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Seleccin de la sutura y o tr o s mt o do s para el cierre de la piel

Julio Hochberg, MD, Kathleen M. Meyer, MD, Michael D. Marion, MD


PALABRAS CLAVE  Cierre de la piel  Suturas  Agujas quirrgicas  Grapas  Adhesivos tpicos  Esparadrapo

A lo largo de la historia, las opciones quirrgicas para el cierre de la herida han sido escasas: a partir del catgut, la seda y el algodn ha surgido ahora una gama cada vez ms amplia de suturas. Se conocen cerca de 5.269 tipos diferentes, incluidas suturas impregnadas de antibiticos y suturas sin nudos. Adems de los progresos continuados en el material de sutura, tambin se ha ampliado la variedad y el refinamiento de las agujas quirrgicas y de los apsitos. Hace poco se han inventado nuevos mtodos de cierre, como los adhesivos tpicos y las grapas reabsorbibles, que se pueden aplicar solos o en combinacin con la reparacin tradicional con sutura. El cirujano que evale una laceracin de la piel debe elegir, de entre mltiples posibilidades, el mtodo ms idneo de sutura para ese paciente y esa herida. Cerrar la herida de un lactante nada tiene que ver con la de una persona mayor con comorbilidad intensa, por ejemplo, diabetes, cardiopata, uso de esteroides y piel fina. La propia piel vara a lo largo del cuerpo en espesor, elasticidad, velocidad de curacin y tendencia a la cicatrizacin. Las tcnicas de sutura que evitan marcas como los rales de ferrocarril, sobre todo en la piel expuesta cuando se lleva una indumentaria normal, suelen resultar ms estticas para el paciente. Al escoger la sutura, el estado de salud del enfermo, la edad, el peso y confort, y la presencia o ausencia de infeccin resultan tan importantes como las propiedades biomecnicas de la sutura, las caractersticas individuales de la herida,1 la localizacin anatmica y las preferencias y experiencias personales del cirujano al manipular el material de sutura. En general, existe ms de un mtodo adecuado de cierre. Aunque el material de sutura de las distintas compaas muestre componentes qumicos parecidos, el rendimiento y la calidad de los productos no siempre resultan equivalentes. La responsabilidad final sobre la eleccin del material ptimo recae en el cirujano. El coste de una complicacin, como la dehiscencia de la herida, la fstula, la reintervencin, el dolor o incluso la muerte jams justifica el uso de una sutura de menor calidad y ms barata. La eleccin de un mtodo de cierre que permita una intervencin tcnicamente sencilla y eficiente, con un cierre seguro y dolor y cicatrizacin mnimos, resulta imprescindible para el cirujano. En este artculo se aborda el estado actual de las suturas y de los mtodos de cierre de
Department of Surgery, Marshfield Clinic, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, WI 54449, USA T Autor para correspondencia. Direccin electrnica: drhamburger@gmail.com (J. Hochberg).

Surg Clin N Am 89 (2009) 627641 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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la herida. Se revisan los matices, las ventajas y los inconvenientes, y las fortalezas y debilidades de las distintas suturas en las diferentes circunstancias. Gran parte de esta reflexin se basa en la experiencia colectiva de los autores, formado cada uno en una institucin diferente, lo que aporta a la exposicin un singular conjunto de experiencias. PROPIEDADES DEL MATERIAL DE SUTURA Fuerza tensil La fuerza tensil es la fuerza que la sutura puede resistir antes de romperse.2,3 El material de sutura ha de poseer y mantener una fuerza adecuada de tensin para el propsito deseado.2 Reabsorcin tisular La absorcin tisular es una caracterstica de la sutura distinta de la velocidad de desaparicin de la fuerza tensil. Una sutura puede perder en seguida su fuerza tensil y, aun as, reabsorberse despacio.4 La sutura reabsorbible se define como aquella que es degradada y reabsorbida por los tejidos. La no reabsorbible mantiene su fuerza tensil y se opone a la reabsorcin. Sin embargo, casi todos los cuerpos extraos acaban experimentando cierta degradacin con el tiempo. La velocidad de reabsorcin resulta muy relevante para las complicaciones tardas de la sutura, como la aparicin de trayectos fistulosos y granulomas.5 En general, los puntos reabsorbibles se emplean para suturas enterradas de aproximacin de tejidos profundos.6 Los no reabsorbibles se aplican, de ordinario, en la parte externa de la piel y acaban retirndose, o bien se utilizan en heridas de estructuras ms profundas que requieren un soporte prolongado.6 Los factores que retrasan la cicatrizacin de las heridas son mltiples, como, por ejemplo, la diabetes, el tratamiento con corticoides, la malnutricin, el estrs y las enfermedades sistemticas. Estos factores influyen significativamente en la eleccin de la sutura; dado el mayor riesgo de retraso en la cicatrizacin, probablemente se prefiera el cierre externo con material no reabsorbible. Dimetro transversal La designacin del dimetro de las suturas se especifica en orden descendente (es decir, 1-0 es mayor que 11-0). Cuando se elige el tamao de la sutura, se aconseja utilizar el calibre ms fino que se ajuste a la fuerza natural del tejido.3 El nmero y el dimetro de los puntos empleados para cerrar la herida ha de ser el mnimo necesario para la coaptacin de los bordes. Coeficiente de friccin El coeficiente de friccin se refiere a la facilidad con la que la sutura atraviesa el tejido.4 Seguridad del nudo La seguridad del nudo se calcula determinando la fuerza necesaria para deshacerlo.4,7 La parte menos fiable de cualquier sutura es el nudo.3 La seguridad del nudo es la calidad de una sutura, que permite atarla de manera firme con el nmero mnimo de lazadas por nudo.2 Cuanto mayor es la fuerza del nudo, ms se reduce el riesgo de dehiscencia de la herida. El nudo permanece atado por la friccin producida por una parte de la lazada sobre la otra, que se relaciona con el coeficiente de friccin del material de sutura. Las suturas con un elevado coeficiente de friccin ofrecen una buena seguridad del nudo, pero tienden a erosionarse y arrastrarse a travs del tejido.8 El nudo debe quedar firme sin deshilacharse ni cortarse. Para mayor seguridad, un nudo debe contar, al menos, con tres lazadas y cabos de 3 mm de longitud. Las superficies lisas reducen la seguridad del nudo y deben compensarse con ms pasadas.

