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Clase de Fracturas Abiertas

Clase de Fracturas Abiertas

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FRACTURAS ABIERTAS

DR. SALCEDO CÁNOVAS. ADJUNTO COT. HUVA. Facultad de Medicina. UNIVERSIDAD DE MURCIA.

INTRODUCCIÓN
• Recibe el nombre de fractura abierta (FA) aquella cuyo foco fracturario comunica con el exterior.

• No debe tomarse como FA la coexistencia de fractura con herida superficial que no comunica con el foco, el cual, por lo tanto, no está en relación con el exterior. • La fractura tiene que considerarse abierta si comunica no sólo con el exterior sino con una víscera hueca (vejiga o recto) como puede ser el caso de una fractura de pelvis.

 Comunicación del foco de fractura con el exterior.
 Factores de riesgo:  Alta posibilidad de contaminación.  Gran daño a los tejidos blandos y hueso.  Dificultad para el manejo tanto conservador como quirúrgico.  Alta incidencia de complicaciones.
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

La complejidad del tema no ha variado porque:
• 1. El tipo de enfermos sigue siendo grave, muchos politraumatizados que precisan asistencia multidisciplinar y una organización adecuada y especializada que en muchos centros hospitalarios no se puede ofrecer.

• 2. La afectación importante de partes blandas conlleva una contaminación y una infección posterior que debemos prevenir y curar. • El tratamiento de las partes blandas es lo fundamental en las FA y sin recubrimiento muscular o cutáneo ninguna actuación sobre el hueso será válida. • Por ello la Cirugía Plástica está igual de imbricada que la Traumatología en el tratamiento combinado de estas lesiones.

• Importantes

lesiones partes blandas:

de

• 3. La gravedad de las lesiones óseas puede poner a prueba los conocimientos del más experto cirujano.

VALORACIÓN DE UNA EXTREMIDAD GRAVEMENTE LESIONADA.
• Sistemas de clasificación que evalúan criterios objetivos para predecir cuándo debe intentarse la salvación de la extremidad y cuándo debe practicarse una amputación.
• • • • PSI (Predictive Salvage Index,1987) MESI (Mangled Extremity Syndrome Index,1985) LSI (Limb Salvage Index,1990) NISSSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue injury, Skeletal injury, Shock and Age of patient score,1994)

• Los sistemas más en boga: • MESS (Mangled Extremity Severity Score, 1990) • HFS (Hannover Fracture Scale, 1993)

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

Clasificación.
Se han ideado diferentes escalas e índices que cuantifican los diferentes factores lesionales predictivos:  Lesión vascular  Lesión de partes blandas.  Tiempo de isquemia.  Edad  Shock ... MESI (Mangled Extremity Syndrome Index) PSI (Predictive Salvage Index) LSI (Limb Repullo Francisco VeraSalvage Index) COT MESS (Mangled 4Extremity Severity Score)
HUVA

Sistemas de puntuación*
 

MESS

LSI
   

PSI
   

NISSSA

HSF-97
 

Edad Shock Tiempo de isquemia Daño óseo Daño muscular Daño cutáneo Daño nervioso Daño venoso profundo Daño óseo/partes blandas Contaminación Momento tratamiento del

X X X
         

X X X
     

X X X X X X
   

X X X X X X
     

X X X
         

X
 

X
   

X X
 

X
 

X

*MESS: Puntuación de la extremidad severamente dañada; LSI: Indice de salvación de la pierna; PSI: Indice predictivo de salvación; NISSSA: Escala del daño nervioso, isquemia, daño de partes blandas, óseo, shock y edad del paciente; HSF-97: Puntuación de fracturas de Hannover (versión 97).

• En la MESS si la puntuación es > ò = 7 indica que puede ser necesaria una amputación por la pobre recuperación de esa extremidad. • Por su parte, la HFS puntúa de 0 a 22 con un punto de corte, a partir del cual estaría indicada la amputación, > ò =11. • Estudios de sensibilidad y especificidad recientes demuestran que la HFS es superior a la MESS en cuanto a la predicción de salvación o amputación de la extremidad con datos cercanos al 0.99 de valor predictivo positivo.

