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Fracturas de Extremidad Proximal y Diafisarias Del hÚmero

Fracturas de Extremidad Proximal y Diafisarias Del hÚmero

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FRACTURAS DE EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIAFISARIAS DEL HÚMERO

RECUERDO ANATÓMICO DEL HÚMERO El húmero, en su extremo proximal, está formado por la CABEZA HUMERAL, que es esférica; ésta presenta un relieve más saliente, lateral (externo) denominado TROQUÍTER, y uno más pequeño, medial, llamado TROQUÍN. Del troquíter parte la CRESTA SUBTROQUITERIANA y del troquín la CRESTA SUBTROQUINIANA. Entre troquíter y troquín pasa el tendón del bíceps en lo que se denomina CORREDERA O CANAL BICIPITAL. En una visión sagital, la cabeza se encuentra orientada hacia atrás y hacia arriba, mientras que la cavidad glenoidea, con la que se articula, mira hacia delante y abajo. La diáfisis humeral no está totalmente en el eje de la cabeza, sino que ambos ejes mayores (cabeza y diáfisis) forman un ángulo de unos 130 º.

En el troquíter se insertan 3 músculos, que en conjunto reciben el nombre de MANGUITO DE LOS ROTADORES, y son:
-

Supraespinoso → Abductor del brazo. Infraespinoso → Rotador externo del brazo. Redondo menor → Rotador externo del brazo.

En general, este manguito tiene la función de ROTACIÓN EXTERNA.

En el troquín se inserta el músculo subescapular (parte de la cara anterior de la escápula y se inserta aquí), cuya función es ROTACIÓN INTERNA del brazo. En la cresta subtroquiteriana se inserta el músculo pectoral mayor, cuyas funciones son ROTACIÓN INTERNA, ADDUCCIÓN, y ANTEVERSIÓN del brazo. En la cresta subtroquiniana se inserta el redondo mayor que tiene las funciones de ROTACIÓN INTERNA, ADDUCCIÓN y RETROVERSIÓN del brazo. En la corredera bicipital se va a insertar el músculo dorsal ancho, por delante de la inserción del redondo mayor. Su función es ROTACIÓN INTERNA, ADDUCCIÓN y RETROVERSIÓN. Todo esto es importante porque según dónde se produzca la fractura y sabiendo qué músculos se insertan a ese nivel, sabremos el desplazamiento que tendrá la fractura. La DIÁFISIS HUMERAL es rectilínea, aunque parece torcida por la presencia de un canal, llamado CANAL DE TORSIÓN, muy marcado en las partes posterior y externa del hueso. La parte superior de la diáfisis es cilíndrica y la inferior tiene forma de prisma triangular, por lo que se describen tres caras (externa, interna y posterior) y tres bordes (anterior, interno y externo). La cara anteroexterna presenta, más arriba de su porción media, una doble cresta rugosa en forma de V, de vértice inferior, denominada “V deltoidea”, en donde se inserta el músculo deltoides (ABDUCTOR) por su labio superior y el músculo braquial anterior por su labio inferior. La cara interna presenta en su parte media el conducto nutricio del hueso, que se dirige oblicuamente de arriba abajo hacia la extremidad inferior. Por encima de éste, se ve una superficie rugosa destinada a la inserción del músculo coracobraquial (ADDUCTOR) y el canal bicipital que asciende hacia la parte proximal del húmero. La cara posterior está dividida en dos partes por el canal de torsión, el cual lleva una dirección oblicua de arriba abajo y de dentro afuera. Por encima del canal se inserta la porción media del tríceps o vasto externo y por debajo la porción menor del

mismo músculo o vasto interno. Entre los dos vastos o, lo que es lo mismo, por el canal de torsión, transcurren la arteria humeral, sus dos venas satélites y el nervio radial. La vascularización del húmero se produce a través de la arteria nutricia, que penetra en el hueso por la parte media con una rama ascendente y otra descendente que se anastomosan en el adulto con los vasos epifisarios, y de un sistema perióstico rico en la mitad superior y en el cuarto inferior de la diáfisis.

Un elemento muy importante en el húmero y que se suele afectar en traumatismos es el NERVIO RADIAL. El n.radial cruza la cara posterior de la diáfisis humeral de dentro afuera y de arriba abajo en el tercio medio por el canal de torsión, y durante su trayecto por el canal radial queda separado del hueso por la musculatura, mientras que en la cara externa del húmero existe un contacto directo entre el hueso y el nervio. (El n.radial se va haciendo, progresivamente, externo). El ejemplo típico de lesión del n.radial es el enfermo que acude tras sufrir un traumatismo en el hombro o en el brazo, con la mano caída en flexión polar, sujetándosela con la otra mano y que no puede extender la muñeca ni los dedos.

