Arte y ciencia en la deprescripcin de medicamentos Enrique Gaviln Moral. Mdico de Familia.

Responsable de Investigacin e Innovacin, Laboratorio de Prcticas Innovadoras en Polimedicacin y Salud, polimedicado.com. rea Salud Plasencia. Servicio Extremeo de Salud. Correo electrnico: enrique.gavilan@yahoo.es RESUMEN La deprescripcin, o deconstruccin de la prescripcin, es el proceso de desmontaje de la prescripcin de medicamentos de una persona por medio de la revisin y anlisis de sta, que concluye con la modificacin de dosis, sustitucin o eliminacin de unos frmacos y la adicin de otros. Su desarrollo pretende bsicamente resolver las tensiones y contradicciones entre dos pares de interrogantes, como son: 1) es la expectativa de vida de esta persona (determinada por el pronstico y la evolucin natural de la enfermedad) menor que el tiempo que tarda el medicamento en obtener un beneficio clnico relevante?, y 2) son congruentes las metas de la atencin sanitaria (determinados por la comorbilidad, el estado funcional y la calidad de vida) con los objetivos de la prescripcin-deprescripcin? La validez de la deprescripcin est fundamentada en argumentos cientficos y ticos. Desconocemos la utilidad y seguridad de muchos de los tratamientos farmacolgicos que siguen las personas de edad avanzada, ancianos frgiles o enfermos terminales. Otros producen efectos adversos molestos y potencialmente graves, a la vez que poseen dudosas ventajas. Por tanto, en determinadas ocasiones su retirada pudiera estar justificada, siendo de una manera sustancial seguro

hacerlo. El papel de coordinacin y conciliacin de la medicacin que tiene el mdico de familia, unido a su visin integral y holstica, es fundamental para llevar a cabo el proceso de deprescripcin de una manera segura y aceptada por todos.

La cuestin difcil de responder no es por qu los mdicos utilizan tanto la tecnologa o por qu los pacientes no la desean menos que ellos, sino por qu es tan difcil dejar de uti lizarla, aun cuando el bienestar del enfermo y el simple sentido comn parezcan requerir precis amente eso. David Callahan. Poner lmites. Los fines de la medicina en una sociedad que enveje ce. Madrid: Triacastela; 2004. Francisca tiene 90 aos. Dedic toda su vida a ser ama de casa y no tiene estudios. Es viuda y vive con su hija mayor, que es su cuidadora. La situacin socioeconmica de ambas es baja. Padece de hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensin sin afectacin de rganos diana, salvo enfermedad renal grado III. Posee una prtesis en la rodilla derecha, y presenta mltiples limitaciones fsicas por una artrosis de cadera, problemas visuales por degeneracin macular, incontinencia urinaria grave y dependencia moderada a actividades instrumentales y bsicas, motivos por los que est inmovilizada. Toma diariamente trimetazidina 20 mg, carbonato calcio/colecalciferol 1500 mg/400 UI, valsartn/hidroclorotiazida 80 mg/12,5 mg, rosuvastatina 10 mg y pantoprazol 20 mg. Rosario es una paciente de 81 aos que viene desplazada desde otra ciudad para volver al pueblo donde naci. Vive con su marido, de igual edad que ella. Es hipertensa y en ocasiones ha tenido episodios de ictus isqumicos, a consecuencia de una fibrilacin auricular permanente, que no le han dejado secuelas. Hace 2 aos se le diagnostic de demencia mixta (vascular y Alzheimer). En los

ltimos meses ha tenido cuadros de dolor abdominal; hace 4 semanas se le ha diagnosticado un colangiocarcinoma. Desde entonces su demencia ha evolucionado rpidamente, presentando trastornos del comportamiento e insomnio, motivo por el que su marido me demanda tranquilizantes . El cirujano no cree posible tratar el tumor en el estado en que est Rosario. Toma diariamente 9 clases de medicamentos por va oral: donezepilo 10 mg, memantina 20 mg, trimetazidina 20 mg, acenocumarol 4 mg, cido acetilsaliclico 100 mg, omeprazol 20 mg, carvedilol 6,25 mg, telmisartn 80 mg y diazepan 10 mg, y semanalmente ibandronato 150 mg. Francisca y Rosario tienen en comn varias cosas. Ambas son personas mayores, tienen una salud precaria con relativa mala calidad, no albergan muchas expectativas de vida, padecen muchas enfermedades crnicas para los que toman muchos medicamentos y presentan cierto nivel de discapacidad y de dependencia. Dados los cambios demogrficos y los avances mdicos y tecnolgicos de las ltimas dcadas, este tipo de situaciones son cada vez ms frecuentes. Sin embargo, en muchas ocasiones se dan circunstancias paradjicas en este tipo de personas, como el uso de medicacin preventiva de accin a largo plazo o frmacos que potencialmente pueden ocasionar daos prevenibles. Ante situaciones como stas se requiere de un replanteamiento del esquema teraputico en aras de una atencin sanitaria ms sensata, adaptndose adems as a los deseos y necesidades de los pacientes que estn en sus ltimas etapas de la vida. En este contexto nace la

