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Manual de Ecografia Musculoesqueletica

Manual de Ecografia Musculoesqueletica

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Manual de ecografía

musculoesquelética
BUENOS AIRES • BOGOTÁ • CARACAS • MADRID • MÉXICO • PORTO ALEGRE
www.medicapanamericana.com
Dr Lucio Ventura Ríos
Médico Internista y Reumatólogo
Hospital Central Sur de Alta especialidad PEMEX
Hospital General de Zona 194 IMSS
Indice ecografiaR6.indd 3 2/11/10 4:55:56 PM

C
Colaboradores
Dr. Lucio Ventura Ríos
Médico Internista y Reumatólogo
Hospital central Sur de Alta Especialidad PEMEX
Hospital General de Zona 194. IMSS
Profesor de Propedéutica y Fisiopatología UNAM.
Profesor Escuela de Ecografía del Colegio
Mexicano de Reumatología
Dra. Cristina Hernández Díaz
Reumatóloga
Jefa del Servicio de Ultrasonido
Músculo-esquelético
Instituto Nacional de Rehabilitación
Profesor Escuela de Ecografía del Colegio
Mexicano de Reumatología
Dr. Carlos Pineda Villaseñor
Médico Internista y Reumatólogo
Subdirector de Investigación Biomédica
Instituto Nacional de Rehabilitación.
Profesor titular Diplomado en Ecografía
musculoesquelética y articular avalado por UNAM.
Investigador Titular “C” de los
Institutos Nacionales de Salud desde 1992
Investigador Nivel II del Sistema Nacional
de Investigadores desde 1994.
Profesor Escuela de Ecografía del
Colegio Mexicano de Reumatología
Dr. Mario Alfredo Chávez López
Médico Internista y Reumatólogo
Centenario Hospital Miguel Hidalgo,
Aguascalientes, Ags.
Profesor Escuela de Ecografía del
Colegio Mexicano de Reumatología
Dr. Carlos Moya McClaugherty
Reumatólogo
Práctica Privada, México D. F.
Profesor Escuela de Ecografía del
Colegio Mexicano de Reumatología
Dra. Esperanza Naredo Sánchez.
Reumatóloga
Hospital Universitario Severo Ochoa,
Madrid España
Escuela de Ecografía de la
Sociedad Española de Reumatología
Profesor Cursos EULAR
Dra. Ingrid Möller
Reumatóloga
Instituto Poal. Barcelona España.
Profesor Escuela de Ecografía de la
Sociedad Española de Reumatología
Profesor Cursos EULAR
Indice ecografiaR6.indd 5 2/11/10 4:55:57 PM
Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz
Jefe del Servicio de Ultrasonido y
Tomografía Computada.
Unidad de Patología Clínica.
Guadalajara, Jalisco.
Dr. Juan Pablo Ornelas
Radiólogo
Encargado del Departamento de
Imagenología Diagnóstica Dres. Ornelas
Centro de Rehabilitación, Medicina Deportiva
y Artroscopía “MEDYARTHROS”.
Guadalajara Jalisco.
Dra. Norma Marín
Radióloga
Instituto Nacional de Rehabilitación
Dra. Carla Beatriz Solano Avila
Reumatóloga
Diplomado en Ecografía Musculoesquelética
y Articular. UNAM
Dr. Pedro José Alberto Rodríguez Enriquez
Reumatólogo
Diplomado en ecografía Musculoesquelética
y Articular. UNAM
Dr. Fritz Hofmann González.
Médico en Servicio Social
Subdirección de Investigación Biomédica.
Instituto Nacional de Rehabilitación.
Lic en Enf. Araceli Bernal González
Enf. Especialista Quirúrgica y Entrenamiento
en Ultrasonido Musculoesquelético
Instituto Nacional de Rehabilitación.
Dr. Juan Carlos Acebes Cachafeiro
Reumatólogo
Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
Profesor Escuela de Ecografía de la
Sociedad Española de Reumatología
Dr. Eugenio de Miguel Mendieta
Reumatólogo
Hospital Universitario, Madrid, España
Profesor Escuela de Ecografía de la
Sociedad Española de Reumatología
Dr. Emilio Filippucci
Reumatólogo
Catttedra Di Reumatologia
Ospedale “A. Murri”
Universitá Poltecnica delle Marche, Ancona.
Profesor cursos EULAR
Dr. José Antonio Bouffard.
Radiólogo.
Senior Staff, Department of diagnostic Radiology,
Section Musculo-Skeletal Ultrasound
Henry ford Hospital & Medical Centers,
Detroit, Michigan, USA.
Dr. Victor H. Flores
Physical Medicine Associates Fort Worth,
Tx. 76104 USA.
Dr. Marwin Gutierrez Riveros
Reumatólogo
Cátedra Di Reumatologia
Hospédale “A. Murri”
Universitá Politecnica delle Marche, Ancona, Italia.
Dr. Santiago Oscar Ruta
Reumatólogo
Servicio de Reumatología
Hospital Gral. San Martín de La Plata, Argentina.
Indice ecografiaR6.indd 6 2/11/10 4:55:57 PM
II
Prólogo
Desde hace poco más de una década, el Reumató-
logo cuenta con el ultrasonido musculoesquelético,
una técnica de imagen de fácil acceso, rápida, ino-
cua y de bajo costo comparada con otras técnicas
que además permite la exploración dinámica y en
tiempo real de múltiples áreas anatómicas; carece
de efectos adversos y prácticamente no tiene con-
traindicaciones.
Es una herramienta idónea para aplicarla des-
pués de la exploración física en el consultorio. No
sustituye a la exploración física, sino que la com-
plementa.
Aunque el ultrasonido es una técnica que na-
turalmente realiza el Radiólogo, es el Reumatólogo
quien puede hacer una mejor correlación clínica y
funcional con los hallazgos sonográficos. Al contar
con un equipo de Ultrasonido en el consultorio se
pueden establecer diagnósticos de certeza y tomar
decisiones terapéuticas específicas.
Esta técnica se basa en la emisión y recepción
de ultrasonidos que son emitidos por cristales con-
tenidos en el transductor o sonda. El desarrollo de
sondas de alta frecuencia y alta resolución ofrece
imágenes con alta definición de las estructuras su-
perficiales y posibilita la evaluación de tendones,
músculos, ligamentos, bursas, nervios periféricos y
articulaciones. De tal forma que la ultrasonografía
está indicada en la valoración de patología articular
y de partes blandas.
La ecografía ha demostrado ser más sensible y
específica que la exploración física en la detección
de derrame y sinovitis intraarticular. También permi-
te diferenciar la afección inflamatoria periarticular
como bursitis, tenosinovitis, celulitis, etc. de la infla-
mación articular.
El Doppler de color como el de Poder se em-
plean para detectar flujo sinovial e, indirectamente
así, vascularización sinovial. El Doppler ayuda a
distinguir sinovitis activa de engrosamiento intraarti-
cular inactivo. Varias publicaciones han demostrado
la utilidad del ultrasonido en valorar sinovitis y cam-
bios estructurales, favoreciendo su aplicación para
investigar la actividad de la enfermedad y el monito-
reo de una respuesta terapéutica en pacientes con
artritis inflamatoria.
Sin lugar a dudas el ultrasonido es una herra-
mienta fundamental en los procedimientos de pun-
ción-aspiración o infiltración, ya sea con fines de
diagnóstico y/o terapéuticos. Articulaciones como el
hombro, la cadera o el tobillo pueden ser difíciles
de abordar clínicamente, pero el ultrasonido facilita
un abordaje seguro y certero del objetivo anatómi-
co. En cualquier articulación esta técnica resulta de
gran utilidad en los procedimientos al mostrar las es-
tructuras con aumento de líquido para su aspiración
y/o infiltración.
Una de las desventajas del ultrasonido es que
es operador-dependiente, situación que puede ser
Prólogo
Indice ecografiaR6.indd 7 2/11/10 4:55:57 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
III
modificada con un entrenamiento apropiado (a tra-
vés de un conocimiento profundo de la anatomía,
principios físicos y tecnológicos del ultrasonido,
dominio de la técnica estandarizada de explora-
ción de las regiones anatómicas, conocimiento del
patrón normal y patológico de los tejidos muscu-
loesqueléticos, criterios diagnósticos, artefactos,
conocimiento de la técnica del Doppler, además de
asistencia a cursos téoricos y prácticos de ultraso-
nido, así como revisión de libros de texto, DVDs o
sitios relacionados en internet), que demuestre el
uso seguro de la técnica por Reumatólogos. Esta
situación motivó que Reumatólogos y Radiólogos
con experiencia en ultrasonido musculoesquelé-
tico, profesores de cursos de EULAR (European
League Againts Rheumatism) hayan emitido guías
sobre el contenido y la forma de impartir cursos
de ultrasonido en forma estandarizada, que no sólo
son válidos en Europa, sino que se pueden aplicar
en todo el mundo.
Estamos convencidos que el ultrasonido es la
técnica de imagen de más fácil acceso y menor cos-
to para mejorar la calidad asistencial del Reumató-
logo, a través de una atención con “ecografía al pie
de la camilla”. Este manual tiene el objetivo de servir
como guía para los Reumatólogos que se entrenan
en ultrasonido musculoesquelético y escrito en len-
gua española, cubre aspectos fundamentales como
los principios físicos de la ecografía, el conocimiento
de los elementos de un ecógrafo para obtener imá-
genes óptimas, la revisión de las estructuras arti-
culares y periarticulares, la revisión sistemática de
las regiones anatómicas, la utilidad del Doppler de
poder, los hallazgos sonográficos en las diferentes
patologías en las que el ultrasonido ha demostra-
do su utilidad tanto para el diagnóstico como para
seguimiento, además del papel del ultrasonido en
patologías menos frecuentes como vasculitis, afec-
ción de glándulas salivales, lesiones traumáticas
y, por último pero no menos importante, el uso del
ultrasonido como guía para punciones-infiltraciones.
Cuenta con la participación de renombrados Reu-
matólogos con gran experiencia en la técnica, que
apoyan a ECOMER (Escuela de Ecografía del Co-
legio Mexicano de Reumatología).
Dr. Lucio Ventura Ríos
Dra. Esperanza Naredo Sánchez
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IX
ÍNDICE
Í
Manual de ecografía
musculoesquelética
Capítulo 1.
Principios físicos del ultrasonido | 1
Capítulo 2.
Conocimiento y uso del equipo del
ultrasonido (botonologia) | 9
Capítulo 3.
Revisión de estructuras | 17
3.1 Tendones | 17
3.2 Sinovitis en artropatías
infamatorias | 22
3.3 Sonoanatomía de los ligamentos | 29
3.4 Evaluación sonográfca de
músculos | 29
3.5 Cartílago articular | 37
Capítulo 4.
Revision sistemática de las diferentes
regiones anatómicas | 41
4.1 Hombro: explicación
sonográfca | 41
4.2 Codo | 47
4.3 Mano y muñeca | 56
4.4 Cadera | 66
4.5 Rodilla | 74
4.6 Tobillo y pie | 84
Capítulo 5.
Principios del doppler de poder | 97
Indice ecografiaR6.indd 9 2/11/10 4:55:58 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
X
Para ver imágenes complementarias, fijas y en video ir a la página:
www.ecomer.org.mx
Capítulo 6.
Utilidad del ultrasonido | 105
6.1 Artritis reumatoide | 105
6.2 Osteoartritis | 111
6.3 Artropatías microcristalinas | 118
6.4 Artritis psoriásica | 126
6.5 Espondiloartropatías | 135
6.6 asculitis | 144
6.7 Gangliones | 151
6.8 Glandulas salivales | 154
6.9 Lesiones traumáticas | 168
Capítulo 7.
Documentación de imágenes y reporte
ecográfco | 175
Capítulo 8.
Punciones guiadas por ultrasonido | 181
Glosario sonográfco. | 195
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1
CAPÍTULO
1
Principios físicos básicos
del ultrasonido
Carlos Pineda
Características físicas del ultrasonido
A fin de comprender e interpretar adecuadamente
un estudio de ultrasonido (US), resulta necesario
contar con un bagaje de conocimientos básicos
acerca de los principios físicos involucrados en la
generación de imágenes por este método diag-
nóstico. Esta técnica de imagen está basada en la
emisión y recepción de ondas de ultrasonido, las
imágenes se obtienen mediante el procesamiento
electrónico de los haces ultrasónicos (ecos) refleja-
dos por las diferentes interfases tisulares y estruc-
turas corporales.
Defniciones
Sonido
Es la sensación percibida en el órgano del oído
por una onda mecánica originada por la vibración de un
cuerpo elástico y propagado por un medio material.
El US se define entonces como una serie de
ondas mecánicas, generalmente longitudinales,
originadas por la vibración de un cuerpo elástico
(cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio


material (tejidos corporales) cuya frecuencia supera
a la del sonido audible por el humano: 20,000 ciclos
/ segundo o 20 kilohercios (20 KHz)
1
.
Algunos de los parámetros que se utilizan a
menudo en US son: frecuencia, velocidad de propa-
gación, interacción del US con los tejidos, ángulo de
incidencia - atenuación,
2
y frecuencia de repetición
de pulsos. A continuación se describen brevemente
cada una de estas variables.
Frecuencia
La frecuencia de una onda de US consiste en
el número de ciclos o de cambios de presión que
ocurren en un segundo. La frecuencia la cuantifica-
mos en ciclos por segundo o hertz. La frecuencia
está determinada por la fuente emisora del sonido y
por el medio a través del cual está viajando.
El US es un sonido cuya frecuencia se ubica
por arriba de 20 kHz. Las frecuencias que se utilizan
en medicina para fines de diagnóstico clínico están
comprendidas más frecuentemente en el rango de
2-28 MHz y con fines experimentales se manejan
frecuencias superiores a 50 MHz.
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Manual de ecografía musculoesquelética
2
El US es un sonido cuya frecuencia se ubica
por arriba de 20 kHz. Las frecuencias que se utilizan
en medicina para fines de diagnóstico clínico están
comprendidas más frecuentemente en el rango de
2-28 MHz y con fines experimentales se manejan
frecuencias superiores a 50 MHz.
Velocidad de propagación
Es la velocidad en la que el sonido viaja a través
de un medio y se considera típicamente de 1540 m/seg
para los tejidos blandos.
La velocidad de propagación del sonido varía
dependiendo del tipo y características del material
por el que atraviese. Los factores que determinan
la velocidad del sonido a través de una sustancia
son la densidad y la compresibilidad, de tal forma
que los materiales con mayor densidad y menor
compresibilidad transmitirán el sonido a una mayor
velocidad. Esta velocidad varía en cada tejido; por
ejemplo, en la grasa, las ondas sonoras se mueven
más lentamente; mientras que en el aire, la veloci-
dad de propagación es tan lenta, que las estructuras
que lo contienen no pueden ser evaluadas por ultra-
sonido
1
. Por otro lado, la velocidad es inversamente
proporcional a la compresibilidad; las moléculas en
los tejidos más compresibles están muy separadas,
por lo que transmiten el sonido más lentamente.
Interacción con los tejidos
Cuando la energía acústica interactúa con los
tejidos corporales, las moléculas tisulares son esti-
muladas y la energía se transmite de una molécula
a otra adyacente.
La energía acústica se mueve a través de los
tejidos mediante ondas longitudinales y las molécu-
las del medio de transmisión oscilan en la misma
dirección. Estas ondas sonoras corresponden bási-
camente a la rarefacción y compresión periódica del
medio en el cual se desplazan (Figura 1.1). La dis-
tancia de una compresión a la siguiente (distancia
entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud
de onda (l), y se obtiene de dividir la velocidad de
propagación entre la frecuencia. El número de veces
que se comprime una molécula es la frecuencia (f) y
se expresa en ciclos por segundo o hercios.
Cuando una onda de US atraviesa un tejido se
suceden una serie de hechos; entre ellos la reflexión
o rebote de los haces ultrasónicos hacia el transduc-
tor, que es llamada “eco”. Una reflexión ocurre en
el límite o interfase entre dos materiales y provee
la evidencia de que un material es diferente a otro,
esta propiedad es conocida como impedancia acús-
tica y es el producto de la densidad y velocidad de
propagación. El contacto de dos materiales con dife-
rente impedancia acústica, da lugar a una interfase
entre ellos (Figura 1.2). Así es como tenemos que la
impedancia (Z) es igual al producto de la densidad
(D) de un medio por la velocidad (V) del sonido en
dicho medio: Z = VD .
Figura 1.1 Compresión y rarefacción. La energía acústica
se mueve mediante ondas longitudinales a través de los
tejidos; las moléculas del medio de transmisión oscilan
en la misma dirección que la onda. Estas ondas sonoras
corresponden a la rarefacción y compresión periódica del
medio en el cual se desplazan. En la fgura adicionalmen-
te se esquematiza la longitud de onda.
Capitulo 1 ecografia.indd 2 2/11/10 10:17:52 AM
3
Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido
Cuando dos materiales tienen la misma
impedancia acústica, este límite no produce un
eco. Si la diferencia en la impedancia acústica
es pequeña se producirá un eco débil; por otro
lado si la diferencia es amplia, se producirá un
eco fuerte y si es muy grande se reflejará todo el
haz de ultrasonido. En los tejidos blandos la am-
plitud de un eco producido en la interfase entre
dos tejidos, representa un pequeño porcentaje
de las amplitudes incidentes. Cuando se emplea
la escala de grises, las reflexiones más intensas
o ecos reflejados se observan en tono blanco (hi-
perecoicos) y las más débiles en diversos tonos
de gris (hipoecoicos) y cuando no hay reflexiones
en negro (anecoico).
Ángulo de incidencia
La intensidad con la que un haz de ultrasonidos
se refleja dependerá también del ángulo de inciden-
cia o insonación, de manera similar a como lo hace
la luz en un espejo. La reflexión es máxima cuando
la onda sonora incide de forma perpendicular a la
interfase entre dos tejidos. Si el haz ultrasónico se
aleja solo unos cuantos grados de la perpendicular,
el sonido reflejado no regresará al centro de la fuen-
te emisora y será tan solo detectado parcialmente
o bien no será detectado por la fuente receptora
(transductor).
Atenuación
Mientras las ondas ultrasónicas se propagan
a través de las diferentes interfases tisulares, la
energía ultrasónica pierde potencia y su intensidad
disminuye progresivamente a medida que inciden
estructuras más profundas, circunstancia conocida
como atenuación y puede ser secundaria a absor-
ción o dispersión. La absorción involucra la transfor-
mación de la energía de mecánica en calor; mien-
tras que la dispersión consiste en la desviación de la
dirección de propagación de la energía. Los líquidos
son considerados como no atenuadores; el hueso
es un importante atenuador mediante absorción y
dispersión de la energía; mientras que el aire absor-
be de forma potente y dispersa la energía en todas
las direcciones.
Frecuencia de repetición de pulsos
La energía eléctrica que llega al transductor
estimula los cristales piezoeléctricos allí conte-
nidos y éstos emiten pulsos de ultrasonidos, de
tal forma que el transductor no emite ultrasoni-
dos de forma continua sino que genera grupos o
ciclos de ultrasonidos a manera de pulsos. Lo que
el transductor hace es alternar dos fases: emisión
de ultrasonidos-recepción de ecos- emisión de ul-
trasonidos-recepción de ecos, y así sucesivamen-
te. La frecuencia con la que el generador produce
pulsos eléctricos en un segundo se llama frecuen-
cia de repetición de pulsos y es mejor conocida por
sus siglas en inglés “PRF” y es igual a la frecuencia
de repetición de pulsos de ultrasonidos (número de
veces que los cristales del transductor son estimu-
lados por segundo). La PRF, por lo tanto, determina
el intervalo de tiempo entre las dos fases: emisión
y recepción de los ultrasonidos. Este intervalo de
tiempo debe ser el adecuado para que de mane-
ra coordinada, un pulso de ultrasonido alcance un
punto determinado en profundidad y vuelva en for-
ma de eco al transductor antes de que se emita el
siguiente pulso.
El PRF depende entonces de la profundidad
de la imagen y suele variar entre 1,000 y 10,000
kHz.
Figura 1.2 Interacción del US con los tejidos. Al entrar en
contacto con 2 tejidos de diferente impedancia acústica
una parte de la onda acústica emitida por el transductor
se refeja como eco, la otra parte de la onda se transmite
por el tejido (modifcado de Aldrich J. Basic Physics of Ul-
trasound Imaging. Crit Care Med. 2007;35 (suppl) S131-7.
Capitulo 1 ecografia.indd 3 2/11/10 10:17:55 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
4
Cada uno de los pulsos recibidos y digitaliza-
dos pasa a la memoria gráfica, se ordena, procesa
y es presentado en forma de puntos brillantes en el
monitor. En éste, se emiten secuencias de al menos
20 barridos tomográficos por segundo para ser vi-
sualizados en tiempo real.
Transductores
Un transductor es un dispositivo que transfor-
ma el efecto de una causa física, como la presión, la
temperatura, la dilatación, la humedad, etc., en otro
tipo de señal, normalmente eléctrica.
En el caso de los transductores de ultrasonido,
la energía ultrasónica se genera en el transductor,
que contiene a los cristales piezoeléctricos, éstos
poseen la capacidad de transformar la energía
eléctrica en sonido y viceversa, de tal manera que
el transductor o sonda actúa tanto como emisor y
receptor de ultrasonidos 6 (Figura 1.3).
La circonita de plomo con titanio es una cerámi-
ca usada frecuentemente como cristal piezoeléctrico
y constituye el alma del transductor. Existen cuatro

tipos básicos de transductores: sectoriales, anulares,
de arreglo radial, y los lineales; difieren tan solo en la
manera en que están dispuestos sus componentes.
Los transductores lineales son los más frecuente-
mente empleados en ecografía musculoesquelética,
se componen de un número variable de cristales
piezoeléctricos usualmente de 64 a 256 que se
disponen de forma rectangular y que se sitúan, uno
frente al otro. Funcionan en grupos, de modo que al
ser estimulados eléctricamente producen o emiten
simultáneamente un haz ultrasónico1.
Creación de la imagen
Las imágenes ecográficas están formadas por
una matriz de elementos fotográficos. Las imágenes
en escala de grises están generadas por la visuali-
zación de los ecos regresando al transductor como
elementos fotográficos (píxeles). Su brillo depende-
rá de la intensidad del eco que es captado por el
transductor en su viaje de retorno.
El transductor se coloca sobre la superficie
corporal del paciente a través de una capa de gel
para eliminar el aire entre las superficies (trans-
ductor-piel). Un circuito transmisor aplica un pulso
Figura 1.3 Transductor. Al transmitirse el impulso eléctrico a los cristales, estos vibran de manera proporcional a la
potencia de la electricidad dentro del transductor creando ondas similares a las del sonido dentro de una campana (mo-
difcado de Aldrich J. Basic Physics of Ultrasound Imaging. Crit Care Med. 2007;35 (suppl) S131-7.
Cable aislante
Bloque de soporte
Electrodo activo
Cristales piezoeléctricos
Electrodo tierra
Capitulo 1 ecografia.indd 4 2/11/10 10:17:56 AM
5
Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido
eléctrico de pequeño voltaje a los electrodos del
cristal piezoeléctrico. Éste empieza a vibrar y trans-
mite un haz ultrasónico de corta duración, el cual se
propaga dentro del paciente, donde es parcialmente
reflejado y transmitido por los tejidos o interfases
tisulares que encuentra a su paso. La energía refle-
jada regresa al transductor y produce vibraciones en
el cristal, las cuales son transformadas en corriente
eléctrica por el cristal y después son amplificadas y
procesadas para transformarse en imágenes.
El circuito receptor puede determinar la am-
plitud de la onda sonora de retorno y el tiempo
de transmisión total, ya que rastrea, tanto cuan-
do se transmite, como cuando retorna. Cono-
ciendo el tiempo del recorrido se puede calcular
la profundidad del tejido refractante usando la
constante de 1,540 metros/segundo como velo-
cidad del sonido. La amplitud de la onda sonora
de retorno determina la gama o tonalidad de gris
que deberá asignarse. Los ecos muy débiles dan
una sombra cercana al negro dentro de la escala
de grises, mientras que ecos potentes dan una
sombra cercana al blanco.
Modalidades de ecografía
Existen tres modos básicos de presentar las
imágenes ecográficas. El modo A o de amplitud es
el que se empleó inicialmente para distinguir entre
estructuras quísticas y las sólidas. Hoy en día es
excepcionalmente empleado, salvo para compro-
bar los parámetros técnicos viendo la amplitud a las
distintas profundidades. El Modo M se emplea con
las estructuras en movimiento como el corazón, y
muestra la amplitud en el eje vertical, el tiempo y
la profundidad en el eje horizontal. El modo B es la
representación pictórica de los ecos y es la modali-
dad empleada en todos los equipos de ecografía en
tiempo real.
Ecografía Doppler
Los sistemas de imagen con Doppler de co-
lor muestran las estructuras en movimiento en una
gama de color. Ofrecen información acerca del flujo
del campo o área de interés, detectan y procesan la
amplitud, fase y frecuencia de los ecos recibidos. El
Doppler en color indica mediante un código de color
tanto la velocidad como la dirección del flujo.
La ecografía Doppler es una técnica adecuada
en la evaluación ultrasonográfica de las enferme-
dades del sistema musculoesquelético. El principio
básico de la ecografía Doppler radica en la obser-
vación de cómo la frecuencia de un haz ultrasónico
se altera cuando en su paso se encuentra con un
objeto en movimiento. Así, la inflamación asociada a
procesos reumáticos origina un aumento en el flujo
vascular o hiperemia tisular que es demostrable por
ecografía Doppler.
La información obtenida mediante técnica de
Doppler puede presentarse de dos formas diferen-
tes: en el Doppler color se representan tanto la ve-
locidad como la dirección de la circulación sanguí-
nea o el movimiento. Tradicionalmente el flujo que
se aleja de la sonda se colorea en rojo (arterial) y
el que se acerca en azul (venoso). La intensidad
del color traduce el grado de cambio de frecuencia
y la magnitud de la velocidad del flujo. El Doppler
en color también depende del ángulo de insonación,
éste debe ser adecuado para detectar el flujo. Esta
técnica no puede detectar el flujo cuando es perpen-
dicular al haz de ultrasonidos.
Por otro lado, el Doppler de poder, también deno-
minado de potencia o de energía, muestra tan sólo la
magnitud del flujo y es mucho más sensible a los flujos
lentos. A diferencia de la ultrasonografía vascular, en la
aplicación musculoesquelética, la información sobre la
velocidad y dirección del flujo es de menos utilidad, por
lo tanto, el Doppler de poder generalmente resulta ser
una técnica más utilizada en el aparato locomotor que
la del Doppler de color. La principal ventaja del Doppler
de poder es que es más sensible para detectar los ecos
en zonas de baja perfusión.
Sin embargo, hoy en día los equipos de alta
gama tienen un Doppler de color muy sensible y la
diferencia entre ambas técnicas es cada vez menos
marcada.
Capitulo 1 ecografia.indd 5 2/11/10 10:17:56 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
6
Filtro de pared
Este valor establece el mínimo cambio de fre-
cuencia Doppler que se puede presentar y permite
eliminar el ruido debido al movimiento de las pare-
des vasculares y los tejidos. Los filtros bajos redu-
cen el ruido y eliminan las señales que quedan fuera
del rango de las frecuencias de interés. Los filtros
altos se emplean para eliminar las señales Doppler
que tienen su origen en el movimiento pulsátil de las
paredes vasculares. Los filtros de pared más bajos
se utilizan para el flujo venoso y los flujos lentos,
mientras que los filtros altos se emplean en las ar-
terias.
Resolución
Acorde con su definición, resolución se refiere
a la distinción o separación mayor o menor que pue-
de apreciarse entre dos sucesos u objetos próximos
en espacio o tiempo.
La resolución se refiere a la nitidez y el de-
talle de la imagen. En ecografía, la resolución
depende de dos características inherentes a la
agudeza visual: el detalle y el contraste. La reso-
lución lineal determina qué tan lejanos se ven dos
cuerpos reflejados y debe ser tal que se puedan
discriminar como puntos separados. La resolución
de contraste determina la diferencia de amplitud
que deben tener dos ecos antes de ser asignados
a diferentes niveles de gris.
Escala de grises
Las estructuras corporales están formadas por
distintos tejidos, lo que da lugar a múltiples inter-
fases que originan, en imagen digital, la escala de
grises.
El elemento orgánico que mejor transmite
los ultrasonidos es el agua, por lo que ésta
produce una imagen ultrasonográfica anecoi-
ca (negra). En general, los tejidos muy celu-
lares son hipoecoicos, dado su alto contenido
de agua, mientras que los tejidos fibrosos son
hiperecoicos, debido al mayor número de in-
terfases presentes en ellos.
Equipo
Un equipo de alta resolución y buena calidad
es indispensable para la exploración del sistema
musculoesquelético y articular. La elección del
transductor dependerá del tipo de estudio por rea-
lizar. Los transductores lineales de alta frecuencia
(7 a 18 MHz) son adecuados para demostrar las
estructuras anatómicas localizadas superficialmen-
te, como algunos tendones, ligamentos, y pequeñas
articulaciones.
A diferencia, los transductores de baja frecuen-
cia (3-5 MHz) son los preferidos para articulaciones
grandes y profundas, como la coxofemoral.
En US existe una interrelación constante entre
la resolución de la imagen y la profundidad a la que
penetran las ondas de ultrasonido. Los transducto-
res de alta frecuencia proveen de una mejor reso-
lución espacial, aunque poseen poca penetración,
a diferencia de los transductores de baja frecuencia.
El tamaño de la “huella” del transductor (superficie
del transductor en contacto con la piel) es también un
factor importante en el examen ultrasonográfico; por
ejemplo, los transductores con una “huella” grande
son inadecuados para visualizar de manera comple-
ta articulaciones pequeñas como las interfalángicas,
ya que el transductor no puede ser manipulado sa-
tisfactoriamente y la superficie de contacto entre el
transductor y la región anatómica examinada están
desproporcionados, condicionando grandes áreas de
transductor sin contacto tisular. En la ecografía mus-
culoesquelética, se requiere de equipos de alta reso-
lución, capaces de definir estructuras muy pequeñas
como la inserción distal de un tendón extensor de los
dedos, la mínima cantidad de líquido normalmente
presente en una bursa, o el cartílago de las pequeñas
articulaciones metacarpofalángicas.
Recomendaciones técnicas
Un tejido puede observarse con mejor definición
ecográfica si el haz ultrasónico incide de forma
perpendicular a las interfases del tejido, por lo
que es necesario el empleo de transductores

1.
Capitulo 1 ecografia.indd 6 2/11/10 10:17:57 AM
7
Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido
lineales para estudiar las estructuras rectilí-
neas que conforman el sistema musculoesque-
lético y articular (tendones, ligamentos, etc.).
Ocasionalmente se sugiere el empleo de trans-
ductores convexos que se adaptan mejor a
ciertas áreas anatómicas como la axila o el
hueco poplíteo. Sin embargo, implica adquirir
un transductor adicional, con costo elevado y al
que se dará poco uso.
Algunos ecógrafos tienen el equipamiento para
incrementar el campo de visión y simular que
se emplea una sonda convexa, se les denomi-
na “convexo virtual”, ya que electrónicamente
amplían el campo de visión de rectangular a
trapezoidal.
Otra manera de ampliar la visión de la zona
anatómica que cubre la sonda, es mediante el
empleo de la pantalla dividida, se coloca la par-
te proximal o inicial de la imagen en la mitad
derecha o izquierda de la pantalla y se hace
coincidir el segmento distal o la otra parte de
la región anatómica estudiada, en la pantalla
restante.
Cada estructura anatómica debe estudiarse de
manera rutinaria por lo menos en los planos
longitudinal y transversal (planos ortogonales),
con respecto al eje mayor de la estructura estu-
diada y cubriendo toda el área anatómica.
Es recomendable realizar un estudio compara-
tivo con el lado contralateral o supuestamente
sano, o al menos con la porción asintomática
de la estructura evaluada, con el fin de resaltar
y comparar las estructuras normales de las pre-
suntamente patológicas y hacer más claras sus
diferencias o similitudes.
Las ventanas acústicas son áreas anatómicas
en donde la ausencia de estructuras óseas per-
mite que el haz ultrasónico penetre al interior
de la articulación, logrando de esta manera
evaluar la anatomía intraarticular.
El área o zona anatómica de interés debe colo-
carse al centro de la pantalla.
La zona anatómica de mayor interés debe estar
contenida entre los puntos focales, que son las
áreas de mayor resolución del equipo y que el
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
operador elige tanto su número como su posi-
ción dentro de la imagen.
Explorar de manera sistematizada las diferen-
tes regiones anatómicas.
Orientación y señalamiento de las imágenes
Es recomendable que las estructuras anató-
micas exploradas sean documentadas de manera
estandarizada, para poder asegurar su reproduci-
bilidad y mejor entendimiento por aquellos que no
participaron en el proceso de adquisición de las
imágenes.
El transductor es utilizado para la adquisición
de imágenes en dos dimensiones que se muestran
en el monitor o pantalla: las estructuras ubicadas
superficialmente, en proximidad al transductor se
muestran en la parte superior de la pantalla y las
estructuras más profundas se presentarán en el fon-
do.
La orientación de las imágenes dependerá de
la posición del transductor y de manera convencio-
nal cuando se examina una estructura en sentido
longitudinal el segmento corporal proximal o cefálico
se presenta a la izquierda de la pantalla y el seg-
mento distal o caudal a la derecha de la pantalla. En
la exploración ecográfica en sentido transversal, la
localización izquierda y derecha de la pantalla debe
corresponder a la situación anatómica.
Para poder asegurar su presencia, los hallaz-
gos patológicos deben ser documentados en planos
ortogonales (longitudinal y transversal). Es habitual
marcar en la imagen el nombre y el lado de la estruc-
tura explorada, por ejemplo rodilla derecha, o bien,
de manera más específica, tendón rotuliano dere-
cho. Es común señalar la o las estructuras anorma-
les por medio de flechas u otros símbolos, lo que
facilita su identificación por el médico no especialis-
ta. Mediante el empleo de calibradores se miden las
estructuras o zonas de interés en dos ejes (longitu-
dinal y transversal), estas mediciones aparecerán a
un costado o al pie de la imagen con las unidades
de medida utilizadas.
9.
Capitulo 1 ecografia.indd 7 2/11/10 10:17:57 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
8
Los pictogramas son símbolos que representan
diferentes zonas anatómicas y la orientación longi-
tudinal o transversal del transductor. Su empleo es
recomendable.
Las zonas focales son áreas de mayor defini-
ción dentro de la imagen general. Estos focos son
movibles y variables en número, el operador decide
cuántos focos requiere y dónde ubicarlos, general-
mente se colocan en las zonas de máximo interés.
Técnica dependiente del operador y del equipo
La US es una técnica dependiente del opera-
dor, y tiene una prolongada curva de aprendizaje.
Un buen estudio requiere de una adecuada técni-
ca de adquisición, basada en un profundo cono-
cimiento de la anatomía normal y de la patología
en cuestión. Es “fácil” detectar las anormalidades
cuando conocemos las estructuras anatómicas
estudiadas y el tipo de patología que estamos
buscando. También es “fácil perderse” si desco-
nocemos la sonoanatomía o no sabemos distin-
guir los hallazgos patológicos presentes en una
estructura.
El principal riesgo del ultrasonido radica en
emitir un diagnóstico equivocado debido a limitacio-
nes técnicas o del operador.
En resumen: los principios físicos y las téc-
nicas de manejo son esenciales para comprender
la naturaleza de los ultrasonidos y sus aplicacio-
nes clínicas y para adquirir imágenes diagnósti-
cas de alta calidad: los médicos que practican
la ecografía deben mejorar y actualizar continua-
mente sus conocimientos. Una comprensión de
las bases físicas que gobiernan el ultrasonido es
muy conveniente para que el médico pueda ob-
tener excelentes resultados de esta técnica no
invasiva de imagen.
En las siguientes dos partes de esta serie se
analizarán la sonoanatomia de las estructuras del
aparato locomotor y los artefactos más comúnmente
encontrados en la práctica de la ecografía muscu-
loesquelética y articular.
Bibliografía
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Capitulo 1 ecografia.indd 8 2/11/10 10:17:57 AM

CAPÍTULO
2
Conocimiento y uso del equipo de
ultrasonido (botonología)
Ana Laura Hernández
Este capítulo muestra las variables que en general
tienen los ecógrafos para ser manejados y obtener
una mejor imagen. Se tomó como ejemplo una mar-
ca de ecógrafo sólo para ejemplificar y llevar de la
mano a quien no ha adquirido experiencia en esta
técnica de imagen.
El conocimiento de su ecógrafo (ultrasonido), lo
ayudará en la obtención de una mejor imagen para
su diagnóstico, mediante el manejo y uso adecua-
do de los controles (botones) para interactuar con
el equipo.
La estructura del panel de control (teclado
del ecógrafo) se constituye por:
Teclas de software: permiten optimizar la cali-
dad de la imagen
Teclado alfanumérico: se utiliza para introducir
los datos del paciente y agregar anotaciones a
las imágenes.
Panel de control: le permite activar los modos
de exploración (B, B-M, Doppler color CFM,
Doppler de potencia, entre otros) y modificar
1.
2.
3.
Figura 2.1 Estructura del panel de control de un ecó-
grafo (foto de un equipo modelo Mylab25 marca Esaote)
1. Teclas de software, 2. Teclado alfanumérico 3. Panel de
control.
1
2
3
Capitulo 2 ecografia.indd 9 2/11/10 9:48:13 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
10
parámetros de transmisión: frecuencia, posi-
ción de focos, profundidad, zoom, etc.)
En el manejo de cualquier ultrasonido, se su-
gieren los siguientes pasos para su uso:
1.- Encendido/apagado (on/off)
La mayoría de los equipos son sistemas dota-
dos de PC interno, el apagado del sistema durante
el procesamiento de datos puede conllevar la pér-
dida de datos o daño (figura 2.2).
Procedimiento:
Verifique que el cable de alimentación se en-
cuentre bien conectado en el panel posterior
de conexiones debajo del interruptor general
(On/off), presione el interruptor en la posición
ON.
Active la tecla de encendido en el panel frontal
en algunos modelos (On) para iniciar el equipo.
2.- Ganancia
Lo primero que hay que hacer es ajustar el bri-
llo y el contraste de la imagen en pantalla. Existen
dos controles diferentes para la ganancia: un control

1.
2.

general, el cual define el nivel sobre toda la imagen
(control absoluto) y algunos cursores TGC (Compen-
sación de la ganancia en el tiempo) que controlan el
nivel de amplificación de la señal a cierta profundi-
dad (control relativo) (figuras 2.3, 2.4 y 2.5).
3.- Frecuencia y profundidad
La tecla de profundidad (DEPTH), aumenta o
reduce la profundidad en el barrido en todas las mo-
dalidades de imagen, seleccionando la adecuada a
la estructura a estudiar. (figura 2.6).
La tecla de frecuencia permite cambiar rápida-
mente las imágenes por segundo (mayor frecuencia
para optimizar la resolución, menor frecuencia para
aumentar la penetración).
Cada frecuencia lleva el compromiso entre la
resolución espacial y la penetración del haz de ul-
trasonido.
La resolución espacial de la imagen obtenida
está compuesta de: resolución axial + resolución la-
teral + resolución de contraste, las dos primeras se
ven afectadas por la frecuencia.

Figura 2.2 Botón de encendido y apagado. Figura 2.3 Controles de ganancia: 1. TGC (Compensa-
ción de ganancia en el tiempo) 2. Ganancia general.
1
2
Interruptor general On/Off
Capitulo 2 ecografia.indd 10 2/11/10 9:48:14 AM
11
Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido
Figura 2.4 Controles de ganancia TGC: a la izquierda se observa imagen con el control del TGC con regulación no ade-
cuada para el estudio, a la derecha imagen con la regulación lineal y adecuada para la estructura
• Nivel de ganancia = Nivel de amplifcación de los ecos •Mucha ganancia = saturada = imagen muy brillante
• Ganancia insufciente = apenas visibles las interfases tisulares = imagen muy oscura
a
b
c
Figura 2.5
a) Muy poca ganancia,
b) Mucha ganancia,
c) Ganancia adecuada. En caso de ser necesario, cambie
el mapa de grises, para tener mejor visualización de la
estructura.
Capitulo 2 ecografia.indd 11 2/11/10 9:48:15 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
12
Resolución axial:
Es la capacidad del equipo de reconocer dos
estructuras, una encima de la otra a lo largo del haz
de ultrasonido.
Es inversamente proporcional a la frecuencia.
> Frec = < Res Axial.
Resolución lateral:
Es la capacidad del equipo de reconocer dos
estructuras, una al lado de la otra, perpendicular al
haz de ultrasonido. Se ve afectada directamente por
la frecuencia. > Frec = > Res Lat.
Resolución de contraste:
Es la capacidad del equipo de reconocer dos
estructuras con una pequeña diferencia de grises
entre ellas. Es la distribución correcta de la escala
de grises (figura 2.7).
4.-Focos
La máxima concentración de energía es alcan-
zada en un lugar llamado punto focal, el número de
puntos focales aumenta la resolución de la imagen,
pero disminuye la velocidad de barrido (frame rate*).
En las aplicaciones donde no interesa el movimiento

Figura 2.6 Misma estructura a selección a diferentes profundidades. a) Profundidad de 2cm, b) Profundidad en 3cm,
c) Profundidad en 4cm y d) Profundidad en 5cm.
a b
c d
Capitulo 2 ecografia.indd 12 2/11/10 9:48:15 AM
13
Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido
Figura 2.7 Misma estructura selección a diferentes frecuencias. a) Frecuencia a 10 Khz., se observa no muy defnida
la imagen, b) Frecuencia a 15 Khz. se observa mejor defnición en la imagen, c) Frecuencia en 18KHz, para el nivel de la
estructura estudiada ya se encuentra muy superfcial.
*Frame rate: Número de imágenes por segundo, que un equipo puede mostrar.
de las estructuras, generalmente con dos focos es
suficiente (figura 2.8).
5.- Doppler
El doppler color (CFM) expresa los cambios de
frecuencia en un espectro en color, que codifica la
información relacionada con la velocidad y dirección
del flujo.

Ajustes en CFM:
Una adecuada muestra requiere siempre
del menor ángulo posible para mejorar la señal,
disminuir el ruido y una señal ambigua. Los pa-
rámetros que deben optimizarse son: nivel de
ganancia, filtros, mapa de colores y PRF (fre-
cuencia de pulsos de repetición), porque ellos
influyen en la información del espectro presen-
tada.
a b
c
Capitulo 2 ecografia.indd 13 2/11/10 9:48:16 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
14
Figura 2.12 Densidad: optimiza la calidad de la imagen
a través de doble línea de transmisión. En investigaciones
superfciales se recomienda usar densidad alta y viceversa.
Figura 2.10 Espectro de doppler poder. Las variables
para obtener una buena señal son: La Frecuencia de do-
ppler de potencia, la ganancia en modo doppler, la per-
sistencia, el PRF (un PRF bajo presenta la mayor sensibili-
dad) fltros y densidad.
Figura 2.8 A la izquierda se observan los puntos focales más superfciales, a la derecha la zona de interés es más profunda.
Figura 2. El ángulo óptimo para el Doppler es man-
datario. Si no la codifcación del color en el lumen puede
ser incompleta, comúnmente a lo largo de las paredes de
los vasos en donde las velocidades son bajas. El relleno
del lumen puede estar incompleto si el PRF es muy alto
y la ganancia muy baja. Lo opuesto, un color fuera de los
bordes de las paredes de los vasos y ruido aparecerá du-
rante la sístole.
Figura 2.11 Tecla Congelar (Freeze).
Densidad
alta
Densidad baja
Capitulo 2 ecografia.indd 14 2/11/10 9:48:17 AM
15
Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido
Doppler de poder (Power doppler, Power angio,
doppler de energía, doppler de amplitud) expone en
color información sobre la amplitud de la señal do-
ppler. Es más sensible al flujo lento *no se ve afecta-
do por la ganancia doppler.
6.- Congelar
Con esta tecla, congelar (freeze), el sistema
muestra una barra de desplazamiento de memoria,
donde se almacenan temporalmente las imágenes

Figura 2.13 a) Persist O, b), Persist 3 y c)Persist 12.
a b
c
Figura 2.14 a) Dynamic=2, demasiado brillo, b) Dynamic=9.
a b
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Manual de ecografía musculoesquelética
16
Figura 2.15 Nitidez: enfatiza los bordes de la imagen. a) Nitidez 0 para estudiar la estructura fbrilar de los tendones,
b) Nitidez 1-2, se usa para enfatizar el perfl de huesos, tejidos y cartílagos.
adquiridas, para seleccionar la mejor, mediante el tra-
cball y permite el post procesamiento de las imágenes
adquiridas, (medidas, anotaciones, etc.) (figura 2.11).
Una vez congelada la imagen, el equipo le per-
mite guardar las imágenes con la tecla image. Para
regresar al modo de adquisición, presione nueva-
mente la tecla freeze.
7.-Imprimir, salvar
Si se encuentra conectada y configurada una
impresora compatible con el equipo, esta tecla le
permitirá enviar la información a impresión según el
formato seleccionado.

Existen algunos parámetros que tras su mo-
dificación le ayudarán a obtener una mejor calidad
en la imagen. Éstos se encuentran dentro de las
funciones o teclas de software.
La persistencia: es un método de premedia-
ción temporal, a medida que incrementamos la per-
sistencia, obtenemos una imagen más suave debido
a una premediación de varias imágenes. Se debe
colocar en un nivel intermedio
Rango dinámico: caracteriza la estructura
del tejido. Nos da más o menos brillo. Este pará-
metro optimiza la nitidez y la resolución de con-
traste.
a b
Capitulo 2 ecografia.indd 16 2/11/10 9:48:19 AM
17
CAPÍTULO
3
Revisión de estructuras
3.1 Tendones
Dr. Mario Alfredo Chávez López
Tendones anatomía normal
y patología básica
Los tendones son estructuras que conectan el mús-
culo esquelético al hueso, lo que permite el movi-
miento de las articulaciones y el mantenimiento de
la postura del cuerpo. Se ha estimado que el área
comprendida en un corte transversal de tejido ten-
dinoso de 1 cm
2
es capaz de soportar la carga de
hasta una tonelada de peso.
Anatomía macroscópica
El tendón normal es de color blanco brillante,
con textura fibroelástica firme. Los tendones pueden
dividirse en dos tipos: tendones que siguen un curso
o dirección recta (tipo 1) y aquellos que redirigen su
curso antes de su inserción (tipo 2). Cada tipo de
tendón posee una envoltura diferente que está dise-
ñada para reducir la fricción durante el movimiento.
Los tendones de tipo 1 poseen paratenon, envoltura
de tejido adiposo y areolar laxo que permite el acceso
de vasos. Los tendones de tipo 2 poseen una vaina si-
novial compuesta por dos capas interconectadas, una


interna o visceral y otra externa o parietal, el meso-
tenon conecta ambas capas y provee el acceso a los
vasos sanguíneos.
La cavidad virtual entre ambas capas contiene
una pequeña cantidad de líquido sinovial que facilita
el deslizamiento del tendón dentro de la envoltura
o vaina. La apariencia macroscópica del tendón de-
penderá de las fuerzas que intervengan sobre él. El
tendón puede estar formado por fibras homogéneas
simples o múltiples láminas que sirven para disminuir
la fricción sobre protuberancias óseas o retináculos.
Anatomía microscópica
Histológicamente están conformados por colá-
gena fibrilar organizada longitudinalmente sostenida
sobre una matriz de proteoglicanos, fibroblastos, va-
sos linfáticos y sanguíneos.
Los tendones están compuestos por 20% de
componente celular (tenocitos) y 80% matriz extra-
celular. El componente celular está integrado por
colágena tipo I (60-70% del peso seco del tendón),

Capitulo 3 ecografia.indd 17 2/11/10 10:16:01 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
18
tipo III, tipo IV, tipo V, fibroblastos y proteoglicanos.
Los proteoglicanos tienen gran capacidad para inte-
ractuar con el agua formando una estructura tipo gel
que se comporta como un material de cementación
entre microfibrillas y colágena.
Histopatología
Los cambios histopatológicos en la tendinopa-
tía incluyen: desorganización en la arquitectura de
los haces de colágena, aumento de la matriz extra-
celular, núcleos redondeados e incremento en el
número.
Terminología
Existen numerosos términos que son utiliza-
dos para describir la patología tendinosa, los más
comunes son tendinitis (que implica inflamación),
tendinosis (condición degenerativa que no se acom-
paña de inflamación) y tendinopatía. En el cuadro


3.1.1 se describen las principales diferencias entre
un tendón normal y uno patológico. Estos términos
son comúnmente utilizados de manera intercambia-
ble. Sin embargo, en el contexto clínico sería más
apropiado referirse a una alteración tendinosa pri-
maria sintomática como Tendinopatía, ya que de
esta forma no se asume el mecanismo patológico
subyacente. En el caso de las rupturas tendinosas,
algunas fácilmente identificables especialmente en
tendones con vaina sinovial, éstas pueden resultar
de un proceso inflamatorio crónico, de una lesión
mecánica o de la combinación de ambas. En su es-
tudio debe resaltarse si la ruptura es parcial o total
y realizar las mediciones pertinentes. En el cuadro
3.1.2 se describen los tendones más afectados de
acuerdo con la región estudiada.
Sonoanatomía y técnica de examen
El examen exitoso de los tendones se puede
realizar con un equipo que posea una sonda lineal

Cuadro 3.1.2 alteraciones tendinosas más frecuentes clasifcadas por región y tendón afectado.
región anatómica Tendones frecuentemente afectados Tipo de afectación
Hombro
Supraespinoso
Bíceps
Desgarro
Tenosinovitis
Antebrazo
Extensor común
Flexor común
Epicondilitis medial
Epicondilitis lateral
Rodilla Infrarrotuliano Entesopatía
Pierna Inferior Aquileo Entesopatía, desgarro
Pie y tobillo Tibial posterior Tenosinovitis
Cuadro 3.1.1 Comparación del tendón normal y el tendinopático por anatomía macroscópica y ultrasonido.
Hallazgos fundamentales
Hallazgos Macroscópicos ultrasonido
Tendón normal Color blanco brillante
Textura fbroelástica frme
Líneas hiperecoicas paralelas
Estructura regular uniforme
Tendinopatía Color gris o café
Tejido delgado, frágil y desorganizado
Pérdida de textura
Ensanchamiento localizado del tendón
Áreas hipoecoicas localizadas
Estructura irregular de las fbras
Neovascularización asociada a cambios tendinosos
Capitulo 3 ecografia.indd 18 2/11/10 10:16:06 AM
19
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
que opere entre 5 y 18 MHz, la frecuencia ideal de-
penderá del habitus corporal del paciente y de la
ubicación anatómica (profundidad) del tendón exa-
minado. El cuadro 3.1.3 muestra las principales indi-
caciones para el estudio de los tendones mediante
ultrasonido musculoesquelético.
Las imágenes normales del tendón en el ul-
trasonido se establecen en las dos proyecciones
convencionales. En los cortes longitudinales el ten-
dón se visualiza como una fina y compacta red de
delgadas líneas ecogénicas, paralelas, cuya contra-
parte histológica corresponde a la interfase entre el
endotenon y el peritenon. En el plano transversal
los tendones se despliegan con forma ovoide o
redondeada y muestran un conjunto de puntos eco-
génicos agrupados homogéneamente.
Los tendones tienen una estructura interna
altamente ordenada, compuesta por la superpo-
sición secuencial de planos de fibras de colágena
y septos, lo que confiere la propiedad de ser es-
tructuras altamente anisotrópicas en el examen
ecográfico.
Hallazgos patológicos principales
Entre los hallazgos muy frecuentes se encuen-
tran: a) Calcificaciones, que se muestran como
una banda hiperecoica linear con sombra acústica

Figura 3.1.1 Tendón supraespinoso: a) calcifcación (sombra acústica inferior) en supraespinoso derecho en eje trans-
versal. b) Entre cruces, medición de la calcifcación: 3.5 mm. c) Misma calcifcación observada en eje longitudinal.
a b
c
Capitulo 3 ecografia.indd 19 2/11/10 10:16:07 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
20
Figura 3.1.2 Tendón tibial anterior. Tenosinovitis: a) imagen longitudinal. b) imagen transversal. c)Imagen clínica.
a b
c
posterior, generalmente ubicadas en el espesor del
tendón (Figura 3.1.1). b) Tenosinovitis, en la que se
observa un aumento de la ecogenicidad con halo
anecoico que generalmente traduce líquido inflama-
torio. Cabe hacer notar que aunque se encuentre
positividad para la señal de Doppler, este hallazgo no
es capaz de diferenciar entre inflamación e infección
(Figuras 3.1.2 y 3.1.3). c) Los desgarros pueden
afectar el espesor y el ancho del tendón, lo que da
como resultado que éstos puedan presentarse de
diversas formas. El hallazgo más dramático es el
ancho y espesor total, que en el caso del hombro
se refleja como la ausencia del tendón del supraes-
pinoso (Figura 3.1.4). En las entesis, como en codo,
Figura 3.1.3 Hombro: tenosinovitis del bíceps, imagen comparativa: a) Eje longitudinal. b) Eje transversal.
a b
Capitulo 3 ecografia.indd 20 2/11/10 10:16:11 AM
21
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
puede observarse una combinación de alteraciones
sonográficas como disminución de la ecogenicidad,
señal de Power Doppler positiva y calcificaciones
(Figuras 3.1.5 y 3.1.6).
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Figura 3.1.5 Epicondilitis: codo, epicóndilo medial, ima-
gen longitudinal. Aumento del grosor, disminución de la
ecogenicidad y señal de Doppler de poder.
Figura 3.1.6 Epicondilitis: codo, epicóndilo lateral, ima-
gen longitudinal. Disminución localizada de la ecogenici-
dad e irregularidad cortical (cambios crónicos).
Cuadro 3.1.3 Indicaciones para la realización de
ultrasonido en tendones.
• Evaluación dinámica de tendinopatía
(incluído Doppler)
• Ruptura
• Tenosinovitis
• Monitorización de la respuesta a la terapia y cirugía
• Intervencionismo guiado
• Subluxaciones tendinosas
• Calcifcaciones de tendones
Figura 3.1.4 Hombro): desgarro del tendón supraespinoso de espesor total (imagen longitudinal). a) ausencia del ten-
dón) dicho espacio es ocupado por líquido), cortical irregular, b) tendón opuesto normal.
a b
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Manual de ecografía musculoesquelética
22
3.2 Sinovitis en artropatías infamatorias
Detección de sinovitis mediante
ultrasonografía (US)
La ultrasonografía (US) musculoesquelética pro-
porciona una visualización y, por tanto, valoración
directa de la sinovitis, el fenómeno patológico prima-
rio de la artritis reumatoide (AR) y otras artropatías
inflamatorias.
La US permite evaluar distintos aspectos de la
sinovitis: aspectos morfológicos en escala de grises
como derrame e hipertrofia o proliferación sinovial
y vascularización sinovial mediante Doppler color
(DC) y power Doppler (PD).
El grupo OMERACT (Outcome Measures in
Rheumatology) de US musculoesquelética consen-
suó la definición de sinovitis y sus componentes,
derrame e hipertrofia sinovial
1
.
Sinovitis se definió como la presencia de con-
tenido hipoecoico anormal intraarticular. El derra-
me, generalmente anecoico (aunque también pue-
de ser hipoecoico, dependiendo de su contenido),
es desplazable mediante la presión con la sonda
y no muestra señal de Doppler. La hipertrofia si-
novial es generalmente hipoecoica, pero algo más
ecogénica que el líquido, se comprime y despla-
za muy poco mediante la presión con la sonda y
puede mostrar señal de Doppler en función de su
actividad inflamatoria, profundidad y sensibilidad
del equipo de US. Los sistemas Doppler pierden
sensibilidad en zonas profundas respecto a las
➤ superficiales en equivalencia de vascularización
sinovial. El derrame puede mostrar focos ecogé-
nicos flotando en su interior que corresponden a
diferentes componentes intrarticulares sueltos o
cristales. La hipertrofia sinovial ecogénica suele
corresponder a pannus fibroso (no activo) o a de-
pósito de microcristales.
La sinovitis debe buscarse en aquellos recesos
sinoviales articulares accesibles a los ultrasonidos.
La exploración articular debe ser estandarizada
2

para obtener mayor rentabilidad diagnóstica. Los
recesos sinoviales deben explorarse desplazan-
do la sonda sobre ellos en posición longitudinal y
transversal (multiplanar). La presencia de sinovitis
se confirma en cortes longitudinales y transver-
sales. La exploración dinámica articular aumenta
la sensibilidad de la US para detectar sinovitis. El
cuadro 3.2.1 muestra los principales recesos sino-
viales articulares evaluados por US. Ejemplos re-
presentativos de sinovitis en escala de grises y con
señal de Doppler se ilustran en las figuras 3.2.1 a
3.2.10.
Validez de la US en modo B (escala de
grises) en la evaluación de sinovitis
Validez de criterio
Numerosos estudios han demostrado que
la US es una técnica válida en la identificación de
derrame e hipertrofia sinovial, comparada con la
resonancia magnética (RM) con contraste
3-6
y la ar-
troscocopia
7,8
.

Esperanza Naredo Sánchez
Capitulo 3 ecografia.indd 22 2/11/10 10:16:16 AM
23
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
Validez de constructo
La valoración US en escala de grises de sinovitis
ha mostrado una buena concordancia con los marca-
dores clínicos de actividad inflamatoria en artropatías
crónicas
9
, así como, en estudios longitudinales, los
cambios US sinoviales, tras tratamiento, se han corre-
lacionado con cambios clínicos y analíticos
10,11
.