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

¿ Amputación ?
Seleccionar de forma precoz las lesiones extremadamente graves que hacen imposible la viabilidad de la extremidad y se tratan de manera más adecuada con la amputación.
Indicaciones absolutas de realizar una  amputación de entrada (Langre) Rotura arterial que precisa una  reparación asociada a una lesión  documentada del nervio tibial posterior  en una persona mayor de 50 años. Francisco Vera Repullo Lesión por aplastamiento con un  COT 4 periodo de isquemia caliente superior a 6  HUVA horas.  Indicaciones Relativas de realizar una  amputación de entrada:  Lesión vascular en un PLT con  lesiones graves en otras partes.  Lesión vascular con lesión  catastrófica del pie del mismo lado.  Lesión vascular asociada a una gran  pérdida ósea y de partes blandas donde  se prevea un calvario prolongado de  reconstrucción dudosa.

Epidemiología
• Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de producción de FA. Los peatones, los ocupantes de vehículos y los motoristas presentan, además, fracturas más graves. • En el miembro inferior, la fractura abierta de la diáfisis tibial es la más frecuente (21.6%) y además la más grave (54% grado III de Gustilo). • La incidencia de FA de fémur es menor que en la tibia, aproximadamente la mitad, por la mayor protección muscular y porque los choques directos golpean más sobre la tibia.

Hay dos grandes tipos de FA que deben ser diferenciadas desde el punto de vista etiopatogénico y anatomopatológico:
• 1. FA por causa directa, o sea, de fuera adentro. El agente traumático produce conjuntamente la lesión de partes blandas y hueso. La piel puede estar muy afectada con pérdida importante y las restantes partes blandas con gran atrición y destrucción.

• De ordinario penetran abundantes cuerpos extraños (tierra, ropa, metralla, etc.) con el agente vulnerante. La mayoría de estas fracturas obedecen a un mecanismo de alta energía siendo frecuentes en los pacientes politraumatizados. Aproximadamente, el 30% de los pacientes con FA tienen lesiones multisistémicas.

• 2.

óseo punzante perfora las partes blandas y sale al exterior. • Son las más frecuentes en huesos de carga como la tibia y las lesiones de partes blandas revisten poca gravedad. • No suele haber cuerpos extraños en su interior, pero pueden entrar al reintroducirse espontáneamente el fragmento óseo exteriorizado.

FA por causa indirecta, o sea, de dentro afuera. El extremo

• Aparte de éstas descritas, pueden existir FA secundariamente o tardías que presentan piel aparentemente normal al inicio, pero después por compresión de los fragmentos, por la contusión sufrida, por isquemia o despegamiento, la piel se necrosa y queda el foco al descubierto.

• Cuando ha existido aplastamiento más o menos prolongado hay que recordar siempre que debajo de la piel existen otras lesiones, sobre todo musculares, que ponen en peligro la salvación del miembro y la propia vida del paciente por lo que nuestra actuación tiene que ser decisiva.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS
• En la actualidad, la necesidad de un sistema de clasificación de las FA es aceptada por la mayor parte de los cirujanos. La finalidad de esta clasificación deberá ser la indicación correcta del tratamiento y el pronóstico de la lesión.

• Por lo tanto, la clasificación de las FA debe de facilitar al cirujano la descripción de la lesión para la comunicación con sus colegas y proveer una guía para el tratamiento, aunque muchas veces, dicho tratamiento viene dado por la experiencia quirúrgica, el equipo disponible, la edad y estado clínico del paciente.

“CONCORDANCIA Y REPRODUCIBILIDAD INTEROBSERVADOR E INTRAOBSERVADOR EN DOS CLASIFICACIONES DE FRACTURAS ABIERTAS PARA HUESOS LARGOS”

• Nuestro

propósito

era demostrar:

• La gran dificultad que tenemos en la clasificación de Fracturas Abiertas. • Que hablamos distinto la hora de su clasificación. • Con clasificaciones no nunca podremos

lenguaje

a

coincidentes

unificar criterios para realizar un tratamiento.