deprescripcin, como intento de reconsiderar los objetivos de la prctica clnica en la atencin a este tipo de pacientes. 1. Qu es y cmo llevar a cabo la deprescripcin de medicamentos? a. Qu es la deprescripcin? La deprescripcin de medicamentos es un proceso de desmontaje de la prescripcin por medio de su anlisis, mostrando sus contradicciones y ambigedades. Se trata de un proceso singular, continuo (prescripcindeprescripcin), que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia, y que concluye con la reduccin de dosis, sustitucin o eliminacin de unos frmacos y la adicin de otros1. Los condicionantes para poder llevarla a cabo de una forma segura y aceptada por todos son la disponibilidad de evidencias cientficas sobre la utilidad de un medicamento (balance beneficios/riesgos), la funcionalidad fsica y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente, los factores farmacolgicos de los medicamentos (farmacodinmica y farmacocintica, indicaciones y contraindicaciones, interacciones) y los factores no farmacolgicos (contexto social y familiar, aspectos psicolgicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relacin mdico-paciente)2. b. En qu consiste? La deprescripcin consiste en una serie de fases que se esquematizan en la figura 1. Lo primero es disponer de un listado fiel de la medicacin que toma el paciente. En muchas ocasiones, lo que el mdico de familia cree que toma el

paciente no siempre se corresponde con lo que ste dice tomar, siendo alto el grado de discrepancia entre ellos. Para determinar qu medicamentos son susceptibles de ser modificados es preciso valorar al paciente y todo lo que a ste rodea. Las decisiones sobre cmo llevar a cabo la deprescripcin dependen bsicamente de resolver las tensiones y contradicciones entre dos pares de interrogantes, como son: 1) es la expectativa de vida de esta persona (determinada por el pronstico y la evolucin natural de la enfermedad) mayor que el tiempo que tarda el medicamento en obtener un beneficio clnico relevante?, y 2) son congruentes las metas de la atencin sanitaria (curacin, cuidados, prevencin primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria), determinados por la valoracin de grado de comorbilidad, el estado funcional y la calidad de vida, con los objetivos de la prescripcin-deprescripcin (por ejemplo, pasar de un escenario de prevencin a largo plazo a tratamientos meramente sintomticos)? Tambin es preciso evaluar el grado de adherencia a los tratamientos, los deseos del paciente de abandonar o mantener o iniciar otros nuevos frmacos, sus expectativas y experiencias previas, as como su contexto sociofamiliar. Existen en la literatura multitud de mtodos para identificar medicamentos inapropiados en los ancianos: los ms usados son los de Beers y los STOPP3. Sin embargo, estos mtodos no valoran las caractersticas particulares de cada paciente, obviando adems los aspectos clnicos y psicosociales. La ltima fase, la de seguimiento clnico y farmacoteraputico, tiene como misin principal detectar y evitar las complicaciones derivadas de la deprescripcin, como la reaparicin o agravamiento de la enfermedad de base, y evaluar el grado de adhesin y aceptacin de las recomendaciones. Para

incrementar el grado de confianza del paciente en el proceso de deprescripcin es fundamental que dichos cambios se realicen de forma gradual y que el seguimiento sea estrecho, sobre todo al comienzo (que es cuando suelen aparecer los principales problemas), manteniendo una actitud de puerta abierta , involucrando activamente al paciente o su cuidador en las decisiones y aclarando que ningn cambio es irreversible4. c. En qu se basa? La polimedicacin, definida como el uso de ms medicamentos de los clnicamente indicados o de frmacos inadecuados, o bien como el consumo de ms de un nmero determinado de frmacos (generalmente 5), se ha constituido en las ltimas dcadas como un problema de salud pblica de primer orden. Su alta prevalencia y sus consecuencias van ms all de lo puramente asistencial (tabla 1)5 , lo que justifica que se tomen medidas que impliquen la poltica sanitaria y los niveles de macro, meso y microgestin. Adems de lo anterior, los fundamentos en los que se basa la deprescripcin son bsicamente cientficos y ticos. Paradjicamente, aunque el consumo de frmacos es mayor en los ancianos, stos suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clnicos (EC). La situacin es an ms elocuente para las personas con enfermedades terminales, comorbilidad mltiple, fragilidad o inmovilidad, que suelen estar sistemticamente excluidos de los EC6. Al tener dichas personas peor pronstico, los resultados de los EC tienen a sobreestimar los beneficios e infravalorar sus posibles riesgos, disminuyendo al mismo tiempo su aplicabilidad a la poblacin anciana ambulatoria real. Consecuentemente, las