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Elasticidad La elasticidad es la capacidad de un material para recuperar su longitud original despus del estiramiento.4 Una elasticidad grande permite que la sutura se distienda con el edema de la herida, pero que recupere su longitud y forma originales una vez que aquel ha remitido. La elasticidad grande proporciona claras ventajas clnicas, ya que el material de sutura sumamente elstico corre menos probabilidades de cortarse a travs de la piel con el edema y aproxima de manera eficaz los bordes de la herida durante la fase de cicatrizacin. Plasticidad La plasticidad se define como la capacidad de una sutura para moldearse o alterarse de forma permanente.4 La plasticidad es la capacidad de una sutura para distenderse con el edema de la herida sin recuperar la forma original cuando aquel desaparece. As pues, las suturas muy plsticas pueden quedarse excesivamente flojas, cuando disminuye el edema, y no aponen correctamente los bordes de la herida. Memoria La memoria es la capacidad de una sutura para adoptar una configuracin lineal estable una vez extrada del envase y despus de su estiramiento. La memoria es la capacidad de una sutura para no ondularse o contorsionarse de un modo que dificulte su manipulacin y uso quirrgicos. Las suturas con mucha memoria no son flexibles, por lo que resulta difcil trabajar con ellas; adems, una memoria importante obliga a efectuar ms nudos.9 (El nailon tiene mucha memoria, pero las suturas de Gore-Tex, no.) Manipulacin Diversos factores influyen en la manipulacin de la sutura, como la elasticidad, la plasticidad y la memoria.3 El material se debe manipular de forma cmoda y natural. La caracterstica esencial de la seda reside en su extraordinaria manipulacin y facilidad para atar los nudos, por lo que sienta la referencia frente a todos los dems materiales.3,6 Reactividad tisular Todo el material de sutura resulta extrao para los tejidos humanos y puede desencadenar una reaccin tisular,3 por ejemplo una respuesta inflamatoria, que dificulta la cicatrizacin de la herida y aumenta el riesgo de infecciones. La duracin y la intensidad de la respuesta tisular dependen del tipo y de la cantidad del material de sutura que se utilice, y de su configuracin.9,10 La sutura ideal estimula una reaccin tisular mnima y no fomenta una situacin favorable al crecimiento bacteriano. El material de sutura no debe ser electroltico ni capilar ni alergnico ni cancergeno. Origen El material de sutura puede ser natural o sinttico; las fibras naturales (p. ej., catgut y seda) provocan una reaccin inflamatoria ms intensa que el material sinttico (p. ej., polipropileno). Configuracin fsica El material de sutura puede componerse de uno solo o de varios filamentos.  Monofilamento. Las suturas monofilamento poseen diversas cualidades ventajosas, por ejemplo, fuerza, arrastre tisular mnimo y escasa propensin a las infecciones. La incidencia de infecciones de la herida es significativamente menor con el monofilamento que

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con las suturas trenzadas.4,11 Sin embargo, las suturas monofilamento no se manipulan con tanta facilidad como las trenzadas.  Multifilamento (trenzada o torsionada). La configuracin en multifilamento ofrece una manipulacin sencilla, pero fomenta las infecciones y la reactividad tisulares.2 El aumento de las infecciones tisulares es consecuencia de la penetracin por capilaridad de bacterias y otros materiales extraos. La sutura trenzada puede albergar bacterias en sus surcos, que escapan a la fagocitosis.4,12