• Los sistemas de clasificación para fracturas abiertas son relativamente nuevos. Según la revisión histórica se encuentran:

-Ellis (1958) -Cauchoix (1965) -Allgöwer (1971) -Anderson (1971)

-Gustilo (1976 y 1984)
-Oestern y Tscherne (1984) -Byrd (1985)

-Aybar (1989)
-Grupo AO (1990)

• La valoración macroscópica de la lesión ha demostrado ser el principal y sirve como referencia para comparar resultados. • Sin embargo, estas clasificaciones son

criterio pronóstico de evolución

subjetivas y ha sido cuestionado su valor en la predicción de resultados.

• Existe un creciente interés en la literatura en objetivar la gravedad de estas fracturas en relación con criterios analíticos, con diferentes parámetros séricos:
» » » » proteína C-reactiva (PCR) prealbúmina interleuquina-6 (IL-6) creatinquinasa (CK)

• Los estudios que valoran la relación de estos

parámetros con la severidad de traumatismos o con la aparición complicaciones están, aún, en los albores

los de

puede ser que unidos subjetivos mejoren la predicción de resultados en el tratamiento de las FA.

pero a los parámetros clásicos

• Aunque nunca deben sustituir a la

valoración que haga un cirujano experto, debemos apoyarnos en ellas para tomar una determinación.
• Es un respaldo para el médico que

figure en la historia del paciente.

• Fue en 1976 cuando se publicó su primera clasificación. • Distinguía tres grados: – tamaño de la herida – el grado de lesión o contaminación de los tejidos blandos – el tipo de fractura • Posteriormente Gustilo et al. , en 1984, basados: • en el grado de contaminación • el grado de despegamiento perióstico • la necesidad de revascularización miembro

Clasificación de Gustilo y Anderson

subdividieron el grado III en tres subtipos

del

• La tipificación descrita por Gustilo ha tenido un predicamento amplísimo. • Referencia o resultados. patrón para contrastar

• Se ha observado correlación entre este sistema de clasificación y el valor pronóstico para: – la consolidación – falta de unión de la fractura – la necesidad de injertos óseos – el funcionalismo de la extremidad

• También han sido publicados estudios con alto rango de discordancia (error interobservador del 40%).
• Concluyen que: » las decisiones terapéuticas » la comparación de resultados • deben hacerse con precaución si se usa este sistema clasificatorio.
• Brumback R.J. and Jones A. L.: Interobserver
agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two handred and forty –five orthopaedic surgeons. J Bone and Joint Surg., 76-A: 1162-1166, Aug. 1994. Horn B. D.and Rettig M. E.: Interobserver reliability in the Gustilo and Anderson classification of open fractures. J Orthop Trauma., 7 (4): 357-360, 1993

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO
F.A con una herida limpia de longitud <1cm. De baja energía, producida por una espícula ósea de adentro hacia fuera; sin signos de aplastamiento. FA transversa simple u oblicua corta, con mínima conminución.

I

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

II

F.A con una laceración de longitud >1cm. y < 10cm. de afuera hacia dentro. Sin lesión extensa de tejidos blandos,colgajos ni avulsiones. Sin o leve denudamiento perióstico.

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

IIIa

Extensa laceración, con colgajos, pero con adecuada cubierta. Fracturas segmentarias, severa o extensa conminución. Contaminación severa.

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

IIIb

Pérdida amplia de tejidos blandos con extenso denudamiento perióstico y exposición ósea (conminución). Se necesitan colgajos locales o libres para cubrir el hueso expuesto. Contaminación extensa.

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

IIIc

Asociada a una lesión arterial que requiere reparación, con independencia del grado de lesión de los tejidos blandos.

 

TIPO
 

DEFINICIÓN
 

% INFECCIÓN
 

ATB RECOMENDADOS
             Si el  tratamiento quirúrgico es  definitivo, es suficiente una dosis única  i.v. de antibiótico (amoxicilinaclavulánico  2 gr. i.v. únicamente en  urgencias o cefalosporina tipo cefonicid 2 gr. i.v. dosis única). 

