HIPERTENSIN ARTERIAL: ETIOLOGA

ESENCIAL O PRIMIARIA (90-95%) SECUNDARIA (5-10%)

FARMACOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. MARCO CONCEPTUAL

Dra. Isabel Hartman Farmacologa

Renales: vascular o parenquimatosa Tumores productores de renina Enfermedades endcrinas: diabetes mellitus, cushing, hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, etc. Cardiovasculares: insuficiencia aritica, fstula A-V, etc. Neurognicas: tumores enceflicos, encefalitis, ACV, poliomielitis. Enfermedades sistmicas: policitemia, colagenopatas. Miscelneas: embarazo, hipoxia, hipercapnia.

HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) Por qu es importante su tratamiento?

CLASIFICACIN DE LA HTA (Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252 )

TA

PAS mm Hg

PAD mm Hg

prevalencia (30%) NORMAL riesgo de eventos cardiovasculares disminuyen la expectativa de vida PRE HIPERTENSIN HTA ESTADO I HTA ESTADO II 120-139 80-89
riesgo cardiovascular Estilo de vida saludable

<120

<80

140-159

90-99

160

100

TRATAMIENTO DE LA HTA (1) REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

NO FARMACOLGICO: medidas higinicos dietticas
NORMALIZACIN DEL PESO DIETA: reduccin del sodio, adecuado ingreso de calcio, potasio y magnesio, pobre en grasas. ACTIVIDAD FSICA AERBICA ABANDONO DEL HBITO TABQUICO: HTA + tabaco riesgo cardiovascular MODERACIN DEL CONSUMO DE ALCOHOL

VM = VS x FC

PA = VM x RP

arteriolas vnulas corazn

NEUROLGICO Respuesta rpida

ENDCRINO Respuesta intermedia

RIN Respuesta lenta Para todos los HT Bajo costo la PA No genera efectos adversos indeseables la eficacia de los frmacos antihipertensivos el riesgo cardiovascular

CLASIFICACIN DE FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

TRATAMIENTO DE LA HTA (2)

1- Diurticos Tiazdicos: hidroclorotiazida, clortalidona Alta eficacia: furosemida Ahorradores de K: amilorida 2- Simpaticolticos Centrales: alfa-metildopa Ganglionares Axoplasmticos: reserpina Antagonistas: adrenrgicos: atenolol adrenrgicos: terazosin y adrenrgicos: carvedilol 3- Frmacos que interfieren el SRAA Inhibidores de la enzima de conversin de la AGT (IECAs): enalapril Antagonistas de receptores de AGT II: losartn Antagonistas de la renina: aliskiren 4- Bloqueadores de canales de calcio Dihidropriridnicos: nifedipina Benzotiacepinas: diltiazem Fenilalquilaminas: verapamilo 5- Musculotrpicos: nitroprusiato de sodio, nitroglicerina

FARMACOLGICO

Reduce la morbimortalidad 35-40% ACV 20-25% IAM 50% IC

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS DIURTICOS

I. INHIBIDORES DE LA REABSORCIN DE SODIO a. TIAZDICOS *Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida Bendroflumetiazida (sfc) b. DE ALTA EFICACIA *Furosemida Torasemida Bumetanida c. AHORRADORES DE K+ *Espironolactona *Amilorida Triamtirene (sfc)

II. OSMTICOS *Manitol III. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA *Acetazolamida Dorzolamida IV. EL FLUJO RENAL Teofilina Cafena V. OTROS Sales acidificantes: cloruro y nitrato de amonio, cloruro de calcio.

FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR: DIURTICOS

Dra. Isabel Hartman - Ctedra de Farmacologa

DIURTICOS TIAZDICOS: hidroclorotiazida

-Luz tubular (excrecin) -Porcin cortical del asa de Henle y TCD (inhiben al cotransportador Na+ y Cl-)

DIURTICOS TIAZDICOS: usos teraputicos

-HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
Fase I: volemia Fase II: vasodilatacin

Eficacia diurtica moderada

-HIPERTENSIN ARTERIAL EN ANCIANOS (clortalidona)

FARMACOCINTICA Administracin: oral Comienzo de accin: 1-2 Hs. Secretados activamente en TP. Eliminados por orina. Tiempo de accin: prolongado

-INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA -SINDROMES EDEMATOSOS

-HIPERCALCIURIA -DIABETES INSPIDA NEFROGNICA -INTOXICACIN CON BROMUROS Y YODUROS

DIURTICOS TIAZDICOS: efectos indeseables

HIPOTENSIN ARTERIAL HIDROELECTROLTICOS (sanguneos) Na - tiazdicos + ahorradores de K (asociacin racional) K - suplementos de K H (alcalosis metablica) Mg Ca METABLICOS HIPERURICEMIA HIPERGLUCEMIA Inhibe la liberacin de insulina glucognesis glucogenlisis HIPERCOLESTEROLEMIA/HIPETRIGLICERIDEMIA OTROS: sexuales, SNC, GI, dermatolgicos

DIURTICOS TIAZDICOS: contraindicaciones

HIPOPOTASEMIA HIPERCALCEMIA GOTA DIABTICOS

Primeros 3 meses de tratamiento Se evitan con dosis bajas

DIURTICOS DE ALTA EFICACIA: furosemida

-Luz tubular (FG y excrecin) -Rama ascendente gruesa de Henle Inhibe al cotransportador Na+K+Cl+

DIURTICOS DE ALTA EFICACIA: usos teraputicos

-HIPERTENSIN ARTERIAL
Fase I: vasodilatacin Fase II: volemia

Eficacia diurtica elevada

Emergencia hipertensiva (EV) Urgencia hipertensiva (VO)

FARMACOCINTICA Administracin: oral y parenteral Comienzo de accin: < 30 min.

-INSUFICIENCIA CARDACA -EDEMA AGUDO DE PULMN -SINDROMES EDEMATOSOS

unin a las protenas del plasma. Eliminados por orina. Tiempo de accin: corta

-INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

-HIPERCALCEMIA -HIPERPOTASEMIA -INTOXICACIN POR FRMACOS

DIURTICOS DE ALTA EFICACIA: efectos indeseables

HIDROELECTROLTICOS (sanguneos) Na - ahorradores de K K - suplementos de K H (alcalosis metablica) Mg Ca METABLICOS HIPERURICEMIA HIPERGLUCEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA/HIPETRIGLICERIDEMIA OTOTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD OTROS: hemorragias digestivas, disfuncin heptica.

DIURTICOS DE ALTA EFICACIA: contraindicaciones

HIPOPOTASEMIA HIPOCALCEMIA ANURIA (IRC)

DIURTICOS AHORRADORES DE K: espironolactona eplerenona

drospirenona (afdf en ACO) -Alcanza el sitio de accin por va vascular -Tbulo distal y colector -Antagonista competitivo de la aldosterona Eficacia diurtica escasa

DIURTICOS AHORRADORES DE K: amilorida triamptireno (sfc)

-Luz tubular (excrecin) -Tbulo distal y colector (bloqueo de los canales de Na+) Eficacia diurtica escasa

FARMACOCINTICA Administracin: oral. Comienzo de accin: lento. unin a las protenas del plasma. No se MTB Eliminados por orina. Tiempo de accin: larga

FARMACOCINTICA Administracin: oral. Comienzo de accin: lento MTB heptico (canrenona) unin a las protenas del plasma. Eliminados por orina. Tiempo de accin: larga ASOCIACIN FARMACOLGICA A DOSIS FIJA RACIONAL

Tiazdico + ahorrador de K (HIDROCLOROTIAZIDA + AMILORIDA) -EFECTO OPUESTO CON EL K -TIEMPO DE ACCIN PROLONGADO

DIURTICOS AHORRADORES DE K : usos teraputicos

AMILORIDA - triamptireno -HIPERTENSIN ARTERIAL: amilorida + hidroclorotiazida -SINDROMES EDEMATOSOS

DIURTICOS AHORRADORES DE K: efectos indeseables

HIDROELECTROLTICO K H (acidosis metablica)

