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Continuación de La Consolidación de Las Fracturas

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Continuación de la Consolidación de las fracturas...

( Comenzó la clase haciendo un recordatorio de lo que hasta ahora había dado. Ayer nos quedamos en los criterios de consolidación de las fracturas (clínicos y radiográficos). Continuemos...)

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS Los factores que influyen en la consolidación son:
• • • • •

Estado general del paciente. Intrínsecos (locales) y extrínsecos. Vasculares: tensión de oxígeno. Biofísicos: mecánicos y eléctricos. Bioquímicos: sistémicos (hormonas, vitaminas y fármacos) y locales (factores locales de crecimiento y citoquinas).

El profesor no se centró en lo anterior de modo general, sino que se centró en los factores intrínsecos y extrínsecos. Veámoslos:
1.

FACTORES INTRÍNSECOS→ Entre estos tenemos:
-

Localización de la fractura. Hay determinados huesos en los que predomina la osificación membranosa, como las costillas o las clavículas, consolidan a una velocidad mayor, incluso en presencia de movimiento, que en otros en los que la osificación encondral tiene mayor importancia, como los huesos largos de las extremidades inferiores. Por otra parte, la vascularización de los huesos y, consiguientemente la cobertura muscular que los aporta, resulta también definitoria de la facilidad de consolidación; por ejemplo: la consolidación de la diáfisis femoral (tejido muy vascularizado) frente a la consolidación de la diáfisis tibial, en especial, en su tercio distal.

-

Extensión de la lesión de partes blandas en las fracturas cerradas . Las fracturas de baja energía presentan mayor facilidad de consolidación que las de alta energía debido a la atrición (aplastamiento) de las partes blandas que rodean el foco y, por tanto, de los vasos (fractura cerrada pero contusión muy fuerte). Es decir, cuanto más afectadas se vean las partes

blandas que rodean una fractura cerrada, más complicada será su consolidación.
-

Desplazamiento importante de los fragmentos. Los extremos de la fractura pueden alejarse tanto entre sí, que su falta de contacto o la interposición de las partes blandas impida la consolidación, por lo que será preciso reducir siempre la fractura para que el callo pueda unir los fragmentos.

-

Fractura abierta. En estas fracturas quedan denudados segmentos importantes de la cortical; se explica así la disminución de consolidación de estas fracturas, más allá de la pérdida ósea que suelen presentar. Surge una desperiostización más o menos extensa de las corticales de modo que los segmentos óseos aislados se transforman en cuerpos extraños en el foco de fractura y secundariamente pueden contaminarse generando un nido de infección persistente. La lesión periostal disminuye el volumen de células disponibles. Además, aparece la contusión muscular con zonas isquémicas que terminan en necrosis, áreas que conforman un posible foco de infección y que además no contribuyen a la revascularización de la fractura ni aportan células indiferenciadas para la formación del callo.

-

Pérdida de la sustancia ósea. A veces, en fracturas abiertas, se pierden fragmentos de hueso. La pérdida conlleva una difícil reducción de la fractura, lo que da lugar a una mayor complejidad del proceso de consolidación.

-

Fracturas muy contaminadas con riesgo de infección. La infección desempeña un papel negativo en la consolidación debido al potencial de osteonecrosis que comporta y al efecto de las toxinas bacterianas. Por tanto, primero debemos curar la infección para así después poder solucionar la fractura, ya que fracturas en presencia de infección nunca se ponen en periodo de consolidación.

2.

FACTORES EXTRÍNSECOS→ Son los siguientes:
-

Reducción ortopédica incorrecta. Una mala reducción de la fractura afecta negativamente al proceso de consolidación.

