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Colangitis esclerosante primaria

Colangitis esclerosante primaria

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CLÍNICAS CL NICAS QUIRÚRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAM RICA NORTEAMÉRICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 1385–1407

Colangitis esclerosante primaria
Fredric D. Gordon, MDa,b
a

Lahey Clinic Medical Center, Hepatobiliary and Liver Transplantation, 41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01805, USA b Department of Medicine, Tufts Medical School, 145 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA

La colangitis esclerosante es un síndrome clínico caracterizado por ebre recidivante, dolor e ictericia secundario a la obstrucción brótica e in amatoria de los conductos biliares como consecuencia de anomalías primarias o secundarias del sistema biliar. La colangitis esclerosante primaria (CEP) es un síndrome colestásico crónico de causa desconocida caracterizado por una in amación difusa y brosante de los sistemas ductales biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La enfermedad suele progresar, aunque con una velocidad imprevisible, hacia la cirrosis biliar, la hipertensión portal y, salvo que se realice el trasplante hepático, una muerte prematura por insu ciencia hepática. Este diagnóstico suele basarse en una combinación de anomalías clínicas, bioquímicas, histológicas y radiológicas. En otras épocas, la CEP solía diagnosticarse en fases avanzadas después de que el paciente experimentara ictericia y caquexia. La mayor conciencia de los médicos y la accesibilidad a la colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) han permitido adelantar, en los últimos tiempos, el diagnóstico de la enfermedad hasta una etapa asintomática. Con frecuencia, se asocia a enfermedad in amatoria intestinal (EII). La CEP debe separarse de la secundaria, un síndrome de características clínicas parejas pero de causas conocidas (cuadro 1). El término colangitis esclerosante primaria indica que este tipo de colangitis esclerosante es idiopática, pero también que se asocia a una induración de los conductos biliares por in amación crónica y a una brosis del tejido conjuntivo por in amación de los conductos biliares.

Lahey Clinic Medical Center, Hepatobiliary and Liver Transplantation, 41 Mall Road, West, Burlington, MA 01805, USA. Dirección electrónica: fredric_d_gordon@lahey.org
r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

1386

GORDON

Cuadro 1. Colangitis esclerosante Primaria
´ ´ Intrahepatica y extrahepatica ´ Intrahepatica ´ Extrahepatica ˜ De pequenos conductos

Secundaria
Coledocolitiasis Traumatismo ´ Isquemica ´ Toxicidad quımica Infecciones ´ Colangitis eosinofılica ´ Colangiopatıa por sida ´ ´ Anomalıas congenitas Tumores malignos Amiloidosis

Epidemiología
En otra época, la CEP se consideraba una curiosidad médica; de hecho desde la primera descripción de 1924 hasta 1980, la bibliografía anglosajona contiene menos de 100 casos descritos. Esta situación ha cambiado llamativamente y la experiencia reciente señala que la CEP y la cirrosis biliar primaria (CBP) representan las dos hepatopatías colestásicas crónicas más frecuentes de los adultos. Es más, la CEP supone hoy una de las principales indicaciones para el trasplante hepático de los adultos [1]. Sin duda, la frecuencia en el diagnóstico de esta enfermedad ha aumentado signi cativamente en los últimos 20 años, lo que probablemente re eje una mayor conciencia clínica y el mayor uso de la CRE, más que un incremento verdadero en la incidencia de la enfermedad. No hay datos correctos sobre la prevalencia total del proceso, por lo que se necesitan estimaciones brutas. La incidencia estimada en EE. UU. y en el norte de Europa varía entre 0,9 y 1,3 casos por cada 100.000 habitantes [2–5]. La prevalencia en estas regiones oscila entre 8 y 14 por cada 100.000 habitantes, aunque es bastante más raro en el sur de Europa y en Asia. La frecuencia de la CEP en las poblaciones minoritarias de EE. UU. se desconoce. Parece constituir un trastorno raro entre los nativos de Alaska [6]. Esta enfermedad predomina entre varones jóvenes y de edad madura. Alrededor del 67% de los pacientes son hombres y la edad media en el momento del diagnóstico es de 40 años. Del 70 al 80% de los pacientes del norte de Europa y de EE. UU. presentan o acaban presentando una EII. En los países occidentales, del 2,4 al 4% de los pacientes con EII sufren, a su vez, una CEP [7–9]. La colitis ulcerosa crónica (CUC) afecta por igual a ambos sexos y no

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1387 existe ninguna diferencia entre los hombres y las mujeres con colitis ulcerosa que presentan CEP. necrosis. Según la propuesta de Ludwig [11]. Aunque no existan marcadores bioquímicos inequívocamente especí cos de la CEP. 1). pero no resulta especí ca. hepatitis periportal o brosis periportal (estadio 2). distribuidas de forma difusa en el colangiograma. estas estenosis se asocian a tortuosidad e irregularidad de los sistemas ductales extrahepático o intrahepático ( g. Es habitual una elevación persistente de la fosfatasa alcalina en el suero hasta valores dobles o mayores. Además. pueden dañarse los conductos cístico y pancreático. Figura 1. el 80% de los pacientes presentan anticuerpos perinucleares contra el citoplasma de los neutró los (pANCA) en el suero [10]. Los criterios radiológicos de inclusión comprenden la presencia de estenosis multifocales del sistema biliar. Las aminotransferasas suelen elevarse menos del doble del límite superior de la normalidad y puede haber hiperbilirrubinemia. incluidas las estenosis intrahepáticas con dilatación postestenótica. las anomalías histológicas hepáticas de la CEP se clasi can de la siguiente manera: colangitis o hepatitis portal (estadio 1). Con frecuencia. Diagnóstico El diagnóstico se basa en los criterios de selección y de exclusión. y cirrosis biliar (estadio 4). brosis septal o ambas con extensión más allá de la placa limitante (estadio 3). Colangiograma con signos característicos de colangitis esclerosante primaria. . La positividad de los pANCA obliga a sospechar el síndrome.

El comienzo gradual de fatiga progresiva y prurito seguidos de ictericia representan el síndrome más habitual que lleva al diagnóstico. Prurito. por lo que resulta difícil establecer con exactitud el inicio. distinta de la colecistectomía simple Coledocolitiasis con rmada antes de la aparición de los síntomas Documentación de anomalías bioquímicas. no debe considerarse que el paciente sufra una CEP en los casos siguientes: Cirugía previa de los conductos biliares. Descubrimiento casual en la laparotomía. Muchos de estos sujetos sufren una EII asociada que ha sido vigilada periódicamente. los pacientes acuden sin síntomas ni signos pero con un per l bioquímico colestásico identi cado en una exploración rutinaria. Generalmente. fatiga. se ha reconocido una variedad de CEP de los pequeños conductos en la que no se aprecian anomalías colangiográ cas. Con todo. como las enumeradas en el cuadro 1. Además. Modos de presentación Hasta hace bien poco. Complicaciones de hepatopatía crónica. en la mayoría de las circunstancias sigue siendo así. La Tabla 1 Terminología de la enfermedad de los conductos biliares en la colangitis esclerosante primaria Término diagnóstico Colangitis esclerosante primaria (CEP) clásica CEP de los conductos intrahepáticos CEP de los conductos extrahepáticos CEP de los pequeños conductos Colangiopatía Afectación combinada de los conductos pequeños y grandes Afectación exclusiva de los conductos intrahepáticos Afectación exclusiva de los grandes conductos Normal Biopsia hepática Típica Típica No diagnóstica Típica . Los pacientes con CEP se presentan en clínica de multitud de formas: Asintomática. la enfermedad comienza de forma insidiosa.1388 GORDON Técnicamente. con anomalías de las pruebas hepáticas. Colangitis recidivante. En general. la colangitis esclerosante no debe cali carse como primaria si se advierten causas reconocibles. e ictericia. radiológicas e histológicas Además. la mayoría de los pacientes sintomáticos re eren síntomas durante una media de 12 a 24 meses antes de que se establezca el diagnóstico (tabla 2). si bien el examen histológico del hígado suele revelar pericolangitis con daño broobliterativo de los conductos de un paciente con una EII asociada o con síntomas clínicos compatibles (tabla 1). De hecho. la condición sine qua non para el diagnóstico era un colangiograma anómalo.