La US ha demostrado, sin embargo, ser más
sensible que la detección clínica de sinovitis en
Figura 3.2.1 Sinovitis en el receso glenohumeral poste-
rior del hombro (escala de grises, sonda posición trans-
versal al brazo).
Figura 3.2.2 Sinovitis en el receso anterior de la articu-
lación humeroradial del codo (escala de grises, sonda en
posición longitudinal).
Cuadro 3.2.1 Principales recesos sinoviales articulares explorados por ultrasonografía.
Articulación Receso sinovial
Hombro (glenohumeral) Receso posterior
Hombro (glenohumeral) Receso axilar
Codo (humeroradial y humerocubital) Receso anterior
Codo (humerocubital) Receso posterior
Muñeca (radiocarpiana, intercarpiana, radiocubital distal, CM) Receso dorsal
Muñeca (radiocarpiana, intercarpiana, CM) Receso volar
MCF, MTF, IF Receso dorsal
MCF, MTF, IF Receso palmar/plantar
Cadera Receso anterior
Rodilla Receso suprapatelar
Rodilla Recesos laterales
Tobillo (tibioastragalina) Receso anterior
Tobillo (tibioastragalina) Receso posterior
Tobillo (astragalocalcánea) Receso lateral
Tarso (astragaloescafoidea) Receso dorsal
CM, carpometacarpianas; MCF, metacarpofalángicas; MTF, metatarsofalángicas; IF, interfalángicas
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Manual de ecografía musculoesquelética
24
Figura 3.2.3 Sinovitis con señal de Doppler en el receso
posterior del codo (escala de grises y power Doppler, son-
da en posición longitudinal).
Figura 3.2.4 Sinovitis en los recesos radiocarpiano e in-
tercarpiano dorsales de la muñeca (escala de grises, son-
da en posición longitudinal).
Figura 3.2.5 Sinovitis con señal de Doppler en los rece-
sos radiocarpiano e intercarpiano dorsales de la muñeca
(escala de grises y power Doppler, sonda en posición lon-
gitudinal).
Figura 3.2.6 Sinovitis con señal de Doppler en el receso
dorsal de una articulación metacarpofalángica (escala
de grises y power Doppler, sonda en posición longitu-
dinal).
articulaciones grandes y pequeñas
3,4,8,11,12-17
. La US
muestra la presencia de sinovitis subclínica en un
alto porcentaje de pacientes con AR tratada consi-
derados en remisión desde el punto de vista clínico-
analítico
18
. Este hecho confiere a la US un valor aña-
dido sobre la evaluación clínica que justifica y apoya
su empleo de rutina en la valoración de actividad
inflamatoria sinovial de las artropatías inflamatorias.
Reproducibilidad
Una de las desventajas percibidas de la US
musculoesquelética es la operador-dependencia,
debido a su diferencia intrínseca con las otras
técnicas de imagen consistente en que, además
de la interpretación de las imágenes, también su
adquisición está sujeta a la variabilidad de los ex-
ploradores.
Capitulo 3 ecografia.indd 24 2/11/10 10:16:23 AM
25
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
El método de exploración, las definiciones de
patología y los sistemas de cuantificación de hallaz-
gos patológicos deben ser estandarizados y consen-
suados para paliar este inconveniente de la técnica y
lograr una buena reproducibilidad que permita apli-
carla en los ensayos clínicos.
Se ha descrito una buena fiabilidad entre dos
investigadores en la valoración de sinovitis en las
pequeñas articulaciones de manos y pies, muñecas
4,
6, 11, 14
y rodillas
8
, así como buena reproducibilidad in-
traobservador
8, 11, 16
. La mayoría de estos estudios
han utilizado una graduación semicuantitativa para
evaluar la sinovitis en escala de grises
4,6,11,16
.
La variabilidad interobservador en la detección
de sinovitis también ha resultado adecuada en estu-
dios con múltiples investigadores expertos en US
19,
20, 21, 22
.
Validez del doppler color y el power
doppler en la valoracion de la
actividad infamatoria sinovial
El inicio de la inflamación sinovial se caracteri-
za por vasodilatación periarticular seguida de prolife-
ración y angiogénesis de la sinovial intraarticular. La
hipervascularización y la angiogénesis de la mem-
brana sinovial se consideran mecanismos patogéni-
cos primarios reponsables del comportamiento inva-
sivo y destructivo articular del pannus reumatoide.
La técnica de Doppler añade a la escala de gri-
ses la detección de la vascularización de tejidos. El
DC y el PD detectan flujo sinovial patológico. El PD
es una modalidad más reciente que el DC conven-
cional que, generalmente, aumenta la sensibilidad
para identificar flujo sanguíneo microvascular.
Validez de criterio
Se ha demostrado alta concordancia entre la
evaluación de la actividad inflamatoria de la sinovial
reumatoide por DC o PD y por RM con contraste
23
y
RM dinámica
24
, lo cual apoya que ambas técnicas
de imagen detectan, aunque de forma diferente, el

mismo fenómeno sinovial.
Varios estudios han comunicado alta correlación
entre el flujo sinovial detectado por DC o PD y la vascu-
larización histológica del pannus reumatoide
25,26
.
Validez de constructo
La valoración articular global mediante DC y
PD se correlacionan con la actividad inflamatoria
clínica y analítica en la AR
16
. Además, diversos estu-
dios han descrito una reducción significativa de la in-
flamación articular evaluada por DC o PD, asociada
con la respuesta clínica y de laboratorio, en grupos
articulares de pacientes con AR tratados con esteroi-
des
27
, fármacos modificadores de la enfermedad
20
y
terapia biológica
21,22,28-31
.
Figura 3.2.7 Sinovitis con señal de Doppler en el receso
dorsal de una articulación interfalángica proximal de la
mano (escala de grises y power Doppler, sonda en posi-
ción longitudinal).
Figura 3.2.8 Sinovitis en el receso suprapatelar de la ro-
dilla (escala de grises, sonda en posición longitudinal).
Capitulo 3 ecografia.indd 25 2/11/10 10:16:24 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
26
Reproducibilidad
El DC y el PD han demostrado reproducibilidad
en la detección de la vascularización sinovial
15,18,20,27,
EN1,EN2, EN3
.
Se han empleado diferentes métodos para
cuantificar los hallazgos US con Doppler. La valora-
ción semicuantitativa de la señal de DC o PD
11,14,16,20-
22,24-26,29-31
, es la más factible en la práctica clínica
y, a pesar de su naturaleza subjetiva, ha mostrado
alta fiabilidad inter-intraobservador
11,14,16,20-22,27,29
. El
análisis digital de la fracción de color de la imagen
US (contaje digital de píxeles)
23,26,28.31
es cuantitativo
y reproducible
31
pero también operador-dependien-
te. Por último, la medición del índice de resistencia
de los vasos intrasinoviales mediante el análisis
de las curvas Doppler
23,31
es cuantitativa y objetiva
pero también compleja, prolonga la evaluación US
y no están claramente establecidos los límites entre
normalidad y patología.
Sensibilidad al cambio
En los últimos años, se han publicado numero-
sos estudios que muestran la sensibilidad al cambio
de hallazgos de la US con Doppler en la monitoriza-
ción de la respuesta terapéutica en pacientes con
AR que recibían esteroides intraarticulares
27
, fár-
macos modificadores de la enfermedad
20
y terapia
biológica
21,22,28-31
.
Valor predictivo
El valor añadido de la US con Doppler en la mo-
nitorización de la respuesta terapéutica en pacientes
con AR parece ser el mayor valor predictivo de la
sinovitis US con actividad Doppler, clínica o subclíni-
ca, sobre el desenlace estructural radiológico, tanto
a nivel articular
32
como a nivel del paciente
20,21,28,32
,
así como sobre los ulteriores brotes en pacientes en
remisión clínica
33
.
Factibilidad
Para ser aplicable en la práctica clínica, la va-
loración global de sinovitis con US Doppler debe ser
factible. Dos estudios han demostrado validez, re-
producibilidad y sensibilidad al cambio de recuentos
reducidos consistentes en 12 articulaciones
22
y siete
articulaciones
34
diana en AR que pueden sustituir a
la evaluación comprensiva de gran número de arti-
culaciones periféricas por US Doppler en la monito-
rización de la respuesta terapéutica.
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Figura 3.2.9 Sinovitis en el receso tibioastragalino an-
terior del tobillo y en el receso dorsal de la articulación
astragaloescafoidea del tarso (escala de grises, sonda en
posición longitudinal).
Figura 3.2.10 Sinovitis con señal de Doppler en el rece-
so dorsal de una articulación metatarsofalángica (escala
de grises y power Doppler, sonda en posición longitu-
dinal).
Capitulo 3 ecografia.indd 26 2/11/10 10:16:26 AM
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29
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
3.3 Sonoanatomía de los ligamentos
Dr. Pedro J. Rodríguez-Henríquez
Dra. Carla Beatriz Solano Ávila
Dra. Cristina Hernández Díaz
Los ligamentos son bandas fibrosas de tejido conec-
tivo de elasticidad limitada que unen dos superficies
óseas independientes. Su principal función biomé-
canica es proveer estabilidad a una articulación de-
bido a que limitan los movimientos; gracias a esta
característica los ligamentos son susceptibles de
sufrir lesiones derivadas de traumas o movimientos
inadecuados de las articulaciones.
Anatómicamente se dividen en extraarticulares
(ej. ligamentos colaterales de la rodilla) e intraarticu-
lares (ej. ligamentos cruzados).
El ultrasonido (US) y la resonancia magnética
nuclear son los métodos de imagen que permiten
una visualización adecuada de los ligamentos. Am-
bos proveen imágenes con contraste y reconstruc-
ciones multiplanares que se adaptan a la estructura
anatómica y localización de los ligamentos. El US
tiene la ventaja de permitir una adquisición de ima-
gen más rápida, es menos costoso y facilita realizar
evaluaciones dinámicas de estas estructuras.
Sonoanatomía normal de los ligamentos
El US permite visualizar ligamentos en varias
regiones articulares. La longitud de los mismos
varía con respecto a la estructura evaluada. Los li-
gamentos se componen histológicamente de tejido
conectivo distribuido de manera regular y densa.
Sin embargo las fibrillas de los ligamentos se cruzan

entre sí frecuentemente y por lo tanto no tienen una
apariencia totalmente paralela e independiente entre
ellas. Sonográficamente, esto se traduce en una es-
tructura de bordes hiperecoicos, patrón interior fibrilar
hipoecoico y muchas veces irregular por el fenómeno
de anisotropía. Se ven mejor cerca de sus insercio-
nes óseas y su grosor es rara vez mayor a 3 mm. La
forma tubular, diámetro reducido y sus característi-
cas histológicas hacen que su imagen sonográfica
se obtenga de mejor manera en un plano longitudinal
con respecto a su trayectoria y no en planos ortogo-
nales como el resto de estructuras anatómicas.
En cada región susceptible de ser explorada
por US encontramos ligamentos que deben de ser
evaluados ante la sospecha clínica de lesión o ines-
tabilidad articular. Algunas de estas estructuras no
están dentro de la evaluación sistemática de zonas
articulares y por eso debe realizarse una evaluación
clínica a fondo para dirigir el examen sonográfico.
Los ligamentos intraarticulares, como los cruzados
de la rodilla no pueden ser evaluados mas que en
su inserción. El US solo permite detectar signos indi-
rectos de patología en dichos ligamentos, por lo que
la resonancia magnética es el método de imagen de
elección en esos casos. Los ligamentos extraarticu-
lares generalmente tienen un trayecto superficial por
lo que se sugiere usar transductores con frecuencias
altas mayores de 10 MHz. Frecuencias más bajas
no pueden captar la delgada e irregular sonoanato-
mía ligamentosa.
Capitulo 3 ecografia.indd 29 2/11/10 10:16:29 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
30
A continuación se describen algunos de los li-
gamentos que se exploran con más frecuencia, de-
bido a su localización.
Ligamento escafo-semilunar
El ligamento escafo-semilunar se localiza entre los
huesos escafoides y semilunar de la primera línea
ósea del carpo. Su función es proveer estabilidad a
la articulación de la muñeca y limitar los movimientos
entre los huesos del carpo. Se puede lesionar por
trauma a la muñeca (por ejemplo en fracturas dista-
les del radio) y en procesos articulares inflamatorios.
La técnica para valorarlo consiste en colocar al pa-
ciente enfrente del examinador, con la mano apoya-
da en posición neutral. Se toma como referencia el
tubérculo de Lister, se coloca el transductor en po-
sición transversa, luego se mueve el transductor en
dirección distal hasta ver la silueta del hueso escafoi-
des, el ligamento se localiza en la articulación esca-
fo-semilunar, que se identifica por tener una forma de
V. El ligamento se encuentra en esta cavidad, tiene
una forma triangular ligeramente hiperecoica con un
patrón fibrilar muy compacto (Figura 3.3.1). En el
caso de haber pérdida de la continuidad o fracturas
en los huesos del carpo se debe de evaluar también
el ligamento Semilunar-piramidal, situado lateral en
el espacio articular homónimo.
Ligamento Coraco-acromial
Es una banda de forma triangular que une la
extremidad anterior del acromion y el borde lateral
de la apófisis coracoides, siendo esta inserción la
más ancha. Parte esencial del arco coracoacromial
es proveer estabilidad a la articulación del hombro
y protección a la cabeza humeral; su evaluación
por US debe de ser realizada sobre todo en pa-
cientes con datos clínicos sugestivos de síndrome
de pellizcamiento del hombro. Se ha propuesto que
las irregularidades en su trayecto pueden contribuir
a la fisiopatología de este síndrome.
Para su evaluación sonográfica se debe colocar al
paciente en posición de Crass e identificar el


tendón del supraespinoso en proyección longitu-
dinal, se desplaza el transductor de forma medial
hasta identificar el acromion, en este punto se busca
hacer un puente con el transductor entre el borde
anterior del acromion desplazándolo de manera in-
ferior hasta la apófisis coracoides, el ligamento se
debe de ver en su eje longitudinal (Figura 3.3.2).
Es posible que se tenga que recurrir a imágenes de
pantalla compuesta o campo extendido para verlo
en todo su trayecto.
Ligamento Coraco-Humeral
Tiene su origen en la base y borde lateral de la
apófisis coracoides para insertarse en el húmero en
los tubérculos mayor y menor; alguna de sus fibras
se unen a la inserción del tendón del supraespinoso
y forman un reforzamiento de la cápsula articular.
Otras fibras se unen a los ligamentos glenohume-
rales para formar la polea de reflexión del tendón
del bíceps, el cual mantiene la porción proximal del
tendón en su sitio anatómico. Es un ligamento muy
resistente que sirve como coadyuvante en alguno
de los movimientos y posturas propias del tendón
del supraespinoso, por lo que en casos de rupturas
totales es probable que se observe lesión ligamen-
taria.
Al colocar al paciente en las posiciones de Crass
y Crass modificada se debe colocar el transductor
en posición transversal y buscar como referente el
manguito de los rotadores; esto se logra al inclinar

Figura 3.3.1 Ligamento escafo-semilunar (fecha), esca-
foides (E), semilunar (SL).
Capitulo 3 ecografia.indd 30 2/11/10 10:16:30 AM
31
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
ligeramente el transductor de la misma forma que
se obtiene la imagen del tendón del bíceps y el in-
tervalo del manguito con una porción del tendón del
supraespinoso. El ligamento se ve como una banda
hiperecoica que pasa sobre el tendón del bíceps y
se sigue hasta el tendón del supraespinoso (Figura
3.3.3).
Ligamento colateral medial de la rodilla
Este ligamento merece una evaluación detalla-
da por su compleja anatomía. Es una banda plana y
ancha de aproximadamente 9 cm de longitud que se
extiende desde el cóndilo medial del fémur hasta la
cara medial de la tibia proximal. Se compone de tres

bandas unidas entre sí, la superficial y dos inferiores
que también son llamados los ligamentos menisco-
femoral y menisco-tibial. Los equipos de US de alta
resolución pueden diferenciar las tres capas como
dos bandas hiperecoicas superior e inferior y una
banda medial hipoecoica.
Se posiciona al paciente en decúbito lateral y
se flexiona la rodilla de manera de visualizar la re-
gión medial. Se coloca el transductor en la línea me-
dia articular que está delimitada sonográficamente
por el cóndilo femoral y la tibia proximal. Al hacer
movimientos finos de abanico podemos localizar la
porción superior del ligamento y seguirla hasta su
inserción en la metáfisis tibial proximal. La imagen
del ligamento colateral medial forma parte de la ex-
ploración sonográfica habitual de la rodilla.
Ligamentos Peroneo-astragalino
y Peroneo-calcáneo
Estos ligamentos situados en la región lateral del
tobillo son los que de manera más frecuente sufren
lesiones debido a esguinces. El ligamento Peroneo-
astragalino se compone de dos fascículos, anterior
y posterior, siendo el anterior el que comúnmente
se lesiona en los casos de supinación y rotación
interna del pie. El segmento anterior es de forma
aplanada, cuadrada y delgada. Une el borde ante-
rior del maléolo lateral a la cara lateral del astrágalo.

Figura 3.3.2 Imagen del ligamento coracoacromial en
vista longitudinal.
Figura 3.3.3 Posición del transductor para la visualiza-
ción del ligamento coracohumeral e imagen de éste en el
intervalo del manguito de los rotadores.
Capitulo 3 ecografia.indd 31 2/11/10 10:16:31 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
32
El segmento posterior se origina de cara medial del
maléolo lateral, sigue un trayecto horizontal que lo
lleva a su inserción en la cara posterior del astrágalo
(Figuras 3.3.4 y 3.3.5).
El ligamento Peroneo-calcáneo se origina de la par-
te anterior del vértice del maléolo lateral, sigue un
trayecto oblicuo y posterior hasta su inserción en la
superficie lateral del hueso calcáneo (Figura 3.3.6).
Para evaluar el ligamento Peroneo-astragalino
anterior se posiciona al paciente en decúbito dorsal,
el pie en reposo o ligera flexión. Se palpa el extremo
distal y lateral del peroné colocando el transductor
a este nivel y se hace un puente entre el peroné y
el astrágalo moviendo la sonda ligeramente en di-
rección anterosuperior. En este punto el ligamento
debe visualizarse como una estructura homogénea
e hipoecoica. Al mover el transductor hasta colocarlo
de manera perpendicular al trayecto del ligamento
se puede apreciar la estructura fibrilar y compacta
de éste. La porción posterior es difícil de evaluar ya
que cursa por detrás del maléolo lateral.
El ligamento Peroneo-calcáneo debe de ser
visualizado localizando el transductor de manera
longitudinal oblicua haciendo un puente entre el
extremo distal del peroné y el hueso calcáneo. El
ligamento se visualiza como una banda fibrilar lige-
ramente hiperecoica sobre la cual pasan los tendo-
nes peroneos.
Lecturas Recomendadas
1-Sonography of ligaments en: van Holsbeeck MT, Introcaso
J. H. Musculoskeletal ultrasound. Second edition. Mos-
by. 2001. P.171-192.
2- Ankle, foot and lower leg ultrasound en: Jacobson JA.
Fundamentals of Musculoskeletal ultrasound. First edi-
tion. Saunders Elsevier. 2007. P 264-330
3- Wrist en Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the musculo-
skeletal system. Springer. 2007. P. 425-494.

Figura3.3.4. Ligamento colateral medial (fecha), rodilla
derecha.
Figura 3.3.5. Ligamento Peroneo-astragalino (fe-
cha).
Figura 3.3.6. Ligamento Peroneo-calcáneo (fecha).
Capitulo 3 ecografia.indd 32 2/11/10 10:16:34 AM
33
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
4- Finlay K, Lee R, Friedman L. Ultrasound of intrinsic wrist
ligament and triangular fbrocartilage injuries. Skeletal
Radiol. 2004;33:85-90
5- Taljanovic M, Sheppard J, Jones M, Switlick D, Hunter T,
Rogers L. Sonography and sonoarthrography of the
scapholunate and lunotriquetral ligaments and triangu-
lar fbrocartilage disk. J Ultrasound Med. 2008;27:179-
191.
6- Shoulder en: Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the
musculoskeletal system. Springer. 2007. Pp. 189-332.
7- Petroons P, Creteur V, Bacq C. Sonography of ankle liga-
ments. J Clin Ultrasound. 2004; 32:491-499.
Capitulo 3 ecografia.indd 33 2/11/10 10:16:34 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
34
Los músculos son estructuras anatómicas que po-
seen la capacidad de contraerse y generar fuerza.
Esta fuerza es la que permite el movimiento y postu-
ras del esqueleto humano. Representan hasta 35%
del peso corporal de las mujeres y hasta 50% del de
los hombros.
Histólogicamente se componen de las fibras
musculares y de tejido conectivo. Las fibras poseen
una forma tubular y están revestidas de una capa de
tejido conectivo llamada endomisio.
Las fibras se organizan en haces que a su vez
se revisten de otra capa de tejido conectivo que las
contiene llamada perimisio; macroscópicamente se
le da el nombre de septum intramuscular y tiene la
particularidad de contener vasos sanguíneos y ner-
vios. Un músculo no es más que un conjunto de ha-
ces que tienen la misma orientación, misma función
y que se encuentran recubiertos de una banda grue-
sa de tejido conectivo llamada epimisio. Al seguir
un músculo se observa que los septums intramus-
culares convergen en una banda gruesa de tejido
conectivo que se inserta en una superficie ósea que
es el tendón. El tamaño de las fibras depende de
la función del músculo, éstas son más gruesas en
los músculos potentes y grandes mientras que son
delgadas en los que realizan movimientos finos. Los
músculos. Se pueden clasificar por la forma de ali-
neación de sus fascículos. Los músculos fusiformes
son aquellos en los que las fibras se encuentran
paralelas entre sí y convergen al final en un tendón
único. Estos tendones tienen gran capacidad de
contracción y velocidad, pero poca fuerza; ejemplos
de este subgrupo son el músculo sartorio y el tiro-
hioideo. Los músculos en los cuales las fibras tienen
una trayectoria oblicua constituyen otro gran grupo;
la distribución de las fibras al ser vistas de manera
macroscópica recuerdan la apariencia de una pluma
de ave. Así pues podemos dividir estos músculos
como unipenados, bipenados, multipenados y cir-
cunpenados. Los músculos unipenados tienen dis-
tribuidas sus fibras en la dirección del movimiento
de su tendón y se insertan solo en un aspecto de
la aponeurosis; proveen una fuerza considerable
pero una capacidad de contracción reducida. El
flexor largo del pulgar es un ejemplo de este tipo
de músculos. Los músculos bipenados poseen una
aponeurosis central donde se insertan las fibras de
manera bilateral. Esta conformación le da la mayor
fuerza y la menor capacidad de contracción, este
es el caso del músculo recto femoral. Completan
la clasificación los músculos multipenados, tenien-
do como muestra el deltoides, y los circunpenados
como el tibial anterior.
Técnica de evaluación
El US permite evaluar de manera detallada la
estructura del músculo siendo el método ideal para
diagnosticar diferentes tipos de patologías, entre las
que destacan las lesiones traumáticas que serán

3.4 Evaluación sonográfca de músculos
Dr. Pedro J. Rodríguez-Henríquez
Capitulo 3 ecografia.indd 34 2/11/10 10:16:34 AM
35
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
tratadas en otro capítulo. Es importante que el exa-
minador conozca la anatomía de la región a evaluar
y en particular el trayecto del músculo de interés.
Se debe usar un transductor de alta frecuencia que
vaya de 7 a 15 MHz; la selección de la frecuencia a
utilizar será determinada en función de algunos fac-
tores como la profundidad a la que se encuentra el
músculo y la complexión física del paciente, pudien-
do en algunos casos llegar a utilizar frecuencias de
5 MHz o menos.
El paciente debe ser colocado en una posi-
ción cómoda, en la cual el músculo en cuestión
se encuentre en relajación y que luego pueda ser
examinado en contracción. Si la historia clínica lo
sugiere debe visualizarse el sitio de trauma o dolor
y enfocar el estudio en esa área, ya que muchas
de las rupturas musculares son muy pequeñas y
pueden pasar desapercibidas. Debido a la longi-
tud de los músculos es ideal contar con un equipo
que pueda adquirir imágenes de campo extendido
o pantalla dividida, porque estas técnicas permiten
una visualización completa de músculos largos. El
examen se debe realizar en planos ortogonales. En
el plano longitudinal, la ecoestructura muscular es la
del patrón de pluma de ave y podemos distinguir en-
tre músculos uni, bi o multipenados (Figura 3.4.1). Al
colocar el transductor en forma transversal, los ecos
enviados por el tejido conectivo que divide a los fas-
cículos permite obtener una imagen conocida como
patrón de cielo estrellado(Figura 3.4.2). Cuando se
sospecha una patología como ruptura o hematoma
intramuscular el examen debe incluir una evalua-
ción dinámica del músculo en contracción.
Se debe tener en cuenta, que luego de realizar
contracciones los músculos aumentan de tamaño
por el incremento del flujo sanguíneo, lo que puede
hacer que se obtenga una señal Doppler después
de realizar ejercicio o contracciones, la cual en este
caso es normal. Las rupturas musculares se aprecian
como pérdida de la continuidad de las fibras muscu-
lares evidenciadas por zonas focales hipoecoicas
que no se modifican con la contracción. Estas de-
ben visualizarse en planos ortogonales y medirse.
No deben confundirse los vasos sanguíneos intra-
musculares con rupturas ya que éstos pueden apa-
recer como zonas hipoecoicas bien delimitadas; la
Figura 3.4.1 Vista longitudinal de campo extendido del
músculo gastrocnemio. Se aprecia el patrón bipenado
característico.
Figura 3.4.2 Vista transversal en campo extendido del
músculo gastrocnemio. El tejido conectivo intramuscular
da un patrón en cielo estrellado.
Capitulo 3 ecografia.indd 35 2/11/10 10:16:35 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
36
presencia de una señal Doppler continua e intensa
nos ayuda a diferenciarlos. El examen dinámico
también permite diferenciar los músculos, lo cual es
de mucha ayuda en regiones donde la masa muscu-
lar es densa. La realización de ejercicios específicos
a un solo músculo permite ver su movimiento y el
deslizamiento de los epimisios.
Lecturas recomendadas
1-Muscle and tendon en: Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of
the musculoskeletal system. Springer. 2007. P. 45-96.
2-Sonography of muscle en: van Holsbeeck MT, Introcaso J.
H. Musculoskeletal ultrasound. Second edition. Mosby.
2001. P.23-76.

Capitulo 3 ecografia.indd 36 2/11/10 10:16:36 AM
37
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
3.5 Cartílago articular
Emilio Filippucci
Cartílago hialino
El cartílago hialino de sujetos sanos aparece al exa-
men ecográfico como una sutil banda de ecogeni-
cidad homogénea delimitada por nítidos, regulares
y continuos márgenes hiperecoicos
1-8
. El margen
superficial, denominado condro-sinovial, es más su-
til del margen profundo, denominado osteo-condral
(Figura 3.5.1). La correcta visualización de los már-
genes del cartílago requiere que el haz de ultraso-
nido sea perpendicular a la superficie cartilaginosa
(Figura 3.5.2).
La estructura del cartílago hialino es homo-
génea, anecoica a bajos niveles de ganancia e
hipoecoica o ecoica a elevados niveles de ganan-
cia. Variar el nivel de ganancia representa un útil ex-
pediente técnico para comprobar que se mantenga
➤ la normal homogeneidad de la estructura cartila-
ginosa en distintos valores de ganancia (Figura
3.5.3).
El intervalo de normalidad del grosor del cartí-
lago hialino varía según el distrito anatómico que se
considera. El cartílago hialino de los cóndiles femo-
rales y el de las cabezas metacarpianas son los más
frecuentemente estudiados por su fácil accesibilidad y
por ser una diana característica de procesos sea de-
generativos sea inflamatorios. El espesor normal del
cartílago hialino puede variar desde un décimo de mi-
límetro a nivel de las cabezas de las falanges, hasta
un máximo de tres milímetros a nivel de los cóndiles
femorales de la rodilla
9-12
. (Figura 3.5.4).
La elevada resolución espacial de las sondas
de alta frecuencia de última generación y el estudio
multiplanar del cartílago hialino permiten detectar
Figura 3.5.1 a) Mano. Articulación metacarpofalángica. El corte longitudinal dorsal con articulación en máxima fexión
muestra el cartílago hialino de la cabeza metacarpiana. b) Amplifcación de la misma imagen. La interfase condro-sino-
vial (<) identifca el margen superfcial que en sujetos sanos es más sutil de la interfase osteo-condral (margen profundo)
indicado por la fecha. m = cabeza metacarpiana; t = tendón extensor del dedo.
a b
m m
t
Capitulo 3 ecografia.indd 37 2/11/10 10:16:37 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
38
Figura 3.5.2 Mano. Corte longitudinal dorsal de la articulación metacarpofalángica. a) El haz de ultrasonido perpendi-
cular a la superfcie cartilaginosa permite la correcta visualización de los márgenes del cartílago hialino, b) Una dirección
del haz de ultrasonido que no sea perpendicular no consigue la visualización de los márgenes del cartílago hialino. m =
cabeza metacarpiana; f = falange proximal; < = margen superfcial del cartílago hialino; t = tendón extensor del dedo.
Figura 3.5.3 Rodilla. Corte longitudinal del cóndilo femoral lateral con rodilla en máxima fexión. Imágenes adquiridas
con distintos niveles de ganancia: bajos (a)y elevados (b). La estructura cartilaginosa (*) permanece homogénea en dis-
tintos valores de ganancia. fe = cóndilo femoral lateral.
Figura 3.5.4 a) Rodilla. Corte longitudinal suprarotúlea del cóndilo femoral lateral con rodilla en máxima fexión. El
espesor del cartílago hialino medido sin incluir los márgenes resultaba igual a 2.8 milímetros, b) Mano. Articulación in-
terfalángica proximal. Corte transversal dorsal a nivel de la cabeza de la falange proximal. El espesor del cartílago hialino
medido a nivel de sulco central resultaba igual a 0.12 milímetros. fe = cóndilo femoral lateral; fa = cabeza de la falange
proximal; < = margen superfcial del cartílago hialino.
a b
m
m
t
f
fe fe
fe fa
a b
a b
Capitulo 3 ecografia.indd 38 2/11/10 10:16:38 AM
39
Capítulo 3 • Revisión de estructuras
anormalidades también mínimas de los márgenes y
de la estructura del cartílago hialino.
Alteraciones aisladas o combinadas de las nor-
males caraterísticas morfológicas y/o estructurales
del cartílago hialino concurren para componer los
patrones característicos de las distintas lesiones
cartilaginosas detectables en diferentes enfermeda-
des reumáticas
13-15
.
Fibrocartílago
El fibrocartílago normal aparece como un área
triangular homogeneamente ecoica o hiperecoica
que se ubica entre las superficies articulares
16-17
.
Su visualización mejora gracias al examen dinámi-
co durante el movimiento de las articulaciones. Al
igual del cartílago hialino, la ventana acústica limita
la evaluación del fibrocartílago a las partes de super-
ficie articular explorables por el haz de ultrasonido.
El fibrocartílago puede ser explorado por US
en muchas áreas anatómicas incluida la rodilla
(sea el menisco medial que el lateral), la muñeca
(el ligamento triangular) y el hombro (el labrum gle-
noideo) (Figura 3.5.5).

Bibliografía
1.Grassi W, Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving tech-
nique. Ann Rheum Dis 1998;57:268-271.
2.Grassi W, Lamanna G, Farina A, Cervini C. Sonographic imaging
of normal and osteoarthritic cartilage. Semin Arthritis Rheum
1999;28:398-403.
3.Grassi W, Filippucci E, Farina A. Ultrasonography in osteoarthritis. Semin
Arthritis Rheum 2005;34:19-23.
4.Meenagh G, Filippucci E, Iagnocco A, Delle Sedie A, Riente L, Bombar-
dieri S, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VIII. Ultra-
sound imaging in osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol 2007;25:172-
175.
5.McCune WJ, Dedrick DK, Aisen AM, MacGuire A. Sonographic evalua-
tion of osteoarthritic femoral condylar cartilage. Correlation with
operative findings. Clin Orthop 1990;254:230-235.
6.Disler DG, Raymond E, May DA, Wayne JS, McCauley TR. Articular car-
tilage defects: in vitro evaluation of accuracy and interobserver re-
liability for detection and grading with US. Radiology 2000;215:846-
851.
7.Castriota-Scanderbeg A, De Micheli V, Scarale MG, Bonetti MG, Cammi-
sa M. Precision of sonographic measurement of articular cartilage:
inter- and intraobserver analysis. Skeletal Radiol 1996;25:545-549.
8.Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA,
et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology.
Ann Rheum Dis 2001;60:641-649.
9.Grassi W, Tittarelli E, Pirani O, Avaltroni D, Cervini C. Ultrasound exami-
nation of metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Scand
J Rheumatol 1993;22:243-247.
10.Sheperd DET, Seedhom BB. Thickness of human articular cartilage in
joints of the lower limb. Ann Rheum Dis 1999;58:27-34.
11.Aisen AM, McCune WJ, MacGuire A, Carson PL, Silver TM, Jafri SZ, et
al. Sonographic evaluation of the cartilage of the knee. Radiology
1984;153:781-784.
12.Naredo E, Acebes C, Möller I, Canillas F, de Agustín JJ, de Miguel E,
Filippucci E, Iagnocco A, Moragues C, Tuneu R, Uson J, Garrido J,
Delgado-Baeza E, Sáenz-Navarro I. Ultrasound validity in the mea-
surement of knee cartilage thickness. Ann Rheum Dis (in press).
13.Filippucci E, Gutierrez M, Georgescu D, Salaffi F, Grassi W Hyaline car-
tilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate
deposition disease. An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage
2009;17:178-181.
14.Möller B, Bonel H, Rotzetter M, Villiger PM, Ziswiler HR. Measuring
finger joint cartilage by ultrasound as a promising alternative to con-
ventional radiograph imaging. Arthritis Rheum 2009;61:435–441.

Figura 3.5.5 Hombro. Corte longitudinal posterior que
permite la visualización del fbrocartílago (fecha) de la
articulación gleno-humeral y del cartílago hialino (*) de la
cabeza humeral. ch = cabeza humeral; ie = infraespinoso;
de = deltoide; gl = glenoide.
gl
ch
ie
de
Capitulo 3 ecografia.indd 39 2/11/10 10:16:39 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
40
15.Möller I, Bong D, Naredo E, Filippucci E, Carrasco I, Moragues C, Iag-
nocco A. Ultrasound in the study and monitoring of osteoarthritis.
Osteoarthritis Cartilage 2008;16 Suppl 3:S4-7.
16.Keogh CF, Wong AD, Wells NJ, Barbarie JE, Cooperberg PL. High-Res-
olution Sonography of the triangular fibrocartilage: correlation initial
experience and with MRI and arthroscopic findings. AJR 2004;182:
333-336.
17.Chiou HJ, Chang CY, Chou YH, et al. Triangular fibrocartilage of wrist:
presentation on high resolution ultrasonography. J Ultrasound Med
1998;17:41–48.
Capitulo 3 ecografia.indd 40 2/11/10 10:16:39 AM
41
CAPÍTULO
4
Revisión sistemática
4.1 Hombro: exploración sonográfca
Dr. Mario Alfredo Chávez López
El movimiento del hombro se debe a la acción de
estructuras estabilizadoras estáticas y dinámicas.
Las estáticas incluyen las articulaciones glenohume-
ral, acromioclavicular, esternoclavicular y a la unidad
escapulotorácica, así como a los ligamentos gleno-
humeral, coracohumeral, coracoclavicular, acromio-
clavicular y el labrum glenoideo.
Las dinámicas están representadas por los
músculos y tendones del manguito rotador (supra-
espinoso, infraespinoso, subescapular y redondo
menor), el bíceps, coracobraquial y la unidad esca-
pulotorácica (serrato anterior, trapecio, latísimo dor-
sal, romboideo, pectoral mayor y menor y elevador
de la escápula.
El ultrasonido musculoesquelético es particular-
mente útil y efectivo en la valoración de estructuras
estabilizadoras dinámicas. El músculo supraespino-
so se adosa a la cara superior del ala posterior de la
escápula, por arriba de la espina. Su tendón alcanza
a la tuberosidad mayor. Este músculo y su tendón
son los principales responsables de la abducción en
los primeros 15º, posteriormente entra en acción el
Dibujo anatómico que muestra algunas de las estructuras
evaluadas por US en la región anterior del hombro. Modi-
fcado de Netter.
Capitulo 4 ecografia.indd 41 2/11/10 11:54:50 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
42
músculo deltoides. El músculo infraespinoso se
ancla en la parte inferior de la espina del omópla-
to. Su inserción es amplia y su tendón alcanza la
cara medial de la tuberosidad mayor. Sus fibras se
interdigitan con las del supraespinoso a aproxima-
damente 1.5 a 2 cm de su inserción en la tubero-
sidad mayor. El tendón redondo menor se inserta
en la cara inferior de la tuberosidad mayor. Tanto
el infraespinoso como el redondo menor participan
en la rotación externa con la ayuda de las fibras
posteriores del músculo deltoides. El músculo sub-
escapular se inserta en la superficie anterior de
la escápula y su tendón se inserta en la tubero-
sidad menor.
Para una adecuada exploración del hombro
debe colocarse al paciente en un asiento giratorio
pero sin ruedas. El examinador deberá estar en un
asiento con ruedas para facilitar las maniobras de
evaluación, generalmente con mayor altura que la
del paciente, con el fin de evitar agotamiento del
miembro explorador. La forma correcta de tomar la
sonda o transductor se muestra en la figura 4.1.1 a y
b. La frecuencia mínima para la exploración general
del hombro es de 10MHz; sin embargo, en estructu-
ras profundas como el labrum posterior y en pacien-
tes con mayor presencia de panículo adiposo, se
permite una frecuencia menor. La evaluación debe
ser ordenada, comparativa y dinámica.
Figura 4.1.1.a Posición adecuada para sujetar el trans-
ductor y colocarlo sobre el hombro (vista superior, bíceps
transversal).
Fig 4.1.1.b Dibujo anatómico que muestra el surco inter-
tubercular por donde corre el tendón bicipital. Modifca-
do de Netter.
Dibujo anatómico de las estructuras evaluadas por US en
la región posterior. Modifcado de Netter.
a
b
Capitulo 4 ecografia.indd 42 2/11/10 11:54:52 AM
43
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Bíceps
Con la palma hacia arriba y la mano sobre el
muslo se obtiene una rotación anterior del surco in-
tertubercular. La sonda o transductor se coloca en-
tonces en posición transversal (eje corto o menor)
y longitudinal (eje largo o mayor) con respecto a la
dirección del bíceps. La exploración debe incluir un
barrido del tendón en los sentidos medial a lateral
y superior a inferior, las veces que sean necesa-
rias, particularmente ante un hallazgo anormal. En
eje corto o transversal se observa la hendidura que
corresponde al surco intertubercular conteniendo al
bíceps con el ligamento transverso que se muestra
semejante a un “puente” entre los bordes corticales
➤ (Figura 4.1.2). El bíceps en su trayecto hacia el codo
se vuelve más profundo, por lo que puede aparecer
como una banda oblicua hipoecoica (anisotropía),
lo que debe corregirse con un movimiento de an-
gulación que lleve a mostrarse al tendón paralelo al
plano del transductor (Figuras 4.1.3 a y b y 4.1.4).
Debe observarse la forma de “pirámide” de la tube-
rosidad menor, medial al surco intertubercular, en el
eje longitudinal.
Subescapular
Al colocar el transductor en la posición inicial
(eje transversal) de revisión del bíceps, se observa
en su parte medial la tuberosidad menor y adyacen-

Figura 4.1.2 Tendón del bíceps ima-
gen transversal.
Figura 4.1.3.a Posición bíceps lon-
gitudinal.
Fig 4.1.3.b Dibujo anatómico del ten-
dón del bíceps en longitudinal. Modi-
fcado del Netter, John T Hansen.
Figura 4.1.4 Tendón del bíceps. Ima-
gen longitudinal.
Figura 4.1.5.a Rotación externa en
la exploración del subescapular.
Fig 4.1.5.b Dibujo anatómico del T.
subescapular. Modifcado de Netter,
John T Hansen.
a b
a b
Capitulo 4 ecografia.indd 43 2/11/10 11:54:54 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
44
te a ella una estructura anecoica por anisotropía,
que se vuelve visible al solicitar al paciente que rea-
lice rotación externa (Figura 4.1.5 a y b). En este
caso se puede valorar el tendón en eje transversal y
longitudinal, recordando que aunque la sonda que-
da colocada como si se evaluara el bíceps en forma
transversal, por la dirección del tendón subescapu-
lar se estaría evaluando el eje longitudinal (Figura
4.1.6). Al igual que en el bíceps y en el resto de las
estructuras se debe realizar un barrido de medial a
lateral y de superior a inferior, lo que resulta espe-
cialmente importante ya que en esta zona se puede
detectar la luxación o dislocación del bíceps.
Articulación acromioclavicular
La localización de esta articulación es sencilla,
ya que además de palparse superficialmente, gene-
ralmente pueden observarse sus eminencias articu-
lares (Figura 4.1.7 a y b). Es un espacio hipoecoico
entre dos bordes corticales (referencias óseas) que
corresponden a la clavícula en su porción distal y el
acromion en su faceta articular (Figura 4.1.8). Gene-

Figura 4.1.6 Tendón del subescapu-
lar. Imagen Longitudinal.
Fig 4.1.7.a Articulación acromiocla-
vicular. Colocación del transductor.
Fig 4.1.7.b Dibujo anatómico que
muestra la articulación acromioclavi-
cular, modifcado de Netter.
Figura 4.1.8 Articulación acromioclavicular. Imagen
transversal.
Figura 4.1.9. a Supraespinoso transversal: posición de
Crass
Fig 4.1.9.b Dibujo anatómico que muestra la localiza-
ción del Tendón supraespinoso por debajo del acromion
y encima de la cabeza humeral. Modifcado de Netter,
John T Hansen.
a b
a
b
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45
Capítulo 4 • Revisión sistemática
ralmente se evalúa de forma completa al colocar la
sonda en eje transversal y realizando un barrido en
sentido antero-posterior.
Supraepinoso
Se solicita al paciente para revisar este tendón
que coloque su mano por detrás de su espalda y
cuando esto provoque dolor, llevar la mano hacia la
bolsa trasera del pantalón (posiciones de Crass -figu-
ras 4.1.9 a y b y 4.1.10- y de Crass modificada -figura
4.1.12). De esta manera queda expuesto el tendón
del supraespinoso para su revisión. Se valoran el eje
transversal (Figura 4.1.11) y el longitudinal (Figura
4.1.13) con los barridos de medial a lateral y de supe-
rior a inferior, generalmente se observa hiperecogeni-
cidad y patrón fibrilar. Se debe tener cuidado especial
en la anisotropía de este tendón con una situación
espacial de convexidad superior, particularmente en
la inserción (zona crítica) donde se observan la mayor
parte de las lesiones (desgarros).
Desde la parte superior a la inferior se pueden
observar: piel, panículo, músculo deltoides, bursa

subacromial, tendón supraespinoso, cartílago y
cortical del húmero. Este orden resulta importante,
ya que en desgarros masivos del tendón simple-
mente una de las capas (la del supraespinoso) está
ausente y se superponen la superficie inferior del
músculo deltoides y la cortical humeral. La bursa
subacromial es un espacio virtual que comúnmente
aparece como una línea o banda hiperecoica entre
el músculo deltoides y el tendón supraespinoso. Se
considera patológica cuando se observa una dis-
tancia mayor a 2 mm entre sus hojas superior e
inferior. Además se evalúa dinámicamente median-
te la maniobra de pinzamiento en la que se solicita
al paciente abducir su brazo mientras se observa
el paso del tendón supraespinoso por debajo del
acromion.
Infraespinoso, redondo menor
y labrum posterior
Para la observación de estas estructuras el pa-
ciente debe colocarse de nuevo en posición neutra
de inicio o preferiblemente con la palma de su mano
reposada sobre la cara anterior del hombro contra-
lateral (Figura 4.1.14 a y b). Se coloca la sonda en
posición transversal sobre la parte posterior de la
cabeza humeral con lo que será posible observar
al tendón infraespinoso sobre la cortical humeral y
como un triángulo hiperecoico al labrum posterior o
rodete glenoideo (Figura 4.1.15). En el espacio com-
prendido entre esta estructura y la cabeza humeral
en donde es posible detectar derrames de pequeño
volumen, al igual que en el receso axilar.

Figura 4.1.10 Supraespinoso trans-
versal: posición de Crass.
Figura 4.1.11 Tendón del supraespi-
noso . Imagen transversal.
Figura 4.1.12 Supraespinoso longi-
tudinal: Posición de Crass Modifcada.
Figura 4.1.13 Supraespinoso. Imagen longitudinal.
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Manual de ecografía musculoesquelética
46
Lecturas recomendadas
Allen GM. Shoulder ultrasound imaging-integrating anatomy, biomechanics
and disease processes. Eur J Radiol 2008;68:137-146.
Bianchi S, Martinoli C. Wrist. En: Baert AL, Knauth M, Sartor K, editores.
Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg; 2007.
Allen GM, Drakonaki EE, Tan MLH, Dhillon M, Rajaratnam V. High-reso-
lution ultrasound in the diagnosis of upper limb disorders: a tertiary
referral centre experience. Ann Plast Surg 2008;61:259-264.
Jacobson JA. Wrist and hand ultrasound. En: Jacobson JA, editor. Funda-
➤ mentals of musculoskeletal ultrasound. Saunders Elsevier Philadel-
phia ;2007; p. 39-52.
Iagnocco A, Filippucci E, Meenagh G, Delle Sedie A, Riente L, Bombardieri
S, Grassi W, Valesini G. Ultrasound imaging for the rheumatologist.
I. Ultrasonography of the shoulder. Clin Exp Rheumatol. 2006 ;24:6-
11.
Netter FH. Sistema musculoesquelético, Anatomía, fisiología y enfermeda-
des metabólicas. Masson, 2001.
John T Hansen. Netter Anatomía. Fichas de autoevaluación. Masson
2005.
Netter FH. Atlas Of Human Anatomy 4th edition 2006 Elsevier/Saunders.
Figura 4.1.15 Labrum posterior. Imagen transversal.
Figura 4.1.14 a Posición para la exploración del labrum
posterior, en donde además se pueden revisar el tendón
infraespinoso y redondo menor.
Fig 4.1.14 b Dibujo anatómico de la región posterior del
hombro.
a b
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47
Capítulo 4 • Revisión sistemática
4.2 Codo
Araceli Bernal González
Pedro José Rodríguez Henríquez
Carla Beatriz Solano Ávila
Debido a que el codo es capaz de realizar un amplio
rango de movimientos, se encuentra predispuesto a
sufrir lesiones agudas, así como cambios degene-
rativos, tanto de las estructuras óseas que lo com-
ponen, como de los tejidos blandos que las rodean.
Tradicionalmente, la exploración del codo se ha
hecho de manera clínica y con radiografías; sin em-
bargo, la introducción del ultrasonido en la práctica
clínica diaria ha permitido realizar diagnósticos más
precisos y oportunos.
Anatomía clínica
El codo está compuesto por tres articulaciones:
radio-humeral, radio-cubital proximal y humero-cubi-
tal, las cuales comparten una única cavidad articular
y se encuentran estabilizadas por numerosas es-
tructuras de tejidos blandos, incluyendo los ligamen-
tos colaterales lateral y medial y la porción anterior
de la cápsula articular.
Las estructuras óseas que comprenden la arti-
culación del codo incluyen las porciones proximales
del radio y el cúbito y la porción distal del húmero.
La cabeza del radio se articula con el capitellum hu-
meral a manera de pivote y el cúbito con la tróclea
humeral a manera de bisagra.
La articulación radio-cubital proximal está com-
puesta por la cabeza radial la cual tiene la capacidad
de girar dentro de la escotadura radial del cúbito, lo

que le permite los movimientos de pronación y su-
pinación.
La tróclea humeral, las escotaduras trocleares
del cúbito y la cabeza radial, con excepción hecha de
su porción anterolateral, están cubiertas por cartíla-
go articular de 2mm de grosor aproximadamente.
La cápsula articular cubre completamente los
segmentos óseos articulados. Su aspecto anterior
se encuentra adherido a la diáfisis humeral justo
por encima de las fosas coronoidea y radial, y se
extiende hasta la superficie anterior del proceso co-
ronoideo y al ligamento anular. El aspecto posterior
de la cápsula se inserta en la superficie posterior del
húmero por encima de la fosa olecraneana, y a los
márgenes superiores del olécranon.
La membrana sinovial de la articulación del
codo recubre la superficie interna de la cápsula y el
ligamento anular. Se pliega entre el radio y el cúbito
y produce tres recesos sinoviales principales. El re-
ceso más grande es el receso olecraneano (humeral
posterior) el cual incluye tres bursas: superior, me-
dial y lateral. En la región anterior del codo, el receso
coronoideo (humeral anterior) se extiende sobre las
fosas coronoidea y radial del humero, mientras que
el receso anular rodea el cuello radial.
Algunos cojinetes grasos se encuentran en-
tre la cápsula fibrosa y la membrana sinovial en
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Manual de ecografía musculoesquelética
48
una localización extra-sinovial pero intraarticular. Los
más grandes llenan las fosas coronoidea y radial del
humero por debajo del músculo braquial, y la fosa ole-
craneana de manera profunda al músculo tríceps.
Ligamento colateral medial
El complejo ligamentoso colateral medial, tam-
bién conocido como ligamento colateral cubital,
se compone de tres bandas en continuidad: ante-
rior, posterior y oblicua. La banda anterior es más
conspicua y se extiende desde el epicóndilo medial
al aspecto medial del proceso coronoideo y provee
la mayor restricción al estrés en valgo. La banda
posterior surge del aspecto posterior del epicóndilo
medial y se inserta en el borde medial del olécra-
non. La banda oblicua, comúnmente referida como
el “ligamento de Cooper”, es la más débil y forma un
puente entre las inserciones de las bandas anterior
y posterior en el cúbito.
Ligamento colateral lateral
El complejo ligamentoso colateral lateral es más
variable que el medial. Se compone del ligamento
colateral radial, el ligamento anular, el ligamento cola-
teral cubital y el ligamento lateral colateral accesorio.
El ligamento colateral radial es una gruesa banda de
tejido fibroso el cual surge del epicóndilo lateral y se
inserta en la escotadura radial del cúbito, mezclándo-
se con las fibras del ligamento anular. El ligamento
anular es un ligamento fuerte que rodea la cabeza del
radio y la mantiene en contacto con el cúbito median-
te la inserción en los márgenes anterior y posterior
de la escotadura radial del cúbito. En su eje corto, el
ligamento anular presenta una forma de semiluna con
una apariencia interna suave y está cubierto por una
membrana sinovial. De manera proximal, las fibras del
ligamento anular se mezclan con la cápsula articular y
con el ligamento radial colateral adyacente.
El ligamento colateral lateral surge del epicón-
dilo lateral y se mezcla con las fibras del ligamento
anular de manera profunda al origen del tendón ex-
tensor. Permanece estirado a lo largo de todo el ran-


go de los movimientos de flexión-extensión del codo
y juega un papel esencial como un estabilizador de
la articulación humero-cubital.
Músculos y tendones
Los músculos y tendones del codo se pueden
subdividir de acuerdo con su posición en anterior,
medial, lateral y posterior.
Codo anterior
El grupo de músculos de la región anterior incluye
el bíceps braquialis y el braquialis. El bíceps braquialis
está localizado superficial con respecto al braquialis y
tiene un tendón distal largo que no está rodeado por
músculo, lo que lo hace más susceptible a lesiones que
el braquialis.
El tendón distal del bíceps es un tendón apla-
nado que se deriva de la unión de los dos vientres
musculares del bíceps braquialis, éstos se unen en
la porción inferior del brazo. Mide aproximadamente
7cm de longitud y realiza un trayecto curvo lateral-
mente y profundo antes de insertarse en el aspecto
medial de la tuberosidad del radio. También posee
una expansión aponeurótica aplanada, comúnmente
referida como lacertus fibrosus, que se extiende de
la unión miotendinosa a la fascia medial profunda del
antebrazo. Esta aponeurosis cubre al nervio mediano
y la arteria braquial y contribuye a mantener el ten-
dón del bíceps localizado en la posición apropiada.
La porción distal del tendón del bíceps está cubierta
por un paratenon y está separada de la tuberosidad
radial por la bursa bicipital, la cual normalmente no es
visible mediante ultrasonido a menos que se encuen-
tre distendida con líquido en su interior.
De manera profunda al bíceps, el braquialis sur-
ge de la superficie anterior de la mitad distal del húme-
ro, medial adyacente y lateral al septum intermuscular
y se extiende a lo largo de la cápsula articular anterior
para insertarse en la superficie anterior del proceso
coronoideo y la tuberosidad cubital. Su tendón es más
delgado que el tendón del bíceps y está rodeado por
vientres musculares hasta su inserción.

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49
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Codo medial
El compartimento medial incluye el pronator
teres y los músculos flexores superficiales del carpo
y la mano que surgen del epicóndilo medial como el
tendón flexor común. El pronator teres es el músculo
más superficial y anterior de los músculos del compar-
timento medial. Tiene dos inserciones proximales:
una en la cabeza humeral inmediatamente proximal
al epicóndilo medial y el tendón flexor común; y la
otra en la cabeza cubital, en el aspecto medial del
proceso coronoideo. Su inserción se encuentra a lo
largo de la superficie lateral de la diáfisis del radio a
través de un tendón plano. El nervio mediano pasa
entre los dos vientres del pronator teres y se en-
cuentra separado de la arteria cubital por la cabeza
cubital de este músculo.
Hay cuatro músculos flexores superficiales de
la mano y el carpo que surgen del tendón flexor co-
mún, siendo de medial a lateral el flexor carpi ra-
dialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis
y flexor carpi ulnaris. El flexor digitorum profundus
tiene un origen separado, más distal en el aspecto
anteromedial del cúbito, el proceso coronoideo y la
superficie anterior de la membrana interósea. Los
flexores superficiales y profundos son primariamen-
te flexores del carpo y de los dedos.
Codo lateral
El compartimento lateral del codo incluye los
músculos extensores del carpo y de la mano que
surgen del epicóndilo lateral como el tendón ex-
tensor común, el braquioradialis, el extensor carpi
radialis longus y los músculos supinadores. El ten-
dón extensor común es un tendón plano el cual se
origina de la superficie anterolateral del epicóndilo
lateral. Recibe contribuciones de fibras de cuatro
músculos extensores superficiales: extensor carpi
radialis brevis, extensor digitorum comunis, extensor
digiti minimi y extensor carpi ulnaris.
El extensor carpi radialis brevis conforma la
mayor parte de las fibras articulares profundas,
mientras que el extensor digitorum contribuye con
la porción superficial del tendón extensor común.
El extensor digiti minimi y el carpi ulnaris proveen
únicamente componentes menores al tendón ex-
tensor común. El origen del tendón extensor común
se encuentra separado de la cápsula articular por el
ligamento colateral lateral.
El supinator es el más profundo de los mús-
culos laterales. Posee dos cabezas entre las cuales
cursa el nervio interóseo posterior, rama motora del
nervio radial. La cabeza superficial surge del epicón-
dilo lateral, el ligamento lateral colateral y el anular y
por detrás de la cresta del supinador y la fosa cubi-
tal; la cabeza profunda surge de la fosa del supina-
dor del cúbito. Este músculo en conjunto envuelve el
cuello radial para insertarse en el aspecto proximal
de la diáfisis radial. Hasta en 35% de los individuos,
el origen de la cabeza superficial se une para formar
un arco fibroso, el cual es comúnmente conocido
como “arcada de Frohse”.
Codo posterior
El compartimento posterior incluye a los mús-
culos tríceps brachii y anconeus. El tríceps es un
músculo largo compuesto de tres cabezas- medial,
lateral y larga- de las que se deriva su nombre. Los
vientres musculares convergen en la región distal
en un solo tendón grueso, el cual se inserta en el
aspecto posterior del proceso olecraneano. Para
aumentar la fuerza de la extensión de la articulación
del codo, el tendón del tríceps no se inserta en la
punta del olécranon, si no más bien aproximada-
mente a 1cm distal a ésta.
En el lado lateral del olécranon, opuesto al tú-
nel cubital, se encuentra el anconeus, el cual es un
músculo triangular pequeño que surge del aspecto
posterior del epicóndilo lateral para insertarse de
manera más distal en el aspecto superior posterola-
teral de la diáfisis del cúbito.
El anconeus epitroclearis es un pequeño múscu-
lo accesorio que forma el techo del túnel cubital, re-
emplazando el retináculo de Osborne y une el aspecto
posterior del epicóndilo medial con el aspecto medial
del olécranon. Este músculo usualmente es bilateral
y puede causar neuropatía cubital al ocupar espacio
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Manual de ecografía musculoesquelética
50
dentro del túnel cubital y disminuyendo su volumen
libre durante la extensión completa del codo. De la
misma manera, una unión miotendinosa anómala del
tríceps puede también ser prominente sobre el lado
posteromedial del túnel cubital.
Estructuras neurovasculares
El codo es atravesado por los nervios cubital,
mediano y radial que pasan a través del los aspectos
posteromedial, anterior y lateral respectivamente.
En el área del codo, el nervio mediano se acompaña
de la arteria braquial, el nervio radial da una rama
motora principal, el nervio interóseo posterior, y el
nervio cubital viaja a través de un túnel osteofibroso,
el túnel cubital.
Bursas
Varias bursas sinoviales alrededor de la arti-
culación del codo disminuyen la fricción y el estrés


biomecánico entre los huesos, la piel y tejidos blan-
dos subyacentes. Las más importantes son la bursa
olecraneana, la bursa bicipitoradial y la bursa inte-
rósea medial.
La bursa olecraneana es una bursa subcutá-
nea grande que se ubica entre la piel y el proceso
olecraneano sobre el aspecto posterior del codo.
La bursa bicipitoradial (bursa radial) se en-
cuentra profunda en el compartimento anterior del
codo, entre el tendón distal del bíceps y la tubero-
sidad del radio, para reducir la fricción entre estas
estructuras, especialmente durante la pronación
del antebrazo.
Cuando se encuentra distendida por líquido,
la bursa bicipitoradial puede rodear el tendón del
bíceps completamente y puede causar un efecto de
masa y comprimir las ramas adyacentes del nervio
radial.
Figura 4.2.1a Dibujo que muestra el receso anterior del
codo, las articulaciones radio-humeral, radiocubital y hú-
merocubital. Modifcado de Netter.
Figura 4.2.1.b Receso anterior del codo en vista trans-
versal. En el plano transversal, la epífsis distal del húmero
se observa como una línea hiperecoica ondulada cubier-
ta por una delgada línea hipoecoica que corresponde al
cartílago articular. El tercio lateral corresponde al capite-
llum humeral (redondo) y los dos tercios mediales corres-
ponden a la tróclea humeral (forma de V).
a
b
Capitulo 4 ecografia.indd 50 2/11/10 11:55:01 AM
51
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Examen ecográfco
El ultrasonido puede ser utilizado para demos-
trar de manera exitosa la presencia de derrame ar-
ticular, analizar las características de la sinovitis en
enfermedades inflamatorias, evaluar tendones, bur-
sas, ligamentos, nervios y compromiso de entesis
en pacientes con dolor y/o inflamación del codo.
Equipo
Se recomienda utilizar sondas lineales de alta
resolución (7.5-15MHz). Como parámetros predetermi-
nados, el campo de visión de la imagen y los puntos
focales deben ajustarse para examinar estructuras su-
perficiales. A excepción de la inserción del tendón distal
del bíceps y la bursa bicipitoradial, la mayoría de las
estructuras de tejidos blandos del codo son muy super-
ficiales y requieren una escala de magnificación alta.
Durante el examen del túnel cubital, un acoplador o gel
en abundancia pueden ayudar a mejorar la superficie
de contacto del transductor con la piel.
El examen en escala de grises se complementa
con técnicas de Doppler de color y Doppler de poder
para evaluar la presencia de hiperemia local.
Técnica ecográfca
Región anterior
El examen sistemático de codo se inicia con
una evaluación del receso sinovial anterior. El
paciente se posiciona sentado, con el codo ex-
tendido sobre una mesa de exploración. La arti-
culación se mantiene en extensión completa con
el antebrazo en supinación. En ocasiones, es útil
colocar una almohada debajo de la articulación
del codo para obtener una extensión completa de
la articulación, lo cual puede resultar más cómodo
para el paciente. Una pequeña cantidad de líqui-
do sinovial anecoico dentro del espacio articular
puede estar presente normalmente en individuos
sanos. En el rastreo anterior, la sonda se coloca
en posición transversal y se realiza un barrido
de aproximadamente 5cm por arriba y 5cm por



Figura 4.2.2.a Dibujo que muestra la inserción radial del
tendón del bíceps humeral. Modifcado de Netter, Hansen JT.
Humero
Lig. Colateral Radial
Tendón Biceps
Vista lateral del codo fexionado a 90
o
Capsula Articular
Figura 4.2.2.b Tendón del bíceps en longitudinal en in-
serción radial, con antebrazo en supinación máxima.
b
a
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Manual de ecografía musculoesquelética
52
debajo de la articulación, perpendicular a la diáfisis
humeral. El cartílago articular se visualiza como una
línea anecoica delgada (no mayor de 1mm) que ro-
dea la superficie ósea. (Figuras 4.2.1 a y 4.2.1 b)
Posteriormente, se evalúa el tendón distal del
bíceps en un plano longitudinal mientras se mantiene
el antebrazo del paciente en supinación máxima para
exponer la inserción del tendón en la tuberosidad ra-
dial. Debido a que el tendón presenta un curso oblicuo,
algunas porciones pueden aparecer hipoecoicas por
efecto de anisotropía si la sonda no se mantiene para-
lela a él (Figuras 4.2.2 a y 4.2.2 b). El plano transversal
no es frecuentemente utilizado para evaluar la porción
distal de este tendón, ya que la más mínima variación
en la orientación de la sonda puede producir una varia-
ción muy dramática en la ecogenicidad del tendón.
Para evaluar el receso anterior, se mantiene la
posición del paciente y se realizan rastreos en pla-
no longitudinal y transversal en la región media. La
fosa coronoidea aparece como una concavidad de
la superficie anterior del húmero, ocupada por un
cojinete graso. En el plano transversal, la epífisis
distal del húmero se observa como una línea hi-
perecoica ondulada cubierta por una delgada línea
hipoecoica que corresponde al cartílago articular.
El tercio lateral corresponde al capitellum humeral
(redondo) y los dos tercios mediales corresponden
a la tróclea humeral (forma de V).
En la región anterolateral se puede seguir el
tronco principal del nervio radial en plano transver-
sal, entre los músculos braquioradialis y braquialis
hasta su bifurcación en la rama sensitiva y el ner-
vio interóseo posterior. El nervio interóseo posterior
debe ser demostrado utilizando planos transversa-
les en su paso a través del músculo supinador y a la
entrada de la arcada de Frohse.
Región lateral
Para la exploración de la región lateral del codo
el paciente coloca las superficies palmares de las
manos juntas, con los brazos extendidos en la mesa
de exploración y los pulgares dirigidos hacia arriba o
bien, con el codo en flexión sobre la mesa de explora-
ción. El tendón extensor común se visualiza en plano
longitudinal, con la parte proximal de la sonda sobre
el epicóndilo lateral. Se deben obtener imágenes en
plano transversal sobre la inserción del tendón.
En condiciones normales, el ligamento colateral
cubital no puede ser separado del tendón extensor co-
mún adyacente debido a una ecotextura fibrilar similar.
Figura 4.2.3.a Dibujo que mues-
tra la inserción de los tendones
extensor común de los dedos.
Modifcado de Netter.
Figura 4.2.3.b Región lateral en vista longitudinal. Se observa el cóndilo humeral
lateral y la cabeza radial. Por encima de estos, el ligamento colateral lateral (fecha
roja) y el músculo braquioradial por encima de éste.
a b
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53
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Se debe revisar el receso sinovial lateral que
llena la porción superficial del aspecto lateral de la
articulación radio-humeral. Se recomienda realizar un
rastreo dinámico durante la pronación y supinación
pasiva del antebrazo, ya que puede ayudar evaluar
el estado de la cabeza radial y a descartar posibles
fracturas ocultas. Con esta maniobra se puede revisar
el ligamento anular. En el cuello radial, el ligamento
anular es visible únicamente si se encuentra distendi-
do por líquido. (Figuras 4.2.3.a y 4.2.3.b).
Es importante realizar una evaluación compa-
rativa de las dimensiones y la ecogenicidad de los
tendones de ambos lados. Un rastreo derecho-iz-
quierdo es absolutamente necesario para detectar
leves diferencias en la dimensión de éstos.
Región medial
Las estructuras principales evaluadas en la re-
gión medial son el tendón flexor común y el ligamen-
to colateral medial. Para ello, se le solicita al pacien-
te que se incline hacia el lado ipsilateral a ser eva-
luado con el antebrazo en rotación externa forzada
mientras se mantiene el codo extendido o levemente
flexionado, descansando en la mesa de exploración.
(ESSR) Una alternativa que en ocasiones resulta
más cómoda para los pacientes es colocarlos en de-
cúbito dorsal con el hombro en abducción y rotación
externa y el codo en flexión a 90°.
En el plano longitudinal con la sonda colocada
sobre el epicóndilo medial (epitróclea) se observa el
tendón flexor común; éste es más corto y más grue-
so que el tendón extensor común. Profundo a este
tendón se encuentra el haz anterior del ligamento
colateral medial. (Figuras 4.2.4.a y 4.2.4.b).
Región posterior
La región posterior se explora con el codo flexio-
nado a 90° con la palma de la mano descansando
sobre la mesa de exploración. En ocasiones, esto
puede representar dificultad o dolor para el pacien-
te, por lo que alternativamente se le puede solicitar
que coloque su mano sobre la cintura, el hombro en
rotación interna y aducción con el codo flexionado
aproximadamente a 90°.
En dirección proximal al olécranon se evalúan el
músculo tríceps y su tendón con rastreos en planos
longitudinal y transversal. Se debe examinar cuida-
dosamente la porción distal del tendón del tríceps
para descartar entesitis. Profundo al tríceps se pue-
den evaluar la fosa olecraneana y el receso olecra-
neano posterior en planos longitudinal y transversal
Figura 4.2.4.a Dibujo de
los tendones fexores co-
munes de los dedos. Modi-
fcado de Netter.
Figura 4.2.4.b Región medial en vista longitudinal. Con la sonda colocada sobre el
epicóndilo medial (epitróclea) se observa el tendón fexor común; éste es más corto y
más grueso que el tendón extensor común. Profundo a este tendón se encuentra el haz
anterior del ligamento colateral medial.
a b
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Manual de ecografía musculoesquelética
54
(Figuras 4.2.5.a y 4.2.5.b, 4.2.6.a y 4.2.6.b). Si se
examina la articulación con flexión a 45°, el líquido
intraarticular tiende a moverse desde el espacio si-
novial anterior al receso olecraneano, haciendo más
fácil la identificación de derrames pequeños.
Los movimientos graduales hacia adelante y
atrás del codo del paciente durante la exploración
pueden ayudar a mover el líquido sinovial al receso
olecraneano. Debe evitarse aplicar presión excesiva
cuando se evalúa la bursa olecraneana superficial,
ya que pequeños derrames pueden ser desplazados
y pasados por alto.
Para evaluar el túnel cubital, el codo del pa-
ciente debe de colocarse en rotación interna forzada
con el olécranon de frente al examinador.
El nervio cubital es examinado en plano trans-
versal desde la parte distal del brazo a la parte
distal del antebrazo y se observa como una es-
tructura folicular, ovoide e hipoecoica adyacente al
epicóndilo medial. La imagen longitudinal muestra
su estructura fascicular característica. Una cuali-
dad interesante de esta estructura es que el nervio
aparece hipoecoico con respecto a los tejidos cir-
cundantes del codo e hiperecoico con respecto a
la musculatura del antebrazo. Se debe identificar
la forma del nervio y para detectar cambios que
éste puede sufrir al pasar por el surco epicondilar
y el túnel cubital.
La evaluación dinámica del túnel cubital se
realiza con movimientos de flexión que permiten vi-
sualizar la posición del nervio cubital y de la porción
Figura 4.2.5.a Dibujo de la región posterior del codo,
mostrando la inserción del tendón del tríceps sobre el
olecranon. Modifcado de Netter.
Figura 4.2.6.a Dibujo anatómico mostrando la fosa ole-
craniana. Modifcado de Netter.
Figura 4.2.5.b Región posterior en vista longitudinal. Se
observa la fosa olecraneana por debajo del músculo tríceps.
Figura 4.2.6.b Región posterior en vista transversal.
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55
Capítulo 4 • Revisión sistemática
medial del tríceps en relación al epicóndilo medial.
Se debe de colocar la sonda en posición transversal
sobre el epicóndilo pidiendo al paciente que flexione
el codo lentamente, el nervio cubital debe de per-
manecer dentro del canal durante el movimiento.
(Figuras 4.2.7.a y 4.2.7.b).
Conclusión
El codo es un complejo articular formado por
las articulaciones radio-humeral, humero-cubital y
radio-cubital. La ecografía es una técnica accesible
que permite realizar una evaluación más completa
de esta articulación. La evaluación sistemática del
codo comprende la visualización de los recesos arti-
culares, complejos ligamentosos, tendones de mús-
culos flexores y extensores y nervios periféricos.
Un adecuado posicionamiento del paciente
y conocimiento de la técnica permiten detectar los
cambios derivados de enfermedades inflamatorias,
traumas y neuropatías compresivas.
Lecturas recomendadas
Elbow en Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system.
Springer. 2007. Pp. 349-407.
Delle Sedie A, Riente L, Iagnocco A, Filippucci E, Meenagh G, Valesini G,
et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VI. Ultrasonography
of the elbow, sacroiliac, parasternal and temporomandibular joints.
Clin Exp Rheumatol 2006:24; 617-621.
Sonography of the elbow, wrist, and hand en: van Holsbeeck MT, Introcaso
J. H. Musculoskeletal ultrasound. Second edition. Mosby. 2001. Pp.
517-531.
Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA,
et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology.
Ann Rheum Dis 2001; 60:641-649.
Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, et
al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines II. Elbow. Eu-
ropean Society of Musculoskeletal Radiology.


