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Ciclo Menstrual, Hemorragia u.

Ciclo Menstrual, Hemorragia u.

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U niversidad N acional M de S M ayor an arcos

C R O D PR R S E TA OM D O2004 U S E E E ID N D É IC

T a: em
.

C lo m ic enstrual-H orragía U em terina anorm al S índrom pre-m e enstrual

P rofesor :

D J H arfán B o. r. osé .F rav

EJE NEUROENDOCRINO FISIOLOGIA GINECOLOGICA
• La diferenciación sexual femenina resulta de un patrón cromosómico genético XX,que es fijado desde el momento de la concepción y sólo ejercen su influencia hasta alrededor de la 5a.- 6a. semanas; los genitales internos se van diferenciando y luego desde el tercer mes se reconocen con facilidad. • En la época embrionaria = 6 -7 millones de oogonias, en la recien nacida = 2 millones, hasta la pubertad = 300,000. Entre los 13 - 46 años, madurarán unos 400 -500 folículos, se presentaran unos 500 ciclos menstruales durante el período reproductivo ( +35 años)

DESPOBLACIÓN GERMINAL DE LA GÓNADA (De Speroff ,1989)
oogonias 6.000.000

2.000.000

Epoca embrionaria = 6 millones de oogonias recien nacida = 2 millones en
300.000

la pubertad

= 300,000

Entre los 13 á 46 años, madurarán unos 400-500 folículos en 500 ciclos menstruales durante 35 años del período reproductivo

Epoca embrionaria 20 semanas

nacimiento
40 semanas

pubertad
13 años

menopausia
50 años

EDAD Y FERTILIDAD

Adolescencia

Período fértil

Baja tasa de embarazo

Falla ovárica incipiente

Perimenopausia

Menopausia

Años

18

35

43

48

50

NIVEL
CORTICAL

HIPOTALAMO
HIPOFISIARIO

OVARICO

ENDOMETRIAL

MECANISMOS DE RETROINFORMACIÓN:

Fase del ciclo menstrual-Mecanismos de feedback negativo y positivo/ hipofisis anterior
Mitad de ciclo:

Hormona:Estrógeno
Feedback positivo/hipofisis anter.

Fase folicular: Hormona:Estrógeno Feedback negativo/hipofisis anterior Fase luteal: Hormona:Progeterona +Estrogenos Feedback negativo/hipofisis anterior

Seguimiento ovulatorio

D5 D1
RECLUTAMIENTO FOLICULAR FOLICULO DOMINANTE

D9

D13 D11 D12
FOLICULO PREOVULATORIO

D14
FOLICULO

D21
ENDOMETRIO DE 14 mm pre

ENDOMETRIO PROLIFERATIVO PRECOZ NORMAL

ENDOMETRIO PROLIFERATIVO TARDÍO NORMAl ENDOMETRIO SECRETOR HIPERECOGÉNICO

ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO LINEAL

ENDOMETRIO POST-MENOPÁSICO HIPERPLÁSICO

ENDOMETRIO ENGROSADO POR PÓLIPOS

ENDOMETRIO QUISTICO EN TTO CON TAMOXIFENO

POLIPO ENDOMETRIAL EN ENDOMETRIO SECRETOR

ENDOMETRIO QUISTICO GRUESO EN TTO.TAMOX.

ENDOMETRIO POST MENOPÁUSICO SEROMETRA DE DIVERSO VOLUMEN

EJE NEUROENDOCRINO FISIOLOGIA GINECOLOGICA
Nivel del mar (Lima) Altura (Cerro de Pasco) Pasco)

• • • • • •

Menarquia Vida menstrual Tasa de gestación Prolactina / puerp. Gestación/lactancia Menopausia

12.6+/-0.2 años 14.6+/-0.2 años 35.4+/-0.9 30.7+/-0.9 2.8+/-0.4 7.3+/-0.5 > 20 veces N. < 20 veces 6.4 % 37%( Pasco)-24%(Cuzco) 48 años 45.3+/-0.7

• EN LA ALTURA (hipoxia) RETRASO EN MENARQUIA Y ADELANTO EN LA MENOPAUSIA,PERÍODO REPRODUCTIVO ACORTADO,PERO CON TASA DE FECUNDIDAD ALTO,BAJO NIVEL DE PROLACTINA Y MENOR NIVEL DE INHIBICIÓN OVULATORIA.