por ejemplo. La más común e importante es la EII y. el paciente puede someterse a laparotomía diagnóstica por otros motivos. Enfermedades asociadas Se conocen diversas enfermedades asociadas a la CEP (cuadro 2). Algunas formas de presentación extremadamente raras merecen comentario aparte: Pacientes con ebre recurrente y septicemia de origen desconocido. El diagnóstico se puede sospechar en la laparotomía al palpar un colédoco con forma de cuerda y duro. la colangiografía intraoperatoria revelará alteraciones características de la CEP. mediante coledocoenterostomía. Esta constelación de síntomas y signos. los síntomas iniciales re ejan complicaciones de una hepatopatía avanzada. Estos episodios de colangitis bacteriana recurrente afectan más a los pacientes con CEP que han sido operados previamente de la vía biliar. Luego. Pacientes con esteatorrea y pérdida de peso causadas por una insu ciencia exocrina pancreática o una celiaquía concomitantes. como ascitis o hemorragia digestiva alta por varices gastroesofágicas. Conviene reseñar que la CUC asociada a la CEP suele afectar a una parte importante del . sea una exploración de un tumor maligno o cirugía de la obesidad. Por último. Pacientes con EII y diagnóstico previo de hepatitis crónica idiopática o crónica activa autoinmunitaria que no responde al tratamiento inmunodepresor habitual. sobre todo si se dan en un varón joven con EII. A veces. Otras veces. Pacientes con proctocolectomía remota e ileostomía que acuden por sangrado por varices alrededor del estoma. heces acólicas e ictericia. puesto que la colitis de Crohn o la ileocolitis de Crohn se asocian en muchas menos ocasiones. el paciente mani esta prurito y fatiga que pueden asociarse a orinas colúricas. Los pacientes también pueden manifestar episodios de ebre y dolor abdominal asociados o no a ictericia. la CUC. dentro de ella.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1389 Tabla 2 Síntomas y signos en el momento del diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria Síntomas o signos Fatiga Prurito Ictericia Pérdida de peso Fiebre Hepatomegalia Esplenomegalia Hiperpigmentación Xantomas Frecuencia (%) 75 70 65 40 35 55 30 25 4 colangiografía está indicada para con rmar el diagnóstico de sospecha. suele exigir una colangiografía acompañada o no de biopsia hepática.

pero algunos pacientes con CEP y CUC precisan colectomía por los síntomas de colitis. la hepatitis autoinmunitaria. la CEP posiblemente sea una enfermedad debida a alteraciones inmunitarias. la vasculitis y la eosino lia. y la colangitis y la EII pueden diagnosticarse simultáneamente. Hay que destacar la importancia de la asociación de la celiaquía con la CEP. a menudo respeta el recto y es más común en hombres con CEP que en mujeres. Complicaciones Como se muestra en el cuadro 3. el síndrome de Sjogren. La EII asociada a la CEP suele producir pocos o ningún síntoma. El diagnóstico de EII precede en general al de la CEP pero no siempre. las complicaciones de la CEP se clasi can en dos grandes epígrafes: generales (es decir. al igual que la EII y la celiaquía. las alteraciones premalignas o las alteraciones malignas. las pruebas bioquímicas habituales. la tiroiditis. La colangitis puede ocurrir tras la proctocolectomía por la EII. la colangiografía y los rasgos histológicos hepáticos.1390 GORDON Cuadro 2. comunes a otras formas de hepatopatía . Otras enfermedades autoinmunitarias asociadas a la CEP son la artritis reumatoide. Enfermedades asociadas a la colangitis esclerosante primaria EII ´ Celiaquıa Sarcoidosis ´ Pancreatitis cronica Artritis reumatoide Fibrosis retroperitoneal Tiroiditis ´ Sındrome de Sjogren Hepatitis autoinmunitaria Esclerodermia generalizada Lupus eritematoso Vasculitis Enfermedad de Peyronie ´ Nefropatıa membranosa Bronquiectasias ´ Anemia hemolıtica autoinmunitaria ´ ´ ´ Purpura trombocitopenica idiopatica Histiocitosis X ´ Fibrosis quıstica Eosinofilia colon. porque apoya la hipótesis de que. Otros rasgos de esta asociación son: No hay ninguna diferencia entre las pacientes con CEP sola o asociada a EII en cuanto a los síntomas y signos hepatobiliares.

Las cifras de vitaminas y hormonas y la gravedad de la CEP y de la CUC no se correlacionan con la gravedad de la osteopatía. Como la mayoría de los pacientes son hombres jóvenes. Estas varices duelen. una zona localizada de estrechamiento de alto grado) ( g. Complicaciones de la colangitis esclerosante primaria Complicaciones generales ´ Insuficiencia hepatica ´ Hipertension portal ´ Osteodistrofia hepatica Esteatorrea Deficiencia de vitaminas liposolubles Complicaciones especı´ficas Estenosis dominante Colelitiasis/coledocolitiasis Adenocarcinoma de los conductos biliares Varices periestomales crónica) y especí cas (es decir. no se ha aclarado aún la patogenia. la presencia de una estenosis dominante (es decir. Es más. con ileostomía tradicional o continente. El tratamiento de estas complicaciones se parece al de cualquier otra forma de hepatopatía crónica. es frecuente. La colelitiasis parece más frecuente entre los pacientes con CEP que en la población general.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1391 Cuadro 3. la malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles que se observa en esta enfermedad suele obedecer a una carencia intraluminal de ácidos biliares secundaria a la colestasis y. aproximadamente el 25% de aquellos muestran cálculos biliares en el cribado ecográ co [13]. La osteodistro a. A pesar de que la colangitis afecte habitualmente a todo el sistema biliar. La insu ciencia hepática y la hipertensión portal se producen de la misma manera en la CEP que en otras hepatopatías crónicas. en menos ocasiones. 2) puede originar un deterioro rápido de la ictericia y motivar episodios clínicos recidivantes de colangitis bacteriana. entre los que la colelitiasis es poco habitual. en concreto la osteoporosis. Por último. más propias de la CEP). suelen presentar varices alrededor del estoma como consecuencia de la hipertensión portal. de hecho. las complicaciones peculiares de la CEP plantean problemas especiales y complejos de tratamiento. Alrededor de la mitad de los pacientes con CEP presentan valores de la densidad mineral ósea inferiores al umbral de fractura [12]. sangran con cierta frecuencia y obligan a realizar . los pacientes con CEP que se someten a proctocolectomía por una CUC asociada. La CEP también puede complicarse con una coledocolitiasis motivada por cálculos de pigmento. Pese al estudio activo. posiblemente la colangitis aumente la frecuencia de los cálculos. Por último. En cambio. a la celiaquía o pancreatitis crónica asociadas. las estenosis dominantes benignas son difíciles de separar de una estenosis de alto grado por un adenocarcinoma de la vía biliar.