Capilaridad La capilaridad de una sutura describe la facilidad con que la hebra de sutura transporta los lquidos y es una propiedad fsica intrnseca de las suturas monofilamento, debido al espacio intersticial existente. La capilaridad depende de la capacidad de la sutura para transportar y propagar los microorganismos, una propiedad importante para la infeccin de las heridas. Un nailon trenzado puede captar hasta tres veces ms microorganismos que un nailon monofilamento. Las suturas monofilamento no presentan capilaridad. El polister trenzado exhibe capilaridad, mientras que la seda trenzada con cera y el catgut simple y crmico no poseen capilaridad.13 Absorcin de lquidos Se cree que la absorcin de lquidos y la capilaridad revisten importancia por la influencia de las bacterias contaminantes en los tejidos. La naturaleza qumica y la estructura fsica de las suturas dictan el grado de absorcin de lquidos, pero la naturaleza qumica parece ms importante que la estructura fsica. Las suturas sintticas poseen una capacidad mucho mayor de absorber lquidos que las naturales, puesto que son ms hidrfobas. Las suturas multifilamento absorben ms lquidos que las monofilamento. Las suturas de catgut simple y crmico son las que ms lquidos absorben.13 Facilidad para la retirada Ante una herida, en la que la retirada de la sutura pueda resultar difcil o dolorosa y el soporte slo se requiere durante un perodo breve, hay que colocar suturas de reabsorcin rpida. Color Las suturas se comercializan con colorantes y sin ellos. El material colorante permite la visualizacin rpida a la hora de retirar la sutura. Si no est prevista su retirada, se puede emplear material sin colorante para evitar que transparente de forma poco esttica a travs de la piel. SUTURAS Reabsorbibles  La poliglactina 910 (Vicryl) es una sutura trenzada sinttica, reabsorbible, compuesta por poliglactina 910 recubierta de un copolmero de l-lactida y glicolida (poliglactina 370) y estearato de calcio. El cido poliglctico 910 retiene, en consecuencia, el 65% de su fuerza tensil a las 2 semanas y el 40% a las 3 semanas. Es extraordinariamente til como sutura totalmente enterrada para aproximar los bordes de la herida hasta que sta adquiere la fuerza suficiente y evita su separacin.6 El Vicryl se absorbe completamente por hidrlisis entre los 60 y 90 das. La absorcin por hidrlisis del cido poliglctico produce menos respuesta inflamatoria que la absorcin proteoltica del catgut.2 El Vicryl se presenta como material transparente, sin ningn colorante, o con un color violeta.

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La sutura coloreada suele verse, en los cierres cutneos, bajo la superficie de la piel. Cuando se aplica en la capa subcuticular, el Vicryl puede expulsarse. El cido poliglctico 910 (Vicryl Rapide) es una sutura multifilamento sinttica y reabsorbible, procedente de la poliglactina 910, que se hidroliza parcialmente en una disolucin tampn y se esteriliza con radiaciones gamma. Este procesamiento acelera la absorcin, dejando intactas las propiedades mecnicas de la sutura.14 El 50% de la fuerza tensil queda retenida a los 5 das. A las 2 semanas, la fuerza tensil llega al 0%. Las suturas de Vicryl Rapide se caen a los 1014 das y la absorcin ocurre por hidrlisis en 7 a 14 das. La sutura antibacteriana (Vicryl Plus recubierto) es una sutura reabsorbible con un recubrimiento antimicrobiano que, al principio, consista en Triclosan, un material antimicrobiano conocido con un historial prolongado de seguridad como principio activo en productos para el cuidado de la salud.4 Los cirujanos peditricos han descrito menos dolor postoperatorio con el Vicryl Plus recubierto. La reduccin del dolor postoperatorio se ha atribuido a la inhibicin de la colonizacin bacteriana y, probablemente, a la prevencin de infeccin subclnica.15 An no se han efectuado estudios de larga duracin. La sutura poligliclica (Dexon II) es una sutura reabsorbible, trenzada, recubierta y sinttica, compuesta por cido poligliclico y policaprolato. El recubrimiento lubricante reduce el coeficiente de friccin. El cido poligliclico conserva el 89% de su fuerza tensil a los 7 das, el 63% a los 14 das y el 17% a los 21 das.16 Si se compara con Dexon, el Vicryl muestra la prdida mnima de funcin y la mxima fuerza de atadura del nudo. En este mismo estudio, Dexon II mostr la mxima elongacin irreversible.17 La poliglecaprona (Monocryl) es una sutura monofilamento reabsorbible y sinttica compuesta por un copolmero de glicolida y e-caprolactona. En una comparacin directa con Vicryl Rapide, el cierre subcuticular con poliglecaprona dio lugar a cicatrices significativamente ms pequeas y menos reactivas, y redujo la tendencia a la aparicin de cicatrices hipertrficas.18 Esta sutura posee una fuerza tensil inicial importante, por lo que se puede escoger una sutura entre 1 y 2 tamaos ms pequea que la acostumbrada.4 El Monocryl en color retiene del 30 al 40% de su fuerza tensil a las 2 semanas, y el transparente, un 25% a las 2 semanas y un 0% a los 21 das. Esta sutura se reabsorbe por hidrlisis en un plazo de 90 a 120 das. La polidioxanona (PDS) es una sutura monofilamento reabsorbible y sinttica compuesta por un polister, la poli( p-dioxanona). Esta sutura conserva el 74% de su fuerza tensil a las 2 semanas, el 50% a las 4 semanas y el 25% a las 6 semanas. La polidioxanona es algo rgida y difcil de manipular. Es una sutura de poca reactividad que mantiene su integridad en presencia de infecciones bacterianas.6 La velocidad de absorcin de este material es mnimo hasta los 90 das; la sutura se absorbe lentamente por hidrlisis en un perodo de 180 a 210 das. La poliglicolida-carbonato de trimetileno (Maxon) es una sutura monofilamento reabsorbible y sinttica. Se trata de un copolmero de glicolida y carbonato de trimetileno. En comparacin con PDS, Maxon resulta difcil de manejar.19 Maxon se ha empleado para las porciones profunda y superficial del cierre. La fuerza tensil de Maxon resulta mensurable durante 42 a 92 das, y la de PDS, durante 64 a 80. La reabsorcin de Maxon se completa en 6 a 7 meses.4 La sutura barbada (Quill SRS) es una sutura sinttica sin nudos, compuesta por polidioxanona coloreada, que tambin se prepara hoy como poliglecaprona transparente (Monoderm). La sutura barbada resulta eficaz debido a su fijacin bidireccional dentro de la herida. El cierre con sutura barbada se inicia en el centro de la herida y desde ah se sutura en ambos sentidos. Las barbas de la sutura reparten la tensin a travs de la herida y evitan la necesidad de nudos.20 Este material facilita el uso de la tcnica de estructura continua, en lugar de interrumpida, en un cierre profundo por capas. Como la sutura Quill no puede soltarse en sentido retrgrado, no crea hendiduras en las reas de tensin y permite un cierre subcuticular esttico con menos suturas enterradas

