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SGAG-01 Notificacion de Accidente Grave
SGAG-01 Notificacion de Accidente Grave
Fecha de la Notificacin: Marque con una cruz el tipo de accidente Accidente Fatal Accidente Grave I. Datos de la Entidad Empleadora 1. Nombre Empresa o Razn Social 2. Rut Empresa 3. Direccin Casa Matriz 4. Telfono Casa Matriz (Calle, N) Comuna Cdigo rea Nmero Regin
II. Datos del Accidente 5. Nombre del o los accidentados 6. Fecha del Accidente (Calle, N) 8. Direccin Lugar del Accidente Comuna 9. Telfono Lugar del Accidente III. Breve descripcin del Accidente Seale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajados. Cmo se produjo el accidente y la lesin que provoc Regin 7. Hora del Accidente
IV. Datos del Informante 10. Nombre 11. Rut 12. Cargo