en principio mediante un trasplante ortotópico de hígado o con una derivación portosistémica intrahepática transyugular [14]. transfusiones. el tabaquismo y la diabetes [16. incluida la experiencia de pacientes con CEP sometidos a trasplante ortotópico de hígado. Los estudios de autopsia revelan una frecuencia situada entre el 20 y el 43%. La frecuencia del colangiocarcinoma aumenta con respecto a la población general. No obstante. Antes del diagnóstico clínico del colangiocarcinoma los pacientes muestran. la sensibilidad y la especi cidad de CA19-9 para detectar el colangiocarcinoma ascienden al 75 y al 80%. Colangiocarcinoma En la actualidad. Estenosis dominante ( echa) en el hilio biliar. Esta observación implica que el tumor podría reconocerse mientras si se encuentra en un estadio oculto y potencialmente . mientras que las revisiones clínicas. respectivamente [18]. elevaciones importantes del CA19-9. a través de observaciones clínicas. a veces.1392 GORDON Figura 2. la mayoría de los autores consideran que la CEP es una lesión premaligna. Se ha demostrado de forma inequívoca. del mismo modo que se considera que la CUC es una lesión premaligna del colon. Los factores de riesgo para la aparición del adenocarcinoma de la vía biliar entre los pacientes con CEP son la EII. el consumo de alcohol. Los pacientes con CEP y adenocarcinoma de la vía biliar suelen sufrir cirrosis. que el colangiocarcinoma aparece en el sistema biliar de pacientes con CEP previa. la colangitis se diagnostica a una edad más avanzada y muestra alteraciones progresivas en la colangiografía. El colangiocarcinoma debe sospecharse siempre ante todo paciente de CEP que experimente un deterioro repentino y rápido de su situación clínica o bioquímica. Se ha evaluado la utilidad diagnóstica del marcador tumoral CA19-9 para los pacientes con CEP. se conocen también jóvenes con una CEP temprana aquejados de esta grave complicación. de 100 U/ml.17]. pero las cifras absolutas varían. Si se aplica un valor bajo de corte. el adenocarcinoma de la vía biliar representa la complicación más letal y devastadora de la CEP. y sólo revierten cuando se alivia la hipertensión portal. hipertensión portal y CUC de larga duración. en general. pero no todos. De hecho. apuntan a una frecuencia cercana al 10% [15].

La neoplasia maligna recidiva de forma casi constante. pero el cepillado citológico no suele resultar concluyente. el diagnóstico de colangiocarcinoma. Las cifras Tabla 3 Pruebas bioquímicas de la colangitis esclerosante primaria en el momento del diagnóstico Prueba Fosfatasa alcalina sérica Transaminasas séricas Bilirrubina sérica Albúmina sérica Tiempo de protrombina Cobre sérico Ceruloplasmina sérica Cobre urinario Porcentaje de pacientes con resultados anómalos 99 95 65 20 10 50 75 65 . Las anomalías de la albúmina sérica y de la protrombina son raras en el momento del diagnóstico pero. Diagnóstico Pruebas bioquímicas Prácticamente todos los pacientes con CEP presentan elevaciones de la fosfatasa alcalina en el suero.6 al 1.5% de los pacientes presentan un adenocarcinoma superpuesto de la vía biliar cada año. casi siempre hasta el triple del límite superior de la normalidad (tabla 3). Las tasas de supervivencia a los 5 años oscilan entre el 9 y el 28% [21]. a medida que avanza la enfermedad.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1393 tratable. El diagnóstico se puede establecer por la CRE. Las cifras de bilirrubina pueden uctuar notablemente: los valores altos denotan progresión de la enfermedad o aparición de complicaciones. Rara vez. Una cifra normal de CA19-9 de un paciente con CEP no descarta. está justi cada la resección quirúrgica. sin embargo. sobrepuesto a la CEP. Si se puede resecar la lesión en el quirófano y el paciente no es candidato al trasplante. lo que supone un riesgo acumulativo del 20% para toda la vida [19. Los pacientes con CEP corren más riesgo de sufrir colangiocarcinoma. de la mitad a dos tercios de los pacientes con CEP mani estan una elevación de la bilirrubina sérica total. la mayoría de los pacientes muestran un incremento de las aminotransferasas de aspartato o alanina en el suero.20]. De manera similar. es complejo y muy poco e caz. En el momento del diagnóstico. la fosfatasa alcalina sérica resulta normal. Incluso los colangiocarcinomas descubiertos casualmente en un hígado explantado de un paciente con CEP sometido a trasplante tienden a recidivar. El tratamiento de un colangiocarcinoma sospechado o con rmado. aunque en un grado leve o moderado. La supervivencia después del trasplante hepático por colangiocarcinoma es bajísima y las tasas a los 3 años oscilan entre el 0 y el 39% [22–24]. Del 0. como estenosis benigna dominante o adenocarcinoma superpuesto en la vía biliar. la mayoría de los pacientes muestran alteraciones. aunque los márgenes operatorios suelen ser positivos y rara vez se obtiene una curación.

hepatitis crónica activa autoinmunitaria y otros trastornos hepatobiliares. Las alteraciones en el metabolismo del cobre re ejan la naturaleza colestásica del síndrome. No obstante. cuando dan positivo. en la mayoría de los casos. se pueden dañar los conductos pancreático principal y cístico. una eosino lia rara en grado leve o moderado. como. Aunque las cifras de la inmunoglobulina (Ig) M en el suero aumenten en la CEP. dilatarlos con . puesto que se han detectado los mismos anticuerpos entre pacientes con CUC. el título de anticuerpos suele ser bajo. los anticuerpos antimúsculo liso y antinucleares (50%) muestran sólo positividad ocasional [10]. Los signos radiológicos más habituales del síndrome son: Estenosis anulares multifocales con distribución difusa y segmentos intercalados de conductos normales o ligeramente dilatados (v. Hasta hace poco no había marcadores serológicos que hicieran pensar en el síndrome de la CEP. si bien en un estudio se ha descrito un pronóstico menos favorable entre los pacientes con positividad para pANCA que entre aquellos con negatividad. Sin embargo. por ejemplo. 1). Los pANCA suelen persistir después del trasplante hepático. Las anomalías colangiográ cas pueden limitarse a los conductos intrahepáticos y extrahepáticos proximales. Además. la ausencia de sedación consciente y el carácter no invasivo de la prueba. casi nunca alcanzan los valores de la CBP. la resonancia magnética ha mejorado mucho y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) brinda la posibilidad de realizar una prueba diagnóstica no invasiva [25. por ejemplo. cepillar los conductos biliares. rara vez cuesta diferenciar estas anomalías de la constelación característica de signos radiológicos presentes en la CEP. las pruebas de los anticuerpos antimitocondriales suelen resultar negativas y. De manera similar. su especi cidad es mucho menor. Estenosis cortas en banda. La CPRM no sólo visualiza el árbol biliar intrahepático y extrahepático sino también los conductos proximales a las estenosis más intensas. Evaginaciones seudodiverticulares. La actividad de la enfermedad no se correlaciona ni con la positividad ni con el título de pANCA. De hecho. En los últimos años. que no siempre se visualizan con la CRE. En la CEP se advierten a veces otras anomalías de laboratorio. Otras enfermedades difusas —metástasis.26]. la evitación de la pancreatitis. los valores hepáticos de cobre de la mayoría de los pacientes aumentan a menudo hasta el margen hallado en la enfermedad de Wilson. cirrosis avanzada. Hace poco se comprobó que el 80% de los pacientes con CEP presentaban pANCA [10]. Otras ventajas de la CPRM son la evitación de radiaciones. Colangiografía La mayor frecuencia con que se diagnostica la CEP se debe a la disponibilidad de técnicas colangiográ cas endoscópicas y transhepáticas. Por ejemplo.1394 GORDON séricas de cobre y ceruloplasmina aumentan de manera general y la excreción urinaria de cobre se acelera. el diagnóstico exige un colangiograma característico. enfermedad de Crohn. A pesar de la alta sensibilidad de pANCA. poliquistosis hepática y linfoma— también producen estrechamiento y deformidad de los conductos biliares en la colangiografía. esta prueba no permite. g. Es más.