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preliminares; con ello se ahorra mucho tiempo (hasta la mitad o dos tercios). As pues, la mxima utilidad de la sutura Quill reside en la velocidad para cerrar las capas profundas. Sin embargo, uno de los inconvenientes de esta sutura es su gran memoria y que el tamao de la aguja no siempre resulta adecuado para ciertas intervenciones. Se trata de un producto que acaba de salir al mercado y que, sin duda, se mejorar.  El catgut simple, crmico y simple de absorcin rpida son suturas monofilamento biolgicas y reabsorbibles. Este material se prepara torsionando hebras de colgeno muy purificado, preparado con las capas submucosas del intestino delgado ovino o con la capa sedosa del intestino delgado bovino. El catgut simple no est tratado, retiene la fuerza durante 7 das y se absorbe en 10 a 14 das. El crmico est curtido con sales crmicas para incrementar el tiempo de retencin hasta unos 14 das, y se reabsorbe en 21 das. El catgut simple de reabsorcin rpida se trata con calor para que se absorba ms deprisa. Estas suturas tienen menos fuerza tensil que el catgut simple de tamao similar. El catgut simple de reabsorcin rpida se utiliza sobre todo para la sutura epidrmica, si sta se precisa slo durante 5 a 7 das. El catgut simple de reabsorcin rpida facilita la sutura de heridas infantiles o en localizaciones, donde resulta difcil la retirada.2 El catgut crmico se reabsorbe por protelisis y por los macrfagos, y el simple atrae a los pequeos linfocitos que facilitan la reabsorcin.21,22 No reabsorbibles  El nailon (Ethilon), es una sutura monofilamento sinttica, no reabsorbible, constituida por una fibra de polmero de poliamida qumicamente inerte y con escasa reactividad tisular. Las suturas de nailon son las ms utilizadas en las operaciones de la piel.6 La fuerza tensil de este material es elevada al cabo de 2 semanas, con una prdida potencial del 50% pasados 1 o 2 aos debido a su hidrlisis progresiva con el tiempo.  El polipropileno (Prolene), una sutura monofilamento sinttica, no reabsorbible, compuesta por la polimerizacin cataltica del propileno, muestra poca reactividad tisular y mucha fuerza tensil, parecida a la del nailon. Dispone de una superficie extremadamente lisa, que reduce la seguridad del nudo y debe compensarse con pasadas adicionales. Una ventaja significativa de Prolene es su gran plasticidad y la capacidad para acomodar el edema de la herida. El polipropileno se retira fcilmente y, por este motivo, representa una sutura ideal para el cierre subcuticular continuo.6 Esta sutura tampoco se degrada.  La seda es una sutura trenzada natural, no reabsorbible, de color blanco, fabricada por las larvas del gusano de la seda y compuesta por filamentos de protena. La seda quirrgica est trenzada para su manipulacin sencilla y se tie para verla mejor. La seda posee gran seguridad de nudo, pero induce una respuesta inflamatoria importante. Dada su configuracin trenzada, propende asimismo a las infecciones y puede ser penetrada por el tejido. La seda se degrada de manera progresiva, con lo que puede sufrir una prdida gradual de la fuerza tensil.  El polister trenzado (Mersilene) es un material de sutura sinttico, no reabsorbible ni recubierto, trenzado o monofilamento. La fuerza tensil a las 2 semanas es alta y el material posee un coeficiente elevado de friccin. La forma monofilamento dispone de una escasa seguridad de nudo, mientras que la trenzada proporciona ms seguridad. La forma trenzada no se puede utilizar en caso de infeccin o de contaminacin.6 Esta sutura tiene una reducida reactividad tisular y no experimenta grandes cambios in vivo.  El ePTFE (Gore-Tex CV4) es una sutura monofilamento sinttica, no reabsorbible, compuesta por politetrafluoroetileno expandido para obtener una microestructura porosa con un 50% de aire (referido a volumen). Es una sutura de color blanco que ocasiona una respuesta tisular mnima, con infiltracin celular. La fuerza tensil no cambia in vivo. Gore-Tex es un material blando y suave, que permite una manipulacin excelente. Gore-Tex no se degrada en presencia de infecciones ni est sujeto a la accin de las enzimas tisulares.

