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Confer en CIA de Pelvis Masculina

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Conferencia de Pelvis Masculina

Lunes 26 de Octubre, 2006 Vista lateral del hueso coxal y el hueso sacro

En forma general, el hueso coxal se divide en: Pelvis Mayor Pelvis Menor La pelvis está rodeada de paredes óseas, ligamentosas y musculares. La pelvis también contiene espacios y fosas, que pueden ser sitios de colección de pus, materia, sangre, líquido seroso. Estas colecciones deben ser, en la mayoría de los casos, drenadas en forma quirúrgica mediante laparotomía o en forma de punciones externas de la piel en los que se colocan drenajes exteriores

Por Por Por Por Por

La cavidad pélvica, tiene forma de infundíbulo y está limitada por: arriba: el estrecho superior de la pelvis. abajo: el estrecho inferior, cerrado por el diafragma pélvico. detrás: el cóccix. delante: sínfisis del pubis. los lados: huesos coxales, orificio obturador y m. obturador.

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CONTENIDO: Vejiga urinaria M. obturador interno Porciones terminales de los uréteres, Órganos genitales de la pelvis, Recto, Vasos sanguíneos, Linfáticos y Nervios.

La pelvis, cuando ocurren traumatismo se puede lesionar. Presenta puntos débiles en los cuales se puede lesionar. Estos puntos débiles pueden ser: - Acetábulo (lugar donde articula con la cabeza femoral) - Regiones vecinas al acetábulo - Articulación sacroilíaca - Alas de íleon Las fracturas de la zona puboobturadora se pueden complicar con perforación o desgarro de recto, vejiga y uretra. La forma más fácil para determinar el daño óseo y compromiso de partes blandas de la pelvis es usando una radiografía de pelvis, la cual se hace generalmente en decúbito.

Extravasación urinaria iatrogénica por cistoscopía. Cuando se hace una citoscopía en este punto se puede lesionar la uretra, produciéndose un plegmón urinoso (por extravasación de orina), esto es de trágica consecuencias porque se infecta y muchas veces la persona sufre extirpación de testículos y/o amputación del genital (pene). Estos

son cuadros sépticos infecciosos bastante graves, con fiebre y compromiso del estado general. El paciente puede morir por una infección tan grave que se ha diseminado en este lugar. Si trata rápidamente tiene cura sin efectos indeseados.

Diafragma pélvico
Se compone de:

→ M. Elevador del ano, que a su vez se compone de 3 partes:
   Pubococcígeo Puborrectal Ileococcígeo

→ Coccígeo.
El m. elevador del ano: soporta las vísceras abdominopélvicas, mantiene las pélvicas en posición y resiste las elevaciones de presión intra abdominal (ir al baño, realización de fuerzas: levantar pesas).

Diafragma pélvico (mujer).

Diafragma pélvico (hombre).

Inervación de la pelvis. El plexo sacro: en la pared posterior de la pelvis en relación con la cara anterior del m. piriforme.

El plexo coccígeo se forma por los ramos ventrales de S4, S5 y por los n. coccígeos, inervan:  M. coccígeo  Parte del m. elevador del ano  Articulación sacroilíaca.

Los nervios autónomos de la pelvis: Son continuación inferior de los troncos simpáticos (dan inervación vascular pilomotora y sudomotora de miembro inferior). Los n. esplácnicos de la pelvis se unen a los nervios hipogástricos inferiores, siguen la iliaca interna y forman subplexos: rectal, visceral y uterovaginal. Pregunta en clases ¿Es lo mismo denominar plexo hipogástrico que plexo ilíaco interno? No. Eso es sólo para la arteria hipogástrica que es lo mismo que la arteria ilíaca interna. El plexo hipogástrico tiene sólo esa denominación. Pregunta en clases ¿Cómo se forma el plexo hipogástrico? Por una cadena de ganglios denominada simpático lumbar, esta cadena forma el plexo hipogástrico.

A nest esia de la región perineal: bloqueo de n. pudendo interno.

En el parto, muchas veces cuando se requiere anestesiar los genitales externos se recurre a un bloqueo regional que corresponde a la anestesia perineal. Se palpa la tuberosidad isquiática y se dirige el aguja en dirección a ella, bloqueándose así el nervio pudendo interno. Diferente es la anestesia local de los labios mayores. Se inyecta anestésico directamente en la vulva a los labios mayores, cuando se tiene que hacer una incisión con una tijera llamada episiotomía.