guas clnicas no suelen recoger aspectos relacionados con la situacin habitual de muchos ancianos, centrndose sobre todo en emitir recomendaciones para personas ms jvenes, con menos carga de morbilidad, menor uso simultneo de frmacos y mayor homogeneidad7. Pongamos el ejemplo de la estatina de Francisca. Su justificacin nace de un solo EC, que fue interrumpido prematuramente, y de un anlisis post hoc de dicho estudio sobre un subgrupo de pacientes en prevencin primaria por encima de 70 aos8. Tanto los anlisis de subgrupos como los ensayos prematuramente interrumpidos tienden a sobreestimar los beneficios de la intervencin teraputica9. El nico EC con estatinas realizado ntegramente en pacientes ancianos (entre 70 y 82 aos) no incluye pacientes como Francisca, ya que la enfermedad renal crnica moderada y la inmovilizacin son motivos de exclusin de este ensayo. El estudio revela que en aquellos que no han tenido previamente eventos cardiovasculares, como es el caso de nuestra paciente, no hay beneficio clnico evidente10. Considerando globalmente todos los pacientes del ensayo, aunque disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular, la mortalidad total no se ve modificada. En un anlisis posterior de ese EC, Mangin y cols. argumentan que el descenso en la mortalidad cardiovascular se ve compensada por un aumento de la probabilidad de morir por otras causas, entre ellas cncer11 . Las estatinas conseguiran en los ancianos, pues, simplemente cambiar la causa de muerte, pero no evitarla. Por otro lado, el uso de antihipertensivos est muy extendido entre la poblacin mayor, entre ellos nuestros dos pacientes. Recientemente, un ensayo clnico realizado exclusivamente en ancianos por encima de 80 aos, el estudio

HYVET, que fue precozmente parado, demostr que la indapamida disminua significativamente la mortalidad por cualquier causa12 . Sin embargo, la relevancia clnica del resultado obtenido para este objetivo es baja (el NNT para este objetivo es de 46, oscilando intervalo de confianza-entre 24 y 637), y los beneficios no se ha visto corroborados en un reciente metanlisis que incluye el estudio anterior13 . Pero su principal debilidad radica en que dicho estudio excluye a ancianos como Francisca o Rosario, al tener como criterios de exclusin las personas con demencia, las inmovilizadas, las que padecen de enfermedad renal o las que estn en situacin terminal. Adems, cifras de presin arterial cercanas a las propuestas como objetivo en estudio HYVET se han visto asociadas en personas por encima de 85 en estudios de cohortes de base poblacional a mayor mortalidad14, as como a efectos adversos de intensidad suficiente como para cambiar, suspender o bajar sus dosis15 . En una revisin sistemtica se analiz qu efecto podra tener la retirada de antihipertensivos en las personas hipertensas por encima de 65 aos16 . Se observ que entre el 20-85% de los sujetos permanecan normotensos o no requirieron reintroducir el antihipertensivo al cabo de un periodo que oscilaba, segn estudios, entre 6 meses y 5 aos, sin que se incrementara la mortalidad por ese motivo. Slo la retirada de los diurticos pudiera ser menos segura, al aumentar de forma relevante la presin arterial y estar asociado a un agravamiento de los sntomas de insuficiencia cardaca17 . Por tanto, el tratamiento antihipertensivo en persona de edad avanzada produce en muchas ocasiones efectos adversos y posee dudosos beneficios, no conocindose si dicho beneficio pudiera ser aplicable a ancianos terminales