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AGUJAS QUIRRGICAS Las agujas se fabrican con acero inoxidable, dotado de una extraordinaria resistencia a la corrosin. Se escogen segn su fuerza, temple, rigidez, maleabilidad, ductilidad y acabado superficial. La aguja debe ajustarse al paciente y a la operacin. Los factores que hay que contemplar son el espesor y la accesibilidad del tejido que se desea suturar, la importancia de un buen resultado esttico y el tamao del material de sutura. El rendimiento de la aguja quirrgica depende de estos parmetros: filo, resistencia a la flexin, resistencia a la rotura (ductilidad) y fuerza que debe ejercerse para sujetar una aguja curva con las mordazas del portaagujas.2 Las agujas quirrgicas poseen una anatoma y caractersticas especiales, del tipo de forma, tamao, punta y mtodo de sutura.5 Anatoma de la aguja  Ojo: el ojo es el lugar por donde se enhebra la sutura en la aguja. El ojo cerrado se parece al ojo de la aguja de coser. El ojo francs tiene una ranura que va desde su interior hasta la punta de la aguja y sujeta la sutura. La aguja preenhebrada est configurada de tal manera que la sutura forma una unidad continua con la aguja.  Cuerpo: el cuerpo de la aguja es la porcin sujetada por el portaagujas.  Punta: la punta de la aguja se extiende desde el extremo hasta el rea transversal mxima del cuerpo. Forma de la aguja  Crculo de 1/4: empleado en microciruga.  Crculo de 3/8: empleado para aproximar los bordes divididos de estructuras planares delgadas de fcil acceso (es decir, piel).  Crculo de 1/2: empleado en cavidades corporales profundas y otras localizaciones confinadas.  Crculo de 5/8: empleado en la cavidad nasal.  Curva de 1/2 o esqu: utilizada en intervenciones endoscpicas.  Recta: utilizada cuando se sutura un tejido de fcil acceso y se puede proceder a la manipulacin sencilla y directa con el dedo. Tamao de la aguja La eleccin de la longitud y la curvatura de la aguja dependen del tamao y la profundidad de la herida. El dimetro de la aguja debe ajustarse al tamao de la sutura para minimizar el dao que supone el paso de la aguja a travs del tejido. Puntas de aguja Cada tipo de punta est diseado para penetrar en un tejido concreto. Las puntas pueden ser cortantes, puntiagudas, o una combinacin de ambas.3  Corte convencional. El cuerpo de la aguja es triangular y tiene dos bordes cortantes opuestos y un tercero en la cara interna de la curva. Esta configuracin crea un rastro que mira al borde de la herida y puede cortar, por accidente, el tejido.3 (Esta punta se emplea sobre tejidos toscos, como la piel y las mucosas.)  Corte inverso. Esta punta posee el tercer borde cortante en la parte externa de la curva para evitar la posibilidad de un corte accidental. (Esta punta se utiliza en tejidos toscos, como la piel y las mucosas, y en la cavidad nasal.)  Esttica, de precisin. Esta es la punta ms afilada de todas. (Se utiliza en ciruga plstica o esttica delicada y sobre la piel.)

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 Punta de trocar o de lanza. El cuerpo de la aguja es redondo, afilado y termina en una pequea punta cortante triangular. Los bordes afilados de la aguja con punta de trocar se extienden en una distancia corta desde el extremo y se fusionan con un cuerpo redondo y triangular.5 (Esta punta se utiliza para cierres en la mucosa bucal y en la cavidad nasal.)  Punta de esptula. Esta punta es plana en sus extremos y dispone de un borde cortante desde el frente hasta uno de los lados. (Se utiliza para el tejido corneal o escleral.)  Punta roma. Se trata simplemente de una punta roma. (Esta punta se utiliza para tejidos friables, como las fascias.)  Triangular. El cuerpo de la aguja es redondo y se adelgaza suavemente hasta la punta que separa el tejido sin cortarlo. (Esta punta se utiliza sobre tejidos blandos que no resisten la penetracin de la aguja, como fascias, tejido subcutneo y msculos.)  Aguja de Keith. Se trata de una aguja cortante recta. (Esta punta se utiliza sobre todo para el cierre de la piel abdominal.)  Agujas especiales. Las puntas estn especialmente diseadas para la hendidura palatina y la microciruga. CMO ENHEBRAR LA SUTURA  La aguja preenhebrada (aguja atraumtica) es una aguja poco traumtica, de menor dimetro,3 que no requiere preparacin ni manipulacin. La aguja puede estar enhebrada permanentemente a la sutura o diseada para hacerlo con un tirn recto y brusco. Estas agujas se utilizan habitualmente para suturas interrumpidas, en la que cada sutura se pasa slo una vez y luego se ata.5 Casi todas las suturas modernas se realizan con la sutura preenhebrada atraumtica.  La aguja enhebrada (aguja traumtica) es aquella en la que la sutura se enhebra por el ojo de la aguja. Estas agujas son ms difciles de manipular y producen ms traumatismos tisulares que las preenhebradas. Las agujas enhebradas apenas se usan ya. Sin embargo, esta aguja puede salvar una lnea de sutura si se interrumpe una sutura continua. TCNICAS DE SUTURA  Sutura interrumpida simple. Es la sutura ms utilizada y se emplea en heridas lineales o irregulares. La aguja se introduce en la piel con un ngulo de 901, de modo que incluya una parte importante de la dermis profunda.21 Este mtodo hace que la amplitud de la sutura, en la base de la dermis, sea mayor que en los puntos de entrada y salida de la epidermis.6 Una ventaja de las suturas interrumpidas es que se pueden ajustar los bordes de la herida de forma ms selectiva.2  Suturas de colchonero verticales. Estas suturas estn indicadas en la piel gruesa o fina. Las suturas de colchonero verticales se emplean cuando no se logra la eversin con suturas interrumpidas simples. Esta sutura proporciona una sujecin firme del tejido y una buena aproximacin de los mrgenes de la piel. Las suturas de colchonero verticales deben ser blandas y flexibles, pero sin distender el tejido. Estas suturas reparten mejor la tensin. Por desgracia, pueden ocurrir cicatrices permanentes en la marca del pequeo orificio si la sutura se deja colocada ms de 5 a 7 das.6,23  Suturas de tres esquinas. Este tipo de sutura se utiliza para los bordes del colgajo, porque minimiza la isquemia tisular. La sutura con tres esquinas est especialmente indicada para cerrar una herida en V o para aproximar bordes de la piel con una textura o grosor diferentes.  Colchonero horizontal. Esta sutura se aplica en situaciones en las que se precisa la compresin de los bordes de la herida para la hemostasia. La sutura de colchonero horizontal tambin sirve para cerrar heridas con una tensin moderada y para incrementar la fuerza tensil de la herida durante el perodo de cicatrizacin. Adems, la sutura de colchonero

