CIM ZARAGOZA INFORMA Noviembre 2011

Nimodipina: Graves errores de medicacin por la administracin intravenosa inadvertida de nimodipina oral cpsulas. Agosto 2010.

La Food and Drug Administration (FDA) alerta a los profesionales de la salud sobre el reporte contino de errores de medicacin por administracin IV errnea del contenido de cpsulas orales de nimodipina. La nimodipina se acept solo para administracin oral. Tambin la nimodipina se puede administrar a travs de sonda nasogstrica (SNG) para los pacientes que no puedan tragar. La posibilidad de un error de medicacin existe cuando el contenido de la cpsula por va oral se extrae con una jeringa para la administracin posterior por sonda nasogstrica, y la jeringa de forma inadvertida es administrada por va intravenosa. La nimodipina no debe ser administrada por va intravenosa; administracin IV errnea puede producir hipotensin severa, paro cardaco, muerte, y otras complicaciones relacionadas con el corazn. Las jeringas destinadas para la administracin por de sonda nasogstrica siempre se deben etiquetar con "no para el uso IV", y la aguja utilizada para extraer el contenido de la cpsula por va oral debe ser removido de la jeringa. De acuerdo con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), la manera de ayudar a prevenir este error en la medicacin incluye: - Etiquetar los extremos de los catteres para ayudar a identificar cual tubo o catter est pasando. - Las dosis destinadas a la administracin gstrica / nasogstrica deben estar preparadas en jeringas para administracin oral, preferiblemente de color mbar. Eliminar las lneas I.V. tan pronto como sea posible para disminuir la confusin.

La FDA ha identificado 31 casos de errores de medicacin relacionados con el uso de nimodipina entre 1989 y 2009. De estos casos, 25 implicaron la prescripcin o la administracin errnea de nimodipina por va intravenosa, que incluyeron 4 muertes. En 2006, informes similares llev a la adicin de un recuadro de advertencia a la informacin de prescripcin con respecto a este potencial error. El 12 de agosto de 2010, ISMP adems recomienda que la nimodipina lquida solamente debe prepararse en la farmacia, y ser dispensada solamente en jeringa para uso oral etiquetada con "ADVERTENCIA: slo para uso oral". ISMP recomienda que las advertencias afirmativa ("haz esto") se entienden mejor que las advertencias negativas ("no hagas eso").

Dra. Beatriz Espinosa Franco

FES ZARAGOZA CENTRO DE INFORMACIN DE MEDICAMENTOS Tel: 56 23 07 37 e-mail: infomed.cim@hotmail.com