-

Inmovilización inadecuada en extensión y tiempo, en el tratamiento ortopédico o quirúrgico (inmovilización complementaria). Por ejemplo, al poner una placa, debo poner el mismo número de tornillos a un lado y otro, así como el número suficiente de los mismos, para que la fractura quede bien inmovilizada. Del mismo modo, hay que poner los clavos adecuados, pues puede suceder que en determinadas fracturas un clavo intramedular fino no sea suficiente para la consolidación, ya que podría producirse un desplazamiento lateral (no sería el adecuado).

-

Mantener la distracción de los fragmentos. Una mala indicación terapéutica. Elección de un tratamiento inadecuado para el tipo de fractura, que no permita una correcta consolidación. Realización inadecuada de la técnica quirúrgica: lesiones de partes blandas e infección.

-

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es el tratamiento no quirúrgico. Puede hacerse con tracción, férulas, escayolas, monitorización, etc. Tiene un riesgo de infección mínimo, pues no es invasivo. Al no abrir el foco de fractura, no evacuamos el hematoma del foco, así va a favorecer el comienzo de la consolidación. Además, presenta menos posibilidades de acabar en una pseudoartrosis. Los INCONVENIENTES del tratamiento ortopédico serían:
-

Riesgo de reducción incompleta de la fractura y de desplazamiento secundario: es mucho mejor manejar directamente los fragmentos, cosa que no ocurre en el tratamiento ortopédico.

-

Retrasa la rehabilitación: la colocación de escayolas, por ejemplo, supone una inmovilización durante el periodo que se lleva y no se puede comenzar a rehabilitar hasta que se quita.

-

Rigidez articular y trastornos tróficos: cuando hay una inmovilización de una articulación durante un periodo de tiempo, ésta va a dar lugar a la atrofia de la musculatura de la zona.

A pesar de esto, SIEMPRE es preferible hacer un tratamiento ORTOPÉDICO antes que uno quirúrgico. CONSOLIDACIÓN SEGÚN EL IMPLANTE UTILIZADO
1.

OSTEOSÍNTESIS CON PLACA ATORNILLADA. Presenta las siguientes características: Evacua el hematoma del foco de fractura. Esto es perjudicial ya que el hematoma, como ya hemos visto, favorece el comienzo de la consolidación. El despegamiento perióstico provoca alteración de la vascularización periférica. Al manipular los fragmentos, rompemos la capa de periostio, perjudicando su consolidación. Permite la reducción anatómica y estabilización del foco de la fractura . La radiografía de control nos va a mostrar que ha quedado fenomenal. Lo peor que tiene es que aumenta el riesgo de infección. Retrasa la carga: un hueso largo sujeto con una placa no tiene estabilidad mecánica ni resistencia suficiente para echar un peso, por lo que la rehabilitación será más duradera, aunque no retrasa la movilidad articular. La osteosíntesis con placa atornillada lleva a una consolidación prolongada.

2.

OSTEOSÍNTESIS CON CLAVO INTRAMEDULAR.
-

Se suele poner en huesos largos. Interrumpe la vascularización medular, pero respeta la perióstica. Las placas atornilladas se colocaban por fuera, de tal forma que rompían el periostio; el clavo, sin embargo, se introduce en la medular, de modo que no daña el periostio. Hay que tener en cuenta que los huesos están irrigados por la arteria nutricia que se mete por el canal intramedular y da ramas a un lado y otro para vascularizar el hueso., De todas formas debemos recordar que 2/3 de la cortical están vascularizados por los vasos de los músculos adyacentes, mientras que el 1/3 restante, y el canal medular, por la arteria nutricia.

-

-

Antes de que existieran aparatos, la reducción de la fractura se hacía “a cielo abierto”(abriendo y observando a simple vista); actualmente se manipula la fractura para reducirla y con un controlador de imágenes se mete el clavo por el canal intramedular, es decir, se hace “a cielo cerrado”. No obstante, a veces es difícil reducir la fractura a cielo cerrado.

-

El fresado del canal medular estimula, biológicamente, la osteogénesis. El fresado medular estimula la formación de una extensa red vascular de origen perióstico responsable del callo perióstico que se ve en esta clase de osteosíntesis.