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horizontal se puede emplear para evertir los bordes de la herida. Sin embargo, esta sutura puede ocasionar una isquemia tisular y, en consecuencia, se debe aplicar de manera laxa, con lo que la herida puede adoptar un aspecto desagradable tras la reparacin. Colchonero horizontal continua. Estas suturas ayudan a evertir los bordes de la herida en zonas propensas a la inversin, como la piel retroauricular. Sutura subcuticular continua. Esta sutura proporciona un modo excelente para lograr una posicin exacta entre los bordes de la herida sin ninguna sutura externa ni puntos cruzados. La sutura puede ser reabsorbible, por ejemplo poliglactina 910 (Vicryl) o poliglecaprona (Monocryl), o no reabsorbible, como polipropileno (Prolene), con nudos externos fciles de retirar.6 Suturas continuas. La sutura continua proporciona un cierre rpido y seguro con una distribucin homognea de la tensin a lo largo de la herida que evita las tensiones en una zona concreta. Se emplea en heridas lineales. Esta tcnica tambin brinda una eversin adicional de la herida. El nico inconveniente real ocurre cuando se rompe la sutura o el cirujano desea retirar algunas suturas en un momento.2 Pueden ocurrir hendiduras con el mtodo de sutura continua si no se controla la tensin con una sutura profunda. Sutura continua bloqueante. Estos puntos sirven para suturar la matriz drmica (Alloderm). Sin embargo, el punto continuo bloqueante deja marcas permanentes en la piel. Suturas en bolsa de tabaco. Se trata de una sutura continua colocada alrededor de un crculo, como la arola. Posee el inconveniente de la inversin del tejido. Suturas enterradas. Estas suturas se colocan para que el nudo sobresalga hacia el interior, bajo la capa que se cierra. Suturas de colchonero. Se refiere a la insercin con varias suturas de un colgajo de piel en la aponeurosis subyacente, y representa una tcnica eficaz para prevenir la formacin de seromas.24 Suturas de Frost. Son suturas suspendidas empleadas en ciruga palpebral para evitar el ectropin. Sutura en forma de ocho o de polea lejos-cerca-lejos. Esta sutura es una variante de la sutura de colchonero vertical. Proporciona un efecto de polea que permite cerrar la herida con tensin, por ejemplo, para cerrar la zona donante del colgajo miocutneo del dorsal ancho. Los puntos se tienen que retirar en seguida para evitar una cicatriz reticulada. Ligaduras. Es una sutura anudada alrededor de un vaso con fines hemostticos. Suturas de retencin. Las suturas de retencin se han empleado para reducir el riesgo de dehiscencia fascial aguda y para reparar la dehiscencia fascial postoperatoria. Sin embargo, estas suturas no parecen reducir el riesgo de las complicaciones de la herida. Adems, en un estudio, las suturas de retencin se retiran prematuramente a la mitad de los pacientes por dolor.12,25

NUDOS DE SUTURA Los nudos deben apretarse lo suficiente, y nada ms, para coaptar los bordes de la herida. En cuanto a su fuerza, los deslizantes con lazadas adicionales son tan seguros como los cuadrados; para las suturas de menor dimetro, los nudos de cirujano no resultan ms firmes que los cuadrados.26 Por seguridad, el nudo ha de tener al menos tres lazadas con cabos de 3 mm de longitud. Las superficies lisas, que se ven en las suturas monofilamento, reducen la seguridad del nudo y deben compensarse con ms lazadas. PRINCIPIOS PARA LA SUTURA DE LAS HERIDAS CUTNEAS 1. La misin principal de la sutura es mantener el tejido aproximado durante la cicatrizacin. 2. Las suturas colocadas en la dermis aportan fuerza tensil y controlan la tensin de la capa externa.