ESPIRONOLACTONA

AMILORIDA - triamtireno TOLERANCIA GLUCOSA MEGALOBLASTOSIS FOTOSENSIBILIDAD NEFRITIS INTERSTICIAL DERMATOLGICOS CLCULOS RENALES

ESPIRONOLACTONA -INSUFICIENCIA CARDACA y DISFUNCIN VI luego de IAM -EDEMAS Y ASCITIS: cirrosis heptica -HIPERALDOSTERONISMO primario y secundario
-PRUEBAS DIAGNSTICAS

ENDCRINOS: ginecomastia (< con eplerenona) GASTROINTESTINALES SNC DERMATOLGICOS HEMATOLGICOS ONCOLGICOS

DIURTICOS OSMTICOS: manitol

FARMACOCINTICA EV Filtrado glomerular Eliminados por orina EFECTOS FARMACOLGICOS LEC volemia diuresis natriuresis presin intracraneal presin intraocular
EFECTOS INDESEABLES volemia TA Hiponatremia Deshidratacin Hipersensibilidad Trombosis/dolor

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA: acetazolamida

dorzolamida (tpica - ocular) -VO - unin a protenas del plasma -Luz tubular -Tbulo proximal -Orina ms alcalina
EFECTOS FARMACOLGICOS diuresis (orina alcalina) produccin de humor acuoso produccin de LCR EFECTOS INDESEABLES Hipersensibilidad Teratognicos Acidosis metablica Hipopotasemia Hipercalciuria USOS TERAPUTICOS -Diurtico (autolimitado) -Glaucoma -Mal de las alturas -Parlisis peridica familiar -Alcalosis metablica

USOS TERAPUTICOS -IRA -Intoxicaciones agudas -Hipertensin y edema cerebral -Glaucoma -Cirugas oculares

CONTRAINDICACIONES -HTA -IC -ANURIA -HEMORRAGIA INTRACRANEAL

CONTRAINDICACIONES -Embarazo

DIURTICOS (HTA crnica)

Tiazdicos (TD) Hidroclorotiazida Clortalidona Alta eficacia (ASA DE HENLE) Furosemida Ahorradores de K (TC) Amilorida Triamtirene Espironolactona
NATRIURESIS ( LEC)

SIMPATICOLTICOS
PRESINPTICOS 1- Axoplasmticos Reserpina 2- Agonistas -2 central Alfa-metildopa POSTSINPTICOS 1- Bloqueadores adrenrgicos Terazosin 2- Bloqueadores adrenrgicos 1y2 Propranolol 1 Atenolol (cardioselectivo) 3- Bloqueadores y Carvedilol

VASODILATACIN PA = VM x RP

Hipokalemia Hiperglucemia Hipercolesterolemia Hiperuricemia

TIAZDICOS + AHORRADORES DE K
-Michael E. Ernst, Pharm.D., and Marvin Moser, M.D. Use of Diuretics in Patients with Hypertension. N Engl J Med 2009; 361:2153-64. -Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252

AGONISTAS -2 CENTRAL HTA + EMBARAZO

NA

-Continuar el tratamiento antihipertensivo que se tomaba antes del embarazo, (excepto IECA ARA-II antagonistas de la renina, contrainidicados por teratogenicidad y muerte fetal)

ALFA-METILDOPA actividad simptica PA = VM x RP

-Alfa-Metildopa es el frmaco de eleccin en mujeres embarazadas. -Beta-bloqueantes: labetalol (precaucin con atenolol: se lo ha asociado con retraso en el crecimiento intrauterino)

2 Depresin Hepatopata Anemia hemoltica

-Bloquenates de los canales de calcio: no se ha observado teratogenicidad importante -Diurticos: no se consideran de primera lnea en el embarazo, su uso es probablemente seguro. -ECA -ARA II-antagonistas de la renina NO son de eleccinen mujeres en edad frtil.
-Ellen W. Seely, M.D., and Jeffrey Ecker, M.D. Chronic Hypertension in Pregnancy. N Engl J Med 2011;365:439-46. -Medicamentos y embarazo: motivos de consulta frecuentes. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85pkfarm02/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v13_n1.pdf (fecha de acceso 20/09/11) -Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252