-

Permite la carga precoz. La placa atornillada no permite la carga precoz, pues el hueso tiende a doblarse. El clavo, al aplicarse la carga en el cuello del hueso, sí permite la carga precoz; es así porque el clavo se coloca longitudinalmente, por dentro del hueso en toda su extensión.

-

Riesgo de provocar síndrome compartimental. El síndrome compartimental se define como la patología provocada por un aumento de la presión dentro de un compartimento muscular hasta el punto donde se reduce o elimina la perfusión vascular necesaria para la viabilidad de los tejidos allí comprendidos. Cada compartimento muscular tiene su arteria, vena y nervio; y estos compartimentos NO se comunican entre sí. En una fractura puede ir sangre a un compartimento: se provoca una tensión porque se produce un acúmulo de sangre, aumentando el volumen, de modo que aumenta de tamaño sin que su aponeurosis dé más de sí, por lo que hay un compromiso de espacio. Esto es perjudicial para los nervios, la circulación y los músculos.

La consolidación en el caso del enclavado se realiza a partir del manguito perióstico. La medular participa mínimamente debido a su destrucción por el fresado y a que ésta se encuentra ocupada por el clavo. Esta situación, juntamente con la estabilidad mecánica del enclavado, hace que esta osteosíntesis sea la que más se aproxime a la ideal; se la define como osteosíntesis biológica. Incluso cuando la estabilidad es precaria la situación biológica suele bastar para obtener la consolidación. Por otra

parte, la resistencia mecánica del callo obtenido a los tres meses resulta superior a la de la placa, y también la mayor formación de hueso perióstico en el enclavado, que parece explicar la mayor resistencia mecánica de su callo. (“Manual SECOT”)

3.

OSTEOSÍNTESIS CON FIJADOR EXTERNO.
-

En algunas localizaciones son muy incómodos para el paciente. Los elementos antes vistos, se quedan dentro del hueso, pero estos fijadores, como su nombre indica son externos, de modo que al paciente le molestan para sentarse, vestirse, etc.

-

Permite la movilización y carga precoces, pero a veces retrasa la rehabilitación ya que, por ejemplo, si tengo un fijador externo en la cara anterior del muslo, éste atravesará los músculos hasta llegar al hueso, de modo que no voy a poder realizar movimientos libremente porque los músculos están atravesados.

-

Riesgo de intolerancia de las “fichas”(tornillos o clavos transóseos que van al fijado externo). Una complicación más es el riesgo de infección de las fichas.

-

Suele retrasar el proceso de consolidación motivado, habitualmente, por el aflojamiento de los clavos del fijador. Disminuye el riesgo de infección en fracturas abiertas debido a que los fijadores externos permiten el examen y limpieza de la herida. Muy útil cuando hay que asociar coberturas cutáneas. Facilitan la realización de procedimientos secundarios de cobertura con injertos o colgajos. (Los fijadores externos son el método de elección en fracturas abiertas ya que cuando hay riesgo de infección o incluso se necesita un injerto, estos van bien).

-

-

TODOS los métodos son buenos si están bien empleados, bien indicados y técnicamente bien colocados. Un mismo proceso puede ser tratado de distintas formas; no obstante, hay un tratamiento preferente según la fractura, aunque también

depende de la experiencia del cirujano. Por ejemplo, para una fractura transversa de hueso largo sin lesión muscular es preferible el clavo intramedular.

