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Encuesta para ser completada por los alumnos.

Curso:

Divisin:.

Datos personales.
Apellido y Nombres:.
Fecha de nacimiento: ./ ./ .., Lugar de nacimiento: ..
Domicilio: Telfono:
Informacin sobre su salud.
a- Padece alguna enfermedad?
Si
No
Cul? ...
b- Toma medicamentos?
Si
No
Relaciones familiares.
a- Cul es su grado de integracin familiar? Bueno Malo Regular Escaso Inexistente
b- Colabora con las tareas del hogar? Si No
c- Es comunicativo en el hogar?.......... Si No
d- Acepta los lmites?............................Si No
e- Tiene conflictos en el hogar?............Si No
Con quien?.......................................................................................................................................................
f- Cmo est formada tu familia? .
g- Trabajas? Si No
Qu actividad realizas? ...
Cuntas horas? ...
Relaciones con el grupo de clase.
a- Cmo considera sus relaciones con sus pares? Muy buenas Buenas Regulares Conflictivas
b- Tiene amigos en la escuela? Muchos Pocos Uno Ninguno
c- Se considera lder del grupo? Si No
d- Se siente marginado por el grupo? Si No
Cundo? ..
Por qu? ..
..
Medios de informacin.
a- Cuntos libros hay en su casa? ninguno de 1 a 5 de 6 a 10 ms de 10
b- A travs de qu medios se informa? Diarios Revistas Informativos Ninguno
Con qu frecuencia? Siempre A veces Nunca
c- Qu programas de T.V. mira normalmente? Culturales Entretenimiento Ficcin
Uso del tiempo libre.
a- Para qu usa su tiempo libre?
Mira T.V Concurre al cyber Hace deportes Esparcimiento Nada en particular