TIEMPO MEDIO CONSOLIDACIÓN

I II III
III A III B

Herida  punzante  <1  cm  de  diámetro,  que  está  limpia.  Lesión  de  dentro  afuera,  sin  contusión  muscular  y  sin  componente  de  aplastamiento.  FA  transversa  simple  u  oblicua  corta,  con  mínima conminución. Laceración  >1  cm,  sin  daño  extenso  de  los  tejidos  blandos,  como  tampoco  colgajos  o  avulsión.  Componente  mínimo  de  aplastamiento.  FA  simple  u  oblicua  corta,  con  mínima conminución.  FA  con  laceración,  daño  o  pérdida  amplia  de  tejidos  blandos.  Fractura  segmentaria.  Amputación  traumática.Heridas  por  arma  de  fuego  de  alta  velocidad.  FA  de  más  de  ocho  horas de evolución. Lesiones de alta energía. FA  con  laceración,  daño  o  pérdida  amplia  de  tejidos  blando  con  posibilidad  de  cobertura.  Lesiones  de  alta  energía.  Componente  de  aplastamiento grave. No denudación perióstica. 

La infección es  infrecuente,  oscilando la tasa de  infección entre el 0 y el 2%. El riesgo de  infección es también  escaso, entre el 2 y el 7%.

14,7 semanas

 
-Se mantiene la asociación antibiótica  de cefalosporina y aminoglocósido  hasta 48 horas desde el ingreso  (cefazolina 2 gr. i.v. más gentamicina  200 mgr. i.v. en urgencias, continuando  con cefazolina 1 gr. i.v. /8 horas más  gentamicina 1.5 mgr./kg/8 horas durante  48 horas).     -En alérgicos a B-lactámicos, se  sustituirá la cefalosporina por  clindamicina a 600 mgr. i.v./ 6 horas u  ofloxacino 400 mgr. i.v. inicial y 200  mgr. i.v. / 4 horas.      -Si existe infección por anaerobios  añadir penicilina 4.000.000 U.I. / 4  horas i.v. durante tres días.     -Ante cualquier otro acto quirúrgico que  se precise se debe repetir pauta  antibiótica preventiva a dosis altas y de  duración <48 h.
 

23,5 semanas

       

 

 

 Pérdida 

amplia  de  tejido  blando  con  despegamiento  del  periostio  y  exposición  del  hueso  que  requiere  métodos  de  cobertura  secundarios.  Asociado a una contaminación masiva. Asociada  a  lesión  arterial  que  requiere  reparación, con independencia del grado  de lesión de los tejidos blandos.

Tienen una  elevada tasa de  infección que  oscila entre el 10 y el 50%,  especialmente  las localizadas  en tibia   acompañándose  de un índice de  infección 10-20  veces mayor. 

27,2 semanas
38,0 semanas (sin  pérdida ósea)   74,0 semanas (con  pérdida  ósea:  >2cm.  y  50%  circunferencia  ósea)  

 

III C

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES • Los  sistemas de clasificación de fracturas
   Constituyen una de las armas esenciales:

ocupan un papel central en la práctica clínica  de los cirujanos ortopédicos. A la hora de la descripción de las fracturas. Proporcionan los criterios para el tratamiento y pronóstico. Facilitan la comparación de resultados.

• •

• La discordancia en la Clasificación de Gustilo reside:

subjetividad de la terminología empleada. empleada
V.G: “lesión extensa de los tejidos blandos” o “denudamiento perióstico importante”, lo cual implica la posibilidad de una gran variación a la hora de clasificarlas.

• Voces autorizadas insisten en la dificultad para identificar un caso con similitud frente a otro.

• Mientras no se diseñe un sistema sencillo que pueda demostrarse mejor que el de Gustilo, éste será el más usado.