PATOLOGÍA DEL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN Tras una lesión ósea y su tratamiento, el paciente se queda funcionalmente igual de bien que estaba antes de la lesión, si el hueso consolida adecuadamente. En las lesiones del aparato locomotor buscamos RESULTADOS FUNCIONALES aunque no siempre se queda anatómicamente perfecto (radiográficamente puede ser distinto antes y después y, sin embargo, funciona muy bien, como siempre). Un ejemplo es un húmero consolidado, desplazado un poco lateralmente; el paciente no lo tona en la función, aunque en la radiografía se vea. Los cirujanos deben obtener resultados funcionales lo mejor posible. Es un error operarlo para que anatómicamente se vea bien si luego no funciona. No queremos radiografías bonitas, sino que el paciente pueda llevar a cabo sus actividades con normalidad.. Las tres alteraciones que se pueden ver en el proceso de consolidación son: 1. CALLO VICIOSO: es la consolidación sin reducción anatómica. Provoca limitación funcional. Ésta se debe a:

Deformidades. Pueden ser:
-

Acortamiento: dismetrías de los miembros. Es muy importante en los miembros inferiores ya que en estos tiene una gran repercusión funcional. En miembros superiores es menos importante porque limitan menos al paciente.

-

Angulares: son importantes para la movilidad articular. Los extremos de la fractura se van a unir con una angulación anormal (un hueso con otro angulado). Hay que tener cuidado porque se va a producir una sobrecarga articular. Ejemplo en miembro superior: una fractura supracondílea del húmero que queda angulada hacia atrás → No puedo llevarme la mano a la boca. Otro ejemplo, ahora en el miembro inferior: alteración del ángulo entre el cuello del fémur y la diáfisis va a originar una sobrecarga de la rodilla.

Se debe hacer una valoración funcional y ver si produce una incapacidad importante. Si es así se trataría con cirugía, pero si no, sería un riesgo quirúrgico, quizás innecesario.

-

Rotatorio: son las más graves e importantes porque van a originar alteraciones del plano de movimiento articular. Pueden dejar el miembro rotado.

Rigidez articular. Las fracturas cercanas a la articulación producen esta rigidez por medio de:
-

Adherencias musculares: rigidez de causa extraarticular. Lesión del cartílago articular: no se regenera, se forma fibrocartílago lo que da rigidez de causa intraarticular.

Tratamiento: Es quirúrgico. Se hace mediante OSTEOTOMÍAS CORRECTORAS. Éstas consisten en corregir la morfología del hueso mediante secciones óseas (bien a nivel proximal como distal) restituyendo la anatomía normal y manteniéndolo en su nueva situación mediante implantes metálicos (placas, tornillos o clavos). En casos de rigidez articular, además, abrimos y quitamos las adherencias, etc. Actuamos según lo que suceda... 2. RETRASO DE CONSOLIDACIÓN: la fractura no ha unido en el tiempo medio según su traza y localización. Ejemplo: a los dos meses y medio o tres sin consolidar te cansas de esperar y consideras que hay un retraso de consolidación; abres y reconsideras el tratamiento.
3.

PSEUDOARTROSIS: consisten en la detención completa del proceso de consolidación (ausencia de ésta) y la aparición de una pseudoarticulación (formación por la masa cicatricial interfragmentaria de una falsa articulación sinovial) en el antiguo trazo de fractura que presenta una movilidad anormal que llega a hacerse indolora y que puede sustituir el movimiento de la articulación vecina en las fracturas metafisarias. El retardo de la consolidación constituye un trastorno menos grave que termina en la consolidación de la

fractura si el tratamiento es el correcto y se mantiene durante el tiempo suficiente, algo que nunca sucede con una pseudoartrosis establecida, que precisa un nuevo tratamiento para lograr su curación. Por esto, cuando hay una pseudoartrosis debemos cambiar radicalmente de actitud terapéutica. Clínica y signos radiográficoas de las pseudoartrosis En cuanto a la presentación clínica, lo único que cabe destacar es que NO HAY DOLOR. La pseudoartrosis se manifiesta por dolor con la carga, que aparece en ocasiones como referido a otras zonas. Si no se objetiva el retardo en la consolidación, la sintomatología va haciéndose más importante hasta llegar a una incapacidad absoluta del segmento afecto, y si la pseudoartrosis se desarrolla de forma completa, puede desaparecer el dolor al tiempo que la movilidad anormal del foco suple al de la articulación vecina. Como signos radiográficos tenemos: • • • Esclerosis de los extremos óseos. Ausencia de signos progresivos a los tres meses. Lo que quiere decir que, a los tres meses, va a continuar igual radiográficamente. Incurvación progresiva del foco de fractura. La fractura está muy bien reducida por fuera, pero en la radiografía aún está en callo blando (como “chicle”), no duro. • Aumento de la atrofia ósea en los extremos óseos. Los extremos todavía no se han estabilizado. Anatomía patológica en las pseudoartrosis Se pueden distinguir dos estados:
o