apuntan con fuerza al síndrome. parece razonable empezar el estudio con una CPRM y continuar después. anomalías de los conductos biliares o ambos. Figura 3. La mayoría de los pacientes. Por desgracia. otros hallazgos histológicos de la biopsia. Tabla 4 Sistema de estadi cación de Ludwig de la colangitis esclerosante primaria según la histología hepática Estadio portal (estadio 1) Hepatitis portal. La tabla 4 muestra el sistema de estadi cación elaborado por Ludwig. con la CRE. según la experiencia acumulada en estos pacientes. la proliferación de conductos biliares alternando con obliteración ductal y la ductopenia ( g. No obstante. Por eso. esta lesión casi diagnóstica no suele observarse en las muestras de biopsia hepática de los pacientes con CEP. no aparecen anomalías más allá de la placa limitante Fibrosis periportal con o sin in amación extendida más allá de la placa limitante. necrosis pontina o ambas Cirrosis biliar Estadio periportal (estadio 2) Estadio septal (estadio 3) Estadio cirrótico (estadio 4) . si no todos. puede haber necrosis en sacabocados Fibrosis septal. 3). puede haber brosis o edema. muestran una colangitis broobliterativa (colangitis obliterativa no supurativa crónica) en la biopsia. si fuera necesario.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1395 balón o colocar prótesis. reseñados en la tabla 4. Biopsia hepática Los rasgos esenciales en las muestras de biopsia hepática son la brosis periductal concéntrica (en capas de cebolla) y la in amación. Biopsia hepática de un paciente con colangitis esclerosante primaria en la que se observa una brosis en capas de cebolla alrededor de un conducto biliar.

Predisposición genética. Por el contrario. Toxicidad por cobre. para interpretar mejor la biopsia. factores adquiridos o ambos. Toxinas absorbidas en el colon. la colangitis obliterativa brosa. en las enfermedades autoinmunitarias es frecuente observar el antígeno leucocitario humano (HLA) B8 y este ocurre más veces en las personas con una CEP que en la población general. Lesión arteriolar isquémica. A continuación.1396 GORDON Histológicamente. Las piezas de biopsia de los pacientes con una hepatitis idiopática o autoinmunitaria también pueden demostrar alteraciones compatibles con una colangitis pleomorfa o brosa. pueden existir factores genéticos. hay que separar las anomalías detectadas en la biopsia hepática de los pacientes con una CEP de aquellas de los pacientes que sufren CBP. la patogenia se vincula fundamentalmente con alteraciones inmunitarias. no se aprecia en la CBP. Mecanismos inmunitarios. quizá una infección vírica pasajera. De hecho. Se ha señalado también una mayor autorreactividad de los linfocitos T supresores/citotóxicos de la sangre periférica entre los pacientes que presentan esta enfermedad [27]. Etiología La causa de la CEP se desconoce. la elevación de la IgM. El escenario más verosímil sobre la etiopatogenia se basa en la exposición de una persona genéticamente predispuesta a una noxa aguda para el sistema biliar. a la celiaquía. Otras líneas más directas que apoyan la base inmunitaria del proceso son la inhibición de la migración leucocitaria por los antígenos biliares. la menor eliminación de estos y el mayor catabolismo del complemento. El diagnóstico de la enfermedad no suele plantear problemas si el clínico conoce el síndrome. Infección vírica. la CEP se asocia a la CUC y. Además. la CBP posee muchos rasgos histológicos en la biopsia que se superponen con los de la CEP. se precisa una colangiografía. el depósito de cobre y los granulomas. dos enfermedades atribuidas a alteraciones del sistema inmunitario. los conductos biliares experimentarían una alteración que los marca como si fueran extraños y lleva a su destrucción por mecanismos autoinmunitarios. obstrucción extrahepática prolongada y hepatitis autoinmunitaria. la presencia de inmunocomplejos circulantes. La CEP ha de ser el diagnóstico principal de trabajo ante un varón con . como la colestasis periportal. En la actualidad. Así. Con todo. Ácidos biliares tóxicos. la característica esencial de la CEP. la lesión ductal orida y clásica no se observa en la CEP y es casi patognomónica de la CBP. Estos factores comprenden: Bacteriemia portal. Más aún. en menor medida. hace poco se ha comprobado que las células que destruyen los conductos biliares en la CEP son linfocitos T.

en efecto.4 años. El 23% de los miembros del primer grupo evolucionaron hacia una enfermedad de los conductos grandes en una mediana de 7. Hace poco se comparó a un grupo de 83 pacientes con CEP de pequeños conductos frente a una cohorte comparada al azar de pacientes con la misma enfermedad. algunos datos indican que la CEP tiene un pronóstico relativamente favorable. La supervivencia mediana estimada en ese grupo fue de 12 años [30]. se redujo en comparación con la población estadounidense de la misma edad. según algunos estudios recientes. En general. En otro informe sobre más de 100 pacientes con CEP. pero su valor principal reside en una estadi cación histológica exacta y en su capacidad pronóstica. Los autores de algunos estudios escandinavos calcularon un período medio de supervivencia de 17 años para los pacientes con CEP [32]. todo lo que se precisa para el diagnóstico es una colangiografía idónea en el entorno clínico adecuado. el 34% de ellos fallecieron por la hepatopatía de base o por la aparición de un colangiocarcinoma. pero de los conductos grandes. tanto sintomáticos como asintomáticos.2%) con una enfermedad de los pequeños conductos que evolucionó hacia otra de los grandes presentó un colangiocarcinoma. Se vigiló durante 6 años a un subgrupo de 45 pacientes con CEP sintomática. el primer estudio diagnóstico fundamental es la colangiografía (bien CPRM o CRE). Al no tener idea sobre la patogenia y dada la naturaleza ocasionalmente variable y a menudo imprevisible del síndrome. hipertensión portal. En estas circunstancias. cuesta describir la historia natural y el pronóstico de esta enfermedad. La supervivencia de los pacientes. En otros estudios se ha indicado que el proceso podría seguir una evolución más benigna. Evolución natural La información relativa a la historia natural de la CEP está cambiando. un 10% adicional fueron remitidos para trasplante de hígado. los investigadores calcularon una supervivencia a los 9 años del 75% [31]. una insu ciencia hepática que causó su muerte o que exigió un trasplante de hígado. La biopsia hepática también puede ayudar a con rmar el diagnóstico. En un examen retrospectivo basado en datos históricos de 42 pacientes. vigilados durante una media de 56 meses. En este período. se apreció que el 16% habían fallecido por insu ciencia hepática y que un 21% adicional habían recibido un trasplante por hepatopatía avanzada. No obstante.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1397 anomalías colestásicas crónicas y EII. el 29%. Estas cifras son mejores que en el 12% de los miembros del grupo con . Estas y otras investigaciones hacen pensar. el 66% experimentaron una progresión histológica de la enfermedad. sexo y raza [29]. Un paciente (1. Durante el estudio. La supervivencia mediana desde el momento del diagnóstico alcanzó 12 años [28]. vigilados retrospectivamente durante una media de 6 años. la mayoría de los expertos coincidirían en que se trata de un síndrome habitualmente progresivo que produce complicaciones importantes asociadas a la colestasis crónica. Así pues. y el 31%. que la CEP es una entidad progresiva que suele causar la muerte por insu ciencia hepática. El mayor de los estudios en los que se ha abordado el tema incluyó datos de 174 pacientes con CEP.