MANEJO INICIAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

NORMATIVAS EN F. A.
• • • • • • • • • VALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE. VALORACIÓN DE LESIONES ASOCIADAS. (hasta un 80%). TRATAMIENTO DE LA HERIDA. (manejo de entrada y post). INTENTAR CLASIFICACIÓN SI EL MIEMBRO ES VIABLE. (MESS). MÉTODO ÓPTIMO DE ESTABILIZACIÓN. VALORAR COBERTURA. (tipo y momento). VALORAR SÍNDROME COMPARTIMENTAL. INJERTO ÓSEO PRECOZ O VARIANTES. REHABILITACIÓN PRECOZ.

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

CRONOGRAMA
ESTABILIZAR AL PACIENTE ALINEAR LA EXTREMIDAD VALORAR PULSOS Y SENSIBILIDAD DOCUMENTAR CON FOTOGRAFIA Y CUBRIR CON APÓSTO ESTÉRIL
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

RX

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

CRONOGRAMA
LAVADO DESBRIDAMIENTO (PRONÓSTICO) SERIADO Vs RADICAL AMPLIAR HERIDA, EXTIRPAR PEQ FRAG. LAVAR Y REAVIVAR EXTREMOS ÓSEOS REPARACIÓN VASCULAR

Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

CRONOGRAMA
METODO ÓPTIMO DE ESTABILIZACIÓN VALORAR COBERTURA (tipo y momento)

Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

LAVADO

CON VARIOS LITROS DE SUERO FISIOLÓGICO. DEBE USARSE DURANTE TODO EL DESBRIDAMIENTO. NUNCA COMPENSARÁ UN DESBRIDAMIENTO INSUFICIENTE.
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

PROBLEMÁTICA DEL DESBRIDAMIENTO
EXISTE UN LEGADO DE DESBRIDAMIENTOS CONSERVADORES. SI QUEDA EN LA HERIDA TEJIDO MUERTO O DESVITALIZADO EL PRONÓSTICO ES MALO. DIFÍCIL ACEPTAR DESBRIDAMIENTOS AMPLIOS SI NO DISPONEMOS DE MEDIOS DE RECONSTRUCCIÓN ÓSEA Y DE CIRUGÍA PLÁSTICA PUNTERA.
Francisco Vera Repullo MENTALIZARNOS QUE ES LA ACTUACIÓN MÁS IMPORTANTE COT 4 HUVA Y SU IDONEIDAD MARCARÁ EL PRONÓSTICO DE LA

FRACTURA.

DESBRIDAMIENTO. • DESAULT (1744-1795): Introdujo el concepto. • LARREY (1766-1842): Cirujano de Napoleón, popularizó esta técnica. Mortalidad entonces del 75-90 %. • TRUETA: “TREATMENT OF WAR WOUNDS AND FRACTURES” Londres, 1939. Se rebajó la osteomielitis al 25 % en la II GM frente al 75 % de la I GM.

DESBRIDAMIENTO INSUFICIENTE

ACORTAMIENTO SECUNDARIO PARA CUBRIR PARTE ÓSEA
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

• Los extremos óseos que protruyen deben limpiarse con grandes cantidades de suero antes de reducirlos al interior. • Deben agrandarse las heridas para asegurarse que no queda material extraño.
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

¿CIERRE PRIMARIO O SECUNDARIO?
NO HAY REGLAS RÍGIDAS. HERIDAS T I Y T II DE MENOS DE 12 h. PUEDEN CERRARSE SI ESTAMOS SEGUROS DE QUE LA HERIDA ESTÁ LIMPIA. SI HAY DUDAS DEJARLA ABIERTA Y CERRARLA A LOS 4 ò 6 DÍAS. Francisco Vera Repullo HERIDAS T III MUY CONTAMINADAS COT 4 HUVA SIEMPRE DEJARLAS ABIERTAS?

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

CÁMARA HIPERBÁRICA
LA EMPLEAMOS EN TODA HERIDA AMPLIA CONTAMINADA.

Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

COLABORACIÓN ESTRECHA ENTRE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA.