VIABLE: al hueso aún le falta tiempo para consolidar, pero tiene buenas condiciones vasculares en los extremos fracturarios y buena capacidad de reacción biológica. En resumen, son: REACTIVAS, HIPERTRÓFICAS y VASCULARES. Hay tres tipos:
-

Hipertrófica “en pata de elefante” Hipertrofia ligera “en pata o pezuña de caballo” Oligotrófica, sin callo.

o

NO VIABLES: no tiene las condiciones vasculares necesarias en los extremos fracturarios y tampoco capacidad de reacción biológica. En resumen son: ARREACTIVAS, ATRÓFICAS y AVASCULARES. Hay cuatro tipos:
-

Con tercer fragmento, distrófica (“cuña de torsión”). Necrótica por conminución de la zona (“conminuta”). Por defecto óseo (“con defecto”). “Atrófica”, como vía final común de las tres anteriores.

Criterios para la clasificación de las pseudoartrosis  Morfológicos: FLOTANTE FIBROSA: en medio tengo tejido fibroso. FIBROSINOVIAL: se forma una sinovial dentro de la fractura como si fuese a articularse, es una neoarticulación, moviéndose los extremos de forma patológica.

Fibrosa

Fibrosinovial

 Terapéuticos: ASÉPTICAS SÉPTICAS CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA

 Quirúrgicos: VASCULAR / AVASCULAR ALINEADA / DESVIADA

A continuación vamos a ver todas las imágenes que se proyectaron en clase, con los breves comentarios que hizo el profesor de cada una de ellas (ya que quiso ver demasiadas radiografías en el poco tiempo que quedaba, quedándonos hasta las 14:45 horas...)

IMÁGENES DE CALLOS VICIOSOS

Fractura en el 1/3 distal de la tibia, donde hay un callo óseo en el que el peroné se ha unido a la lesión de la tibia. Si no afecta a la movilidad del tobillo, puede ser funcionalmente correcta. En la imagen lateral vemos que la remodelación no se ha hecho por completo, ya que vemos el canal medular “claro” (baja densidad ósea), después oscuro (más densidad, corresponde al callo óseo) y de nuevo claro. AP Lateral

Fractura en el 1/3 superior de la tibia con un callo en situación anómala.

Es una fractura supracondílea de codo, con una paleta humeral recta. Hay limitación para la flexión completa del codo. Hubo que practicarle una osteotomía correctora.

Fractura de húmero no reducida, en la que la diáfisis se quedado en situación anómala. Al crecimiento no notaremos donde está la fractura; aunque tenga una enorme deformidad, funcionalmente no va a limitar ningún movimiento. No precisa osteotomía correctora.

Fractura en el extremo distal del húmero, que ha consolidado en decalage (un extremo rotado y el otro también). La imagen que nos da es deformante y parece que vemos una imagen anteroposterior y, debajo, una lateral, cuando realmente la radiografía es lateral.

En esta fractura se afectó la carilla articular del radio, consolidando en un lugar inapropiado, de modo que hay una gran limitación en la flexión palmar de la muñeca porque la

carilla del radio no articula bien. La carilla articular forma un ángulo mirando hacia delante (lo refleja la flechita 2, que es curva hacia arriba).