Netter FH. Sistema musculoesquelético. Anatomía, fisiología y enferme-
dades metabólicas. Masson 2001.
Hansen J, Netter Anatomía. Fichas de autoevaluación. Masson 2005.
Netter FH. Atlas Of Human Anatomy 4th edition 2006. Elsevier/Saunders.
Figura 4.2.7.a Dibujo que muestra la localización anató-
mica del nervio cubital. Modifcado de Netter.
Figura 4.2.7.b Vista transversal del nervio cubital en ca-
nal cubital.
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Manual de ecografía musculoesquelética
56
La muñeca y la mano forman un complejo impor-
tante de estructuras anatómicas, que en conjunto
realizan funciones particulares como la prensión,
movimientos finos y fuerza de carga, entre otros;
todas estas estructuras -tales como músculos, li-
gamentos, tendones y articulaciones-, interesan al
reumatólogo en su práctica clínica cotidiana, tanto
en el proceso de diagnóstico, como en el terapéu-
tico, ya que son asiento de cambios derivados de
una amplia gama de padecimientos inflamatorios
y no inflamatorios que le competen como especia-
lista.
El ultrasonido musculoesquelético es una he-
rramienta útil, accesible, económica; su uso se ha
extendido ampliamente para la evaluación de estas
regiones; por lo que debe conocerse su anatomía,
sonoanatomía y técnica estandarizada de explora-
ción, lo que dará información de la normalidad y/o
patología de estas áreas anatómicas.
Para llevar a cabo el examen en forma sistemá-
tica, y que aporte información valiosa, deben tomar-
se en cuenta los siguientes puntos.
Posición del paciente.
Elección de una sonda o transductor adecuado
y realización de ajustes de los parámetros del
equipo de ultrasonido necesarios para su ópti-
ma evaluación.
Conocimiento de la anatomía y sonoanatomía
de la región; así como de las variantes anató-
micas más frecuentes.
a.
b.
c.
El estudio ecográfico debe realizarse en forma
ordenada y sistemática. El paciente se sitúa sen-
tado frente al explorador, con la mano en posición
neutra descansando sobre una mesa a la altura
de la cintura, y el codo descansando en flexión
sobre ésta, además de elegir el transductor ade-
cuadamente (10 – 18 MHz), se utiliza abundante
cantidad de gel (o acopladores), y se recomienda
realizar ajustes en la profundidad, ganancias y fo-
cos. El examen se inicia llevando el siguiente or-
den secuencial:
Muñeca
a) Región dorsal
Se enuentra una región compleja que incluye
más de 20 articulaciones, dos grupos tendinosos y
estructuras neurovasculares. Su límite proximal in-
cluye los últimos diez centímetros del antebrazo y
hasta el inicio de las cabezas metacarpianas.
Las articulaciones que pueden evaluarse son:
articulación radio – carpiana, radio – cubital distal,
cubito – carpiana; y las articulaciones intercarpianas
(Cuadro 4.3.1).
El carpo está formado por ocho huesos forma-
dos en dos filas, denominados (de radial a cubital):
escafoides, semilunar, piramidal y -anterior a éste-
pisiforme –en la primera fila-; trapecio, trapezoide,
grande y ganchoso (en la segunda fila), todos -ex-
cepto el pisiforme- tienen seis superficies articulares;

4.3 Mano y muñeca
Cristina Hernández Díaz
Capitulo 4 ecografia.indd 56 2/11/10 11:55:07 AM
57
Capítulo 4 • Revisión sistemática
de éstos, destacan el escafoides, semilunar, grande
y el ganchoso por su participación como referen-
cia anatómica en la evaluación clínica y durante el
estudio ecográfico. En conjunto, la cara palmar del
carpo es una concavidad donde atraviesan múlti-
ples estructuras; la dorsal es convexa permitiendo
el paso de los tendones y músculos extensores
hacia los dedos.
De los huesos del carpo destaca que:
el escafoides (ó navicular) es voluminoso, se
articula con el radio, el semilunar y el hueso
grande, aunque forma cinco articulaciones en
realidad; tiene una prominencia que destaca
(tubérculo del escafoides) donde se inserta el
ligamento colateral radial y el retináculo flexor;
forma el piso de la tabaquera anatómica,
el semilunar es un hueso alargado, se articula
con el radio, el hueso grande y el ganchoso,
forma el suelo del canal carpiano, tanto palmar,
como dorsal,
el piramidal posee una estructura que forma
una articulación compuesta por el complejo
fibrocartilaginoso triangular, el cúbito y un pe-
queño tubérculo donde se inserta el ligamento
colateral cubital. Posee una carilla ovalada en
1.
2.
3.
su superficie que contiene al pisiforme (hueso
sesamoideo) que sirve de punto de referencia
anatómico superficial durante la exploración
clínica y ecográfica,
el hueso grande es el más voluminoso de todos
los que integran al carpo, se articula con el es-
cafoides y el semilunar, los tres metacarpianos
centrales, el trapezoide y el ganchoso, forman-
do en total siete articulaciones,
el hueso ganchoso tiene como característica
más importante una apófisis unciforme (“gancho
del ganchoso”) que sirve como referencia ana-
tómica tanto clínica como ecográfica y sirve de
inserción al retináculo flexor (Esquema 4.3.1).
Los huesos metacarpianos completan la región
anterior dorsal de la mano; constituyendo el verda-
dero esqueleto dorsal; el primer metacarpiano es ra-
dial mientras que el quinto es cubital; continúan con
la concavidad que forman los huesos del carpo.
Son cóncavos, con tres superficies de contacto
(medial, lateral y dorsal), que sirven de punto de con-
tacto para los músculos interóseos; mientras que la
superficie dorsal sirve de plataforma para el paso de
los tendones extensores, ya que poseen dos tubér-
culos que guían su paso y sirven de inserción para
4.
5.
CUADRO 4.3.1 Características relevantes de las principales articulaciones de la muñeca
Articulación Características Anatomía relevante
Radio –
cubital distal
Articulación tipo
pivote
- Ligamento anular, que la estabiliza.
- Complejo fbrocartílago triangular.
- Ligamentos radiocubitales dorsal y palmar.
Radio - carpiana Articulación condílea - El radio se articula en superfcies cóncavas del escafoides, semilunar
y piramidal.
- Destaca en la anatomía del radio una prominencia ósea sobresaliente,
palpable a la exploración llamado tubérculo de Lister (referencia
ecográfca valiosa)
- Se estabiliza con los ligamentos radiocarpianos dorsal o palmar, radial
colateral o cubital colateral.
Cubito - carpiana Articulación inestable - Formada por el complejo fbrocartílago triangular, y los ligamentos
colaterales del carpo extrínsecos e intrínsecos.
- La inestabilidad está provocada por el espacio cubital existente y es
compensada por la acción de la articulación radio-cubital distal.
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Manual de ecografía musculoesquelética
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los ligamentos colaterales metacarpofalángicos.
Las articulaciones que forman estos huesos son: el
primero con el trapecio; el segundo con el trapecio,
trapezoide, hueso grande y tercer metacarpiano; el
tercer metacarpiano con el hueso grande, segun-
do y cuarto metacarpianos; el cuarto con el hueso
grande, ganchoso y los metacarpianos adyacentes;
finalmente, el quinto se articula con el ganchoso y el
cuarto metacarpiano.
La evaluación completa de esta región debe
incluir a los tendones extensores, ya que los múscu-
los se encuentran en la región palmar. Se comienza
identificando las estructuras delimitadas por el reti-
náculo extensor, de proximal a distal y de radial a
cubital. Entre el ligamento dorsal del carpo y los hue-
sos de esta región (radio, cubito y la primera fila de
huesos del carpo) se forman seis compartimentos
que constituyen el paso de los tendones extenso-
res. Estos compartimentos pasan entre el retináculo
extensor que es una banda de 2 cm de ancho que
se une con el estiloide radial lateralmente y con el
pisiforme y piramidal medialmente. A este nivel, to-
dos los tendones extensores poseen vaina sinovial,
y cabe mencionar que en cada compartimento esta
vaina es individual para cada tendón o grupo de ten-
dones según se presente.
La presencia del retináculo confiere estabilidad
a la región y le permite la realización de movimientos
finos; no debemos olvidar la presencia de grasa en
cantidades variables entre la vaina del tendón y la
superficie ósea.
Las estructuras que pasan por estos comparti-
mentos (Esquema 4.3.2) son:
Compartimento 1: los tendones abductor polli-
cis longus (abductor corto del pulgar) y extensor po-
llicis brevis (extensor corto del pulgar); en el fondo de
esta corredera se encuentra el tendón del músculo
braquioradialis.
Compartimento 2: se encuentra medial al
primero; alberga al extensor carpi radialis brevis y
extensor carpi radialis longus (extensor radial del
carpo corto y largo), con vaina sinovial común –pre-
sentándose una variante anatómica con un tendón
intermedius o intermedio- que se inserta junto con
uno de los dos extensores en la apófisis del segundo
o tercer metacarpiano.
Esquema 4.3.1 Modifcado de Carrera et al. Sección
coronal de la muñeca, visión de las articulaciones radio y
mediocarpiana. Destaca la posición anatómica del cubito
un poco mas inferior al radio (línea amarilla), y las disposi-
ciones de los huesos escafoides, semilunar y grande como
puntos de referencia anatómicos y ecográfcos (estrella). Se
muestra la disposición anatómica de los huesos del carpo.
R= radio, C=cubito, E=escafoides, S=semilunar, P=piramidal,
T=trapecio, t=trapezoide, HG=grande, G=ganchoso.
Esquema 4.3.2 Corte transversal de la muñeca dorsal;
muestra los seis compartimentos del carpo (I-VI); a nivel
de la articulación radiocubital distal; se han quitado los
músculos fexores en la cara palmar.
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59
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Compartimento 3: separado del segundo por
el tubérculo de Lister, aloja al extensor pollicis lon-
gus (extensor largo del pulgar), mismo que forma
un ángulo de 45º cuando cambia de dirección para
insertarse en la base de la primera falange. Una
variante anatómica representa la existencia de un
segundo tendón en la misma corredera.
Compartimento 4: contiene a los tendones del
extensor digitorum (extensor común de los dedos),
del segundo al cuarto, y en un plano profundo al ex-
tensor indicis proprius (extensor propio del índice)
que puede no existir en 40% de los sujetos. Este
compartimento es el más ancho y aplanado de to-
dos, se localiza central y por ultrasonido es fácil evi-
denciarlo. Debemos recordar que como las varian-
tes anatómicas más frecuentes encontramos dupli-
caciones tendinosas o la presencia de un pequeño
músculo (extensor indicis et pollicis communis).
Compartimento 5: localizado en el dorso de
la articulación radio – cubital contiene al tendón del
extensor digiti minimi (extensor del quinto dedo) que
hace una angulación muy pronunciada hacia el cú-
bito para completar su camino a la inserción en el
quinto metacarpiano.
Compartimento 6: se considera una región
compleja, contiene al extensor carpi ulnaris (exten-
sor cubital del carpo), que constituye la referencia
anatómica para ubicar en el plano profundo y obli-
cuamente (entre el proceso estiloideo cubital distal
y el hueso piramidal) al complejo fibrocartilaginoso
triangular.
Durante la evaluación de estos compartimen-
tos no debe olvidarse la presencia de estructuras
vasculares y nerviosas que sirven también de marco
de referencia para ubicar las estructuras tendinosas;
destacan la arteria radial y cubital, así como los ner-
vios radial y cubital con sus ramas superficiales y
profundas.
Ecográficamente, la mejor forma de visualizar
las estructuras tendinosas contenidas en los seis
compartimentos inicia en el plano transversal es
localizando al tubérculo de Lister como una promi-
nencia cortical que se distingue en la región medial
del carpo, desde donde dirigimos la sonda hacia la
región del estiloides radial para localizar a los tendo-
nes del primer compartimento, para; posteriormente
dirigir la sonda hacia el cúbito y visualizar los otros
cinco compartimentos.
Es importante recordar que los tendones se alter-
nan de longus a brevis iniciando con el abductor pollicis
longus que es más dorsal. Los tendones extensores se
visualizan en eje corto como estructuras hiperecoicas
ovaladas de diferentes tamaños, pero bien delimita-
das; posterior a su ubicación se deberán visualizar los
tendones en plano longitudinal, para seguirlos hasta
su inserción, recordando que el cuarto compartimento
Figura 4.3.1 Imagen ecográfca en eje corto; muestra los
6 compartimentos, la posición de la sonda y, las fechas
los tendones correspondientes a cada compartimento:a)
compartimento 1, b) compartimento 2, c) compartimento
3, d) compartimentos 4, e) compartimento 5, f) compar-
timento 6.
a b
c d
e f
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Manual de ecografía musculoesquelética
60
al contener varios tendones requiere de maniobras
dinámicas para su correcta ubicación (en planos or-
togonales). Se puede además visualizar al retinacu-
lo extensor como una banda de dos centímetros de
ancho muy fina e hiperecoica que rodea a los seis
compartimentos. (Figura 4.3.1 a-f).
b) Región palmar
En esta región se visualizarán las estructuras
tendinosas y musculares cuya función predominante
es la flexión de la muñeca y, estructuras vasculares
y nerviosas como los nervios mediano y cubital.
El límite proximal de la región palmar incluye
los últimos diez centímetros del antebrazo y hasta el
inicio de las cabezas metacarpianas. Nuevamente
se tendrá como limite óseo las caras palmares del
radio, cúbito y huesos del carpo.
De interés son las estructuras que delimitan al
túnel carpiano. De inicio se mencionarán las estruc-
turas anatómicas del radio hacia el cubito de interés
para la exploración anatómica y ecográfica.
En la región radial palmar se encuentra la arteria
radial (rama palmar superficial) entre el tendón flexor
carpi radialis y el tendón del músculo braquioradialis,
que sigue su camino hacia la musculatura tenar; la ar-
teria se encuentra apoyada sobre el vientre muscular
y el tendon flexor pollicis longus, y profundamente se
localiza el músculo pronador cuadrado.
Al desplazarse medialmente, se encuentra una
banda fibrosa, muy fuerte que cubre a los tendones
flexores y se inserta medialmente en el pisiforme y
el gancho del ganchoso, lateralmente en el escafoi-
des y semilunar. Esta banda se denomina retináculo
flexor o ligamento transverso del carpo.
Continuando con el desplazamiento se puede
notar la presencia de la vaina del tendón flexor carpi
radialis y cuando existe el musculo del palmar lon-
gus; en el pliegue de flexión desaparece el tendón
de este músculo; en ese punto se puede visualizar
la emergencia del nervio mediano entrando al túnel
carpiano proximal. El tendon del palmar longus pue-
de no existir, ésta es la variante anatómica más co-
mún; cuando existe es aplanado y está por encima
del retináculo flexor.
Hacia la región cubital se encuentra por fuera
del retináculo flexor, la arteria cubital y el tendon
del flexor carpi ulnaris, que a su vez cubre al nervio
cubital. El paquete vasculo-nervioso del cubito se in-
troduce distalmente al canal del Guyon, a través del
cual estas estructuras se abren paso del antebra-
zo a la mano. Finalmente, por dentro del retinaculo
flexor se observa al nervio mediano generalmente
central y más superficial; por debajo, se ubican los
tendones flexores superficiales y profundos; en total
se pueden observar nueve tendones; los primeros
cuatro del segundo al quinto dedo superficiales,
otros cuatro profundos para los mismos dedos y fi-
nalmente un tendon que representa al tendon flexor
pollicis longus (Esquema 4.3.3).
El rastreo ecográfico inicia en plano trasver-
sal, que permite una mejor visualización de los ten-
dones flexores y del nervio mediano, proximales al
túnel carpiano. El nervio se visualiza con un patrón
folicular, de forma elíptica, hipoecoico y rodeado de
un halo hiperecoico que representa al epineuro.
Se pueden distinguir los tendones flexores su-
perficiales y profundos e incluso visualizarles en for-
ma individual con las maniobras dinámicas. El trans-
ductor debe desplazarse distalmente para realizar la
medición del nervio mediano, tomando como punto
de referencia los huesos semilunar, escafoides y pi-
siforme. Para la medición puede usarse la función
de trazo circunferencial.
Una vez terminada la evaluación y medición del
nervio mediano se visualiza la arteria y nervio radial
y el canal de Guyon; que se encuentra junto al pisi-
forme –que sirve de referencia ósea para mejorar la
localización del canal-, siguiendo la trayectoria hasta
el gancho del ganchoso –sitio frecuente de lesiones-
recordando la posición de las estructuras neuro-vas-
culares con respecto a los tendones adyacentes.
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61
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Para la revisión de las estructuras en plano lon-
gitudinal, se localiza nuevamente al nervio mediano
y se realiza un giro de 90
o
con el transductor; donde
se visualiza al nervio mediano hipoecoico con res-
pecto a los tendones, que en este plano lo rodean;
nuevamente deberemos realizar maniobras dinámi-
cas para su correcta visualización e identificación de
su ecoestructura (Figura 4.3.2).
En la región metacarpiana, encontramos al
compartimento tenar, donde se puede visualizar al
músculo abductor pollicis brevis y el fascículo super-
ficial del musculo flexor pollicis brevis, que corren
desde el escafoides y trapecio a los sesamoideos
adyacentes al primer metacarpiano; un poco más
profundo y lateral se encuentra el flexor pollicis lon-
gus; que sirve de referencia quirúrgica para el trata-
miento del pulgar en resorte.
El compartimento hipotenar inicia al termino
del canal de Guyon, justo al finalizar el retináculo y
en el origen de la musculatura. Podemos visualizar
la división en sus dos ramas del nervio cubital; por
debajo de éstos se encuentra el tendon del múscu-
lo flexor digiti minimi; aun superficial se visualiza
el abductor digiti minimi y lateralmente el musculo
flexor digiti minimi; ambos se visualizan en forma
clara al examen ecográfico e incluso con manio-
bras dinámicas de los dedos.
Mano
c) Exploración de los dedos
Las articulaciones interfalángicas son articula-
ciones tipo bisagra; cada una tiene un aspecto pal-
mar y dos ligamentos colaterales; en la cara dorsal
los ligamentos están sustituidos por los tendones
extensores. Los movimientos permitidos a estas ar-
ticulaciones son flexión y extensión; siendo el movi-
miento más amplio el de flexión.
Los músculos que participan son los músculos
flexores de los dedos, interóseos y lumbricales; la
extensión está dada por los extensores comunes
de los dedos, extensor propio del índice y del quinto

Esquema 4.3.3 Muestra las estructuras más importantes
de la región palmar de la muñeca. 1. Canal de Guyon (fe-
cha vertical blanca). 2. Palmar corto. 3. Tendones fexores
del carpo. 4. Arteria y nervio cubitales (fecha roja). 5. Ten-
dones fexores superfciales. 6. Tendón del palmar largo
(fecha blanca horizontal). 7. Nervio mediano (fecha ama-
rilla). 8. Flexor del carpo. 9. Arteria radial. Las estructuras
señaladas son referencias ecográfcas muy útiles.
Figura 4.3.2 Imagen en eje corto que ilustra la posición
del transductor a nivel de la entrada del tunel carpiano; e
imágenes en eje corto y eje largo que muestran (fechas)
al nervio mediano.
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Manual de ecografía musculoesquelética
62
dedo. El pulgar tiene estos mismos movimientos y el
de abducción, dado por sus propios músculos.
Ahora, la anatomía es compleja por la gran
cantidad de estructuras que se pueden encontrar en
cada uno de los dedos; así que se describe cada
una de ellas, especialmente las de interés en eco-
grafía.
Región dorsal
Los límites de la región dorsal de los dedos
están determinados por las articulaciones metacar-
pofalángicas. El aparato extensor está compuesto
por estructuras tendino-aponeuróticas entrecruza-
das; en las que participan los tendones extensores
propios de la mano y extrínsecos (provenientes del
antebrazo). A la cara dorsal de cada articulación me-
tacarpofalángica llega un tendon extensor común,
en el 2º y 5º además un extensor propio; a su paso
y lateralmente se encuentran las bandeletas sagi-
tales que abrazan a la articulación y se insertan en
el lado palmar y en el ligamento metacarpiano pro-
fundo y tienen como función principal estabilizar a
la articulación durante la flexión. A estas estructuras
se unen aquellas correspondientes a los músculos
interóseos, que emiten tres tipos de fibras para in-
corporarse al aparato extensor.
En el pulgar, la constitución del aparato exten-
sor varia con respecto a los otros dedos; existen
tendones extensores propios (tendones extensor
pollicis brevis y extensor pollicis longus) extrínseca-
mente y el tendón del abductor pollicis brevis (que
contribuye al aparato extensor en forma intrínseca)
que se unen en la base del primer metacarpiano que
permiten la estabilidad de la articulación (Esquema
4.3.4).
Ecográficamente, en su eje corto los tendones
tienen un aspecto ovalado homogéneo, se ubican
muy superficiales por lo que se requiere ajuste de los
puntos focales y la profundidad; recordando que los
tendones tienen diferentes tamaños y el del quinto
dedo será el más pequeño. La evaluación en posición
longitudinal es importante realizarla procurando incluir
las zonas profundas, ya que es posible observar lí-
neas hipoecoicas bien distribuidas en la base de los
metacarpianos que representan a las uniones de los
músculos interóseos en esa zona; aunado a que esta
posición permite realizar maniobras dinámicas para
cada tendón.
La evaluación tendinosa en la posición trans-
versal puede incluir hasta tres dedos, por lo que,
en la medida de lo posible, debe incluir el menor
Esquema 4.3.4 Disección del aparato extensor del pul-
gar a nivel de la metacarpofalángica; se muestra: 1) ten-
dón extensor pollicis brevis, 2) tendón extensor pollicis
longus, 3) tendón abductor pollicis brevis, y 4) músculo
abductor pollicis brevis.
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63
Capítulo 4 • Revisión sistemática
número de estructuras, lo que permitirá visualizar
más estructuras profundas e inserciones muscula-
res y tendinosas.
Región palmar
El límite de la región está determinado por el
pliegue digitopalmar y las comisuras interdigitales
incluyendo a las articulaciones metacarpofalángicas
adyacentes al pliegue palmar distal. Los tendones
flexores tienen en los dedos trifalángicos dos tendo-
nes flexores extrínsecos, uno proveniente del tendón
flexor superficial y otro del profundo; durante su re-
corrido los tendones poseen una vaina osteofibrosa
formada por dos capas –una que lo rodea, y otra que
tapiza a la vaina- formando al final una capa cerrada
con liquido sinovial en su interior; los dedos pulgar y
meñique tiene una vaina adicional que llega hasta el
túnel carpiano. Las vainas osteofibrosas tienen como
misión mantener a los tendones en su lugar, por lo
que forman un sistema complejo de poleas, que
forman ocho segmentos; cinco de estas poleas son
anulares y gruesas; y tres poleas cruciformes más
finas que permiten al ser cruzadas que se aproximen
las poleas anulares durante la flexión.
Las poleas se denominan anular (A) o crucifor-
mes (C) según su característica (Esquemas 4.3.5 y
4.3.6). Sus características y disposición las observa-
mos en el cuadro 4.3.2.

Ecográficamente, puede observarse la trayec-
toria de los tendones desde la muñeca, tomando
en consideración que el tendón flexor del pulgar
pasa entre los vientres musculares de los múscu-
los del pulgar; este tendón se puede observar en
la posición longitudinal y transversal como haces
fibrilares hiperecoicos con respecto al aspecto hi-
poecoico de los músculos; siendo dos los tendo-
nes, deben seguirse en la medida de los posible,
recordando que una ayuda extra de gel es perti-
nente, dado lo pequeño de las estructuras y las zo-
nas curvilíneas que se forman de manera normal
en cada articulación.
Los ligamentos del pulgar, quinto dedo, segun-
da y cuarta falanges no pueden examinarse com-
pletamente debido a problemas relacionados con
el tamaño de la sonda y las estructuras; cuando se
observan, pueden verso hipo o hiperecoicos con
respecto a las estructuras subyacentes, y; también
se ve la arteria, venas y nervios interdigitales. Las
poleas pueden demostrarse como bandas anisotró-
picas que cubren la superficie de los tendones, me-
nores de 1 mm y que con las maniobras dinámicas
permanecen estáticas, la mejor posición de la sonda
es la transversal para visualizarlas. (Figura 4.3.3).
La importancia que juega la uña en la patolo-
gía reumatológica ha ido en incremento, por lo que
brevemente se describe su anatomía y la sonoana-
tomía útiles para su estudio.
La uña es una estructura anexa a la piel, similar
al estrato corneo de ésta. Está formada por células
muertas que contienen queratina (Esquema 4.3.5).
Están compuestas y por:
Matriz o raíz que es la parte donde inicia su
crecimiento.
Eponiquio: franja estrecha de la piel también
llamada cutícula donde termina la base del
cuerpo de la uña.
Paroniquio: es una franja de piel que se ubica a
los lados de la uña.
Hiponiquio: tejido por debajo de la uña que pro-
tege al lecho ungueal..



• Esquema 4.3.5 Muestra en forma senc illa las partes que
conforman a una uña.
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Manual de ecografía musculoesquelética
64
Cuerpo ungueal: estructura córnea que es
transparente y dura; propiamente lo conoce-
mos como uña.
Lecho ungueal: es el tejido que se encuentra por
debajo de la uña y la conecta con la falange.
Lúnula: es el final de la matriz y la zona que aún
conserva células vivas. Tiene forma de media
luna, de ahí su nombre.
La visualización por ultrasonido requiere el
uso de transductores de alta frecuencia y ayuda
de acopladores o abundante gel. Para realizar un
mejor examen el paciente no debe tener esmalte
sobre la superficie de la uña, ni usar uñas postizas
o de otros materiales (como gel o acrílico) porque
se dificulta la visión. La imagen ecográfica permi-
te medir la distancia de la falange con respecto al
lecho ungueal, el cuerpo ungueal y la matriz; así
como observar la capa de queratina que forma al
cuerpo ungueal (Figura 4.3.4). Deberemos recor-
dar que existen capilares cercanos a la raíz de la
uña por lo que el uso de Doppler deberá ajustarse
a parámetros ideales para detectar vasos capilares
sin generar artefactos.
Este es el proceso para realizar un estudio eco-
gráfico de la mano; se tienen ahora elementos nece-
sarios sobre la anatomía que permiten saber ¿qué?



CUADRO 4.3.2 Características y disposición de las poleas.
Polea Características Disposición
A1 10 mm longitud Se extiende 5 mm proximal a la articulación metacarpofalángica
hasta la base de la falange
A2 20 mm longitud y más gruesa que la
precedente
Está separada 2 mm de la polea A1. Se origina en la zona proximal
de la falange proximal
C1 4 mm de longitud Distal a la polea A2. Se localiza en la zona distal de la falange
proximal
A3 3 mm longitud Se localiza sobre la articulación interfelángica proximal
C2 3 mm longitud Se localiza en la base de la falange media
A4 12 mm de longitud y gruesa Se localiza en la zona media de la falange media
C3 Banda oblicua muy fna Es muy corta y se encuentra distal de la polea A4
A5 ----- Se localiza sobre la articulación interfalángica distal.
Figura 4.3.3 Imagen de una interfalángica proximal,
mostrando la polea A3 (círculo) que se visualiza hipoecoi-
ca con respecto a la vaina del tendón que se muestra hi-
perecoica (línea); se ha utilizado acoplador y formato de
zoom para destacar la polea.
Figura 4.3.4 Imagen en eje largo de la uña. Nótese la
cantidad abundante de gel para lograr una mejor docu-
mentación de la imagen de la estructura.
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65
Capítulo 4 • Revisión sistemática
y ¿cómo? buscar estructuras a través del ultrasoni-
do. En el esquema 4.3.6 se resaltan los puntos más
importantes de esta revisión sistemática:
Lecturas recomendadas:
Carrera A, Forcada P, García-Elias M, Llusa Pérez M. Atlas de disección
anatomoquirúrgica de la muñeca y mano. Ed. Elsevier Doyma S. L.
Barcelona 2007.
Articulaciones de la mano, Capítulo 9; Músculos de la mano, Aparato ex-
tensor, Capítulo 10; Parte II; en: Llusá M, Merí Á, Ruano D. Manual
y atlas fotográfico de anatomía del aparato locomotor. Ed. Editorial
Panamericana. México 2004.

Wrist, Hand in upper Limb; Individual Anatomic Sites; in: Bianchi S, Mar-
tinolli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. Ed. Springer.
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Jacobson JA. Wrist and hand ultrasound. En: Jacobson JA, editor. Funda-
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Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA,
et al. Guidelines in musculoskeletal ultrasound in rheumatology.
Ann Rheum Dis 2001; 60: 641-649.
ESQUEMA 4.3.6
Estructuras óseas importantes para
referencia durante el examen ecográfco:
Tubérculo de Lister
Escafoides y Semilunar
Hueso grande
Referencia para distinguir compartimento
2 y 3 del carpo en eje corto.
Sitio de referencia para la medición del
nervio mediano en eje corto.
Referencia para localizar al nervio mediano
en eje largo.
Examen sistemático Inicia en región dorsal, continua palmar en el carpo. Para las falanges
es el mismo orden; opcional revisión de la uña
Recordar las variantes anatómicas, particularmente en el túnel del carpo.
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Manual de ecografía musculoesquelética
66
Introducción
Los recientes avances tecnológicos en materia
de transductores, hardware y software, aunados
a una mayor experiencia del operador han faci-
litado que una articulación de estructura anató-
mica compleja y situada profundamente como la
articulación coxofemoral, sea hoy en día evalua-
da de manera rutinaria y sistemática por medio
del ultrasonido.
Adicionalmente al diagnóstico de derrame si-
novial y proliferación sinovial, actualmente podemos
evaluar en el adulto el estado que guardan diversas
y complejas estructuras anatómicas que rodean a la
articulación coxofemoral, por ejemplo, el labrum, el
ligamento iliofemoral, entre otras.
Indicaciones
La principal indicación del examen sonográfi-
co de la articulación de la cadera en el adulto es
el dolor que puede tener muy diferentes orígenes,
desde lesiones tendinosas, musculares, hernias, lin-
fadenopatías, aneurismas, hematomas, gangliones,
colecciones líquidas periarticulares, bursitis y desde
luego patología intraarticular, ya sea de origen in-
flamatorio o degenerativo; por otro lado, una de las
principales ventajas de la ultrasonido de la cadera
es su probada utilidad como guía para procedimien-


tos intervencionistas como lo son la artrocentesis,
infiltración de diversos agentes terapéuticos o bien,
toma de biopsias.
Adicionalmente, permite la comparación con la
cadera contralateral en caso de dudas o de varian-
tes anatómicas.
El ultrasonido está ganando gran aceptación
para la evaluación de diversas condiciones reuma-
tológicas de la articulación coxofemoral, como la
presencia y magnitud de la sinovitis que acompaña
a padecimientos inflamatorios y degenerativos; eva-
lúa el contorno de la cabeza femoral, por lo que per-
mite detectar fracturas no sospechadas, osteofitos
y erosiones; evalúa las alteraciones cartilaginosas
en las artropatías degenerativas y microcristalinas,
como en la enfermedad por depósito de cristales
de pirofosfato de calcio (CPPD) y la gota; permite la
evaluación del rodete acetabular o labrum anterior y
superior, y la detección de fragmentos osteocartila-
ginosos intraarticulares que habitualmente se ubican
en las porciones declive de la articulación; por otro
lado, la articulación posee un número de bursas que
en condiciones patológicas pueden ser identificadas
por medio del ultrasonido; adicionalmente define la
patología subyacente en el síndrome de la coxa sal-
tans en sus variedades interna y externa, gracias a
su capacidad de evaluar las estructuras de manera
dinámica.
4.4 Cadera
Dr. Fritz Hofmann
Dr. Carlos Pineda Villaseñor
Capitulo 4 ecografia.indd 66 2/11/10 11:55:14 AM
67
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Las técnicas de Doppler deben ser utilizadas
para la evaluación de patologías que conlleven un
incremento en la perfusión local, sin embargo dado
lo profundo de la articulación, la sensibilidad del Do-
ppler es menor en comparación con las articulacio-
nes situadas superficialmente.
Todas estas condiciones, extra e intra-articula-
res son evaluadas adecuadamente por esta técnica
de imagen, sin embargo se requiere de una evalua-
ción clínica muy precisa, un conocimiento fino y sóli-
do de anatomía, así como experiencia del operador
para evaluar la patología causante de dolor en la
articulación coxofemoral.
Equipamiento
El tipo de sonda idónea para el examen de la
cadera dependerá de la composición corporal del
paciente y de la estructura anatómica a evaluar. En
personas de complexión delgada se pueden em-
plear transductores de arreglo lineal de 7-13 MHz,
sin embargo, si el paciente cuenta con una abun-
dante capa de tejido celular subcutáneo se pueden
emplear transductores de menor frecuencia, por
ejemplo sondas de 5 MHz; si no se cuenta con un
transductor de baja frecuencia, se puede ejercer una
presión máxima y comprimir el tejido celular subcu-
táneo y acercar las estructuras profundas al punto
focal del transductor.
Los transductores de arreglo convexo de 3-5
MHz, tradicionalmente empleados en la valoración
de estructuras viscerales del abdomen se pueden
emplear en la evaluación de la articulación coxofe-
moral. Sin embargo, la combinación de los transduc-
tores antes mencionados, es ideal en la evaluación
ecográfica de las diversas estructuras anatómicas
de la cadera.
Técnica
Una de las principales ventajas del US es que
permite el contacto directo con el paciente, una his-
toria clínica y examen físico son esenciales para


orientar el examen sonográfico, adicionalmente el
paciente nos puede señalar el sitio o la posición do-
lorosa, así como realizar activamente el movimiento
que genera la queja a evaluar. Es muy necesario
previamente a la realización del examen ecográfico
informar al paciente en que consiste el estudio, las
posiciones en las que se ha de realizar el estudio y
las maniobras o movimientos que se requieren para
su valoración.
La correcta posición del transductor acorde con
la estructura anatómica por estudiar y la evaluación
de las estructuras anatómicas en planos ortogonales;
elegir la profundidad adecuada y la ubicación de los
puntos focales constituyen aspectos fundamentales
para obtener imágenes de calidad diagnóstica.
Con el paciente en decúbito supino con los pies
en una ligera rotación externa, o bien con los talones
juntos y las puntas separadas, se consigue una ven-
tana acústica más amplia, una mayor área articular
es expuesta al haz ultrasónico y un mayor confort del
paciente. Para el examen del aspecto lateral de la
cadera se requiere que el paciente adopte el decú-
bito lateral con la cadera por examinar hacia arriba y
la rodilla flexionada. El examen ecográfico sistema-
tizado de la cadera comprende la evaluación de la
región anterior, la medial, la lateral y la posterior.
Examen articular
Región anterior examen longitudinal
La exploración sistematizada de la región an-
terior incluye la evaluación del receso articular ante-
rior, la cápsula articular, los relieves óseos como son
el acetábulo, la cabeza femoral y el cuello femoral y
la región intertrocantérica; la bursa del iliopsoas, la
musculatura anterior y el paquete vasculo-nervioso.
Para la evaluación de la parte anterior de la
cadera se requiere que el paciente se encuentre
relajado, en decúbito, con la rodilla extendida y el
pie descansando cómodamente en discreta rota-
ción externa. El transductor se coloca en posición
sagital oblicua, paralelo al cuello femoral. Una

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Manual de ecografía musculoesquelética
68
línea continua hiperecoica que representa la cortical
del fémur, así como una delgada banda ecogénica
del ligamento iliofemoral y la cápsula articular serán
entonces aparentes. Desde este punto movemos el
transductor hacia la región proximal y encontrare-
mos el margen cortical del acetábulo. La línea hipe-
recoica, redondeada que corresponde a la cabeza
femoral es también aparente y en su superficie se
distingue una delgada banda anecoica yuxtapuesta
al contorno de la cabeza femoral que corresponde al
cartílago articular (Figura 4.4.1 a).
El rodete o labrum acetabular se distingue
por su forma triangular de base interna y vértice
externo, así como su ecogenicidad homogénea
que se extiende desde el borde externo de la ceja
Figura 4.4.1 a Dibujo que muestra la región anterior de cadera. Modifcado de Netter, Hansen JT.
Figura 4.4.1 b Los talones se juntan para explorar la cadera. 2) Exploración longitudinal de la cadera. La sonda se coloca
sobre el pliegue inguinal, ligeramente oblicua para estar paralela a la cabeza femoral. 3) Vista longitudinal de la articula-
ción coxofemoral, la línea hiperecoica continua con extremo redondo representa la cortical del fémur (F), hacia la región
proximal encontraremos el margen cortical del acetábulo (cabeza de fecha), se distingue una delgada banda anecoica
yuxtapuesta al contorno de la cabeza femoral que corresponde al cartílago articular (fecha). El labrum se distingue como
una estructura ecogenica de forma triangular en el borde del acetábulo (*).
3
1 2
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69
Capítulo 4 • Revisión sistemática
acetabular hasta cubrir una pequeña parte de la
cabeza femoral. Solo el segmento anterior y supe-
rior del labrum es visualizado adecuadamente en
el examen ecográfico, afortunadamente la mayor
parte de la patología, incluyendo los desgarros se
localizan en esta zona anatómica, por lo que esta
estructura puede ser evaluada mediante US (Figu-
ra 4.4.1 b).
La cápsula articular que se encuentra recubierta
en su cara interna por tejido sinovial recubre la cavi-
dad articular y parte del cuello femoral. La cápsula se
encuentra reforzada y rodeada por potentes estructuras
ligamentarias como los ligamentos iliofemoral, pubo-
femoral e isquiofemoral. La cápsula articular se define
ecográficamente como una delgada banda hiperecoica
inmediatamente por arriba de la cortical ósea y sigue su
trayecto de manera paralela. En aquellos pacientes con
sobrepeso en ocasiones es difícil de evaluar, ya que se
encuentra pobremente definida.
La posición del transductor discretamente obli-
cua y alineada con el cuello femoral es ideal para la
detección de pequeñas cantidades de líquido sino-
vial, que preferentemente se acumula alrededor del
cuello femoral, en la zona orbicularis.
Justo por encima del labrum se encuentra el
ligamento iliofemoral que se ubica entre el labrum y
la cápsula articular, sigue a la cápsula articular hasta
su inserción en la región intertrocantérica y aquí se
repliega para ascender sobre el borde cortical del
cuello femoral.
El receso articular anterior, que se ubica de la
superficie del cuello femoral al borde externo de la
cápsula articular, en las personas adultas en condi-
ciones normales no debe sobrepasar los 7 mm, con
evidencia de simetría entre ambos lados, con una di-
ferencia menor de 1 mm entre el lado derecho y el
izquierdo. El receso articular anterior se ubica entre el
borde cortical del cuello femoral y la cápsula articular
Figura 4.4.2.a 1) Dibujo que muestra posición de la sonda sobre la cabeza femoral. Modifcado de Netter. 2) Exploración
transversal de la cadera.
Figura 4.4.2.b
Vista transversal de la articulación coxofemoral, se identi-
fca la cortical de la cabeza femoral (F) por su forma esfé-
rica con una delgada capa anecoica que corresponde al
cartílago articular; los músculos sartorio (S), iliopsoas (IP)
y recto femoral (RF) se encuentran en plano superfcial y
profundo. Observe el borde óseo del acetábulo (A).
RF
S
IP
F
A
2
1
Capitulo 4 ecografia.indd 69 2/11/10 11:55:18 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
70
(delgada línea ecogénica, cóncava que se ubica pa-
ralela a la línea cortical), en condiciones patológicas
se distiende debido al acumulo de líquido sinovial o a
la presencia de hipertrofia sinovial, o a la combinación
de ambas patologías.
El tendón del músculo iliopsoas rodea a la ar-
ticulación. Está adosado al aspecto anterior del de
la cápsula articular, la bursa del iliopsoas se ubica
entre el tendón y la cápsula articular, en situaciones
normales, ésta se encuentra colapsada y no pue-
de ser detectada con US. La bursa comunica con
la cavidad articular en 10 a 15% de los casos y es
identificada sólo en situaciones patológicas.
Región anterior examen transversal
Después de explorar la cadera con la sonda en
sentido longitudinal y con el paciente en la misma
posición, la sonda se desplaza para colocarse en
eje corto o transversal al eje mayor del fémur, se
realiza un barrido en sentido proximal a distal y otro
de medial a lateral, lo que permitirá orientarse ade-
cuadamente y evaluar las estructuras detalladamen-
te. En su eje corto o transversal podremos identificar
la cortical de la cabeza femoral por su forma esféri-
ca, inmediatamente suprayacente a la línea curva
cortical se encuentra yuxtapuesta una delgada capa
anecoica que corresponde al cartílago articular, los
músculos sartorio, psoas y recto anterior se encuen-
tran del plano superficial al profundo y rodeando al
paquete vasculo-nervioso se ubican los músculos
aductores (Figura 4.4.2 a). El nervio femoral se lo-
caliza medial al músculo y tendón del ilipsoas. Los
vasos femorales, la arteria situada en posición más
externa y la vena, de mayor tamaño, se ubican en po-
sición más interna y superficial y es compresible con
la sonda. Los vasos se identifican con mayor facilidad
por medio de la función Doppler. En esta ubicación se
pueden encontrar ganglios linfáticos (Figura 4.4.3 a).
En la región más medial y sobre el contorno del pubis
se ubica el músculo pectíneo.
Examen periarticular
El examen periarticular de la cadera se realiza
en cuatro regiones: región anterior (ingle), medial
(aductor), lateral (trocantérica) y posterior (nalga).
Tejidos blandos alrededor de la cadera:
Aspecto anterior
El triángulo femoral, que de medial a lateral
está formado por la vena, arteria y nervio femorales



Figura 4.4.3.a Dibujo que muestra la localización de ar-
teria y venas femorales. Tomado de Netter.
Figura 4.4.3.b Triangulo femoral, vista transversal con
Doppler de color, representando la arteria femoral con el
color rojo y la vena femoral con el color azul.
F
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71
Capítulo 4 • Revisión sistemática
se ubica en la región anteromedial y superficial de
la raíz del muslo. Los ganglios linfáticos profundos
se ubican medialmente a la vena femoral, la cadena
linfática superficial se ubica en los tejidos subcutá-
neos anterior al ligamento inguinal y siguiendo las
venas femoral y safena (Figura 4.4.3 b), la cadena
linfática superficial es de importancia, ya que son el
asiento de metástasis del periné y de la extremidad
inferior. En condiciones normales los ganglios linfá-
ticos son de un tamaño menor a 1 cm, poseen un
centro hiperecoico (médula) rodeada por una zona
hipoecoica (corteza).
La bursa del iliopsoas se encuentra presente
en 98% de los adultos y se comunica con la articula-
ción coxofemoral en 15% de individuos normales.
Representa un espacio potencial que se extien-
de a lo largo del músculo y tendón del iliopsoas des-
de el ligamento inguinal y hasta el trocánter menor.
En condiciones normales, la bursa no se distingue
mediante ultrasonido.
Aspecto medial
Para examinar el aspecto medial de la articu-
lación coxofemoral, el paciente mantiene el decú-
bito supino, deberá colocarse con el muslo abdu-
cido y en rotación externa, la rodilla flexionada. El
transductor se coloca en posición longitudinal al
eje femoral mayor sobre la masa muscular de los
abductores. Se reconocen tres músculos: el más
superficial es el abductor largo, el intermedio es el
abductor corto y el más profundo es el abductor
mayor. Se corrobora en eje corto.
Manteniendo la cadera en rotación externa y
discreta flexión, los músculos aductores y la porción
tendinosa del músculo iliopsoas se evalúan en su
inserción distal en el trocánter menor (Figuras 4.4.4
a y b). Esta área es de interés en medicina del de-
porte, ya que es frecuente asiento de desgarros y
esguinces tendinosos y musculares.
Aspecto lateral
Para evaluar el aspecto lateral de la cadera, se
coloca el paciente en decúbito lateral con la cade-
ra a explorar hacia arriba y la rodilla discretamen-
te flexionada. Sin embargo, el paciente puede ser
explorado en diferentes posiciones, decúbito lateral
con la rodilla en extensión, decúbito supino o bien
de pie.
Figuras 4.4.4 a y b. Aspecto medial articulación coxofemoral. a) vista transversal b) vista longitudinal
Figura 4.4.5 a Dibujo de la inserción de los tendones
glúteos.
a b
Capitulo 4 ecografia.indd 71 2/11/10 11:55:20 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
72
El trocánter mayor es el sitio de anclaje de
fuertes tendones, facilitadores del movimiento de
la postura y marcha. Un complejo mecanismo ab-
ductor se inserta en esta estructura ósea. El tro-
cánter mayor posee cuatro facetas. Una anterior
donde el tendón corto del glúteo menor se inserta;
una faceta lateral con forma de triangulo invertido
donde el tendón lateral del glúteo medio se inserta;
una faceta posterosuperior donde el tendón poste-
rior del glúteo medio se inserta y una faceta poste-
rior la cuál carece de inserción muscular.
La forma característica de la corteza ósea de
las facetas anterior y lateral son usadas como mar-
cas óseas acústicas para diferenciar los tendones
del glúteo menor y medio. El músculo glúteo menor
se ubica más profundo y discretamente anterior al
músculo glúteo medio, su tendón que es redondo
nace de la facia muscular superficial y se inserta en
la faceta anterior. El músculo glúteo medio cubre al
menor y se inserta en el trocánter mayor con un ten-
dón que posee dos componentes: un tendón plano
y largo que se inserta en la faceta lateral y otro re-
dondo y más fuerte tendón posterior que se inserta
directamente en la faceta superoposterior (Figuras
4.4.5 a y b). Un número de bursas se han descrito en
la región peritrocantérica, sin embargo, las tres más
importantes son la glútea menor, la glútea media y la
subglútea mayor o trocantérica, localizada a nivel de
la faceta posterior. Dada la similitud de la zona con
el manguito rotador se le ha equiparado con esta
región denominándole como “el manguito rotador de
la cadera”.
Los músculos de la región peritrocantérica se
dividen en dos capas: la superficial y la profunda. La
superficial comprende al músculo tensor de la fascia
lata; fascia lata y glúteo mayor. La capa profunda al
glúteo medio, menor y el músculo iliopsoas.
Se efectúa un rastreo con el transductor
orientado en transversal y se barre de distal a
Figura 4.4.5.b Aspecto lateral. Región peritrocanterica. Los tejidos blandos del la región peritrocanterica son asiento de
patología frecuente (tendinopatias del glúteo menor y glúteo medio, bursitis trocantérica, entre otras.).
Trocánter mayor (Tm).
Vista transversal Vista longitudinal
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73
Capítulo 4 • Revisión sistemática
proximal, sobre la línea ecogénica redondeada de
la diáfisis femoral, hasta llegar a la zona en donde
la redondez se torna en una cúspide aguda, y que
corresponde a la zona que divide la faceta ante-
rior de la lateral. La faceta anterior se reconoce
por presentar una muesca característica y es el
sitio de inserción del tendón del glúteo menor. La
faceta lateral que se encuentra a un lado sirve de
sitio de unión a uno de los tendones del músculo
glúteo medio. La bursa trocantérica se ubica por
arriba del tendón y debajo de la banda iliotibial.
El examen se realiza en planos ortogonales ba-
rriendo todo el grosor del trocánter.
Aspecto posterior
Se solicita al paciente adopte el decúbito prono
para examinar el aspecto posterior de la cadera. Las
estructuras a examinarse en esta región incluyen:
músculos glúteos, los isquiotibiales, la tuberosidad
isquiática y el nervio ciático.
El punto de partida del examen ecográfico
es la tuberosidad isquiática, que puede ser palpa-
da en la parte baja de la nalga, topográficamente
cerca del pliegue glúteo. Cuando el transductor se
coloca en sentido longitudinal, cruzando el pliegue
glúteo, la tuberosidad isquiática se hace aparente
como una estructura ecogénica curvilínea que deja
sombra acústica posterior. En la profundidad de la
musculatura glútea, el tendón conjunto de los isquio-
tibiales tiene su origen en la tuberosidad isquiática.
La bursa isquioglútea está presente de manera
inconstante en los individuos normales y se ubica
entre la tuberosidad isquiática y el músculo glúteo
mayor. Normalmente la bursa no es aparente en el
examen ecográfico. El nervio ciático emerge de la
pelvis y corre longitudinalmente por el aspecto pos-
terior del muslo. Se ubica de 2 a 3 cm lateral a la
tuberosidad isquiática y existe una distancia de 2 a
5 cm de la piel al nervio y se distingue en el examen
transversal por su aspecto folicular, mientras que en
el examen en sentido longitudinal presenta su típico
aspecto fascicular envuelto por el perineurum que
es ecogénico.
Conclusión
La articulación coxofemoral representa una de
las articulaciones más importantes de la economía,
dirige los movimientos del cuerpo y soporta el peso.
Su anatomía es compleja; sin embargo, con el adve-
nimiento del ultrasonido musculoesquelético, se ha
podido comprender mejor tanto su estructura como
la patología que frecuentemente se asienta en esta
articulación. Su adecuada evaluación sonográfica
depende de un conocimiento anatómico profundo y
de un examen sistematizado.
Bibliografía
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cadavers and MR Imaging in asymptomatic volunteers. Radiology
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6.- Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th edition 2006. Elsevier/Saun-
ders.
7.- Hansen JT. Setter Anatomía Fichas de autoevaluación. Masson
2005.


Capitulo 4 ecografia.indd 73 2/11/10 11:55:22 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
74
Anatomía de la rodilla
La rodilla es una articulación en bisagra que favore-
ce principalmente la flexión y extensión. La flexión se
lleva a cabo en 130° y está limitada por el contacto
de la pierna con el muslo. Existen tres articulaciones
en la rodilla: la femororrotuliana y dos femorotibia-
les, las cuales están separadas por los ligamentos
cruzados intraarticulares y el pliegue sinovial infra-
rrotuliano. Las tres cavidades se comunican por
aberturas restringidas.
Un gran hueso sesamoideo destaca en la ro-
dilla: la rótula, sobre la cual se inserta el tendón
del cuádriceps femoral y el tendón rotuliano (Figura
4.5.1). La rótula mantiene un contacto móvil con el
fémur en todas las posiciones de la rodilla. A medida
que la rodilla cambia de completamente flexionada a
completamente extendida, primero la superior, luego
la media y al final la parte inferior de la superficie
articular de la rótula entra en contacto con las super-
ficies rotulianas del fémur.
Las superficies articulares del fémur son los
cóndilos medial y lateral y la superficie rotuliana.
La tibia se articula con el fémur en su superficie
superior mediante dos áreas separadas cubiertas de
cartílago, conocidos como cóndilos.
Esta articulación está rodeada de una cápsula
articular, la cual se fija a los cóndilos tibiales y en
forma incompleta a los meniscos. La cavidad articu-
➤ lar de la rodilla es el espacio articular más grande del
cuerpo porque incluye el espacio entre y alrededor
de los cóndilos, se extiende hacia arriba por detrás
de la rótula para incluir la articulación femororrotulia-
na y luego se comunica libremente con el receso su-
4.5 Rodilla
Dr. Lucio Ventura Ríos
Figura 4.5.1 Imagen anatómica que muestra la inserción
de los tendones del cuádriceps en la región superior a la
rótula y tendón rotuliano en la inferior. VM: Vasto Medial,
VL: Vasto Lateral, RF: Recto Femoral, TR: Tendón rotuliano,
R: Rótula, FL: Fascia Lata o Tracto Iliotibial.
Capitulo 4 ecografia.indd 74 2/11/10 11:55:23 AM
75
Capítulo 4 • Revisión sistemática
prarotuliano entre el tendón del cuádriceps femoral
y el fémur. La membrana sinovial recubre la cápsula
articular y el receso suprapatelar. Existen otros rece-
sos por detrás de la parte posterior de cada cóndilo
femoral; en el extremo superior del receso medial, la
bursa por debajo de la cabeza medial del músculo
gastrocnemio puede abrirse a la cavidad.
Los tendones de los músculos rectos o vas-
tos se insertan a los lados de la rótula y luego se
expanden a los lados y parte anterior de la cáp-
sula formando los retináculos lateral y medial. Por
debajo de la rótula se insertan en la parte frontal
de los cóndilos de la tibia y en sus líneas oblicuas
hasta los lados de los ligamentos colaterales. En
su superficie, la fascia lata recubre y se mezcla
con los retináculos a medida que desciende para
insertarse en los cóndilos tibiales y sus líneas obli-
cuas. Lateralmente, el tracto iliotibial se incurva
hacia adelante sobre el retináculo rotuliano lateral
y se mezcla con la cápsula por delante. Su borde
posterior es libre, y generalmente hay grasa entre
él y la cápsula.
El tendón rotuliano es la continuación del ten-
dón del cuádriceps femoral hasta su inserción en la
tuberosidad de la tibia. Pueden observarse bolsas o
bursas sinoviales por encima y por debajo del ten-
dón rotuliano y también sobre la rótula y debajo del
tejido celular subcutáneo.
Los ligamentos colaterales tienen la función
de evitar la hiperextensión y cualquier angulación en
abducción o aducción de los huesos (Figuras 4.5.2
y 4.5.3). El ligamento colateral medial es una ban-
da fuerte y plana que se extiende entre los cóndilos
mediales del fémur y de la tibia. El colateral lateral a
diferencia del medial es un cordón redondeado en
forma de lápiz que está completamente separado de
la cápsula de la articulación de la rodilla. Estas dife-
rencias son importantes al momento de observar la
imagen sonográfica, generalmente el ligamento co-
lateral medial se visualiza mejor e hiperecoico como
la mayoría de los tendones y el lateral es hipoecoico
y mal definido.
El tendón de la pata de ganso (formada por
los tendones de los músculos sartorio, grácil y se-
mitendinoso) recubre el ligamento colateral medial
que se ubica por debajo, en ocasiones se puede
observar una bursa anserina o de la pata de ganso
(Figura 4.5.4).
Los ligamentos cruzados previenen el movi-
miento hacia adelante o hacia atrás de la tibia por
debajo de los cóndilos femorales. Se localizan com-
pletamente dentro de la cápsula articular en el plano
vertical entre los cóndilos, pero excluidos de la cavi-
dad sinovial por coberturas de la membrana sinovial.
Debido a su localización, solo es posible visualizar
una parte del ligamento cruzado posterior.
Figura 4.5.2 Ligamento Colateral Medial. Figura 4.5.3 Región lateral de la rodilla en la que se
muestra el Ligamento Colateral Lateral.
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Manual de ecografía musculoesquelética
76
Los meniscos son placas en forma de media luna
de fibrocartílago que se superponen a las partes peri-
féricas de las superficies articulares de la tibia. Se fijan
a los bordes externos de los cóndilos de la tibia, y en
sus dos extremos anterior y posterior a su eminencia
intercondílea. Sonográficamente se pueden observar el
cuerno anterior del menisco medial y lateral en forma de
triangulo con base hacia el exterior.
En la región posterior de la rodilla (Figura 4.5.5)
se toma como referencia el cóndilo medial para lo-
calizar la unión músculotendinosa del semimembra-
noso y gemelo interno (o cabeza medial del gastroc-
nemio) donde se busca el quiste de Baker, así como
la arteria y vena poplíteas y nervio tibial, se evalúan
los cuernos posteriores del menisco y ligamento
cruzado.
Indicaciones
El US ha demostrado ser más sensible que la
evaluación clínica en la detección de sinovitis y com-
parable con la resonancia magnética para detectar
derrame sinovial, bursitis, calcificaciones en inser-
ciones tendinosas, lesiones del cartílago de carga
y quiste de Baker entre otras muchas alteraciones.
Además es muy útil para valorar tejidos periarticula-
res como tendones, ligamentos y aspectos de la pe-

riferia del menisco, así como del cartílago de carga.
Está indicado para el diagnóstico, monitorización te-
rapéutica y pronóstico en osteoartritis. Por otra parte
permite diferenciar entre pannus inflamatorio del no
inflamatorio en artritis reumatoide. Es útil para guiar
procedimientos (aspiración de derrame o quiste de
Baker) así como para infiltraciones.
Técnica de exploración de la rodilla
Se recomienda una exploración sistematizada de
la rodilla y en forma comparativa. Para su exploración,
la rodilla se divide en región anterior, medial, lateral y
posterior. La posición del paciente debe ser en supina-
ción para las regiones anterior, medial y lateral; para la
región posterior el paciente cambia a decúbitoventral.
Se requiere una sonda lineal de 5 a 10 MHz. El tiem-
po de exploración varía de acuerdo con la experiencia
del explorador, pero en general se puede realizar en
20 minutos. La mayoría de las estructuras de la rodilla
se exploran en longitudinal y transversal excepto los
ligamentos colaterales, los cuernos de meniscos y el
tendón poplíteo, los cuales se exploran en un solo pla-
no ortogonal.
Región anterior
La rodilla debe estar en flexión a 30° colocan-
do la sonda con su borde distal sobre la rótula en

Figura 4.5.4 Región anteromedial de la rodilla en la que
se observa la inserción de la pata de ganso (de superfcial
a profundo: sartorio, grácil y semitendinoso).
Figura 4.5.5 Estructuras vasculares y nerviosas en la re-
gión posterior de la rodilla.
Capitulo 4 ecografia.indd 76 2/11/10 11:55:25 AM
77
Capítulo 4 • Revisión sistemática
posición longitudinal para explorar las siguientes
estructuras: inserción del tendón del recto femoral
sobre la rótula, receso suprapatelar, la grasa prefe-
moral y la cortical femoral. Se pide al paciente que
contraiga el muslo para observar el tendón extendi-
do y evaluar si tiene o no alguna patología; además
con la contracción isométrica del músculo cuádri-
ceps se acumula el líquido en el receso suprapate-
lar. Normalmente existe líquido (el cual es despla-
zable si se comprime con la sonda) en el receso, se
considera que es anormal si la medida del mismo es
mayor de 4 mm. La definición Omeract de derrame
articular es un material intraarticular anormal hipo o
anecoico que es móvil y compresible pero no tiene
señal doppler y de hipertrofia sinovial: tejido intraar-
ticular anormal hipoecoico que no es móvil, pobre-
mente compresible que puede tener señal doppler.
Se realiza una exploración longitudinal en dirección
al muslo y de medial a lateral, porque generalmente
el líquido sinovial tiende a acumularse en la región
lateral y medial del muslo. Es relativamente común
observar una delgada línea hiperecoica dentro del
receso suprapatelar que corresponde a una plica,
que es un remanente embriónico. Se gira la sonda
en sentido transversal sobre la rótula y se explora
dinámicamente de la rótula hacia el muslo (Figuras
4.5.6 a y b y 4.5.7).
Se flexiona la rodilla a 40° para evaluar la
región infrapatelar (Figuras 4.5.8 a-b y 4.5.9). Se
coloca la sonda en posición longitudinal (con su
borde proximal sobre la rótula) para evaluar el ten-
dón rotuliano desde su inserción proximal sobre la
rótula hasta la tuberosidad tibial observando su tí-
pica imagen fibrilar brillante; el diámetro sagital del
tendón rotuliano mide 2.9 mm(1.6-4.3) en la mujer
y 3.5 mm (1.2-5.5) en el hombre; por encima y por
debajo se puede observar una imagen anecoica
que corresponde a la bursa rotuliana superficial o
profunda. Es más frecuente la profunda y su tama-
ño es variable. Profundo al tendón se encuentra la
grasa de Hoffa que normalmente se observa hete-
rogénea por su contenido graso; cuando es patoló-
gica se incrementa la ecogenicidad. Puede haber
calcificaciones dentro de la grasa en pacientes con
gota. El tendón rotuliano puede tener alteracio-
nes en su inserción proximal o distal sobre todo
en espondiloartropatías, también puede tener cal-
cificaciones. Se gira la sonda en transversal para
corroborar estas alteraciones observadas en longi-
tudinal. En general, desde que colocamos la sonda
sobre la rótula podremos observar la presencia de
Figura 4.5.6 a Dibujo de la rodilla en longitudinal en la
que se observan las principales estructuras en la región
anterior. Modifcado de Netter.
Figura 4.5.6 b Exploración del receso suprapatelar en
longitudinal, extremo distal de la sonda sobre la rótula
para observar la inserción del tendón del cuadríceps so-
bre la rótula, el receso suprapatelar (se muestra la forma
en que se puede medir el receso) y la cortical del fémur.
Figura 4.5.7 Exploración de receso suprarotuliano en
transversal con “barrido” de distal a proximal y de medial
a lateral para evaluar el receso.
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Manual de ecografía musculoesquelética
78
una colección líquida por debajo del tejido subcu-
táneo y sobre la rótula, lo que corresponde a una
bursa rotuliana.
Se flexiona la rodilla a 90° si el paciente puede
realizarlo; es importante recordar que por razones
patológicas en ocasiones no será posible lograr la
máxima flexión. Con la flexión máxima las superfi-
cies de carga de los cóndilos dejan de estar en apo-
sición con la meseta tibial y permiten ver el cartílago
hialino como una banda hipoecogénica bien defini-
da con un borde anterior y posterior nítidos (Figuras
4.5.10 a-b y 4.5.11). El borde anterior corresponde
al margen interno, es más delgado y el posterior es
el externo y es más grueso. De acuerdo con Smith,
el cartílago mide 3.1 mm (1.7- 4.5), en la mujer de
2.7 mm (1.4-4.0 y en el hombre 3.5 mm (2.1-4.9).
Se coloca la sonda en transversal sobre el vértice
de la rodilla.
El grosor del cartílago de carga es variable en-
tre individuos y también en la región medial o lateral
del cóndilo por lo que se debe comparar con la ro-
dilla contralateral. En el caso de artrosis el grosor
del cartílago y sus bordes se observan reducidos e
irregulares. Se gira la sonda en longitudinal al eje
mayor del fémur para seguir observando el cartílago
de carga.
Región medial
Con la rodilla semiextendida con un ángulo de
10 a 20° y ligera rotación externa de la pierna se
explorarán las estructuras de la región medial: liga-
mento colateral interno (Figuras 4.5.12 a y b), cuerno
del menisco interno y la inserción de los tendones de
la pata de ganso. La sonda se coloca longitudinal al
eje mayor de la rodilla moviendo el transductor de
arriba abajo desde la porción proximal del cóndilo
femoral medial hasta la metáfisis proximal de la tibia
para observar una imagen plana que corresponde al
ligamento. En la articulación se observa el menisco
medial como un triángulo hiperecoico (aunque no tan-
to como un tendón o el hueso) de base externa y el
vértice señalando hacia el centro de la articulación.
En condiciones patológicas, el menisco se
calcifica o se protruye desplazando el ligamento
colateral. También es posible ver quistes menisca-
les que son de forma redondeada. En esta mis-
ma posición se desplaza la sonda hacia la tibia
y ligeramente oblicua para buscar la inserción de
la pata de ganso o pez anserino (formado por los
tendones: sartorio, recto interno y semitendinoso).
Es poco frecuente observar una bursa en esta re-
gión, el pez anserino se observa trilaminar (Figuras
4.5.13 a y b) y puede estar engrosado en casos de
tendinopatía.
Figura 4.5.8a. Dibujo de las estructuras en región infra-
patelar. Modifcado de Netter.
Figura 4.5.8 b. Exploración del tendón rotuliano en lon-
gitudinal con la rodilla fexionada y el borde proximal de
la sonda sobre la rótula para evaluar la inserción proximal
del tendón y todo su trayecto de proximal a distal y de
medial a lateral.
Figura 4.5.9 Exploración del tendón rotuliano en trans-
versal de proximal a distal para evaluar la estructura plana
e hiperecoica del tendón. Es normal encontrar una peque-
ña cantidad de líquido por debajo del tendón, se considera
fsiológico, por tanto no se debe considerar como bursitis.
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79
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Región lateral
La rodilla se coloca en rotación interna con una
flexión de 10 a 20° para observar las siguientes es-
tructuras de delante hacia atrás: banda iliotibial, liga-
mento colateral lateral, tendón del bíceps femoral y
el origen del tendón poplíteo. Por debajo de estas
estructuras se encuentra el menisco lateral y en el
plano longitudinal se puede ver el espacio articular
lateral, paralelo al eje de la pierna. El origen del ten-
dón poplíteo tiene como referencia el surco poplíteo
del cóndilo femoral externo. La sonda se colocará
primero sobre el peroné y después sobre la tibia en
dirección a la región posterior del muslo o de la rótula
para buscar las estructuras anatómicas. La primera
estructura es el tendón del bíceps que se localiza so-
bre la cabeza del peroné y hacia la región posterior
del muslo, se sigue hasta la unión músculo tendinosa
(Figuras 4.5.14 a y b). El ligamento colateral exter-
no (Figura 4.5.15 a y b) o lateral y la parte distal
del tendón del bíceps tienen su inserción conjun-
ta en forma de V en la cabeza del peroné, el cual
sirve como referencia ósea. Se gira el transductor
(longitudinal) desde la cabeza del peroné hacia
el cóndilo femoral para ver el ligamento colateral
externo, como una banda hipoecoica por tener
un trayecto oblicuo lo que condiciona anisotropía.
Después se mueve la sonda a la interlínea femo-
rotibial externa para valorar el cuerno anterior del
menisco externo. En forma dinámica, se valorará
la cintilla o tracto iliotibial la cual se inserta sobre el
tubérculo de Gerdy.
Región posterior
Se pide al paciente que se coloque en posición
decúbito ventral para colocar la sonda en posición
transversal en la región medial del pliegue poplíteo
para localizar el cóndilo femoral medial e identifi-
car la arteria, vena y nervio poplíteos, la porción
proximal de los vientres medial y lateral del gemelo,
tendón del músculo semimembranoso y la búsque-
da del quiste de Baker. Como reumatólogo, interesa
investigar si hay o no quiste de Baker, calcificacio-
nes sobre el cartílago del cóndilo femoral o en los
cuernos posteriores de los meniscos, pero también
si hay alteraciones vasculares como una trombosis
Figura 4.5.10.a Exploración del cartílago de carga con la
rodilla fexionada a 90° y la sonda en transversal. Se debe
valorar tanto el grosor como los bordes del cartílago, el
borde externo del cartílago es más grueso.
Figura 4.5.10.b Muestra los sitios en que se puede medir
el cartílago.
Figura 4.5.11 Exploración del cartílago de carga en lon-
gitudinal con la rodilla fexionada a 90°.
Figura 4.5.12.a Dibujo que muestra la inserción del liga-
mento colateral medial y por debajo la porción visible del
menisco medial, representada por el triángulo.
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Manual de ecografía musculoesquelética
80
venosa que clínicamente puede simular un quiste de
Baker roto, en cuyo caso se observará el quiste con
su borde distal afilado en vez del borde redondeado
de cuando no está roto. El quiste se localiza justo en-
tre la unión del tendón del semimembranoso (locali-
zado por encima de cóndilo medial tibial) y el músculo
gemelo interno y se comunica a la articulación (Figura
4.5.16 a y b). Se gira la sonda en longitudinal para
evaluar el tamaño del quiste (Figuras 4.5.17 a y b).
No debe olvidarse que en esta región puede reque-
rirse de bajar la frecuencia de la sonda para explorar
estructuras profundas.
Figura 4.5.13.a Dibujo que muestra la inserción de la
pata de ganso. Modifcado de Netter.
Figura 4.5.13.b Exploración de la inserción del pez an-
serino o pata de ganso, con la sonda ligeramente oblicua
sobre la tibia.
Figura 4.5.14.a Dibujo de las estructuras exploradas en
la región lateral de la rodilla. Modifcado de Netter.
Figura 4.5.14.b Exploración de región lateral con la rodi-
lla en eversión y fexión a 10°, la porción distal de la sonda
sobre la rótula y la proximal hacia la región posterior del
muslo para evaluar el tendón del bíceps femoral.
Figura 4.5.12.b Exploración de la región medial de rodilla en longitudinal con la porción proximal de la sonda sobre
la rótula y la distal sobre la tibia, se realiza de proximal a distal para evaluar el ligamento colateral medial (señalado por
fechas obscuras) y menisco medial (fechas blancas).
Capitulo 4 ecografia.indd 80 2/11/10 11:55:32 AM
81
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Figura 4.5.15.a Se gira la parte proximal de la sonda ha-
cia la rótula para buscar el ligamento colateral lateral que
es una estructura que normalmente se visualiza hipoecoi-
ca (fechas blancas) y el tendón poplíteo en transversal.
Figura 4.5.15.b En la región anteroateral de la rodilla, se
explora el tracto iliotibial.
Figura 4.5.16.a Dibujo de la región
posterior de la rodilla en la que mues-
tra el gemelo medial y el paquete neu-
rovascular. Tomado de Netter.
Figura 4.5.16.b Exploración transversal de la región posterior de la rodilla,
se coloca la sonda sobre el pliegue poplíteo para observar el cóndilo femoral
como referencia ósea, sobre el cóndilo se localiza una estructura brillante que
es el tendón del semimembranoso y su unión con el músculo gastrocnemio
o gemelo medial. En esta unión se desarrolla el quiste de Baker.
Figura 4.5.17.a Exploración longitudinal. Se gira la son-
da en longitudinal sobre el cóndilo femoral para evaluar
el tendón del semimembranoso justo por encima del
cóndilo y por arriba del tendón el músculo gemelo in-
terno. En caso de existir quiste de Baker se observará por
encima del tendón.
Figura 4.5.17.b Es importante recordar que en la región
posterior de la rodilla hay huesos sesamoideos, no deben
confundirse con calcifcaciones. La favela es un sesamoi-
deo que se observa con frecuencia.
Capitulo 4 ecografia.indd 81 2/11/10 11:55:34 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
82
Para buscar el ligamento cruzado posterior, la
sonda se coloca en posición longitudinal, se inclina
su extremo proximal hacia la línea media del pa-
ciente. El ligamento va de la parte intercondílea del
cóndilo femoral interno hasta la parte posterior del
cóndilo tibial externo. Se observa como una estruc-
tura hipoecoica bien definida. El cuerno posterior
del menisco interno está firmemente unido a la línea
hiperecoica de la cápsula articular. Finalmente se
exploran los cuernos posteriores del menisco medial
y lateral (Figuras 4.5.18 a -b y 4.5.19).
Anormalidades en la exploración de rodilla
Es importante recordar que hay variantes
anatómicas y las mediciones de ciertas estructu-
ras pueden variar de acuerdo con el género o
edad del paciente por lo que es importante hacer

Figura 4.5.18.a Dibujo que muestra la localización de los
cuernos posterior del menisco medial y lateral. Modifca-
do de Netter.
Figura 4.5.18.b Exploración del cuerno posterior del
menisco medial. Se coloca la sonda en longitudinal para
buscar la articulación femorotibial en la región medial
para valorar el fbrocartílago de forma triangular de base
superior y vértice al interior de la articulación.
Figura 4.5.19 Exploración del cuerno posterior del menisco lateral. Se coloca la sonda en longitudinal sobre la articula-
ción femorotibial en su región lateral para valorar el frbocartílago similar al medial.
Capitulo 4 ecografia.indd 82 2/11/10 11:55:35 AM
83
Capítulo 4 • Revisión sistemática
una exploración sistemática y comparativa. En la
región suprapatelar se puede encontrar derrame
sinovial, proliferación sinovial, ruptura parcial o
completa del tendón del cuádriceps, irregularida-
des de la cortical femoral o rótula, calcificaciones
tendinosas, bursitis y tendinopatía. En la región in-
frapatelar: tendinopatía, calcificaciones, bursitis in-
frarotuliana superficial o profunda, calcificaciones
de la grasa de Hoffa, irregularidades de la cortical
tibial como la enfermedad de Osgood Schlatter. En
la región medial es frecuente observar calcificacio-
nes del menisco medial o protrusión con despla-
zamiento del ligamento colateral medial, osteofitos
en femoral y tibial; en la región lateral también alte-
raciones del menisco lateral, proliferación sinovial
con señal doppler, osteofitos y más raramente del
ligamento colateral lateral. En la región posterior
el quiste de Baker es un hallazgo frecuente en os-
teoartritis y calcificaciones por depósitos de piro-
fosfato de calcio o urato monosódico.
En resumen, de acuerdo con las guías EULAR
las regiones a explorar en la rodilla son:
Suprapatelar longitudinal
Suprapatelar transversal en posición neutral
Suprapatelar transversal en máxima flexión
Infrapatelar longitudinal
Infrapatelar transversal
Medial longitudinal
Lateral longitudinal
Región posterior medial longitudinal
Región posterior lateral longitudinal
Región posterior transversal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lecturas recomendadas
Netter F. H. Sistema musculoesquelético. Anatomía, fisiología y enferme-
dades metabólicas tomo 8.1 Masson 2001. pp 94-104.
Ruth Y. Celeumans y Marnix T. van Holsbeeck. Ecografía de la rodilla.
Ecografía Musculoesquelética. Van Holsbeeck Introcaso. Marbán
2002. pp 587-604.
Martinoli C y Bianchi S. Rodilla. Ultrasound of the Musculoskeletal System.
Springer 2007. pp 637-744.
Jacobson Jon A. Knee ultrasound. Musculoskeletal Ultrasound. Saunders
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Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T, Grassi W, Machold K, Swen W,
Wakefield R, Manger R. Guidelines for musculoskeletal ultrasound
in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001;60:641-649.
Schmidt W A, Schmidt H, Shicke B, Gromnica-Ihle E. Standard referen-
ce values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis
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Naredo E, Cabero F, Palop M J, Collado P, Cruz A, Crespo M. Ultraso-
nographic findings in knee osteoarthritis: A comparative study with
clinical and radiographic assessment. Osteoarthritis and Cartilage
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Carotti M, Salaffi F, Manganelli P, Salera D, Simonetti B, Grassi W. Power
Doppler sonography in the assessment of synovial tissue of the
knee joint in rheumatoid arthritis: a preliminary experience. Ann
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McNally E. Ultrasonografía Musculoesquelética. Elsevier 2004.
Hansen JT, Netter Anatomía, fichas de autoevaluación. Masson
2005.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th edition. 2006 Elsevier/Saun-
ders.