Irrigación de la pelvis Está dada por ramas de la a. ilíaca interna o hipogástrica:  A. umbilical (vesical superior)  A. obturatríz,  A. vesical inferior  A. rectal media  A. vaginal,  A. uterina  A. pudenda interna  A. glútea inferior  A. glútea superior  A. iliolumbar  A. sacras laterales. Arteria ovárica: origen debajo de a. renal. Tiene una relación my importante con el cruce del origen de vasos ilíacos internos. Arteria sacra media: impar, en cara posterior de AO abdominal. Arteria rectal superior: continuación de a. mesentérica inferior.

Perineo. El perineo se ubica por debajo del estrecho inferior de la pelvis, separado de la cavidad pelviana por el diafragma pélvico (elevador del ano y coccígeo).

LÍMITES PERINEO

DEL

 Por delante: sínfisis del pubis, ramas inferiores del pubis y ramas isquiáticas por la zona
anterolateral.

 A los lados: las tuberosidades isquiáticas (duelen al sentarse)  Posterolateral: los ligamentos sacrotuberosos.  Parte baja: sacro y cóccix.

Una línea imaginaria que pasa por las tuberosidades isquiáticas, y divide el perineo en dos triángulos.

Sínfisis púbica

Triángulo Urogenital
Rama Isquiopúbica

Tuberosidad isquiática

Triángulo Anal

El triángulo anterior (urogenital) se dirige hasta el bulbo y el posterior (anal) hasta el vértice del cóccix. El triángulo anal contiene ano y queda por detrás de la línea biisquiática. El triángulo urogenital contiene la raíz del escroto y pene en varones y los genitales externos en las mujeres, se encuentra por delante de la línea biisquiática. La membrana perineal es una lámina fina de fascia resistente y profunda. Se extiende entre los lados del arco del pubis y cubre la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis.

El músculo transverso profundo del perineo se dispone transversalmente en la cara posterior de la membrana perineal y el m. esfínter externo de la uretra, la rodea en el centro de la membrana.

Músculo transverso profundo

Cuerpo perineal Se ubica en el plano medio bajo la piel y tejido celular subcutáneo, detrás del vestíbulo vaginal o bulbo del pene y delante del ano y conducto anal. Contiene fibras colágenas y elásticas, además de músculo liso y estriado: m. bulboesponjoso, m. esfínter externo del ano y m. transversos superficial y profundo del perineo. Cuando está enfermo o lesionado produce prolapso vaginal (vagina desciende) en la mujer cuando ha tenido hijos y ha tenido un desgarro vaginoperineal, esto hace que el cuerpo perineal pierda su elasticidad y resistencia. Por lo tanto es un punto débil del diafragma pélvico.

El inserta en el membrana ubica entre externos espacio (detrás). entonces, un superficial y

cuerpo perineal se borde posterior de la perineal, que se los genitales (delante) y el perineal profundo Tendríamos, espacio perineal uno profundo.

Cuerpo perineal

La fascia perineal superficial: al igual que en la parte anterior e inferior del abdomen posee a su vez una capa superficial de grasa que en el hombre está reducida (en el pene y escroto está sustituida por el m. dartos) y una capa profunda membranosa o fascia de Colles.

La fascia perineal superficial: La capa superficial grasa en las mujeres se continúa por delante con los labios mayores, monte de pubis y la capa superficial grasa del abdomen o fascia de Camper. La fascia perineal profunda (Gallaudet) cubre los m. isquicavernoso, m. bulboesponjoso y m. transverso superficial del perineo. Se fusiona con el ligamento suspensorio del clítoris en las mujeres y con la fascia profunda del abdomen en los varones. Compartimiento perineal superficial Espacio virtual entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal. Es virtual (totalmente colapsado y ubicado entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal) sólo se hace real cuando hay orina, sangre y/o materia. Bajo esta membrana estaría el espacio perineal profundo. En esta foto se observa que se sacó la piel y el tejido celular subcutáneo, para encontrarnos con el compartimiento perineal superficial.

El compartimiento perineal superficial en el varón contiene:  Raíz del pene  M. isquicarvernoso  M. bulboesponjoso  Porción proximal de la uretra esponjosa  M. transversos superficiales del perineo  Ramas de vasos  N. pudendos internos.