aspartato aminotransferasa. Predecir la supervivencia basándose en los rasgos clínicos. Además. enfermedad intestinal in amatoria. sesgo en el adelanto diagnóstico. una brosis portal y cirrosis biliar. Las variables identi cadas son la edad. los pacientes con la enfermedad de los pequeños conductos presentaron un período de supervivencia sin trasplante signi cativamente mayor que los del otro grupo (13 años frente a 10 años) [33]. adelanto del diagnóstico. en última instancia. surge la colestasis y. Suponiendo que la enfermedad evolucione hacia un síndrome ductopénico con daño de los conductos biliares grandes y pequeños. una enorme importancia para establecer el momento oportuno del trasplante hepático. Este y otros modelos (tabla 5) proporcionan cierta evidencia objetiva sobre la progresión de la enfermedad y la estimación de la supervivencia. No obstante. el estadio histológico hepático y la presencia o ausencia de esplenomegalia [34]. bioquímicos o histológicos reviste. datos incompletos. Cuando desaparece un número crítico de conductos. análisis retrospectivo y carencias de diseño (p. incluso considerando estas diferencias.1398 GORDON enfermedad de los grandes conductos. la solidez de las pruebas actuales indica que la CEP es una enfermedad progresiva. ej.. que presentaron un colangiocarcinoma. pero requieren una validación cruzada y un examen antes de que se certi que su verdadera utilidad. Tabla 5 Factores clínicos independientes utilizados en los modelos pronósticos de la colangitis esclerosante primaria Multicéntrico [34] Edad Bilirrubina Estadio histológico Hemoglobina EII Kings College [30] Edad Hepatomegalia Estadio histológico Esplenomegalia Fosfatasa alcalina Modelo de Mayo [28] Edad Bilirrubina Estadio histológico Esplenomegalia — Sueco [35] Edad Bilirrubina Estadio histológico — — Mayo revisado [36] Edad Bilirrubina Albúmina AST Sangrado por varices Abreviaturas: AST. asimismo. . patrones diferentes de remisión y sesgo de duración). el resultado global es que los conductos biliares interlobulillares y septales se obliteran y dejan de funcionar. Cinco centros mundiales de prestigio interesados en la CEP combinaron sus datos para elaborar un modelo pronóstico sustentado en cuatro variables independientes. EII. Uno de los propósitos fundamentales del análisis de la historia natural de la CEP es determinar con más exactitud la velocidad de su progresión y estimar la supervivencia de cada paciente en un determinado momento de la enfermedad. Estas diferencias en la historia natural de la CEP se pueden explicar de diversas maneras: variabilidad intrínseca de la enfermedad. con las que se calculan las puntuaciones de riesgo y se trasladan a una curva de supervivencia individual en cualquier momento de la evolución. número reducido de pacientes. seguimiento corto. la bilirrubina sérica. progresión clínica silente.

obliteración endoscópica de las varices o derivación portosistémica intrahepática transyugular). el interés se ha centrado en el uso del ácido ursodesoxicólico (AUDC). El AUDC mejora.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1399 Tratamiento El tratamiento de la CEP plantea problemas al clínico debido a la serie de síntomas y complicaciones que pueden aparecer sin un tratamiento especí co e caz de la enfermedad hepatobiliar de base. corregir las complicaciones o modi car la enfermedad hepatobiliar de base. inmunodepresores y preparados anti brogénicos (cuadro 4). Este enfoque se podrá modi car en el futuro cuando se conozca mejor la historia natural del síndrome. el clínico dispone de tres categorías terapéuticas frente a la CEP: tratamiento médico. Aunque se trata de un fármaco colerético que disuelve los cálculos de colesterol. En concreto. Otra posibilidad es plantear un tratamiento experimental en el contexto de un ensayo randomizado controlado.. Tratamiento médico Las modalidades conservadoras para tratar la enfermedad hepatobiliar de base en la CEP se han centrado sobre todo en el uso de coleréticos. entre otros la bilirrubina sérica. Parece razonable observar al paciente asintomático con mínimas interacciones de las pruebas hepáticas y una lesión histológica temprana en la biopsia del hígado. ej. La primera decisión sobre el tratamiento que debe tomar el médico es si un paciente con CEP recién diagnosticada precisa alguna intervención. De manera similar. Supresión de la expresión de antígenos anómalos de clase 1 del HLA en las membranas hepatocíticas. manipulación mecánica y cirugía. Una vez evaluada la intervención. la fosfatasa alcalina y la alanina aminotransferasa . diversos parámetros bioquímicos. pero su e cacia varía mucho. pero su mecanismo de acción en la CEP se desconoce. Si se toma la decisión de intervenir terapéuticamente. cuando aparecen complicaciones como sangrado por varices. Inhibición competitiva de la absorción de sales biliares endógenas hepatotóxicas por el íleon terminal. el epímero 7b del ácido quenodesoxicólico. El prurito y las carencias de vitaminas liposolubles son problemas frecuentes para los pacientes con CEP y parece razonable un enfoque terapéutico convencional. Como ya se ha señalado. hay que reconocer claramente los objetivos del tratamiento. las complicaciones de la CEP incluyen las que son relativamente especí cas de este síndrome colestásico crónico. uso de betabloqueantes. este puede estar dirigido a aliviar los síntomas. hay que contemplar intervenciones adecuadas (p. Se han propuesto tres posibles mecanismos de acción: Protección directa frente a las sales biliares endógenas hepatotóxicas. Recientemente. Existen tratamientos para las complicaciones principales especí cas. según se ha comprobado.