CICLO
• • • • • • • • • • • •

MENSTRUAL

DURACIÓN : 3 - 5 DÍAS REGIMEN CATAMENIAL PROMEDIO : 28 +/- 3 DÍAS FERCUENCIA NORMAL : REGIMEN 21-35 DIAS INTENSIDAD : 20-100 ml (de 2 - 6 paños / día) OLIGOMENORREA=INTERVALO >40 DÍAS / CICLO irregular POLIMENORREA=INTERVALO < 21 DÍAS / CICLO regular MENORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / CICLO regular MENOMETRORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / C.irregular HIPOMENORREA=HEMORRAGIA ESCASA / CICLO regular SPOTING INTERMENSTRUAL=GOTEO A MITAD DE CICLO PRIMERA FASE=PROLIFERATIVA-ESTROGENICA SEGUNDA FASE=SECRETORA-PROGESTERONICA

CICLO

MENSTRUAL

• • • • • •

ENDOMETRIO CON > 8 mm DE GROSOR (ADECUADA CAMA DE IMPLANTACION POST CONCEPCIONAL) ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14-16 mm ENDOMETRIO > 17 mm =HIPERPLASIA O CARCINOMA ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrófico,plano) ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca)

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
1. ALTERACIONES EN LA PERIODICIDAD Y RITMO: 1.1. Acortamiento del intérvalo < 20 días • Polimenorrea 1.2. Alargamiento del Intérvalo > 39 días • Oligomenorrea 2. ALTERACIONES EN LA CANTIDAD DEL SANGRADO MENSTRUAL: 2.1. Aumento del sangrado menstrual • Hipermenorrea Menorragía 2.2. Disminución del sangrado menstrual • Hipomenorrea 3. ALTERACIONES ASOCIADOS AL CICLO MENSTRUAL: 3.1. Síndrome pre-menstrual 3.2. Dismenorrea

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
4. ALTERACIONES EN LA PRESENTACIÓN MENSTRUAL:

4.1. Amenorrea 4.2. Hemorragía uterina disfuncional 5. ALTERACIONES: 5.1. Primarias Orgánica 5.2. Secundarias Perturbación Funcional 6. ALTERACIONES DEL OVARIO: • Duración del ciclo sexual, frecuencia de menstruación Perturbación y/o

7. ALTERACION DEL UTERO:

POLIMENORREA

Episodios de hemorragia uterina frecuentes, pero regulares que suelen ocurrir a intervalos menor a 21 días  Insuficiencia ovárica  Común en la adolescencia y en la post menopausia  Acortamiento de la fase luteínica < de 14 días  Involución rápida del cuerpo amarillo  En ciclo normal hay fase folicular normal  Hay ovulación con fase lutea de 14 - 15 días: - Temperatura basal - Moco cervical - Colpocitología - Biopsia Endometrio

OLIGOMENORREA
 Episodios de hemorragia poco frecuentes e irregulares que suelen ocurrir a intervalos mayor de 40 días y menor de 3 meses
– Leve : Entre 40 - 50 días

– Moderado
– Severa

:
:

Entre 50 - 60 días
Entre 70 - 90 días

• Insuficiencia ovárica más avanzada

• Desarrollo anormal de un Folículo
• Prolongación de Fase folicular,sin ovulación • Asociado a obesidad e hirsutismo

HIPERMENORREA
 Hemorragia uterina excesiva, tanto en cantidades como en duración, con intervalos regulares.  Volumen menstrual > 80 cc.  Duración > 7 días • Alteración uterina – Insuficiencia de contracción uterina -- Interna -- Externa • Discrasias sanguíneas • Disgregación endometrial aumentada

HIPOMENORREA
 Hemorragia uterina regular, pero en menor cantidad
• • Cavidad uterina pequeña Reducción de superficie endometrial


Respuesta endometrial escasa
Repercusión uterina por disendocrinias: – Hipertiroidismo

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
METRORRAGIA

 Hemorragia uterina por lo general no excesiva y que ocurre a intervalos irregulares
MENOMETRORRAGIA  Hemorragia uterina por lo general excesiva, prolongada y que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares

HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL  Hemorragia uterina, por lo general no excesiva y que ocurre entre otros períodos menstruales regulares

ENDOMETRIO Y CICLO MENSTRUAL
EDAD FERTIL • ENDOMETRIO CON > 8 mm de grosor (adecuada cama de implantación post concepcional ) • ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14 -16 mm • ENDOMETRIO > 17 mm = d/c HIPERPLASIA O CARCINOMA • ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm EDAD POST-MENOPAUSICA • ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrófico, plano) • ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca) • ENDOMETRIO +TTO.TAMOXIFENO=10mm o más, grosor es subendometrial con apariencia de hiperplásico,es atrófico al L.U.y es Doppler negativo en art.uterina.