El compartimiento perineal superficial en la mujer contiene:  Raíz del clítoris  M. isquiocavernoso  Bulbos del vestíbulo  M. bulboesponjoso  M. transversos profundos del perineo  Vasos pudendos internos  N. perineales  Glándulas vestibulares mayores (2, tanto a la derecha Si las glándulas vestibulares mayores si retienen líquido seroso forman quistes de Bartolino, pero si se infectan producen un cuadro clínico conocido como Bartolinitis muy doloroso, las glándulas crecen 4 a 5 cm. Si se realiza un tacto vaginal, en la paredes vaginales laterales no se palpan las glándulas de Bartolino o glándulas vestibulares mayores. La bartolinitis se trata con antibióticos. Como esta es una glándula de secreción mucosa, cuando se obstruye el conducto se forma una retención mucosa, creándose un quiste de la glándula de Bartolini. Este quiste no drena espontáneamente, por lo tanto debe ser operado, mediante un punción con anestésico local y luego una incisión quirúrgica en la glándula para permitir el drenaje. Pregunta en clases ¿Por qué se afecta el drenaje normal de la secreción mucosa de la glándula de Bartolino? Por condiciones de viscosidad, sales minerales que contienen la secreciones. Muchas veces estas secreciones se espesan, precipitan y obstruyen el flujo, tapando la salida y se produce un quiste de retención.

El compartimiento perineal profundo en varones contiene:  Uretra membranosa  M. esfínter externo de la uretra  Glándulas bulbouretrales  M. transversos profundos del perineo  Vasos

El compartimiento perineal profundo en la mujer contiene:  Porción proximaI de la uretra  M. esfínter externo de la uretra  M. transversos profundos del perineo  Vasos  Nervios. Diafragma pélvico

Separa la cavidad pélvica de perineo (bajo el diafragma pélvico están los espacios denominados periné), esta compuesto por:  M.elevador del ano (iliococcígeo, pubococcígeo y puborrectal)  M. Coccígeo.

El músculo elevador del ano en la mujer se puede lesionar durante el parto, produciendose un desgarro del m. pubococcigeo que rodea y fija la uretra, vagina y conducto anal (incontinencia de estrés). Antiguamente, la mujer al tener su 1ª parto vía vaginal producía desgarro vaginoperineal. Por siglos, las mujeres tenía después de su 1º hijo una vagina amplia, desgarrada muchas veces hacia el ano. Por lo tanto, la mujer tenía deposiciones a través del ano y de la vagina (muy normal en esa época). Con el advenimiento de la cirugía la situación cambió, se supone que siempre en el 1º parto hay una estrechez de la salida vaginal, por lo tanto uno se anticipa al desgarro que va a ocurrir de todas maneras, entonces en l momento expulsivo (cuando la cabeza está saliendo), con o sin anestesia, se hace un corte profundo llamado episiotomía. La epistotomía es una incisión quirúrgica del perineo y de la pared inferior y posterior de la vagina. Se hace un corte neto único porque permite salir rápidamente el bebé. Es un corte que sangra mucho y es doloroso. Luego se sutura plano por plano. Al contrario un desgarro espontáneo hace un fleco en zigzag muy difícil de suturar. La foto muestra una episiotomía medio lateral derecho (derecho para efectos de suturación). A la mujer a la que se le ha hecho una episiotomía, a su 2º hijo no necesita una nueva. Pero hay que estar pendiente si la cabeza es muy grande, para hacer una episiotomía más pequeña, ya que los tejidos después de la 1ª quedan más flexibles. Siempre es preferible hacer una episiotomía a dejar que se desgarre la vagina, porque las consecuencias de éste último pueden ser fatales.

Pregunta en clases ¿Cuándo se comunica la vagina con el recto se infecta? Sí se infecta. Por siglos, las mujeres debieron lidiar con infecciones vaginales con deposiciones e infecciones urinarias.

Desde el diafragma pélvico hasta la piel se llama PERINÉ. Incluye a las foses isquionales. Las fosas isquioanales (isquiorrectales): son espacios en forma de cuña que se ubican entre la piel de la región anal y el diafragma pélvico, contiene tejido adiposo y tejido conjuntivo laxo La fosa isquioanal está limitada: A los lados: isquión y porción inferior del m. obturador interno y su fascia. Hacia medial: conducto anal y m. elevador del ano y esfínter ext. del ano. Hacia atrás: ligamento sacrotuberoso y m. glúteo mayor. Hacia delante: esfínter externo de la uretra y m. transversos profundos del perineo y sus fascias.

La fosa isquioanal contiene: • Vasos y nervios pudendos internos. • Vasos y nervios rectales inferiores, y n. perforantes S2, S3 y ramo perineal de S4. Examen clínico. Inspección: mirar la zona perinanal y ver: abombamiento, infección, cambio de coloración, inflamación, hemorroides externos (venas dilatadas), etc. Palpación: tacto de la próstata tacto rectal, tacto vaginal, tacto del fondo de saco de Douglas (receso rectouterino) Percusión. Auscultación.