Se han utilizado corticoides por las vías tópica y sistemática en varios pequeños estudios. En un gran ensayo prospectivo. En ensayos no controlados se han evaluado diversos preparados que modi can el sistema inmunitario. a saber. randomizado y controlado de EE. En un estudio escandinavo randomizado controlado se administraron 17 a 22 mg/kg/día de AUDC y tampoco se apreció ningún efecto sobre la calidad de vida o la supervivencia sin trasplante. Las observaciones no controladas de un reducido número de pacientes con un componente in amatorio marcado de la CEP revelan una respuesta impresionante a los corticoides administrados por vía oral.41]. En pequeños estudios piloto se ha indicado que las dosis más altas (25 a 30 mg/kg/día) probablemente surtan más efecto que las aplicadas hasta ahora [40. pero es posible que este estudio no contara con su ciente poder estadístico [39]. Opciones terapeuticas frente a la colangitis esclerosante primaria ´ Tratamiento medico De soporte Posible tratamiento definitivo ´ Coleretico ´ ´ Acido ursodesoxicolico Inmunodepresor Prednisona Azatioprina Ciclosporina Metotrexato ´ Antifibrogenico Colchicina ´ Tratamiento mecanico Colangioplastia ´ Tratamiento quirurgico ´ ´ Tecnicas de reconstruccion del tracto biliar ´ Proctocolectomıa ´ Trasplante de hıgado (ALT). en otros estudios no controlados no se apreció ningún efecto bene cioso. En un pequeño ensayo controlado sobre el lavado biliar con corticoides frente a un placebo no se hallaron diferencias entre un grupo y otro [43]. no se debe recomendar este fármaco para el tratamiento de la CEP fuera de ensayos controlados. En estos momentos se lleva a cabo un amplio ensayo patrocinado por los National Institutes of Health (NIH) sobre el tratamiento de la CEP con dosis altas de AUDC [42]. Por ahora. Los riesgos de los corticoides por vía sistémica en la CEP resultan altos.1400 GORDON ´ Cuadro 4. pero no retrasa la evolución de la enfermedad ni prolonga la supervivencia [37]. UU. se puso de mani esto que las dosis de 12 a 15 mg/kg/día carecen de efectos sobre la histología hepática o la supervivencia sin trasplante [38]. osteoporosis y mayor .

clínicos o histológicos tras un seguimiento de 35 meses [46]. la rifampina. En un estudio randomizado de 84 pacientes se aplicó tratamiento con colchicina o un placebo y no se apreció ninguna mejora de los parámetros bioquímicos. Sin embargo.39]. la manipulación del árbol biliar también puede ocasionar una colangitis. el carbón activado. A veces se precisan suplementos de vitaminas A.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1401 probabilidad de infección. cuando surgen ictericia o colangitis bacteriana o existe un alto riesgo de colangiocarcinoma. por otro lado. se trata de una medida razonable cuya e cacia no se ha establecido en ensayos randomizados. la azatioprina. De hecho. no se conoce ningún otro tratamiento e caz. sola o combinada con la prednisona.44]. La medida más prudente. Según un pequeño estudio doble ciego. Por último. carencia de vitaminas liposolubles y osteoporosis. 2) proctocolectomía si el paciente presenta . Los antibióticos son ine caces para el 10 al 15% [9] de los pacientes que experimentan estenosis dominantes en el tracto biliar que producen síntomas colestásicos y. la plasmaféresis. La colchicina. Tratamiento quirúrgico Se pueden plantear tres intervenciones quirúrgicas frente a la CEP: 1) técnicas de reconstrucción del tracto biliar. sin estenosis dominantes. el fenobarbital. esteatorrea. el prurito tiende a disminuir en las fases avanzadas. el tacrolimus y la pentoxi lina no han resultado e caces en los ensayos controlados [37. la creciente experiencia con la dilatación de estenosis de pacientes sintomáticos que sufren una CEP hace pensar que la dilatación con balón alivia el prurito y reduce la frecuencia de los episodios colangíticos secundarios a las estenosis dominantes. no resulta probable que la colchicina. Por desgracia. consiste en la colangioplastia. D. aparte del trasplante hepático. se ha evaluado frente a esta enfermedad. Otros preparados inmunomoduladores como el metotrexato. En los ensayos controlados se ha probado que el AUDC no surte efecto frente al prurito asociado a la CEP [38. la intervención temprana puede prevenir los episodios futuros de colangitis. Los pacientes con episodios recidivantes de colangitis. Hay que contemplar causas distintas de la CEP. Algunos proponen la pro laxis antibiótica a los pacientes con episodios frecuentes de colangitis. La esteatorrea coexiste a menudo con la carencia de vitaminas liposolubles. como la pancreatitis y la celiaquía. El prurito puede resultar especialmente invalidante y no se correlaciona con la progresión de la enfermedad. Se dispone de opciones para tratar el prurito colestásico. comporta el riesgo de que aparezcan microorganismos resistentes. E y K. La dilatación de estenosis biliares críticas (colangioplastia) de un paciente asintomático plantea dilemas. Además. Por eso. pueden retrasar el diagnóstico. represente una opción e caz para tratar la CEP. deberían recibir tratamiento con antibióticos de amplio espectro [37]. El análisis con un modelo retrospectivo señala que la colangioplastia mejora la supervivencia [47]. la ciclosporina. un preparado anti brogénico. controlado con placebo y randomizado de 24 pacientes con CEP. como la colestiramina. el tratamiento con in iximab tampoco resulta útil [45]. Las complicaciones debidas a la colestasis asociada a la CEP abarcan prurito. la osteoporosis y las fracturas consiguientes por compresión son frecuentes en la CEP. De hecho. los antagonistas opiáceos y el ondansetrón.

No obstante. Muchos de estos pacientes padecen sangrados graves y a menudo potencialmente mortales provenientes de estas varices de la pared abdominal. que el autor sepa. Hasta mediados de los años noventa se desconocía la importancia de la proctocolectomía para el tratamiento de la CEP asociada a la CUC. al extirpar el colon. El grupo de la Mayo Clinic examinó prospectivamente los efectos de la proctocolectomía en la progresión de los rasgos clínicos. parece razonable una coledocoduodenostomía. un procedimiento paliativo cuyo objetivo es aliviar los síntomas más que alterar curso natural de la enfermedad hepatobiliar. incluida la CEP. La aparición de nuevas complicaciones. no hay ningún ensayo controlado al respecto. De hecho. es decir. aparición de una displasia persistente de alto grado). y 3) trasplante ortotópico de hígado. Según estos datos. ej. el autor se reserva los procedimientos de drenaje quirúrgico hepatobiliar para los casos excepcionales con prurito intenso e ictericia o colangitis bacteriana recidivante y estenosis extrahepática dominante. La proctocolectomía con ileostomía continente o convencional determina la aparición de varices alrededor del estoma en por lo menos el 25 al 50% de los pacientes con CEP. La proctocolectomía está indicada para un paciente con CEP y CUC que cumpla las indicaciones tradicionales de la colitis (p.. El autor considera la reparación del tracto biliar como una intervención de la misma categoría que la dilatación con balón en la estenosis dominante. en los que no resulta factible la dilatación con balón a través de la vía percutánea o endoscópica o esta ha fracasado. como las descritas más arriba. ese mismo resultado se puede alcanzar siempre con alguna intervención mecánica no quirúrgica. no sólo porque se necesita un tratamiento favorable de la CEP. fracaso del tratamiento médico. la progresión histológica de la biopsia hepática y la supervivencia no di rieron entre los dos grupos [48]. colangiográ cos e histológicos hepáticos de 53 pacientes con CEP más CUC. se puede modi car la progresión de la enfermedad hepatobiliar de base de un paciente aquejado de las dos enfermedades. En tales casos. sino también porque la proctocolectomía de los pacientes con ambas enfermedades comporta una enorme morbilidad. Trasplante hepático El trasplante ortotópico de hígado es una consideración realista para los pacientes con cualquier tipo de hepatopatía avanzada. Esta es una cuestión importante. .1402 GORDON además CUC. debe recordarse que algunos cirujanos fomentan un tratamiento quirúrgico radical de la misma colangitis aplicando técnicas imaginativas para el drenaje biliar interno y externo. Por eso. Se comparó a los pacientes operados mediante proctocolectomía (n ¼ 23) con los no operados (n ¼ 30) durante 4 años. los cambios seriados de las pruebas bioquímicas. Esta complicación se evita con una anastomosis entre la bolsa ileal y el ano en lugar de una ileostomía convencional de Brooke. La justi cación de esta técnica es que. bioquímicos. Pese a que estas técnicas podrían proporcionar un bene cio sintomático pasajero a algunos pacientes con ictericia y prurito motivado por una estenosis dominante. no parece que la proctocolectomía para la CUC resulte bene ciosa para la CEP cuando el paciente sufre ambas enfermedades.