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3. Las suturas colocadas en la epidermis deben coaptar los bordes y corregir cualquier hendidura que se interponga en la lnea de sutura o cualquier discrepancia entre la altura de ambos lados. 4. El desbridamiento de los bordes de la piel ha de efectuarse cuando proceda. 5. El resultado ptimo se favorece evitando traumatismos tisulares directos.21 6. El paso limpio de la aguja, siguiendo el arco, es obligado, al igual que la evitacin de varios pinchazos.21 7. Las suturas cutneas que transparentan la piel subyacente se encuentran excesivamente tensas.21 8. Los bordes de la piel se deben mantener siempre evertidos sin tensin. Los bordes evertidos se van aplanando poco a poco. 9. Los bordes de la piel apenas deben rozarse. SUTURAS SEGN LA LOCALIZACIN ANATMICA La decisin final sobre el mtodo y el material empleado para el cierre depende mucho de la longitud y del lugar anatmico de la herida (tabla 1).7,27,28 GRAPAS  No reabsorbibles (Proximate). Estas grapas se fabrican en acero inoxidable y a la fuerza tensil mxima de cualquier material de sutura que se conozca suman su escasa reactividad tisular.2 Las grapas metlicas se presentan en dos tamaos, regular y ancho, y son aplicadas con unos cartuchos livianos, fciles de asir. Las grapas metlicas ofrecen un cierre ms rpido que las suturas.2,29 Adems, facilitan una excelente eversin de los bordes de la herida, sin estrangular el tejido y con mnima cicatrizacin reticular.23 Las grapas dan un resultado satisfactorio para el cierre de la herida en multitud de circunstancias y ayudan sobremanera a fijar los colgajos de piel. Las grapas metlicas brindan un resultado esttico algo mejorado en las heridas del cuero cabelludo. Para cerrar heridas del cuero cabelludo con mucha tensin suelen usarse grapas. Las heridas contaminadas cerradas con grapas presentan menos infecciones que las cerradas con sutura. El cierre con grapas evita tambin el riesgo de que el profesional sanitario se pinche con la aguja, eventualidad de especial relieve cuando se asiste a pacientes traumatizados sin antecedentes conocidos. Existen algunos extractores especiales de grapas, aunque se pueden emplear pinzas hemostticas con idnticos resultados.  Reabsorbibles (Insorb). Hoy disponemos de un nuevo cierre cutneo basado en grapas subcuticulares reabsorbibles. La grapa es un copolmero reabsorbible, constituido mayoritariamente por polilactida y en menor medida por poliglicolida.30 El cierre de las heridas contaminadas con las grapas Insorb mejor el resultado del cierre con Vicryl, porque la incidencia de infecciones se redujo significativamente.4 Las grapas Insorb no interfieren en la RM. En algunos estudios, su rendimiento (aparicin de infecciones en la herida) se ha asemejado al de las grapas metlicas percutneas. En otras investigaciones se seala que las grapas Insorb quiz superen a las grapas metlicas en lo que a la inflamacin, dolor y resultados estticos se refiere.31,32 ADHESIVOS TISULARES TPICOS 2-octilcianoacrilato (Dermabond). El adhesivo tisular es un mtodo excelente, fuerte y flexible para aproximar los bordes de la herida. Comparado con las suturas, las grapas y el esparadrapo, el adhesivo acelera el cierre12 y se muestra, en principio, equivalente a los dems mtodos, a juzgar por los resultados estticos,33 la tasa de infeccin34 y la tasa de dehiscencias. Los adhesivos se pueden aplicar sobre la mayor parte del cuerpo y se han empleado

Tabla 1 Seleccin de la sutura segn la localizacin anatmica de la herida Localizacin anatmica Cuero cabelludo Capa tisular Dermis Epidermis Dermis Epidermis Opciones Sutura interrumpida simple de Vicryl de 4-0 Sutura continua de Vicryl Rapide de 5-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl de 5-0 Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0 Grapas metlicas o sutura interrumpida simple de Prolene 4-0 (cierre en una capa) Sutura subcuticular continua de Vicryl 5-0, Monocryl 5-0 o Prolene 5-0

Cara

Seleccin de la sutura y otros mtodos para el cierre de la piel

Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 o de catgut simple de absorcin rpida 6-0 o sutura continua de Monocryl 6-0 o Dermabond (cierre en una capa) Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 Sutura de colchonero horizontal continua de nailon 5-0 Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 o de Vicryl 6-0 Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0 o de nailon 6-0 Sutura continua de Prolene 6-0 o de nailon 6-0 Sutura subcuticular continua de Vicryl 6-0, Monocryl 6-0 o Prolene 6-0 (Contina )

Orejas Parte anterior Lbulo Epidermis Dermis Epidermis Epidermis Msculo Mucosa Rojo Epidermis Epidermis Dermis Epidermis Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0 Sutura de colchonero horizontal continua de Monocryl 5-0 Sutura interrumpida Sutura interrumpida Sutura interrumpida Sutura interrumpida Rapide 6-0 simple simple simple simple de de de de Vicryl 5-0 Vicryl 5-0 seda 6-0 Vicryl

