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Liquidos y Electrolitos

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Calculo, de dosis de el
ectrolitos pediatricos
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Guías de manejo en urgencias pediatría

Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA GUIAS DE MANEJO DE URGENCIAS PEDIATRIA LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.
Dr. David E: Barreto García. Intensivista Pediatra.
Método de Holliday Segar. Estima de forma más adecuada el requerimiento de líquidos de niños de 10 a 30 kg de peso. No debe usarse en neonatos ya que subestima el requerimiento mínimo necesarios. En caso de diarrea debemos realizar el incremento de acuerdo al déficit hídrico que presente el niño. Tabla de requerimientos hídricos según Holliday Segar Peso Los primeros 10 Kg Por cada Kg del 11 al 20 Por cada Kg extra a 20 Kg Requerimientos de H2O 100 ml/kg/24h 50 ml/kg/24h 20 ml/Kg/24h Velocidad de infusión 4 ml/h 2ml/h 1ml/h

Por cada 100 ml de H2O que sea calculado se requiere 2 a 3 mEq de sodio y 2 mEq de potasio. Ejemplo: niña de 15 Kg y de 3 años de edad, se le calcularan soluciones parenterales por ayuno quirúrgico. Paso1) Por Holliday Segar calculamos los requerimientos hídricos. Por los primeros 10 kg: 100 ml/kg/24 h x 10 Kg (primeros 10 Kg) = 1000 mL para 24 h 50ml/kg/24h x 5 Kg(los 5 kg restantes) = 250 mL para 24

Por los siguientes 5Kg restantes: horas

Requerimientos hídricos totales para 24 horas: 1500 mL de H2O Paso 2) Calculamos requerimientos de sodio: recordemos que se requieren en promedio de 2 a 3 mEq de sodio por cada 100 mL de líquidos de requerimiento en 24 h.

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Guías de manejo en urgencias pediatría
Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García Si requerimos 1500 mL de H2O para 24 horas, ¿cuál sería el requerimiento de sodio para 24 horas de esta niña? 3 mEq Na……………………….100 mL H2O X…………………………………..1250 mL H2O X= (1250 mL H2O para 24 h x 3 mEq Na)/100 mL H2O X=37.5 mEq de sodio para 24 horas. Esos 37.5 mEq de sodio los otorgaremos en forma de solución salina al 0.9% la cual contiene 15.4 mEq de sodio por cada 100 ml de solución, una nueva regla de 3: 100 mL de Solución NaCl……………………15.4mEq de sodio X…………………………………………………………37.5 mEq de sodio X= (37.5 mEq de sodio x 100 mL de solución salina 0.9%)/ 15.4 mEq de sodio X=243 mL de solución salina 0.9% Este volumen calculado corresponde al requerimiento de sodio de 24 horas de nuestro paciente y será el volumen restado al total de líquidos de requerimientos calculados para 24 horas: 1250 mL de H2O para 24 h – 243 mL de NaCL al 0.9% = 1007 mL de H2O los cuales se administraran en forma de SG 5%. Paso 3) Cálculo del potasio. Se requieren 2 mEq de Potasio en forma de KCL por cada 100 mL de líquidos administrados. Por regla de tres: 1250 mL………………………… x KCl 100 mL………………………….. 2mEq KCl X= (1250 mL H2O x 2 mEq KCl)/100 mL de H2O X= 25 mEq KCl La solución de KCl puede venir de 2 mEq por mL o de 4 mEq por mL, de la presentación dependerá el volumen administrado. No es necesario restar este volumen de los requerimientos de H2O totales ya que es un volumen de poca significancia. 2

