ENCUESTA El presente cuestionario tiene el fin de colectar datos que permitan establecer una caracterizacin de la poblacin fumadora perteneciente

a la institucin:

EDAD: _____ SEXO: ____ OCUPACIN DENTRO DE LA USA: Estudiante_____ Docente_____ Administrativo_____ ESCUELA: ______________________ SEMESTRE: _________

1. Fuma?
A. SI B. NO

2. Ha consumido cigarrillo alguna vez?

A. SI

B. NO

3. Desde hace cunto tiempo fuma? __________________________________________

4. En promedio cuntos cigarrillos consume al da? A. Ms de una cajetilla B. Una cajetilla

C. Media cajetilla
D. Un cigarrillo

5. Seale alguna situacin o momento particular que te incremente los deseos de

fumar: A. En todo momento B. Situaciones sociales como fiestas o reuniones con amigos C. Antes de parciales D. En situaciones de estrs E. Problemas personales F. Cuando me encuentro en lugares con personas fumando

G. Otro: _______________________________ H. No hay momento particular.

6. Fuma dentro de la Universidad A. SI B. NO

7. Dentro del grupo de amigos al que perteneces, alguien fuma o ha fumado en alguna ocasin? A. SI B. NO

8. Alguien en su familia fuma o ha fumado alguna vez? A. SI B. NO

Quin (es)? ___________________________