Capitulo 4 ecografia.indd 83 2/11/10 11:55:36 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
84
El pie es una estructura compleja y dinámica que
provee una base estable al cuerpo, para la bipedes-
tación, caminar y/o correr, de ahí que la integridad
de todos sus componentes sea indispensable para
una buena función.
El estudio ecográfico completo del tobillo/pie,
en manos experimentadas, no lleva mas de 15 a 20
minutos, si se hace en forma sistematizada. Siempre
debe ser orientado a la impresión clínica y depende-
rá de cada paciente en particular la investigación de
procesos inflamatorios articulares y/o tendinosos, o
en su caso secundarios a traumatismo o lesiones.
La superficialidad y lo pequeño de las estructu-
ras del pie habían propiciado esta región fuera poco
estudiada, sin embargo, esta tendencia está cam-
biando por el desarrollo de máquinas de ultrasonido
de alta resolución que permiten realizar estudios en
tiempo real del pie; el USME sirve para explorar las
articulaciones, las estructuras tendinosas y permite
diferenciar el aumento de volumen por edema hipos-
tático en pacientes obesos o por afección articular,
tendinosa o en las entesis; además es útil para reali-
zar punciones guiadas diagnóstico-terapéuticas.
Asimismo, con el uso del doppler de poder,
se puede determinar la existencia (o ausencia) de
inflamación y mediante estudios secuenciales dar
seguimiento a la misma.
Cuando un enfermo llega con el clínico con do-
lor de tobillo/pie, éste debe enfocar su diagnóstico
en el contexto del paciente; si tiene una enfermedad
articular preexistente, como Artritis Reumatoide (AR)
o Espondilitis Anquilosante (EA), gota, etc., o bien si
hasta antes de presentar el dolor, el sujeto era sano.
En este caso, el interrogatorio es muy importante
y cobran mucha importancia, la edad, ocupación y
sobre todo la disciplina deportiva que practica el su-
jeto, ya sea como aficionado o como profesional.
Es indispensable conocer la anatomía topográ-
fica de la región antes de intentar el procedimiento,
además considerar que si bien la ecografía es una
extensión de la exploración física, no sustituye ni
compite con otros tipos de estudio de imagen como
la radiografía simple o la resonancia magnética nu-
clear, que son complementarios en el estudio del
paciente.
En este capítulo, se describen brevemente la
anatomía de la región del tobillo y del pie y a conti-
nuación, la técnica para realizar el estudio; se pre-
senta la ecografía normal y por último se muestran
imágenes ecográficas de entidades patológicas es-
pecíficas.
Estudio de la anatomía ecográfca normal
Al realizar el estudio procurar siempre la co-
modidad tanto del explorador como del paciente. El
estudio del pie se realiza en decúbito ventral, con
flexión de rodilla a 45° para el antepié y con rota-
ción externa de coxofemoral para la cara medial y
rotación interna para la cara lateral; en esta misma

4.6 Tobillo y pie
Dr. Carlos Moya McClaugherty
Capitulo 4 ecografia.indd 84 2/11/10 11:55:36 AM
85
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Figura 4.6.1 Esquemas de pie con caras medial, anterior
y lateral. Abreviaturas: TTA= Tendón tibial anterior, ELDG
= Extensor largo del dedo gordo, ECD = Extensor común
de los dedos, PC = Peroneo corto, PL = Peroneo largo, TTP
= Tendón tibial posterior, FLDG = Flexor largo del dedo
gordo, FCD = Flexor común de los dedos. Tomado de: At-
las of Foot and Ankle Sonography.
Figura 4.6.2 Esquemas de pie con caras medial, poste-
rior y plantar. Abreviaturas: PC = Peroneo corto, PL = Pe-
roneo largo, TTP = Tendón tibial posterior, FLDG = Flexor
largo del dedo gordo, FCD = Flexor común de los dedos,
FP = Facia plantar. Tomado de: Atlas of Foot and Ankle So-
nography.
Figura 4.6.3 a. Colocación de la sonda para la exploración de la articulación tibioastragalina; b.Imagen ecográfca nor-
mal, se aprecia el cartílago como una banda hipoecoica sobre la superfcie del astrágalo.
Figura 4.6.4 a. Colocación de la sonda para la ex-
ploración de los extensores dorsales en cara ante-
rior; b. Imagen ecografca de los tendones extensor
largo del dedo gordo (ELDG) y del tibia anterior
(TTA); c. Imagen ecografca del extensor comun de
los dedos y extensor largo del dedo gordo.
a b
a
b
c
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Manual de ecografía musculoesquelética
86
Figura 4.6.5 a. Colocación de la sonda para la exploración del tendón ti-
bial anterior en longitudina inframaleolar; b. Imagen ecografca del tendón
tibial anterior (TTA).
posición, decúbito dorsal, pero con extensión de la
rodilla para el estudio plantar. Para el estudio de la
cara posterior se requiere el decúbito ventral.
En las figuras 4.6.1 y 4.6.2 se muestran los
esquemas de los diferentes tendones y estructuras
que se estudian, anteriores, mediales, laterales,
posteriores, dorsales y plantares.
Cara anterior
El estudio se inicia en posición longitudinal con
la sonda de 5 a 10 MHz en la articulación tibioas-
tragalina, se coloca en posición sagital, se ubica la
tibia y se desplaza distalmente hasta encontrar el
astrágalo; se observa el cartílago articular del astrá-
galo como una pequeña banda hipoecoica (Figuras
4.6.3 a y b); se investiga si existe o no líquido en
la articulación, por la posición del paquete graso; a
continuación (en condiciones ideales) se cambia la
sonda de mayor potencia (se recomienda una sonda
de 10 MHz o mayor). Se coloca posición transversal
(axial) en parte anterior de maléolo medial o tibial.
El primer tendón que se observa, desplazando
la sonda en dirección anterior, es el tibial anterior
(TTA), después el extensor largo del dedo gordo
(TELDG) y por último el tendón extensor común de
los dedos (TECD) (Figuras 4.6.4 a-c).
Se gira la sonda 90°en sentido de las mane-
cillas del reloj a posición longitudinal y se estudia

el trayecto de cada uno de los tendones descritos,
hasta su inserción, en la primera cuña, y en la falan-
ge proximal de cada uno de los dedos en los otros
dos extensores, respectivamente (Figuras 4.6.5 a-b
y 4.6.6 a-b).
EL TTA es el más grueso de los tres tendones
dorsiflexores, como se puede observar en las imá-
genes mostradas.

En esta posición se pueden estudiar cada una
de las articulaciones tarsianas, tarsometatarsianas,
metatarsofalángicas e interfalángicas en sus caras
dorsales, dependiendo del enfoque diagnóstico del
paciente.
Cara lateral
Se solicita al paciente que realice rotación interna
de la pierna, para continuar el estudio en la cara lateral,
en donde en región supramaleolar, en posición trans-
versa (axial) en tobillo se localizan los tendones pero-
neos, el corto más anterior y el largo posterior. Se cam-
bia la orientación de la sonda a longitudinal en sentido
horario y se exploran cada uno de los tendones hasta
su inserción distal, en la cabeza del 5° metatarsiano el
corto y en la cabeza del primero y cuña interna el largo
(Figuras 4.6.7 a-c y 4.6.8 a-c).
En esta misma posición se estudian los liga-
mentos peroneo-astragalino, y peroneo-calcáneo si
se sospecha lesión de los mismos.

a
b
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87
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Figura 4.6.6 a. Colocación de la sonda para la exploración del tendón extensor largo del dedo gordo en longitudinal
hasta su inserción distal; b. Imagenes ecografcas del tendón en diferentes niveles
Figura 4.6.7 Colocación de la sonda para la exploración
de los tendones peroneos largo y corto; b. Imagen eco-
gráfca de los tendones peroneos en transversal suprama-
leolar y c. Inframaleolar.
a
b
a
b
c
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Manual de ecografía musculoesquelética
88
Cara medial
Mediante rotación externa de la articulación
coxofemoral, se estudia la cara interna del pie, en
posición transversa supramaleolar de delante hacia
atrás, se aprecia el tendón tibial posterior (TTP), el
tendón flexor común de los dedos (FCD) y el tendón
flexor largo del dedo gordo (TFLDG). (Figuras 4.6.9
a-c). A continuación se gira la sonda en sentido ho-
rario y se estudia en longitudinal el TTP a partir de
su localización supramaleolar y se escanea hasta su
inserción en el escafoides. (Figuras 4.6.10 a y b).
➤ Cara posterior
Se pide al paciente que adopte la posición en
decúbito ventral, con el pie en el borde de la mesa
de exploración, con dorsiflexión para estudiar la cara
posterior, en primer lugar el tendón de Aquiles, se
escanea con la sonda en longitudinal, desde su in-
serción hasta la unión con los músculos soleo y ge-
melos y después en transversal (Figuras 4.6.11 a y b
y 4.6.12 a y b). Posteriormente se procede a estudiar
la planta del pie, se inicia en posición longitudinal al
eje del pie, la visualización de la fascia plantar en el

Figura 4.6.8 a. Colocación de la sonda para la exploración
longitudinal de los peroneos; b. Imagen ecográfca de los
tendones peroneos en longitudinal; c. Peroneo corto en
su inserción en la cabeza del 5° metatarsiano.
Figura 4.6.9 a. Colocación de la sonda para la exploración transversal del tendón tibial posterior; b. Imagen ecográfca
de los tendones tibial posterior en transversal y el tendón fexor comun de los dedos.
a
b
c
a b
Capitulo 4 ecografia.indd 88 2/11/10 11:55:42 AM
89
Capítulo 4 • Revisión sistemática
calcáneo, que generalmente no debe medir más de 4
mm para considerarla normal (Figura 4.6.13 a y b).
En todos los tendones se analiza su integridad
anatómica y su ecoestructura, homogeneidad y la
existencia de líquido en su vaina; se estudia todo su
trayecto hasta su inserción ósea distal.
Cara plantar
El paciente en decúbito dorsal se exploran las
articulaciones metatarsofalángicas en longitudinal
y en proyección transversal, además los espacios
interdigitales, para investigar neuroma de Morton en
particular en los espacios 3-4, 2-3, en donde es más
frecuente su localización. Las articulaciones meta-

tarsofalángicas se exploran además por vía dorsal.
Y las primera y la quinta también las caras medial
y lateral.
Estudio en situaciones específcas
Artritis reumatoide (AR)
La afección del pie por la AR, varia en las di-
ferentes series 80 a 90% del total de pacientes,
durante su evolución; es muy importante identificar
la presencia de inflamación en las articulaciones del
tobillo, del pie, o en los tendones para normar la con-
ducta terapéutica, antiinflamatoria, y/o quirúrgica; el
examen clínico puede hacernos sospechar el diag-
nóstico pero no es específico, en cambio, el uso del
USME nos permite determinar la inflamación y su

Figura 4.6.10 a. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal
del tendón tibial posterior b. Imagen ecográfca del tendón tibial posterior
en longitudinal.
Figura 4.6.11 a. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal
del tendón de Aquiles; b. Imagen ecográfca del tendón de Aquiles en lon-
gitudinal.
a
b
a
b
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Manual de ecografía musculoesquelética
90
cuantía, asimismo nos facilita aplicar terapia intraar-
ticular en caso necesario.
En el estudio del tobillo, se investiga la pre-
sencia de derrame articular en la articulación tibio-
astragalina, a continuación se puede investigar la
presencia de inflamación en cada una de las articu-
laciones tarsianas, tarso-metatarsianas, metatarso-
falángicas e interfalángicas. Se hace una evaluación
con imágenes en grises y a continuación el estudio
con doppler de poder PD, que determina con mayor
especificidad la presencia de inflamación objetiva-
da con la presencia de hiperemia o neoformación
vascular. Es importante mencionar que el estudio
con grises se pues apreciar el aumento de volumen
de articulaciones, bien por hipertrofia sinovial o por
derrame sinovial, y no necesariamente se relaciona
con la positividad del doppler de poder. Se aplica la
clasificación de inflamación de acuerdo con la clasi-
ficación anotada en otro capítulo.
Con esta modalidad, se puede realizar segui-
miento mediante estudios secuenciales del pacien-
te para evaluar la evolución y respuesta terapéu-
tica.
También se puede determinar en cada una de
las articulaciones del pie la presencia de erosio-
nes, que se definen como la presencia de pérdida
de continuidad ósea intraarticular, demostrada en
dos planos ortogonales y se pueden cuantificar
objetivamente; no está por demás mencionar que
con este estudio de imagen se pueden demos-
trar las erosiones mucho antes que puedan ser
Figura 4.6.12 a. Colocación de la sonda para la exploración transversal del tendón de Aquiles; b. Imagen ecográfca del
tendón de Aquiles en transversal.
Figura 4.6.13 a. Colocación de la sonda para la explora-
ción de la articulación de la fascia plantar en su inserción
en el calcáneo; b. Imagen ecográfca normal, se aprecia
la fascia con su estructura fascicular hiperecoica.
a b
a
b
Capitulo 4 ecografia.indd 90 2/11/10 11:55:45 AM
91
Capítulo 4 • Revisión sistemática
apreciadas en las radiografías simples. Se puede
determinar la presencia de doppler dentro de las
erosiones, lo que se traduce con actividad infla-
matoria activa.
Gota
La afección de gota de la 1 articulación MTF,
alcanza hasta 95% de todos los pacientes, pero
en general el pie es frecuentemente afectado. Las
imágenes características de gota, dependerán de la
fase de la historia natural en que se encuentre el pa-
ciente. En la hiperuricemia asintomática, se aprecia
una banda hiperecoica sobre el cartílago (Figuras
4.6.14 a y b); no sabemos en la actualidad, cuánto
tiempo se requiere de persistencia de la hiperuricemia
asintomática para que aparezca la banda hiperecoi-
ca, tampoco sabemos cuando desaparece, si esto
ocurre, después de iniciado el tratamiento hipourice-
miante; cuando el estudio se realiza durante un cua-
dro de artritis aguda, se podrá apreciar la presencia
de liquido intraarticular y en fase de gota crónica, los
depósitos periféricos de acido úrico, pueden ser intra-
tendinosos o en tejidos blandos micro depósitos blan-
dos, “arena de urato” y/o “tormenta de nieve” (Figuras
4.6.14 c y d).
Por último, se investigan las erosiones princi-
palmente en la articulación 1ª MTF, que al igual que
mencionamos en AR se aprecian mucho antes que
se puedan evidenciar en las radiografías simples.
Figura 4.6.14 Imágenes de Gota, a. Artritis de tibioastragalina derecha, b. lado contra lateral asintomático, en ambos se
aprecia el doble contorno del cartílago en el astrágalo. c y d. articulaciones MTF cara plantar donde se aprecian depósitos
de acido úrico, con“arena de urato” y/o “tormenta de nieve” e y f, imágenes de cara dorsal con depósitos úricos.
d
f
c b
e
a
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Manual de ecografía musculoesquelética
92
Espondiloartritis seronegativas
El pie es un blanco frecuente de estas enfer-
medades, en particular la entesis del tendón de
Aquiles y de la fascia plantar que causa talagia e
incapacidad funcional; en su evolución puede cau-
sar entesofitosis. Cuando se presenta la entesitis,
se puede asociar a inflamación de las bursas retro-
calcánea y/o retroaquílea (superficial) las cuales
se hacen aparentes y visibles con USME (Figuras
4.6.15 a y b). Cuando el tendón se inflama au-
menta de volumen y disminuye su ecogenicidad,
generalmente da señal DP en estados de activi-
dad inflamatoria en la entesis propiamente dicha.
Puede presentarse también la tarsitis, que tiene un
➤ mal pronóstico funcional y que clínicamente solo
se puede sospechar, pero con el USME se pue-
de evaluar ampliamente; el índice de entesitis de
Glasgow Es útil en la evaluación de los pacientes
con EA. Es recomendable el USME del pie en es-
tos pacientes, pues se pueden apreciar alteracio-
nes subclínicas o asintomáticas.
Cuando el paciente se presenta con el pie dolo-
roso, con incapacidad, no es posible evaluarlo solo
clínicamente para tomar decisiones terapéuticas
pues las radiografías simples no dan muchos datos
de la inflamación de partes blandas, y la resonancia
magnética nuclear RMN no siempre está disponible
o es muy cara.
Figura 4.6.15 a. Es el lado asintomatico de un paciente con espondilitis anquilosante que sufría de dolor en Tendón de
Aquiles derecho. b. se muestra el tendón aumentado de volumen, con disminución de la ecogenicidad, además se apre-
cian las bursas retrocalcanea y retroaquilea superfcial.
Figura 4.6.16 a. Vista longitudinal de lesión de tendón
tibial posterior.
a b
Figura 4.6.16 b. Imagen transversal del tendón.
a b
Capitulo 4 ecografia.indd 92 2/11/10 11:55:48 AM
93
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Figura 4.6.17 Esquema de lesiones tendinosas. Izquierda
proyección longitudinal, derecha transversal. 1) Tendón
normal; 2) Tenosinovitis, 3) Tendinosis, 4) Desgarro ten-
dinoso, 5) Calcifcación tendinosa, 6) Rotura total, 7)Gan-
glión, 8) Dislocación. Tomado de: Morvan G, Busson J, Wy-
bier M and Mathieu P. Ultrasound of the ankle. European
Journal of Ultrasound; 2001. 14: 73–82
Tendinopatías
Los tendones en el pie, pueden sufrir daños por
exceso de uso, por traumatismos repetitivos o bien
por simple sobrecarga por obesidad. A lo anterior, se
agrega el uso de calzado inadecuado y los factores
genéticos. También se pueden dañar por activida-
des deportivas recreacionales o profesionales. Los
tendones más afectados son el de Aquiles (TAQ),
los peroneos y el tendón tibial posterior (TTP). El
resto de los tendones se dañan con menos frecuen-
cia (Figuras 4.6.16 a y b).
En la figura 4.6.17 se presenta un esquema
de las imágenes que pueden presentarse en la
evaluación de las tendinopatias, de los tendones
➤ con vaina sinovial. Los tendones que no tienen una
vaina sinovial tienen para su funcionamiento las
bursas sinoviales.
El término tendinitis, tiende a caer en desuso
pues no se ha demostrado que existan células o
substancias inflamatorias dentro del tendón; se pre-
fiere el término de tendinopatía, que abarca a todos
los términos empleados: tendinitis, tendinosis, ten-
dosinovitis, tenosinovitis o paratenotinis.
En la tendinosis se observa aumento de grosor
del tendón, pérdida de la homogeneidad de las fibras
y pérdida del patrón fibrilar; en visión longitudinal se
aprecia en las áreas hipoecoicas y áreas de vasculari-
zacion por PD en dichas zonas (Figuras 4.6.18 a-f).
Capitulo 4 ecografia.indd 93 2/11/10 11:55:48 AM
Manual de ecografía musculoesquelética
94
Figura 4.6.18 Tendinopatía de Tendón de Aquiles. a. Es el lado asintomático de una mujer obesa de 50 años con dolor
crónico de Tendón de Aquiles derecho. b. se muestra el tendón aumentado de volumen, con disminución de la ecogeni-
cidad y pérdida del patrón fbrilar. c. Transversal asintomático y d. Transversal. e y f muestran imagen de PD en transversal
y longitudinal de la paciente
d
f
c
b
e
a
Conclusiones
El estudio de cada paciente se debe individua-
lizar y enfocar de acuerdo con las características del
paciente y su padecimiento.
EL USME complementa el estudio de los pa-
cientes junto con las radiografías simples y la reso-
nancia magnética.

Es útil realizar el estudio comparativo con el
lado asintomático.
Lecturas recomendadas
Atlas of Foot and Ankle Sonography, By: Adler R S, Sofka C M and Posita-
no R G. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2004.
Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. By: Jacobson J A. 2007

Capitulo 4 ecografia.indd 94 2/11/10 11:55:49 AM
95
Capítulo 4 • Revisión sistemática
Saunders Elsevier.
Ultrasound of the musculoskeletal system. By: Bianchi S, Martinoli C, Derchi
L E, Baert A L, Rizzatto G, Abdelwahad I F, Valle M. Springer 2007.
Ecografia musculoesqueletica. Pautas y gamuts. By: Chhem R K and Car-
dinal E. Ediciones Journal 2000, Argentina.
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European Journal of Ultrasound 2001;14:73–82.
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graphy in rheumatology: developing its potential in clinical practice
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Clin Rheumatol 2006; 25: 373–377.
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thies. 2002; Ann Rheum Dis 61:905–910.
Capitulo 4 ecografia.indd 95 2/11/10 11:55:50 AM
97
CAPÍTULO
5
Principios del doppler de poder
Dr. Juan Carlos Acebes
Principios físicos: el efecto doppler
El principio básico de la ecografía doppler radica en
el fenómeno por el cual se produce una diferencia
entre la frecuencia emitida y recibida por el trans-
ductor o sonda de un ecógrafo, cuando existe un
movimiento relativo entre el emisor de ultrasonidos
y la estructura receptora (en este caso los hema-
tíes del flujo sanguíneo). Este hecho es lo que se
denomina frecuencia doppler
1
. Esta frecuencia au-
menta si el objeto se mueve hacia la fuente emisora,
o disminuye si se aleja de ella, y es proporcional a
la velocidad del objeto. Además va a depender de la
frecuencia emitida y de la velocidad de propagación
de los ultrasonidos por el tejido.
La frecuencia doppler que se genera al realizar la
exploración ecográfica de un tejido con algún elemento
en movimiento se calcula con la siguiente fórmula:

donde c es la velocidad del sonido al atravesar
el tejido, v la velocidad del elemento y f la frecuencia
del transductor.
➤ Se debe tener en cuenta que la frecuencia de
la onda se mantiene constante, ya que es una fun-
ción del medio explorado. El cambio de la frecuencia
observado es debido al movimiento existente entre
emisor y receptor. La ecuación doppler determina
que un aumento de la velocidad del reflector produ-
cirá un mayor cambio de la frecuencia doppler, por
lo tanto si se puede medir ese cambio podrá cono-
cerse la velocidad del reflector.
Instrumentación doppler
En ecografía musculoesquelética (USME) se
emplean tres modalidades en modo Doppler:
Doppler pulsado
Los transductores de doppler pulsado habi-
tualmente utilizados en la USME son estimulados
eléctricamente para producir la emisión de un
grupo de ultrasonidos denominado “pulso”, de tal
forma que una vez emitidos éstos, el mismo trans-
ductor quedará silente a la espera de los ecos de
retorno antes de realizar una nueva emisión. De


F0

=
2vf
c
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Manual de ecografía musculoesquelética
98
esta forma, conociendo el tiempo que transcurre
entre la emisión de un sonido y la recepción del
eco, y la velocidad de propagación del sonido en
el medio, es posible conocer la distancia o profun-
didad a la que se hallará el reflector. Teniendo en
cuenta estas premisas se denomina “frecuencia
de repetición de pulsos” PRF al número de veces
que un cristal es estimulado o “pulsado” electró-
nicamente en una unidad de segundo. Dado que
un cristal no puede emitir y recibir a la vez, existe
un límite en cuanto a la frecuencia con que puede
ser pulsado. De esta forma la PRF máxima está
limitada por la profundidad máxima a la que quie-
re explorarse y por la velocidad del ultrasonido en
el medio. Así, una PRF máxima es inversamente
proporcional a la profundidad a la que se quiere
explorar, o lo que es lo mismo cuanto mayor sea la
PRF menor será la profundidad explorada.
Doppler color
El doppler color o imagen de flujo de color es un
sistema de exploración por el cual, sobre la imagen
en escala de grises, se superpone una imagen en co-
lor de aquellas zonas donde se detecta un cambio de
la frecuencia doppler. Esto permite una representa-
ción del flujo de los vasos sanguíneos y de cualquier
estructura donde la sangre esté en movimiento. La
zona de la imagen en escala de grises donde se ex-
plora la posible existencia de flujo se denomina “caja
de color” y está compuesta por una serie de píxeles
coloreados, cuya saturación de color es proporcional
a la frecuencia doppler media de los ecos proceden-
tes del volumen que equivale a esos píxeles. El do-
ppler color posibilita la investigación hemodinámica,
ya que ofrece información sobre la presencia de flujo,
su dirección y características. La calidad de la imagen
doppler color viene condicionada por la capacidad del
aparato en la discriminación del movimiento, la reso-
lución espacial y la capacidad de mostrar de igual ma-
nera dos estructuras iguales aunque estén en zonas
diferentes de la caja de color. Todos estos parámetros
pueden optimizarse ajustando una serie de paráme-
tros como ganancia de color, persistencia, mapas de
color y PRF entre otros.

Doppler de poder
A diferencia del Doppler color, el Doppler de
poder (PD) ofrece información de la amplitud de la
señal Doppler, más que de la frecuencia, por lo que
tiene una serie de ventajas. En general, es mucho
más sensible a los flujos lentos, siendo indepen-
diente de la velocidad y la dirección del flujo. Ade-
más es prácticamente independiente del ángulo
de incidencia. Todos estos detalles hacen de este
modo de representación de imagen una técnica
muy útil para la exploración de las patologías infla-
matorias del aparato locomotor.
Parámetros
A continuación se exponen los diferentes pará-
metros que habrá que ajustar durante la exploración
en modo Doppler y PD:
Ventana de color
Al activar el modo doppler el procesador del
ecógrafo tiene que manejar tanto la información del
modo B como del modo color. Con objeto de que no
se retrase el procesamiento de la imagen debe tratar


Figura 5.1 La ventana de color ha de ajustarse en altura
llegando hasta la superfcie de la región anatómica que se
está explorando (casi siempre la piel) para evitar artefactos
de reververación.
Capitulo 5 ecografia.indd 98 2/11/10 12:01:56 PM
99
Capítulo 5 • Principios del doppler de poder
Figura 5.2 Ecografía en modo power Doppler (PD) de la articulación metacarpofalángica infamada de un paciente
con artritis reumatoide. a: La frecuencia de Doppler está ajustada de forma correcta a 7,5 MHz para explorar estructuras
superfciales. Se observa como la defnición de las estructuras anatómicas es mejor en escala de grises y la señal de PD es
mejor debido a que hay una mayor sensibilidad de la exploración. b: La frecuencia de Doppler está ajustada demasiado
baja para la exploración de articulaciones superfciales como las MCFs (frecuencia 5.0 MHz).
Figura 5.3 Ecografía en modo power Doppler (PD) de
la articulación metacarpofalángica infamada de un pa-
ciente con artritis reumatoide: a: Ganancia excesívamente
baja por lo que la sensibilidad del PD está muy disminui-
da y apenas se detecta señal (39 dB). b: Ganancia correc-
ta. Buena sensibilidad para detectar señal de PD (44 dB).
c: Ganancia excesiva. Comienzan a aparecer artefactos
como las señales subcorticales (→) (47dB).
a b
c
a b
Capitulo 5 ecografia.indd 99 2/11/10 12:01:58 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
100
de ajustarse la ventana de color al área de nuestro
interés en la exploración, por lo que dicha ventana
debe de ser lo mas pequeña posible en anchura,
siendo independiente de la altura, pero siempre tra-
tando de que alcance a la superficie de la imagen,
que en la mayoría de los casos corresponderá a la
piel. De esta forma se evitan los artefactos de rever-
beración
2
(Figura 5.1).
Frecuencia de doppler
Como sucede en el modo B, en el modo Do-
ppler, las frecuencias más bajas permitirán mayor
penetración de los ecos en los tejidos, pero a ex-
pensas de una pérdida de detalles de los vasos. Sin
embargo, frecuencias más altas producen imágenes
más detalladas pero con menor penetración de los
ecos en los tejidos. Por tanto, en función de la pro-
fundidad en que se localizan los tejidos objeto de
exploración, habrá que ajustar la frecuencia; más
altas para estructuras superficiales, más bajas para
estructuras profundas (Figuras 5.2 a-c).
Ganancia
La ganancia en el modo Doppler sirve para am-
plificar o disminuir la intensidad total de los ecos pro-
cesados en la ventana de color, por lo tanto determi-
na la sensibilidad del sistema al flujo. Su medida se
expresa en decibelios (dB) y el valor de trabajo suele
estar reflejado en el monitor del ecógrafo.
Modificando la ganancia podemos mejorar
la calidad de la imagen de trabajo en modo Do-
ppler. Su aumento, mejora la sensibilidad para
detectar flujo, pero también los artefactos, por
lo que debe aumentarse hasta que aparezcan
señales subcorticales en el hueso, lo que indica-
ría que se ha sobrepasado la ganancia idónea.
(Figuras 5.3 a y b).
La ganancia del modo Doppler es aplicable
igualmente al modo PD.
Frecuencia de repetición de pulsos (PRF)
Es el número de veces que un cristal de la son-
da es estimulado por unidad de tiempo y, por tanto,
el número de ecos pulsados (emitidos) por dicha
sonda en un segundo. La PRF está condicionada
por la profundidad máxima a la que quIere explorar-
se y por la velocidad de los ultrasonidos en el medio
que se está explorando.
Figura 5.4 Ecografía en modo power Doppler (PD) de la articulación metacarpofalángica infamada de un paciente con
artritis reumatoide a: La frecuencia de repetición de pulsos (PRF) es correcta ajustada a 1,0 Hz con lo que se obtiene una
alta sensibilidad en la exploración. b: La misma exploración con una PRF demasiado alta (1,9 Hz) por lo que disminuye la
sensibilidad de la exploración para detectar señal de PD.
a b
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101
Capítulo 5 • Principios del doppler de poder
En la práctica, puede decirse que para nues-
tras exploraciones con PD la disminución progresi-
va de la PRF aumenta la sensibilidad para detectar
flujo, pero también aumenta los artefactos (Figuras
5.4 a y b). La medida de la PRF se expresa en
Herzios (ó hHz) y su valor de trabajo se refleja en
el monitor del ecógrafo. En la práctica, en USME
se trabaja con valores comprendidos entre 0,3-1,5
hHz en modo PD.
Filtro de pared
Es un controlador que permite filtrar y eliminar
señales de baja frecuencia que se producen con los
movimientos durante la exploración y que pueden dis-
torsionar la información de la imagen en la pantalla
2
.
Su ajuste se realiza desde la consola del
ecógrafo y su valor se muestra gráficamente en
el monitor, expresado en cm/s. En USME y en
modo PD, para aumentar la sensibilidad de la ex-
ploración se trabaja con valores de filtro de pared
bajo.
Mapa de color
Este ajuste permite seleccionar un mapa de co-
lor específico. Esta función se activa presionando un
controlador situado en la consola del ecógrafo que
ofrece las distintas posibilidades de mapas que pue-
den ser seleccionados.
La utilidad de seleccionar un determinado
mapa es que permite mostrar la dirección del flujo
(en el modo color) y resaltar aquellos flujos de ve-
locidades más altas. Puede emplearse esta función
tanto en el modo Doppler color como PD. La infor-
mación sobre el mapa de color de trabajo aparece
reflejada en el monitor.
Inversión de color
Su elección depende de las preferencias del
explorador. En la práctica permite ver el flujo san-
guíneo en un color u otro dependiendo de que su
dirección se acerque a la sonda o se aleje. Se pue-
de invertir en tiempo real o con imagen congelada.
Esta función se emplea en el modo Doppler color.
La posición del paciente y del ecografsta
y la técnica de exploración en modo PD
Como norma general, es muy importante que
el paciente se encuentre en una posición cómoda
durante la exploración, con la región anatómica a
explorar muy relajada, evitando posiciones extre-
mas en flexión o en extensión
3,4
y debiendo evitar
incluso hablar, con el objeto de evitar artefactos du-
rante la exploración. Asimismo, el ecografista debe
adoptar una postura cómoda y relajada durante toda
la exploración para evitar posibles artefactos de mo-
vimiento. Además, la técnica de exploración debe
ser sistemática y minuciosa y, como norma general,
se evitará una presión excesiva con la sonda sobre
los tejidos, que colapsaría los vasos evitando la apa-
rición de señal local, y se empleará abundante gel
durante la exploración
2
.
¿Cómo cuantifcar la señal
de doppler de poder?
La ecografía en modo Doppler de poder (USPD)
permite identificar y cuantificar la actividad inflamato-
ria local en los tejidos blandos del aparato locomotor
como expresión del aumento de la vascularización
local que se produce en dicha estructura.
Teniendo en cuenta la premisa anterior se de-
bería determinar la forma óptima de medir o cuantifi-
car esa imagen, también llamada “señal” de USPD.
Los métodos más difundidos de valoración consis-
ten en evaluaciones semicuantitativas de la señal
de PD. En el caso de las artritis periféricas, y de for-
ma particular en las articulaciones metacarpofalán-
gicas afectadas por una artritis reumatoide, se ha
llegado a un consenso de expertos (resultados que
serán publicados en breve) por el que el grado de
inflamación articular evaluado por medio de USPD
abarcaría desde el grado 0 que indicaría, ausencia
de señal de PD (normal o no patológica), pasando
por grado I, aquellas situaciones en las cuales se
objetivarían tres o menos señales aisladas de PD;
grado II, mas de tres señales aisladas, o vasos con-
fluentes pero menos de 50% del área sinovial en la


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Manual de ecografía musculoesquelética
102
que potencialmente podría aparecer señal de PD;
mientras que el grado III sería aquella situación en
que la señal de PD abarcaría más de 50% del área
en la que potencialmente podría aparecer señal de
PD (Figuras 5.5 a-d).
Otros sistemas, aún no suficientemente desa-
rrollados debido a su complejidad técnica, consisti-
rían en la evaluación de la inflamación articular por
medio del recuento informatizado del número de
píxeles representados en la imagen de la USPD.
En el caso de las espondiloartropatías, algu-
nos estudios publicados proponen una valoración
semicuantitativa de la inflamación local en la en-
tesis en tres niveles: grado 0: ausencia de señal
de PD en la entesis, grado I: señal aislada de PD,
grado II: varias señales de PD o vasos confluentes
y grado III: señal de PD que ocupa la mayoría de
la entesis. Con este sistema de cuantificación la
USPD ha demostrado buena sensibilidad y especi-
ficidad en la valoración de la actividad inflamatoria
de la entesis
5
.
Figura 5.5 Ejemplo de cuantifcación de la señal de Doppler de poder (PD) en una articulación metacarpofalángica de
un paciente con artritis reumatoide: a. Grado 0: normal o no patológica. No se aprecia señal de PD b. Grado I: se aprecian
3 o menos señales aisladas de PD c. Grado II: se aprecian mas de 3 señales aisladas de PD, o bien vasos confuentes con se-
ñal de PD, pero que en ningún caso ocupan mas del 50 % del área de sinovial en la que potencialmente pudiera aparecer
señal de PD. d. Grado III:se aprecia señal de PD que ocupa más del 50 % del área de la sinovial en la que potencialmente
pudiera aparecer señal de PD.
a b
c d
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103
Capítulo 5 • Principios del doppler de poder
La utilidad del doppler de
poder en reumatología
Como ya se ha expuesto previamente la
USPD permite identificar aquellas lesiones in-
flamatorias que, produciendo un aumento de la
vascularización local por medio de flujos lentos,
afectarían tanto a estructuras intraarticulares,
como la sinovial, como a estructuras extraarticu-
lares como los tendones y sus vainas sinoviales,
las bursas, las entesis y el resto de los elementos
que componen los tejidos blandos del aparato lo-
comotor.
Hay dos procesos reumatológicos, en los
que la USPD ha demostrado gran utilidad como
herramienta de valoración de la lesión inflama-
toria: en las artropatías inflamatorias crónicas y,
especialmente en la artritis reumatoide y en las
espondiloartropatías, debido a su capacidad de
valoración objetiva de la afectación inflamatoria
de las entesis.
La USPD en las artropatías infamatorias
En la artritis reumatoide especialmente, la
USPD ha demostrado ser una herramienta muy útil
en la valoración de la inflamación sinovial. La vali-
dez de la USPD ha sido analizada en varios estudios
comparativos con diversas variables. Respecto a la
exploración clínica, la USPD ha demostrado buena
capacidad para identificar articulaciones inflama-
das
6
. Igualmente, algunos estudios han demostrado
que la valoración de la actividad inflamatoria de la si-
novial en la artritis reumatoide y otras artropatías por
medio de la USPD es comparable a la realizada con
resonancia magnética, con las ventajas adicionales
de bajo coste, exploración dinámica y repetitividad
del procedimiento que presenta la ecografía
7
. Otros
estudios que comparan los datos de inflamación
articular obtenidos con la USPD con los datos de
la evaluación histopatológica de la sinovial conclu-
yen que la USPD representa un método válido para
cuantificar los cambios inflamatorios que se produ-
cen en el tejido sinovial
8,9
.


En cuanto a la fiabilidad y capacidad de iden-
tificar los cambios evolutivos en la inflamación ar-
ticular, así como el análisis de la respuesta a los
cambios después de la aplicación de determinados
tratamientos empleando la USPD como medida de
desenlace, también ha quedado demostrada en di-
versos estudios
10,11,12,13
.
La USPD en las espondiloartropatías
La USPD ha demostrado capacidad para
identificar tanto la inflamación sinovial de las arti-
culaciones periféricas y de las vainas tendinosas
sinoviales, como de las entesis en las espondiloar-
tropatías
14,15,16,17
. También, estudios preliminares han
valorado la capacidad de la USPD para identificar y
cuantificar la inflamación en las articulaciones sacro
ilíacas
18
. Estudios recientes proponen una estanda-
rización en la exploración y la cuantificación de la
lesión en la entesis de la USPD de los pacientes con
espondiloartritis
19
. Igualmente la USPD ha demos-
trado ser una herramienta útil para monitorizar la ac-
tividad inflamatoria de la entesis antes y después de
la administración de un determinado tratamiento
17
.
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Manual de ecografía musculoesquelética
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Capitulo 5 ecografia.indd 104 2/11/10 12:02:03 PM
105
CAPÍTULO
6
Utilidad del ultrasonido
6.1 Artritis reumatoide
Dr. Lucio Ventura Ríos
Dr. Mario Alfredo Chávez López
Sin lugar a dudas, en la última década ha habido un
avance en el conocimiento en el uso de la ecografía
en artritis reumatoide. Esta técnica de imagen en
escala de grises permite identificar la hipertrofia y
derrame, comparada con resonancia magnética con
medio de contraste y artroscopia.
Algunos estudios han demostrado que el US es
más sensible que el examen clínico en la detección
de inflamación articular en artritis indiferenciada y en
AR establecida. También es más sensible que la ra-
diología simple en detectar erosiones. En un estudio
se observó que el US detectó 23% más erosiones
que la radiografía convencional y fue especialmente
sensible en la 2ª y 5ª articulaciones metacarpofalán-
gicas debido al fácil acceso de las superficies óseas
de estas articulaciones.
El doppler de poder ayuda a detectar la vascula-
rización de los tejidos, lo que refleja la angiogénesis
de la membrana sinovial. Los hallazgos por doppler
de poder o color correlacionan en forma significativa
con la resonancia magnética para detectar inflama-
ción sinovial. Se han desarrollado varios métodos
para evaluar la reproducibilidad para cuantificar las
alteraciones por doppler de poder. La valoración se-
micuantitativa por esta técnica tiene gran fiabilidad
tanto intra como interobservador.
El monitoreo sonográfico a corto plazo ha
mostrado cambios significativos en inflamación
articular después de la administración de gluco-
corticoides y antagonistas del factor de necrosis
tumoral alfa. Además se ha observado reducción
significativa de la señal de doppler de poder in-
traarticular con tratamiento esteroideo intraarticu-
lar e intravenoso. En estudios recientes se ha
propuesto que el US es un método válido para
monitoreo a largo plazo de la respuesta a tera-
pia biológica e incluso se ha propuesto que sea a
través de 12 articulaciones en sitios específicos y
más recientemente, el grupo de Backhaus sugiere
explorar siete articulaciones para el monitoreo de
una respuesta al tratamiento. Cuando se ha eva-
luado la respuesta terapéutica en pacientes con
artritis reumatoide, el doppler de poder ha mostra-
do un valor predictivo sobre el desenlace estruc-
tural articular. La validez de criterio y constructo,
Capitulo 6 ecografia.indd 105 2/11/10 4:17:01 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
106
así como la reproducibilidad del US en escala de
grises y del doppler de poder han sido revisados
en otro capítulo de este manual.
Indicaciones
Las indicaciones principales para realizar el US
en pacientes con artritis reumatoide son:
detección de sinovitis subclínica,
demostración de erosión ósea no detectada
por radiología convencional,
evaluación detallada de la patología del ten-
dón,
guía para realizar aspiración e infiltración de
articulaciones y tejidos blandos,
evaluación de síndromes regionales dolorosos
en AR, por ejemplo; hombro doloroso, síndro-
me del túnel del carpo y rodilla dolorosa y
monitoreo a corto y largo plazo de la enferme-
dad y estudio del cartílago.
Cortes básicos
Se recomienda que se realice la exploración de
los recesos de las siguientes regiones que en orden
descendente son:
Hombro: receso posterior y axilar,
Codo: Receso anterior (Figuras 6.1.1, 6.1.2,
6.1.3) y posterior,
Muñeca: recesos dorsal y palmar de la articula-
ción radiocarpiana, intercarpiana y radiocubital
distal (Figura 6.1.4)
Mano: receso dorsal y palmar de metacarpofa-
langicas (Figuras 6.1.5 y 6.1.6) e interfalángi-
cas proximales (Figura 6.1.7)
Cadera: receso anterior
Rodilla: recesos suprapatelar (Figuras 6.1.8
y 6.1.9) y parapatelar medial y lateral (Figura
6.1.10)
Tobillo: receso tibioastragalino anterior, astrá-
galocalcáneo lateral y astrágaloescafoideo la-
teral,
Pie: recesos dorsal y plantar de metatarsofa-
lángicas e interfalángicas.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Figura 6.1.1 Derrame en receso anterior del codo con la
sonda en transversal.
Figura 6.1.2 Codo en receso anterior con la sonda en
longitudinal en la que se muestra derrame con distensión
de la cápsula articular.
Figura 6.1.3 Receso posterior de codo en la que se ob-
serva derrame sinovial comparado con el codo contrala-
teral que se ve normal.
Figura 6.1.4 Sinovitis en carpo en longitudinal con señal
Doppler de poder.
Capitulo 6 ecografia.indd 106 2/11/10 4:17:03 PM
107
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
La importancia de evaluar estos recesos es
porque en ellos se deben buscar las alteracio-
nes fundamentales de la artritis reumatoide.
Una exploración de los cortes básicos sugeri-
dos por el grupo de Filippucci para el estudio
de pacientes con esta enfermedad se muestra
en el Cuadro 6.1.1.
9. Hallazgos fundamentales
Las principales características patológicas
detectadas están relacionadas con inflamación del
tejido sinovial y daño articular. Las definiciones de
derrame sinovial e hipertrofia sinovial fueron descri-
tas por OMERACT.

Figura 6.1.5 Sinovitis en escala de grises en una articu-
lación metacarpofalángica en longitudinal, en la que ob-
serva hipertrofa sinovial y derrame.
Figura 6.6 Hipertrofa sinovial con señal Doppler de po-
der en 1ª articulación metacarpofalángica. Grado I en la
escala semicuantitativa porque se observa menos de tres
focos.
Figura 6.1.7 Sinovitis en Interfalángica proximal en lon-
gitudinal.
Figura 6.1.8 Receso suprapatelar en longitudinal que
muestra hipertrofa con señal doppler de poder.
Figura 6.1.9 Derrame sinovial en receso suprapatelar en
transversal.
Figura 6.1.10 Hipertrofa sinovial con señal doppler de
poder en receso parapatelar lateral de rodilla.
Capitulo 6 ecografia.indd 107 2/11/10 4:17:04 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
108
El derrame sinovial se define como un mate-
rial intraarticular hipoecoico o anecoico que se puede
comprimir y desplazar, dentro de un receso sinovial.
La hipertrofia sinovial es un tejido ecogénico
intraarticular que no se comprime, dentro de un rece-
so sinovial. La señal de Doppler de poder puede estar
presente en la hipertrofia sinovial. Algunos estudios
han sugerido que las áreas de proliferación sinovial
cercanas a erosiones óseas tienen más probabilidad
de mostrar señal de Doppler de poder, mientras que
otros no han demostrado incremento del flujo sanguí-
neo en las áreas de pannus invadiendo el hueso.
La erosión ósea se define como una interrupción
de la superficie ósea visible en dos planos. Su tamaño
se estima midiendo el diámetro más grande entre los
bordes libres del cráter (Figura 6.1.11). Las caracterís-
ticas sonográficas del tejido sinovial llenando la erosión
ósea son importantes para distinguir entre una erosión
“caliente” o “fría”. La erosión caliente muestra un tejido
sinovial hipoecoico e hiperperfundido dentro de la cavi-
dad erosionada y exhibe señal de doppler de poder.
La tenosinovitis se considera como un tejido
engrosado hipoecoico o anecoico con o sin líquido
dentro de la vaina tendinosa, la cual es vista en dos
planos perpendiculares y que podría mostrar señal
de doppler de poder. Un tendón puede romperse en
forma parcial o completa y aparecer como una al-
teración en la continuidad de las fibras del tendón
visible en dos planos perpendiculares a la dirección
del tendón. La tenosinovitis se considera exudativa
(Figura 6.1.12) cuando se observa una imagen ane-
coica homogénea del contenido de la vaina sinovial
y proliferativa cuando hay una imagen hipoecoica
Cuadro 6.1.1 Cortes básicos recomendados en artritis reumatoide
Hombro
cortes longitudinal y transversal anteriores en posición neutral
cortes transversal y longitudinal en máxima rotación interna
cortes transversal y longitudinal en máxima rotación externa
corte transversal posterior
cortes longitudinal y transversal de la articulación acromio-clavicular
Codo
corte longitudinal anterior
corte transversal anterior
cortes longitudinal y transversal posteriores
Mano
cortes longitudinal y transversal dorsales para el estudio de las MCF e IFP
cortes longitudinal y transversal palmares para el estudio de las MCF e IFP
cortes longitudinal y transversal laterales para el estudio de la 2a MCF
Muñeca
cortes longitudinal y transversal dorsales
cortes longitudinal y tranversal cubitales
corte longitudinal palmar
Cadera corte longitudinal anterior
Rodilla
cortes longitudinal y transversal anteriores suprapatelares
cortes longitudinales lateral y medial
cortes longitudinal y transversal posteriores
Tobillo
cortes longitudinal y transversal anteriores
cortes longitudinal y transversal perimaleolar medial
cortes longitudinal y transversal perimaleolar lateral
Pies
corte longitudinal dorsal para el estudio de las articulaciones MTTF
cortes longitudinal y transversal laterales para el estudio de la 1a y 5ª MTTF
MCF=Metacarpofalángicas, IFP=Interfalángicas Proximales, MTTF=Metatarsofalángicas
Capitulo 6 ecografia.indd 108 2/11/10 4:17:05 PM
109
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
heterogénea del contenido de la vaina. Puede haber
imágenes mixtas.
Se pueden detectar además disminución focal o
difusa del cartílago articular, condición que implica una
revisión sistemática de las pequeñas articulaciones.
Lecturas recomendadas
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Figura 6.1.11 Erosión en cabeza de metacarpiano en
longitudinal y transversal.
Figura 6.1.12 Tenosinovitis del bíceps braquial. Se ob-
serva aumento de líquido en la vaina sinovial, el tendón
bicipital heterogéno y sus bordes mal delimitados.
Capitulo 6 ecografia.indd 109 2/11/10 6:05:22 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
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111
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
Defnición
Hablar acerca de ultrasonido (US) y artrosis
(OA) debe hacer reflexionar en primer lugar sobre
qué definición de OA se está considerando. En la
conferencia de los Institutos Nacionales de Salud de
Estados Unidos del 2000, OA fue definida como una
patología que afecta a toda la articulación incluyendo
cambios focales y progresivos del cartílago hialino,
del hueso subcondral, y desarrollo de excrecencias
óseas u osteofitosis. En esta definición, la afectación
de tejidos blandos incluyendo ligamentos, músculos,
tendones y sinovial se considera como parte de la
artrosis.
El US, como se aprecia a continuación, puede
tener un papel relevante tanto a nivel diagnóstico
como de monitorización terapéutica, así como en el
área de investigación de la OA.
US en la detección de artrosis precoz
Existen diferentes publicaciones sobre estu-
dios experimentales de US en OA, muchos de ellos
orientados a la detección de artrosis incipiente. El
US cuantitativo se ha utilizado para valorar la in-
tegridad del cartílago, así como para diagnosticar
signos tempranos de OA. Existe información acerca
de las relaciones entre parámetros cuantitativos y
cambios de maduración en cartílago animal, re-
lativa a anormalidades estructurales del cartílago
detectables por US, a la detección de cambios


cuantitativos en la superficie del cartílago y del
hueso subcondral y estudios intraarticulares para
detectar variaciones de la textura cartilaginosa in-
cluyendo la disrupción del colágeno.
También se han investigado las propiedades
acústicas del cartílago humano a fin de describir le-
siones tempranas en OA mediante el uso de sondas
intraarticulares en rodilla. Utilizando un sistema de
evaluación que analiza la transformación de ondas
generadas por US modo A se han descrito propieda-
des acústicas de cartílago humano in vivo.
Las variaciones de velocidad del sonido en el
cartílago patológico también han sido estudiadas in
vitro concluyendo que la velocidad de transmisión
del sonido es menor en el cartílago patológico influ-
yendo en ello la depleción de proteoglicanos.
Induciendo OA experimental en modelos ani-
males, el US cuantitativo ha sido utilizado para mo-
nitorizar los efectos de AINE’S, así como para vali-
dar el uso de la técnica utilizando histomorfometría
como patrón oro.
Por otra parte, en modelo animal se ha eva-
luado el potencial del US de alta frecuencia para la
detección inicial y estudio de progresión de cambios
morfologicos y estructurales del cartílago utilizando
la histomorfometría como patrón oro y sugiriendo
propiedades biomicroscópicas del US de alta fre-
cuencia.
6.2 Osteoartritis
Dra. Ingrid Möller
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Manual de ecografía musculoesquelética
112
En referencia al uso clínico de la ecografía
como método de imagen en la detección precoz
del enfermo artrósico, las primeras observaciones
fueron realizadas en artrosis de rodilla, articulación
diana de los estudios de artrosis y en el cartílago,
elemento clave de la afectación artrósica.
Aisen en 1984, describió que la mejor posi-
ción para visualizar el cartílago troclear es con la
rodilla en máxima flexión. Ello permite visualizar
parcialmente el cartílago de carga femoropatelar y
femorotibial. El grosor del cartílago puede determi-
narse midiéndolo entre la señal hiperecogénica del
hueso cortical y la interfase entre el cartílago y par-
tes blandas suprayacentes. La validez de criterio
en cuanto a la medición del mismo fue obtenida por
comparación con especímenes de cadáver.
La pérdida de ecogenicidad y la disminución de
nitidez de la interfase superficial del cartílago han
sido sugeridas como signos de un daño incipiente
del cartílago (Figura 6.2.1).
Respecto a la evaluación de artrosis precoz en
otras localizaciones articulares, la articulación meta-
carpofalangica, diana de estudios en pacientes con
artritis reumatoidea por su prevalencia, accesibilidad
y estudios previos realizados con otros métodos
de imagen, ha sido también muy estudiada en el
paciente artrósico. Existe menor unificación de
criterio en relación a la mejor posición para la vi-
sualización del cartílago. Este ha sido medido en
extensión, diferentes grados de flexión y en planos
longitudinal y transversal obteniéndose diferentes
medidas en cuanto al grosor. El dato más relevan-
te para el reconocimiento del cartílago en el caso
de las articulaciones de las manos, cuya validez
versus radiografia ha sido recientemente probada,
estaría basado en la visualización nítida la inter-
fase hueso-cartílago y la presencia del artefacto
ecogénico, algo menos brillante que el anterior que
produce la incidencia del sonido en la superficie ar-
ticular, indicando una colocación perpendicular de
la sonda respecto a la superficie del cartílago.
US como método de imagen en
el diagnóstico de la artrosis
El US permite visualizar las diferentes estructu-
ras articulares y paraarticulares en distintos planos,
compararlas con el lado contralateral, estudiarlas di-
námicamente, conocer lo que ocurre bajo la localiza-
ción dolorosa y con ello obtener una imagen global
del estado de la articulación. Diferentes estudios con
US han puesto de manifiesto que la OA y signos de
la misma no evidentes clínicamente, son más fre-
cuentes de lo esperado.
En relación al cartílago degenerativo, los cam-
bios cualitativos resultan indicadores mejores y más
reproducibles que los cambios cuantitativos.
Describe los signos de lesión del cartílago:
Pérdida de nitidez de la interfase entre el cartí-
lago y espacio sinovial
Heterogenicidad de la ecotextura del cartílago
Pinzamiento del cartílago
Aumento de ecogenicidad y/o irregularidades
en la interfase entre cartílago y hueso
En la artrosis de larga evolución el cartílago es
heterogéneo, pierde su grosor y presenta irregulari-
dades del margen osteocondral.




• Figura 6.2.1 Cartílago femorotibial obteni-
do en posición de máxima fexión de rodilla.
Artrosis incipiente: mínima irregularidad cortical ósea fe-
moral, borramiento de la interfase cartílago-partes blan-
das y discreta heterogenicidad del cartílago.
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113
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
En relación a la detección de la actividad in-
flamatoria en el paciente con OA, el valor añadido
del ultrasonido sobre la exploración clínica es su
capacidad para la detección de sinovitis subclíni-
ca.
Un componente de la sinovitis definida según
OMERACT, el derrame (Figura 6.2.2), se ha mos-
trado como predictor independiente de reemplaza-
miento protésico en enfermos con OA de rodilla.
El US ha puesto de manifiesto que la sinovitis es
un hecho común en pacientes con artrosis y puede
acompañarse señal doppler que ayuda a caracteri-
zar las diferentes estructuras intraarticulares.
Se ha propuesto el uso de nuevas tecnologías
como 3D para ayudar a diferenciar la hipertrofia si-
novial.
Diferentes estudios indican que el US tiene
validez de criterio usando como comparadores ar-
troscopia e histología en la detección de sinovitis en
pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera. La pre-
sencia de sinovitis también se relaciona con mayor
dolor en pacientes con artrosis de rodillas sugiriendo
un papel de la inflamación en la generación del do-
lor, uno de los síntomas de mayor importancia en la
artrosis.
Las alteraciones periarticulares que actúan
fundamentalmente como estructuras de soporte arti-
cular, pueden producir disfunciones articulares y por
tanto generar o agravar un problema artrósico. El
US permite una evaluación pormenorizada estática
y dinámica de los tejidos blandos: tamaño, ecogeni-
cidad, continuidad, anatomía funcional y contribuye
por tanto a un mejor diagnóstico / pronóstico de la
OA (Figuras 6.2.3 y 6.2.4).
Respecto a los osteofitos, es posible su vi-
sualización en las diferentes ventanas articulares
accesibles por US (Figuras 6.2.5,6.2.6,6.2.7 y 6.2.8)
. Se desconoce hasta el momento qué puede ser
de mayor relevancia en el paciente artrósico, su
número o su longitud. Su presencia, tanto como la
existencia de pinzamiento articular en artrosis de
manos (Figura 6.2.9) ha sido evaluada mediante
escala semicuantitativa usando como comparador
la radiología simple.
Los resultados obtenidos sugieren que se
obtiene mayor reproducibilidad en medición del
osteofito que en la cuantificación del número
de osteofitos existentes. Recomendaciones de
expertos nos indican que la imagen longitudinal
Figura 6.2.2 Imagen longitudinal de receso ante-
rior de rodilla en paciente con gonatria femoro tibial.
Distensión capsular, contenido anecogénico que se
corresponde con derrame; mínima hipertrofa sino-
vial en las paredes de la cápsula, visible como área
hipoecogénica respecto a la grasa.
Figura 6.2.3 Imagen longitudinal y transversal de la
inserción del tendón de la fascia lata en tubérculo de
Gerdy en paciente con gonartria y dolor de comparti-
mento lateral de rodilla. Presencia de distensión de
contenido anecogénico de bursa infratendinosa pro-
funda visible en plano longitudinal y transverso.
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Manual de ecografía musculoesquelética
114
en el receso suprapatelar de rodilla es la mejor
posición para localizar osteofitos trocleares y dife-
renciarlos de cuerpos libres intraarticulares.
En relación a otras alteraciones estructurales
como la presencia de erosiones en la variante de
artrosis erosiva de manos, su reconocimiento con
US ha sido evaluado comparándolo con RX con
buen resultado.
El US como instrumento de monitorización
terapéutica en el paciente artrósico
El acuerdo en la definición de los diferentes sig-
nos ecográficos de artrosis es el primer paso para
realizar estudios comparables de seguimiento de la
evolución del enfermo artrósico y en ello, así como en
la detección de artrosis precoz, se ha puesto especial
empeño desde el grupo de US OMERACT/OARSI.