Parte posterior Labios

Prpados Cuello

Sutura continua de Monocryl 6-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 Sutura continua de Monocryl 6-0

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Tabla 1 (Cont.) Localizacin anatmica Mamas Arola Capa tisular Dermis Epidermis Dermis Epidermis Regin preesternal Abdomen Dorso Brazo y antebrazo Mano Palma Dermis Epidermis Dermis Epidermis Dermis Epidermis Dermis Epidermis Epidermis Epidermis Opciones Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 5-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl 4-0 Sutura continua de Monocryl 6-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 5-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 4-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 4-0 Sutura interrumpida simple de Vicryl 4-0 Sutura continua de Monocryl 5-0 Sutura interrumpida simple de nailon de 5-0 Suturas interrumpidas simples de nailon 5-0, alternando con suturas de colchonero verticales Sutura interrumpida de Vicryl 3-0 simple Sutura continua de Monocryl 4-0 Sutura interrumpida simple de nailon 5-0 Sutura subcuticular continua de Quill 4-0, Vicryl 5-0, o Prolene 5-0 Sutura interrumpida simple de nailon 5-0 Sutura en cuerda de traccin Gore-Tex CV4 3-0 o sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 Grapas metlicas Sutura subcuticular continua de Monocryl 5-0 o de Prolene 5-0 Grapas metlicas Sutura interrumpida simple de nailon 5-0 Sutura interrumpida simple de nailon 5-0

Pierna y muslo Pie

Dermis Epidermis Epidermis

Sutura interrumpida simple de nailon 5-0 o grapas metlicas

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para cerrar heridas con una longitud que vara desde 0,5 hasta 50 cm. Las ventajas de los adhesivos tisulares comprenden un coste reducido, la facilidad de aplicacin, la ausencia de agujas y de retirada de puntos, y una tasa ms alta de satisfaccin del paciente;35 su mayor inconveniente es la falta de fuerza. Los adhesivos tisulares no pueden aplicarse sobre tejidos situados dentro de la herida; slo han de usarse sobre la piel intacta, en el borde de la herida, para mantener unidas las superficies daadas. Adems, estos productos no se deben aplicar a heridas de las mucosas,2 heridas contaminadas, heridas profundas o heridas con tensin.26,36 Los adhesivos estn particularmente indicados en las heridas superficiales o en aquellas en las que la dermis profunda se ha cerrado con puntos de sutura. No se necesita retirar ningn punto en el postoperatorio, lo cual representa una ventaja, en especial para la poblacin peditrica.37 La aplicacin de Dermabond sobre las suturas en el momento de la operacin7 brinda un apoyo aadido,6,38 crea una lnea impermeable de sutura, reduce la necesidad de cuidados postoperatorios y disminuye a veces el eritema de la lnea de sutura. ESPARADRAPO Steri-Strips. Las tiras modernas de esparadrapo cutneo cumplen una importante misin en el cierre de las heridas y ofrecen ciertas ventajas sobre las suturas y grapas. El cierre con tiras microporosas ofrece mucha ms resistencia a las infecciones que otras tcnicas.6 Estas tiras mantienen la integridad de la epidermis y generan menos tensin en la herida.2 Las heridas lineales de zonas de baja tensin se aproximan con facilidad con este tipo de tiras, mientras que las heridas de regiones con una piel ms spera suelen obligar a completar este tipo de cierre con suturas drmicas. Por otra parte, las tiras de esparadrapo no se adhieren a zonas mviles tensas ni hmedas. La retencin de la sutura en la herida de la piel pasados unos das puede hacer que descienda menos la fuerza tensil que cuando los puntos se retiran antes. Por eso, algunos cirujanos optan por sustituir las suturas cutneas por tiras de esparadrapo a los 3 a 6 das,6 y otros por usar el esparadrapo junto con adhesivo lquido (Mastisol).2 Si se aplican sobre los puntos en el momento de la operacin, las tiras de esparadrapo pueden aliviar la tensin en los bordes de la herida, crear un entorno parcialmente cerrado, mejorar la esttica de la herida y reducir los cuidados tan tediosos de la herida, de los que el paciente es responsable.2 Los bordes de la herida se aproximan con menos precisin con las tiras de esparadrapo que con los puntos. El edema de la herida puede producir un hinchamiento en los mrgenes del esparadrapo con eversin de los bordes de la herida. RESUMEN En los ltimos 30 aos han surgido numerosas opciones para cerrar la piel. Es fundamental escoger un mtodo adecuado para cada paciente y herida. Si la ejecucin tcnica es correcta, se pueden obtener resultados similares de gran calidad con mtodos varios. El conocimiento pleno de las propiedades biomecnicas del material de sutura permite tomar decisiones, basadas en un conocimiento cientfico cabal, sobre el cierre de la herida. AGRADECIMIENTOS Expresamos nuestro agradecimiento a Victor Gottlieb MD, Rama P. Mukherjee MD, FRCS, y Alison Wing por su gran apoyo y revisin crtica del manuscrito. BIBLIOGRAFA 1. Van Winkle W Jr, Hastings JC. Considerations in the choice of suture material for various tissues. Surg Gynecol Obstet 1972;135:11326.

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