GROSOR ENDOMETRIAL Y DOPPLER DE ART.UTERINA EN LA POST-MENOPAUSIA • SIN TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 5mm =Diástole cero en Doppler Art.Uterina= Normal > 5mm =Diástole cero= Histeroscopía -LUelectivo/control en 1 mes > 5mm =Diástole presente=Histeroscopía-LU obligatorio • CON TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 9mm =Diástole cero o baja=Normal hasta 9mm =Diástole baja =Suprimir TRH / control en 1 mes > 9mm =Diástole presente=Suprimir TRH/control /Histeroscopía-LU > 9mm =Diástole alta=Suprimer TRH / Histeroscopía-LU • SIN TRH-CON SANGRADO POST-MENOPAUSICO: > 4 mm =Diástole cero =Histeroscopía -LU > 4 mm =Diástole alta =Histeroscopía -LU

E:25 años

Endometrio pre menstrual

E:52 años/ sin THR

Endometrio hiperplásico

E:60 años/con THR

III- ENDOMETRIO ANORMAL
    

Asherman Atrófico Calcificado Polipoide Mucometra y Hematometra  Hiperplásico

PATOLOGIA ENDOMETRIAL

Ciclo menstrual bifásico ovulatorio

Ciclo menstrual bifasico Anovulatorio

AMENORREA PRIMARIA

UTERO PRESENTE
FSH/LH

UTERO AUSENTE
CARIOTIPO

ELEVAD0

DISMINUIDO 46, XX

CROMOSOMA Y

TESTOSTERONA

MUJER

VARON

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

AGENESIA MULLERIANA

AGONADISMO DEF.ENZIM.

FEMIN.TESTIC.

TRH - E/P

TRH - E/P
CLOMIFENO

NEOVAGINA

GONADECTOMÍA

AMENORREA SECUNDARIA

DESCARTAR EMBARAZO - MEDIR PROLACTINA TEST DE DEPRIVACION DE PROGESTERONA

B-HCG NEGATIVA

Rp
RP:200mg. IM PROGESTERONA

PRL >20-30ng/ml

PROLACTINA ELEVADA

PROLACTINA NORMAL

MEDIR T.S.H.

NO SANGRADO POR DEPRIVACION

SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE

RP :CLOMIFENO
T.S.H. NORMAL T.S.H. ELEVADO ADMINISTRAR ESTROGENOS Y PROGESTOGENO ANOVULACION

ANTICONCEPT. LAPAROSCOPIA

TAC DE SILLA TURCA O RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

HIPOTIROIDISM

NO SANGRADO POR DEPRIVACION

PRIMARIO

SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE

RP:EUTROID

ANORMAL

HIPOFISIS NORMAL

SINDROME DE ASHERMAN

MEDIR F.S.H. - L.H.

RP:LISIS+DIU LU+ESTROG

TUMOR HIPOFISIARIO SILLA TURCA

NORMAL ELEVADO > 30mUl/ml

BAJO < 5m Ul/ml

RP:PARLODEL CIRUGIA

TAC. SILLA TURCA

RP:OVODONACIÓN-TRH

FSH>30mUI/ml

FALLA OVÁRICA AMENORREA HIPOTALÁMICA

RP:Pulsos de Gn-RH

Hormonas femeninas : valores normales
Hormona Mujer en edad Mujer fértil menopausica

FSH
LH Estradiol

1 -30 mUI/ml
< 30 mUI/ml 24 -186 pg/ml

> 30 mUI/ml
> 30 mUI/ml < 40 pg/ml

Current Medical Diagnosis & Treatment 1999

AMENORREA
MANEJO 1. No toda amenorrea necesita tratamiento 2. Tratar la etiología del proceso 3. No tratar mujer menor de 16 años con crecimiento y desarrollo normal 4. El tratamiento debe restaurar la función reproductiva de la mujer 5. El tratamiento puede ser médico y/o quirúrgico 6. Tratamiento general:  Dieta  Reposo emocional  Condiciones de trabajo

AMENORREA
7. Tratamiento médico

 Las Gonadotrofinas sustituyen la función hipofisiaria  Los esteroides sintéticos inhiben función hipofisiaria  El clomifeno (biogen, zimaquin) estimula el hipotálamo e hipófisis  La bromocriptina (parlodel) también estimula el hipotálamo e inhibe la hipófisis  Tiroides (eutroid) reemplaza la deficiencia tiroidea

HEMORRAGIA UTERINA

Hemorragia uterina disfuncional - HUD :

•Hemorragia uterina resultado de descamación irregular del endometrio en asociación con disfunción ovulatoria,en ausencia de embarazo, infección o neoplasia, en general sin patología orgánica.