Figura 6.2.4 Imagen longitudinal de aspecto me-
dial de rodilla. Paciente sintomático que no res-
ponde a tratamiento. Excrecencias óseas en bor-
des femoral y tibial que corresponden a osteoftos.
Abombamiento del ligamento colateral medial.
Imagen heterogénea del menisco medial compatible
con meniscopatía medial.
Figura 6.2.5 Articulación acromioclavicular longitudi-
nal: excrecencia ósea correspondiendo a osteoftosis
de los extremos óseos. Distensión capsular. Menisco
heterogéneo.
Figura 6.2.6 Imagen longitudinal de aspecto medial
de rodilla. Paciente con dolor mecánico en comparti-
mento medial de rodilla. Excrecencias óseas en bor-
des femoral y tibial que corresponden a osteoftos.
Imagen heterogénea del menisco medial compatible
con meniscopatía medial.
Figura 6.2.7 Imagen longitudinal de aspecto medial
de rodilla. Gonartria incipiente, meniscopatía. Míni-
mas excrecencias óseas en bordes femoral y tibial
que corresponden a osteoftosis incipiente. Imagen
discretamente heterogénea del menisco medial com-
patible con meniscopatía medial. Mínima extrusión
meniscal.
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115
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
La creación de escalas ecográficas de me-
dición de artrosis es el siguiente paso y diversos
autores han propuesto escalas compuestas semi-
cuantitativas considerando diferentes elementos
patológicos de la articulación artrósica de cadera y
manos o dirigidas únicamente a cuantificación del
daño del cartílago.
Parece obvio que el US que ha mostrado
gran sensibilidad en la detección de sinovitis
sea aprovechado para realizar un seguimiento
de la respuesta al tratamiento en los pacientes
artrósicos. Existen estudios preliminares al res-
pecto como la valoración del efecto de icatibant,
un antagonista del receptor 2 de la bradiquinina,
mediante el uso de US con contraste para valo-
rar la hipervascularizacion del receso sinovial en
la OA de rodilla utilizando resonancia magnética
con contraste como patrón oro o el estudio retros-
pectivo de valoración de eficacia de condroitin
sulfato en pacientes con OA de rodilla en el que
se propone la evaluación cuantitativa de la disten-
sión capsular en receso anterior como método de
seguimiento del enfermo artrósico sugiriendo que
los enfermos con mayores valores iniciales son los
que mostrarán mayor sensibilidad al cambio.
Gran parte de estudios publicados en evalua-
ción terapéutica han estado dirigidos a comprobar
el correcto emplazamiento de las agujas en procedi-
mientos terapeúticos guiados en diferentes localiza-
ciones articulares y paraarticulares.
Una aplicación muy útil del US en la práctica
clínica diaria es el seguimiento del enfermo antes y
después de la cirugía, conocer las variantes anató-
micas, poder realizar anestesia locorregional guiada
es de gran valor y puede variar decisiones en el
abordaje quirúrgico.
El US también ha sido utilizado para la eva-
luación de infección periprotésica y la medición de
algunos parámetros y/o complicaciones dolorosas
en las prótesis de polietileno en la que el US se ha
mostrado tan sensible como la radiología.
Conclusiones
Se puede afirmar que el US es una técnica de
imagen de interés en el estudio, evaluación y
monitorización del paciente con OA.
Complementa el examen clínico y a otras téc-
nicas de imagen permitiendo al ecografista



Figura 6.2.8 Imagen longitudinal, vista extendida de
compartimento medial de rodilla. Paciente con dolor
en compartimento medial de rodilla. Excrecencias
óseas a nivel de articulación femorotibial correspon-
dientes a osteoftos. Colección parameniscal hipoeco-
génica que distiende ligamento colateral medial y que
corresponde a quiste parameniscal.
Figura 6.2.9 Nódulo de Bouchard, imagen longitu-
dinal aspecto palmar de la mano. Irregularidades y
excrecencia de los bordes óseos de la articulación in-
terfalángica proximal correspondiente a osteoftosis.
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Manual de ecografía musculoesquelética
116
evaluar desde el perfil óseo de la articulación
hasta las partes blandas que rodean la mis-
ma.
El estudio sistematizado siguiendo las guías
establecidas permite demostrar pequeñas ano-
malías en cartílago articular, cortical ósea y si-
novial lo que lo hace un instrumento especial-
mente útil en la artrosis precoz.
Es posible monitorizar los cambios de las ar-
ticulaciones artrósicas, aunque existen limita-
ciones derivadas de la falta de estandarización
tanto en relación a la definición como medición
del rasgo patológico.
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Manual de ecografía musculoesquelética
118
Introducción
Las artropatías microcristalinas (AM) son un gru-
po de afecciones caracterizadas por el depósito de
cristales a nivel articular y/o periarticular, pudiendo
resultar en inflamación y daño en dichas estructuras.
Durante los últimos años, la ultrasonografía
(US) ha ido generando cada vez mayor interés entre
los reumatólogos debido a sus numerosas posibili-
dades de aplicación en el campo de estudio de las
afecciones musculoesqueléticas
1-11
.
El progreso continuo de la tecnología en el
campo de la US musculoesquelética ha llevado a la
➤ producción e introducción en el mercado de equi-
pos que garantizan una elevada calidad de imáge-
nes y un estudio detallado de estructuras con una
resolución inclusive inferior a un milímetro. Esto se
ha constituido en un elemento determinante para
la progresiva consolidación de la US en el campo
de estudio de las AM, ya que permite una detallada
evaluación de los depósitos microcristalinos en las
distintas estructuras anatómicas.
Dentro de las AM, la gota y la enfermedad por
depósito de cristales de pirofosfato de calcio son las
formas de más frecuente presentación clínica, por
lo que la mayoría de los estudios se han avocado a
describir los hallazgos ultrasonográficos en dichas
6.3 Artropatías microcristalinas
Santiago Ruta
Figura 6.3.1 Sujeto sano. a. Articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal; m = cabeza metacarpiana; fp
= falange proximal; te = tendón extensor; fat = fat pad; c = cartílago articular con perfl óseo subyacente b. A mayor
aumento, se observa el cartílago articular de la cabeza metacarpiana. El cartílago hialino (c) aparece como una banda
homogéneamente anecógena delimitada por márgenes regulares y continuos. Se señala que el margen condrosinovial
(fecha hacia abajo) es mas sutil que el osteocondral de la cabeza metacarpiana (fecha hacia arriba).
b
a
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119
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
entidades, siendo escasos los reportes acerca de
AM menos frecuentes como la enfermedad por de-
posito de hidroxiapatita y fosfato cálcico básico.
Se describirán en primer lugar los hallazgos
ultrasonográficos en aquellas estructuras anató-
micas (cartílago hialino, fibrocartílago, tendones,
articulaciones periféricas, tejidos blandos, hueso)
que frecuentemente son asiento de depósitos mi-
crocristalinos de urato monosódico y de pirofosfato
de calcio, y por último, se mencionaran los hallaz-
gos ultrasonográficos en las AM con menor preva-
lencia.
Cartílago hialino
En sujetos sanos el cartílago hialino aparece
como una banda anecógena delimitada claramente
por márgenes hiperecogénicos netos y bien defini-
dos. La homogeneidad y la nitidez de los márgenes
constituyen la expresión ultrasonográfica más ca-
racterística de esta estructura. El margen superfi-
cial o condrosinovial aparece siempre más delgado
respecto al margen profundo u osteocondral y es
óptimamente visible cuando el haz ultrasonoro se
encuentra perpendicular a la superficie cartilagino-
sa
8,9,12,13
(Figura 6.3.1).
Frecuentemente, en la gota o en la enfermedad
por depósito de cristales de pirofosfato de calcio, el car-
tílago hialino es asiento del depósito de microcristales
por lo que representa una de las estructuras anatómi-
cas preferentemente evaluadas en estos pacientes.
En pacientes con gota de largo tiempo de evo-
lución se puede evidenciar el depósito de cristales
de urato monosódico (UMS) en el margen superfi-
cial o condrosinovial del cartílago articular, lo que
provoca un refuerzo hiperecogénico del mismo
incrementando su espesor, inclusive en ocasiones
superando el espesor del margen profundo (Figura
6.3.2).
Esta alteración de forma característica puede
ser detectada aún cuando el haz ultrasonoro no se

encuentra perpendicular a la superficie articular.
Por otro lado, la adhesión de los cristales de UMS
a dicho nivel puede ser confirmada desde el punto
de vista de la técnica de ejecución del examen con
la valoración dinámica mediante movimientos pasi-
vos y activos de la articulación
12-17
.
Figura 6.3.2 Gota. Segunda articulación metacarpofa-
lángica. Corte longitudinal dorsal con el dedo en semi-
fexión. Se pone en evidencia el aumento del espesor del
margen superfcial o condrosinovial (fechas) debido al
depósito de cristales de UMS. m = cabeza metacarpiana;
fp = falange proximal.
Figura 6.3.3 Enfermedad por depósito de cristales de
pirofosfato de calcio. Cartílago hialino de la rodilla de los
cóndilos femorales de la rodilla. a. Corte transversal su-
prarotuliano. b. Corte longitudinal suprarotuliano. Ob-
sérvese los múltiples depósitos de pirofosfato de calcio
(fechas dirigidas hacia abajo) en el interior del cartí-
lago hialino que no generan cono de sombra posterior.
f = fémur. r = rótula.
b
a
Capitulo 6 ecografia.indd 119 2/11/10 4:17:12 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
120
Los cristales de pirofosfato de calcio, a diferencia
de los cristales de UMS, se depositan en el interior del
cartílago hialino y se visualizan como “spot” hipereco-
génicos focales o difusos, reconocibles aún cuando
se trata de mínimos agregados debido a su excelente
reflectividad. En la mayor parte de los casos estos
depósitos no generan sombra acústica posterior
12, 18-21

(Figura 6.3.3).
En el cuadro 6.3.1 se enumeran los principales
cortes ultrasonográficos utilizados para la evalua-
ción del deposito de microcristales a nivel del car-
tílago hialino.
Fibrocartílago
En el sujeto sano, a diferencia del cartílago
hialino, el fibrocartílago no presenta márgenes hi-
perecogénicos que lo delimiten y aparece como un
área de estructura homogéneamente ecogénica y
puntiforme
16, 22, 23
(Figura 6.3.4).
Los depósitos de cristales de pirofosfato de
calcio pueden ser individualizados en cualquier
estructura anatómica que posea fibrocartílago, sin
embargo, es a nivel del fibrocartílago de los me-
niscos en la rodilla (Figura 6.3.5) o del ligamento
triangular en la muñeca (Figura 6.3.6), donde fre-
cuentemente la US permite el reconocimiento de
los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio
que se muestran como agregados hiperecogénicos
de forma y tamaño variable.
El estudio dinámico en tiempo real mediante
movimientos de flexión/extensión de la rodilla y la-
teralización interna y externa de la muñeca, permi-
ten confirmar la exacta localización de los depósitos
cristalinos a nivel del fibrocartílago
12
.
En pacientes con gota no se encuentran de-
pósitos microcristalinos a nivel de esta estructura
anatómica.
El cuadro 6.3.2 describe los cortes ultrasonográ-
ficos mayoritariamente empleados para la búsqueda

Figura 6.3.6 Enfermedad por depósito de cristales de pi-
rofosfato de calcio. Fibrocartílago triangular del carpo. Se
evidencia el deposito de cristales de pirofosfato de calcio a
dicho nivel (fecha). t = tendón del extensor cubital del car-
po; hc = huesos del carpo; cu = extremo distal del cubito.
Figura 6.3.4 Sujeto sano. Menisco. Corte longitudinal
lateral con la rodilla en extensión. El menisco lateral o
externo (asterisco) aparece como un área triangular ho-
mogéneamente ecógena; bi = banda iliotibial; f = femur;
t = tibia.
Figura 6.3.5 Enfermedad por depósito de cristales de
pirofosfato de calcio. Fibrocartílago meniscal lateral de la
rodilla. Obsérvese el agregado de cristales de pirofosfato
de calcio a dicho nivel (asterisco); f = fémur; t = tibia.
Capitulo 6 ecografia.indd 120 2/11/10 4:17:13 PM
121
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
de depósitos microcristalinos a nivel del fibrocartíla-
go articular.
Tendones
En condiciones normales, los tendones se ca-
racterizan por su trayecto paralelo respecto a la su-
perficie cutánea y por su típica ecoestructura fibrilar,

limitada a aquella porción del tendón que se encuen-
tra estrictamente perpendicular al haz ultrasonoro.
Los ecos fibrilares que resaltan en su interior son
generados por los septos conectivos. Con el uso de
sondas dotadas de altísima frecuencia (> 18 MHz),
en los tendones provistos de vaina sinovial, es posi-
ble observar la presencia de un delgado espacio
Cuadro 6.3.2 Evaluación ultrasonográfca del fbrocartílago
región anatómica a evaluar Cortes ultrasonográfcos empleados
Rodilla: menisco interno Corte longitudinal medial con la rodilla en extensión
Rodilla: menisco externo Corte longitudinal lateral con la rodilla en extensión
Muñeca: ligamento triangular del carpo Corte longitudinal lateral
Sínfsis del pubis: fbrocartílago Corte transversal
Articulación acromioclavicular: fbrocartílago Corte longitudinal
Figura 6.3.7 Sujeto sano. Tendón fexor largo del pulgar.
Se evidencia la típica estructura fbrilar. La fecha indica
la presencia de un delgado espacio anecogénico como
expresión de una mínima cantidad fsiológica de liquido
sinovial en el interior de la vaina sinovial.
Figura 6.3.8 Enfermedad por depósito de cristales de piro-
fosfato de calcio. Tendón de Aquiles. Corte longitudinal.
Obsérvese las múltiples imágenes lineales hiperecogéni-
cas (fecha) debidas al depósito de cristales de pirofos-
fato de calcio que generan en este caso sombra acústica
posterior (asterisco).
Cuadro 6.3.1. EvaluaCión ultrasonográFiCa dEl Cartílago hialino
región anatómica a evaluar Corte ultrasonográfco empleado
Cabeza metacarpiana Corte longitudinal dorsal con los dedos
en fexión completa y en semifexión
Condilos femorales Corte transversal y longitudinal
suprarotuliano con la rodilla en máxima
fexión
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122
anecogénico que circunda al tendón y que representa
la mínima cantidad fisiológica de liquido contenida en
el interior de dicha vaina
21
(Figura 6.3.7).
En pacientes con gota se pueden hallar, en rela-
ción con la duración de la enfermedad, depósitos de
cristales de UMS a nivel tendinoso. Esto provoca una
alteración de la ecoestructura fibrilar normal debido
a cambios de la ecogenicidad a dicho nivel. Estos
depósitos se presentan el examen ecográfico con un
aspecto hiperecogénico de forma y tamaño variable.
En la enfermedad por depósito de pirofosfato de
calcio las calcificaciones tendinosas suelen ser linea-
les y extensas pudiendo presentar en algunos casos
sombra acústica posterior
4,12,22
(Figura 6.3.8).
Desde el punto de vista de la técnica de ejecu-
ción del examen ultrasonográfico se puede utilizar el
efecto de anisotropía (fenómeno por el cual al inclinar
la sonda y cambiar el ángulo de incidencia del haz
ultrasonoro desaparece la típica estructura fibrilar
del tendón), que permite una correcta interpretación
Figura 6.3.9 Gota. Corte transversal suprarotuliano. a. Se observa el tendón del cuadríceps (t) con múltiples “spot” hi-
perecogenicos (puntas de fecha) en su interior debido a la presencia de depósitos de cristales de UMS. b. Se pone en
evidencia al mismo nivel la permanencia de dichos cristales ante la desaparición de la estructura tendinosa por efecto
de anisotropía al inclinar la sonda.
Figura 6.3.10 Gota. Primera articulación metatarsofalán-
gica. Corte longitudinal dorsal. Distensión de la cápsula
articular con presencia en su interior de “spot” hipereco-
génicos (puntas de fecha) que indican la presencia de
depósitos de cristales de UMS. Nótese la intensa señal
power Doppler distribuida en el interior de la cápsula ar-
ticular. mt: cabeza metatarsiana; f: falange proximal.
Figura 6.3.11 Gota tofácea crónica. Codo: corte longi-
tudinal dorsal con el antebrazo en fexión. Obsérvese la
formación tofácea (asterisco) en el interior de la bursa
olecraneana acompañada de una minima cantidad de
liquido sinovial (fecha) a dicho nivel. o = olecranón; t =
tendón del tríceps.
b
a
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123
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
acerca de la presencia de los depósitos microcrista-
linos. De este modo, al evidenciar probables depó-
sitos microcristalinos a nivel tendinoso y si se aplica
el efecto de anisotropía, los verdaderos depósitos
microcristalinos deben permanecer visibles en el in-
terior de dicha estructura
25
(Figura 6.3.9).
Articulaciones periféricas
En pacientes con ataques agudos de gota,
la US permite identificar algunas alteraciones
morfoestructurales inespecíficas debidas al com-
promiso inflamatorio (sinovitis) como la distensión
de la cápsula articular debida a la presencia de
liquido sinovial y/o de proliferación sinovial y el
eventual incremento del flujo sanguíneo, docu-
mentable mediante la técnica power doppler, lo
que permite obtener información adicional acerca
del status inflamatorio.

El liquido sinovial durante los primeros ataques
de gota suele ser característicamente anecogénico
y a medida que los ataques se van sucediendo, au-
menta la ecogenicidad de su contenido, inclusive
con la posibilidad de evidenciar “spot” hiperecogé-
nicos de forma y aspecto irregular que no generan
sombra acústica y que representan los cristales de
UMS en el interior del derrame
26-28
(Figura 6.3.10).
Se pueden diferenciar estos agregados de cristales
de los detritos celulares y del material proteináceo
que flota dentro de la articulación a través de la per-
sistencia de la reflectividad de los “spots” a pesar del
aumento o la disminución de la ganancia del equipo
hacia el máximo y el mínimo posible, respectiva-
mente
12
.
En los derrames articulares de pacientes con
enfermedad por depoósito de pirofosfato de calcio
muchas veces se pueden evidenciar también “spot”

Figura 6.3.12 Gota. Primera articulación metatarsofalangica. Corte longitudinal dorsal. a. Obsérvese la característica agre-
gación de los depósitos de cristales de UMS en un tofo blando (fecha curva) que característicamente no genera sombra
acústica posterior. B. Se pone en evidencia la presencia de un extenso tofo duro (fechas hacia arriba) que no permite visua-
lizar las estructuras subyacentes debido a la generación de sombra acústica. m = cabeza metatarsiana ; f = falange proximal.
Figura 6.3.13 Periartritis calcifcante. Banda hiperecogé-
nica (>) con sombra acústica posterior a nivel del tracto
distal del subescapular (t). h = humero; d = deltoides.
b a
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Manual de ecografía musculoesquelética
124
hiperecogénicos que no generan sombra acústica
posterior.
Es importante resaltar en este apartado la
utilidad de la ultrasonografía en el campo de las
artropatías microcristalinas como guía para el in-
tervencionismo tanto diagnóstico, con la posibilidad
de aspiración de liquido sinovial para estudio, como
terapéutico con la capacidad de realizar tratamiento
local con alta eficacia y seguridad
29,30
.
Tejidos blandos
En etapas avanzadas de la gota, se pueden vi-
sualizar agregados tofáceos a nivel de tejidos blan-
dos (bursas sinoviales, tendones, etc…) pudiendo
ser fácilmente individualizados por la US como
masas de forma y ecogenicidad variable acorde
con su consistencia (Figura 6.3.11). Los tofos deno-
minados “blandos” no ofrecen resistencia al pasaje
de los ultrasonidos y por lo tanto no generan cono
de sombra posterior, mientras que sí la generan los
tofos denominados “duros”
11,12
(Figura 6.3.12). Los
tofos blandos de forma característica presentan un
mayor grado de vascularización evidenciable por la
técnica power doppler.
Hueso
Normalmente el perfil óseo es fácilmente reco-
nocible como una línea homogéneamente hipere-
cogénica a nivel de las distintas articulaciones peri-
fericas. En pacientes con gota en fases avanzadas
también pueden detectarse los procesos erosivos
intraarticulares que caracterizan la enfermedad
gotosa, presentándose como una discontinuidad e
irregularidad del perfil óseo
4,11,12
.
Artropatías microcristalinas menos frecuentes
En la actualidad son escasos los reportes en
la literatura médica acerca de los hallazgos y carac-
terísticas ultrasonográficas en la enfermedad por
depósito de cristales de hidroxiapatita y en otras en-
fermedades microcristalinas menos frecuentes.



La periartritis calcificante a nivel del hombro
es la forma de expresión clínica más frecuente de
la enfermedad por depósitos microcristalinos de hi-
droxiapatita. Estos son fácilmente reconocibles por
su elevada reflectividad y por la evidente producción
de sombra acústica posterior
26,31
(Figura 6.3.13).
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Manual de ecografía musculoesquelética
126
6.4 Artritis psoriásica
Marvin Gutiérrez Riveros
Introducción
La Artritis Psoriásica (AP) es una enfermedad cró-
nica y heterogénea que se presenta en aproxima-
damente 7 a 42% de los pacientes con psoriasis
cutánea
1
. Recientemente, ha sido propuesta la
terminología “enfermedad psoriásica” con el afán
de reagrupar al conjunto de alteraciones que se
presentan en los diferentes tejidos y órganos en
esta enfermedad
2
.
Un estudio detallado de las múltiples expre-
siones morfoestructurales del proceso inflamatorio
de la AP reviste un rol determinante para la ins-
tauración de una estrategia terapéutica correcta y
eficaz.
La actual disponibilidad de equipos ultrasono-
gráficos provistos de sondas con elevada frecuencia
(>15 MHz) y sistemas power Doppler (PD) altamen-
te sensibles (>10 Mhz), constituye un elemento fun-
damental para la progresiva afirmación de la US en
el estudio de la AP, ya que permite una detallada
➤ evaluación no solamente de los cambios morfoes-
tructurales, sino que también de las variaciones del
flujo sanguíneo (inclusive a nivel de los “microvasos”
localizados en los tejidos superficiales), que se pue-
den observar en las articulaciones, tendones, ente-
sis, piel y uñas de pacientes con AP
3-6
.
La inocuidad, los costos relativamente bajos, la
reproducibilidad y la amplia disponibilidad son otras
características fundamentales que están llevando
gradualmente a la US a desatar una verdadera re-
volución diagnóstica en el campo de la AP.
Articulaciones
El compromiso articular es variable en el curso
de la AP. Actualmente son pocos los estudios dise-
ñados específicamente para jerarquizar el rol de la
US en el estudio de estas estructuras
7-13
. Por esta
razón es que las caracteristicas ultrasonográficas
no son específicas de la AP ya que pueden hallarse
también en otras entidades inflamatorias crónicas
como la artritis reumatoidea (AR).

Cuadro 6.4.1 hallazgos ultrasonográfcos a nivel articular en pacientes con aP.
Derrame sinovial
Proliferación sinovial
Erosión
Distensión homogénea de la cápsula articular con contenido anecogénico14.
Distensión de la cápsula articular con aumento de espesor de la membrana sinovial y
contenido hipoanecogénico15.
Discontinuidad del perfl óseo intraarticular observable en dos planos perpendiculares
(longitudinal y transversal)16.
Capitulo 6 ecografia.indd 126 2/11/10 4:17:16 PM
127
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
El cuadro 6.4.1 demuestra los principales ha-
llazgos ultrasonográficos y sus respectivas defini-
ciones. La US posee gran utilidad principalmente
en el estudio del tejido sinovial, la distensión de la
cápsula articular (con la respectiva diferenciación
de su contenido entre exudativo y proliferativo),
las erosiones y el grado de hiperemia, que refleja
el grado de actividad de la enfermedad
17
(Figuras
6.4.1.a-b).
El examen dinámico efectuado mediante la
compresión directa de los tejidos blandos con la
sonda, resulta de gran ayuda para discriminar el
Figura 6.4.1 Artritis Psoriásica. Segunda articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal. a. Moderada disten-
sión de la cápsula articular con contenido exudativo (asterisco). b. Marcada distensión de la cápsula articular con signos
de evidente proliferación sinovial (círculo). Notar como la marcada distensión de la cápsula articular desplaza al tendón
extensor digital (te) obligándolo a asumir una trayectoria convexa. c. leve distensión de la cápsula articular con contenido
mixto, caracterizado por la presencia de derrame sinovial (asterisco) y tejido proliferativo (círculo). Se observa además
la presencia de intensa señal power Doppler distribuida en cercanía del perfl óseo. d. Presencia de intensa señal power
Doppler distribuida prevalentemente a nivel de la “fat pad”, en ausencia de otros signos ultrasonográfcos indicadores de
infamación. e. Leve distensión de la cápsula articular con presencia de señal power Doppler que genera múltiples ero-
siones (fechas). f. Muñeca. Marcada distensión de la cápsula articular de las articulaciones radio-carpiana e intercarpiana
con presencia de proliferación sinovial (círculo) y señal power Doppler intraarticular. La fecha indica el proceso erosivo
generado por la intensa actividad infamatoria. m= hueso metacarpiano; fp= falange proximal; te= tendón extensor
digital; s= hueso semilunar; hg= hueso grande.
b
e
f
a
d c
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Manual de ecografía musculoesquelética
128
derrame sinovial (más fácilmente desplazable) del
proliferativo. En fases tempranas de la AP pueden
identificarse hallazgos mínimos como una leve si-
novitis exudativa y edema periarticular, asociado o
no, a presencia de señal PD (el cual en ocasiones
está distribuido exclusivamente en el interior de la
“fat pad” o “almohadilla grasa”) (Figuras 6.4.1.c-
d). En fases más avanzadas se hacen evidentes
los hallazgos típicos como la proliferación sinovial
(altamante vascularizada) y las erosiones (Figuras
6.4.1 e-f).
En la actualidad, es objeto de constante
controversia si la AP presenta una mayor hi-
peremia que la AR, lo cual representaría un
elemento de fundamental ayuda en la dife-
renciación entre estas dos entidades. Un es-
tudio adecuado del estado perfusional de las
pequeñas articulaciones (metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales y distales y metatar-
sofalángicas) puede llevarse a cabo fácilmente
utilizando sondas provistas de frecuencia Do-
ppler superior a 10 MHz. Es más dificultoso
el estudio del flujo sanguíneo de las grandes
articulaciones como el hombro, rodilla y ca-
dera, que por su profundidad anatómica o por
condiciones ligadas directamente al paciente
(ej. obesidad) requieren de sondas de baja fre-
cuencia, que generalmente no cuentan con una
idónea frecuencia Doppler.
Recientemente algunos estudios se están fo-
calizando en determinar el rol de la US en el estu-
dio de la articulación sacro ilíaca para la detección
de sacro ileitis
18-20
. Aunque si bien los resultados al
momento son contradictorios se cree que esta área
Figura 6.4.2 Artritis psoriásica. a.Tendón superfcial y profundo del segundo dedo de la mano. Corte longitudinal pal-
mar. Se evidencia distensión de la vaina sinovial con presencia de marcada señal power Doppler distribuida tanto alre-
dedor de la estructura tendinosa como en el tejido blando adyacente. Notar como la marcada hiperemia esta generando
netas irregularidades del margen tendinoso. b. Tendón extensor radial del carpo. Corte longitudinal lateral. Presencia de
evidente discontinuidad de la estructura tendinosa causada por la presencia de una rotura completa (fecha). c. Tendón
superfcial y profundo del tercer dedo de la mano. Corte longitudinal palmar en visión extendida. “Dactilitis”. El cuadro
ecográfco muestra la presencia conjunta de tenosinovitis (círculo), sinovitis de la articulación interfalángica proximal
(asterisco) y edema del tejido blando adyacente (asterisco negro). d. Tercera articulación metacarpofalángica. Corte
longitudinal dorsal. Peritendinitis. Notar como la señal power Doppler se distribuye prevalentemente alrededor del ten-
dón extensor digital. m= hueso metacarpiano; tf= tendon fexor; f= falange intermedia; fd= falange distal; erc = tendón
extensor radial del carpo.
b a
d
c
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129
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
representará una de las de mayor investigación
durante los próximos años.
Tendones
El espectro de los cambios patológicos de-
tectables mediante US a nivel de los tendones en
pacientes con AP es amplio y comprende, la de-
tección de tenosinovitis exudativa (patrón aneco-
génico) o proliferativa (patrón hipoecogénico con
aumentado espesor del estrato sinovial), la pérdi-
da de la estructura fibrilar y la regularidad de los
márgenes, además de roturas parciales o totales
(Figura 6.4.2 a-b).
La tenosinovitis a nivel de las manos y del to-
billo es uno de los hallazgos más precoces en la
AP, inclusive en pacientes asintomáticos
21.
La “dac-
tilitis” o “dedo en salchicha” es otra de las comunes
anormalidades patológicas que caracterizan la AP
22.


En esta condición la US evidencia un “mix” de
alteraciones como: tenosinovitis, sinovitis (meta-
carpofalángica, interfalángica proximal y distal) y
edema difuso del tejido blando adyacente
23,24
(Fi-
gura 6.4.2 c).
En los tendones desprovistos de vaina sinovial
se pueden observar cuadros ultrasonográficos de
tendinitis caracterizados por aumento del espesor
del cuerpo tendinoso (adoptando una forma fisufor-
me) e hipoecogenicidad debido al edema intrafibri-
lar. Una particular mención se debe brindar al ten-
dón extensor de los dedos a nivel de la articulacion
metacarpofalángica que con frecuencia muestra un
cuadro de peritendinitis (hipoecogenicidad a nivel
del peritenoneon con presencia de señal PD) que
puede caracterizar las fases inciales (Figura 6.4.2
d). La distribución de la señal PD es amplia y se
puede localizar en los tejidos blandos adyacentes o
en el interior del mismo tendón.
Figura 6.4.3 Artritis Psoriásica. Tendón de Aquiles. Corte longitudinal dorsal. a. Alteración de la ecoestructura fbrilar del
tendón con presencia de marcada señal power Doppler distribuida en el interior del tendón y de la bursa retrocalcánea
profunda (b). Notar como el perfl óseo del calcáneo (c) permanece indenne. b. Presencia de señal power Doppler y múl-
tiples erosiones a nivel del hueso calcáneo (fechas). c. Marcada irregularidad del perfl óseo generada por la presencia
de un entesofto gigante (cabeza de fecha blanca) que genera sombra acústica posterior e impide la visualización
completa del hueso calcaneo. ta= tendon de Aquiles; c= hueso calcáneo.
b a
c
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Manual de ecografía musculoesquelética
130
Entesis
La US brinda una detallada valoración de las
entesis, consideradas (sobre todo las de los miem-
bros inferiores) como sitio de inflamación inicial en
pacientes con AP
25-28
. Este método ha demostrado
una notable sensibilidad en el hallazgo de signos de
entesopatia inclusive en pacientes asintomáticos
29-
31
. En fases tempranas la entesis y la porción adya-
cente del tendón muestran numerosas alteraciones
como: incremento del espesor e hipoecogenicidad
(separación de las fibras intertendinososas genera-
das por el edema) asociados o no a distención
de las bursas sinoviales y presencia de señal PD.
En esta fase el hueso generalmente no muestra
➤ alteraciones (Figura 6.4.3 a). En fases más avanza-
das es posible evidenciar irregularidades del perfíl
óseo generadas por la presencia de entesofitos o de
erosiones óseas (Figura 6.4.3 b).
Los entesofitos de acuerdo con su dimensión
pueden generar sombra acústica posterior que pue-
de impedir la visualización de erosiones óseas adya-
centes (Figura 6.4.3 c). Diferentes escalas han sido
propuestas para la evaluación de las entesis
32-33
. Las
mismas se han focalizado principalmente en las ente-
sis del tendón extensor comun de los dedos a nivel del
epicodilo, cuadricipital, patelar, aquileo y aponeurosis
plantar, que por su ubicación superficial resultan de
fácil evaluación con sondas de alta frecuencia. Aún
Figura 6.4.4 Psoriasis. a. Sujeto sano. Corte longitudinal a nivel del antebrazo. La epidermis (fecha curveada) está repre-
sentada por una sutil línea regular e hiperecogénica (fecha curva). La dermis (d) se observa como una banda más ancha
con menor ecogenicidad. El tejido celular subcutáneo (sc) se muestra como un estructura hipoecogénica con presencia
de fbras de tejido conectivo en su interior (cabeza de fecha). b. Placa psoriásica a nivel del antebrazo. Se evidencia un
marcado aumento del espesor de la epidermis y de la dermis respecto a la piel sana. Notar además la presencia de una
banda anecogénica debajo de la placa (asterisco) y de señal power Doppler intradérmico localizado exclusivamente a
nivel de la placa psoriásica. c. Fotografía de placa psoriásica. d. El marcado aumento de espesor de la placa psoriásica ge-
nera un sombra acústica posterior (s) que impide la visualización de la dermis localizada inferiormente. La línea vertical
blanca señala el punto de unión entre la piel sana y la placa psoriásica, mientras que la línea vertical negra muestra el
punto exacto donde se ha posicionado el transductor para el examen.
A B
b a
d c
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131
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
no se conocen estudios que demuestren la validez
de la US en el estudio de las entesis localizadas en
profundidad como la inserción anterior y posterior de
glúteo medio e inserción del glúteo minimo a nivel
peritrocantérico.
Placa psoriásica
El estudio ultrasonográfico de la placa
psoriásica es una argumento relativamente
nuevo que va generando cierto interés entre
los investigadores
34,35
. Se ha postulado un me-
canismo fisiopatológico común entre la neoan-
giogénesis de la placa psoriásica y la membra-
na sinovial
36,
lo cual amplia aún más el campo
de estudio de la US en la determinación de las
variaciones morfológicas y en el monitoreo del
tratamiento de estos pacientes
5
.
En sujetos sanos la epidermis está represen-
tada por una banda hiperecogénica fina y lineal de

espesor homogéneo, mientras que la dermis se
presenta menos ecogénica y como una banda más
ancha. La interlinea acústica entre la epidermis y la
dermis se detecta claramente debido a que ambos
estratos presentan diferentes ecogenicidades. El
tejido celular subcutáneo se presenta como una es-
tructura hipoecogénica conteniendo sutiles bandas
reflectantes generadas por estratos del tejido conec-
tivo (Figura 6.4.4 a).
La placa psoriásica ofrece un amplio espectro
de anormalidades que pueden ser documentados
por la US. Entre ellos se encuentran: el incremen-
to del espesor de la epidermis y de la dermis res-
pecto a la piel normal, la generación de una banda
anecogénica (edema papilar) debajo del área de
la placa y la presencia de señal PD intradérmico
(como consecuencia del fenómeno de vasodilata-
ción de los vasos papilares) (Figura 6.4.4 b). En
ocasiones, el marcado incremento del espesor de
la epidermis puede generar una evidente sombra
Figura 6.4.5 Uña. Sujeto sano. a. Corte longitudinal. b. Corte transversal. Se evidencia la estructura trilaminar típica de la
placa ungueal generada por el plato ventral (cabeza de fecha) y el dorsal (fecha), que rodean la estructura anecogénica
intermedia. En la parte inferior se aprecia el lecho ungueal (asterisco). La línea vertical indica el punto donde se realizó
la medida del espesor del lecho ungueal (1.6 mm). c-d. Onicopatia psoriásica. Se observa la pérdida de la estructura
trilaminar de la placa ungueal secundaria a la fusión de ambos platos, además de un incremento del espesor del lecho
ungueal (asterisco) con presencia de señal power Doppler. La línea vertical indica el punto preciso donde se realizó la
medida del espesor del lecho ungueal (3.6 mm). fd= falange distal; mu= matriz ungueal.
b
a
d
c
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Manual de ecografía musculoesquelética
132
acústica posterior que dificulta la visualización de
la dermis que se encuentra inmediatamente debajo
(Figura 6.4.4 c-d).
La banda anecogénica y la señal PD repre-
sentan las mayores expresiones de actividad de la
placa psoriásica y su desaparición es considerada
uno de los principales indicadores de eficacia te-
rapéutica.
Onicopatia psoriásica
La onicopatia psoriásica se asocia fecuente-
mente con la AP, debido a la estrecha relación que
existe entre las entesis del tendón extensor (que se
insertan a nivel de la falange distal) y la matriz el le-
cho ungueal
37,38
. Un aumento del espesor del lecho
ungueal en pacientes con AP sin signos clínicos de

onicopatia ha sido demostrado en aproximadamente
90.9% de los casos
39
.
En condiciones normales la US permite la vi-
sualización de la porción dorsal y ventral de la placa
ungueal como una estructura trilaminar, caracteriza-
da por la presencia de dos lineas hiperecogénicas
que cubren una capa intermedia completamente
anecogénica. El lecho ungueal se presenta como
una estructura hipoecogénica que difícilmente se
distingue del tejido celular subcutáneo localizado en
la parte inferior (Figura 6.4.5 a-b). El espesor normal
del lecho ungueal (distancia entre la falange distal y
el plato ungueal) es de aproximadamente 1.5 mm a
nivel del segundo dedo de la mano
40
.
La anormalidades patológicas de la onico-
patia psoriásica se concentran a nivel del plato y
del lecho ungueal. En fases tempranas se puede
Figura 6.4.6 Artritis Psoriásica. a. Muñeca. El examen ultrasonográfco muestra una marcada sinovitis de las articulacio-
nes radio-carpiana e inter-carpiana con presencia de intenso señal power Doppler localizado prevalentemente a nivel in-
ter-carpiano. b. Cuadro ultrasonográfco a distancia de dos meses de tratamiento con methotrexate (15 mg por semana)
que muestra una notable reducción de la señal power Doppler. La paciente en este caso además refería una notable
mejoría clinica. c. Psoriasis. Evidente aumento del espesor de la epidermis (fecha curvilínea) y de la dermis (d) con
presencia de una banda anecogénica localizada en la parte inferior de la placa y señal power Doppler intradérmico.
d. Cuadro ultrasonográfco a distancia de tres meses de tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα). Nótese la reducción del espesor de la epidermis y sobretodo la completa desaparición de la banda anecogénica y
de la señal power Doppler. r= radio; s= hueso semilunar; hg= hueso grande; sc= tejido celular subcutáneo.
b a
d c
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133
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
observar una pérdida mínima de la definición de la
línea del plato ventral, mientras que en fases más
tardías son frecuentes el aumento del espesor del
lecho ungueal y la completa fusión de los platos
ungueales (con pérdida de la línea anecogénica
intermedia y la trilaminaridad). La presencia del in-
cremento del flujo sanguíneo puede ser detectada
mediante la técnica PD (Figura 5 c-d).
Monitoreo del tratamiento
La US presenta una amplia gama de aplicacio-
nes en el estudio de pacientes con AP ya que permi-
te la individualización y caracterización de las diver-
sas fases del proceso inflamatorio que se presentan
en articulaciones, tendones, entesis, piel y uñas de
estos pacientes.
En este sentido, la fascinante característica
“multi target” de la AP, brinda la posibilidad de un
seguimiento ultrasonográfico “contemporáneo y en
tiempo real” capaz de demostrar el rango de la va-
riabilidad de respuesta terapéutica por parte de cada
una de las distintas estructuras (Figura 6.4.6).
La experiencia preliminar conducida en esta
área de investigación parece particularmente intere-
sante y las perspectivas del empleo de la US en la
práctica clínica para el monitoreo de la AP y evalua-
ción de la eficacia terapéutica, aparecen ahora más
concretas que nunca, considerando principalmente
el intenso trabajo que se está realizando con el ob-
jetivo de establecer criterios preliminares de evalua-
ción de imágenes ultrasonográficas por parte de los
diversos grupos de investigación
5, 41-42
.
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135
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
6.5 Espondiloartropatías
Eugenio de Miguel
Introducción
En los últimos años la ecografía reumatológica ha
saltado de la ecografía anatómica y articular a la
ecografía sindrómica o de enfermedad. Es un cam-
po apasionante, de gran utilidad para los reumató-
logos clínicos. Se trataría de identificar las lesiones
elementales características, que nos descubren
la enfermedad que padece nuestro paciente y el
grado de actividad o daño estructural que presen-
ta. En las espondiloartropatías hay tres áreas fun-
damentales en las que la ecografía puede ayudar
al clínico: a) valoración de la presencia y grado de
actividad de la artritis, b) valoración de la entesis
y c) valoración de las articulaciones sacroilíacas.
Quedaría pendiente la valoración de la afectación
de la columna vertebral, pero dada la configuración
anatómica de las estructuras implicadas, la ecogra-
fía tiene limitaciones importantes en lo relativo a la
ventana acústica y profundidad necesarias para
abordar con validez de aspecto y de contenido el
estudio de la columna y hasta ahora son muy esca-
sos los trabajos que abordan este problema.
En este capítulo se repasan los conceptos apa-
recidos en las publicaciones que han explorado este
tema, y se analiza el valor de las evidencias que se
están publicando.
Artritis periférica
En el estudio de la presencia o ausencia y
cuantificación de la sinovitis en los pacientes con


espondiloartritis no hay, hoy en día, un abordaje dis-
tinto al que se realiza en otras enfermedades con
sinovitis inflamatorias. La experiencia en este cam-
po la ha aportado la artritis reumatoide y la artritis
psoriásica. En lo que respecta a la valoración y vali-
dez de la inflamación sinovial en distintas articulacio-
nes las principales evidencias aparecen publicadas
en el resumen de de la reunión de OMERACT 8
1
.
También hay que conocer y aplicar, para trabajar en
la ecografía articular, las definiciones de hipertrofia
sinovial, líquido sinovial, tendosinovitis y erosiones
de la reunión OMERACT 7
2
.
Quizás las espondiloartritis presenten, como
características propias, calcificaciones u osificacio-
nes en las zonas de inserción de la cápsula arti-
cular, pero este hallazgo no es constante y no se
ha validado, con lo que su utilización en práctica
clínica como método diagnóstico hay que conside-
rarlo como un hallazgo que puede aportar alguna
sensibilidad al diagnóstico, y un campo de futura
investigación.
Entesitis
La inflamación de la entesis es una de las
lesiones anatomoclínicas característica de las es-
pondiloartropatías. La entesis es el tejido de unión
entre tendones, ligamentos, fascias o cápsulas ar-
ticulares con el hueso. Hasta ahora, la exploración
clínica había mostrado una sensibilidad baja y una
reproductividad escasa, lo que limitaba su uso en la
práctica clínica.

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Manual de ecografía musculoesquelética
136
La ecografía ha demostrado tener una sensibi-
lidad y especificidad muy superior a la exploración
clínica en múltiples trabajos
3,4
.
OMERACT está trabajando en la definición de
entesitis, pero en el momento actual lo único que se
ha definido es el término entesopatía. La definición
es interesante, porque recoge de forma descriptiva
la mayor parte de las alteraciones o lesiones ele-
mentales que podemos encontrar en la entesis pato-
lógica y nos permite reflexionar sobre los hallazgos
característicos de esta patología. OMERACT ha de-
finido la entesopatía como una “alteración hipoecoi-
ca (pérdida de la arquitectura fibrilar normal) y/o en-
grosamiento del ligamento o tendón en su inserción
ósea (que puede contener ocasionalmente focos hi-
perecoicos sugestivos de calcificaciones), vistos en
dos planos perpendiculares, y que puede mostrar o
no señal Doppler y o cambios óseos incluyendo en-
tesofitos, erosiones o irregularidades
2
. Es decir, se
está todavía en los comienzos de la ecografía de
la entesis. No obstante, en los últimos años existen
una serie de artículos que señalan el gran potencial
de esta técnica de imagen en el estudio de las es-
pondiloartropatías.
La entesis desde el punto de vista de la eco-
grafía puede ser valorada con dos objetivos funda-
mentales:
el diagnóstico y sobre todo el diagnóstico pre-
coz de los pacientes, y
la valoración de la actividad inflamatoria.
Utilidad de la ecografía de la entesis en el diag-
nóstico de las espondiloartropatías.
En el diagnóstico de las espondiloartropatías te-
nemos todavía un importante problema. El diagnós-
tico de la enfermedad tras el inicio de los síntomas
presenta un retraso de entre seis y ocho años según
los diferentes estudios. Esto es debido a que los cri-
terios modificados de Nueva York son muy específi-
cos pero su sensibilidad es baja ya que la sacroileítis
radiológica, clave diagnóstica de estos criterios, tar-
da años en aparecer. Diversos estudios señalan que
durante el primer año de síntomas clínicos tan sólo
10 a 30% de los pacientes tienen sacroileítis radio-
lógica bilateral grado 2 o superior. Pero el problema
es que a los cinco años en torno a 30 a 50% siguen
sin presentar sacroileítis y a los diez todavía 15 a
25% siguen sin desarrollar sacroileítis radiológica e
incluso a los 20 años, todavía entre 10 y 15% de los
pacientes no la presentan
5
. Para resolver este pro-
blema surgieron los criterios de AMOR y los criterios
ESSG (European Spondylarthropathy Study Group),
que aportan mayor sensibilidad y una especificidad
suficiente. No obstante, la dificultad persiste, pues
cuando los criterios ESSG se han contrastado en
la práctica clínica, tan sólo la mitad de los pacien-
tes tenían, a los cinco años, esta enfermedad en
opinión del clínico responsable. Esto ha supuesto
que se hayan propuesto otros posibles abordajes
1.
2.
Cuadro 6.5.1 lEsionEs ECográFiCas
ElEmEntalEs dE la EntEsis
alteraciones de la estructura entésica
- Pérdida del patrón fbrilar
- Hipoecogenicidad o heteroecogenicidad
- Alteraciones de la forma, aspecto fusiforme
aumento del grosor
- Aumento cuantitativo, por encima del punto de corte,
del grosor normal de una entesis **
Calcifcaciones
- Entesoftos
- Irregularidades del contorno óseo entésico en
dientes de sierra
- Osifcación de la entesis
- Calcifcaciones en el área de la entesis
Erosiones *
alteraciones de la bursa *
- Aumento del líquido sinovial
- Hipertrofa sinovial
doppler
- En la entesis
- En la bursa
* Defniciones OMERACT
** Balint et al (3)
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137
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
incluyendo nuevas técnicas de imagen como la re-
sonancia magnética (RM) o la ecografía.
El grupo de Berlín ha trabajado con los con-
ceptos de probabilidades de la teoría Ballesina,
incluyendo criterios clínicos y de imagen (RM) con
buenos resultados, la RM según estos autores al-
canzaría una razón de probabilidad positiva (LR+)
de 9
5
, similar a la conseguida por el HLA B27, otros
grupos sin embargo no han confirmado LR tan altos
situándolos en torno a 4.
Recientemente la RM ha sido incorporada por
el grupo ASAS en su propuesta de nuevos criterios
de clasificación diagnóstica de las espondiloartri-
tis.
La ecografía supone también una oportunidad
en este campo dada su marcado potencial para ex-
plorar la entesis. En los últimos años, la ecografía
ha demostrado una alta sensibilidad en el estudio
de la alteración de la entesis. Lehtinen et al
6
y
Balint et al
3
fueron de los primeros en describir las
lesiones elementales características de la afectación
de la entesis en modo B. Más recientemente se ha
añadido el Doppler, para poder valorar la actividad y
aumentar la especificidad de los hallazgos caracte-
rísticos de las espondiloartritis. En escala de grises,
las alteraciones de la entesis muestran una serie de
lesiones elementales, que definen diferentes aspec-
tos, del daño estructural residual o de la actividad
inflamatoria, estas lesiones aparecen recogidas en
el cuadro 6.5.1 y se pueden resumir como: a) pérdi-
da del patrón fibrilar normal de la ecogenicidad de la
entesis, con cambios hipoecoicos o heterocoicos y
alteraciones de la forma con alteraciones fusiformes
de sus contornos b) engrosamiento focal o global de
la inserción tendinosa, c) depósitos cálcicos, hipere-
coicos, en la región entésica, d) cambios periósticos
tipo erosiones o neoformación ósea, e) alteraciones
en la bursa como hipertrofia sinovial o aumento del
líquido sinovial, f) aumento del flujo vascular enté-
sico o bursal detectado mediante Doppler. (Figuras
6.5.1 a 6.5.3).
Figura 6.5.1 Tendón de Aquiles, corte longitudinal en el
que se aprecia un claro entesofto (E), proliferación ósea en
la inserción entésica, señal Doppler, pérdida del patrón f-
brilar y engrosamiento fusiforme de la inserción aquilea.
Figura 6.5.2 Tendón de Aquiles, corte longitudinal en
el que se aprecia irregularidades de la cortical ósea, con
una clara erosión con señal Doppler. Aspecto hipoecoico
con pérdida del patrón fbrilar del tendón en su porción
distal.
Figura 6.5.3 Tendón de Aquiles, corte transversal
del mismo paciente de la fgura 6.5.2, en el que se
puede apreciar como la erosión es reproducible en
los dos planos perpendiculares. Señal Doppler en la
erosión. Se observan cambios proliferativos óseos
adyacentes a la erosión.
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Manual de ecografía musculoesquelética
138
Estas lesiones han sido estudiadas en distin-
tas combinaciones en los trabajos que han aporta-
do evidencias sobre los diversos aspectos del filtro
OMERACT.
Los primeros trabajos demostraban la mayor
prevalencia de las lesiones elementales entésicas en
pacientes con espondondiloartritis frente a controles
3-
4
y como hemos comentado previamente la superior
sensibilidad de la ecografía sobre la exploración clí-
nica en el estudio de la entesis
3-4
. Pero para usar la
ecografía como herramienta diagnóstica o para mo-
nitorizar la entesitis y la entesopatía se necesita una
metodología estricta que incluye distintos aspectos de
veracidad (validez de aspecto y contenido, validez de
criterio y validez de constructo), discriminación (fiabili-
dad y sensibilidad al cambio) y factibilidad.
La validez de aspecto y contenido valora si
la ecografía de la entesis evalúa las lesiones que
teóricamente se tienen que producir en una en-
tesitis/entesopatía, en este sentido la ecografía
es capaz de evaluar en cada entesis la existencia
de calcificaciones, alteraciones de la estructura y
del grosor de la entesis, alteraciones de la corti-
cal ósea como cambios proliferativos o erosiones,
bursitis o presencia de señal Doppler y además
lo puede hacer en múltiples entesis, con lo que
mostraría una adecuada validez de aspecto y
contenido
7
.
En el estudio ecográfico de la entesis se ha
trabajado tanto en entesis aisladas, como en índi-
ces entésicos que sean representativos de lo que
acontece en el paciente. En este sentido hay dis-
tintos índices publicados aunque buena parte de
ellos son derivados del índice GUEST
3-4, 7
. Para
decidir que entesis elegir, a la hora de explorar
al paciente, se puede aprovechar la experiencia
de estas publicaciones o consultar la frecuencia
de afectación de distintas entesis recogida en la
publicación de D`Agostino et al.
8
.
La validez de criterio se ocupa de comprobar el
grado en que la ecografía refleja el patrón oro apli-
cado al mismo sujeto. En este sentido D`Agostino et
al
8
han demostrado claramente la existencia de di-
ferencias entre pacientes con espondiloartritis, artri-
tis reumatoide y dolor lumbar mecánico. Esta validez
de criterio ha sido corroborada también por De Mi-
guel et al, en otros trabajos en los que se demuestra
como la sensibilidad y especificidad alcanzada por
la ecografía de entesis permite diferenciar con una
probabilidad alta pacientes con SpA de controles en
distintos modelos de enfermedad
7,9
.
La sensibilidad alcanzada con el índice MA-
SEI
7
era de 83,3% y la especificidad de 82,8%,
hallazgos que se han mostrado similares en pobla-
ciones con espondiloartritis de inicio
10
. Los hallaz-
gos se han demostrado válidos tanto en varones
como en mujeres, pues si bien las mujeres sanas
parecen tener un menor número de lesiones ele-
mentales en las entesis, la afectación es semejan-
te a la del varón cuando se trata de pacientes con
espondiloartritis.
La ecografía Doppler ha demostrado incre-
mento del flujo vascular en relación con la inflama-
ción de la entesis
7-8,11
, asimismo están apareciendo
los primeros indicios de sensibilidad al cambio,
validez discriminante y validez de constructo
12-13
.
En la valoración de la actividad parece claro que
el Doppler entésico juega un papel primordial, pero
quedan todavía diferentes aspectos por demostrar.
El Doppler cortical, el que aparece en la interfase
entre tendón y cortical ósea parece mostrar una
gran especificidad en el reconocimiento de pacien-
tes con espondiloartropatía
8
, pero otros autores
incluyen un concepto más amplio de entesis en
el que entrarían las bursas anexas, y la vascula-
rización superficial intratendón, originada en los
vasos que penetran a través del paratenon, este
Doppler parece estar asociado a los procesos de
actividad de la enfermedad, aunque posiblemente
también pueda aparecer en inflamaciones debidas
a sobrecargas mecánicas u otras patologías en-
tesopáticas, es decir este tipo de Doppler proba-
blemente aporte sensibilidad en cuanto al proceso
inflamatorio de nuestro paciente, pero pierda algo
de especificidad en relación a si esa inflamación
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139
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
es debida a una sobrecarga mecánica u a otras
patologías inflamatorias. Todavía son necesarios
nuevos estudios para dilucidar este aspecto. En
mi opinión, si bien con distintas especificidades,
tanto la utilización del Doppler cortical como la del
Doppler intratendón profundo o superficial, forman
parte del proceso inflamatorio de los pacientes con
espondiloartritis y su no inclusión en la valoración
de la entesis haría perder una buena parte de la
información que aporta la ecografía en la monitori-
zación y diagnóstico de estos pacientes.
En cuanto a la fiabilidad de la exploración,
cinco trabajos han evaluado la fiabilidad sobre imá-
genes inter e intralector, con unos resultados entre
moderados y excelentes y en uno se ha evaluado la
fiabilidad Doppler interexplorador con un resultado
moderado. Todavía queda mucho trabajo por hacer
en este campo, pero la ecografía de entesis es una
técnica novedosa, aunque en proceso de estandari-
zación y desarrollo.
Los trabajos demuestran que la ecografía y los
índices sumatorios de entesis son reproducibles,
aunque su fiabilidad mejora con el entrenamiento
previo de los lectores
7, 14
.
Utilidad de la ecografía de la entesis en la
monitorización de la actividad y el daño
estructural en las espondiloartropatías
Otro problema importante, que tiene la cuan-
tificación objetiva de la actividad en las espondi-
loartritis en la práctica diaria, es la valoración de
la entesitis. En este sentido, el grupo ASAS (As-
sessment in Ankylosing Spondylitis) propuso un
nuevo índice de valoración clínica de la entesitis.
Este índice era el MASES (Maastricht Ankylo-
sing Spondylitis Enthesitis Score), la ventaja
que ofrecía era mayor factibilidad que el índice
de Mander introducido en 1987. No obstante, la
exploración clínica de la entesitis tiene baja sen-
sibilidad y especificidad cuando se compara con
las nuevas técnicas de imagen y concretamente
con la ecografía
3,4, 8
.

En este sentido, la ecografía constituye una
oportunidad en la monitorización de la actividad y
daño estructural que presentan nuestros pacientes.
La sensibilidad al cambio de la ecografía de entesis
está todavía en sus fases preliminares, los traba-
jos publicados son casos aislados, faltan estudios
longitudinales aunque algunos han aparecido ya en
forma de resúmenes a congresos, con lo que próxi-
mamente aparecerán trabajos en este sentido.
Sacroilitis
Existen todavía pocas publicaciones que va-
liden la exploración de las articulaciones sacroilía-
cas mediante ecografía. Desde hace años se pue-
den encontrar casos aislados, que señalan como
la ecografía puede ser útil para la punción guiada
de estas articulaciones y que permite, con un bajo
coste y sin radiación para el enfermo, realizar ar-
trocentesis diagnósticas en procesos sépticos de
articulaciones sacroilíacas
15
. Posteriormente y con
la mejora y aparición del Doppler, se comenzaron
a realizar trabajos sobre la validez de la ecografía
en la detección de sacroileítis inflamatoria en pa-
cientes con espondiloartritis. Hay pocos trabajos,
pero los que hay son esperanzadores y abren una
interesante línea de investigación, que puede ser
de gran ayuda tanto para la monitorización de la
enfermedad, como para el diagnóstico de lo que
ocurre en nuestro paciente.
La afectación inflamatoria de las sacroilíacas,
de forma unilateral o bilateral es uno de los signos
guía en las espondiloartritis. El patrón oro en el diag-
nóstico por imagen de esta patología es la radiología
simple, pero la radiología simple refleja únicamente el
daño estructural producido por una inflamación previa
y con frecuencia con años de retraso respecto a su
afectación inicial. Es decir, la radiología convencional
muestra las consecuencias de la inflamación, pero no
detecta la actividad inflamatoria en el momento de la
exploración. Por otra parte, la RM detecta las lesiones
inflamatorias activas en articulaciones sacroilíacas
pero no ha conseguido todavía una buena fiabilidad
en la cuantificación del daño estructural.

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Manual de ecografía musculoesquelética
140
ilíaco
En las espondiloartiritis, lo habitual es que se
sucedan periodos de actividad y de remisión en el
curso de la enfermedad. Conocer cuando ocurren
estos periodos, es determinante a la hora de tomar
decisiones terapéuticas. Hasta ahora, el clínico basa
la toma de decisiones fundamentalmente en test clí-
nicos y en la opinión subjetiva de los pacientes, pero
diversos estudios han demostrado que estos datos
tienen una baja reproducibilidad y precisión.
Como se ha señalado la RM puede demos-
trar cambios inflamatorios en las articulaciones
sacroilíacas y es útil en el diagnóstico precoz de la
enfermedad.
Sin embargo, la disponibilidad de la RM es li-
mitada, consume tiempo y es cara, por lo que no se
aplica de forma rutinaria a los pacientes con espon-
diloartritis.
Por otra parte, la ecografía Doppler, es una tec-
nología que se usa de forma habitual en la detección
del flujo vascular en los pequeños vasos de los teji-
dos inflamados en diversas enfermedades reumáti-
cas y ha demostrado su validez en la detección de
sinovitis.
La constatación de flujos bajos se puede incre-
mentar además con el uso de ecopotenciadores y
su uso ha sido aplicado también a las articulaciones
sacroilíacas. Todos estos datos han servido para
apoyar la hipótesis de que la ecografía Doppler pue-
de ser útil en la detección de sacroileitis.
Probablemente el primer trabajo sobre eco-
grafía Doppler en sacroilíacas data de 1999 y
en él se estudiaban, 41 articulaciones de 21
pacientes con sacroileítis sintomática, 20 articu-
laciones sacroilíacas de pacientes con artrosis y
30 articulaciones sacroilíacas de 15 voluntarios
sanos. Sus resultados muestran que la ecografía
Doppler es capaz de detectar cambios vascula-
res que pueden ser usados en el diagnóstico y
en la monitorización de la actividad inflamatoria
sacroilíaca y los autores concluían que el incide
de resistencia (RI) es capaz de discriminar entre
pacientes y controles, así como de cuantificar la
actividad inflamatoria
16
.
En 2005, se publica un artículo muy bien di-
señado, ciego y controlado, en el que se estudian
103 pacientes con dolor lumbar de características
inflamatorias y 30 controles, tanto a pacientes
como a controles se les realizaba ecografía Do-
ppler color sin y con ecopotenciadores, y reso-
nancia magnética
17
. Los resultados muestran que
la ecografía Doppler color tenía alta especificidad
(96%) con una baja sensibilidad (17%), mientras
Figura 6.5.4 Articulaciones sacroilíacas: Escala de grises fgura izquierda y con Doppler fgura derecha. Nótese la presen-
cia de Doppler en la interlínea articular sacroilíaca y las marcas óseas fácilmente reconocibles de esta localización.
ligamentos sacroilíacos
sacro
Espinas sacras
Capitulo 6 ecografia.indd 140 2/11/10 4:17:27 PM
141
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
que la ecografía Doppler color con ecopotencia-
dores tenía una sensibilidad de 94% y una espe-
cificidad del 86%
17
. En este estudio la resonancia
magnética era usada como patrón oro y encon-
traba afectación en 41% de los pacientes, con 70
articulaciones sacroilíacas afectadas (34%) mien-
tras que ninguna de las articulaciones sacroilía-
cas de los controles incluidos mostraban signos
de actividad inflamatoria.
Un nuevo estudio de ecografía de sacroilía-
cas con ecopotenciadores de segunda generación,
era publicado por este mismo grupo en 2009, en él
confirman los buenos resultados y la validez de as-
pecto de esta técnica en la detección de sacroileí-
tis inflamatoria frente a controles, en este caso se
utiliza como patrón oro la clínica del paciente
18
.
Otros artículos han mostrado también resultados
prometedores para la técnica, e incluso se está
evaluando la sensibilidad al cambio de la ecografía
de sacroilíacas frente a los tratamientos adminis-
trados como terapia anti TNF o infiltraciones guia-
das locales
19-20
.
El método de evaluación de las sacroilíacas
es simple, se coloca al paciente en decúbito pro-
no y la sonda se coloca en el plano transversal,
la exploración empieza en posición ligeramente
cefálica al primer agujero sacro y se desplaza en
sentido caudal hasta sobrepasar el segundo aguje-
ro sacro, donde acaba la sacroilíaca. En esta posi-
ción se visualiza la región dorsal de la articulación
sacroilíaca en toda su extensión. Como marcas
óseas de interés se observan, la espina sacra, la
cortical del sacro, la articulación sacroilíaca y el
ilíaco, en los cortes altos el hueso iliaco aparece
superficial a la cortical sacra, mientras que en los
cortes caudales la cortical del iliaco aparece más
profunda que los contornos sacros. Además, otras
referencias que conviene reconocer son los aguje-
ros sacros primero y segundo que son importantes
porque tienen vasos fisiológicos, en los que se de-
tecta señal Doppler y no debe confundirnos con el
Doppler articular o entésico de las articulaciones
sacroilícas. También se visualizan los ligamentos
iliolumbares y sacroiliacos. El conocimiento de
todas estas estructuras es básico para poder rea-
lizar una correcta aproximación a la articulación
sacroilíaca (Figuras 6.5.4 a 6.5.6).
Figura 6.5.5 Articulación sacroilíaca. Corte cefálico a la altu-
ra del primer agujero sacro, no visible en la imagen. Nótese,
el ligamento sacroilíaco y el Doppler en la zona articular.
Figura 6.5.6 Articulación sacroilíaca: En esta imagen se
aprecia el primer agujero sacro, con señal Doppler del
vaso fsiológico, a su izquierda se aprecia la interlinea arti-
cular sacroilíaca y la subida del contorno iliaco. A la altura
del primer agujero sacro el iliaco aparece superfcial a la
cortical del sacro.
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Manual de ecografía musculoesquelética
142
Conclusión
La ecografía está en los primeros pasos para
demostrar su validez en el estudio de las espondi-
loartritis. Los estudios publicados hasta la fecha
muestran unos resultados prometedores, que abren
un interesante campo de investigación y de utilidad
en la práctica clínica. La ecografía articular es se-
mejante a la que se usa en la valoración de la artri-
tis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias,
existiendo una amplia bibliografía y una marcada
evidencia sobre su validez y fiabilidad en la prác-
tica clínica. La ecografía de entesis cuenta con un
número creciente de publicaciones que describen
las principales lesiones elementales que podemos
encontrar, la entesis se ha estudiado tanto desde el
punto de vista de la entesis local aislada como desde
índices entésicos que aportan una visión global del
estado del paciente, en este sentido son varios los
índices publicados y existe un amplio conocimiento
y consenso sobre las lesiones elementales a valorar
y las entesis a estudiar.
Las articulaciones sacroilíacas han recibido
también atención por parte de varios investigadores,
la sensibilidad y especificidad publicadas comien-
zan a ser interesantes para su utilización en práctica
clínica. Así pues, la ecografía en las espondiloar-
tritis supone un nuevo avance en la obtención de
información precisa sobre la realidad anatomoclí-
nica y el estado de inflamación del enfermo, lo
que resulta esencial para la toma de decisiones
diagnósticas y terapéuticas por el reumatólogo en
tiempo real.
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Manual de ecografía musculoesquelética
144
La ecografía ha tenido amplia difusión entre los reu-
matólogos en los últimos años. La mayor parte de
los centros disponen de equipos doppler y están en-
trenados en la detección de señal doppler en los teji-
dos articulares y en las partes blandas adyacentes.
Una vez que el reumatólogo está entrenado
en esta técnica, dar el salto a la ecografía vascular
es sencillo. La ecografía aplicada a la patología de
las vasculitis todavía está generando trabajos que
demuestren su validez y utilidad en este campo.
La mayor parte de los trabajos publicados se han
ocupado de las vasculitis de grandes vasos como
la arteritis de células gigantes y la arteritis de Taka-
yasu, del resto de las vasculitis hay tan sólo artícu-
los anecdóticos y un campo virgen para investigar.
Teniendo en cuenta esto, la mayor parte de lo que
en este capítulo se va a comentar se aplica a la eco-
grafía en la arteritis de células gigantes y se hará
un breve comentario a su aplicación en la arteritis
de Takayasu.
Características técnicas de la
ecografía en la vasculitis
Para empezar a trabajar en la ecografía de
vasculitis, se debe cambiar de la ecografía habitual
que se hace en las sinovitis al concepto de ecogra-
fía vascular. Es decir, hay que utilizar Doppler color,
porque se van a explorar vasos en los que la direc-
ción es importante. Si se recuerdan los principios
generales del Doppler, una de las características del
doppler energía o Power Doppler es ser dirección

independiente y esto lo hace muy útil y sensible
cuando se valoran arteriolas terminales de la si-
novial articular, en las que los vasos se orientan en
todos las direcciones del espacio y además su orien-
tación es cambiante, con lo que el Doppler energía
supone una ventaja, al no estar influenciado por la
dirección del flujo y ser sensible fundamentalmente
al movimiento.
En el caso del estudio de arterias de tamaño
mediano o grande, el flujo va a llevar una dirección
predeterminada, y esto es importante a la hora de
estudiarlas, por lo que debe aplicarse un Doppler
que sea dirección dependiente, en este caso el
Doppler color. Hay pequeños matices en estas ge-
neralidades, pero como norma general, los mejores
resultados se obtienen utilizando estos axiomas.
Además, mientras que en ecografía articular se uti-
lizan ventanas de exploración (caja) cuadradas o
rectangulares, -ya que la dirección del flujo vascular
no es importante-, en la ecografía de las vasculitis
se usan ventanas Doppler inclinadas según la direc-
ción del flujo vascular. No hacerlo así puede suponer
la aparición de falsos positivos, este dato es impor-
tante y cuando se observe el signo del halo convie-
ne cambiar el ángulo de la ventana para comprobar
que su existencia es cierta, si se hace, se verá que
en ocasiones desaparece y que lo que se estaba
observando era un artefacto. Este tipo de artefactos
es fundamental conocerlos, pues los errores en esta
patología pueden llevar a prescribir tratamientos que
conllevan una importante iatrogenia para el pacien-
te.
6.6 Vasculitis
Eugenio de Miguel
Capitulo 6 ecografia.indd 144 2/11/10 4:17:28 PM
145
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
Además, se trabaja con PRF más altos que los
utilizados en sinovitis dado que son vasos de mayor
calibre y con mayores velocidades de flujo. Los va-
lores de PRF, ganancia de color y filtro de pared de-
penderán de cada equipo. La frecuencia de Doppler
dependerá del vaso explorado, y seguirá las normas
generales, se usan frecuencias Doppler altas en va-
sos superficiales como las arterias temporales su-
perficiales y se baja la frecuencia cuando se trabaja
en arterias más profundas. Además el foco debe estar
a la altura del vaso explorado. En el cuadro 6.6.1 se
recogen los parámetros a utilizar en ecografía de vas-
culitis y especialmente en la de arteria temporal.
La ecografía en la arteritis
de células gigantes
La arteritis de células gigantes (ACG) es la vas-
culitis sistémica más frecuente del adulto. Frente al
cuadro típico y característico de síntomas constitu-
cionales, cefalea, pérdida visual, claudicación mandi-
bular o síndrome polimiálgico, 40% de los pacientes
presentan manifestaciones atípicas y potencialmente
graves que incluyen desde malestar o fiebre de origen
desconocido al fallecimiento del enfermo.
El tratamiento exige dosis altas de corticoides,
esto unido a la edad del enfermo hace que la deci-
sión de iniciarlo se deba apoyar en pruebas feha-
cientes. Aquí es donde surge la oportunidad de la
ecografía, ya que las pruebas diagnósticas de que
disponemos, pese a ser utilizadas como sistemas
validados de clasificación o diagnóstico de la en-
fermedad, adolecen de un grado de incertidumbre

superior al deseado. Los patrones oro utilizados
hasta la actualidad en el diagnóstico de la ACG son:
los criterios del American College of Rheumatology
(ACR)
1
para la clasificación de la ACG y la biopsia
de arteria temporal.
Los criterios del ACR (Cuadro 6.6.2), no son
verdaderos criterios de diagnóstico sino criterios de
clasificación. Los criterios ACR parecen válidos, en
su publicación original alcanzan una sensibilidad de
93.5% y una especificidad de 91.2%. Pero diversos
artículos han cuestionado los resultados que dieron
origen a estos criterios. El problema es que la sen-
sibilidad y especificad de cualquier prueba depende
de la sensibilidad pretest.
Los resultados de los criterios ACR provienen
de una consulta de vasculitis y los cálculos de sensi-
bilidad y especificidad están hechos sobre este tipo
de pacientes, no sobre el de una consulta general en
la que estos criterios disminuyen su precisión. Así,
según Rao y colaboradores
2
que aplicaron estos cri-
terios en una consulta general, la sensibilidad baja-
ría a 75%, mientras que la especificidad se manten-
dría en una cifras de 92%, pero al calcular el valor
predictivo positivo (VPP) encuentran que es tan sólo
de 29%. Esta cifra supone una importante llamada
de atención, ya que el VPP lo que indica es la proba-
bilidad de padecer la enfermedad si el resultado del
test empleado es positivo, y en el caso de cumplir los
criterios ACR esa posibilidad, en el estudio de Rao,
era tan sólo de 29%. Es decir, que se pondría una
dosis alta de esteroides, potencialmente iatrógena,
Cuadro 6.6.1 Parámetros técnicos a utilizar en la
arteritis de células gigantes
Doppler color
Frecuencia Doppler alta
Ventana o caja de color inclinada
PRF adecuado al vaso (más alto que en sinovitis)
Filtro de pared
Ganancia de color
Posición de foco
Cuadro 6.6.2 Criterios del american Collegue
of rheumatology (aCr) para la clasifcación de la
arteritis de células gigantes.
• Diagnóstico (3 de 5)
– Edad > de 50 años
– Cefalea de reciente comienzo
– Dolor a la palpación en la arteria temporal o
disminución del pulso
– VSG > 50/1ª hora
– Histología característica
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Manual de ecografía musculoesquelética
146
a pacientes con una probabilidad de acertar de 29%,
algo que, como es obvio, incomoda a cualquier reu-
matólogo y también a cualquier paciente que fuera
consciente de ello. Esta baja probabilidad, se debe
a que los cuatro primeros criterios del ACR son muy
sensibles, pero poco específicos (ver cuadro 6.6.2),
de ahí surge la necesidad de la biopsia.
Llegados a este punto parecería que la biopsia
sería la solución en esta enfermedad, pero como se
ve más adelante, la biopsia también se comporta
como un patrón oro devaluado. La realidad es que
la biopsia es eficaz cuando su resultado es positi-
vo, pues su especificidad y valor predictivo positivo
se acepta que es de 100%, el problema es su baja
sensibilidad. La sensibilidad nos indica la probabili-
dad de clasificar correctamente a un individuo como
enfermo. El número de falsos negativos reconocido
en la biopsia de arteria temporal oscila entre 8 y 44%.
Estos porcentajes de falsos negativos son los que
hacen que surja la necesidad de buscar otras técni-
cas diagnósticas que ayuden al diagnóstico de esta
enfermedad, ya que con estas cifras el porcentaje de
pacientes que padecen la enfermedad y en los que
la biopsia es negativa puede llegar según la literatura
hasta 68%. Es en este punto, donde surge la opor-
tunidad de introducir la ecografía en el diagnóstico y
manejo de nuestros pacientes.