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García Paso 4) Indicación de los líquidos. Las indicaciones quedarían de la siguiente forma: Solución glucosa al 5%.....................1007 mL Solución salina 0.9%.........................243 mL KCl…………………………………………………..25mEq Si la preparación de las soluciones de base se realiza cada 8 horas se dividirán los cálculos anteriores entre 3. Método por superficie corporal. Utilizado en pacientes que tiene al menos 1 m2 de superficie corporal. En caso de tener menos los líquidos administrados se subestiman. Requerimientos de H2O: 1500 mL por cada m2 Superficie corporal. Requerimientos de sodio 30 – 50 mEq por cada m2 superficie corporal Requerimientos de potasio de 20 – 40 mEq por cada m2s de superficie corporal Ejemplo. Niño de 1.4 m2 de Superficie corporal. Paso 1) Cálculo de líquidos. 1.4 m2 Superficie corporal x 1500 ml de requerimientos de H2O de 24 horas = 2100 mL de H2O para 24 horas. Paso 2) Cálculo del sodio 1.4 m2 Superficie corporal x 20 mEq/L de requerimientos de sodio = 28 mEq de sodio para 24 horas. Volumen de solución salina al 0.9% que se requiere: Por cada 100 ml de SSF se obtienen 15.4 mEq de Sodio. ¿Qué volumen se requerirá de SSF para obtener 28 mEq. Volumen que se requiere= (28 mEq x 100 ml)/ 15.4 mEq ml = 181 ml de SSF Paso 3) Calculo de potasio: 20 mEq KCl por cada m2SC x 1.4 m2 SC = 28 mEq de KCL para 24 horas.

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García El cálculo del volumen es igual que para el caso anterior y la administración de los líquidos para 28 horas y para cada turno es igual.

Balance hídrico
Ingresos Vía oral Agua de oxidación Total Egresos Pérdidas insensibles Orina Heces Total Lactantes (mL/kg/24h) 100 – 120 10 – 12 110 – 140 45 - 55 50 – 80 5 – 10 110 – 140 Lactantes y niños mayores (mL/m2/24h) 1000 - 1600 200 1200 – 1800 600 600 – 1200 70 – 100 1200 – 1800

Velazquez JL. En el caso de tener vía endovenosa se deberá de realizar el cálculo de los ingresos con la cantidad de soluciones que se administren por vía enteral sean soluciones de base o medicamentos al igual que hemoderivados. Cálculo del balance hídrico en niños con vía oral Ingresos (líquidos por vía oral ( o en su caso líquidos por vía endovenosa como hemoderivados, medicamentos y soluciones parenterales)+ agua de oxidación) – Egresos (pérdidas insensibles + orina + heces) Patologías que requieren balances hídricos positivos Sepsis y choque séptico en las primeras 24 horas de manejo. Deshidratación por cualquier causa Choque hipovolémico hemorrágico.

Patologías que requieren balance hídrico negativos Cardiopatías congénitas con insuficiencia cardiaca por sobrecarga hídrica Neumonía con sobre carga de líquidos Estados de hipervolemia (IRA y Crónica) Cada caso de debe particularizar de acuerdo a su evolución clínica.

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Manejo de la deshidratación Dr. David E: Barreto García. Intensivista Pediatra.
Datos de deshidratación Síntomas y signos Observación Sed Estado general Ojos Mucosa oral y lengua Respiración Exploración Signo del pliegue húmedo Pulso Llenado capilar Fontanela Estado neurológico Plan de hidratación Bien hidratado Deshidratación (> 2 Choque hipovolémico signos) Aumentado Inquieto o irritable No puede beber Inconsciente hipotónico

Normal Alerta

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Normales, llora con Hundidos, llora sin lágrimas lágrimas Húmeda Seca, saliva espesa Normal Rápida y profunda Ausente Normal < 2 segundos Normal Normal A De deshace con lentitud > 2 segundos Rápido 3 - 5 segundos Hundida Irritable o somnoliento B

Débil o ausente >5 segundos Estuporoso o coma C

Plan A. manejo del niño con diarrea y no deshidratado. a) No suspender la vía oral b) Aumentar la ingesta de líquidos en forma de sopa, caldo, atole, té claro, jugos de frutas diluidos c) Vida suero oral 75 ml por cada evacuación en niños menores de 1 año y en mayores de 1 año ofrecer 125 ml. d) Datos de alarma: persistencia de los signos de deshidratación, fiebre elevada persistente, moco y sangre en las evacuaciones, mal estado general, vómito incoercible, diarrea persistente de más de 2 días. e) La mayoría de los cuadros diarreicos en niños se auto limitan por ser de etiología viral. Plan B a) No suspender la alimentación al seno materno