LAS F. A QUE PRECISAN CIRUGÍA PLÁSTICA EN 2/3 LA COBERTURA ES POR COLGAJOS.
 C. FASCIOCUTÁNEOS
 C. MUSCULARES PEDICULADOS (GEMELOS, SÓLEO)  C. LIBRE MICROVASCULARIZADO (DORSAL ANCHO, RECTO ABDOMINAL)

EL RESTO INJERTOS LIBRES DE PIEL O Francisco Vera Repullo CIERRE SECUNDARIO.
COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

COLGAJO LIBRE DE PIEL.

Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

RODILLA FLOTANTE. NO COBERTURA PLÁSTICA. CURACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN.

Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

Método de estabilización ???
NINGÚN MÉTODO ES ÓPTIMO EN TODAS LAS FRACTURAS. DEPENDE DE:  localización.  grado de conminución. Francisco Vera Repullo  tipo 4de fractura. COT
HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

Método de estabilización ???
 El método de fijación no debe de comprometer aún más la viabilidad de las partes blandas.  Debe de mantener la longitud sobre todo mmii y antebrazo.  Debe de preservar un alineamiento correcto sobre todo en regiones Francisco Vera Repullo periarticulares.
COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

Método de estabilización ???
Tener en cuenta la simplicidad del método utilizado Posibilidad de combinar secuencialmente distintos métodos de fijación en determinados pacientes.
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

Sistemas de inmovilización
 Externa con yeso o férula. No utilizada hoy día. (Rigidez articular, retardo consolidación, infección)  RAFI. Fx metafisarias y/o intraarticulares y diafisarias de antebrazo. (Alto riesgo de infección profunda)  Enclavado intramedular. Fx Francisco Vera Repullo diafisariasCOT 4 I y II de fémur grado y tibia. HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

REALIZAR UNA FIJACIÓN INTERNA CON UN IMPLANTE IMPORTANTE, EN HERIDAS POTENCIALMENTE INFECTADAS ES BUSCAR Francisco Vera Repullo COT 4 EL HUVA DESASTRE.

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

Sistemas de inmovilización
 Fijadores externos.  Fijación estable del foco de fx.  Sin agredir la zona de lesión.  Correcciones secundarias.  Influir en la formación de callo con la dinamización.  Actualmente se controla bien la intolerancia de las fichas. Francisco Vera Repullo  Una vez dominada la técnica, los COT 4 resultados son sistemáticamente buenos HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

Según nuestro criterio, TODAS LAS FX ABIERTAS son subsidiarias de FE, con indicación absoluta para las de tipo III de Gustilo …
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

… pero también exige respetar unos principios si se quiere llegar con éxito al final del tratamiento de forma definitiva sin necesidad de cambiar de método.
Francisco Vera Repullo COT 4 HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

PRINCIPIOS ….. ÉXITO
 Plantear previamente la colocación y el tipo de fijador.  A veces renunciar a reducciones anatómicas por un buen alineamiento.  Correcciones secundarias.  Vigilancia estrecha ( desviaciones, aflojamientos, intolerancia fichas …) Francisco Vera Repullo  El seguimiento bajo un mismo criterio. COT 4
HUVA

Manejo fracturas abiertas. Importancia de la fijación externa.

CONCLUSIÓN. EN LAS FRACTURAS ABIERTAS NO ES LO MÁS IMPORTANTE LA DISCUSIÓN SOBRE UN MÉTODO U OTRO DE ESTABILIZACIÓN SINO EL TRATAMIENTO GLOBAL DE LAS MISMAS DE ACUERDO CON LOS MEDIOS QUE Francisco Vera Repullo TENGAMOS A NUESTRO COT 4 HUVA ALCANCE.

EJEMPLOS PARA CLASIFICAR Y TRATAR FRACTURAS ABIERTAS
Spanish Surgeons External Fixation Training Course Strayker® GINEBRA

FA FÉMUR

FA TIBIA

FA TIBIA

FA TIBIA

FA FÉMUR

FA TIBIA

FA TIBIA

RODILLA FLOTANTE

FA TIBIA

FA FÉMUR

FA TIBIA

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