Causas de Hemorragia Uterina anormal - HUA:
A. Embarazo y sus complicaciones (aborto, emb.ectópico) B. Infecciones del tracto genital (endometritis) C. Tumores (Leiomiomas,polipos) *perimenopausia D. Neoplasias (ca. cervix, ca. útero,sarcoma,coriocarcinoma.) E. Coagulopatías (déficit factor VIII , plaquetopenia) *perimenarquia F. Hormonal : 1. HUD (anovulatoria - ovulatoria) Ovarios poliquisticos,disfunción tiroidea, Hiperprolactinemia,hiperplasia adrenal. 2. Tumores ováricos funcionantes

HEMORRAGIA UTERINA
NORM AS :

1.

Es prioritario descartar gestación y cáncer ginecológico 2. La exclusión de causa orgánica se debe estudiar en forma sistemática 3. Tratamiento ambulatorio de preferencia a fin de controlar el sangrado. 4. Se hospitaliza el caso de sangrado vaginal que altere las funciones vitales. 5. Realizar interconsulta a Medicina Interna y endocrinología de ser necesario. 6. Prevención de recurrencia, control por Consultorio externo , control mensual por 3

HEMORRAGIA UTERINA
PROCEDIMIENTOS:

• Elaborar Historia Clínica completa • Régimen Catamenial, alteraciones endocrinas, coagulopatías, uso de anticonceptivos y hormonoterapia,examen pélvico,espéculo. • Pap del cervix y test de embarazo (bHGC) • Ecografía transvaginal o pélvica - Doppler. • Hemograma completo, perfil coagulación • Dosaje de TSH,prolactina,progesterona • Pruebas hepáticas • Bx.Endometrio-Ameu / LU Bx. • Histeroscopía-HSG.

HEMORRAGIA UTERINA
FORMAS DE PRESENTACIÓN

1. Menorragia 2. Metrorragia 3. Menometrorragia 4. Polimenorrea 5. Hipermenorrea 6. Hemorragia irregular

HEMORRAGIA UTERINA

I. HEMORRAGIA PREPUBERAL

a. Investigar posibilidad de que la madre utilizó DES b. Exploración física con espéculo pediátrico, tomar muestras para cultivos o biopsias c. Descartar traumatismo perineal, prolapso uretral, precocidad sexual.

HEMORRAGIA UTERINA
II. PERIMENARQUICA:

a. La HUD de la adolescente fundamentalmente a ciclos anovulatios

se

debe

b. El examen físico se hace en presencia de un familiar c. Exploración pélvica, ecográfica y dosaje de FSH, LH y estrógenos y progesterona.

HEMORRAGIA UTERINA
DIAGNOSTICO CLINICO

1. Por las diferentes formas de presentación de la HU, puede presumirse la causa de la hemorragia. 2. Por la edad de presentación perimenárquica o post-menopaúsica; o en la mitad de la etapa reproductiva puede también presumirse la causa de la hemorragia.

3. Por los antecedentes de ingestión de hormonas/drogas
4. Por hallazgos concomitantes(obesidad, adelgazamiento, palidez, manifestaciones físicas de endocrinopatías, etc.)

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
MANEJO: A. En niñas menárquicas y adolescentes: 1. Medidas higiénico dietéticas 2. Tratamiento de anemia (hierro) 3. Dieta hiperprotéica y con suplemento vitamínico 4. Reposo relativo Si lo anterior no dá resultado, administrar :

-

Progesterona 200 mgrs. I.M.(dosis de transformación)
Provera 5 a 10 mgrs. diarios/14 días (dosis secuencial)

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
MANEJO: En niñas menárquicas y adolescentes: 5. Continuar tratamiento por 3 meses con: - Provera 5 mg 1 tableta diaria del día 16- 25 día del ciclo. 6. Alternativas: Después de la dosis inicial de Progesterona se presentará la hemorragia por supresión , luego dar ciclaje con Progyluton o píldoras anovulatorias en la forma rutinaria por 3 meses. 7. Sólo en caso extremo y severo sin respuesta a la anterior medicación puede indicarse AMEU o D&LU.

