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UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE

ESCUELA DE OBSTETRICIA
CURSO
TEMA Docente : DR. AMAYA TUME JESSICA CRUZ OZETA MARILU JARAMILLO MEZA YETI SAAVEDRA MOGOLLN ROSA MARIA ZAPATA GUEVARA YURI 2011

OBSTETRICIA FORENSE
HIPEREMESIS GRAVDICA

Integrantes:

Las nauseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente en el embarazo que afecta al 7580 % de las gestantes. El espectro ms grave de esta situacin clnica conocido como hipermesis gravdica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones.

Se denomina a los Vmitos

del embarazo, que ocurren durante los 3-4 primeros meses. Cuando el cuadro se agrava se llama hipermesis gravdica.

Son nauseas y vmitos

continuos e intensos que impiden la alimentacin, ocasionando deshidratacin de la paciente, y que se presentan entre la sexta y la decimosexta semanas de gestacin. No obedecen a enfermedades intercurrentes o a otras patologas obsttricas o a iatrogenias que complican el embarazo.

Las teoras mas congruentes seran: Causa psicgena: que postula que la hipermesis gravdica seria consecuencia de un estado de rechazo y desadaptacin al embarazo. Se basa en las siguientes observaciones, mejora de los sntomas con el aislamiento de la paciente y con el apoyo emocional.

Causa hormonal: que demuestra una correlacin entre los

cuadros de hipermesis con niveles altos de la hormona gonadotrofina corionica (hCG) en el organismo, postulando un estado de hipersensibilidad personal,. Esta teora, que actualmente es la mas aceptada, se fundamenta en los siguientes hechos:
Se presenta en el momento del embarazo con mayor pico

de (hCG) ( octava a duodcima semanas de amenorrea) Los sntomas son predominantemente matutinos, lo que correlaciona con el hecho de que la mayor concentracin de la hCG durante el da es en la media noche. Mas frecuente e intensa en embarazos mltiples y en embarazo molar, en los que los niveles de la hCG son mayores. Los sntomas cesan al interrumpir el embarazo molar. Mayores niveles de estrgeno. Esta hormona tambin afecta la parte del cerebro que controla las nuseas y los vmitos.

Cambios gastrointestinales:

Durante todo su embarazo, los rganos digestivos se desplazan para dar espacio al feto en crecimiento. Esto puede resultar en reflujo cido y que el estmago se vace ms lentamente, lo que puede provocar nuseas y vmitos. Helicobacter pilori: Un estudio de investigacin en Ginecologa y Obstetricia revel que el 90% de las mujeres embarazadas con hipermesis gravdica tambin estn infectadas con esta bacteria, lo que algunas veces puede provocar lceras estomacales.

Emesis
Nuseas y/o vmitos No deshidratacin No alteraciones electrolticas No alteracin estado nutricional No oliguria No situacin de urgencia No hospitalizacin

Hipermesis
Siempre nuseas y vmitos. Deshidratacin. Alteraciones electrolticas. Alteracin estado nutricional. Oliguria. Urgencia. Hospitalizacin.

Estados de ansiedad, temor e

inseguridad, como sucede con la nulpara , la adolescente y la madre aosa el estado de abandono fsico y moral, embarazos no deseados. Embarazos mltiples, en los que se demuestran mayores niveles de la hCG. Antecedentes de hipermesis en embarazo anterior, por la incrementada sensibilidad a la hCG.

Glucogenolisis y lipolisis Formacin de cuerpos

cetnicos acidosis metablica Deshidratacin (extracelular) Hemoconcentracin Hipo Cl-, Na+, K+

Desequilibrios hidroelectrolticos
prdida del contenido gstrico H2O, HCl y

electrolitos Deshidratacin iso-hipotnica, alcalosis metablica por prdida de H+ y Cl Posteriormente la Na+ l lega a ser la caracterstica

manifiesta Por ltimo, la K+ produce la perturbacin grave del equilibrio electroltico La prdida de K +no se debe a eliminacin el lquido gstrico, sino a mecanismos compensatorios a nivel renal debidos a la alcalosis metablica y a la contraccin del LEC, perdiendo K+ por orina. La hipokalemia mantiene la alcalosis por producir aumento de la reabsorcin de HCO-a nivel renal y porque se intercambia con H+ a nivel celular.