o frgiles, y su retirada pudiera estar justificada en muchos casos, siendo de una manera sustancial seguro hacerlo. Otro ejemplo podran ser los bifosfonatos. Estos medicamentos, cuya indicacin es, de forma genrica, el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica, no han demostrado evitar de forma significativa las fracturas de cadera cuando se usan en prevencin primaria en mujeres por encima de 80 aos18. Adems, al menos en los cinco primeros aos tras la retirada del bifosfonato no parece aumentar el riesgo de fracturas de cadera19. Teniendo en cuenta que la supervivencia al cabo de ese tiempo en personas con el nivel de fragilidad que presenta Rosario est en torno al 25 %20, no parece del todo improcedente retirar el ibandronato, sobre todo teniendo en cuenta sus potenciales efectos adversos cuando el uso es prolongado (osteonecrosis, fracturas patolgicas, cncer esofgico, etc.). Similares argumentos se pueden aplicar a la memantina, el donezepilo y el acenocumarol en pacientes como Rosario21 . La deprescripcin tiene adems justificaciones ticas (figura 2). Como hemos visto anteriormente, el beneficio de diversos tratamientos en ancianos es cuando menos controvertido (dudosa beneficiencia) y produce en ocasiones daos evitables (maleficiencia). La autonoma se ve habitualmente limitada por los problemas cognitivos, pero los que logran expresar sus preferencias muestran deseos que en ocasiones chocan frontalmente con las recomendaciones clnicas, siendo generalmente ms sensibles a la posibilidad de que los frmacos preventivos produzcan efectos adversos que a sus potenciales beneficios22. Por ltimo, el ideal de no discriminar a las personas ancianas ofrecindoles las mismas oportunidades teraputicas que a los ms

jvenes (justicia social) puede ocasionar un trasvase importante de recursos que pudieran mermar la sostenibilidad del sistema sanitario (justicia distributiva). d. Cmo deprescribir? Podramos hablar de dos estrategias diferentes. La tipo poda tratara de reconsiderar en un paciente concreto su rgimen teraputico, discontinuando lo innecesario y aadiendo lo necesario de una forma individualizada segn el estado del paciente y su expectativa de vida. Esta tctica suele apoyarse en el uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones, basndose en criterios de necesidad (confrontacin de la indicacin del medicamento con las necesidades clnicas del paciente y las metas de la atencin sanitaria) y de efectividad-seguridad (balance beneficios/riesgos), al tiempo que tienen en consideracin la expectativa de vida y el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio. Dicha aproximacin ha demostrado reducir el nmero de medicamentos, el volumen de derivaciones a urgencias e incluso la mortalidad respecto al grupo control, sin afectar a la calidad vida ni el estado mental ni provocar efectos adversos relevantes23. Sin embargo, al tratarse de estudios preliminares no exentos de sesgos importantes no podemos asegurar con rotundidad que esta estrategia sea recomendable. El otro modelo de deprescripcin podramos nombrarlo con el smil de la tala selectiva . Se tratara de, una vez conocido que un frmaco determinado es inapropiado para su uso en una poblacin concreta, revisar uno a uno a todos esos pacientes para identificar quines lo tienen prescrito, actuando luego en consecuencia. Este tipo de intervenciones tambin suele ser til para retirar

medicamentos inapropiados24, siendo adems ms factible que el anterior por consumir menos tiempo y ser ms eficiente, pero al mismo tiempo tiene menos en cuenta al contexto individual y sociofamiliar. Volviendo a nuestros casos, Rosario es una candidato idnea para una poda de medicamentos , puesto su estado de salud y su expectativa de vida se ha modificado, y por tanto determinados medicamentos probablemente han dejado de tener sentido o lo van a dejar de tener en breve (memantina, telmisartn, acenocumarol, donezepilo, ibandronato) y otros (por ejemplo, opioides para el dolor abdominal) muy posiblemente comenzarn a ser necesarios a partir de este momento. Francisca tambin es candidata a la deprescripcin tipo poda, pero fue detectada inicialmente tras rastrear selectivamente en las bases de datos de la historia clnica aquellos ancianos por encima de 80 aos que, estando en prevencin primaria cardiovascular, estaban tomando estatinas (deprescripcin tipo tala selectiva ); tras analizar en detalle su historial se puede ver que otros frmacos eran tambin susceptibles de ser eliminados o sustituidos (trimetazidina, valsartn, pantoprazol). e. A quin? La deprescripcin tpicamente es un proceso que se adapta y justifica de una forma ms adecuada y aceptada en los pacientes que se encuentran en una situacin terminal. Por extensin y por los mismos motivos, puede ser aplicable a ancianos frgiles, cuya expectativa de vida es corta en la mayora de los casos 20. Sin embargo, si consideramos que la deprescripcin debe y puede ser un proceso que acompae siempre a la prescripcin, cualquier momento