MANEJO EN CASOS DE HEMORRAGIA LEVE O MODERADA O CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES DEL MANCHADO INTER O PREMENSTRUAL

A.   

Medidas en la mujer adulta Historia Clínica con examen general Examen con espéculo y pélvico bimanual Laboratorio de rutina  Hemoglobina  Hematocrito  Plaquetas  Fibrinógeno  Beta HCG Sérico  Biopsia de Endometrio y Legrado uterino  Histeroscopía y Obtención de biopsia selectiva  Ecografía Pélvica y Transvaginal.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
MANEJO EN CASO DE HEMORRAGIA ABUNDANTE

 a cualquier edad : A. MEDIDAS COMUNES  Hospitalización  Historia Clínica con examen físico general y pélvico  Exámenes de laboratorio  Hemoglobina  Hematocrito  Grupo y Rh  Glicemia  Plaquetas  Fibrinógeno

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
MANEJO EN CASO DE HEMORRAGIA ABUNDANTE

 HCG beta en sangre
 Tipificación y prueba cruzada de sangre compatible , pruebas de SIDA, VDRL y Hepatitis B-C  Canalización de vena con bránula en antebrazo e instalación de solución salina 9%0.  Estrógeno-progesterona de depósito: Progynon Depot 1amp IM. ( 10mg.de valerato de estradiol ) si el endometrio es delgado; o aplicar Primosiston 1 amp IM ( 250 mg.de caproato de hidroxiprogesterona + 10mg de benzoato de estradiol)  Proceder a AMEU o D&LU si no cesa sangrado. Opcional colocación endouterina de S.Foley con balón 5-10cc/24h. * HAT como último recurso, si fuere necesario.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
SI NO DESEA EMBARAZARSE Y LUEGO DE CEDER LA HEMORRAGIA:

•Tabletas anticonceptivas combinadas
(Ovral 21 tabl. 50 mcg.etinil estradiol y 50mgr.norgestrel).

SI NO TIENE VIDA SEXUAL,LUEGO DE CEDER LA HUD :

 Acetato de Medroxiprogesterona (Provera) 5 mgrs. 2 veces al día por 10 días cada mes desde el día 15 al 24 día del ciclo.  Regulador oral del ciclo (progyluton) 11 píldoras de valerato de estradiol 2mg. seguidas de 10 píldoras combinadas de valerato de estradiol 2mg + 0.5mg de norgestrel.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Rp. 1. Tratamiento de desórdenes sistémicos si están presentes (anemia, transtornos hemorragíparos, etc. ) 2. Para detener la hemorragia ante la presencia de un endometrio mediano (8-10mm) puede usarse: a. Hidroxiprogesterona caproato 1 amp.IM stat. (Proluton Depot 250mg)

b. Nomegestrol 5mg .1 tableta /día, por 10 días
(Lutenyl 5mg) c. Primosiston 1amp.IM stat.(250mg caproato de hidroxiprogesterona +10mg de benzoato de estradiol)

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

3. En todos los casos debe continuarse el tratamiento por 3 a 6 meses ya sea con: a. Anovulatorios (Ovral) en la forma rutinaria, empezando en el 5° día de la hemorragia por supresión y continuar durante 21 días. b. Estrógeno-Progesterona (TRH tipo secuencial ) - Premarin 0.625mg 1 tableta diaria por 21 días, agregando del 15 al 24 día ciclo ,Provera 5mg. 1 tableta 2 veces/día .
En cualquier caso si la hemorragia es prolongada y profusa y no cede al tratamiento médico, se debe practicar Legrado Biópsico fraccionado.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
En el climaterio y/o post-menopausia:

1. Todo tratamiento debe ser precedido por D&LU fraccionado si la ecografia endovaginal demuestra hiperplasia endometrial.
2. Continuar luego un ciclaje estrógeno-progesterona o anovulatorios en la forma antedicha por 3 a 6 meses. 3. Si es necesario puede repetirse D&LU una vez más. 4. En casos refractarios al tratamiento anterior, debe practicarse histerectomía total. La extirpación de ovarios unilateral o bilateral, dependerá de la edad, paridad, estado de los ovarios, patología asociada y aceptación de la paciente.