• • •

Exámenes de laboratorio: • Rx. simple de pelvis: no contiene medio de contraste y sirve principalmente para ver lesiones óseas (fractura) • Rx. vesical simple y con contraste. • Enema baritado de colon, simple y doble contraste: ve muy bien la ampolla rectal • Arteriografía de ilíaca interna: para ver trombosis.

•Ecotomografía pelviana: muy buena en hombre para medir tamaño de prótata y vesículas seminales. • Ecotomografía ginecológica vía abdominal y transvaginal : se puede hacer una vía abdominal llenado la vejiga con agua y contactar vejiga con útero, o hacer una más directa por vía transvaginal (más exacta) • Laparoscopía pelviana: método diagnóstico como terapéutico. Permiten realizar esterilización tubaria. • TAC. Pelviana • RM. Pelviana. Pregunta en clases ¿Cómo se hace una ecotomografía transvaginal? Existe un trasnductor que es vía abdominal, se utiliza con la paciente en decubito supino y con la vejiga llena de agua y esto contrasta vejiga con útero. Se ve toda la pelvis. El transductor transvaginal es uno diferente, se le coloca un preservativo para que no se contamine y se introduce vía vaginal.

Radiografía

de

pelvis

Laparoscopía pelviana: permite hacer una ligadura de trompas (laparotomía media suprapúbica, como una pequeña cesárea). La trompa uterina se dobla, se amarra y se corta en la punta. No hay forma que después que vaya a recanalizar. Se puede hacer cirugía de microscópica de recanalización de trompas (1, 2 a 3 operaciones).

Radiografía pelvis masculina (se ve muy bien la ampolla rectal)

Exámenes y procedimientos:

• Punción vesical suprapúbica: se usa mucho en el recién nacido, en decúbito supino, se
realiza sobre la sínfisis pubiana y se punciona la vejiga para obtener una muestra de orina. Esto debido a que cuesta mucho obtener muestra de orina de bebés no contaminadas debido al uso de pañales. En el adulto no se justifica, porque aunque esté en coma tiene una sonda vesical (canalizando la uretra) y de ahí se saca la orina.

• Cistouretrografía ascendente: se canaliza la uretra, y se introduce el medio de contraste
en vejiga y uretra.

Histerosalpingografía: canalizar el cuello del útero, introduciéndose el medio de contraste en la cavidad uterina, luego se insufla aire para que el medio de contraste suba a las trompas uterinas llegando incluso hasta la cavidad peritoneal. Esto sirve para ver permeabilidad de trompas uterinas cuando se hacen estudios de infertilidad en la mujer (cuando la mujer ha hecho mérito 1 año para tener hijos). El primer examen es la espermiograma (rápido, corto y económico).

• Biopsia de cuello del útero y endometrio: para ver
presencia de cáncer de cuello uterino. Se hace un corte en forma de cono (forma de cuña): conización.


espéculo metálico y se ve vagina y sus paredes.

Colposcopía: examen de vagina con

• Culdoscopía: para ver fondos de sacos vaginales y puncionar.

• Test

de permeabilidad tubárica por laparoscopía: se ubican las trompas uterinas y las fibrisas y en ese punto se inyecta una tinta a presión vía vaginal y por vía laparoscópica se ve como avanza el medio de contraste.

• Examen de Papanicolaou (PAP): Papanicolau fue un médico griego que descubrió que
sacando un frotis del cuello uterino mediante la espátula de Hayre que tiene una forma muy especial: una ramita grande y una más pequeña. Al tener la rama más grande la pequeña toca el orificio del cuello uterino y se gira la espátula y hace un pequeño raspado de la mucosa y ésta se extiende en un vidrio, se le coloca una laca especial para sellarla y mandarla a un laboratorio, donde la tiñen. Se ven las células y se evalúan. NIE (neoplasia intraepitelial) I, II, II y IV, esto indica los grados de cáncer. Este examen deben hacerselo una vez al año la mujeres fértiles con actividad sexual.

Hemorroides internos.

Hemorroides externos: sale al exterior. Hay 3 grados

plexo que migra y de hemorroides:

Grado I: sale pero entra espontáneamente Grado II: paciente lo guarda con los dedos. Grado III: siempre afuera.

Embarazo tubárico ectópico: si la anidación ocurre fuera de de la cavidad uterina estamos frente a un embarazo ectópico. Se puede dar en las trompas y se denomina embarazo tubario, al crecer se puede producir el estallido de la trompa generando una hemorragia que degenera en hemoperitoneo masivo. La persona sufre un dolor fuerte y se desmaya. Cuadro más grave que una apendicitis perforada.

Prolapso Uterino: el útero puede salir de la cavidad pélvica y quedar en el exterior. En los campos, con un paño caliente y aceite se introducen el útero hacia adentro.

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