Alteraciones presentes en los casos graves de hiperemesis:


Deshidratacin hipotnica Hiponatremia-Na+< 135

mEq/L Hipokalemia-K+< 3,5 mEq/L Alcalosis metablica: pH> 7,45 ; HCO-> 28 ; EB > + 3

Presentacin del cuadro dentro de la

sexta y la decimosexta semana de amenorrea. Vmitos incoercibles Sialorrea Los sntomas pueden desencadenarse por estmulos olorosos fuertes Se puede acompaar de palpitaciones , dolor en el epigastrio, astenia , mareos y cefalea Signos de deshidratacin Estado de ansiedad Disminucin del peso corporal y la diuresis. Descartar otras causas de vmitos y nauseas.

Alteraciones Gastrointestinales Gastritis, ulcera pptica, gastroenteritis, esofagitis de reflujo. Infecciones del hgado y vas biliares como la hepatitis y la Colecistitis, casi siempre acompaada de litiasis vesicular. Infecciones del tracto urinario:

Muy frecuente y peligrosa complicacin de la gestacin que puede tener como nica manifestacin la emesis, como en la bacteriuria asintomtica.
Disfunciones metablicas DBT Porfirias

Trastornos Neurolgicos Migraa -Tumores -lesiones vestibulares


Las Iatrogenias

Las ms frecuentes son la administracin de medicamentos que ocasione irritacin gstrica como los analgsicos , antiinflamatorios , el fierro, algunos antibiticos

Deshidratacin > 5%
de peso del 5% con

respecto del peso inicial Alteraciones hidroelectrolticas Deterioro nutricional o metablico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por + de 72 hs

Examen clnico general y ginecolgico, valoracin y de

deshidratacin.

Exmenes Complementarios
Ecografa: Confirma el embarazo, N de

embriones, control de vitalidad fetal y descarta ETG. Examen de orina: densidad de orina, cuerpos cetonicos, albumina, grmenes, leucocitos .aglutinados, pigmentos biliares. Urea y creatinina. Dosaje cuantitativo de hCG. Pruebas hepticas: bilirrubinas transaminasas, protenas. Dosaje de electrolitos .

Depende del grado de deshidratacin y las complicaciones: Hipermesis leve: Cuanto el tiempo de duracin y la intensidad de las nauseas, ocasionando impedimento de la alimentacin por va oral, no conducen a la deshidratacin y la perdida de peso corporal es menor a 5%. Hipermesis moderada: se evidencia signos de deshidratacin y hay disminucin del peso corporal entre 5 y al 10%. Hipermesis gravdica: Se encuentra: Deshidratacin severa Perdida de peso mayor al 10% Oliguria Signos de Shock Ictericia Ansiedad

Efectos sobre la madre: Desnutricin Shock hipovolemico Insuficiencia renal aguda Hepatopata: hgado graso Metablicas (alcalosis, acidosis)

Efectos sobre el feto: Aborto Retardo del crecimiento Intrauterino (RCIU) Parto prematuro Ruptura prematuro de membranas (RPM) Alteracin del desarrollo cerebral.

Suspender ingesta de

alimentos Internacin en ambiente tranquilo Administracin de antiemticos

Tendr como Objetivo: Identificar a la paciente que requiere internamiento. Evitar las molestias. Prevenir y corregir la deshidratacin. Prevenir y corregir las complicaciones.

Tratamiento de la deshidratacin Debido a la suspensin de la alimentacin enteral resulta esencial la hidratacin parenteral. Considerar los siguientes aspectos:
Necesidades basales Prdidas concurrentes

Dficit previo

Necesidades basales

Agua: 35cc/kg/da
Sodio: 70 mEq/da Potasio: 40 60 mEq/da

Prdidas concurrentes Se calcula que el lquido gstrico contiene:

La reposicin deber hacerse en forma dinmica segn el

volmen estimado de prdidas que presente la paciente

Dficit previo

Prdida hdrica Se estima asimilando la prdida de peso a la prdida hdrica

Los casos leves:

Tendrn manejo ambulatorio. Adoptar medidas generales: Aislamiento :limitar las visitas de los familiares. Brindar apoyo emocional Evitar olores fuertes. Prescribir rgimen diettico: Evitar alimentos grasos, condimentados, frituras, dulces. Comidas fras,, pequeas, y frecuentes. Recomendar alimentos que contengan caloras y sal, como las galletas saladas, papas con mantequilla enteras o en pur. Antiemticos por va oral Dimenhidrinato 50mg VO cada 6 horas Sedantes suaves: fenobarbital, 50mg cada noche.