F N A E T S D L H R O O E A IA UDMNO E A OM N TRP
H y tre fo a d h rm n te p e G e o g : a s rm s e o o o ra ia n in c lo ìa
  

S S IT C N: E c s d h o n iò o a a U T U IÒ n a o e ip fu c n v ric h os n m ip e tro is o E T U A IÒ :C s d o a s s n s c n p c S IM L C N a o e v rio a o o o o e tìm lo h o ia . s u ip fis rio IN IB IÒ YE E T D R B T :C s d n c s a d H IC N F C O E E O E a o e e e id d e a tic n e c n s d a o u to s c n in ib iò d g n d tro a n o c p iò ,u o e n v la rio o h ic n e o a o fin s h o ia s ylu g re o a s s e d r p p ra o e trò e o ip fis ria e o b te l u p n e re a d s g n gs gn. e tà e o D S D P O IF R C N: N c s ria p ra p life r u e d m trio O IS E R L E A IÒ eea a ro ra n n o e fu c n l e re o o o irre u rm n d s rro d .E m:25-30m d n io a n p s g la e te e a lla o je g e B n a d e tra io M e zo to e s d l I. D S D T A S O M C N: P ra tra s rm r O IS E R N F R A IÒ a n fo a a s c to , u a c p fu c n l p life d ,c n la e re ra n a a n io a ro ra a o a m is c n d 200m .d P g s ro a M d in tra iò e g e ro e te n I.

T R P C N F CO E L E A O E : E A IA O A T R S IB R D R S A o is s d G R (L p n D p t*= a e to d le p lid ) a in io g n ta e n H u ro e o c ta e u ro e l ic e tim la lib ra iò d L y F Hs g id d u e ta o p lo g d d s u n e c n e H S e u a e n s d ro n a o e in ib iò e la s c c n d e ta g n d tro a ,h s n e s d h ic n n e re iò e s s o a o fin s a ta iv le e h o o a is o h o o a o p o u a s u o e o a s . ip g n d m ip g n d tro o n e d m n p u ia R :m m to is n o e s . p io a s ,e d m trio is

ANTICONCEPCION HORMONAL 1.TABLETAS ORALES COMBINADAS-MONOFÀSICOS • • • • • • • • • • • • • • Minesse (etinil estradiol 15mcg+gestodeno 60mcg) 28comp. Loette (etinil estradiol 20mcg.+levonorgestrel 100mcg) 21 tabl. Mercilon (20 EE/ 150 DSG) Yasmin (30 EE/ 3mg drospirenona) 21 grag. Microgynon-Nordette (etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 150mcg) 21 tab Lofemenal *CD (21+7) :etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 300 mg+hierro Gynera * :etinil estradiol 30mcg+gestodeno 75mcg. Marvelòn * :etinil estradiol 30 mcg+desogestrel 150 mcg Diane *35 :etinil estradiol 35mcg+ciproterona acetato 2 mg. Gracial ( 40EE / 25DSG-30EE/125DSG) 7 azules+15 tab.blancas=22 tab Anovlar *21 :etinil estradiol 50 mcg +noretindrona 4 mg. Neogynon*-Neogunon CD*(21+7) :etinilestra.50mcg+levonorg.0.25mg Ovral21*- Eugynon*(etinil estradiol 50 mcg+norgestrel 0.50mg) 21 comp. Lindiol E* (etinil estradiol 50 mcg+linestrenol 2.5mg) 21 comp.

2. BIHORMONAL – TRIFÀSICOS • • Triquilar* :Etinilestrad.30mcg+L.norgestrel 50mcg. (6 grag. marrones) EE 40mcg+L.norgestrel 75mcg. (5 grag. blancas) EE 30mcg+L.norgestrel 125mcg.(10 grag.amarillas) Trinordiol* : 21 grageas = secuencia.

3. MINIPILDORA (Progestina sola ,cero estrógenos) • Exlutòn* - Linosun : linestrenol 0.50mg.(35 tabl.) • Cerazette :75 mcg Desogestrel(28tabl.)