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García b) Calcular la administración de líquidos a 100 mL por cada Kg de peso y ofrecerlo en partes iguales durante 4 horas por medio de vaso, cuchara. c) Se fraccionara el volumen total en 8 partes y la meta será administrar el volumen calculado cada 30 minutos y verificar los datos de deshidratación después de cada toma. d) Ejemplo: niño de 5 Kg de peso se calculan 100 ml de VSO por cada uno de esos Kg el cálculo es de 500 mL para 4 horas y ofrecemos 62.5 mL cada 30 minutos de preferencia con cuchara, jeringa o vaso y no con mamila para evitar la aerofagia, plenitud gástrica y vómito. e) Si el paciente no remite la deshidratación en un periodo de 8 horas se debe valorar el cambio a plan C (rehidratación endovenosa), otra casusa de pasar a rehidratación endovenosa son la presencia de vómitos o el rechazo total a la vía enteral. Plan C de rehidratación Para los casos de rehidratación endovenosa se requerirá la administración de solución salina al 0.9% o de Hartman como dicta el siguiente esquema: Primera hora: 50 mL/kg Segunda hora: 25 mL/Kg Tercera hora: 25 mL7Kg Recomendamos la solución salina 0.9% por tener una osmolaridad similar al plasma. Al finalizar cada carga se deberá realizar evaluación cardiovascular de acuerdo a los siguientes puntos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Frecuencia y ritmo cardiaco Llenado capilar Uresis horaria Balance hídrico Presión arterial Estado neurológico Lactato Déficit de base

En cuanto esté en condiciones clínicas deberá de iniciar la vía oral y deberá progresarse de acuerdo a tolerancia y evolución clínica. Recordar que las cargas de líquido administradas durante el plan C es para mejorar el estado hemodinámico del niño y no para corregir totalmente la deshidratación con la finalidad de evitar edema cerebral, sobre todo en niños que presenten trastornos electrolíticos graves como en el caso de la deshidratación hipernatrémica.

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García

Manejo de las alteraciones electrolíticas Manejo de la hiponatremia
Definición: se refiere a un sodio sérico menor de 130 mEq/L Causas de hiponatremia hipovolémica A. Pérdidas gastrointestinales aumentadas: diarrea, vómitos, tercer espacio, sondas en intestino delgado. B. Pérdidas de la piel: quemaduras, sudoración excesiva C. Pérdidas renales: diuréticos, síndrome perdedor de sal, deficiencia de mineralocorticoides. Causas de hiponatremia euvolémica A. B. C. D. E. F. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada Deficiencia de glucocorticoides Hipotiroidismo Ingesta baja de solutos Polidipsia primaria

Causas de hiponatremia hipervolémica A. B. C. D. Síndrome nefrótico Insuficiencia cardiaca Insuficiencia hepática con cirrosis Insuficiencia renal aguda y crónica

Tratamiento específico de la hiponatremia Evitar tratamientos agudos que eleven el sodio rápidamente. Limitarse a elevar el sodio entre 10 a 12 mEq/L en 24 horas y no más de 18 mEq/L en 48 horas. En pacientes con grave sintomatología y/o sodio menor de 120 mEq/L se debe incrementar de forma aguda el sodio hasta alcanzar un sodio sérico de al menos de 120 mEq/L lo cual se consigue administrando solución salina 3% en proporción de 1 mL/kg hora. En adolescentes la velocidad de infusión es de 70 mL/hora por 4 horas hasta alcanzar al menos 120 mEq/L que se considera un límite seguro y con baja probabilidad de presentar crisis convulsivas.

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García La administración de sodio por vía endovenosa puede ocasionar retención hídrica por lo que podría usarse furosemida a dosis de 1 mg por kg si llegara a presentar este fenómeno.

Ejemplo Niño de 10 Kg de peso con sodio sérico de 116 mEq/L que presenta crisis convulsivas. Para tratar esta hiponatremia de acuerdo a la guía anteriormente: 1) Subir el sodio sérico de 116 a 120 mEq/L. Habrá que administrar sodio al 3% a 1 ml kg hora, es decir 1ml x 10 kg de peso del niño x 4 horas (para subir 4 mEq de Sodio a 1 mEq por hora se requerirán al menos 4 horas). 2) La velocidad de infusión de la solución salina será de 10 mL/ hora por 4 horas con control sérico de sodio al final de las 4 horas. 3) La solución salina al 3% se puede preparar a través de 17 mL de cloruro d sodio al 17.7% y 83 mL de Agua inyectable. Método alternativo para manejo de la hiponatremia Con la siguiente fórmula complementamos el déficit de sodio: Sodio requerido = (sodio deseado – sodio actual) x peso x 0.6 Es altamente recomendable no elevar a más de 10 mEq/L el sodio mediante esta fórmula. Ejemplo: paciente de 6 Kg con sodio de 115 mEq/L incrementaremos el sodio a 125 mEq/L como máximo: Sodio requerido = (125mEq/L – 115mEq/L) x 6 kg x 0.6 Sodio requerido = 36 mEq/L Si se administran en forma de solución salina al 3% se requerirá de 72 ml para administrarse en 24 horas, ya que por cada mL de sodio al 3% hay 0.5 mEq/L.