Dra. Isabel Hartman - Ctedra de DE PRIMERA ELECCIN EN HTA + EMBARAZO Farmacologa

BLOQUEADORES ADRENRGICOS 1 y 2 (no cardioselctivos) Propranolol (liposoluble) 1 (cardioselectivos) Atenolol (hidrosoluble)

Bradicardia Bloqueo A-V ICC Broncoconstriccin Extremidades fras Impotencia sexual SNC MTB: H de C - lpidos CATECOLAMINAS CONTRACTILIDAD GASTO CARDACO RENINA

BLOQUEADORES Y ADRENRGICOS Carvedilol Labetalol

FUNCIONES CARDACAS VASODILATACIN

PA = VM x RP NO DEBEN SUSPENDERSE BRUSCAMENTE !!!!!!! efecto rebote PA = VM x RP BB: de eleccin en HTA +: -angina de pecho -taquiarritmias supraventriculares -aneurisma de aorta -temblor esencial -menopausia

-Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should -blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? Lancet. 2005;366: 1545-53.. -Antonio Pose-Reino y Marta Pena-Seijo Deberan los bloqueadores beta permanecer en la primera lnea del tratamiento de la hipertensin arterial esencial? Med Clin Barc 2007;129(19): 733-735 (editorial) -Carl J. Lavie, Franz H. Messerli, and Richard V. Milani. Beta-Blockers as First-Line Antihypertensive Therapy: The Crumbling continues . J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;1162-1164

BLOQUEADORES ADRENRGICOS
NA

FRMACOS QUE INTERFIEREN CON EL SRAA

1- IECAs Captopril Enalapril 2- ARA II Losartn 3-Antagonistas de la renina Aliskiren
Tos Hiperpotasemia IR

VASODILATACIN
LEC
ANGIOTENSINGENO

Prazosin Terazosin

VASODILATACIN

RENINA

NA

PA = VM x RP

AGT I

ECA R

BRADIQUININAS

AGT II ALDOSTERONA

Efecto de la primera dosis. DE ELECCIN EN HTA + HBP

IECAs: ELECCIN EN HTA +: -DBT. -IC. -coronariopata o ACV o arteriopata perifrica. -esclerodermia.

ARA II y antagonistas de la renina: opcionales a los IECAs

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

Dihidropiridnicos Nifedipina ( FC) Amlodipina (= FC) Nimodipina (*) Lercanidipina Nitrendipina Benzotiacepinas Diltiazem ( FC) Fenilalquilaminas Verapamilo ( FC)

MUSCULOTRPICOS O DE ACCIN DIRECTA

VASODILATACIN

PA = VM x RP Edema de MI Rubicundez Cefalea Constipacin

Nitroprusiato de sodio Nitroglicerina Hidralazina Diasxido Minoxidil

VASODILATACIN

PA = VM x RP

NIFEDIPINA DE ACCIN CORTA INCREMENTA LA MORTALIDAD !!!!!! BCC: de eleccin en HTA +: -asma o EPOC -arteriopata perifrica -Raynaud -angina vasoespstica o de Prinzmetal

TRATAMIENTO DE LA HTA crnica: individual y escalonado

Modificacin del estilo de vida

No se alcanza el objetivo teraputico : <14/90 mmHg (DBT o IRC >130/80 mmHg)

Tratamiento farmacolgico Sin indicaciones asociadas Con indicaciones asociadas

Estado 1 140-159/90-99 mmHg) La mayora tiazidas. A considerar IECAs-ARA IIBB-Bloz Ca

Estado 2 > 160/100 mmHg) En la mayora combinar 2 frmacos, uno de ellos tiazidas

Frmaco (s) para las indicaciones asociads. Otros hipotensores si son necesarios

No se alcanza el objetivo teraputico

Optimizar la dosis o agregar frmacos adicionales hasta alcanzar el objetivo deseado

HTA resistente