4. POST-COITAL( del dìa siguiente) • Ovral * :2 tabl.c/12 horas x1 dìa) total : 4 tabl. • Postinor 2 (Levonorgestrel tab c/12 h.x 1 día) total : 2 tabl.
5. INYECTABLES DE DEPOSITO • Depoprovera* :acetato de medroxiprogesterona 150 mg.c/12 semanas • Mesigyna* :50mg enantato noretisterona+5mg valerato estradiol.c/mes • IMPLANTE SUBDERMICO: Implanon- 68 mg.Etonogestrel (3 años) • DIU MIRENA: Endoceptivo -52 mg Levonorgestrel (5 años)

RESULTADO DEL ESTUDIO WOMEN’S HEALTH INICIATIVE
RIESGOS Y BENEFICIOS DEL USO DEL PREMELLE CONTINUO EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS INST.NAC.DE SALUD CARDIO PULMONAR U.S.A. Y FDA ( 9 DE JULIO DE 2002)

ESTUDIO EN MUJERES U.S.A. DE 50-79 AÑOS (PROMEDIO : 63 AÑOS) CON UTERO INTACTO , UN GRUPO DE MANERA ALEATORIA RECIBIÓ HORMONOTERAPIA COMBINADA CON ESTROGENOS EQUINOS CONJUGADOS (0.625 mg/DÍA) Y ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA (2.5 mg/DÍA) EL ESTUDIO FUE INTERRUMPIDO DESPUÉS DE UN PROMEDIO DE 5. 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO PORQUE EL RIESGO TOTAL DE SALUD EXCEDÍA LOS BENEFICIOS. ENTRE LAS MUJERES QUE USABAN THR ,EN COMPARACIÓN A AQUELLAS TRATADAS CON PLACEBO,SE OBSERVÓ UN INCREMENTO DE 26% EN LA TASA DE CÁNCER DE MAMA, 29% EN EVENTOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, 41% DE INFARTO CARDÍACO NO FATAL Y EL DOBLE EN LA TASA DE TROMBOEMBOLISMO. Pero al mismo tiempo ,consistentemente confirmó el beneficio de la THR sobre el riesgo de fractura osteoporótica y cáncer colonorectal,así como también en la reducción de las lipoproteinas de baja densidad y el incremento de las de alta densidad.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH):
Via de administración: • Parches: 1.Pacientes con útero: Fem 7 combi (estradiol 1.5mgr/Levonorgestrel 1.5mg) c/7días. 2.Pacientes sin útero : Fem 7 (estradiol 1.5mg) c / 7 días. • Gel : Estreva Gel percutáneo: estradiol 0.5gr/pulso (dosis 3 pulsos/día) • Crema: Premarin crema Vaginal :estrogenos conjugados tubo de 21g. más aplicador. • Ovulos :Ovestin-Colpotrofine • ORALES: Totelle cíclico (17B estradiol 2mg+Trimegestona 0.5mg) 28 tabl. Premelle 2.5 (estrog. conjugados 0.625mg+acetato medroxiprog. 2.5mg contínuo)28tabl. Premelle 5 (EC 0.625mg+AM 5mg contínuo) 28 tabl. Premelle 5 cíclico (EC 0.625mg+AM 5mg secuencial) 28 tabl. Premarin-Estrarona 0.625-Premarin1.25 Estrógenos conjugados (28 tabl) Estranova E (estradiol valerato 2.6mg) 30 comp. Tibolona (Livial 2 .5mg – 28comp.)

HUD-HUA ,Conclusiones

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
TRATAMIENTO
FACTORES A CONSIDERAR A. Edad de la paciente B. Severidad de la hemorragia C. Patrón de la pérdida sanguínea PROPOSITO DEL TRATAMIENTO  Detener el Sangrado agudo  Prevenir futuros episodios  Prevenir complicaciones a largo plazo y restablecer la menstruación cíclica.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
TRATAMIENTO

1. Sangrado moderado: Progesterona parenteral = Primosiston 250mg.IM - Dosis de transformación del endometrio. 2. Sangrado abundante:
La volemia se repondrá con transfusión,paquete globular Estrogenos conjugados E.V. (ayerogen) 20 ml en bolo ,si fuera necesario repetir cada 2 a 4 horas luego continuar por vía oral con píldoras combinadas de estrógeno progestágeno. El AMEU o el Legrado estará indicado cuando fracasó el tratamiento hormonal ,previa evaluación ecográfica que justifique realizarlo .