El nervio radial, en fracturas diafisarias de húmero, se puede dañar en tres momentos:
1. 2.

En el mismo momento del traumatismo→ Parálisis radial ya establecida. En la manipulación de la fractura→ Se ve en la radiografía la fractura y le duele; pero a la mañana siguiente, tras haberle hecho la manipulación, se le ve la mano caída. Por eso es importante explorarlo antes, para evitar lesionar el nervio al reducir la fractura.

3.

Tras una buena reducción de la fractura, el paciente acude a los pocos días → El enfermo no puede levantar la mano. Hay una parálisis radial tardía por la compresión que produce el edema a tensión. También podríamos tener una parálisis radial tardía si el nervio radial se engloba en el callo de fractura.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN En principio no tiene importancia porque lo que nos preocupa es que el paciente tiene una fractura, no cómo se la ha hecho; sin embargo, realmente sí que es importante tenerlo en cuenta, ya que antes de hacer la placa, si sabemos cómo se ha producido el traumatismo, podremos sospechar qué tipo de fractura va a tener. Veamos distintos mecanismos con ejemplos:
-

Persona mayor que extiende el brazo al caerse, cayendo sobre la mano con el brazo en extensión (brazo en 45º) → Fractura del cuello quirúrgico. Persona que al caer pone la mano y gira el tronco sobre el brazo (por sobrepeso u otra causa…) → Fractura espiroidea a nivel diafisario. Traumatismo directo (por ejemplo, un ladrón le da con un mazo en el brazo; golpe directo; el paciente llega con el brazo cogido) → Fractura transversa u oblicua corta.

-

-

-

Accidente de tráfico con brazo debajo del coche

Fractura abierta, muy

compleja (afectación de partes blandas, vasos, nervios, etc.). FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Las fracturas de húmero proximal, actualmente se clasifican según la CLASIFICACIÓN DE NEER, que se basa en las relaciones entre los cuatro segmentos anatómicos: troquíter, troquín, segmento articular y diáfisis humeral.

Los tipos de fracturas se diferencian por la presencia de desplazamientos de uno o más de estos cuatro segmentos, que dará lugar a fracturas con 2, 3 ó 4 fragmentos. a) Fracturas con 2 fragmentos: • • • •

Fractura del cuello anatómico, es decir, sólo de la cabeza, llamada fractura SUBCAPITAL. Fractura del cuello quirúrgico. Fractura del troquíter. Fractura del troquín. Fractura del cuello quirúrgico o anatómico asociada a fractura de troquíter o troquín.

b) Fracturas con 3 fragmentos:

c) Fractura con 4 fragmentos:

Fractura del cuello quirúrgico o anatómico asociada a fractura de troquíter y troquín.

El troquíter recibe rotación externa y el troquín rotación interna (ya visto arriba con su musculatura). El arrancamiento de troquíter o troquín es frecuente que vaya asociado a luxación del hombro. La luxación ANTERIOR del hombro (se sale hacia delante) lleva hacia atrás el troquíter y se rompe. Mientras que la luxación POSTERIOR lleva hacia delante el troquín y se rompe.

Evaluación clínica y pruebas complementarias Los síntomas y signos que presenta un paciente con una fractura del húmero proximal son bastante variables y se hallan en relación con la conminución y con el grado de separación de los fragmentos. Como síntomas principales tenemos: el dolor y la impotencia funcional (no puede mover bien el brazo e incluso inmovilidad total). Respecto a los signos, encontramos una deformidad anatómica, es decir, se pierde el relieve normal, presentándose: Ángulo en valgo: a 45º en abducción, al poner la mano se empotra. Brazo sobre el tórax en aducción.

Por último, otro signo que podemos encontrar a los pocos días es el hematoma de Hennequin (fractura del cuello quirúrgico o extremidad proximal). En cuanto a las exploraciones complementarias tenemos:
1.

Radiografía anteroposterior (Rx AP) y transtorácica → Es lo primero que realizamos. No hacemos la proyección lateral porque es muy difícil de pedir, ya que realmente sería axial y el hecho de que para realizarla el paciente tenga que levantar el brazo supone un impedimento, tanto por el dolor, como porque en ocasiones no lo puede hacer. La transtorácica es una proyección en la que vemos el húmero a través de la parrilla costal, observando si hay o no desplazamiento (si está hacia atrás o no); en ocasiones, se puede enmascarar.

2.

TAC → Nos da cortes en el plano coronal y transversal. Lo utilizamos sólo cuando tenemos dudas, es decir, cuando las radiografías no nos aclaran la situación, por lo que si éstas son definitorias, no se realiza. Con el TAC helicoidal hacemos reconstrucciones, auténticas maravillas, y lo utilizamos, sobre todo, para decidir la estrategia quirúrgica a seguir.