puede ser bueno, sobre todo cuando se van acumulando medicamentos en el rgimen teraputico, ante cambios clnicos relevantes o situaciones vitales que modifiquen la percepcin y actitud de la persona ante los medicamentos25 . f. Por quin? Bsicamente, podramos considerar dos tipos de deprescripcin en cuanto a quin es el responsable de llevarla a cabo. Distinguimos as de deprescripcin realizada por agentes externos (generalmente farmacuticos o geriatras), o por profesionales de cabecera (mdicos de familia y enfermeras comunitarias). Los primeros consiguen mayor objetividad en sus evaluaciones, mientras que los segundos aportan una visin ms integral y son mejor aceptados por parte de los pacientes, ya que la accesibilidad y la longitudinalidad propias de la Atencin Primaria favorecen el establecimiento de una relacin de confianza. En otras ocasiones, son los equipos multidisciplinares los que pueden hacerse cargo del proceso. g. Qu riesgos, barreras y amenazas hay? (Tabla 2) Para asegurar que la deprescripcin es aceptada por el paciente y no conduce a riesgos innecesarios es preciso tener un conocimiento amplio de los medicamentos y del paciente y su contexto. En primer lugar, saber manejar bien los frmacos, sus propiedades, precauciones de uso y los problemas que pudiera acarrear su discontinuacin es imprescindible1. Sin embargo, existen muy pocos estudios que evalen la seguridad de la retirada de medicamentos, por lo que el ars medica y la prudencia son los que guan habitualmente la prctica clnica. Por su parte, conocer el significado del medicamento por parte

del paciente y su experiencia del proceso es primordial, ya que en muchas ocasiones descubrimos que la falta de adhesin al proceso de deprescripcin esconde miedos y vivencias desagradables4,26 .

FIGURAS Y TABLAS Figura 1: Fases de la deprescripcin de medicamentos. Adaptado de 1.

Figura 2: Fundamentos ticos de la deprescripcin. ECA: Ensayo Clnico Aleatorizado. Modificado de 6.

Tabla 1: Consecuencias de la polimedicacin y del uso de medicamentos inapropiados Consecuencias clnicas Disminucin adherencia teraputica Efectos adversos a los medicamentos Interacciones frmaco-frmaco y medicamento-enfermedad Riesgo de hospitalizacin, de prolongacin de la misma y de reingreso Riesgo de cadas y de lesiones provocadas por las mismas Disminucin funcionalidad fsica Deterioro calidad de vida relacionada con la salud Aumento de la morbilidad Aumento de la mortalidad Consecuencias legales Responsabilidad civil en caso de daos resarcibles Responsabilidad penal por imprudencia o dejacin de funciones que ocasionen dao a la vida o a la integridad fsica Consecuencias ticas Deterioro relacin clnica Prdida de confianza en la asistencia sanitaria Consecuencias sociales Alteraciones en el rol y fundones sociales del individuo Consecuencias econmicas Gastos directos: Gasto farmacutico (hospitalario y por receta),

consultas y hospitalizaciones por efectos adversos, pruebas diagnsticas, etc. Costes sanitarios no directos: cuidados y adaptaciones domiciliarias por discapacidades Costes indirectos: productividad perdida asociada al dao producido por los medicamentos Costes intangibles: dao moral, disminucin calidad vida, deterioro bienestar, etc. Consecuencias en la poltica sanitaria y en la salud pblica Medidas legislativas y administrativas Polticas y planes de salud

Tabla 2: Riesgos, barreras y amenazas asociadas a la deprescripcin Riesgos Aparicin de efectos indeseables Agravamiento proceso de base Barreras Barreras del propio sistema sanitario y de la sociedad o Receta electrnica y otros mtodos que reactivan automticamente la continuidad de las prescripciones o Guas clnicas y protocolos intervencionistas o Sistemas de salud impersonales, escaso patient-centredness o Prescripcin inducida o Sobremedicalizacin y mercantilizacin de la salud o Prescripcin, ntimamente asociada a acto clnico o Mltiples profesionales involucrados en la atencin sanitaria de un mismo paciente Barreras del mdico o Inercia sobreteraputica o Educacin mdica centrada en el medicamento o Falta de destrezas para cambiar actitudes o Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por otros facultativos Barreras en la relacin mdico-paciente o No discutir posibilidades de deprescripcin con el paciente/familia o No tener en cuenta perspectiva del paciente Barreras del paciente o Percepcin de abandono o Miedos, vivencias pasadas desagradables o Resistencias a abandonar medicamentos que vienen tomando largo tiempo Amenazas y debilidades Discriminacin por la edad Dificultades para determinar si un paciente realmente est en sus ltimas etapas de la vida

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