Manejo de la hipernatremia
Se conoce como hipernatremia a la concentración sérica de sodio por arriba de 150mEq/L, ya que concentraciones de sodio de entre 145 – 150mEq/L rara vez ocasionan sintomatología. Causas de hipernatremia: pérdidas cutáneas, vómitos persistentes, colostomía, ileostomía pérdidas renales de agua, diabetes insípida, tubolopatías renales, diuréticos, disminución de la ingesta de sodio, exceso de sodio, deshidratación hipenatremica.

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García Manifestaciones clínicas: sed intensa, hipertermia, irritabilidad, letargia, hiperreflexia osteotendinosa, mioclonía, fasciculaciones faciales, rigidez generalizada, crisis convulsivas, estado de coma. Manejo específico Hipernatremia hipovolémica Corregir el estado de depleción cardiovascular. Se debe administrar cargas de solución salina 0.9% o de Hartman y en su caso repetir la carga según estado cardiovascular. En ocasiones esta maniobra puede ser suficiente para corregir la hipernatremia. Si se ha corregido la hipovolemia y aún persiste con hipernatremia, esta se considera hipernatremia euvolémica. Se recomienda disminuir el sodio a una velocidad no mayor de 1 mEq/L por hora en la fase rápida del tratamiento y no más de 15 mEq/L en 24 horas. Es recomendado que en el caso de hipernatremia grave (sodio>170mEq/L) no debe de llevarse el sodio sérico a menos de 150 mEq/L en las primeras 48 – 72 horas de tratamiento. La base del manejo es administrar el déficit de agua mediante la siguiente fórmula: Déficit de agua libre = 4 mL x peso Kg x (sodio deseado – sodio actual mEq/L) Otra fórmula útil para calcular el déficit de agua es la siguiente: Déficit de agua libre = ((sodio deseado – sodio actual)/sodio deseado) x peso x 0.6 En caso de usar esta fórmula el agua libre será calculada en litros, el tipo de solución administrar estará constituido por solución salina al 0.22% la cual se constituye con una parte de cloruro de sodio al 0.9% y 3 partes de glucosa al 5%. Ejemplo: Calcular el déficit de agua de una niña de 10 kg con sodio de 162 mEq/L: Con la primera fórmula la velocidad de infusión se agua sería: Déficit de agua = 4 mL x 10 kg x (152mE/L (sodio deseado) – 162 mEq/L (sodio actual) Déficit de agua = 4mL x 10 Kg x 10 Déficit de agua = 400 mL

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García Con la segunda fórmula sería: Déficit de agua libre = (150 – 160)/150 x 10 kg x 0.6 = 399 mL El resultado calculado independientemente del método se administrar en forma de solución salina al 20 – 22%, la cual se obtiene con la proporción ¼ de solución salina 0.9% y ¾ de SG5%. El déficit de agua se administra para no menos de 48 horas y la recomendación de los expertos es no disminuir más de 10 mEq/L por día.

Manejo de la hipokalemia
Definición: hipokalemia hace referencia a potasio sérico inferior a 3.5 mEq/L. Causas: ingresos insuficientes, pérdidas extrarrenales de potasio (tracto gastrointestinal, sudor, diálisis peritoneal), pérdidas renales de potasio (con presión arterial normal: tubulopatías, síndrome de Bartter, poliuria, hipercalcemia, antibióticos, cisplatino, diuréticos, Cetoacidosis diabética; con hipertensión arterial: síndrome de Cushing, estenosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo primario, deficiencia de 17 alfa hidroxilasa, y 11 beta hidroxilasa). Manifestaciones clínicas: en caso de hipokalemia grave con potasio menor de 2.5 mEq/L se observan: debilidad muscular, distensión gástrica, íleo para lítico, retención urinaria, calambres, dolores musculares y parestesias, en niños pequeños pueden presentar letargo y confusión. Con potasio menor de 2 mEq/L puede haber parálisis ascendente y eventualmente paro respiratorio. Es necesario en todos los casos de hipokalemia tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones para verificar y conocer los efectos electrofisiológicos de la hipokalemia y establecer un manejo. Cambios electrocardiográficos según el grado de hipokalemia Potasio entre 2.5 mEq/L y 3 mEq/L: aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST y aparición de ondas U. Potasio menor de 2.5 mEq/L: onda P prominente, depresión de la onda T, prominencia de la onda U, prolongación de los intervalos PR, ensanchamiento del QRS. Potasio en orina > 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es por causas renales. Potasio en orina < 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es secundaria a causas extrarrenales.