3.

RMN → Podría servirnos, pero no es de mucha utilidad, ya que se observan muchos artefactos (sangre…). Se utiliza si quieres ver partes blandas, pero para las fracturas no es la mejor prueba.

Tratamiento ♦ Fractura NO desplazada (ejemplo: del cuello quirúrgico ): En primer lugar, hay que inmovilizarlo en la misma posición en la que está (pues no hay desplazamiento) durante un periodo que oscila entre 4-5 semanas (si te pasas de ese tiempo puedes perder movilidad, de modo que 4 semanas, máximo 5, es lo adecuado para evitar la rigidez), tras el cual se realiza una radiografía de control y si todo está bien, comenzamos la rehabilitación. El yeso toracobraquial es útil pero hoy en día no se suele hacer. La inmovilización la realizamos con el VENDAJE DE VELPEAU, en el cual el brazo queda pegado totalmente al tórax, que hace de férula. Un ejemplo de sujeción menos estricta pero que se utiliza de la misma forma, sería el típico pañuelo atado al cuello (cabestrillo), que permite un mayor funcionamiento del paciente al estar menos sujeto. ♦ Fractura con desplazamiento: Realizaremos una reducción bajo anestesia con tracción y contratracción y, en caso de que las maniobras resulten satisfactorias y la fractura quede reducida, procederemos a su inmovilización. En caso de que no se reduzca o quede inestable, pasaremos al TRATAMIENTO QUIRÚGICO. Actualmente, dependiendo de cómo sea la fractura se aplicará una técnica u otra:
o

Fractura del cuello quirúrgico:
-

Sistema con agujas de Kirschner → Colocamos unas agujas de Kirschner a través del canal medular previa perforación en el epicóndilo, llegando hasta la cabeza. Al conjunto de agujas de Kirschner se le denomina HAZ DE HACKETHAL.

-

Placa de osteosíntesis → Éste es un sistema más serio; montaje estable. También se le llama PHILOS. Tiene muchos orificios por los que se meten tornillos, adaptándose a la cara externa del húmero.

Placa PHILOS

Antes

Después

o

Fracturas conminutas (4 o más fragmentos):
-

Con una aguja de Kirschner pinchamos los fragmentos óseos: primero uno, después otro…así hasta reunirlos todos, como un puzzle tridimensional, y entonces se pone un cerclaje alámbrico (un alambre para sujetarlo que comprime más). Con una aguja sólo puede girar, por lo que lo mejor es poner al menos dos; varias dan más estabilidad.

-

Cuando no se soluciona con fijación interna y tenemos una fractura importante con multitud de fragmentos, procedemos a la colocación de una PRÓTESIS (muchas veces dan malos resultados). Si en lugar de colocar una prótesis, dejásemos que los fragmentos fuesen formando un callo, en muchas ocasiones obtendríamos el mismo resultado, ya que para que se produzca el movimiento no es necesario que haya una superficie articular perfecta.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL Las fracturas de la diáfisis humeral no son todas iguales, pudiendo darse en tres situaciones distintas: tercio proximal, tercio medio y tercio distal. Desde un punto de vista anatómico, estas secciones son distintas, condicionando el tratamiento, sobre todo cuando hay que introducir un clavo intramedular. Las secciones que presentan son:
-

1/3 proximal → Sección redonda, circular. El clavo pasa sin problemas. 1/3 medio → Sección triangular. Más dificultades para el paso del clavo. 1/3 distal → Sección en forma de elipse. El paso del clavo es casi imposible.

Además, las fracturas de la diáfisis humeral son importantes porque puede verse lesionado el nervio radial, con las consecuencias que ello conlleva. Las fracturas patológicas se dan en el 1/3 proximal del húmero, siendo asiento de metástasis de carcinomas de mama y tiroides, mielomas, etc. Estos pacientes van a llegar diciendo que, tras un pequeño traumatismo (incluso al estornudar, al apoyarse…), presentan un gran dolor en el brazo, descubriendo posteriormente la fractura.