En los últimos años la ecografía Doppler ha de-
mostrado en múltiples artículos, y en un metaanálisis
que incluía 2.036 pacientes
3,4
, su validez en el diag-
nóstico de ACG, los resultados de este meta-análisis
muestran frente a la biopsia de arteria temporal una
sensibilidad del 69 a 88% y una especificidad del
77 a 82%, pese a la variabilidad existente entre los
múltiples centros incluidos en el estudio. Estos re-
sultados se obtienen mediante la detección de tres
signos ecográficos básicos:
halo hipoecoico entorno al flujo vascular,
estenosis u
oclusión vascular.
El halo hipoecoico es el signo más específico
y lo que traduce es el edema de la pared vascular,
a.
b.
c.
algo que ocurre en la vasculitis y no aparece en una
arteria normal. La estenosis y la oclusión vascular
aportan sensibilidad, pero pueden ser vistas en otras
patologías con lo que bajaría la especificidad y en
caso de observarlos conviene buscar otros signos
que nos confirmen el diagnóstico o necesariamente
recurrir a la biopsia.
Estos datos fueron los que nos animaron hace
cinco años a explorar la utilidad de la ecografía Do-
ppler color en el diagnóstico de los pacientes. En la
actualidad llevamos explorados más de 240 pacien-
tes nuevos con sospecha de ACG de los que aproxi-
madamente 40% lo eran. En nuestra experiencia, es
mucho lo que la ecografía puede aportar al clínico,
al paciente y al sistema sanitario. El sistema sa-
nitario se puede beneficiar de los reducidos costes
de la ecografía frente a otras técnicas alternativas,
la ecografía tiene un coste de 34,39 €, frente a los
174,63 € de costes directos que tiene la realización
de la biopsia (fuente BOE 2006; 62: 10.172-86), una
reducción de costes de 500%.
En nuestra unidad esta técnica se demandó
en 63 pacientes nuevos el pasado año, lo que su-
pondría un ahorro de 8.835 € y un consumo de una
semana de tiempos médicos (calculando a media
hora por exploración incluyendo informe), es decir
estaríamos realizando una técnica eficiente. El pa-
ciente se beneficia de la realización de una técnica
rápida y no agresiva, que redunda en una mayor sa-
tisfacción por parte del enfermo. Finalmente, desde
el punto de vista médico la ecografía ayuda tanto en
la decisión diagnóstica como en la terapéutica, de
forma rápida y con una alta precisión. Los resultados
de nuestro grupo comparando los criterios ACR, la
biopsia de arteria temporal y la ecografía frente al
diagnóstico final del clínico utilizado como patrón oro
Cuadro 6.6.3 lesiones elementales de la ecografía
de arteria temporal.
Halo hipoecoico
Estenosis
Oclusión
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147
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
se muestran en el cuadro 6.6.4
5
. Estos datos seña-
lan que la biopsia de arteria temporal es la prueba
que mejor especificidad y VPP aporta al diagnóstico
de arteritis de la temporal, mientras que la ecografía
tiene mayor sensibilidad y una especificidad supe-
rior a la que ofrecen los criterios ACR y la biopsia. En
caso de que no se pueda realizar biopsia la ecogra-
fía muestra una validez de criterio superior a otras
alternativas diagnósticas, siendo siempre superior a
los criterios ACR.
Llegados a este punto, se ha planteado el de-
bate de si la ecografía por su sensibilidad, superior
a la biopsia, y buena especificidad puede sustituir a
la histología en el diagnóstico de la enfermedad. El
debate está abierto, la ecografía gana terreno según
mejora la calidad de los nuevos equipos y el entre-
namiento de quienes la realizan. Pero cuando se
empieza a realizar la técnica conviene ser prudente,
pues la biopsia sigue mostrando mayor especifici-
dad y el ecografista debe controlar sus resultados
frente a los patrones oro aceptados. Otro hecho
que aconseja solicitar al paciente su autorización
para obtener una biopsia es que la ecografía puede
descubrir con facilidad una vasculitis de las arterias
temporales superficiales, pero la presencia de ede-
ma en la pared puede ocurrir no sólo en la ACG,
sino también en otras vasculitis, entre las que cabe
señalar la panarteritis nodosa, la vasculitis de Churg
Straus, la granulomatosis de Wegener, la tromboan-
geitis obliterante (enferemedad de Buerger), la his-
tiocitosis maligna o la infección por VIH. Todo ello
hace que pese a que estas posibilidades son poco
frecuentes, la biopsia de arteria temporal siga sien-
do un recurso diagnóstico de primer orden en esta
patología.
Así las cosas, ¿cuál es la ventaja de la eco-
grafía?. Probablemente las ventajas son múltiples,
se puede utilizar dada su alta sensibilidad para no
hacer biopsia en pacientes con baja sospecha y
resultado negativo o en pacientes que no quieren
realizarse biopsia. Otra indicación serían los pacien-
tes en los que la biopsia es negativa y persiste la
sospecha clínica, en estas circunstancias el clíni-
co solicitaba con frecuencia una segunda biopsia,
pero ésta sólo incrementaba el diagnóstico en 8%,
la ecografía en estos casos es útil pues explora de
forma bilateral las ramas superficiales de la arteria
temporal en toda su longitud (nosotros habitualmen-
te exploramos cuatro ramas, las dos frontales y las
dos parietales), pero si la clínica lo aconseja se pue-
den explorar las arterias occipitales muy rentables
en caso de cefalea occipital, las arterias subclavias
o braquiales en caso de asimetría tensional o pér-
dida de pulso en miembros superiores, etc. La ma-
yor sensibilidad de la ecografía frente a la biopsia
se debe a que es capaz de explorar varios vasos y
en trayectos largos, lo que la dota de mayor validez
de aspecto y de contenido, ya que la afectación es
segmentaria y asimétrica. Cuando se trabaja en va-
rias ramas, los resultados publicados señalan que la
afectación bilateral de las arterias temporales eleva
la especificidad de la ecografía de arteria temporal a
100% y que podría prescindirse de la biopsia. Estas
son las conclusiones de Karahaliou et al
6
que explo-
ran 50 pacientes con sospecha de ACG y 30 contro-
les, sus resultados muestran que la sensibilidad de
la ecografía es de 82% y la especificidad de 91%,
mientras que la especificidad alcanza 100% cuando
el halo se localiza de forma bilateral. Nuestros resul-
tados muestran hallazgos similares, cuando dos o
más ramas presentaban halo la especificidad era de
Cuadro 6.6.4 arteritis de células gigantes: validez de los criterios y pruebas diagnósticas de la aCg frente al
patrón oro diagnóstico clínico fnal
sensibilidad Especifcidad vPP vPn
Criterios ACR 81,81% 59,09% 74,28% 65%
Biopsia 45,45% 100% 100% 55%
Ecografía 93,94% 81,82% 88,57% 90%
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Manual de ecografía musculoesquelética
148
100% y cuando sólo se detectaba halo en una rama
la probabilidad de encontrar un falso positivo era de
33% por lo que en esos pacientes es necesario se-
guir recurriendo a la biopsia
7
.
El debate sigue abierto pero la ecografía va
ganando posiciones en el diagnóstico preciso de la
arteritis de la temporal y probablemente en manos
expertas o entrenadas no sea necesario realizar
biopsias de forma rutinaria.
La ecografía permite también confirmar la re-
cidiva de la enfermedad en pacientes ya tratados y
monitorizar la respuesta al tratamiento entre otras
posibilidades. En relación con las recidivas, la eco-
grafía es una nueva oportunidad para el clínico. La
disyuntiva que se plantea es tratar al paciente de
acuerdo con la sospecha clínica, lo cual obliga a
manejarse en la incertidumbre, realizar una nueva
biopsia en alguna de las ramas de la temporal su-
perficial, lo que limita el número de veces a aplicar
este procedimiento, o realizar una ecografía una
técnica que ha demostrado tener buena sensibi-
lidad y especificidad en el diagnóstico de la enfer-
medad y que puede ser aplicada cuantas veces la
sospecha surja. En caso de recidiva en pacientes
tratados con corticoides el edema de la pared vuel-
ve a aparecer y la ecografía lo objetiva como halo
hipoecoico siempre que la dosis de esteroides no
sea suficiente para controlar la enfermedad. Enla-
zando con este concepto, otra utilidad de la eco-
grafía es la monitorización de la actividad de la
enfermedad, el clínico normalmente usa la clínica y
la velocidad de sedimentación globular (VSG) para
ajustar el tratamiento del paciente e ir reduciendo la
dosis de esteroides, pero existen pacientes que tie-
nen ACG con velocidad de sedimentación normal,
en el momento del diagnóstico 17% de los pacien-
tes con ACG tiene una velocidad inferior a 50 mm/h,
y 4% tienen velocidad por debajo de 20 mm/h
8
. Otro
problema frecuente con la velocidad de sedimen-
tación es la existencia de enfermedades concomi-
tantes, que elevan la VSG sin que necesariamente
el paciente tenga una actividad de la enfermedad,
bien por procesos crónicos o bien por infecciones
intercurrentes, como infecciones urinarias o respi-
tarotias de vías alta. En estos casos la ecografía
vuelve a proporcionar al clínico una herramienta
importante, que permite objetivar la realidad anato-
moclínica que subyace en el paciente, al menos en
lo que respecta a la vasculitis. Esta opción de mo-
nitorizar la actividad de la enfermedad está todavía
en proceso de validación y hay pocas evidencias
bibliográficas, pero ya se están comunicando los
primeros resultados
9
.
Uno de los problemas que se achaca a la eco-
grafía es el ser una técnica muy dependiente de
quien la realiza, es decir la fiabilidad de la misma.
Nuestra experiencia es que si bien hace falta un
entrenamiento, es una técnica probablemente más
fiable que otros actos médicos. La ecografía está
sujeta a tres fuentes de variabilidad: equipo utiliza-
do, entrenamiento del explorador y capacidad de
diferenciar entre imágenes patológicas y norma-
les. La variabilidad del equipo está disminuyendo
a medida que aumenta la calidad de los ecógra-
fos, se necesitan equipos con Doppler color y una
selección individualizada de los valores adecuada
a los vasos que vamos a explorar, prácticamente
todos los equipos de gama media reúnen ya estos
requisitos.
Habilidad del explorador, en la literatura se
señala que hay que entrenarse al menos en el re-
conocimiento y seguimiento de las arterias tempo-
rales de unos 30 pacientes normales, preferente-
mente de una edad similar a la de la población dia-
na, para adquirir suficiente experiencia y conocer
los pequeños secretos de la exploración Doppler
(frecuencia, PRF, orientación de la ventana, etc.).
Finalmente, en el aprendizaje y reconocimiento de
las imágenes, nuestra experiencia basada en tres
trabajos interlector con videos de pacientes, señalan
que el kappa que se obtiene en este tipo de explo-
ración es entre bueno y excelente, oscilando en los
tres trabajos realizados entre 0,75 y 0,85, cifras muy
superiores a las que se obtienen en otros métodos
de diagnóstico clínico utilizados de forma habitual y
generalizada
10
.
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149
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
En conclusión, la ecografía permite al reuma-
tólogo clínico ampliar la exploración hipocrática
permitiendo que la inspección visualice no sólo las
arterias superficiales sino las características de las
capas que la forman. Ha demostrado una validez supe-
rior a los criterios ACR y una sensibilidad muy superior a
la de la biopsia. La biopsia sigue siendo la prueba más
específica.
La ecografía reduce los costes, aumenta la
satisfacción del paciente, tiene mayor validez de
aspecto y contenido, es fiable y facilita la rápida
toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Finalmente se abren nuevas vías de investigación
como la monitorización de la actividad y la objetiva-
ción de las recidivas.
Los últimos datos señalan que cuando la afec-
tación de las arterias temporales es bilateral o afecta
a más de dos ramas la especificidad puede ser igual
que la de la biopsia.
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu es ocho veces menos
frecuente que la arteritis de células gigantes. Afecta
fundamentalmente a mujeres 8-9/10 con edades entre

los 10 y 40 años en la mayoría de los casos. Los
criterios de clasificación de arteritis de Takayasu del
ACR
11
recogidos en el cuadro 6.6.5 describen fun-
damentalmente las manifestaciones clínicas de las
estenosis vasculares características de esta enfer-
medad. Los criterios ACR requieren la existencia de
estenosis para poder diagnosticar la enfermedad. La
ecografía y otras técnicas de imagen pueden aportar
un aumento de la sensibilidad en el diagnóstico de
estas alteraciones vasculares, y en el caso de la
ecografía además hacerlo sin ningún tipo de radia-
ción o procedimiento invasivo para el paciente.
Desde el punto de vista ecográfico las ramas
afectadas en la arteritis de Takayasu son distintas
a las afectadas en la ACG. Mientras que en la ar-
teritis de Takayasu se afectan la aorta y sus ramas
primarias con la mayor frecuencia de afectación en
las arterias subclavias que se afectan en 93% de los
casos, la ACG afecta fundamentalmente a las ramas
de la carótida externa la parte distal de la subclavia,
la arteria axilar y las braquiales.
Ecográficamente la arteritis de Takayasu se ca-
racteriza por presentar los vasos afectados altera-
ciones en segmentos longitudinales, de aspecto ho-
mogéneo, engrosado y de ecogenicidad intermedia
Cuadro 6.6.5 Criterios de clasifcación de arteritis de takayasu
1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas o hallazgos
relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.
2. Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de
una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.
3. Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.
4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica
entre ambos brazos.
5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias
subclavias o la aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfca de toda la aorta sus ramas primarias o
grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a
arterioesclerosis, displasia fbromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o
segmentarios.
Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos tres de estos seis criterios.
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Manual de ecografía musculoesquelética
150
afectando en forma cincunferencial a la capa media
de toda la pared arterial. Esta lesión elemental es el
denominada signo del macarrón “macaroni sign”
12
.
La ecogenicidad es mayor que la que se observa
en la ACG debido a que la arteritis de Takayasu es
un proceso crónico con menor edema de la pared
arterial, lo que hace que la ecogenicidad sea ma-
yor que el halo hipoecoico característico de la ACG.
Esta imagen es distinta de la arteriosclerosis en la
que la placa de ateroma es irregular e inhomogénea
con calcificaciones. La ecografía de carótida y de
subclavia puede servir como técnica de imagen no
invasiva para detectar signos precoces de la enfer-
medad en los pacientes antes de utilizar la resonan-
cia o la tomografía axial computarizada en la aorta
o sus ramas abdominales en las que la ecografía
tendría menos poder de resolución.
En resumen, la ecografía puede localizar en
la arteria subclavia y carótida lesiones caracterís-
ticas de esta enfermedad y que serían de ayuda
para el diagnóstico de esta arteritis. Dada la baja
prevalencia de la enfermedad son necesarios
más estudios para profundizar en la validez de la
ecografía en la arteritis de Takayasu.
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Capitulo 6 ecografia.indd 150 2/11/10 4:17:31 PM
151
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
La gran mayoría de las lesiones ocupantes de espa-
cio en la región de la muñeca y mano, cuya naturale-
za es benigna, corresponden a los gangliones.
Se les consideran tumores de partes blandas,
quísticos, llenos de un fluido sumamente viscoso y sin
revestimiento sinovial. Un 70% son encontrados en la
cara dorsal de la muñeca donde pueden comunicar-
se con la articulación por medio de un pedículo, que
frecuentemente se origina del ligamento escafosem-
ilunar. De 13 a 20% de los gangliones se localizan en
la cara palmar de la muñeca, viajando por un pedículo
desde el intervalo radioescafoideo/escafosemilunar,
articulación escafotrapezoidea y articulación meta-
carpotrapezoidea, en ese orden de frecuencia.
Los gangliones provenientes de una vaina
tendinosa flexora corresponden a 10% de todos los
gangliones. Otras formas, como la intraósea, intra-
tendinosa y en localizaciones distintas a la mano
(rodilla, tobillo, hombro, cadera y codo) son menos
frecuentes. La causa es desconocida, sin embargo
se considera que pueden ser degenerativos, aso-
ciados a un trauma directo, microtrauma repetitivo
o de naturaleza idiopática. El líquido gelatinoso en-
contrado en el interior de los gangliones muestra
predominantemente ácido hialurónico y en menores
proporciones, glucosamina, globulinas y albúmina.
Aunque existen varias teorías, se desconoce el me-
canismo de formación, tanto del ganglion, como del
líquido que contiene.
Al examen clínico, los gangliones aparecen
como tumoraciones de 1 a 2 cms., de consistencia
firme, generalmente indoloros (sin alterar la función
cuando existe dolor) y en ocasiones, por compre-
sión, asociados a parestesias de la mano afectada.
En algunos casos el paciente acude para su estudio
y resección solo por motivos estéticos. Aunque la
ecografía es un excelente método para su detec-
ción, la resonancia magnética puede estar indicada
en casos raros de “gangliones ocultos”. Ecográfica-
mente un ganglion puede aparecer como un quiste
simple hipo/anecoico con una pared bien delimitada,
márgenes irregulares, sin nodularidad e incremen-
to en la transmisión del sonido a través del mismo
(característica ausente cuando el ganglion es de
muy pequeño tamaño). Algunos otros gangliones
pueden presentarse como multiloculados, irregula-
res, nodulares, hipoecoicos o con apariencia mixta
(hipo-isoecoica) (Figuras 6.7.1-6). Rara vez se ob-
servan focos hiperecoicos dentro del ganglio debido
a la presencia de gas o hemorragia. Los gangliones
ubicados en la parte dorsal de la muñeca deben di-
ferenciarse de un receso articular distendido por la
presencia de derrame articular. Maniobras como la
compresión (el derrame es compresible, el ganglion
no) ayudan a esta diferenciación. De acuerdo con
su localización pueden ser la causa de entidades
como el síndrome de túnel del carpo y la tenosino-
vitis estenosante (dedo en resorte o gatillo). En la
cara palmar de la muñeca, entre la arteria radial y
el tendón flexor radial del carpo, donde es frecuen-
te su aparición, se debe tener especial cuidado en
su estudio ya que al pulsar por su vecindad al vaso
arterial, puede confundirse con un aneurisma de la
arteria radial.
6.7 Gangliones
Dr. Mario Alfredo Chávez López
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Manual de ecografía musculoesquelética
152
Figura 6.7.1 Ganglión en receso dorsal de la muñeca:
imagen clínica.
Figura 6.7.2 Ganglión en receso dorsal de la muñeca:
imagen ecográfca.
Figura 6.7.3 Ganglión en carpo adyacente a hueso:
receso dorsal, eje longitudinal.
Figura 6.7.4 Ganglión localizado en el tobillo adya-
cente al calcáneo y por debajo de la grasa de Karger,
imagen longitudinal.
Figura 6.7.5 Ganglión de la articulación acromio-
clavicular.
Figura 6.7.6 Ganglión en la cara palmar de la mano,
imagen longitudinal.
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153
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
La aspiración guiada por ecografía (con aguja
de grueso calibre) y la posterior administración de
esteroide ha demostrado ser de utilidad en el mane-
jo de los gangliones. Cuando existe recurrencia se
sugiere la extirpación quirúrgica, aunque se reporta
recidiva hasta en 28% de los casos.
Lecturas recomendadas
Gude W, Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture,
and management. Curr Rev Musculoskeletal Med 2008;1:205-211.
Martino F, Silvestre E, Grassi W, Garlaschi G, Filippucci E, Martinoli C,
Menga G. Sonographic and power Doppler semeiotics in musculo-

skeletal disorders. En: Martino F, Silvestre E, Grassi W, Garlaschi
G, editores. Musculoskeletal sonography: Technique, Anatomy, Se-
meiotics and Pathological Findings in Rheumatic Diseases. Sprin-
ger-Verlag Italia; 2006; p. 116-126.
Bianchi S, Martinoli C. Wrist. En: Baert AL, Knauth M, Sartor K, editores.
Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg; 2007; p. 483-487.
Allen GM, Drakonaki EE, Tan MLH, Dhillon M, Rajaratnam V. High-reso-
lution ultrasound in the diagnosis of upper limb disorders: a tertiary
referral centre experience. Ann Plast Surg 2008;61:259-264.
Jacobson JA. Wrist and hand ultrasound. En: Jacobson JA, editor. Funda-
mentals of musculoskeletal ultrasound. Saunders Elsevier Philadel-
phia; 2007; p. 168-174.
Capitulo 6 ecografia.indd 153 2/11/10 4:17:32 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
154
El desarrollo tecnológico ha favorecido a la medicina
incluyendo especialmente a la radiología que permi-
te analizar in vivo la anatomía y la patología como
nunca antes se habia podido realizar. El ultrasonido
(US) con frecuencia es el método de imagen de
elección en pacientes con patología de las glándulas
salivales mayores (parótida, submandibular y sublin-
gual). Además de su alta sensibilidad y especificidad
tiene ventajas sobre los otros métodos de imagen
como son: su bajo costo, la amplia disponibilidad, el
corto tiempo de exploración (15 minutos en prome-
dio) y es bien tolerado.
Según los hallazgos cuando es necesario, faci-
lita la adecuada elección del estudio complementa-
rio para establecer un diagnóstico definitivo.
El US (en manos expertas) de las glándulas
salivales mayores puede evitar la tomografía com-
putada y la resonancia magnética
(1,6,9)
, y con ello
el gasto que representa la realización de dichos es-
tudios. El US puede dar el diagnóstico final o en su
caso, aportar importantes datos para un diagnóstico
diferencial.
El conocimiento de la anatomía ecográfica así
como de la resolución espacial, son cruciales para po-
der realizar adecuadamente una exploración por US.
El algoritmo a seguir en el estudio de las glán-
dulas salivales por imagen ha sido causa de diferen-
tes controversias tanto en América como en Europa
y Asia. Siguiéndose algoritmos diferentes en cada
continente, que en algunos casos, puede ser debido
al avance tecnológico que existe en cada país, el
cual no siempre a de la mano con el binomio costo-
beneficio. El cual, en países como México, así como
en el resto de centro y Sudamérica es de vital impor-
tancia debido a la restricción económica existente
de la población en general.
El ultrasonido de glándulas salivales es el mé-
todo ideal para la realización de procedimientos
diagnósticos, ello debido al extraordinario detalle
anatómico que éste proporciona, pudiendo detectar
alteraciones muy sutiles debido al uso de transduc-
tores de alta resolución con los que actualmente se
cuenta.
Equipo
La exploración las glándulas salivales con
equipos de alta resolución de US y transductores
específicos para partes pequeñas es altamente
confiable. El transductor “lineal” (Figura 6.8.1) es
ideal para partes pequeñas, se caracteriza por te-
ner una superficie plana, cuyas frecuencias oscilan
entre 5 y 20 MHz (el más usado tiene entre 7.5 a 10
MHZ.)
3
. Los transductores pueden ser de frecuencia
fija o multifrecuencia (en este último son variables
los MHz). Una frecuencia mayor valora estructuras
superficiales, mientras que una frecuencia menor
valora estructuras profundas
5
.
Lo anterior es de suma importancia debido a que
durante la exploración de las glándulas parótidas en

6.8 Glándulas salivales
Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz
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155
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
particular, al evaluar el lóbulo superficial debemos de
emplear una frecuencia mayor que cuando queremos
evaluar el lóbulo profundo.
Técnica
Colocar al paciente en posición supina, con
el cuello en rotación en sentido contra lateral a las
glándulas de interés y en hiperextensión (Figura

6.8.2 a y b), debe de tenerse cuidado de aplicar
una mínima presión con el transductor en el sitio de
interés. Ya que de lo contrario, una mínima presión
excesiva puede obliterar la señal del Doppler color
/o poder en el interior de estructuras venosas y pe-
queños vasos parenquimatosos, debido a una baja
presión de perfusión sanguínea.
El estudio de flujo en estructuras vasculares
intraparenquimatosas requiere de la realización de
ajustes en los parámetros del Doppler para la detec-
ción de flujos lentos.
El protocolo deberá de incluir la exploración de
los tres pares de glándulas salivales mayores, así
como de las cadenas nódulos linfáticos del cuello
en búsqueda de crecimientos anormales, ya que en
muchas ocasiones el hallazgo de adenopatías regio-
nales nos puede ser de mucha utilidad en el diag-
nóstico diferencial como lo veremos más adelante.
Siempre se coloca entre la piel y el transductor
un gel, que facilita la emisión y recepción de ondas
sonoras, evitando el artificio creado por el aire y que
degrada la calidad de la imagen. Las estructuras hi-
poecoicas se observan obscuras y las hiperecoicas
Figura 6.8.1 Imagen de dos transductores lineales de
diferentes equipos, multifrecuencia, donde se puede ver
la diferente presentación que tienen, dependiendo de la
casa comercial, pero siempre con su superfcie plana.
Figura 6.8.2 Se demuestra la posición que deben de adquirir los pacientes al realizar la exploración de las glándulas
salivales. Colocando al paciente en posición supina, en hiperextensión con el cuello en rotación hacia la derecha (a) para
explorar las glándulas del lado izquierdo; y hacia la izquierda (b) para explorar las glándulas derecha.
a
b
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156
brillantes. Las estructuras isoecoicas tienen ecoge-
necidad similar a alguna estructura de referencia,
por ejemplo: el lipoma es isoecoico a la grasa sub-
cutánea. El método Doppler permite evaluar cualita-
tivamente y cuantitativamente el flujo sanguíneo.
Anatomía
Glándula parótida
Es la más grande de las glándulas salivales, se
localiza en la fosa retromandibular, anterior al oído
y al músculo esternocleido-mastoideo. La superficie

de la glándula es lobulada, de color gris amarillento.
Peso promedio de 25 gramos. Se divide en dos lóbu-
los: superficial y profundo. El borde entre los lóbulos
parotideos superficial y profundo esta creado por un
plano en el cual el nervio facial y sus ramas se locali-
zan, los cuales no son visibles por US. Sin embargo,
la vena retromandibular, que normalmente se sitúa
directamente sobre el tronco del nervio facial
11
, es
un marcador anatómico que sirve para diferenciar
los lóbulos superficial y profundo de la glándula (Fi-
gura 6.8.3 a). El lóbulo profundo se identifica sólo
parcialmente por US. Por lo que cabe mencionar,
Figura 6.8.3 Anatomía ecográfca normal de la glándula parótida derecha en un corte longitudinal (a), donde se desdo-
bla la vena retromandibular, que sirve como marcador anatómico y nos permite diferenciar entre el lóbulo superfcial y el
profundo. (b), en un corte transverso, donde se identifcan los marcadores anatómicos correspondientes. La colocación del
transductor está señalada en la fgura insertada. LS: lóbulo superfcial (LS). LP: Lóbulo profundo. V: vena retromandibular.
Figura 6.8.4 Imagen de ultrasonido de la glándula parótida en cortes transverso (a) y longitudinal (b), mostrando un in-
cremento en su ecogenicidad de manera difusa, lo cual está condicionado por la cantidad de tejido graso intraglandular,
difcultando identifcar de manera adecuada el lóbulo inferior.
b a
b a
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157
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
que algunas lesiones de localización profunda pue-
den ser ocultas por la sombra acústica causada por
la rama mandibular (Figura 6.8.3 b).
La vascularización proviene de la arteria ca-
rótida externa, dando origen a las ramas parótidas.
Drenaje venoso a través de las venas comunicantes
intraparotideas. La inervación está dada por el ner-
vio auriculo temporal.
Todas las glándulas mayores presentan el mis-
mo comportamiento ecográfico, el cual es homo-
géneo, variando de muy brillante y marcadamente
hiperecoico a ligeramente hiperecoico en compa-
ración con los músculos adyacentes. La ecogenici-
dad de la glándula parotidea va a depender en gran
medida de la cantidad de tejido graso intraglandu-
lar (Figuras 6.8.4 a y b). Por lo que pacientes con
un alto contenido graso en las glándulas salivales
Figura 6.8.5 Imagen de ultrasonido en corte longitudi-
nal, identifcándose una lesión de forma ovoidea con cen-
tro hiperecoico (grasa) en el margen superfcial del polo
superior de la glándula parótida (fechas). Que correspon-
dió con un nódulo linfático intraparotideo normal. El es-
quema muestra la orientación del transductor.
Figura 6.8.6 Glándula submandibular derecha (1) nor-
mal en un corte oblicuo, ecogénica, homogénea, de
forma triangular. Identifcándose sus marcadores anató-
micos que corresponden a la lengua, amígdala, músculo
milohioideo (2) y músculo hiogloso (3).
Figura 6.8.8 US de la glándula submaxilar, demostrando
el conducto de Wharton (fechas largas) no dilatado en un
paciente delgado. Cabezas de fecha: Glándula submaxi-
lar. 1:Musculo milohioideo
Figura 6.8.7 US Doppler color de la Glándula submaxilar,
demostrando el trayecto de la arteria facial (fechas) atra-
vesando el parénquima
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Manual de ecografía musculoesquelética
158
dificultarán la valoración principalmente del lóbulo
profundo. El conducto de excretor principal (conduc-
to de Stenon) tiene una longitud que varia entre 3
y 5 cm, localizándose su orificio a nivel de la pa-
pila parotidea (segundo molar superior), el cuál no
puede identificarse por US si no está dilatado. En el
parénquima de la glándula parótida se pueden en-
contrar nódulos linfáticos (Figura 6.8.5), los cuales
se localizan en los polos (inferior o superior), siendo
un criterio importante de benignidad la presencia de
hilio hiperecoico central, con un eje transverso me-
nor a los 6 mm.
Glándula submandibular
Localizada en la parte posterior del triángulo
submandibular, el cuál esta delimitado por el cuerpo
de la mandíbula y el músculo digástrico Su peso es de
alrededor de los 7 gramos. Su tamaño es variable, su
morfología es triangular, de base posterior.
Su porción anterior se encuentra ocupada por
tejido conectivo y nódulos linfáticos. La forma de
esta glándula es muy parecida a un triángulo tan-
to en corte sagital como transverso (Figura 6.8.6).
Puede haber una conexión de la glándula submandi-
bular con la parótida o con la sublingual, por medio
del proceso glandular.
La arteria facial puede atravesar el parénquima
de la glándula en su curso tortuoso (Figura 6.8.7).
La vena facial cursa a lo largo de la parte anterosu-
perior de la glándula. Medial a la glándula pasa la
arteria y vena lingual.
El conducto excretor submandibular (con-
ducto de Warthon) va desde el área del hilio
glandular submandibular a nivel del borde del
músculo miloidoideo, y doblarse alrededor de la
parte libre de éste músculo y extenderse a su
orificio a nivel de la carúncula sublingual debajo
Figura 6.8.9 Glándulas sublinguales en un corte transver-
so, hiperecoicas en relación con las estructuras adyacentes.
1: Glándulas sublinguales; 2: Lengua; 3: Músculo genioglo-
so; 4: Músculo digástrico (vientre anterior); 5: Músculo ge-
niohioideo; 6: Músculo milohioideo. El esquema muestra la
posición del paciente y la orientación del transductor.
Figuras 6.8.10 a y b en cortes sagital y transverso respectivamente de la glándula submandibular, con una eco textura
heterogénea, con áreas hipoecoicas nodulares mal defnidas. Dichos cambios estuvieron en relación con una infamación
de origen infeccioso subaguda causada por S. beta hemolítico. Flechas: Glándula submaxilar..
b a
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159
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
del freno. Su longitud es de alrededor de 4 a 5
cm, con un diámetro de 1 a 2 mm. En la mayoría
de los pacientes no es visible por US, aunque
en ocasiones puede identificarse en pacientes
delgados (Figura 6.8.8).
Glándula sublingual
Localizada entre los músculos del piso de la
cavidad oral (músculo genio hioideo, músculos in-
trínsecos de la lengua, músculo hipogloso y músculo
milo hioideo). En un corte transverso su forma es
ova (Figura 6.8.9).
Patología
En términos generales la patología se divide
para su estudio en dos grandes grupos que son: en-
fermedades inflamatorias y procesos neoplásicos.
Enfermedades infamatorias
Infamación aguda
La inflamación aguda es causada más fre-
cuentemente por Stafhylococcus aureus o flora
oral
14
. El proceso inflamatorio causa un aumento

Figuras 6.8.11 a y b, en cortes sagital y transverso de la glándula parótida con cambios infamatorios, mostrando una
ecogenicidad heterogénea difusa, con presencia de una zona nodular hipoecoica (cabezas de fecha) de contornos
lobulados e irregulares, con ecos de bajo nivel en su interior (detritus), así como de áreas puntiformes hiperecoicas en
relación con micro burbujas (fecha delgada). Que con el Doppler poder, .
Figura 6.8.11 c, se identifcan estructuras vasculares tortuosas (fecha gruesa) alrededor de la lesión
b a
c
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Manual de ecografía musculoesquelética
160
de volúmen de la glándula salival, muchas veces
bilateral. El agente viral (citomegalovirus) es más
común en niños. Mientras que las infecciones
bacterianas son causadas principalmente por Sta-
phylococcus aureus o flora oral.
Se comporta por US como un aumento en el
tamaño glandular, con disminución en la ecoge-
nicidad, heterogéneo (Figuras 6.8.10 a y b), pu-
diendo haber múltiples áreas pequeñas, ovales,
hipoecoicas, con datos de hipervascularidad tras
la aplicación del Doppler color. Pueden identificar-
se nódulos linfáticos aumentados de tamaño con
incremento en la vascularidad central.
Abscesos
Durante una sialoadenitis aguda se puede pre-
sentar la formación de abscesos. Entre los factores
predisponentes están:
Deshidratación.
Obstrucciones del conducto excretor, causado
por fibrosis o piedras.
Clínicamente son difíciles de detectar. Presen-
tando aumento de volumen doloroso e hiperemia de
la piel.
Su comportamiento por US, US son lesiones
anecoicas o hipoecoicas con reforzamiento acústico


posterior y bordes pobremente definidos. Puede ha-
ber área de necrosis en su interior, con presencia de
detritus (Figuras 6.8.11 a, b y c) y en ocasiones
microburbujas de gas. El drenaje guiado por US es
de utilidad terapéutica.
Sialoadenitis esclerosante crónica (tumor de
Küttner)
Puede simular una lesión maligna tanto clínica-
mente como por imagen. Puede presentar una afec-
tación difusa de la glándula (submandibular).
Factores etiológicos: sialolitiasis, disfunción se-
cretoria, agentes infecciosos e inmunológicos.
Manifestación clínica: masa indurada localizada
en topografía de las glándulas salivales mayores.
Los hallazgos por US son inespecíficos, pu-
diendo presentar dos comportamientos diferentes:
Múltiples áreas hipoecoicas diseminadas, en
una zona heterogénea de tejido salival (Figura
6.8.12 a); y
Lesión focal hipoecoica, heterogénea dentro
de una glándula de morfología normal. Con el
Doppler color y/o poder existe habitualmen-
te un incremento en la vascularidad (Figura
6.8.12 b).
1.
2.
Figura 6.8.12 a Glándula parótida con tumor de Küttner de ecogenicidad heterogénea, con múltiples áreas hipoecoicas
diseminadas (cabezas de fecha), distribuidas de manera difusa. Que con el Doppler color, fgura 6.8.12 b, presenta un
incremento en la vascularidad (fechas largas).
b a
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161
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
Dentro de los diagnósticos diferenciales por
US están el Síndrome de Sjögren, linfoma y tuber-
culosis. El diagnóstico se establecerá a través de la
realización de una biopsia por aspiración con aguja
fina para su estudio histopatológico.
Sialolitiasis
Litos localizados mas frecuentemente en la
glándula submaxilar (60- 90%). Litos múltiples en
47–50% de los casos. Las glándulas parótidas es-
tán afectadas en 10–20% de los casos. Sólo 20%
de las sialolitiasis son radiopacas. No obstante que
la sialografía ha sido el método de elección para va-
lorar esta entidad, en países europeos
11
el US es
utilizado como el método inicial.
Rx: Únicamente 20% de los sialolitos son ra-
diopacos.
TC: Permite la localización de litos grandes
pero no permite determinar su localización ni
valorar los ductos.
Sialografía digital: técnica estándar.
Sialografía por RM: técnica no invasiva con
buenos resultados.




Figura 6.8.13 Glándula submaxilar, en cuyo interior se identifcan imágenes hiperecoicas (fechas delgadas) que pro-
yectan sombra acústica posterior en relación con litos. Rodeados por una zona hipoecoica y heterogénea (cabezas de
fechas), con ecos en su interior que correspondieron con detritus.
Figura 6.8.14 a Glándula sublingual (fechas delgadas) en Síndrome de Sjögren. La glándula tiene aspecto heterogéneo,
con presencia de múltiples áreas pequeñas, ovales (cabezas de fecha), hipoecoicas y anecoicas, bien defnidas, que con
el Doppler poder, fgura 6.8.14 b, muestran un incremento en la vascularidad intraparenquimatosa
b a
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Manual de ecografía musculoesquelética
162
Por US se identifican líneas o puntos hipere-
coicos con sombra acústica posterior, que esta en
relación con litos (Figura 6.8.13). La dilatación de
los conductos excretores es visible. Si el lito se lo-
caliza en la glándula submandibular, el US puede
determinar su localización intraparenquimatosa o
en el trayecto del conducto de Wharton, lo cual es
esencial al momento de la elección terapéutica.
sialosis
Es un crecimiento glandular indoloro, no infla-
matorio ni neoplásico, recurrente, doloroso, frecuen-
temente bilateral. Que afecta con mayor frecuencia
la glándula parótida.
Se ha asociado con:
Enfermedades endocrinas.
Desnutrición.
Cirrosis hepática.
Alcogolismo crónico.
Enfermedades de deficiencia (p.e. avitaminosis).
Los hallazgos por US son:
Glándulas hiperecoicas, aumentadas de tamaño.
Pobre delimitación del lóbulo profundo (glándu-
la parótida).
No se delimitan lesiones focales.
Incremento en la vascularidad con el Doppler
poder.










Síndrome de Sjögren
Es una enfermedad auto inmune crónica, que
afecta predominantemente mujeres mayores de 40
años. Se caracteriza por infiltración celular plas-
mática y linfocítica, con destrucción de glándulas
lagrimales y salivales. Puede afectar a todas las
glándulas salivales. Se asocia con enfermedades
linfoproliferativas reactivas y neoplásicas.
Debe de realizarse US de control con el objeti-
vo de realizar una detección temprana de un posible
cambio linfomatoso.
La biopsia está indicada en lesiones ≥ 2 cm o
de un rápido crecimiento.
Los hallazgos por US consisten en estructura
heterogénea de la glándula, con múltiples áreas
pequeñas, ovales, hipoecoicas o anecoicas, bien
definidas e incremento en la vascularidad intrapa-
renquimatosa
12
(Figuras 6.8.14 a y b).
Diagnósticos diferenciales:
Linfoma diseminado en glándulas salivales.
Enfermedad granulomatosa (p.e. sarcoidosis).
Metástasis hematógenas.
Lesiones linfoepiteliales benignas en pacientes
con VIH positivo.





Figura 6.8.15 Glándula parótida en un corte longitudinal con adenoma pleomófco (fechas). En su lóbulo superfcial se
identifca una lesión nodular, lobulada, hipoecoica, bien delimitada, presentando reforzamiento acústico posterior. Con
el Doppler color, fgura 6.8.15 b, no se observa vascularidad en su interior.
b a
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163
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
Procesos neoplásicos
Los tumores de las glándulas salivales consti-
tuyen cerca de 0.3% de todas las neoplasias. De 70
al 80% de los casos afectan las glándulas parótidas,
10% son malignas. Las glándulas submandibulares
se afectan en 10 a 12%, y aproximadamente 50%
son malignas. Las glándulas sublinguales se afectan
raramente, y 90% de las neoplasias que aparecen
en éstas glándulas son malignas.
De 70 a 80% de las neoplasias parótidas son
adenomas pleomórficos, que por US son tumores
lobulados, hipoecoicos, homogéneos, bien defini-
dos, bordes lisos, reforzamiento acústico posterior
y puede contener calcificaciones
3,4
.
Por otra parte, de 5 a 10% corresponden al
tumor de Wharthin, el cual se asocia con tabaquis-
mo. Por US son lesiones ovales, bien definidos, hi-
poecoicos, en ocasiones contienen múltiples áreas
anecoicas, puede ser o no hipervascular.
Neoplasias benignas
Adenomas pleomórficos.
Tumores de Whartin (adenolinfoma, cistadeno-
limfoma, cistoadenoma papilar linfomatoso).
Oncocitoma.
Adenoma de células basales.
Hemangiomas.
Lipomas.
Neurofibromas.
Shwanomas.
Adenoma pleomórfco
Ocurre en las glándulas parótidas en 60 a 90%,
aunque puede afectar a cualquier edad es más fre-
cuente entre la cuarta y quinta décadas de la vida,
predomina en sexo femenino. Frecuentemente son
lesiones solitarias y unilaterales. Su crecimiento len-
to y habitualmente son asintomáticos.
Por US se van a identificar lesiones hi-
poecoicas, bien definidas, lobuladas, con refor-
zamiento acústico posterior (Figura 6.8.15 a).









Pueden contener calcificaciones. Identifican-
dose hipovascularidad con el Doppler color y/o
poder (Figura 6.8.15 b).
Los no tratados pueden malignizarse después
de décadas. Es raro que puedan ser clínicamente
agresivos, dar metástasis y ser fatales.
Posterior a una cirugía inadecuada puede ha-
ber recurrencia, frecuentemente multifocal.
Tumor de Warthin
Abarcan 5 a 10% de las neplasias benignas en
glándulas salivales. Surge con más frecuencia entre
la quinta y sexta décadas de la vida. Predomina en
el sexo masculino. Existe una relación demostrada
con antecedente de tabaquismo.
Frecuentemente son lesiones solitarias, unila-
terales y de crecimiento lento. Pueden ser bilatera-
les o multifocales en 10 a 60% de los casos. Espo-
rádicamente el comportamiento epitelial del tumor
puede malignizarse.
Los hallazgos por US se caracterizan por ser
lesiones ovales, bien definidas, hipoecoicas, las
cuales pueden contener múltiples áreas anecoicas.
Con el Doppler poder son lesiones hipervasculares,
o con segmentos vasculares cortos.
Su comportamiento ecográfico también puede
ser la de una lesión quística simple, en cuyo caso el
diagnóstico diferencial deberá incluir los carcinomas
quísticos (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma
de células acinares) y los quistes benignos (quistes
linfoepiteliales).
Neoplasias malignas
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma quistico adenoideo.
Carcinoma de células escamosas.
Carcinoma de células acinares.
Adenocarcinoma.






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Manual de ecografía musculoesquelética
164
Glándula submaxilar con carcinoma de células escamosas (fechas blancas largas). Figura 6.8.16 a, US en escala de grises
demostrando una lesión de bordes irregulares, con márgenes mal defnidos, heterogénea, de comportamiento sólido.
Con el Doppler color, fgura 6.8.16 b, presenta vascularidad en su periferia (fecha grande). Por tomografía computada
contrastada, fgura 6.8.16 c, se observan sus bordes irregulares, infltrando planos adyacentes (fechas largas negras),
con reforzamiento heterogéneo, principalmente periférico. Figura 6.8.16 d, demostrando la realización de biopsia guia-
da por US, atravesando la aguja, trayecto lineal hiperecoico (cabezas de fecha), el espesor de la lesión.
Aproximadamente 30% de las lesiones focales
parotídeas son malignas. Mientras que alrededor
de 50% de las lesiones focales submandibulares
son malignas. Las neoplasias más comunes son el
carcinoma mucoepidemoide y el carcinoma adenoi-
deo quístico. Por otro lado, el carcinoma de células
escamosas, el carcinoma de células acinares y el
adenocarcinoma son menos comunes.
Las neoplasias malignas en general pueden
tener un crecimiento rápido. Clínicamente se van a
caracterizar por ser lesiones sólidas, dolorosas a la
palpación, fijas a planos profundos. Que cuando de-
penden de la glándula parótida puede causar pares-
tesias o parálisis de. N. facial.
Los hallazgos que vamos a tener por US de
neoplasias salivales malignas son poco específi-
cos, se van a caracterizar por ser lesiones de forma
irregular, de bordes irregulares, con márgenes mal
definidos, teniendo una ecogenicidad heterogénea
e hipoecoica (Figura 6.8.16 a). Su aspecto puede
b a
d c
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165
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
Metástasis del lóbulo superfcial de la glándula parótida, por melanoma (fechas). Figura 6.8.17 a, US en escala de grises
mostrando una lesión ovoidea, bien delimitada, hipoecoica, con reforzamiento acústico posterior; que con la aplicación
del Doppler poder, fgura 6.8.17 b, presenta vascularidad principalmente periférica con vasos penetrantes (cabeza de
fecha). Por tomografía computada contrastada, fgura 6.8.17 c, se observan una lesión bien defnida, con reforzamiento
intenso, de bordes regulares (fecha larga)
Figura 6.8.18, US con Doppler color de paciente con linfoma no-Hodgkin, mostrando un nódulo linfático linfomatoso
(fechas) en el lóbulo superfcial de la glándula parótida. La lesión es única, hipoecoica, ovoidea, bien defnida. Con hiper-
vascularidad, presentando vasos tortuosos perforantes (cabezas de fechas).
b a
c
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Manual de ecografía musculoesquelética
166
variar ampliamente, ya que puede presentar un com-
portamiento ecográfico de tipo sólido, quístico o bien
mixto.
Los tumores mucoepidemoides anaplásicos y
los de células escamosas con frecuencia dan me-
tástasis a distancia hasta en 23%
7
, son propensos
a tener recurrencia local y su crecimiento es lento.
Siendo el pulmón el sitio más frecuentemente afec-
tado en las metástasis
7
. Existen casos reportados
en la literatura de metástasis a pulmón posterior a
un año de tratamiento de irradiación postquirúrgica
por carcinoma adenoideo quístico
13
.
Carcinoma de células escamosas
Puede originarse secundario a inflamación cró-
nica como metaplasia escamosa. Es más frecuente
en el sexo masculino entre la sexta y la séptima dé-
cadas de la vida.
Por US es una lesión sólida, de crecimiento
rápido, que invade los tejidos blandos adyacentes
alcanzando la piel (Figura 6.8.16 b, c y d). Se asocia
a parálisis facial.
Hace metástasis a:
Nódulos linfáticos regionales.
Pulmón.
Hígado.
metástasis
Las glándulas son un sitio raro de metástasis.
Cuando sucede el sitio más frecuente es en la glán-
dula parótida.
Pueden producir metástasis a los nódulos linfá-
ticos intraparotideos:
Melanoma.
Cancer espinocelular.
Cáncer de mama.
Cáncer de pulmón.
Cáncer renal (extremadamente raro).
Los hallazgos por US son inespecíficos, iden-
tificándose lesiones bien diferenciadas (Figuras
6.8.17 a, b y c), de forma oval. Cuando son múltiples








lesiones metastásicas es difícil de poder diferenciar-
las de algunos cambios inflamatorios, síndrome de
Sjögren o de enfermedad granulomatosa.
Linfoma
Una afección primaria de las glándulas saliva-
les es raro, habitualmente son un sitio más afectado
por la enfermedad sistémica. Clínicamente se mani-
fiestan por un aumento de volumen progresivo, no
doloroso. Se asocia a enfermedades autoinmunes,
más frecuentemente síndrome de Sjögren y algunas
veces también a artritis reumatoide.
Los hallazgos por US se identifican en las glán-
dulas salivales lesiones únicas (Figura 6.8.18) o
múltiples, hipoecoicas y homogéneas, de forma oval
o lobulada, de márgenes irregulares. Puede conte-
ner septos ecogénicos Con el Doppler poder son
lesiones hipervasculares.
Efectos post-radiación
Habitualmente es secundario a radioterapias
por neoplasias en cuello y/o cabeza. Cuyo efecto
adverso condiciona lesión estructural y funcional del
parénquima salival (Xerostomía).
Por US se observan las glándulas hipoecoicas
y heterogéneas, que en la fase aguda están incre-
mentadas de tamaño, mientras que en la fase tardía
el tamaño está disminuido por cambios atróficos.
Trauma
Las lesiones traumáticas son más frecuentes en
las glándulas parótidas, debido a que el resto de las
glándulas mayores están protegidas por la mandíbula.
El US puede mostrar la presencia de hemato-
mas, colecciones (p.e. sialocele), fístulas intraglan-
dulares o en las estructuras circundantes. Ante la
sospecha le lesión del nervio facial o del conducto
de Stenon, está indicado la realización de estudios
complementarios (TC, RM, silalografía).



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167
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
Bibliografìa
1.Alyas F, Lewis K, Williams M, et al. Disease of the submandibular gland
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2.Bialek EJ, Jakubowski W et al. Role of ultrasonography in diag-
nosis and differentiation of pleomorphic adenomas: work in
progress.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 929-
933.
3.Gritzmann N, Rettenbacher T et al. Sonography of the salivary glands.
Eur Radiol. 2003; 13: 964-975.
4.Jäger L, Menauer F et al. Sialolithiasis : MR sialography of the subman-
dibular duct-an alternative to conventional sialography and US ?.
Radiology 2000; 216: 665-671.
5.Koischwitz D, Gritzmann N. Ultrasound of the neck. Radiol Clin North Am.
2000; 38: 1029-1045.
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➤ 7.Rafla D.S. Mucous and Salivary Gland Tumors. Charles C Thomas, Pu-
blisher, Springfield, III, 1970.
8.Schick S, Steiner E et al. Differentiation of benign and malignant tumors
of the parotid gland: value of pulsed Doppler and color Doppler so-
nography. Eur Radiol 1998; 8: 1462-1467.
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10.Solbiati L, Rizzatto G et al. Practical implications of Color Doppler Sono-
graphy of parathyroid glands: study of 203 tumors. Radiology 1993;
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11.Thoron JF, Rafaelli C, etc al. Ultrasonography of the parotid venous pla-
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the salivary glands. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992; 21: 360-363.
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tases From Salivary Gland Tumors. AJR, 1976; 126: 493-499.
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Capitulo 6 ecografia.indd 167 2/11/10 4:17:43 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
168
El ultrasonido juega un papel importante en
el diagnóstico y tratamiento de lesiones traumáti-
cas del sistema músculo esquelético. Tomando en
cuenta que las personas de cualquier edad sufren
traumatismos que ocasionan lesiones que van des-
de leves hasta graves, es muy importante para el
médico tratante conocer la utilidad y limitaciones
propias del ultrasonido al solicitar e interpretar el
mismo.
Fracturas
Una fractura por ultrasonido la vamos a obser-
var como una discontinuidad en la cortical ósea, el

ultrasonido es de utilidad en la detección de frac-
turas por impactación ósea (lesión de Hill-Sachs,
que se va a observar como un defecto del contorno
posterolateral de la cabeza humeral, por lo general
son secundarias a una luxación anteroinferior del
húmero.
Otro tipo de fractura que es fácilmente detecta-
ble por ultrasonido es la fractura por estrés, las cua-
les son más comunes en los huesos metatarsianos,
por ultrasonido podemos detectar reacciones del
periostio o separación del mismo de la cortical por
una banda hipoecogénica, asi como interrupción de
la cortical.
6.9 Lesiones traumáticas
Dr. Juan Pablo Ornelas
Dr. José Antonio Boufard
Figura 6.9.1 Corte transversal del hombro izquierdo
donde se observa pérdida de la cortical del húmero con
zona de depresión en un paciente con antecedentes de
luxaciones recidivantes correspondiendo con fractura de
hill sachs (fecha).
Figura 6.9.2 Corte longitudinal de la tibia anterior donde
se observa pérdida de la continuidad de la cortical ósea
con aumento en la vascularidad al doppler color debido
al proceso reparativo correspondiendo con una fractura
por estrés.
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169
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
Músculo
Las lesiones musculares pueden ser observa-
das de forma muy sencilla por el ultrasonido, tenien-
do la ventaja de poder hacer un seguimiento de las
mismas para detección de complicaciones y valora-
ción de la recuperación del músculo.
El primer estadio de la lesión muscular es la
elongación o distensión en la cual se muestran
imágenes hipoecogénicas de bordes difusos con
separación de septos fibroadiposos y la cual no es
compresible con el transductor.
El segundo estadio corresponde con la ruptura
parcial, la cual es debida a un mecanismo de disten-
sión, aquí vamos a observar una colección anecoica
del músculo con pérdida de la continuidad de las fi-
bras la cual es compresible con el transductor lo que
la diferencia de la elongación.
El tercer estadio corresponde con la ruptura
completa donde en el ultrasonido vamos a observar
un plano de separación evidente ocasionado por el
hematoma con retracción imagen en muscular en
“badajo de campana”.
➤ Es importante señalar que en fase aguda los
hematomas son hiperecogénicos y con ecogeni-
cidad similar al músculo por lo que se recomienda
esperar de 24 a 36 horas para realizar el estudio de
forma más precisa.
Cuando existe dolor muscular tardío por lo ge-
neral es ocasionado por edema muscular después
de marcado ejercicio físico, el cual va a persistir
después de la relajación muscular por lo cual va a
producir dolor de forma diferida.
La utilidad del ultrasonido es para seguir la evo-
lución de los desgarros los cuales llegan a curar entre
tres y dieciséis semanas dependiendo el grado, la lo-
calización y extensión. Dentro de las complicaciones
mas frecuentes se encuentran la fibrosis, calcificacio-
nes, la miositis osificante y formación de quistes.
Tendones
La tendinosis aguda se observa como un engro-
samiento e hipoecogenicidad difusa con pérdida del
patrón fibrilar característico del tendón, con la apli-
cación del doppler color se va a observar aumento
en la vascularidad en topografía tendinosa, puede

Figura 6.9.3 Cortes transversal y longitudinal en don-
de se observa zona difusa de hipoecogenicidad por una
elongación muscular (lesión grado 1)
Figura 6.9.4 Corte longitudinal donde se observan imá-
genes hipoecogénicas alargadas en topografía del mús-
culo vasto lateral por un desgarro parcial.
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Manual de ecografía musculoesquelética
170
acompañarse de líquido en la vaina tendinosa por un
proceso de sinovitis asociado, en los cortes transver-
sales se va a observar una imagen en diana debido a
la presencia del líquido rodeando al tendón.
La imagen de la ruptura tendinosa es variable
dependiendo del tendón que esté afectando en la
ruptura parcial se muestran imágenes anecoicas
con interrupción de las fibras el cual en cortes longi-
tudinales se va extendiendo al interior del tendón.
En la ruptura completa se muestra retracción
del tendón con un hematoma anecoico separando
los bordes del tendón.
Ligamentos
Por ultrasonido podemos valorar ligamentos
principalmente extra articulares como los ligamentos
colaterales de la rodilla y tobillo.

Figura 6.9.5 Corte longitudinal del brazo derecho don-
de se observa imagen en badajo de campana en la unión
músculo tendinosa del bíceps largo con pequeño hema-
toma por un desgarro completo.
Figura 6.9.6 Corte transversal del músculo cuadríceps
donde se observan zonas difusas de aumento en la eco-
genicidad debido a la presencia de edema tardío
Figura 6.9.7 Cortes longitudinal y transverso de una ci-
catriz calcifcada por un desgarro antiguo mal consolida-
do (miositis).
Figura 6.9.8 Corte longitudinal del tendón de Aquiles
en el que se observa pérdida del patrón fbrilar sustitui-
do por un patrón micronodular debido a un proceso de
tendinosis difusa.
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171
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
En el esguince el ligamento se va a observar
engrosado e hipoecogénico con pérdida de su pa-
trón fibrilar, en la ruptura parcial o completa vamos a
observar un hematoma anecoico con pérdida en la
continuidad del ligamento e incluso puede observar-
se retracción.
Bursas
El ultrasonido en este tipo de patología se va a
observar como un aumento de volumen de la bur-
sa (la cual normalmente es un espacio virtual) que

presenta un contenido anecoico conservándose la
pared de la bursa fina lo que la diferencia de la cróni-
ca. Puede tener un origen inflamatorio, por sobreuso
o incluso por infección.
En caso de derrame articular, principalmente en
topografía de la rodilla el ultrasonido es el método más
apropiado para su detección, el cual es un hallazgo
inespecífico que nos puede estar hablando desde un
origen traumático hasta un origen degenerativo o in-
flamatorio e incluso tumoral. El ultrasonido nos puede
servir como guía para realizar una aspiración.
Figura 6.9.9 Desgarro completo del tendón peroneo largo a nivel maleolar observándose la imagen en badajo de cam-
pana (fecha) por la retracción del tendón.
Figura 6.9.10 Corte longitudinal del tobillo donde se ob-
serva engrosamiento e hipoecogenicidad del ligamento
peroneo calcáneo por un esguince del mismo.
Figura 6.9.11 Corte longitudinal donde se observa engro-
samiento e hipoecogenicidad difusa del ligamento colate-
ral medial por un esguince abarcando las capas superfcial
y profunda del ligamento en su segmento femoral.
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Manual de ecografía musculoesquelética
172
Luxación del tendón del bíceps
Normalmente ocurre por una ruptura del liga-
mento transverso y se luxa medialmente, usualmen-
te se asocia con ruptura del tendón del subescapu-
lar.
Quistes sinoviales
En la muñeca, es la causa más frecuente de
edema es la presencia de quistes sinoviales los cua-
les pueden originarse en la articulación o hacia el
tendón, se muestran por ultrasonidos como imáge-
nes quísticas de bordes bien delimitados y presen-
cia de cuello intraarticular.
Meniscos
Por medio del ultrasonido se puede observar la
mayor parte del menisco incluso realizando manio-
bras dinámicas con estrés y compresión, una ruptura
meniscal se va a observar como una imagen lineal
anecoica en el menisco, las rupturas meniscales que
se observan de forma clara por ultrasonido son las
periféricas o comunicantes.



Figura 6.9.12 Corte longitudinal del tobillo donde se
observa imagen anecoica entre la región posterior del
tendón de Aquiles y la región anterior del calcáneo co-
rrespondiendo con dilatación de la bursa.
Figura 6.9.13 Corte transversal del hombro derecho
observándose la corredera bicipital vacía y el tendón del
bíceps luxado medialmente.
Figura 6.9.14 Corte transversal de la muñeca dorsal don-
de se observa imagen anecoica con cuello articular que
corresponde con un pequeño quiste ganglión.
Figura 6.9.15 Corte longitudinal medial de la rodilla con
estrés en donde se observa imagen lineal que cruza el
menisco por una ruptura transversal.
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173
Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido
En general, el ultrasonido es de gran ayuda
para la detección y seguimiento de las lesiones de
tipo traumático que se pueden presentar a cualquier
edad, además de su capacidad única del tiempo real
que nos permite el examen durante los movimientos
de la articulación y gracias a la buena resolución de
los transductores y avances en la imagen al doppler
color son cualidades que le favorecen en relación a
otras modalidades de diagnóstico.
Lecturas recomendadas
Atlas de ecografía musculoesquelética, Dondelinger et al. Ed. Marban 1997
Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrasound, rethy k. chhem, et
al. ed. Wiley-liss.
Radiología en traumatología ortopedia y reumatología, Pedrosa. Ed. Marbán.
Us of the ankle: technique, anatomy, and diagnosis of pathologic conditio-
ns, fessell d. et al. radiographics, volume 18 number 2, march-april
1998. Pp. 325-340.