Fractura en el 1/3 medio del húmero. Fractura en fase de consolidación ya que todavía se ve el trazo fracturario. Se observa que se ha formado mucho callo extraóseo. Hay que mantener la inmovilización e ir haciendo radiografías seriadas para ver la evolución. (En situación normal, si el hueso está perfectamente inmovilizado, se hace radiografía a los dos meses para controlar la consolidación).

Fractura en el húmero en la que vemos una angulación que deberíamos manipular para intentar corregirla. La fractura aún no ha consolidado.

Fractura de fémur con un callo vicioso mal consolidado que va a dar lugar a un fémur 67 cm más corto, es decir, vamos a tener un acortamiento.

IMÁGENES DE PSEUDOARTROSIS

Pseudoartrosis atrófica en la que apenas hay hueso ni vascularización. Se ve un fragmento de hueso suelto. Mal tratamiento, mala inmovilización.

Pseudoartrosis hipertrófica en la que se ve la línea de fractura, hay formación de mucho hueso y, sin embargo, no ha consolidado.

(Ésta la pasó de largo, no la comentó)

La imagen de vuestra izquierda es una pseudoartrosis. La de la derecha es una

fractura que tarda en consolidar a pesar del clavo; esto lo sabemos porque vemos el hueso poco maduro.

Vemos

una

pseudoartrosis

en

dos

proyecciones distintas en las que existe una fractura no consolidada del tercio distal del húmero. Son dos proyecciones perpendiculares entre sí (se dice que siempre hay que hacer una Rx AP y una Lateral, pero lo que esto realmente significa, es que hay que hacer dos proyecciones perpendiculares entre sí; por eso da igual que sea más o menos lateral, no tiene que ser “exactamente” lateral, sino perpendicular).

Pseudoartrosis de tibia; osteosíntesis insuficiente.

Vemos esclerosis de los fragmentos fracturarios

A pesar de la placa con clavos, la fractura no está consolidada porque no se ha realizado una correcta aproximación de los extremos de los huesos (es lo que señala la flechita 1).

Se deja libre, sin inmovilización antes de que la

dureza del callo sea fuerte (es decir,antes de tiempo) por lo que se angula; por eso vemos una angulación.

Vemos la cabeza del fémur dentro de la cadera sin periostio. Es un proceso de pseudoartrosis del cuello del fémur por no haberlo operado. Este paciente debe operarse.

Para terminar, vamos a poner algunas imágenes relacionadas con el tema, que hemos preferido incluir aquí para no trastocar el esquema de la clase. Estas no son del profesor, las hemos sacado de Internet y del “Manual del SECOT”; son sólo para visualizar algunos conceptos...

 A continuación, vemos tres radiografías que muestran, en este orden, una placa atornillada, un clavo intramedular y, la última, un fijador externo.

Placa

Clavo

Fijador externo

 En las siguientes imágenes vamos a ver, por un lado los tres tipos de pseudoartrosis viables (Fig. A), “en pata de elefante”, “en pata o pezuña de caballo” y “oligotrófica”; y por otro lado observamos los cuatro tipos que conforman las pseudoartrosis no viables (Fig. B), es decir, “por tercer fragmento”, “por conminución”, “por defecto óseo” y “atrófica”. Las ponemos ya que en clase solamente se nombraron y seguramente os sirva para haceros una idea más aproximada de cómo son.

Fig. A A. Pata de elefante B. Pata de caballo C. Oligotrófica

Fig. B A. Por tercer fragmento B. Por conminución C. Por defecto óseo D. Atrófica

Lorena & Juanjo

Para los fieles semanales...del maestro Héctor del Mar: -Cariño, porqué no montamos en la noria??...A lo que el marido responde... “mejor vamos a casa de tu madre que marea lo mismo y encima ES GRATIS!!!” -Cuentan que a John Cena, al alistarse en la marina, le preguntaron...”¿oiga sabe usted nadar?”...Respondiendo el campeón...”que pasa que aquí no dan barco??”

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