En casos moderados:
Referir al Centro de Salud de Referencia. Internamiento y aislamiento inmediato. Supresin total de los alimentos por va oral (reposo gstrico). Correccin de trastornos hidroelectrolticos y preservacin del estado hemodinmico. Solucin salina al 9%o, con 1 ampolla de 10 ml de cloruro al 20% y 1 ampolla de Piridoxina de 300 mg, a goteo de 30 a 45 por minuto, dependiendo del peso corporal (50cc por kg/24hrs). Algunos autores recomiendan aadir tambin Tiamina y Vitamina C. Balance Hidroelectroltico estricto. Hidratacin de mantenimiento con Dextrosa 5% AD + 1ampolla de Cl Na al 20%. Medicin de Diuresis, densidad, pulso, y presin arterial peridicos. Control de peso diario. Antiemticos por va intravenosa: Metoclopramida 10 mg, 1 ampolla, EV c/6 a 8 hrs. Dimenhidrinato 50 mg, 1 ampolla, EV c76 hrs. Sedantes: Fenobarbital 50 mg, EV c/12 hrs. La alternativa de Diazepn 10 mg, c712 hrs. Contar con un Psiclogo para el apoyo emocional. Evaluar pruebas de laboratorio que alerten sobre complicaciones: Cuerpos cetnicos y pigmentos biliares en orina. Electrolitos. Pruebas Hepticas: Bilirrubinas, Transaminasa, Fosfatasa alcalina. Pruebas de funcin renal: Creatinina. Con stas medidas, habitualmente, la gran mayora de casos se resuelven favorablemente en 48 a 72 horas. La restitucin de la alimentacin por va oral ser progresiva. Los casos que no se resolvieran sern considerados de mal pronstico.

Los casos graves:


Deben ser referidos al CSR o al hospital para su manejo. Se consideran signos de mal pronstico: Shock. Oliguria. Estabilizacin o disminucin del peso corporal. de la reserva alcalina, sodio y potasio. Ictericia. neurolgicos que ocurran por dficit de Tiamina. Adems de los casos moderados se tomarn las diferentes medidas diferenciadas: Va Catter Vesical para la medicin ms precisa de la diuresis horaria que debe ser mayor a 30 cc/hrs. Manejo multidisciplinario. centra y Presin Venosa Central. (PVC). Catter Vesical para la medicin ms precisa de la diuresis horaria que debe ser mayor a 30 cc/hrs. Manejo multidisciplinario.

Seguimiento y control durante la internacin


Peso diario Balance hdrico (ingresos-

egresos) Apoyo psicolgico

Seguimiento y control durante la internacin


Control evolutivo: Estado circulatorio: FC y TA Estado neurolgico: conciencia, tono

muscular y reflejos Estado de hidratacin: piel, mucosas, ojos, ortostatismo


Semiologa abdominal: dolor, distensin,

trnsito

Control de laboratorio: igual que al ingreso

24 hss/vmitos Evaluar ingesta

lquida y pasar a medicacin oral 24-48 horas de dieta lquida Dieta hepatoprotectorafraccionada

Dieta hepatoprotectora fraccionada.

Rica en Hidratos de Carbono.


Con Bajo contenido en grasas.

Criterios de Alta
Paciente 48 hs asintomtica con dieta general Curva de peso en ascenso Correcta hidratacin Autocontrol del estado emocional Eliminacin de riesgos de complicaciones.

Control en consultorios externos Control a las 48 horas Peso Hidratacin Estado clnico Tolerancia al alimento Ampliar el rgimen segn tolerancia Controles ulteriores Se realiza similar control una semana despus. De mantenerse estable pasa nuevamente a la norma de control prenatal de su categora de riesgo previo.

El alta no debe ser precipitada, debe haber:


Remisin de los sntomas sin medicacin. Tolerancia plena de la alimentacin por va oral. Reactivacin del incremento progresivo de peso. Autocontrol del estado emocional. Eliminacin de riesgos de complicaciones.

El control debe ser:


En intervalos ms cortos. En consultorio mdico. Manejar implicancias en la madre. Prevenir efectos sobre el feto. Psicoprofilaxis.

Puestos y centros de salud II:


Manejo y tratamiento en los casos leves en forma

ambulatoria. Iniciar la hidratacin segn lo indicado y transferir a los pacientes al centro de salud I, o al centro de salud de referencia si necesitan internamiento por tratarse de un cuadro moderado o severo.

Centros de salud I y Centros de salud de referencia:


Manejo de las pacientes que necesitan internamiento y

tratamiento EV con la Hipermesis moderada y la severa.

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