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175
CAPÍTULO
7
Documentación de imágenes
y reporte ecográfco
Norma Marín Arriaga
La documentación de imagen en un servicio de ul-
trasonido es indispensable a diferencia de los otros
métodos de estudio, ya que siendo operador de-
pendiente requerimos emitir una descripción de lo
observado; aunque por sí sola la imagen debe ser
anatómica y demostrativa; no siempre sucede así,
o quién solicita el estudio no tiene experiencia en la
interpretación del mismo.
La documentación de una imagen es una breve
descripción de la región anatómica o lesión que se
está examinando. Para interpretar un estudio ultra-
sonográfico debe llevarse al lector de la mano por
la región anatómica que se está explorando. Es im-
portante realizar una breve descripción de la técnica
mencionando el tipo de transductor utilizado (lineal
o convexo), la frecuencia, los planos realizados (lon-
gitudinal y/o transversal) y la utilización de acopla-
dores, en caso de haber sido requeridos. Adicional-
mente, la descripción debe incluir el nombre de la
región estudiada (hombro, codo, rodilla, etc.), el lado
que se está explorando (derecho o izquierdo) y el
plano ortogonal en que se encuentra; de ser posible
hay que documentar referencias óseas cercanas so-
bre todo cuando se evalúan tendones y ligamentos
(Figura 7.1).
El informe debe ser conciso, mencionando
los hallazgos relevantes, tanto los positivos como
los negativos, su objetivo es responder la pregunta
clínica con la que fue solicitado el estudio y es reco-
mendable describir los hallazgos de acuerdo con el
examen sistemático de cada región anatómica.
Existen puntos concretos de importante inte-
rés clínico que hay que mencionar, por ejemplo:
el tamaño de una lesión, el número de estructuras
afectadas, el tiempo de evolución estimado de la le-
sión (agudo o crónico), el grado de retracción de las
fibras (musculares o tendinosas) y la calidad de las
fibras visibles restantes de la estructura en cuestión.
Deben describirse también los hallazgos asociados,
como el volumen de líquido en la bolsa o la articula-
ción subyacentes, el grado de engrosamiento de la
bursa (si existiese), la superficie cortical, presencia
de subluxación, y el tipo de restricción con el rango
de movimiento durante las maniobras dinámicas.
En el caso de las tumoraciones hay que seguir un
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Manual de ecografía musculoesquelética
176
lineamiento geométrico, es decir, mencionar su for-
ma, tamaño, situación, bordes, si existe lesión vas-
cular y si ocasiona efecto de volumen (compresión o
desplazamiento de estructuras adyacentes).
Los hallazgos negativos que deben ser des-
critos dependen de los síndromes clínicos de pre-
sentación. Por ejemplo, el estudio puede descartar
inestabilidad, pinzamiento, tendinitis cálcica, etc. Es
muy importante que exista una correlación con la
interpretación y la documentación de imágenes, ya
que no se puede mencionar un hallazgo relevante si
no se demuestra con una imagen.
Por ultimo, el diagnóstico ecográfico es el
resultado de la correlación entre la documenta-
ción de la imagen y el reporte escrito que la des-
cribe; en este apartado es primordial mencionar,
en caso de existir, clasificaciones de la patología,
limitaciones del estudio y sugerir estudios com-
plementarios.
El estricto apego a las técnicas descritas para
cada región anatómica minimiza los errores en la
obtención de la imagen. El desconocimiento de la
anatomía de la estructura evaluada y su imagen
ultrasonográfica normal puede llevar a errores de
Figura 7.1 Imagen del tendón del supraespinoso en eje corto. Izquierda: La falta de una referencia ósea resulta en una
imagen del tendón con anisotropía y la leyenda de la imagen no especifca el lado examinado. Derecha: imagen que
muestra la cortical ósea, márgenes bien delimitados del tendón, y una adecuada rotulación.
Figura 7.2 Imagen del tendón del supraespinoso en proyección longitudinal. Izquierda: error en el rótulo de la imagen.
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177
Capítulo 7 • Documentación de imágenes y reporte ecográfco
obtención y documentación (Figura 7.2). Se debe
también revisar de manera constante el apego a
los principios técnicos básicos, ya que de lo contra-
rio se obtendrán imágenes distorsionadas (Figura
7.3).
Preconfiguraciones adecuadas, relación con-
servada entre profundidad y frecuencia de los
haces ultrasónicos y la adaptación de éstos a la
estructura evaluada son esenciales para obtener
imágenes satisfactorias (Figura 7.4).
Luego de realizar el estudio ecográfico siguien-
do las guías recomendadas debe de elaborarse el
informe escrito. Éste debe idealmente seguir el or-
den en el que se realizó el estudio. Es importante la
identificación y datos generales que individualicen al
paciente y su estudio. Para esto, la hoja de reporte
del paciente debe ser llenada de manera completa e
idealmente su realización debe ser en cada estudio.
El reporte es una transcripción lo más exacta posible
de los hallazgos -tanto normales como patológicos-,
haciendo énfasis en la descripción de la patología
en las conclusiones del reporte (Cuadro 7.1 y figura
7.5). Finalmente no se debe olvidar poner los datos
de quién realizó el estudio y elaboró el reporte eco-
gráfico.
Figura 7.3 Las dos imágenes muestran los errores más comunes de selección de transductor, frecuencias, focos y rotu-
lación de imagen. En ambas se ha utilizado una preconfguración para hombro y se ha explorado la muñeca
Figura 7.4 a. La inadecuada selección del transductor,
frecuencia y programación general del US resulta en una
imagen con poca defnición e inaceptable para ser repor-
tada. b. misma zona anatómica con los errores corregidos,
la documentación de la imagen es incompleta al faltar la
rotulación.
a
b
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Manual de ecografía musculoesquelética
178
Figura 7.5. Esquema de un reporte ultrasonográfco
ESCUELA DE ECOGRAFÍA DEL COLEGIO MEXICANO DE REUMATOLOGÍA
(ECOMER)
(Ciudad); a (día) de (mes), (año).
Paciente: (Nombre) (Apellidos)
Edad (años). Género (femenino/masculino)
Estudio: (Ultrasonido de [región y estructura anatómica]; lado [derecho/izquierdo/bilateral])
Médico o Institución quien refere al paciente (hospital, consultorio)
Diagnóstico de envío (_____________________________________________)
Se realizó estudio de ultrasonido con equipo (marca y modelo), transductor (lineal o convexo), de ( ) a ( ) MHz.
Hallazgos:
Descripción en orden del examen sistemático.
Descripción de los hallazgos patológicos:
Medición de lesiones.
Uso de Doppler.
Imágenes comparativas.
Uso de maniobras dinámicas.
Limitaciones técnicas del estudio si existen, sugerir estudios complementarios de ser pertinentes.
Conclusiones:
Nombre y frma de médico que realizó el examen
Figura 7.5. Esquema de un reporte ultrasonográfco
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179
Capítulo 7 • Documentación de imágenes y reporte ecográfco
Como vemos, la documentación de imágenes
es un arte, el arte de describir; de plasmar sin pala-
bras un hecho que observamos; y dar a conocer a
un tercero a través de esa imagen un dato -normal o
no- de cualquier condición musculoesquelética que
pueda ser descrita. Requiere tiempo de ensayo y
sobre todo realizar en forma sistemática el examen
ecográfico, conocer la anatomía de la estructura es-
tudiada y finalmente escribir en repetidas ocasiones
lo que vemos; así completaremos el proceso: docu-
mentar y hacer un reporte ecográfico.
Lectura recomendada
Paushter D, Angtuaco T, Ackerman S, Crino J, De Lange M, Greenbaum L
et al. AIUM Practice Guideline for Documentation of an Ultrasound
Examination. AIUM Practice Guidelines. 2008.

CUADRO 7.1 Recomendaciones generales para la
elaboración del informe ecográfco
(1)


Información de la institución (cuando aplique).
• Datos generales del paciente (nombre, edad, género,
ocupación).
• Fecha del estudio.
• Médico que solicita el estudio.
• Diagnóstico presuntivo de envío.
• Estudio realizado.
• Descripción de la técnica utilizada.
• Descripción de los hallazgos con nomenclatura
anatómica y sonográfca claras.
• Mediciones y variaciones con respecto a lo normal
si aplica.
• Mencionar limitaciones del estudio.
• Comparaciones con estudios previos si aplica.
• Recomendaciones sobre estudios complementarios
si aplica.
• Conclusión en relación a hallazgos descritos.
• Nombre y frma del quién realizó e interpretó el
estudio.
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181
CAPÍTULO
8
Punciones guiadas por ultrasonido
Dr. Lucio Ventura Ríos
Las punciones guiadas por US tienen la ventaja de
que permiten visualizar la aguja en todo su recorrido
desde la piel a su objetivo, asegurando la localiza-
ción; es especialmente útil en lesiones profundas
y de difícil acceso, permitiendo la selección de la
aguja adecuada de acuerdo con la medición de la
distancia de la piel al objetivo o blanco, así como del
contenido a aspirar o biopsiar. Otra de las ventajas
que tiene el ultrasonido es que sirve como guía de
infiltración de esteroides dentro de cavidades articu-
lares, vainas tendinosas o tejidos para-articulares,
asegurando la localización correcta. Con ello se evi-
ta la lesión de nervios, vasos y ligamentos.
Se debe realizar una exploración sonográfica
completa para definir el procedimiento a ser reali-
zado. El equipo requerido en relación a la sonda o
transductor es el mismo que para la exploración de
las diferentes regiones. Una vez localizada la lesión o
alteración anatómica a abordar se recomienda expli-
carle al paciente el tipo de intervención y las posibles
complicaciones como artritis séptica o desarrollo de
sinovitis por depósito de cristales de esteroides entre
otras. El paciente debe estar en posición cómoda.
Es importante preparar el material antes de ini-
ciar el procedimiento. Se sugiere contar con guan-
tes, desinfectantes para la piel, agujas de diferente
diámetro y longitud, jeringas de diferente volumen,
gasas, anestésico tópico que reduzca el malestar
provocado por la punción, anestésico inyectable sin
epinefrina, vendas, cubierta o gel estéril para la son-
da, una charola, marcador para la piel, personal en-
trenado para auxiliar en la realización de la punción/
infiltración. Es importante recordar que las agujas de
mayor grosor son útiles para drenar material espeso
(ej.: las agujas de calibre 22 tienen 0.8 de diámetro;
19 mm equivalen a 0.9 mm y 18 mm tienen 1 mm de
diámetro). Para la punción o infiltración de la cadera
es necesaria una aguja de 7 a 10 cms de largo por
la profundidad que tiene la articulación.
Hay dos técnicas para realizar la punción por
sonografía: una indirecta y la otra guiada por ultra-
sonido. Para la técnica indirecta, se establece por
USG el sitio y la profundidad del blanco pero no se
visualiza la aguja. Se realiza un marcado sobre la
piel con un marcador alrededor de la sonda en senti-
do longitudinal y transversal, se mide la profundidad
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Manual de ecografía musculoesquelética
182
para establecer la distancia en que se desplazará la
aguja. Se retira la sonda y se coloca la aguja en el
centro de la marca y se introduce a ciegas perpendi-
cular a la superficie de la piel.
Con la técnica en tiempo real, la sonda se
coloca proximal al sitio de punción y la aguja se
introduce bajo visión directa del US. En posición
longitudinal, por debajo de la parte proximal de la
sonda se introduce paralelamente la aguja y se debe
visualizar como hay reverberación del metal o como
cola de cometa.
La técnica indirecta es más fácil de realizar y no
requiere coordinación entre la inserción de la aguja
y el manejo de la sonda; sin embargo la técnica en
tiempo real es más precisa, aunque requiere de ex-
periencia del explorador. Una vez elegida la técnica
a emplear se desinfecta la piel con betadine o alco-
hol isopropílico. En el caso de puncionar una articu-
lación es recomendable usar un campo estéril antes
de administrar el anestésico. Si no se cuenta con
gel estéril, se coloca gel no estéril sobre la sonda y
luego la cubierta, se verifica nuevamente el sitio de
punción y se procede a la aspiración o infiltración.
La eficacia de una infiltración depende de la
cantidad del medicamento y el espacio apropiado
o estructura. Por ejemplo una pequeña cantidad
de esteroide dentro de una bursa es más efectiva
que una dosis mayor administrada en tejidos adya-
centes y tiene menos efectos adversos. En general
las grandes articulaciones no representan gran difi-
cultad para ser abordadas, pero las articulaciones
pequeñas o profundas son más difíciles cuando se
realiza a ciegas por lo que es recomendable la guía
por US.
Se usan las mezclas de esteroides de depósi-
to (usados por su acción prolongada) combinados
con anestésicos para disminuir el dolor durante el
procedimiento y para tratar la reacción a cristales de
esteroides. Algunos autores sugieren usar 30 a 40
mg de acetónido de triamcinolona con lidocaína al
1%; en inyecciones superficiales se podría cambiar
a metilprednisolona porque se reduce el riesgo de
cambios tróficos o de coloración de la piel. Antes de
administrar la mezcla es conveniente tener la cer-
teza de que se está en el sitio correcto, se puede
colocar una pequeña cantidad de anestésico para
corroborar; si hay resistencia, probablemente la
aguja está colocada inadecuadamente.
Material necesario para aspiración/infltración
Es necesario contar con jeringas de 1, 3, 5,
10 y 20 ml. El tamaño y calibre dependerán de la
estructura o región anatómica a aspirar o infiltrar.
Las agujas se pueden identificar por el color, pero
siempre es necesario verificar el calibre (Figura
8.1).
Preparación con ioduro para la asepsia.
Cubierta para la sonda en casos de punciones
guiadas por US.
Guantes estériles.
Marcador indeleble en el caso de que sea por
marcaje.
Corticosteroides: Acetónido de triamcinolona,
Metilprednisolona, Betametasona.
Anestésico local: Lidocaína sin epinefrina. Al
2% para un volumen máximo de 2 ml y 1% para
volúmenes de 2 a 5 ml.







Figura 8.1 Material requerido para realizar punciones.
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183
Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido
La dosis y volumen dependerán de varios fac-
tores. Se sugiere las siguientes dosis de triamci-
nolona como guía y el volumen a administrar de
acuerdo con las regiones anatómicas, pero puede
variar porque no existen reglas, sino pacientes. La
triamcinolona es el esteroide más frecuentemente
usado, de acuerdo con lo reportado en la literatu-
ra.
En México no se cuenta con este fármaco, por
lo que se podrían usar dosis equivalentes de me-
tilprednisolona. También puede ser útil la betame-
sona.
Indicaciones de una punción guiada
1.-Artrocentesis
La aspiración es útil para establecer un diag-
nóstico y tratamiento. El análisis del líquido sinovial
ayuda a establecer un diagnóstico preciso de in-
fección, gota o pseudogota. Si se detecta sangre
dentro de una articulación, el diagnóstico se orienta
a trauma, sinovitis villonodular o trastornos de coa-
gulación.
En caso de detectar además grasa se consi-
dera lipohemartrosis lo que sugiere fractura intra-ar-
ticular. Por otra parte el drenaje de grandes cantida-
des de líquido sinovial brinda alivio del dolor en mu-
chos casos, porque la distensión de la articulación
es la que condiciona dolor. En pacientes obesos, el
US es útil para el abordaje de articulaciones como
la cadera.
Para la mayoría de las articulaciones una aguja
de calibre 18 y de 7.5 cms de longitud es apropia-
da.
A continuación se describen algunas caracte-
rísticas y sugerencias respecto al tipo de aguja a
usar dependiendo de la región articular.

CUADRO 8.1
ARTICULACIÓN DOSIS VOLUMEN
Hombro
Codo
Muñeca
Pulgarl
Dedos
Cadera
Rodilla
Tobillo
Tarso
Ortejos
40 mg
30 mg
20 mg
10 mg
5 mg
40 mg
40 mg
30 mg
20 mg
10 mg
5 ml
4 ml
2 ml
1 ml
0.5 ml
5 ml
10 ml
4 ml
2 ml
1 ml
Figura 8.2 Punción guiada del receso posterior del hombro.
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Manual de ecografía musculoesquelética
184
Hombro
Es posible aspirar e inyectar la articulación gle-
nohumeral por vía anterior o posterior. Es preferible
el acceso por la vía posterior porque es una zona
donde frecuentemente se observa derrame sinovial
y que al realizar la rotación externa del brazo se in-
crementa la cantidad del derrame (Figura 8.2 y 8.3).
La técnica de aspiración o infiltración se puede rea-
lizar con el paciente acostado con el hombro afec-
tado hacia arriba (Figura 8.4) o bien con el paciente
sentado con el brazo en rotación externa, se coloca
la sonda alineada a la unión músculotendinosa del
infraespinoso, se inserta la aguja y se dirige a la ar-
➤ ticulación glenohumeral en forma oblicua, de lateral
a medial (a la cabeza femoral).
Para el abordaje anterior con el paciente senta-
do con la cabeza en rotación hacia el lado contrala-
teral, se introduce la aguja en plano transversal y la
sonda longitudinal o bien se marca para realizar la
infiltración a la profundidad medida (Figura 8.5).
La administración de esteroides dentro de la
articulación en pacientes con rotura del manguito
rotador es controversial. Algunos autores prefieren
no infiltrar en presencia de roturas parciales para
evitar progresión de la tendinopatía. Otros sugieren
Figura 8.4 Punción en la región anterior del hombro con
el paciente acostado sobre la camilla.
Figura 8.5 Punción por marcaje de la articulación gleno-
humeral vía anterior.
Figura 8.3 Infltración por marcaje del receso posterior de la articulación glenohumeral.
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185
Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido
que inyectar dentro de la bursa subacromial es más
seguro en estos casos.
Aguja recomendada: espinal 20-22.
Bursa subacromio-subdeltoidea
Se realiza una exploración anterolateral del
hombro a diferentes grados de rotación para evaluar
el tamaño de la bursa y elegir el sitio de punción que
se realizará donde se observe con mayor distensión
y sea más fácil de tener acceso (Figura 8.6 y 8.7).
Aguja recomendada: calibre 22 y 5 cms. de
longitud.
Articulacion acromiocalvicular
Esta articulación se punciona cuando hay sos-
pecha de infección o para disminuir el dolor. Con el
paciente sentado se coloca la sonda en longitudinal
sobre la articulación, se introduce una aguja sobre
la región anterior de la articulación para formar un
ángulo de 90°. Una alternativa es marcar sobre la
articulación en plano longitudinal y transversal y en
el centro de las líneas se introduce la aguja. Se in-
filtra la articulación con 0-5 a 1 ml de esteroide y
lidocaína (Figuras 8.8 y 8.9).
Aguja recomendada: calibre 25.


Tendinitis cálcica
Los depósitos de hidroxiapatita cálcica en ten-
dones o bursas, puede en ocasiones condicionar
dolor intenso a pesar de ser una patología cróni-
ca. Para reducir las molestias se fragmenta y se
aspira la calcificación. Si se observan varias cal-
cificaciones es conveniente dirigirse a la de mayor
tamaño.
El procedimiento se puede realizar en diferen-
tes posiciones: con el paciente sentado y el brazo en
posición neutral o en extensión y en decúbito dorsal
(esta posición es útil en calcificaciones del tendón

Figura 8.6 Punción para aspirar e infltrar la bursa subacromio-subdeltoidea.
Figura 8.7 Infltración de la bursa subacromiosubdeltoi-
dea, en este caso se abordó desde la región medial del
hombro por encontrar más accesible la bursa, debido a
que tenía mayor distensión.
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Manual de ecografía musculoesquelética
186
subescapular y en pacientes que hayan tenido una
reacción vagal durante la inyección de esteroide.
Una vez localizado el depósito de calcio se tiene la
opción de tres técnicas:
bajo la guía por US se inyecta lidocaína dentro
de la bursa, la misma aguja (calibre 16-18) se in-
troduce y se dirige al centro de la calcificación; con
otra aguja más delgada (calibre 18-20) se administra
solución salina y lidocaína al 1% y se aspira con la
aguja de mayor calibre (la utilizada para anestesia
local) de tal forma que se realiza una aspiración e
irrigación al mismo tiempo (Figura 8.10).
después de la anestesia local, se utiliza una
aguja de 22 a 25 para incidir en forma horizontal
sobre la calcificación, con movimientos de rotación
de la aguja se inyecta lidocaína y se aspira repetida-
mente para romper la calcificación (Figura 8.11) y
se realizan múltiples punciones de la calcifica-
ción con aguja fina sin aspiración, infiltrando
una mezcla de lidocaína y esteroide en la bur-
sa subacromio-subdeltoidea.
Debemos recordar que sólo se debe tratar si
consideramos que la calcificación en el mangui-
to de los rotadores es la causa de dolor. Es im-
portante una exploración física que nos oriente a
investigar la causa de los síntomas porque aún
cuando la infiltración-aspiración sea exitosa, el pa-
ciente puede continuar con dolor si la etiología es
de otro origen, por ejemplo radicular. Tampoco es
necesario remover toda la calcificación ni realizar
múltiples punciones, porque aumenta el riesgo de
rotura tendinosa.
Agujas recomendadas: calibre 16,18,20-22 a
25.
1.
Figura 8.9 Infltración guiada por ultrasonido, se coloca
la sonda sobre la articulación acromioclavicular en longi-
tudinal, se punciona la articulación, visualizándose sólo la
punta de la aguja.
Figura 8.8 Infltración de la articulación acromioclavicu-
lar mediante marcaje.
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187
Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido
Codo
El codo puede ser abordado en la región pos-
terior insertando la aguja medial o lateral al tríceps.
Es preferible la región lateral porque en la medial se
puede dañar el nervio cubital porque corre cerca de
la cabeza medial del tríceps (Figura 8.12). Se puede
administrar hasta 10 cc de esteroide y lidocaína.
Son frecuentes la epicondilitis lateral y medial.
En pacientes en quienes no hayan funcionado los
anti-inflamatorios no esteroideos y la fisioterapia, se
justifica infiltrar.
Debido a la localización superficial de la inserción
tendinosa no siempre es necesario guiar el procedimien-
to por US, a menos que haya una lesión específica.
➤ En el receso anterior del codo se requiere
la guía de US para evitar la lesión de estructuras
vasculares (Figura 8.13). El abordaje (longitudi-
nal o transversal al codo y la sonda en el mismo
eje) dependerá de la localización de la lesión a
tratar.
La bursitis olecraneana puede requerir de la
imagen sonográfica porque aunque sea superficial
y palpable, la bursa puede tener más hipertrofia que
derrame lo que disminuirá la posibilidad de obtener
líquido al aspirar. Puede haber tabicaciones de la
bursa que limiten el drenaje y la infiltración adecua-
dos (Figura 8.14).
Aguja recomendada: calibre 21- 22 y 3 cms de
longitud.
Figura 8.10 Calcifcación en tendón supraespinoso. Con la aguja delgada (amarilla) se administra solución salina y/o
anestésico y con la aguja de mayor calibre (rosa) se aspira.
Figura 8.11 Punción-aspiración de calcifcación tendinosa.
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Manual de ecografía musculoesquelética
188
Muñeca y mano
El abordaje de la mano se realiza en la región
dorsal en la mayoría de los casos, excepto para la
infiltración de tendones flexores. Es posible observar
quistes sinoviales o gangliones en el dorso de la mu-
ñeca, que aunque son superficiales pueden requerir
de la guía sonográfica (Figura 8.15). El abordaje en
longitudinal o transversal será determinado por la pa-
tología a tratar (Figura 8.16 y 8.17). Las articulaciones
radiocarpiana y radiocubital requieren 1 a 2 ml, las
articulaciones más pequeñas de 0.5 a 1 ml. Otras pa-
tologías en los que la infiltración es de gran utilidad
son la tenosinovitis de De Quervain (Figura 8.18) y el
➤ síndrome del túnel del Carpo, cuya infiltración se pue-
de realizar a ciegas, palpando el tendón flexor radial
del carpo. Una forma más segura es con la guía por
US. La posición de la sonda es transversal sobre la
región ventral de la muñeca y la aguja se introducirá
en dirección paralela al nervio mediano.
El sitio de entrada de la aguja fina se recomien-
da entre el tendón palmar largo y el nervio mediano
para evitar vasos sanguíneos, tendones y el propio
nervio mediano. Si existe sinovitis se aspira y poste-
riormente se infiltra.
Aguja recomendada: calibre 25.
Figura 8.13 Infltración de la fosa olecraniana. La sonda en posición transversal sobre la región posterior del codo, se pun-
ciona previa administración de lidocaína, por la parte lateral para evitar la lesión del nervio cubital por la región medial.
Figura 8.12 Punción del receso anterior del codo entrando la aguja por la región lateral.
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189
Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido
Figura 8.14 Aspiración de bursitis olecraniana e infltra-
ción de betametasona.
Figura 8.16 Infltración de la articulación mediocarpiana
en longitudinal.
Figura 8.15 Infltración guiada del carpo en transversal.
Una vez drenado el derrame se infltró esteroide.
Figura 8.17 Infltración del tendón extensor cubital del carpo.
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Manual de ecografía musculoesquelética
190
Cadera
En la coxofemoral se coloca la sonda sobre
el cuello femoral en la región anterior del pliegue
inguinal, en el plano sagital con el paciente en
supinación con la cadera en rotación externa; se
debe evitar puncionar el paquete neurovascular, el
cual se localiza medialmente (a la articulación), la
aguja se introduce en forma oblicua a la sonda
hacia el receso sinovial anterior. Se administra al-
rededor de 4 a 5 ml de solución con anestésico y
esteroide.
La punción de la bursitis trocantérica debe ser
guiada por US para evitar lesiones tendinosas; se
puede infiltrar un área peritendinosa donde se con-
sidere de utilidad el esteroide. Se administra de 2 a
4 cc de lidocaína y esteroide.
Aguja recomendada: calibre 21-22.

Figura 8.18 Punción guiada por la vaina tendinosa del
tendón abductor largo del pulgar (tenosinovitis de De
Quervain).
Figura 8.19 Aspiración de la rodilla en la región lateral. Ima-
gen sonográfca en la que muestra aspiración y post-aspi-
ración.
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191
Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido
Figura 8.21 En la región posterior de la rodilla se marca
con la sonda en transversal y longitudinal, se unen las lí-
neas y en su intersección se coloca la aguja.
Rodilla
El receso suprapatelar de la rodilla puede ser
abordado a ciegas o con US. Esta última se prefiere
si el derrame sinovial es escaso (Figura 8.19). La
rodilla es una cavidad grande en la que se puede
administrarse aproximadamente 10 cc de lidocaína
y esteroide (Figura 8.20).
El Quiste de Baker es una alteración frecuente
que condiciona dolor y limitación funcional. La pun-
ción y/o infiltración se puede realizar a ciegas o con
guía por US. Se sugiere se realice en eje paralelo al
eje largo del quiste; en el plano transversal es me-
nos útil (Figura 8.21 y 8.22).
Aguja recomendada: calibre 21.
Tobillo y pie
El receso tibioastragalino es un sitio donde se
puede observar con frecuencia derrame sinovial.
Con guía sonográfica, se coloca el pie apoyado so-
bre una superficie firme, se visualiza el derrame y se
aborda en su región lateral (Figura 8.23).
Tendón de Aquiles: se realiza infiltración de
la bursa retrocalcánea con el paciente en decúbito
ventral, el pie en dorsiflexión, se inserta la aguja en
la cara medial para evitar lesionar al nervio sural. Se
administra preferentemente metilprednisolona.
La fascitis plantar se infiltra en la misma
posición que en la exploración sonográfica es-
tandarizada. Se localiza con la sonda el origen
de la fascia, se marca sobre la piel, se mide la
profundidad a la que está la inserción y se infiltra
(Figura 8.24).
Metatarsofalángicas: son abordadas por su
cara dorsal. Con el pie apoyado sobre la superficie,
se explora en transversal la articulación y se intro-
duce la aguja en el mismo eje en un ángulo de 45°
(Figura 8.25).


Figura 8.20 Infltración de la rodilla derecha en la región
lateral.
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Manual de ecografía musculoesquelética
192
Otras indicaciones de infiltraciones guiadas por
US son el Neuroma de Morton y la bursitis interme-
tatarsal.
Aguja recomendada: calibre 21.
Aspiración de partes blandas.
Es posible drenar hematomas en tejidos blan-
dos cuando se considera que existe un síndrome
compartimental, sangrado postoperatorio de una

herida abierta y cuando se asocian a dolor y fiebre.
Se recomienda una aguja de calibre 16.
Remoción de cuerpos extraños
Sin lugar a dudas el US detecta una gran
variedad de cuerpos extraños de diferente com-
posición y forma. Para remover los cuerpos extra-
ños se requiere tener entrenamiento no sólo en el
manejo del US sino en instrumental quirúrgico.
La función del Reumatólogo podría limitarse en

Figura 8.23 Infltración del receso tibioastragalino en la región lateral con la sonda en longitudinal.
Figura 8.22 Punción por marcaje de un quiste de Baker. Se debe medir la distancia que hay de la piel al quiste porque
es la misma que se introducirá la aguja.
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193
Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido
Figura 8.24 Infltración de la fascia plantar sin guía so-
nográfca. Previo a la infltración se marca con la sonda
el sitio de punción y se mide la profundidad a la que se
va a infltrar.
Figura 8.25 Infltración de la 1ª metatarsofalángica con
el pie apoyado en una superfcie frme, la sonda en trans-
versal sobre la articulación, para guiar la punción. Previa-
mente se visualiza la articulación en longitudinal.
la detección y localización del cuerpo extraño y
enviar al paciente a la especialidad quirúrgica co-
rrespondiente.
Anestesia regional
Se ha descrito la utilidad del US para guiar
una anestesia regional como el bloqueo del
plexo braquial en el espacio interescalénico,
supraclavicular, infraclavicular y axilar depen-
diendo del nivel al que se requiere dicho blo-
queo.
La técnica del bloqueo por US va más allá del
objetivo de este manual.
Biopsia de tumoración
El US es útil para realizar biopsias de tumo-
raciones de tejidos blandos o hueso, sin embargo
nuestro interés como Reumatólogos se centra en
las patologías reumáticas por lo que no se revisa
en este manual.


Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para infiltra-
ción de esteroides son:
hipersensibilidad a anestésico local, en cuyo
caso se puede usar el esteroide solo,
sepsis, ya sea localizada o sistémica,
fractura en el sitio de infiltración, porque puede
retrasar la consolidación,
prótesis articular debido al riesgo de infección,
si no se tiene la certeza que la infiltración será
de utilidad, es mejor no realizarla
si el paciente no está de acuerdo con el pro-
cedimiento.
Las contraindicaciones relativas son
diabetes mellitus descontrolada,
pacientes inmunocomprometidos (con leuce-
mia, SIDA, etc.)
trastornos hemorrágicos (se recomienda corre-
gir los tiempos de coagulación previo al proce-
dimiento)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
Capitulo 8 ecografia.indd 193 2/11/10 4:43:58 PM
Manual de ecografía musculoesquelética
194
hipertensión arterial sistémica no controlada y
glaucoma, debido a que los esteroides pueden
empeorar estas condiciones.
La terapia con anticoagulante no necesaria-
mente aumenta el riesgo de hemorragia, pero se
debe valorar el riesgo/beneficio.
Complicaciones
Todo procedimiento implica un riesgo. El pacien-
te puede llegar a tener más dolor posterior a la infil-
tración por un trauma condicionado por la aguja o por
sinovitis microcristalina. Si el esteroide se administra
en tejidos blandos superficiales puede causar atrofia
de la piel o hipopigmentación. Otras complicaciones
pueden ser rotura de tendones cuando se adminis-
tra dentro de los mismos e infecciones por manipu-
laciones prolongadas o punciones repetidas. Puede
ocurrir una reacción anafiláctica caracterizada por
edema, broncoespasmo e hipotensión arterial, aun-
que es muy rara; se asocia más a anestésico local del
tipo de la procaína y menos frecuente con lidocaína y
bupivacaína.
Se debe diferenciar de efectos tóxicos por el
anestésico local por inyección accidental intravascu-
lar, (en este caso el paciente cursará con sedación,
parestesias y convulsiones).
Es recomendable interrogar si el paciente es
alérgico a algún medicamento, particularmente
anestésicos (reacción a inyección dental), aspirar
antes de inyectar y verificar que no se haya puncio-
nado un vaso sanguíneo.
d.

Lecturas recomendadas
Ruth Y. Celeumans y Marnix T. van Holsbeeck. Ecografía de la rodilla.
Ecografía Musculoesquelética. Van Holsbeeck Introcaso. Marbán
2002. Pp 587-604
Martinoli C y Bianchi S. Rodilla. Ultrasound of the Musculoskeletal System.
Springer 2007. Pp 637-744.
Chhem RK, Kaplan PA, Dussault RG, et al. Ultrasonography of the muscu-
loskeletal system. Radial Clin North Am 1994. 32;275.
Van Holsbeeck M, Introcaso. JH: Musculoskeletal ultrasonography. Radiol
Clin North Am 1992;30:907.
Aina R, Cardinal E, Bureau N et al. Calcific shoulder tendinitis: treat-
ment with modified US-guided fine-needle technique. Radiology
2002;221:455-461.
Zwar RB, Read JW, Noakes JB. Sonographically guided glenohumeral
joint injection. Am J Roentgenol 2004;183: 48-50.
M, Etchebehere M, Amstalden E. Sonographically guided core nee-
dle biopsy of bone and soft tissue tumors. J Ultrasound Med
2002;21:275-281.
Naredo E, Cabero F, Beneyto P, et al: A randomized comparative study of
short term response to blind injection versus sonographic-guided
injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J
Rheumatol 2004;31:308-314.
Saunders S, Longworth S. Injection techniques in orthopaedics and sports
Medicine. Churchill Livingstine. Elsevier 2006.
Grassi W, Farina A, Filippucci E, Crvini C. Intralesional Therapy in carpal
tunnel syndrome: A sonographic-guided approach. Clin Exp Rheum
2002;20:73-76.
Kane D, Greaney T, Bresnihan B, Gibney R, Fitzgerald O. Ultrasound
guided injection of recalcitrant plantar fasciitis. Ann Rheum Dis
1998;57:383.
Grassi W, Lamanna G, farina A, Cervini C. Synovitis of small joints: sono-
graphic guided diagnostic and therapeutic approach. Ann Rheum
Dis 1999;58:595-597.

Capitulo 8 ecografia.indd 194 2/11/10 4:43:58 PM
195
GLOSARIO
G
Glosario sonográfco
US: en este manual se utiliza como abreviatura de
Ultrasonografía, ecografía, ultrasonido.
Hiperecoico: estructura blanca, brillante (ejemplo:
cortical del hueso, tendones)
Hipoecoico: estructura celular con alto contenido
de agua que es vista como gris al ser comparadas
con las estructuras fibrosas que son hiperecoicas
(ejemplo: hipertrofia sinovial al ser comparada con
un tendón).
Anecoico: el mejor ejemplo es el agua, se observa
totalmente negra por la ausencia de ecos.
Derrame sinovial: se define como un material in-
tra-articular hipoecoico o anecoico que se puede
comprimir y desplazar, dentro de un receso sino-
vial.

Hipertrofia sinovial: es un tejido ecogénico intra-
articular que no se comprime, dentro de un receso
sinovial. La señal de Doppler de poder puede estar
presente en la hipertrofia sinovial.
Erosión ósea: es una interrupción de la superficie
ósea visible en dos planos. Su tamaño se estima mi-
diendo el diámetro más grande entre los bordes libres
del cráter. Las características sonográficas del tejido
sinovial llenando la erosión ósea son importantes para
distinguir entre una erosión “caliente” o “fría”.
Tenosinovitis: se considera como un tejido engro-
sado hipoecoico o anecoico con o sin líquido dentro
de la vaina tendinosa, la cual es vista en dos planos
perpendiculares y que podría mostrar señal de Do-
ppler de poder
Las alteraciones observadas por US se enlistan de
acuerdo a las siguientes estructuras:
TENDONES
La TENDINOPATÍA se caracteriza por:
Engrosamiento focal o difuso del tendón.
Disminución, focal o global, de su ecogenicidad.
Separación de las fibras hiperecoicas.
En las tendinopatias de larga evolución, se pue-
de observar además:




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196
Manual de ecografa musculoesquelética
Borramiento de los contornos del tendón.
Pequeños focos hipoecogénicos (microroturas)
o hiperecogénicos (fibrosis, calcificaciones) en el
interior del tendón (heterogenicidad de la ecoes-
tructura interna). (Figuras 1,2 y 3).


ENTESIS
Las características de una ENTESOPATíA son:
Engrosamiento focal o difuso del tendón.
Disminución, focal o global, de su ecogenicidad.
Separación de las fibras hiperecogénicas.
En las Entesopatías de larga evolución, se apre-
cia además:
Borramiento de los contornos del tendón.
Pequeños focos hipoecogénicos (microroturas)
o hiperecogénicos (fibrosis, calcificaciones) en el
interior del tendón (heterogenicidad de la ecoes-
tructura interna).
Alteraciones corticales (erosiones y/o entesofi-
tos).
(Figuras 4,5 y 6).







Figura 1. Rotura parcial del supraespinoso en longitudinal,
se observa como defecto hipoecoico de borde cortical.
Figura 2. Tendinopatía del supraespinoso en transversal.
El tendón se muestra con heterogenicidad de su ecotex-
tura.
Figura 3. Tendinopatía de la pata de ganso, se observa en-
grosamiento tendinoso.
Figura 4. Engrosamiento en la inserción distal del tendón
rotuliano con señal doppler (señalado por la fecha blanca),
además de bursa infrarotuliana superfcial (fecha vacía).
Figura 5. Entesitis del tendón rotuliano en un paciente
con espondilitis anquilosante.
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Glosario sonográfco
PARATENDONITIS
Es la presencia de líquido hipoecogénico rodeando
a un tendón sin vaina sinovial.
TENOSINOVITIS
Los Tendones con vaina sinovial se observan con:
Aumento del líquido en la vaina que da lugar a
un incremento del diámetro (generalmente > de
2 mm) del halo hipo o anecogénico que rodea
al tendón, el cual puede estar también engro-
sado.
En tenosinovitis de origen inflamatorio o infeccio-
so suele detectarse un engrosamiento ecogénico
de la pared sinovial de la vaina peritendinosa.
En las tenosinovitis de larga evolución puede ser
más llamativo el engrosamiento del tendón que
el aumento de líquido peritendinoso.
(Figuras 7 y 8).



Figura 6. Entesofto del tendón de Aquiles en longitudi-
nal.
Figura 7. Tenosinovitis del tibial posterior en transversal y longitudinal.
CALCIFICACIONES TENDINOSAS
Son líneas o focos hiperreflectivos, generalmente
con sombra acústica posterior, intratendinosos.
(Figuras 9,10,11 y 12).
ROTURAS TENDINOSAS
Se traducen como interrupción total (rotura total) o
parcial (rotura parcial) de las fibras tendinosas.
La retracción tendinosa es un signo altamente sen-
sible y específico de rotura total.
Rotura tendinosa reciente: interrupción de las
fibras con una imagen hipo o anecogénica en-
tre los extremos, que corresponde al hematoma
que rellena el defecto y, en las totales, retracción
y engrosamiento de los extremos tendinosos,
proximal y/o distal a la rotura. En tendones con
vaina sinovial, además, aumento hipoecogénico
del halo peritendinoso.
1.
Figura 8. Tenosinovitis del tendón fexor.
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Manual de ecografa musculoesquelética
Rotura tendinosa total antigua: ausencia del
tendón y, en ocasiones, en su lugar aparece fi-
brosis hiperecogénica (se distingue del tendón
porque carece de su ecotextura típica).
Rotura tendinosa parcial antigua: adelgaza-
miento focal del tendón que corresponde a la
ausencia de fibras tendinosas.
En las roturas de larga evolución que afectan
a la zona de inserción: defectos o irregularida-
des en la cortical ósea. Las roturas parciales en
el contexto de tendinosis son difíciles de distin-
guir ya que ambos procesos forman parte de un
espectro patológico continuo.
(Figuras 13,14,15,16,17).
2.
3.
4.
Figura 9. Calcifcación dentro del tendón supraespinoso
en longitudinal.
Figura 10. Calcifcación intratendinosa del rotuliano.
Figura 11. Calcifcación en inserción del cuádriceps femo-
ral en su inserción sobre la rótula en longitudinal.
Figura 12. Calcifcación en el receso lateral de la rodilla en
un paciente con gota.
Figura 13. Rotura parcial del tendón supraespinoso en
transversal.
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Glosario sonográfco
Figura 14. Rotura intratendinosa del supraespinoso en
longitudinal.
Figura 15. Rotura de grosor total del supraespinoso, au-
sencia del tendón y signo de interfase.
Figura 16. Rotura tendinosa antigua del supraespinoso. Figura 17. Rotura intrasustancia del subescapular.
Figura 18. Bursitis prerotuliana. Figura 19. Bursa prerotuliana con calcifcaciones en su in-
terior y señal doppler de poder en un paciente con gota.
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Manual de ecografa musculoesquelética
BURSAS SINOVIALES
BURSITIS
Es el aumento de volumen de la película hi-
poecogénica (más de 2-3 mm) de una bursa.
Puede detectarse un engrosamiento ecogénico
de las paredes sinoviales y “ecos” o puntos bri-
llantes en el interior del líquido, que representan
sinovitis y acúmulo de células inflamatorias res-
pectivamente.
(Figuras 18,19, 20 y 21).
LIGAMENTOS
ROTURA LIGAMENTOSA RECIENTE
Interrupción total o parcial de las fibras, con una ima-
gen hipo o anecoica entre los extremos del ligamen-
to que corresponde al hematoma producido.
ROTURA LIGAMENTOSA ANTIGUA
Interrupción total o parcial de las fibras sin hema-
toma.
LESIÓN CRÓNICA LIGAMENTOSA
Engrosamiento hipoecogénico focal con desestruc-
turación de la ecoestructura interna.
(Figura 22).
Figura 20. Bursitis del subescapular. Figura 21. Bursitis subacromiosubdeltoidea en longitu-
dinal.
Figura 22. Distensión del ligamento coilateral medial en
lonitudinal.
MÚSCULOS
ROTURA MUSCULAR
Interrupción, total o parcial, de los haces musculares
y el hematoma formado aparece hipo o anecogénico
entre los bordes. Si la lesión evoluciona favorable-
mente, el defecto se va rellenando desde la periferia
de tejido ecogénico, hasta adquirir la arquitectura
muscular normal. Cuando, por el contrario, no se lo-
gra la regeneración muscular, se forma una cicatriz
fibrosa hiperecogénica. (Figura 23).
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Glosario sonográfco
MIOSITIS (INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS)
Imagen ecográfica inespecífica en “negativo” del
músculo normal: los septos fibroadiposos aparecen
relativamente hipoecogénicos y los haces muscula-
res relativamente hiperecogénicos.
Miositis bacteriana: colecciones hipoecogénicas con
ecos en su interior que corresponden a abscesos.
HUESO
FRACTURAS
Pueden detectarse fracturas ocultas a la radiología
simple.
Imagen inespecífica de defecto o interrupción de la
cortical ósea.
OSTEOMIELITIS
Colección líquida en contacto directo con el hueso.
INFECCIONES PROTESICAS
Colecciones líquidas alrededor de la prótesis.
PERIOSTITIS
Banda hiperecogénica adyacente a la cortical ósea.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
CELULITIS
Aumento difuso de la ecogenicidad.
En la celulitis de origen infeccioso, además, colec-
ciones líquidas hipoecogénicas paralelas a la piel.
(Figura 24).
DERRAME E HIPERTROFIA SINOVIAL
La presencia de derrame e hipertrofia sinovial
debe buscarse en los recesos sinoviales más ac-
cesibles de cada articulación por la existencia de
ventanas acústicas (bursa suprapatelar en rodi-
lla, receso anterior en cadera, receso posterior en
hombro, etc).
El derrame origina una imagen hipo o anecogéni-
ca en los recesos sinoviales que desplaza la cáp-
sula articular (codo, cadera, tobillo, articulaciones
de las manos y los pies, etc), o rellena las bursas
sinoviales comunicantes con la articulación afec-
tada (rodilla) y se comprime y desaparece con
la presión de la sonda. La hipertrofia sinovial da
lugar a una imagen de banda irregular hipoeco-
génica en relación a los tejidos circundantes pero
hiperecogénica en relación al líquido, desde las
paredes del receso sinovial e inmersa en el líqui-
do sinovial que no se comprime o lo hace mínima-
mente con la presión de la sonda. Generalmente,
al exprimir este último del receso articular, me-
diante la presión aplicada con la sonda, la sinovial
se visualiza mejor y puede medirse su espesor
con facilidad.
(Figura 25 y 26).
Figura 23. Rotura o desgarro muscular, observado como
defecto hipoecoico.
Figura 24. Edema de tejido celular subcutáneo en un pa-
ciente con celulitis.
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Manual de ecografa musculoesquelética
CUERPOS LIBRES
Se identifican como focos hiperecogénicos flotando
en los recesos sinoviales y en las bursas comuni-
cantes.
LESIÓN DEL CARTÍLAGO ARTICULAR
Pérdida de nitidez, con irregularidad y desdibuja-
miento, de las interfases entre cartílago y partes
blandas y entre cartílago y hueso subyacente.
1.
Figura 25. Derrame sinovial en el recso suprapatelar en
longitudinal.
Figura 26. Derrame sinovial en receso suprapatelar en
imagen de campo extendido en transversal.
Figura 27. Calcifcaciones del cartílago articular en condrocalcinosis.
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Glosario sonográfco
Presencia de “ecos” en el interior de la banda
hipoecogénica.
LESIÓN MENISCAL
DESGARROS Y ROTURAS
Defectos hipoecogénicos en el interior de la estruc-
tura hiperecoica.
DEGENERACIÓN MENISCAL
Protusión irreductible del menisco por fuera de la in-
terlínea articular y disminución de su ecogenicidad.
(Figuras 28 A Y B, 29 Y 30).
CORTICAL OSEA
EROSIONES
La ecografía es capaz de detectar erosiones aun no
visibles con radiología simple.
Imagen de defecto o interrupción cortical de morfo-
logía redondeada.
2.
Figura 28a. Rotura y protrusión meniscal medial(cabezas
de fecha), osteoftos (fechas vacías), derrame (fecha
blanca).
Figura 28 b. Otro ejemplo de rotura del menisco medial
(fecha vacía) distensión del ligamento colateral medial
(fechas blancas).
Figura 29. Formación de quiste meniscal.
Figura 30. La calcifcación del menisco medial y lateral se pueden observar en pacientes con gota.
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Manual de ecografa musculoesquelética
OSTEOFITOS
Imágenes excrecentes hiperreflectivas con sombra
acústica posterior. Se distinguen de calcificaciones
adyacentes al hueso por su continuidad con la cor-
tical ósea.
Ecográfico criterios diagnóstico de las anoma-
lías del hombro
Derrame vaina Bíceps: espesor de la aureola
hipoecoica del líquido que rodea el tendón del
bíceps de más de 2 milímetros
Tendinosis Bíceps: aumento de líquido dentro
de la vaina sinovial y heterogéneo con hipoeco-
genicidad tendón y / o engrosamiento.
La rotura del tendón del bíceps: la interrupción
parcial o total de las fibras tendinosas, la sepa-
ración de los extremos y el líquido hipoecoica
rellenar el defecto.
Subluxación del tendón del bíceps / luxación:
corredera bicipital vacía y la identificación del
tendón de desplazados.
La degeneración del tendón del bíceps: hete-
rogéneo con hipoecogenicidad tendón y el ten-
dón de adelgazamiento.
Tendinitis del manguito rotador: heterogéneo
con hipoecogenicidad tendón o engrosamiento
del tendón, con o sin hipoglucemia interna o fo-
cos hiperecogénica.
Subescapular de espesor completo lágrima:
nonvisualization de tendón o completa fibras dis-
continuidad.
Subescapular de espesor parcial lágrima: par-
cial de fibras de discontinuidad.
Supraespinoso e infraespinoso del grosor to-
tal de lágrima: nonvisualization de tendón o de
la discontinuidad de las fibras de la cabeza del
húmero a la mial subacro-bolsa subdeltoidea o
convexidad superior en vez de la concavidad.
Supraespinoso e infraespinoso de espesor
parcial de corte: hipoecoica fibras discontinui-
dad afectan a la superficie bolsas o articulares o
defecto hipoecoica intrasubstance o el tendón de
coordinación adelgazamiento.
Bursitis subacromial-subdeltoidea: bolsa lle-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
na de líquido hipoecoica de más de 2 milímetros
de espesor.
Acromio-clavicular cambios degenerativos:
irregularidades corticales o osteofitos, general-
mente acompañados por el desplazamiento de
líquido intraarticular hipoecoica cápsula articular.
Derrame glenohumeral: distancia desde el la-
brum posterior al tendón infraespinoso posterior
(receso posterior) o en el húmero para el receso
de la cápsula (axilar) de más de 3 milímetros.
Manguito de los rotadores calcificaciones:
focos hyperreflective o líneas con sombras acús-
ticas.
Manguito de los rotadores de compresión:
ausencia de rotación normal o pandeo del man-
guito, ya que pasan por debajo del arco cora-
coacromial o líquido de distensión de la bursa
subacromial-subdeltoidea o bolsa engrosada por
delante del acromion, mientras que el brazo en
abducción a 90 grados.
Otros hallazgos sonográficos son:
el Quiste de Baker,
nódulo reumatoide,
quiste palmar,
plica,
quiste sinovial.
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12.
13.
14.
15.






Glosario ecografia.indd 204 2/11/10 4:46:28 PM
205
Glosario sonográfco
Figura 31. Quiste de Baker en transversal y longitudinal.
Figura 32. Nódulo reumatoideo en codo. Es una imagen
heterogénea.
Figura 33. Imagen quística en región palmar, el quiste se
observa por encima del tendón fexor.
Figura 35. Quiste sinovial en el dorso de la muñeca en
una paciente con Artritis reumatoide.
Figura 34. Plica en receso suprapatelar.
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ders Elsevier Philadelphia; 2007.
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C
Colaboradores
Dr. Lucio Ventura Ríos Médico Internista y Reumatólogo Hospital central Sur de Alta Especialidad PEMEX Hospital General de Zona 194. IMSS Profesor de Propedéutica y Fisiopatología UNAM. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dra. Cristina Hernández Díaz Reumatóloga Jefa del Servicio de Ultrasonido Músculo-esquelético Instituto Nacional de Rehabilitación Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dr. Carlos Pineda Villaseñor Médico Internista y Reumatólogo Subdirector de Investigación Biomédica Instituto Nacional de Rehabilitación. Profesor titular Diplomado en Ecografía musculoesquelética y articular avalado por UNAM. Investigador Titular “C” de los Institutos Nacionales de Salud desde 1992 Investigador Nivel II del Sistema Nacional de Investigadores desde 1994. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología 

Dr. Mario Alfredo Chávez López Médico Internista y Reumatólogo Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes, Ags. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dr. Carlos Moya McClaugherty Reumatólogo Práctica Privada, México D. F. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dra. Esperanza Naredo Sánchez. Reumatóloga Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid España Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Profesor Cursos EULAR Dra. Ingrid Möller Reumatóloga Instituto Poal. Barcelona España. Profesor Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Profesor Cursos EULAR

Dr. Juan Carlos Acebes Cachafeiro Reumatólogo Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España Profesor Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Dr. Eugenio de Miguel Mendieta Reumatólogo Hospital Universitario, Madrid, España Profesor Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Dr. Emilio Filippucci Reumatólogo Catttedra Di Reumatologia Ospedale “A. Murri” Universitá Poltecnica delle Marche, Ancona. Profesor cursos EULAR Dr. José Antonio Bouffard. Radiólogo. Senior Staff, Department of diagnostic Radiology, Section Musculo-Skeletal Ultrasound Henry ford Hospital & Medical Centers, Detroit, Michigan, USA. Dr. Victor H. Flores Physical Medicine Associates Fort Worth, Tx. 76104 USA. Dr. Marwin Gutierrez Riveros Reumatólogo Cátedra Di Reumatologia Hospédale “A. Murri” Universitá Politecnica delle Marche, Ancona, Italia. Dr. Santiago Oscar Ruta Reumatólogo Servicio de Reumatología Hospital Gral. San Martín de La Plata, Argentina.

Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz Jefe del Servicio de Ultrasonido y Tomografía Computada. Unidad de Patología Clínica. Guadalajara, Jalisco. Dr. Juan Pablo Ornelas Radiólogo Encargado del Departamento de Imagenología Diagnóstica Dres. Ornelas Centro de Rehabilitación, Medicina Deportiva y Artroscopía “MEDYARTHROS”. Guadalajara Jalisco. Dra. Norma Marín Radióloga Instituto Nacional de Rehabilitación Dra. Carla Beatriz Solano Avila Reumatóloga Diplomado en Ecografía Musculoesquelética y Articular. UNAM Dr. Pedro José Alberto Rodríguez Enriquez Reumatólogo Diplomado en ecografía Musculoesquelética y Articular. UNAM Dr. Fritz Hofmann González. Médico en Servicio Social Subdirección de Investigación Biomédica. Instituto Nacional de Rehabilitación. Lic en Enf. Araceli Bernal González Enf. Especialista Quirúrgica y Entrenamiento en Ultrasonido Musculoesquelético Instituto Nacional de Rehabilitación.

Prólogo

Prólogo

Desde hace poco más de una década, el Reumatólogo cuenta con el ultrasonido musculoesquelético, una técnica de imagen de fácil acceso, rápida, inocua y de bajo costo comparada con otras técnicas que además permite la exploración dinámica y en tiempo real de múltiples áreas anatómicas; carece de efectos adversos y prácticamente no tiene contraindicaciones. Es una herramienta idónea para aplicarla después de la exploración física en el consultorio. No sustituye a la exploración física, sino que la complementa. Aunque el ultrasonido es una técnica que naturalmente realiza el Radiólogo, es el Reumatólogo quien puede hacer una mejor correlación clínica y funcional con los hallazgos sonográficos. Al contar con un equipo de Ultrasonido en el consultorio se pueden establecer diagnósticos de certeza y tomar decisiones terapéuticas específicas. Esta técnica se basa en la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por cristales contenidos en el transductor o sonda. El desarrollo de sondas de alta frecuencia y alta resolución ofrece imágenes con alta definición de las estructuras superficiales y posibilita la evaluación de tendones, músculos, ligamentos, bursas, nervios periféricos y articulaciones. De tal forma que la ultrasonografía está indicada en la valoración de patología articular y de partes blandas.

La ecografía ha demostrado ser más sensible y específica que la exploración física en la detección de derrame y sinovitis intraarticular. También permite diferenciar la afección inflamatoria periarticular como bursitis, tenosinovitis, celulitis, etc. de la inflamación articular. El Doppler de color como el de Poder se emplean para detectar flujo sinovial e, indirectamente así, vascularización sinovial. El Doppler ayuda a distinguir sinovitis activa de engrosamiento intraarticular inactivo. Varias publicaciones han demostrado la utilidad del ultrasonido en valorar sinovitis y cambios estructurales, favoreciendo su aplicación para investigar la actividad de la enfermedad y el monitoreo de una respuesta terapéutica en pacientes con artritis inflamatoria. Sin lugar a dudas el ultrasonido es una herramienta fundamental en los procedimientos de punción-aspiración o infiltración, ya sea con fines de diagnóstico y/o terapéuticos. Articulaciones como el hombro, la cadera o el tobillo pueden ser difíciles de abordar clínicamente, pero el ultrasonido facilita un abordaje seguro y certero del objetivo anatómico. En cualquier articulación esta técnica resulta de gran utilidad en los procedimientos al mostrar las estructuras con aumento de líquido para su aspiración y/o infiltración. Una de las desventajas del ultrasonido es que es operador-dependiente, situación que puede ser 
II

Lucio Ventura Ríos Dra. Esperanza Naredo Sánchez III . afección de glándulas salivales. Estamos convencidos que el ultrasonido es la técnica de imagen de más fácil acceso y menor cos- to para mejorar la calidad asistencial del Reumatólogo. a través de una atención con “ecografía al pie de la camilla”. dominio de la técnica estandarizada de exploración de las regiones anatómicas. que apoyan a ECOMER (Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología). los hallazgos sonográficos en las diferentes patologías en las que el ultrasonido ha demostrado su utilidad tanto para el diagnóstico como para seguimiento. además de asistencia a cursos téoricos y prácticos de ultrasonido. el uso del ultrasonido como guía para punciones-infiltraciones. conocimiento del patrón normal y patológico de los tejidos musculoesqueléticos. criterios diagnósticos.Manual de ecografía musculoesquelética modificada con un entrenamiento apropiado (a través de un conocimiento profundo de la anatomía. por último pero no menos importante. además del papel del ultrasonido en patologías menos frecuentes como vasculitis. que demuestre el uso seguro de la técnica por Reumatólogos. el conocimiento de los elementos de un ecógrafo para obtener imágenes óptimas. principios físicos y tecnológicos del ultrasonido. DVDs o sitios relacionados en internet). artefactos. Dr. sino que se pueden aplicar en todo el mundo. lesiones traumáticas y. la utilidad del Doppler de poder. conocimiento de la técnica del Doppler. Esta situación motivó que Reumatólogos y Radiólogos con experiencia en ultrasonido musculoesquelético. que no sólo son válidos en Europa. Este manual tiene el objetivo de servir como guía para los Reumatólogos que se entrenan en ultrasonido musculoesquelético y escrito en lengua española. cubre aspectos fundamentales como los principios físicos de la ecografía. así como revisión de libros de texto. la revisión sistemática de las regiones anatómicas. Cuenta con la participación de renombrados Reumatólogos con gran experiencia en la técnica. profesores de cursos de EULAR (European League Againts Rheumatism) hayan emitido guías sobre el contenido y la forma de impartir cursos de ultrasonido en forma estandarizada. la revisión de las estructuras articulares y periarticulares.

2 Codo 4. Revision sistemática de las diferentes regiones anatómicas | 41 4. Principios físicos del ultrasonido |1 Capítulo 4. | 29 Principios del doppler de poder | 37 IX | 97 .1 Hombro: explicación sonográfica |9 4.3 Sonoanatomía de los ligamentos | 29 3.2 Sinovitis en artropatías inflamatorias | 17 4.4 Cadera | 17 4. Conocimiento y uso del equipo del ultrasonido (botonologia) | 41 Capítulo 3.ÍNDICE Í Manual de ecografía musculoesquelética Capítulo 1.3 Mano y muñeca | 47 | 56 | 66 | 74 | 84 Capítulo 2.4 Evaluación sonográfica de músculos 3.1 Tendones 3.5 Cartílago articular Capítulo 5.5 Rodilla | 22 4. Revisión de estructuras 3.6 Tobillo y pie 3.

6 asculitis 6. fijas y en video ir a la página: www.org.mx X .7 Gangliones 6. Documentación de imágenes y reporte ecográfico | 175 Capítulo 8. | 195 Para ver imágenes complementarias.8 Glandulas salivales 6.3 Artropatías microcristalinas 6.9 Lesiones traumáticas | 105 | 105 | 111 Capítulo 7. Punciones guiadas por ultrasonido | 181 | 118 | 126 | 135 | 144 | 151 | 154 | 168 Glosario sonográfico.4 Artritis psoriásica 6.Manual de ecografía musculoesquelética Capítulo 6.2 Osteoartritis 6.ecomer. Utilidad del ultrasonido 6.1 Artritis reumatoide 6.5 Espondiloartropatías 6.

Algunos de los parámetros que se utilizan a menudo en US son: frecuencia. La frecuencia la cuantificamos en ciclos por segundo o hertz. originadas por la vibración de un cuerpo elástico (cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio .  ➤ Definiciones Sonido Es la sensación percibida en el órgano del oído por una onda mecánica originada por la vibración de un cuerpo elástico y propagado por un medio material. A continuación se describen brevemente cada una de estas variables.000 ciclos / segundo o 20 kilohercios (20 KHz)1. material (tejidos corporales) cuya frecuencia supera a la del sonido audible por el humano: 20. El US es un sonido cuya frecuencia se ubica por arriba de 20 kHz. El US se define entonces como una serie de ondas mecánicas. Esta técnica de imagen está basada en la emisión y recepción de ondas de ultrasonido. resulta necesario contar con un bagaje de conocimientos básicos acerca de los principios físicos involucrados en la generación de imágenes por este método diagnóstico. La frecuencia está determinada por la fuente emisora del sonido y por el medio a través del cual está viajando. velocidad de propagación.atenuación.CAPÍTULO 1 Principios físicos básicos del ultrasonido Carlos Pineda ➤ Características físicas del ultrasonido A fin de comprender e interpretar adecuadamente un estudio de ultrasonido (US). interacción del US con los tejidos. ángulo de incidencia . las imágenes se obtienen mediante el procesamiento electrónico de los haces ultrasónicos (ecos) reflejados por las diferentes interfases tisulares y estructuras corporales.2 y frecuencia de repetición de pulsos. generalmente longitudinales. Frecuencia La frecuencia de una onda de US consiste en el número de ciclos o de cambios de presión que ocurren en un segundo. Las frecuencias que se utilizan en medicina para fines de diagnóstico clínico están comprendidas más frecuentemente en el rango de 2-28 MHz y con fines experimentales se manejan frecuencias superiores a 50 MHz.

La distancia de una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud de onda (l). esta propiedad es conocida como impedancia acústica y es el producto de la densidad y velocidad de propagación. Compresión y rarefacción. y se obtiene de dividir la velocidad de propagación entre la frecuencia. En la figura adicionalmente se esquematiza la longitud de onda.Manual de ecografía musculoesquelética El US es un sonido cuya frecuencia se ubica por arriba de 20 kHz. las moléculas del medio de transmisión oscilan en la misma dirección que la onda. que es llamada “eco”. Estas ondas sonoras corresponden a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan. da lugar a una interfase entre ellos (Figura 1. Por otro lado. La energía acústica se mueve a través de los tejidos mediante ondas longitudinales y las moléculas del medio de transmisión oscilan en la misma dirección. entre ellos la reflexión o rebote de los haces ultrasónicos hacia el transductor.2). La velocidad de propagación del sonido varía dependiendo del tipo y características del material por el que atraviese. Figura . las moléculas tisulares son estimuladas y la energía se transmite de una molécula a otra adyacente. Velocidad de propagación Es la velocidad en la que el sonido viaja a través de un medio y se considera típicamente de 1540 m/seg para los tejidos blandos. por lo que transmiten el sonido más lentamente. Los factores que determinan la velocidad del sonido a través de una sustancia son la densidad y la compresibilidad. El contacto de dos materiales con diferente impedancia acústica. las moléculas en los tejidos más compresibles están muy separadas. las ondas sonoras se mueven más lentamente. de tal forma que los materiales con mayor densidad y menor compresibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad. en la grasa. mientras que en el aire.1). Estas ondas sonoras corresponden básicamente a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan (Figura 1. . la velocidad es inversamente proporcional a la compresibilidad. La energía acústica se mueve mediante ondas longitudinales a través de los tejidos. la velocidad de propagación es tan lenta. Así es como tenemos que la impedancia (Z) es igual al producto de la densidad (D) de un medio por la velocidad (V) del sonido en dicho medio: Z = VD . Interacción con los tejidos Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos corporales. que las estructuras que lo contienen no pueden ser evaluadas por ultrasonido1. Las frecuencias que se utilizan en medicina para fines de diagnóstico clínico están comprendidas más frecuentemente en el rango de 2-28 MHz y con fines experimentales se manejan frecuencias superiores a 50 MHz. por ejemplo. Cuando una onda de US atraviesa un tejido se suceden una serie de hechos. Esta velocidad varía en cada tejido. El número de veces  que se comprime una molécula es la frecuencia (f) y se expresa en ciclos por segundo o hercios. Una reflexión ocurre en el límite o interfase entre dos materiales y provee la evidencia de que un material es diferente a otro.

circunstancia conocida como atenuación y puede ser secundaria a absorción o dispersión. La absorción involucra la transformación de la energía de mecánica en calor.000 y 10. de manera similar a como lo hace la luz en un espejo. La reflexión es máxima cuando la onda sonora incide de forma perpendicular a la interfase entre dos tejidos. Si la diferencia en la impedancia acústica es pequeña se producirá un eco débil. se producirá un eco fuerte y si es muy grande se reflejará todo el haz de ultrasonido. Lo que el transductor hace es alternar dos fases: emisión de ultrasonidos-recepción de ecos. La PRF.  Cuando dos materiales tienen la misma impedancia acústica. Basic Physics of Ultrasound Imaging. Interacción del US con los tejidos. 2007. determina el intervalo de tiempo entre las dos fases: emisión y recepción de los ultrasonidos.emisión de ultrasonidos-recepción de ecos. Los líquidos son considerados como no atenuadores. el sonido reflejado no regresará al centro de la fuente emisora y será tan solo detectado parcialmente o bien no será detectado por la fuente receptora (transductor). En los tejidos blandos la amplitud de un eco producido en la interfase entre dos tejidos.Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido Figura . El PRF depende entonces de la profundidad de la imagen y suele variar entre 1. por otro lado si la diferencia es amplia. Si el haz ultrasónico se aleja solo unos cuantos grados de la perpendicular. las reflexiones más intensas o ecos reflejados se observan en tono blanco (hiperecoicos) y las más débiles en diversos tonos de gris (hipoecoicos) y cuando no hay reflexiones en negro (anecoico).000 kHz. el hueso es un importante atenuador mediante absorción y dispersión de la energía. la energía ultrasónica pierde potencia y su intensidad disminuye progresivamente a medida que inciden estructuras más profundas. de tal forma que el transductor no emite ultrasonidos de forma continua sino que genera grupos o ciclos de ultrasonidos a manera de pulsos. y así sucesivamente. Cuando se emplea la escala de grises. un pulso de ultrasonido alcance un punto determinado en profundidad y vuelva en forma de eco al transductor antes de que se emita el siguiente pulso. mientras que la dispersión consiste en la desviación de la dirección de propagación de la energía. mientras que el aire absorbe de forma potente y dispersa la energía en todas las direcciones. la otra parte de la onda se transmite por el tejido (modificado de Aldrich J. Atenuación Mientras las ondas ultrasónicas se propagan a través de las diferentes interfases tisulares. Al entrar en contacto con 2 tejidos de diferente impedancia acústica una parte de la onda acústica emitida por el transductor se refleja como eco. este límite no produce un eco. Ángulo de incidencia La intensidad con la que un haz de ultrasonidos se refleja dependerá también del ángulo de incidencia o insonación. Este intervalo de tiempo debe ser el adecuado para que de manera coordinada. Frecuencia de repetición de pulsos La energía eléctrica que llega al transductor estimula los cristales piezoeléctricos allí contenidos y éstos emiten pulsos de ultrasonidos. La frecuencia con la que el generador produce pulsos eléctricos en un segundo se llama frecuencia de repetición de pulsos y es mejor conocida por sus siglas en inglés “PRF” y es igual a la frecuencia de repetición de pulsos de ultrasonidos (número de veces que los cristales del transductor son estimulados por segundo).35 (suppl) S131-7. por lo tanto. . Crit Care Med. representa un pequeño porcentaje de las amplitudes incidentes.

la humedad. En éste. uno frente al otro. Al transmitirse el impulso eléctrico a los cristales. la energía ultrasónica se genera en el transductor. Crit Care Med. La circonita de plomo con titanio es una cerámica usada frecuentemente como cristal piezoeléctrico y constituye el alma del transductor. Los transductores lineales son los más frecuentemente empleados en ecografía musculoesquelética.35 (suppl) S131-7. Las imágenes en escala de grises están generadas por la visualización de los ecos regresando al transductor como elementos fotográficos (píxeles). 2007. se ordena. éstos poseen la capacidad de transformar la energía eléctrica en sonido y viceversa. que contiene a los cristales piezoeléctricos. procesa y es presentado en forma de puntos brillantes en el monitor. Cada uno de los pulsos recibidos y digitalizados pasa a la memoria gráfica. Transductor. Funcionan en grupos. normalmente eléctrica. de modo que al ser estimulados eléctricamente producen o emiten simultáneamente un haz ultrasónico1. se componen de un número variable de cristales piezoeléctricos usualmente de 64 a 256 que se disponen de forma rectangular y que se sitúan. etc. El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a través de una capa de gel para eliminar el aire entre las superficies (transductor-piel). la temperatura.. como la presión. difieren tan solo en la manera en que están dispuestos sus componentes. en otro tipo de señal.Manual de ecografía musculoesquelética Bloque de soporte Cable aislante Electrodo activo Cristales piezoeléctricos Electrodo tierra Figura . de arreglo radial. Basic Physics of Ultrasound Imaging. estos vibran de manera proporcional a la potencia de la electricidad dentro del transductor creando ondas similares a las del sonido dentro de una campana (modificado de Aldrich J. En el caso de los transductores de ultrasonido.3). la dilatación. anulares. Su brillo dependerá de la intensidad del eco que es captado por el transductor en su viaje de retorno. se emiten secuencias de al menos 20 barridos tomográficos por segundo para ser visualizados en tiempo real. de tal manera que el transductor o sonda actúa tanto como emisor y receptor de ultrasonidos 6 (Figura 1. Un circuito transmisor aplica un pulso . Existen cuatro  tipos básicos de transductores: sectoriales. Creación de la imagen Las imágenes ecográficas están formadas por una matriz de elementos fotográficos. y los lineales. ➤ Transductores Un transductor es un dispositivo que transforma el efecto de una causa física.