Aplicando los modelos de supervivencia de la tabla 5 para la CEP. la estenosis biliar difusa se observa más a menudo entre los pacientes con colangitis que han sido trasplantados que en otras hepatopatías. habitualmente progresivo y ocasionalmente mortal para el que no existe en este momento ningún tratamiento . aunque hay otras causas de estenosis biliar después del trasplante (p. más frecuente en estos pacientes). Sin embargo.uoruracilo por vía intravenosa. después del trasplante hepático de pacientes con CEP pueden aparecer problemas especí cos. Las tasas de supervivencia se han aproximado al 70%.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1403 sigue siendo la única alternativa terapéutica que puede salvar la vida y. sólo se recomienda el trasplante hepático para el colangiocarcinoma dentro de protocolos experimentales. o rechazo ductopénico. probablemente por los efectos inmunomoduladores y antiin amatorios de los inmunodepresores. La incidencia del cáncer de colon aumenta a veces tras el trasplante de hígado de pacientes con CEP asociada a CUC. Resumen La CEP es un trastorno hepatobiliar crónico. Por último. En general. el colangiocarcinoma se considera una contraindicación para el trasplante. el grupo de la Mayo Clinic publicó su experiencia con una población muy selecta de pacientes cuyo carcinoma tenía un diámetro máximo inferior a 3 cm y no se había propagado fuera del hígado. se ha comprobado que el trasplante hepático prolonga signi cativamente la supervivencia de los pacientes con una colangitis terminal. A pesar de la extraordinaria supervivencia. re ujo del contenido intestinal con una colangitis química o bacteriana asociadas y relacionadas con la anastomosis biliar en Y de Roux. las tasas de supervivencia a los 5 años varían entre el 75 y el 85% [49]. las complicaciones quirúrgicas tempranas después del trasplante hepático quizá sean más frecuentes entre los pacientes con CEP. debido a la mala evolución motivada por la enfermedad recidivante. no se trata de un efecto universal. los síntomas asociados a la EII suelen mejoran o permanecen quiescentes después del trasplante de hígado en los casos de CEP asociada a EII. Recientemente. ej. lo que subraya la importancia de la vigilancia anual continuada del cáncer de colon en estos casos. Los datos recientes indican que el resultado del trasplante hepático no di ere entre los pacientes con CEP y quizá sea más favorable que en otras hepatopatías crónicas no infecciosas ni malignas. Los pacientes que resultaron aptos para continuar el protocolo recibieron después quimioterapia y un trasplante de hígado rápido. Estos resultados no se han repetido [51]. Por ejemplo. Es más. En este momento. representa el tratamiento más idóneo para la enfermedad avanzada. Estos pacientes recibieron radioterapia con haz externo más 5. El sistema de puntuación Model of End-stage Liver Disease (MELD) ha sido validado para pacientes con CEP [50].. a juicio de la mayoría. seguidos de braquiterapia endoscópica y laparotomía exploratoria. Las estenosis biliares que aparecen después del trasplante hepático por una CEP suscitaron la duda de la recidiva de la enfermedad.

125:1364–9. aún se desconoce su efecto sobre la evolución natural del síndrome y este podría resultar nocivo. and autoimmune hepatitis in a Norwegian population. la corrección de las complicaciones o los intentos por modi car la enfermedad hepatobiliar de base. Aunque se necesitan más estudios para extraer conclusiones de nitivas acerca de la historia natural del síndrome. Aunque la cirugía reconstructiva del tracto biliar puede aliviar los síntomas de un número pequeño de pacientes selectos con CEP. En cambio. McMahon BJ. and outcomes of primary sclerosing cholangitis in South Wales. Incidence.97:2402–7. Talwalker J. clinical spectrum. Bibliografía [1] 2006 OPTN/SRTR Annual report. United Kingdom. Gravenor MB. . en primer lugar. 2008. en general CUC. anti brogénicos e inmunodepresores. El tratamiento obliga. [5] Kingham JG. El síndrome. Antes de la intervención. Available at: http://www. Am J Gastroenterol 2002. el trasplante ortotópico de hígado prolonga la vida de los pacientes con enfermedad avanzada y debe plantearse antes de que ocurran complicaciones potencialmente mortales. [2] Bahmba K. sin embargo. [4] Boberg KM. que afecta mayoritariamente a hombres jóvenes. clinical pattern. y quizá. Además. deben de nirse los objetivos terapéuticos que se centran en el alivio de los síntomas. 126:1929–30. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis. Deubner H. Scand J Gastroenterol 1998. Accessed March 12. Boberg KM. primary sclerosing cholangitis. and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community.optn. Aadand E. se caracteriza por una asociación frecuente con EII. [6] Hurlbert KJ. Table 9. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis. Kochar N. Incidence. Gastroenterology 2003. Gastroenterology 2004. Prevalence of autoimmune liver disease and Alaska natives. et al.15:553–62.1404 GORDON médico e caz. El tratamiento sintomático y el de las complicaciones se parecen a los de otras hepatopatías crónicas. et al. [3] Shrumpf E. Kim WR.4a. la dilatación con balón de las estenosis dominantes está indicada en casos sintomáticos selectos. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001.org/AR2006/ 904a_rec-dgn_li. dentro del contexto de un ensayo clínico randomizado controlado.33:99–103. sobre todo entre pacientes sintomáticos. en el 10 al 15% de los casos. Jahnsen J. el peso de las pruebas indica que la enfermedad progresa de manera lenta e inexorable en el plazo de 5 a 15 años desde un estadio asintomático hasta un trastorno caracterizado por colestasis y complicado con cirrosis. a decidir entre la observación (que puede resultar razonable para ciertos pacientes asintomáticos con un proceso temprano) o la intervención. hipertensión biliar. carcinoma de los conductos biliares. et al.htm. escasez relativa de marcadores serológicos y anomalías características en algunas muestras de biopsia hepática y en casi todos los colangiogramas. colestasis crónica. El tratamiento médico actual para detener la progresión de la enfermedad hepatobiliar de base sigue teniendo carácter empírico y abarca preparados coleréticos.