Mecanismos de producción Tenemos tres tipos de mecanismos:
o

TRAUMATISMOS DIRECTOS → Las fracturas se producen como consecuencia de accidentes de circulación, caídas, golpes directos y aplastamientos. Por regla general se trata de fracturas transversales o conminutas en mayor o menor grado. TRAUMATISMOS INDIRECTOS → Puede ocurrir por un mecanismo de flexión como consecuencia de una caída sobre la mano con el antebrazo en extensión o en una caída sobre el codo (fractura transversal u oblicua corta); o por un mecanismo de torsión (fractura espiroidea). La combinación de ambos mecanismos da lugar a una fractura oblicua en ocasiones asociada con un tercer fragmento en ala de mariposa. CONTRACCIÓN MUSCULAR → Se presenta en individuos musculados, ya que en el mecanismo de producción intervienen la fuerza muscular y la acción de palanca de la extremidad. Se observa al lanzar una granada o un peso y también en deportistas tales como los lanzadores de jabalina; otro ejemplo, es en personas que mientras están echando un pulso, uno de ellos sigue haciendo fuerza y el otro falla. Se origina una fractura espiroidea.

o

o

Evaluación clínica y pruebas complementarias Los síntomas que encontramos principalmente son: dolor e impotencia funcional. Como signos tenemos: la deformidad, viéndose un acortamiento de la extremidad, por diáfisis acabalgada una con otra; así como movilidad anormal y crepitación (no se debe hacer). Las pruebas complementarias son:
-

Radiografía anteroposterior y transtorácica. Con esto sería suficiente en cuanto a imágenes. (Si se puede hacer la lateral mejor, pero como ya dijimos, le dolerá mucho y será muy difícil).

-

Exploración del nervio radial y de la arteria humeral. Valorar la sensibilidad para ver si está bien el nervio radial y palpar pulsos.

Tratamiento El más adecuado es la REDUCCIÓN QUIRÚRGICA bajo anestesia y FIJACIÓN de la fractura. Mientras esperamos la operación, se inmoviliza temporalmente con vendaje tipo Velpeau o con una férula de escayola braquial del hombro al codo en ángulo recto. Los tipos de fijación que podemos usar son:
1)

Agujas de Kirschner formando el haz de Hackethal (se hace un agujero en el relieve del codo, por donde metemos las agujas; a las 3 semanas, aproximadamente, ese agujero se auto-regenera).

2)

Fijación interna: se realiza menos porque es más arriesgado ya que hay que abrir, etc.

3)

Fijación externa: hay que tener en cuenta que se debe dejar para cuando la fractura sea abierta, ya que inmovilizo hueso y podemos mientras curar las partes blandas. Si la fractura es cerrada esta opción no es la más correcta.

4)

Clavo centromedular: previo fresado, se mete el clavo por troquíter hasta abajo (diáfisis distal). Usamos 2 tipos de clavos:
-

NO CERROJADO (o no encerrojado) es decir, sin tornillos que lo atraviesen. Está indicado para las fracturas del 1/3 medio. CERROJADO (o encerrojado): se utiliza en las fracturas del 1/3 proximal o distal, o si es bifocal o conminuta. Este clavo es igual que el anterior, sólo que tiene tornillos que perforan las dos corticales, quedando fijo por arriba y por abajo (más seguridad).

-

La principal complicación que podemos encontrar es la pseudoartrosis, que suele darse en fracturas en las que han pasado aproximadamente 12 meses y seguimos sin tener consolidación (no aparece consolidación en las imágenes), es decir, no pega el hueso. Tenemos varias opciones para tratar esta complicación:
-

Refrescamiento de los extremos óseos: se quita el opérculo (tejido fibroso) de entre los dos huesos, dejando los extremos sangrantes.

-

A estos extremos sangrantes podemos incorporarle un injerto córtico-esponjosos de la cresta ilíaca o de la extremidad proximal de tibia. También podemos usar factores de crecimiento, que están en las plaquetas, mediante ultrafiltración del plasma. Otra opción es utilizar materia ósea desmineralizada, que es osteoinductora. Es importante que, tras estas acciones, se vuelva a fijar bien: si antes hemos utilizado un clavo o un haz y no ha fijado bien, en esta ocasión, al abrir, y tras limpiar y colocar el injerto, lo fijamos con una placa atornillada, que está indicada en estos casos porque da una buena fijación. En ocasiones incluso usamos un injerto de la cara anterointerna de la tibia que tiene la misma forma que la placa, colocándose en el lado opuesto a la placa y uniéndose mediante tornillos que perforan a ambos.

-

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-

Si aún así no pega, una última opción sería un injerto vascularizado (microcirugía) colocado encima de la pseudoartrosis. Consiste en una zona muscular con arteria y vena que se coloca sobre la pseudoartrosis y se anastomosa a los vasos del hueso para mejorar la vascularización, ya que en muchas ocasiones el problema de la pseudoartrosis es una mala vascularización.

Lorena & Juanjo
“El

amor es una cosa esplendorosa, hasta que te sorprende tu esposa!!”

“Desde que me casé con la chica del tiempo ... ¡Vivo en las nubes!”

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