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

TRATAMIEN TO 1. HUD Ovulatoria: a. HUD por fase lutea corta ,con niveles de progesterona inadecuadas, dar progestágenos complementarios (Provera 10 mg diarios del 15 - 25 día del ciclo) b. HUD por función luteínica persistente, usar anticonceptivo oral combinado por 3 ciclos

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

TRATAMIE NTO

2. HUD Anovulatoria (80% de casos) a. En pacientes que deseen gestación, determinar y corregir la causa de anovulación b. En pacientes que no deseen gestar. Empleo de anticonceptivos combinados por 3 meses. o Provera 10 mg diarios del 16 - 25 día del ciclo c. AMEU o D& Legrado Uterino sólo en casos de

EN EDAD POSTMENOPAUSICA:

• Investigar enfermedades sistémicas (Diabetes, hipertensión, obesidad) • Descartar cáncer ginecológico (examen de PAP, Biopsia endometrial previa Ecografía Transvaginal y/o Doppler Color, posibilidad de Legrado Uterino Fraccionado) • Considerar terapia hormonal de reemplazo. • Control del Endometrio con Ecografía Transvaginal post tratamiento y doppler de uterinas y endometrio.

MANEJO DEL SANGRADO ANORMAL EN LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL CICLICA
• 1.La terapia de reemplazo hormonal (TRH) cíclica está pensada para las pacientes preperimenopaúsicas sintomáticas.este esquema de tratamiento va a producir un sangrado por deprivación en la semana libre de terapia. • 2.Se ha descrito que al inicio del tratamiento puede producirse sangrado irregular que por lo general desaparece a lo largo del uso del producto y prácticamente luego del cuarto mes la mayoría de pacientes presenta un sangrado cíclico normal. • 3.Si durante el tratamiento se produjera sangrado profuso ó las irregularidades se mantuvieran mas allá del cuarto mes de tratamiento se sugiere practicar una ecografía transvaginal para evaluar el

Ecografía transvaginal Endometrio Grueso

Sangrado profuso o irregularidades que persisten por más de cuatro meses
Endometrio delgado Continuar terapia observar Mioma

Legrado Biópsico

Cáncer Hiperplasia Pólipo Endometrio endometrio endometrio endometrio normal TTo. Qx. Qmt. Continuar Continuar Continuar Terapia Terapia Terapia observar ciclica cíclica

Continúan Cesan irregularidades irregularidades Legrado Continuar biópsico Terapia cíclica

Tratami ento específi co

Se repite Se normaliza hiperplasia

Tratamiento específico

Continuar terapia HISTERECTOMIA cíclica

Síndrome pre-menstrual
Sintomatología polimorfa, caracterizada por alteraciones en el humor (ansiedad,depresión), cambios en el comportamiento (irritabilidad,bulimia) y síntomas físicos como mastodinia o adinamia, que acurren en la fase luteínica del ciclo menstrual. Se presenta entre el 2-10% de las mujeres en edad fértil y 29% de las mujeres que lo padecen desarrollan depresión postparto.
Etiología:desconocida, se han invocado disbalances estrógenoprogestágeno y del metabolismo de la serotonina, que modula los estados de ansiedad y el apetito y que un tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina,como fluoxetina o la clomipramina,han logrado yugular la ansiedad, la tensión,la irritabilidad y la disforia.

Síndrome pre-menstrual
La Asociación Psiquiátrica Americana desde 1994, la agrupa como: 1. Depresión moderada o intensa (sentimientos de desesperanza o sentimientos de autoreproche) 2. Ansiedad,nerviosismo y tensión emocional intensos. 3. Labilidad afectiva (llanto fácil,tristeza espontánea,miedo al rechazo 4. Irritabilidad intensa que origina conflitos interpersonales contínuos 5. Disminución o pérdida del interés en las actividades diarias,académicas,laborales o del hogar,con disminución del rendimiento habitual 6. Letargia, adinamia y falta de concentación. 7. Cambios en el apetito: bulimia,aumento de la ingesta entre comidas o apetito desmesurado por algunos alimentos. 8. Alteraciones del sueño :insomnio, hipersomnia. 9. Síntomas físicos : mastodinia,cefalea,mialgias,aumento de peso

Síndrome pre-menstrual
• Diagnóstico: síntomas cuya intensidad aumentan 4-10 días antes de la menstruación y desaparecen cuando ésta se inicia.El diagnóstico se hace mediante la historia clínica,un examen médico y ginecológico exhaustivo,una evaluación psicológica y pruebas hormonales. • Tratamiento; incluye dieta apropiada (disminuir sal, azúcar y cafeina), antidepresivos ,antiprostaglandínicos, ejercicios aeróbicos y técnicas de relajación. Terapia hormonal en mastalgia cíclica

GRACIAS por vuestra atención

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