Gordon F. Marsh JW. Kaplan MM. Am J Gastroenterol 2004. Weimann A. Danielsson A. J Am Coll Surg 1998. Liver transplantation for cholangiocarcinoma: results in 207 patients. Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatitis C and B virus infection. [14] Shibata D. and a lip bias: a case–control study in Italy. Gastroenterology 1995. et al. and survival analysis. et al. [25] Angulo P. Prevalence of primary sclerosing cholangitis in patients with ulcerative colitis. Tagger A. [18] Gores GJ. Liver Transpl 2000. [12] Hay JE. et al. Sotiropoulos GC. Comparison of MR cholangiopancreatographic techniques with contrast-enhanced cholangiography in the evaluation of sclerosing cholangitis. Magnetic resonance cholangiography in the evaluation of the biliary tree: its role in patients with primary sclerosing cholangitis. Grambsch PM. et al.241: 134–43. [26] Vitellas KM. Surgical treatment in proximal bile duct cancer: a single-center experience. Johnson CD. Early detection and treatment of cholangiocarcinoma.69:1633–7. [20] Burak K. Portosystemic shunt for treatment of bleeding ectopic varices with portal hypertension. Treatment of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumors) with hepatic resection or transplantation.42:1581–5.128:620–6.45:856–67. Hepatology 1981. et al. Gallbladder disease in patients with primary sclerosing cholangitis.36:321–7. Gastroenterology 1991. Hepatology 1993. Primary sclerosing cholangitis: natural history.1:632–40. et al. LaRusso NF. N Engl J Med 1995. [10] Mulder AH. Ann Surg 2005. [13] Said K. Davila JA. prognostic factors. Klempnauer J. [23] Lang H. [9] Lee YM. Olsson R. James L. [28] Weisner RH. Risk factors of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a case–control study.12:959–64. Hepatology 2006. Dickson ER. J Hepatol 2002. Pierce DH. Enns RA. Prevalence and characterization of neutrophil cytoplasmic antibodies and autoimmune liver disease.108:276–83. [16] Donato F. Extended hepatectomy before intrahepatic cholangiocellular carcinoma (ICC)—when is it worthwhile? Single-center experience with 27 receptions in 50 patients over a ve-year period. Gores GJ. [11] Ludwig J.48:598–605. Bone disease in cholestatic liver disease. et al.224:628–38.32:604–10. Fallingborg JF. Jarnerot G. Morphologic features of chronic hepatitis associated with primary sclerosing cholangitis or chronic ulcerative colitis. et al. Keogan MT. Bergquist A. et al. Glaumann H.100:1319–23. Pasha TM. J Hepatol 2000. Hepatobiliary dysfunction and primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn’s disease.6: S30–4. Transplantation 2000. alcohol intake. et al.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1405 [7] Rasmussen HH.187: 358–64. Brophy D. [27] LaRusso NF. Gastroenterology 2005. [17] Shaib YH. et al. . Mortensen PD.44:746–64. Scand J Gastroenterol 1997.178:327–34. et al. Penn I. J Hepatol 2008. et al. Haagsma EB. Shneider BL. [19] Bergquist A. Primary sclerosing cholangitis: summary of a workshop. Incidence and risk factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Cancer Causes Control 2001. Black D. et al.33:520–7. AJR Am J Roentgenol 2002. et al. El-Serag HB. J Hepatol 2006. Hepatology 1989. et al.10:430–6. Todo S. Ekbom A. Primary sclerosing cholangitis. Domland M.332:924–33. [15] Malhi H. [8] Olsson R. Horst G. Angulo P. [21] Iwatsuki S. Cholangiocarcinoma: modern advances in understanding a deadly old disease. Gelatti U. Dis Colon Rectum 1999.99:523–6. [24] Pichlmyer R. [22] Meyer CG.17: 411–7. Ann Surg 1996. Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangitis. Barham SS.

Gastroenterology 1992. Gastroenterology 1990. et al. Angus DC. Gastroenterology 1989. This month from the NIH: primary sclerosing cholangitis.42:522–6. Boberg KM. [38] Lindor KD. [31] Helzberg JH. Colchicine treatment of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1991. Hunt N. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis. [47] Baluyut AR. cholangiographic.121:900–7. Patients with asymptomatic primary sclerosing cholangitis frequently have progressive disease. J Hepatol 1986. Wiesner RH. [33] Bjornsson E. et al. Fausa O. [34] Dickson ER. Noone P.41:955. Jorgensen RA.96: 790–4. Bergquist A. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis. [37] Lee YM. Weisner RH. [30] Farrant JM. Wilkinson ML. Ursodiol for the treatment of primary sclerosing cholangitis. Wiesner RH. Danielsson A. et al.75:688–94. Practice guidelines for management of primary sclerosing cholangitis.100:1710–7. [49] Roberts MS. Natural history and prognostic variables in primary sclerosing cholangitis. J Clin Gastroenterol 2008. ACG Practice Guidelines Committee. Petersen JM. Therneau TM. et al.108:1199–203. Gastroenterology 1987. Hayllar KM. Effect of proctocolectomy for chronic ulcerative colitis on the natural history of primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2002.336:691–5.3:118–22. [39] Olsson R.10: 886–97.336:719–21. Impact of endoscopic therapy on the survival of patients with primary sclerosing cholangitis. et al. Olsson R. Gastroenterol 2008. Bryce CL. Gastroenterology 2001.98: 1594–602. Liver Transpl 2004. et al.53: 308–12. Burroughs AK. [43] Allison MC. randomized study of in iximab in primary sclerosing cholangitis. Boyer JL. Schrumpf E. A double-blind. Erkelens W. Hepatology 2005. Angulo P. Murtaugh PA. et al. Primary sclerosing cholangitis: re nement and validation of survival models.92:1869–75. Schaffalitsky de Muckadell O. [48] Cangemi JR. [32] Aadland E.38:610–5. Am J Gastroenterol 2001.97:528–34. Biliary lavage with corticosteroids in primary sclerosing cholangitis.103:1893–901. Kaplan MM. Scand J Gastroenterol 1987. Gut 1996. Gastroenterology 1995. Lehman GA. Mayo PSC/UDCA Study Group. Bansi D. Improved survival with primary sclerosing cholangitis. A clinical. and bacteriological study.1406 GORDON [29] Porayko MK. LaRusso NF. The natural history of small duct primary sclerosing cholangitis.129:1464–72. et al. Ponsioen C. et al. [45] Hommes DW. Wiesner RH. [35] Broom U. Survival after liver transplantation in the United States: a disease-speci c analysis of the UNOS database. et al. A review of clinicopathologic features and comparison of symptomatic and asymptomatic patients. [40] Mitchell SA. Olsson R. et al. et al.134:975–80. Beaver SJ. A preliminary trial of high-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis. Toward better treatment for primary sclerosing cholangitis. [36] Kim WR. [44] Kaplan MM. [46] Olsson R. Primary sclerosing cholangitis: a long-term follow-up study. et al. A revised natural history model for primary sclerosing cholangitis. Loof L. Broomé U. et al. N Engl J Med 1997. [42] Hoofnagle JH. et al. . [41] Harnois DM. placebo-controlled. Mayo Clinic Proc 2000. et al. Gastrointest Endosc 2001.96:1558–62.22:655–64. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter randomized–controlled study. Sherman S. N Engl J Med 1997. Gastroenterology 2005.

9:961–9. Broome U. Cholangiocarcinoma: is transplantation an option? For whom? J Hepatol 2007. et al. Rosen CB. Isoniemi H. Liver transplantation for primary sclerosing cholangitis in the Nordic countries: outcome after acceptance to the waiting list.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 1407 [50] Brandsaeter B.47:455–9. [51] Gores GJ. Liver Transpl 2003. . Nagorny DM.

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