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Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García Tratamiento de la hipokalemia Las indicaciones para tratar una hipokalemia incluyen:  Evidencia de disfunción cardiaca  Hipokalemia grave  Imposibilidad de utilizar la vía oral En caso de hipokalemia grave con trastornos electrocardiográficos se usa cloruro de potasio de 0.5 - 1 mEq/L de potasio por kg en un periodo de una hora. Se debe administrar en proporción al menos de 1:2 con solución fisiológica y en una concentración de la solución que no exceda a 40 mEq/L. S se requiere mayor concentración se debe usar la vía central. Recordemos incrementar el aporte en caso de una hipokalemia, de acuerdo a niveles séricos.

Manejo de la Hiperkalemia
Definición: concentración de potasio de más de 6 mmoL/L en recién nacidos o más de 5.5 en niños de todas las edades y adultos. En ocasiones se obtiene niveles elevados de potasio y los niveles séricos son normales, a esto se le conoce como falsa hiperkalemia. Causas de falsa hiperkalemia: defecto en la toma de muestras de sangre, hemólisis en vitro, trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar. Causas de hiperkalemia: falsa hiperkalemia (defectos en la obtención de muestras de sangre, hemolisis in vitro, trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar). Ingreso excesivo exógeno y endógeno (medicamentos, trasfusiones, exanguíneotrasfusiones, suplemento orales, hemolisis intravascular, lesión tisular, hemorragia gastrointestinal, estados hipercatabólicos, lisis tumoral), retención exagerada (insuficiencia renal, defectos de la secreción tubular de potasio), deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad de Addison, deficiencia de 21 hidroxilasa, hipoaldosteronismo hiporreninémico, seudohipoaldosteronismo). Manifestaciones clínicas: se relacionan con la actividad eléctrica de las membranas celulares. Arritmias, taquicardia supraventricular, bloqueo nodal auriculoventricular. Parálisis flácida, hiporreflexia osteotendinosa, insuficiencia de los músculos respiratorios. En el SNC la hiperkalemia puede ocasionar leucomalacia, especialmente en recién nacidos. Electrocardiograma Potasio sérico entre 5.5 mEq/L a 6.0 mEq/L: aumento simétrico de la amplitud de la onda T y depresión del segmento ST: 11

Guías de manejo en urgencias pediatría
Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García Potasio sérico entre 6 y 7 mEq/L: alargamiento del intervalo del PR, estrechamiento del complejo QRS, elevación de la onda T. Potasio sérico 7 a 8 mEq/L: aplanamiento de la onda P, mayor ensanchamiento del QRS; onda T picuda. Potasio sérico mayor de 8 mEq/L: complejos QRS muy anchos ondas T muy picudas, fibrilación ventricular y asistolia. En los casos de que se asocien a otras alteraciones hidroelectrolíticas se potencializan los efectos de la hiperkalemia. Tratamiento de la hiperkalemia aguda 1. En caso de potasio mayor de 6 mmol/L se debe tratar enérgicamente la hiperkalemia. Estas son las opciones de tratamiento: 2. Gluconato de calcio a 100 mg kg dosis para administrarse en 3- 5 minutos. 3. Bicarbonato de sodio 2 mEq/L a pasar 1:1 en 5 a 10 minutos 4. Insulina regular 0.1 UI kg dosis más 500 mg de glucosa por Kg de peso (1 mL de solución glucosa al 50% por cada Kg de peso) a pasar en 30 – 60 minutos. 5. Salbutamol 4µg/kg IV en 20 minutos diluido en 5 a 10 mL de solución glucosa al 5%. 6. Salbutamol en nebulización 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulización en 10 minutos 7. Resinas de intercambio iónico sulfonato de poliestireno de sodio o calcio 1 g por Kg vía enema o vía oral 1 a 3 veces al día 8. Furosemide 1 mg kg dosis IV 9. Diálisis peritoneal

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