éste debe ser adecuado para detectar el flujo. la inflamación asociada a procesos reumáticos origina un aumento en el flujo vascular o hiperemia tisular que es demostrable por ecografía Doppler. Esta técnica no puede detectar el flujo cuando es perpendicular al haz de ultrasonidos. El circuito receptor puede determinar la amplitud de la onda sonora de retorno y el tiempo de transmisión total. La principal ventaja del Doppler de poder es que es más sensible para detectar los ecos en zonas de baja perfusión. El Doppler en color también depende del ángulo de insonación. como cuando retorna. La intensidad del color traduce el grado de cambio de frecuencia y la magnitud de la velocidad del flujo. El Modo M se emplea con las estructuras en movimiento como el corazón. Por otro lado. el Doppler de poder generalmente resulta ser una técnica más utilizada en el aparato locomotor que la del Doppler de color. salvo para comprobar los parámetros técnicos viendo la amplitud a las distintas profundidades. hoy en día los equipos de alta gama tienen un Doppler de color muy sensible y la diferencia entre ambas técnicas es cada vez menos marcada. Conociendo el tiempo del recorrido se puede calcular la profundidad del tejido refractante usando la constante de 1. A diferencia de la ultrasonografía vascular. Así. La amplitud de la onda sonora de retorno determina la gama o tonalidad de gris que deberá asignarse. las cuales son transformadas en corriente eléctrica por el cristal y después son amplificadas y procesadas para transformarse en imágenes. el tiempo y la profundidad en el eje horizontal. El modo A o de amplitud es el que se empleó inicialmente para distinguir entre estructuras quísticas y las sólidas.Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido eléctrico de pequeño voltaje a los electrodos del cristal piezoeléctrico. La energía reflejada regresa al transductor y produce vibraciones en el cristal. donde es parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos o interfases tisulares que encuentra a su paso. Ofrecen información acerca del flujo del campo o área de interés. Hoy en día es excepcionalmente empleado. también denominado de potencia o de energía. en la aplicación musculoesquelética.  . la información sobre la velocidad y dirección del flujo es de menos utilidad. el Doppler de poder. Tradicionalmente el flujo que se aleja de la sonda se colorea en rojo (arterial) y el que se acerca en azul (venoso). muestra tan sólo la magnitud del flujo y es mucho más sensible a los flujos lentos. tanto cuando se transmite. El principio básico de la ecografía Doppler radica en la observación de cómo la frecuencia de un haz ultrasónico se altera cuando en su paso se encuentra con un objeto en movimiento. fase y frecuencia de los ecos recibidos. Los ecos muy débiles dan una sombra cercana al negro dentro de la escala de grises. detectan y procesan la amplitud. El modo B es la representación pictórica de los ecos y es la modalidad empleada en todos los equipos de ecografía en tiempo real. La información obtenida mediante técnica de Doppler puede presentarse de dos formas diferentes: en el Doppler color se representan tanto la velocidad como la dirección de la circulación sanguínea o el movimiento. El Doppler en color indica mediante un código de color tanto la velocidad como la dirección del flujo. Ecografía Doppler Los sistemas de imagen con Doppler de color muestran las estructuras en movimiento en una gama de color. Éste empieza a vibrar y transmite un haz ultrasónico de corta duración. Modalidades de ecografía Existen tres modos básicos de presentar las imágenes ecográficas.540 metros/segundo como velocidad del sonido. La ecografía Doppler es una técnica adecuada en la evaluación ultrasonográfica de las enfermedades del sistema musculoesquelético. el cual se propaga dentro del paciente. mientras que ecos potentes dan una sombra cercana al blanco. por lo tanto. y muestra la amplitud en el eje vertical. ya que rastrea. Sin embargo.

Los filtros bajos reducen el ruido y eliminan las señales que quedan fuera del rango de las frecuencias de interés. Los filtros de pared más bajos se utilizan para el flujo venoso y los flujos lentos. los transductores con una “huella” grande son inadecuados para visualizar de manera completa articulaciones pequeñas como las interfalángicas. ➤ Recomendaciones técnicas 1. condicionando grandes áreas de transductor sin contacto tisular. aunque poseen poca penetración. a diferencia de los transductores de baja frecuencia. la escala de grises. debido al mayor número de interfases presentes en ellos. capaces de definir estructuras muy pequeñas como la inserción distal de un tendón extensor de los dedos. ya que el transductor no puede ser manipulado satisfactoriamente y la superficie de contacto entre el transductor y la región anatómica examinada están desproporcionados. los transductores de baja frecuencia (3-5 MHz) son los preferidos para articulaciones grandes y profundas. Los transductores de alta frecuencia proveen de una mejor resolución espacial. la mínima cantidad de líquido normalmente presente en una bursa. como la coxofemoral. o el cartílago de las pequeñas articulaciones metacarpofalángicas. como algunos tendones. ligamentos. En general. se requiere de equipos de alta resolución. Un tejido puede observarse con mejor definición ecográfica si el haz ultrasónico incide de forma perpendicular a las interfases del tejido. lo que da lugar a múltiples interfases que originan.Manual de ecografía musculoesquelética Filtro de pared Este valor establece el mínimo cambio de frecuencia Doppler que se puede presentar y permite eliminar el ruido debido al movimiento de las paredes vasculares y los tejidos. dado su alto contenido de agua. mientras que los filtros altos se emplean en las arterias.  Equipo Un equipo de alta resolución y buena calidad es indispensable para la exploración del sistema musculoesquelético y articular. Los filtros altos se emplean para eliminar las señales Doppler que tienen su origen en el movimiento pulsátil de las paredes vasculares. En la ecografía musculoesquelética. En ecografía. La resolución se refiere a la nitidez y el detalle de la imagen. resolución se refiere a la distinción o separación mayor o menor que puede apreciarse entre dos sucesos u objetos próximos en espacio o tiempo. los tejidos muy celulares son hipoecoicos. por ejemplo. por lo que es necesario el empleo de transductores . Escala de grises Las estructuras corporales están formadas por distintos tejidos. mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicos. y pequeñas articulaciones. En US existe una interrelación constante entre la resolución de la imagen y la profundidad a la que penetran las ondas de ultrasonido. en imagen digital. Los transductores lineales de alta frecuencia (7 a 18 MHz) son adecuados para demostrar las estructuras anatómicas localizadas superficialmente. por lo que ésta produce una imagen ultrasonográfica anecoica (negra). la resolución depende de dos características inherentes a la agudeza visual: el detalle y el contraste. El elemento orgánico que mejor transmite los ultrasonidos es el agua. A diferencia. La elección del transductor dependerá del tipo de estudio por realizar. La resolución de contraste determina la diferencia de amplitud que deben tener dos ecos antes de ser asignados a diferentes niveles de gris. La resolución lineal determina qué tan lejanos se ven dos cuerpos reflejados y debe ser tal que se puedan discriminar como puntos separados. Resolución Acorde con su definición. El tamaño de la “huella” del transductor (superficie del transductor en contacto con la piel) es también un factor importante en el examen ultrasonográfico.

 . Orientación y señalamiento de las imágenes Es recomendable que las estructuras anatómicas exploradas sean documentadas de manera estandarizada. La orientación de las imágenes dependerá de la posición del transductor y de manera convencional cuando se examina una estructura en sentido longitudinal el segmento corporal proximal o cefálico se presenta a la izquierda de la pantalla y el segmento distal o caudal a la derecha de la pantalla. 4. por ejemplo rodilla derecha. etc. Sin embargo. 5. En la exploración ecográfica en sentido transversal. los hallazgos patológicos deben ser documentados en planos ortogonales (longitudinal y transversal). El área o zona anatómica de interés debe colocarse al centro de la pantalla. Las ventanas acústicas son áreas anatómicas en donde la ausencia de estructuras óseas permite que el haz ultrasónico penetre al interior de la articulación. tendón rotuliano derecho. con costo elevado y al que se dará poco uso. 3. o bien. 8. Es habitual marcar en la imagen el nombre y el lado de la estructura explorada.Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido 2. ya que electrónicamente amplían el campo de visión de rectangular a trapezoidal. logrando de esta manera evaluar la anatomía intraarticular. la localización izquierda y derecha de la pantalla debe corresponder a la situación anatómica. Es común señalar la o las estructuras anormales por medio de flechas u otros símbolos. para poder asegurar su reproducibilidad y mejor entendimiento por aquellos que no participaron en el proceso de adquisición de las imágenes. Para poder asegurar su presencia. 6. o al menos con la porción asintomática de la estructura evaluada.). estas mediciones aparecerán a un costado o al pie de la imagen con las unidades de medida utilizadas. implica adquirir un transductor adicional. lo que facilita su identificación por el médico no especialista. Ocasionalmente se sugiere el empleo de transductores convexos que se adaptan mejor a ciertas áreas anatómicas como la axila o el hueco poplíteo. de manera más específica. en proximidad al transductor se muestran en la parte superior de la pantalla y las estructuras más profundas se presentarán en el fondo. Otra manera de ampliar la visión de la zona anatómica que cubre la sonda. Algunos ecógrafos tienen el equipamiento para incrementar el campo de visión y simular que se emplea una sonda convexa. se coloca la parte proximal o inicial de la imagen en la mitad derecha o izquierda de la pantalla y se hace coincidir el segmento distal o la otra parte de la región anatómica estudiada. se les denomina “convexo virtual”. lineales para estudiar las estructuras rectilíneas que conforman el sistema musculoesquelético y articular (tendones. Es recomendable realizar un estudio comparativo con el lado contralateral o supuestamente sano. es mediante el empleo de la pantalla dividida. Cada estructura anatómica debe estudiarse de manera rutinaria por lo menos en los planos longitudinal y transversal (planos ortogonales). 7. en la pantalla restante. operador elige tanto su número como su posición dentro de la imagen. Explorar de manera sistematizada las diferentes regiones anatómicas. que son las áreas de mayor resolución del equipo y que el 9. Mediante el empleo de calibradores se miden las estructuras o zonas de interés en dos ejes (longitudinal y transversal). El transductor es utilizado para la adquisición de imágenes en dos dimensiones que se muestran en el monitor o pantalla: las estructuras ubicadas superficialmente. ligamentos. con respecto al eje mayor de la estructura estudiada y cubriendo toda el área anatómica. con el fin de resaltar y comparar las estructuras normales de las presuntamente patológicas y hacer más claras sus diferencias o similitudes. La zona anatómica de mayor interés debe estar contenida entre los puntos focales.

La Habana Cuba. Lew HL. Curr Opin Rheumatol. Skeletal Radiol 2007 Aug 22. Valls O. Cardinal E editores. 86(4):310-321. McNally EG: Ultrasound of the small joints of the hands and feet: current status. Oxford University Press. Es “fácil” detectar las anormalidades cuando conocemos las estructuras anatómicas estudiadas y el tipo de patología que estamos buscando. Hernández JL. 7Rubin JM. Cardinal E. Segunda edición. Cho KJ. generalmente se colocan en las zonas de máximo interés. Una comprensión de las bases físicas que gobiernan el ultrasonido es muy conveniente para que el médico pueda obtener excelentes resultados de esta técnica no invasiva de imagen. Martínez Zapata JL: Avances del ultrasonido musculoesquelético y articular. Pineda C. Ecografía del aparato locomotor. Aldrich J. 17(4):271-276. Rev Mex Reumatol 2002. 1999: 73-104. basada en un profundo conocimiento de la anatomía normal y de la patología en cuestión. Van Holsbeeck MT. London. World J Surg 2000.19:55-60. Chew KT: Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound: examination of the upper limb. 27(6):293-318. Crit Care Med 2007. Hashimoto BE. Adler RS. Greenwich Med. Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrasound. John Wiley & Sons.Dec:66-69. Wang TG. New Jersey. ➤ Bibliografía Kossoff G: Basic physics and imaging characteristics of ultrasound. Técnica dependiente del operador y del equipo La US es una técnica dependiente del operador. Mosby. 2008. Diagnostic Imaging 1993. Las zonas focales son áreas de mayor definición dentro de la imagen general. y tiene una prolongada curva de aprendizaje. 24:134-142. Chhem RK. [Epub ahead of print]. Schmidt WA. el operador decide cuántos focos requiere y dónde ubicarlos.  . Estos focos son movibles y variables en número. Power Doppler expands standard color capability. The essentials. Ultrasonography and the rheumatologist. 1996: 66-67. 2007. Backhaus M. Editorial Ciencias Médicas. El sonido del futuro para el reumatólogo: el ultrasonido. J Clin Ultrasound 1999. Kramer DJ. Bouffard A.22:981-999. En resumen: los principios físicos y las técnicas de manejo son esenciales para comprender la naturaleza de los ultrasonidos y sus aplicaciones clínicas y para adquirir imágenes diagnósticas de alta calidad: los médicos que practican la ecografía deben mejorar y actualizar continuamente sus conocimientos. Filippucci E. St Louis Missouri. Am J Phys Med Rehabil 2007. Introcaso JH: Physical principles of ultrasound imaging. What the practicing rheumatologist needs to know about the technical fundamentals of ultrasonography. Grassi W. Anillo R: Breve revisión de la física aplicada al estudio del aparato locomotor. Witala L: Applications of musculoskeletal sonography. El principal riesgo del ultrasonido radica en emitir un diagnóstico equivocado debido a limitaciones técnicas o del operador. Musculoskeletal ultrasound. Su empleo es recomendable. Best Pract Res Clin Rheumatol. Chhem RK: Elbow. 35: S131-137. Un buen estudio requiere de una adecuada técnica de adquisición. 2003: 11-12.Manual de ecografía musculoesquelética Los pictogramas son símbolos que representan diferentes zonas anatómicas y la orientación longitudinal o transversal del transductor. 2001:1-7. También es “fácil perderse” si desconocemos la sonoanatomía o no sabemos distinguir los hallazgos patológicos presentes en una estructura. En las siguientes dos partes de esta serie se analizarán la sonoanatomia de las estructuras del aparato locomotor y los artefactos más comúnmente encontrados en la práctica de la ecografía musculoesquelética y articular. Chen CP. Gibbon WW: Musculoskeletal ultrasound. Basic physics of ultrasound imaging.

El conocimiento de su ecógrafo (ultrasonido). Teclas de software. Se tomó como ejemplo una marca de ecógrafo sólo para ejemplificar y llevar de la mano a quien no ha adquirido experiencia en esta técnica de imagen. Doppler de potencia. entre otros) y modificar  1 2 3 Figura 2. mediante el manejo y uso adecuado de los controles (botones) para interactuar con el equipo. Panel de control. La estructura del panel de control (teclado del ecógrafo) se constituye por: 1. Doppler color CFM. Panel de control: le permite activar los modos de exploración (B.1 Estructura del panel de control de un ecógrafo (foto de un equipo modelo Mylab25 marca Esaote) 1. Teclas de software: permiten optimizar la calidad de la imagen Teclado alfanumérico: se utiliza para introducir los datos del paciente y agregar anotaciones a las imágenes. 2. 2. . Teclado alfanumérico 3.CAPÍTULO 2 Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido (botonología) Ana Laura Hernández Este capítulo muestra las variables que en general tienen los ecógrafos para ser manejados y obtener una mejor imagen. 3. lo ayudará en la obtención de una mejor imagen para su diagnóstico. B-M.

. general.3 Controles de ganancia: 1.Manual de ecografía musculoesquelética 1 2 Interruptor general On/Off Figura 2. etc.Encendido/apagado (on/off) La mayoría de los equipos son sistemas dotados de PC interno. (figura 2. aumenta o reduce la profundidad en el barrido en todas las modalidades de imagen. Cada frecuencia lleva el compromiso entre la resolución espacial y la penetración del haz de ultrasonido. ➤ 3. TGC (Compensación de ganancia en el tiempo) 2. ➤ 2.2 Botón de encendido y apagado. Active la tecla de encendido en el panel frontal en algunos modelos (On) para iniciar el equipo. Verifique que el cable de alimentación se encuentre bien conectado en el panel posterior de conexiones debajo del interruptor general (On/off). 2. Procedimiento: 1. posición de focos. Figura 2.) En el manejo de cualquier ultrasonido. La tecla de frecuencia permite cambiar rápidamente las imágenes por segundo (mayor frecuencia para optimizar la resolución. se sugieren los siguientes pasos para su uso: ➤ 1. La resolución espacial de la imagen obtenida está compuesta de: resolución axial + resolución lateral + resolución de contraste. las dos primeras se ven afectadas por la frecuencia. Existen dos controles diferentes para la ganancia: un control 10 .Frecuencia y profundidad La tecla de profundidad (DEPTH). parámetros de transmisión: frecuencia. Ganancia general. 2.3.4 y 2.Ganancia Lo primero que hay que hacer es ajustar el brillo y el contraste de la imagen en pantalla.6). zoom. seleccionando la adecuada a la estructura a estudiar. menor frecuencia para aumentar la penetración). profundidad.5).2). presione el interruptor en la posición ON. el apagado del sistema durante el procesamiento de datos puede conllevar la pérdida de datos o daño (figura 2.. el cual define el nivel sobre toda la imagen (control absoluto) y algunos cursores TGC (Compensación de la ganancia en el tiempo) que controlan el nivel de amplificación de la señal a cierta profundidad (control relativo) (figuras 2..

b) Mucha ganancia. para tener mejor visualización de la estructura.Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido Figura 2.4 Controles de ganancia TGC: a la izquierda se observa imagen con el control del TGC con regulación no adecuada para el estudio. c) Ganancia adecuada. En caso de ser necesario. a la derecha imagen con la regulación lineal y adecuada para la estructura • Nivel de ganancia = Nivel de amplificación de los ecos •Mucha ganancia = saturada = imagen muy brillante • Ganancia insuficiente = apenas visibles las interfases tisulares = imagen muy oscura a b c Figura 2.5 a) Muy poca ganancia. cambie el mapa de grises. 11 .

> Frec = > Res Lat. una encima de la otra a lo largo del haz de ultrasonido.6 Misma estructura a selección a diferentes profundidades. ➤ 4. a) Profundidad de 2cm. Resolución axial: Es la capacidad del equipo de reconocer dos estructuras. b) Profundidad en 3cm. Se ve afectada directamente por la frecuencia. Es la distribución correcta de la escala de grises (figura 2. el número de puntos focales aumenta la resolución de la imagen. c) Profundidad en 4cm y d) Profundidad en 5cm. una al lado de la otra. 12 Resolución de contraste: Es la capacidad del equipo de reconocer dos estructuras con una pequeña diferencia de grises entre ellas. pero disminuye la velocidad de barrido (frame rate*). Resolución lateral: Es la capacidad del equipo de reconocer dos estructuras.-Focos La máxima concentración de energía es alcanzada en un lugar llamado punto focal. perpendicular al haz de ultrasonido. En las aplicaciones donde no interesa el movimiento .Manual de ecografía musculoesquelética a b c d Figura 2. Es inversamente proporcional a la frecuencia. > Frec = < Res Axial.7).

que un equipo puede mostrar.Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido a b c Figura 2. filtros. 13 . c) Frecuencia en 18KHz. Ajustes en CFM: Una adecuada muestra requiere siempre del menor ángulo posible para mejorar la señal. b) Frecuencia a 15 Khz.. ➤ 5. se observa no muy definida la imagen. disminuir el ruido y una señal ambigua. que codifica la información relacionada con la velocidad y dirección del flujo. *Frame rate: Número de imágenes por segundo. para el nivel de la estructura estudiada ya se encuentra muy superficial.7 Misma estructura selección a diferentes frecuencias. se observa mejor definición en la imagen.. de las estructuras. Los parámetros que deben optimizarse son: nivel de ganancia. generalmente con dos focos es suficiente (figura 2.Doppler El doppler color (CFM) expresa los cambios de frecuencia en un espectro en color. a) Frecuencia a 10 Khz. mapa de colores y PRF (frecuencia de pulsos de repetición).8). porque ellos influyen en la información del espectro presentada.

El relleno del lumen puede estar incompleto si el PRF es muy alto y la ganancia muy baja. la persistencia. comúnmente a lo largo de las paredes de los vasos en donde las velocidades son bajas. 14 .10 Espectro de doppler poder. En investigaciones superficiales se recomienda usar densidad alta y viceversa. Figura 2. El ángulo óptimo para el Doppler es mandatario.12 Densidad: optimiza la calidad de la imagen a través de doble línea de transmisión. un color fuera de los bordes de las paredes de los vasos y ruido aparecerá durante la sístole. el PRF (un PRF bajo presenta la mayor sensibilidad) filtros y densidad.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 2. Figura 2. Si no la codificación del color en el lumen puede ser incompleta. Figura 2. la ganancia en modo doppler.11 Tecla Congelar (Freeze). Las variables para obtener una buena señal son: La Frecuencia de doppler de potencia.8 A la izquierda se observan los puntos focales más superficiales. a la derecha la zona de interés es más profunda. Densidad baja Densidad alta Figura 2. Lo opuesto.

congelar (freeze). Es más sensible al flujo lento *no se ve afectado por la ganancia doppler.Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido a b c Figura 2.Congelar Con esta tecla. demasiado brillo. doppler de amplitud) expone en color información sobre la amplitud de la señal doppler.. b).14 a) Dynamic=2. Power angio. doppler de energía. a Figura 2. el sistema muestra una barra de desplazamiento de memoria. Persist 3 y c)Persist 12. b) Dynamic=9. b Doppler de poder (Power doppler. ➤ 6.13 a) Persist O. donde se almacenan temporalmente las imágenes 15 .

Este parámetro optimiza la nitidez y la resolución de contraste. tejidos y cartílagos. salvar Si se encuentra conectada y configurada una impresora compatible con el equipo. esta tecla le permitirá enviar la información a impresión según el formato seleccionado. Nos da más o menos brillo. Éstos se encuentran dentro de las funciones o teclas de software. 16 . adquiridas. etc. presione nuevamente la tecla freeze. La persistencia: es un método de premediación temporal.15 Nitidez: enfatiza los bordes de la imagen. (medidas. obtenemos una imagen más suave debido a una premediación de varias imágenes. Se debe colocar en un nivel intermedio Rango dinámico: caracteriza la estructura del tejido. b) Nitidez 1-2. para seleccionar la mejor. anotaciones. Para regresar al modo de adquisición.) (figura 2. a medida que incrementamos la persistencia. ➤ 7. a) Nitidez 0 para estudiar la estructura fibrilar de los tendones. el equipo le permite guardar las imágenes con la tecla image.Manual de ecografía musculoesquelética a b Figura 2.11).-Imprimir. mediante el tracball y permite el post procesamiento de las imágenes adquiridas. se usa para enfatizar el perfil de huesos. Existen algunos parámetros que tras su modificación le ayudarán a obtener una mejor calidad en la imagen. Una vez congelada la imagen.

una 17 ➤ Anatomía microscópica Histológicamente están conformados por colágena fibrilar organizada longitudinalmente sostenida sobre una matriz de proteoglicanos. El tendón puede estar formado por fibras homogéneas simples o múltiples láminas que sirven para disminuir la fricción sobre protuberancias óseas o retináculos. La apariencia macroscópica del tendón dependerá de las fuerzas que intervengan sobre él. vasos linfáticos y sanguíneos. . con textura fibroelástica firme.1 Tendones Dr. La cavidad virtual entre ambas capas contiene una pequeña cantidad de líquido sinovial que facilita el deslizamiento del tendón dentro de la envoltura o vaina. Cada tipo de tendón posee una envoltura diferente que está diseñada para reducir la fricción durante el movimiento. lo que permite el movimiento de las articulaciones y el mantenimiento de la postura del cuerpo. ➤ Anatomía macroscópica El tendón normal es de color blanco brillante. Mario Alfredo Chávez López ➤ Tendones anatomía normal y patología básica Los tendones son estructuras que conectan el músculo esquelético al hueso. El componente celular está integrado por colágena tipo I (60-70% del peso seco del tendón).CAPÍTULO 3 Revisión de estructuras 3. Los tendones de tipo 2 poseen una vaina sinovial compuesta por dos capas interconectadas. fibroblastos. interna o visceral y otra externa o parietal. Se ha estimado que el área comprendida en un corte transversal de tejido tendinoso de 1 cm2 es capaz de soportar la carga de hasta una tonelada de peso. el mesotenon conecta ambas capas y provee el acceso a los vasos sanguíneos. Los tendones de tipo 1 poseen paratenon. envoltura de tejido adiposo y areolar laxo que permite el acceso de vasos. Los tendones están compuestos por 20% de componente celular (tenocitos) y 80% matriz extracelular. Los tendones pueden dividirse en dos tipos: tendones que siguen un curso o dirección recta (tipo 1) y aquellos que redirigen su curso antes de su inserción (tipo 2).

los más comunes son tendinitis (que implica inflamación). Los proteoglicanos tienen gran capacidad para interactuar con el agua formando una estructura tipo gel que se comporta como un material de cementación entre microfibrillas y colágena. fibroblastos y proteoglicanos.1. tipo IV. región anatómica Hombro Antebrazo Rodilla Pierna Inferior Pie y tobillo Tendones frecuentemente afectados Supraespinoso Bíceps Extensor común Flexor común Infrarrotuliano Aquileo Tibial posterior Tipo de afectación Desgarro Tenosinovitis Epicondilitis medial Epicondilitis lateral Entesopatía Entesopatía.2 se describen los tendones más afectados de acuerdo con la región estudiada. de una lesión mecánica o de la combinación de ambas.1. En el cuadro 3. algunas fácilmente identificables especialmente en tendones con vaina sinovial. desgarro Tenosinovitis 18 . En el cuadro 3. En el caso de las rupturas tendinosas. tipo V. Estos términos son comúnmente utilizados de manera intercambiable. frágil y desorganizado Pérdida de textura ultrasonido Líneas hiperecoicas paralelas Estructura regular uniforme Ensanchamiento localizado del tendón Áreas hipoecoicas localizadas Estructura irregular de las fibras Neovascularización asociada a cambios tendinosos Cuadro 3.2 alteraciones tendinosas más frecuentes clasificadas por región y tendón afectado. éstas pueden resultar de un proceso inflamatorio crónico. ➤ Terminología Existen numerosos términos que son utilizados para describir la patología tendinosa. en el contexto clínico sería más apropiado referirse a una alteración tendinosa primaria sintomática como Tendinopatía. tendinosis (condición degenerativa que no se acompaña de inflamación) y tendinopatía.1 Comparación del tendón normal y el tendinopático por anatomía macroscópica y ultrasonido. ➤ Histopatología Los cambios histopatológicos en la tendinopatía incluyen: desorganización en la arquitectura de los haces de colágena. Sin embargo. Hallazgos fundamentales Hallazgos Tendón normal Tendinopatía Macroscópicos Color blanco brillante Textura fibroelástica firme Color gris o café Tejido delgado. ya que de esta forma no se asume el mecanismo patológico subyacente.1. aumento de la matriz extracelular.Manual de ecografía musculoesquelética tipo III.1 se describen las principales diferencias entre un tendón normal y uno patológico.1. En su estudio debe resaltarse si la ruptura es parcial o total y realizar las mediciones pertinentes. núcleos redondeados e incremento en el número. ➤ Sonoanatomía y técnica de examen El examen exitoso de los tendones se puede realizar con un equipo que posea una sonda lineal Cuadro 3.

cuya contraparte histológica corresponde a la interfase entre el endotenon y el peritenon.3 muestra las principales indicaciones para el estudio de los tendones mediante ultrasonido musculoesquelético. que opere entre 5 y 18 MHz. Los tendones tienen una estructura interna altamente ordenada.5 mm.Capítulo 3 • Revisión de estructuras a b c Figura 3. la frecuencia ideal dependerá del habitus corporal del paciente y de la ubicación anatómica (profundidad) del tendón examinado. En el plano transversal los tendones se despliegan con forma ovoide o redondeada y muestran un conjunto de puntos ecogénicos agrupados homogéneamente. En los cortes longitudinales el tendón se visualiza como una fina y compacta red de delgadas líneas ecogénicas. que se muestran como una banda hiperecoica linear con sombra acústica 19 . ➤ Hallazgos patológicos principales Entre los hallazgos muy frecuentes se encuentran: a) Calcificaciones. lo que confiere la propiedad de ser estructuras altamente anisotrópicas en el examen ecográfico.1. paralelas. compuesta por la superposición secuencial de planos de fibras de colágena y septos. El cuadro 3. medición de la calcificación: 3. b) Entre cruces.1 Tendón supraespinoso: a) calcificación (sombra acústica inferior) en supraespinoso derecho en eje transversal. c) Misma calcificación observada en eje longitudinal. Las imágenes normales del tendón en el ultrasonido se establecen en las dos proyecciones convencionales.1.

b) imagen transversal. a Figura 3.1. Cabe hacer notar que aunque se encuentre positividad para la señal de Doppler. imagen comparativa: a) Eje longitudinal. lo que da como resultado que éstos puedan presentarse de diversas formas. que en el caso del hombro se refleja como la ausencia del tendón del supraespinoso (Figura 3. En las entesis. c)Imagen clínica.2 Tendón tibial anterior. . El hallazgo más dramático es el ancho y espesor total.1. en la que se observa un aumento de la ecogenicidad con halo anecoico que generalmente traduce líquido inflamatorio.1.3). b) Eje transversal.1.4).1. b) Tenosinovitis.Manual de ecografía musculoesquelética a b c Figura 3.3 Hombro: tenosinovitis del bíceps. este hallazgo no es capaz de diferenciar entre inflamación e infección 20 (Figuras 3.2 y 3. como en codo.1). generalmente ubicadas en el espesor del tendón (Figura 3. b posterior.1. c) Los desgarros pueden afectar el espesor y el ancho del tendón. Tenosinovitis: a) imagen longitudinal.

The basic science of tendinopathy. cortical irregular. The pathogenesis of tendinopathy.5 y 3. bara Koogan.4 Hombro): desgarro del tendón supraespinoso de espesor total (imagen longitudinal). 7.Kane D.3 Indicaciones para la realización de ultrasonido en tendones. Histologia básica. imagen longitudinal. disminución de la ecogenicidad y señal de Doppler de poder. Sturrock R y Balin PV.466:1528-1538. Ultrasound of tendon tears. Clin Orthop Relat Res 2008. Disminución localizada de la ecogenicidad e irregularidad cortical (cambios crónicos).43:131–142. 6. señal de Power Doppler positiva y calcificaciones (Figuras 3.5 Epicondilitis: codo. A. • Evaluación dinámica de tendinopatía (incluído Doppler) • Ruptura • Tenosinovitis • Monitorización de la respuesta a la terapia y cirugía • Intervencionismo guiado • Subluxaciones tendinosas • Calcificaciones de tendones Figura 3. Aumento del grosor. Br J Radiol 1995. b) tendón opuesto normal. Martinoli C.6 Epicondilitis: codo. M. High resolution ultrasound anatomy of normal Achilles tendon. Rheumatology 2004. A molecular perspective. 3.6). Grassi W.1. 5.Bianchi S. Carneiro. C. Wilson and R. 43:829-838. 2. 4.1. Cuadro 3.1..Capítulo 3 • Revisión de estructuras a b Figura 3. Murrell G. Rio de Janeiro: Guana- Figura 3. imagen longitudinal.1. a) ausencia del tendón) dicho espacio es ocupado por líquido). 21 . Wolman. puede observarse una combinación de alteraciones sonográficas como disminución de la ecogenicidad. Part 2: clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004.1.J. Riley. J. Martinoli C. Musculoskeletal ultrasound – a state of the art the review in rheumatology. Part 1: general considerations and upper extremity.Yinghua X.45:508–521. et al. epicóndilo medial. Rees. ➤ Bibliografía 1.1. Current concepts in the management of tendon disorders Rheumatology 2006. 68:986. epicóndilo lateral. Perrone R. D. Skeletal Radiol 2005. L. 1990.Bertolotto M. L.G.Junqueira. 34:500-512.

2 Sinovitis en artropatías inflamatorias Esperanza Naredo Sánchez ➤ Detección de sinovitis mediante ultrasonografía (US) La ultrasonografía (US) musculoesquelética proporciona una visualización y.2. La hipertrofia sinovial ecogénica suele corresponder a pannus fibroso (no activo) o a depósito de microcristales. El derrame.1 a 3. ➤ Validez de la US en modo B (escala de grises) en la evaluación de sinovitis Validez de criterio Numerosos estudios han demostrado que la US es una técnica válida en la identificación de derrame e hipertrofia sinovial. se comprime y desplaza muy poco mediante la presión con la sonda y puede mostrar señal de Doppler en función de su actividad inflamatoria. La hipertrofia sinovial es generalmente hipoecoica. La US permite evaluar distintos aspectos de la sinovitis: aspectos morfológicos en escala de grises como derrame e hipertrofia o proliferación sinovial y vascularización sinovial mediante Doppler color (DC) y power Doppler (PD). La sinovitis debe buscarse en aquellos recesos sinoviales articulares accesibles a los ultrasonidos. derrame e hipertrofia sinovial1. dependiendo de su contenido). La exploración articular debe ser estandarizada2 para obtener mayor rentabilidad diagnóstica. es desplazable mediante la presión con la sonda y no muestra señal de Doppler. por tanto.1 muestra los principales recesos sinoviales articulares evaluados por US. .10. comparada con la resonancia magnética (RM) con contraste3-6 y la artroscocopia7. El derrame puede mostrar focos ecogénicos flotando en su interior que corresponden a diferentes componentes intrarticulares sueltos o cristales. generalmente anecoico (aunque también puede ser hipoecoico. Los recesos sinoviales deben explorarse desplazando la sonda sobre ellos en posición longitudinal y transversal (multiplanar). Sinovitis se definió como la presencia de contenido hipoecoico anormal intraarticular. valoración directa de la sinovitis. el fenómeno patológico primario de la artritis reumatoide (AR) y otras artropatías inflamatorias. Ejemplos representativos de sinovitis en escala de grises y con señal de Doppler se ilustran en las figuras 3.2. La presencia de sinovitis se confirma en cortes longitudinales y transversales. El grupo OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) de US musculoesquelética consensuó la definición de sinovitis y sus componentes. pero algo más ecogénica que el líquido. La exploración dinámica articular aumenta la sensibilidad de la US para detectar sinovitis.2.Manual de ecografía musculoesquelética 3. profundidad y sensibilidad del equipo de US. El cuadro 3. Los sistemas Doppler pierden sensibilidad en zonas profundas respecto a las 22 superficiales en equivalencia de vascularización sinovial.8.

ser más sensible que la detección clínica de sinovitis en 23 . sonda posición transversal al brazo). Articulación Hombro (glenohumeral) Hombro (glenohumeral) Codo (humeroradial y humerocubital) Codo (humerocubital) Muñeca (radiocarpiana.2 Sinovitis en el receso anterior de la articulación humeroradial del codo (escala de grises.1 Principales recesos sinoviales articulares explorados por ultrasonografía. MCF. metatarsofalángicas. sin embargo. MTF.11. Figura 3.2. MTF. intercarpiana. carpometacarpianas. IF MCF. intercarpiana. en estudios longitudinales. La US ha demostrado. CM) MCF. metacarpofalángicas. CM) Muñeca (radiocarpiana. MTF. los cambios US sinoviales. interfalángicas Figura 3.2.Capítulo 3 • Revisión de estructuras Cuadro 3. así como. IF Cadera Rodilla Rodilla Tobillo (tibioastragalina) Tobillo (tibioastragalina) Tobillo (astragalocalcánea) Tarso (astragaloescafoidea) Receso sinovial Receso posterior Receso axilar Receso anterior Receso posterior Receso dorsal Receso volar Receso dorsal Receso palmar/plantar Receso anterior Receso suprapatelar Recesos laterales Receso anterior Receso posterior Receso lateral Receso dorsal CM.1 Sinovitis en el receso glenohumeral posterior del hombro (escala de grises. se han correlacionado con cambios clínicos y analíticos10. radiocubital distal. sonda en posición longitudinal).2. tras tratamiento. Validez de constructo La valoración US en escala de grises de sinovitis ha mostrado una buena concordancia con los marcadores clínicos de actividad inflamatoria en artropatías crónicas9. IF.

además de la interpretación de las imágenes.11.2.6 Sinovitis con señal de Doppler en el receso dorsal de una articulación metacarpofalángica (escala de grises y power Doppler. Este hecho confiere a la US un valor añadido sobre la evaluación clínica que justifica y apoya su empleo de rutina en la valoración de actividad inflamatoria sinovial de las artropatías inflamatorias.2.12-17. Figura 3. debido a su diferencia intrínseca con las otras técnicas de imagen consistente en que. sonda en posición longitudinal). . 24 Reproducibilidad Una de las desventajas percibidas de la US musculoesquelética es la operador-dependencia.8. también su adquisición está sujeta a la variabilidad de los exploradores. La US muestra la presencia de sinovitis subclínica en un alto porcentaje de pacientes con AR tratada considerados en remisión desde el punto de vista clínicoanalítico18.3 Sinovitis con señal de Doppler en el receso posterior del codo (escala de grises y power Doppler. sonda en posición longitudinal). Figura 3.4 Sinovitis en los recesos radiocarpiano e intercarpiano dorsales de la muñeca (escala de grises.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 3.5 Sinovitis con señal de Doppler en los recesos radiocarpiano e intercarpiano dorsales de la muñeca (escala de grises y power Doppler.2. sonda en posición longitudinal). articulaciones grandes y pequeñas3. sonda en posición longitudinal).4. Figura 3.2.

La técnica de Doppler añade a la escala de grises la detección de la vascularización de tejidos. generalmente. 21.16. 25 .11. Además. en grupos articulares de pacientes con AR tratados con esteroides27. El PD es una modalidad más reciente que el DC convencional que.Capítulo 3 • Revisión de estructuras El método de exploración. 6.2. así como buena reproducibilidad intraobservador8.7 Sinovitis con señal de Doppler en el receso dorsal de una articulación interfalángica proximal de la mano (escala de grises y power Doppler.28-31. sonda en posición longitudinal).2. muñecas4. 16. aumenta la sensibilidad para identificar flujo sanguíneo microvascular. las definiciones de patología y los sistemas de cuantificación de hallazgos patológicos deben ser estandarizados y consensuados para paliar este inconveniente de la técnica y lograr una buena reproducibilidad que permita aplicarla en los ensayos clínicos. lo cual apoya que ambas técnicas de imagen detectan.8 Sinovitis en el receso suprapatelar de la rodilla (escala de grises. 11. 14 y rodillas8. mismo fenómeno sinovial. diversos estudios han descrito una reducción significativa de la inflamación articular evaluada por DC o PD. El DC y el PD detectan flujo sinovial patológico. Varios estudios han comunicado alta correlación entre el flujo sinovial detectado por DC o PD y la vascularización histológica del pannus reumatoide25. aunque de forma diferente. ➤ Validez del doppler color y el power doppler en la valoracion de la actividad inflamatoria sinovial El inicio de la inflamación sinovial se caracteriza por vasodilatación periarticular seguida de proliferación y angiogénesis de la sinovial intraarticular. sonda en posición longitudinal).6. Validez de criterio Se ha demostrado alta concordancia entre la evaluación de la actividad inflamatoria de la sinovial reumatoide por DC o PD y por RM con contraste23 y RM dinámica24. La variabilidad interobservador en la detección de sinovitis también ha resultado adecuada en estudios con múltiples investigadores expertos en US19. Figura 3. Se ha descrito una buena fiabilidad entre dos investigadores en la valoración de sinovitis en las pequeñas articulaciones de manos y pies. Validez de constructo La valoración articular global mediante DC y PD se correlacionan con la actividad inflamatoria clínica y analítica en la AR16.26. asociada con la respuesta clínica y de laboratorio. 20. 22 . La hipervascularización y la angiogénesis de la membrana sinovial se consideran mecanismos patogénicos primarios reponsables del comportamiento invasivo y destructivo articular del pannus reumatoide. 11. fármacos modificadores de la enfermedad20 y terapia biológica21. el Figura 3.22. La mayoría de estos estudios han utilizado una graduación semicuantitativa para evaluar la sinovitis en escala de grises4.

Factibilidad Para ser aplicable en la práctica clínica. 32:2485-2487. Dos estudios han demostrado validez. Backhaus M.24-26.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 3.16. El análisis digital de la fracción de color de la imagen US (contaje digital de píxeles)23. la valoración global de sinovitis con US Doppler debe ser factible. et al. reproducibilidad y sensibilidad al cambio de recuentos reducidos consistentes en 12 articulaciones22 y siete articulaciones34 diana en AR que pueden sustituir a la evaluación comprensiva de gran número de articulaciones periféricas por US Doppler en la monitorización de la respuesta terapéutica. Naredo E. D´Agostino MA. la medición del índice de resistencia de los vasos intrasinoviales mediante el análisis de las curvas Doppler23. clínica o subclínica. así como sobre los ulteriores brotes en pacientes en remisión clínica33.28-31.16. EN1. Figura 3. Filippucci E. fármacos modificadores de la enfermedad20 y terapia biológica21.28. Gerber T. Backhaus M. Grassi W.14. J Rheumatol 2005.20-22. sonda en posición longitudinal). Machold KP. Reproducibilidad El DC y el PD han demostrado reproducibilidad en la detección de la vascularización sinovial15. Swen WA.27.22. Wakefield R. tanto a nivel articular32 como a nivel del paciente 20. se han publicado numerosos estudios que muestran la sensibilidad al cambio de hallazgos de la US con Doppler en la monitorización de la respuesta terapéutica en pacientes con AR que recibían esteroides intraarticulares27.14.28.9 Sinovitis en el receso tibioastragalino anterior del tobillo y en el receso dorsal de la articulación astragaloescafoidea del tarso (escala de grises. 2.21. Se han empleado diferentes métodos para cuantificar los hallazgos US con Doppler. sonda en posición longitudinal).31 es cuantitativa y objetiva pero también compleja.2022. Musculoskeletal Ultrasound Including Definitions for Ultrasonographic Pathology. es la más factible en la práctica clínica y.27.2. Balint PV.32. et al.2.10 Sinovitis con señal de Doppler en el receso dorsal de una articulación metatarsofalángica (escala de grises y power Doppler. Por último.18.26. prolonga la evaluación US y no están claramente establecidos los límites entre normalidad y patología. Szkudlarek M. sobre el desenlace estructural radiológico. a pesar de su naturaleza subjetiva.29-31 . Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatolo- .20.29.31 es cuantitativo y reproducible31 pero también operador-dependiente. EN3 . Burmester GR. ha mostrado alta fiabilidad inter-intraobservador11. Sensibilidad al cambio En los últimos años. ➤ Bibliografía 1. 26 Valor predictivo El valor añadido de la US con Doppler en la monitorización de la respuesta terapéutica en pacientes con AR parece ser el mayor valor predictivo de la sinovitis US con actividad Doppler.EN2. La valoración semicuantitativa de la señal de DC o PD11.

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patrón interior fibrilar hipoecoico y muchas veces irregular por el fenómeno de anisotropía. Cristina Hernández Díaz Los ligamentos son bandas fibrosas de tejido conectivo de elasticidad limitada que unen dos superficies óseas independientes. como los cruzados de la rodilla no pueden ser evaluados mas que en su inserción. Los ligamentos se componen histológicamente de tejido conectivo distribuido de manera regular y densa. 29 ➤ Sonoanatomía normal de los ligamentos El US permite visualizar ligamentos en varias regiones articulares. es menos costoso y facilita realizar evaluaciones dinámicas de estas estructuras.3 Sonoanatomía de los ligamentos Dr. Carla Beatriz Solano Ávila Dra. Algunas de estas estructuras no están dentro de la evaluación sistemática de zonas articulares y por eso debe realizarse una evaluación clínica a fondo para dirigir el examen sonográfico. Sonográficamente. Pedro J. Los ligamentos intraarticulares. El ultrasonido (US) y la resonancia magnética nuclear son los métodos de imagen que permiten una visualización adecuada de los ligamentos. entre sí frecuentemente y por lo tanto no tienen una apariencia totalmente paralela e independiente entre ellas. esto se traduce en una estructura de bordes hiperecoicos. Se ven mejor cerca de sus inserciones óseas y su grosor es rara vez mayor a 3 mm. Su principal función biomécanica es proveer estabilidad a una articulación debido a que limitan los movimientos. ligamentos cruzados). En cada región susceptible de ser explorada por US encontramos ligamentos que deben de ser evaluados ante la sospecha clínica de lesión o inestabilidad articular. ligamentos colaterales de la rodilla) e intraarticulares (ej. Ambos proveen imágenes con contraste y reconstrucciones multiplanares que se adaptan a la estructura anatómica y localización de los ligamentos. diámetro reducido y sus características histológicas hacen que su imagen sonográfica se obtenga de mejor manera en un plano longitudinal con respecto a su trayectoria y no en planos ortogonales como el resto de estructuras anatómicas.Capítulo 3 • Revisión de estructuras 3. Frecuencias más bajas no pueden captar la delgada e irregular sonoanatomía ligamentosa. Los ligamentos extraarticulares generalmente tienen un trayecto superficial por lo que se sugiere usar transductores con frecuencias altas mayores de 10 MHz. Sin embargo las fibrillas de los ligamentos se cruzan . La longitud de los mismos varía con respecto a la estructura evaluada. Anatómicamente se dividen en extraarticulares (ej. por lo que la resonancia magnética es el método de imagen de elección en esos casos. La forma tubular. Rodríguez-Henríquez Dra. El US tiene la ventaja de permitir una adquisición de imagen más rápida. gracias a esta característica los ligamentos son susceptibles de sufrir lesiones derivadas de traumas o movimientos inadecuados de las articulaciones. El US solo permite detectar signos indirectos de patología en dichos ligamentos.

1 Ligamento escafo-semilunar (flecha). el ligamento se localiza en la articulación escafo-semilunar. Se ha propuesto que las irregularidades en su trayecto pueden contribuir a la fisiopatología de este síndrome. tendón del supraespinoso en proyección longitudinal. el cual mantiene la porción proximal del tendón en su sitio anatómico. Otras fibras se unen a los ligamentos glenohumerales para formar la polea de reflexión del tendón del bíceps.3. Parte esencial del arco coracoacromial es proveer estabilidad a la articulación del hombro y protección a la cabeza humeral. su evaluación por US debe de ser realizada sobre todo en pacientes con datos clínicos sugestivos de síndrome de pellizcamiento del hombro. siendo esta inserción la más ancha. semilunar (SL).3. se desplaza el transductor de forma medial hasta identificar el acromion.1). situado lateral en el espacio articular homónimo. El ligamento se encuentra en esta cavidad. esto se logra al inclinar ➤ Ligamento Coraco-acromial Es una banda de forma triangular que une la extremidad anterior del acromion y el borde lateral de la apófisis coracoides. por lo que en casos de rupturas totales es probable que se observe lesión ligamentaria. ➤ Ligamento escafo-semilunar El ligamento escafo-semilunar se localiza entre los huesos escafoides y semilunar de la primera línea ósea del carpo. debido a su localización.Manual de ecografía musculoesquelética A continuación se describen algunos de los ligamentos que se exploran con más frecuencia. luego se mueve el transductor en dirección distal hasta ver la silueta del hueso escafoides. En el caso de haber pérdida de la continuidad o fracturas en los huesos del carpo se debe de evaluar también el ligamento Semilunar-piramidal. en este punto se busca hacer un puente con el transductor entre el borde anterior del acromion desplazándolo de manera inferior hasta la apófisis coracoides.2). Al colocar al paciente en las posiciones de Crass y Crass modificada se debe colocar el transductor en posición transversal y buscar como referente el manguito de los rotadores. Se toma como referencia el tubérculo de Lister. escafoides (E). ➤ Ligamento Coraco-Humeral Tiene su origen en la base y borde lateral de la apófisis coracoides para insertarse en el húmero en los tubérculos mayor y menor. con la mano apoyada en posición neutral. que se identifica por tener una forma de V. alguna de sus fibras se unen a la inserción del tendón del supraespinoso y forman un reforzamiento de la cápsula articular.3. Es posible que se tenga que recurrir a imágenes de pantalla compuesta o campo extendido para verlo en todo su trayecto. tiene una forma triangular ligeramente hiperecoica con un patrón fibrilar muy compacto (Figura 3. La técnica para valorarlo consiste en colocar al paciente enfrente del examinador. Se puede lesionar por trauma a la muñeca (por ejemplo en fracturas distales del radio) y en procesos articulares inflamatorios. . Su función es proveer estabilidad a la articulación de la muñeca y limitar los movimientos entre los huesos del carpo. se coloca el transductor en posición transversa. el ligamento se debe de ver en su eje longitudinal (Figura 3. Es un ligamento muy resistente que sirve como coadyuvante en alguno de los movimientos y posturas propias del tendón del supraespinoso. Para su evaluación sonográfica se debe colocar al paciente en posición de Crass e identificar el 30 Figura 3.

Se coloca el transductor en la línea media articular que está delimitada sonográficamente por el cóndilo femoral y la tibia proximal. El segmento anterior es de forma aplanada. la superficial y dos inferiores que también son llamados los ligamentos meniscofemoral y menisco-tibial. ➤ Ligamento colateral medial de la rodilla Este ligamento merece una evaluación detallada por su compleja anatomía. cuadrada y delgada.3).2 Imagen del ligamento coracoacromial en vista longitudinal. Une el borde anterior del maléolo lateral a la cara lateral del astrágalo. anterior y posterior.3. 31 . La imagen del ligamento colateral medial forma parte de la exploración sonográfica habitual de la rodilla. El ligamento Peroneoastragalino se compone de dos fascículos. ligeramente el transductor de la misma forma que se obtiene la imagen del tendón del bíceps y el intervalo del manguito con una porción del tendón del supraespinoso.3 Posición del transductor para la visualización del ligamento coracohumeral e imagen de éste en el intervalo del manguito de los rotadores.Capítulo 3 • Revisión de estructuras bandas unidas entre sí. ➤ Ligamentos Peroneo-astragalino y Peroneo-calcáneo Estos ligamentos situados en la región lateral del tobillo son los que de manera más frecuente sufren lesiones debido a esguinces. Al hacer movimientos finos de abanico podemos localizar la porción superior del ligamento y seguirla hasta su inserción en la metáfisis tibial proximal. El ligamento se ve como una banda hiperecoica que pasa sobre el tendón del bíceps y se sigue hasta el tendón del supraespinoso (Figura 3. Se compone de tres Figura 3.3. siendo el anterior el que comúnmente se lesiona en los casos de supinación y rotación interna del pie. Los equipos de US de alta resolución pueden diferenciar las tres capas como dos bandas hiperecoicas superior e inferior y una banda medial hipoecoica. Figura 3. Es una banda plana y ancha de aproximadamente 9 cm de longitud que se extiende desde el cóndilo medial del fémur hasta la cara medial de la tibia proximal. Se posiciona al paciente en decúbito lateral y se flexiona la rodilla de manera de visualizar la región medial.3.

3. El segmento posterior se origina de cara medial del maléolo lateral. Al mover el transductor hasta colocarlo de manera perpendicular al trayecto del ligamento se puede apreciar la estructura fibrilar y compacta 32 de éste. . Para evaluar el ligamento Peroneo-astragalino anterior se posiciona al paciente en decúbito dorsal.3. Introcaso J. Springer. Ligamento Peroneo-calcáneo (flecha).3. El ligamento Peroneo-calcáneo debe de ser visualizado localizando el transductor de manera longitudinal oblicua haciendo un puente entre el extremo distal del peroné y el hueso calcáneo. ➤ Lecturas Recomendadas 1-Sonography of ligaments en: van Holsbeeck MT.Wrist en Bianchi S.6. el pie en reposo o ligera flexión. Second edition. 2007. Se palpa el extremo distal y lateral del peroné colocando el transductor a este nivel y se hace un puente entre el peroné y el astrágalo moviendo la sonda ligeramente en dirección anterosuperior. La porción posterior es difícil de evaluar ya que cursa por detrás del maléolo lateral. First edition.3. Martinoli C. Figura 3.6). Ultrasound of the musculoskeletal system. El ligamento se visualiza como una banda fibrilar ligeramente hiperecoica sobre la cual pasan los tendones peroneos. Saunders Elsevier. foot and lower leg ultrasound en: Jacobson JA.Manual de ecografía musculoesquelética Figura3. Mosby. El ligamento Peroneo-calcáneo se origina de la parte anterior del vértice del maléolo lateral. 2001. sigue un trayecto oblicuo y posterior hasta su inserción en la superficie lateral del hueso calcáneo (Figura 3. H. P. En este punto el ligamento debe visualizarse como una estructura homogénea e hipoecoica. rodilla derecha.4. Fundamentals of Musculoskeletal ultrasound.5. 425-494.3.4 y 3.171-192. Figura 3. sigue un trayecto horizontal que lo lleva a su inserción en la cara posterior del astrágalo (Figuras 3. Ligamento Peroneo-astragalino (flecha).Ankle. P 264-330 3. Musculoskeletal ultrasound.3.5). 2. 2007. P. Ligamento colateral medial (flecha).

Pp. Jones M. 32:491-499. Ultrasound of the musculoskeletal system. 2004. J Ultrasound Med. Hunter T.27:179191. 2007. 33 . Sheppard J. 2008. Creteur V. J Clin Ultrasound.Shoulder en: Bianchi S. Bacq C. Rogers L. Skeletal Radiol.Taljanovic M. Springer.Finlay K. 6. Sonography of ankle ligaments. Ultrasound of intrinsic wrist ligament and triangular fibrocartilage injuries. 7. Martinoli C. 2004. Switlick D.Petroons P. Lee R.Capítulo 3 • Revisión de estructuras 4. 189-332. Sonography and sonoarthrography of the scapholunate and lunotriquetral ligaments and triangu- lar fibrocartilage disk.33:85-90 5. Friedman L.

Se pueden clasificar por la forma de alineación de sus fascículos. Los músculos fusiformes son aquellos en los que las fibras se encuentran 34 paralelas entre sí y convergen al final en un tendón único. entre las que destacan las lesiones traumáticas que serán . macroscópicamente se le da el nombre de septum intramuscular y tiene la particularidad de contener vasos sanguíneos y nervios. éstas son más gruesas en los músculos potentes y grandes mientras que son delgadas en los que realizan movimientos finos. ➤ Técnica de evaluación El US permite evaluar de manera detallada la estructura del músculo siendo el método ideal para diagnosticar diferentes tipos de patologías. Pedro J. Un músculo no es más que un conjunto de haces que tienen la misma orientación. El tamaño de las fibras depende de la función del músculo. Los músculos unipenados tienen distribuidas sus fibras en la dirección del movimiento de su tendón y se insertan solo en un aspecto de la aponeurosis.Manual de ecografía musculoesquelética 3. la distribución de las fibras al ser vistas de manera macroscópica recuerdan la apariencia de una pluma de ave. misma función y que se encuentran recubiertos de una banda gruesa de tejido conectivo llamada epimisio. Estos tendones tienen gran capacidad de contracción y velocidad. pero poca fuerza. Completan la clasificación los músculos multipenados. Representan hasta 35% del peso corporal de las mujeres y hasta 50% del de los hombros. Esta conformación le da la mayor fuerza y la menor capacidad de contracción. bipenados. Esta fuerza es la que permite el movimiento y posturas del esqueleto humano. ejemplos de este subgrupo son el músculo sartorio y el tirohioideo. multipenados y circunpenados. Al seguir un músculo se observa que los septums intramusculares convergen en una banda gruesa de tejido conectivo que se inserta en una superficie ósea que es el tendón. Histólogicamente se componen de las fibras musculares y de tejido conectivo. teniendo como muestra el deltoides. Los músculos. Las fibras se organizan en haces que a su vez se revisten de otra capa de tejido conectivo que las contiene llamada perimisio. Rodríguez-Henríquez Los músculos son estructuras anatómicas que poseen la capacidad de contraerse y generar fuerza. proveen una fuerza considerable pero una capacidad de contracción reducida.4 Evaluación sonográfica de músculos Dr. El flexor largo del pulgar es un ejemplo de este tipo de músculos. Los músculos en los cuales las fibras tienen una trayectoria oblicua constituyen otro gran grupo. Las fibras poseen una forma tubular y están revestidas de una capa de tejido conectivo llamada endomisio. Así pues podemos dividir estos músculos como unipenados. este es el caso del músculo recto femoral. y los circunpenados como el tibial anterior. Los músculos bipenados poseen una aponeurosis central donde se insertan las fibras de manera bilateral.

Debido a la longitud de los músculos es ideal contar con un equipo que pueda adquirir imágenes de campo extendido o pantalla dividida. la cual en este caso es normal. El paciente debe ser colocado en una posición cómoda. Al colocar el transductor en forma transversal. Es importante que el examinador conozca la anatomía de la región a evaluar y en particular el trayecto del músculo de interés. en la cual el músculo en cuestión se encuentre en relajación y que luego pueda ser examinado en contracción. la ecoestructura muscular es la del patrón de pluma de ave y podemos distinguir entre músculos uni. Se aprecia el patrón bipenado característico. Si la historia clínica lo sugiere debe visualizarse el sitio de trauma o dolor y enfocar el estudio en esa área. Estas deben visualizarse en planos ortogonales y medirse. bi o multipenados (Figura 3.4. El examen se debe realizar en planos ortogonales. 35 . la selección de la frecuencia a utilizar será determinada en función de algunos factores como la profundidad a la que se encuentra el músculo y la complexión física del paciente.4. que luego de realizar contracciones los músculos aumentan de tamaño por el incremento del flujo sanguíneo.1). Las rupturas musculares se aprecian como pérdida de la continuidad de las fibras musculares evidenciadas por zonas focales hipoecoicas que no se modifican con la contracción.2 Vista transversal en campo extendido del músculo gastrocnemio. Cuando se sospecha una patología como ruptura o hematoma intramuscular el examen debe incluir una evaluación dinámica del músculo en contracción. Se debe tener en cuenta. la Figura 3.4.1 Vista longitudinal de campo extendido del músculo gastrocnemio. porque estas técnicas permiten una visualización completa de músculos largos.2).Capítulo 3 • Revisión de estructuras tratadas en otro capítulo. los ecos enviados por el tejido conectivo que divide a los fascículos permite obtener una imagen conocida como patrón de cielo estrellado(Figura 3. El tejido conectivo intramuscular da un patrón en cielo estrellado. pudiendo en algunos casos llegar a utilizar frecuencias de 5 MHz o menos. Figura 3. No deben confundirse los vasos sanguíneos intramusculares con rupturas ya que éstos pueden aparecer como zonas hipoecoicas bien delimitadas. ya que muchas de las rupturas musculares son muy pequeñas y pueden pasar desapercibidas. lo que puede hacer que se obtenga una señal Doppler después de realizar ejercicio o contracciones. En el plano longitudinal.4. Se debe usar un transductor de alta frecuencia que vaya de 7 a 15 MHz.

Springer. Introcaso J. ➤ Lecturas recomendadas 1-Muscle and tendon en: Bianchi S. 45-96. El examen dinámico también permite diferenciar los músculos. Second edition. La realización de ejercicios específicos a un solo músculo permite ver su movimiento y el deslizamiento de los epimisios. Martinoli C.23-76. P.Manual de ecografía musculoesquelética presencia de una señal Doppler continua e intensa nos ayuda a diferenciarlos. 36 . 2001. H. Ultrasound of the musculoskeletal system. P. 2-Sonography of muscle en: van Holsbeeck MT. 2007. Mosby. Musculoskeletal ultrasound. lo cual es de mucha ayuda en regiones donde la masa muscular es densa.

5. 37 .5. hasta un máximo de tres milímetros a nivel de los cóndiles femorales de la rodilla9-12.5 Cartílago articular Emilio Filippucci ➤ Cartílago hialino El cartílago hialino de sujetos sanos aparece al examen ecográfico como una sutil banda de ecogenicidad homogénea delimitada por nítidos. m = cabeza metacarpiana. El corte longitudinal dorsal con articulación en máxima flexión muestra el cartílago hialino de la cabeza metacarpiana.1). El cartílago hialino de los cóndiles femorales y el de las cabezas metacarpianas son los más frecuentemente estudiados por su fácil accesibilidad y por ser una diana característica de procesos sea degenerativos sea inflamatorios. regulares y continuos márgenes hiperecoicos1-8.1 a) Mano.4). t = tendón extensor del dedo. b) Amplificación de la misma imagen. La elevada resolución espacial de las sondas de alta frecuencia de última generación y el estudio multiplanar del cartílago hialino permiten detectar t m a m b Figura 3.2).Capítulo 3 • Revisión de estructuras 3. es más sutil del margen profundo.5.5. (Figura 3. anecoica a bajos niveles de ganancia e hipoecoica o ecoica a elevados niveles de ganancia. La estructura del cartílago hialino es homogénea. La interfase condro-sinovial (<) identifica el margen superficial que en sujetos sanos es más sutil de la interfase osteo-condral (margen profundo) indicado por la flecha. El espesor normal del cartílago hialino puede variar desde un décimo de milímetro a nivel de las cabezas de las falanges. denominado osteo-condral (Figura 3. Variar el nivel de ganancia representa un útil expediente técnico para comprobar que se mantenga la normal homogeneidad de la estructura cartilaginosa en distintos valores de ganancia (Figura 3. denominado condro-sinovial.3). Articulación metacarpofalángica. El intervalo de normalidad del grosor del cartílago hialino varía según el distrito anatómico que se considera. El margen superficial. La correcta visualización de los márgenes del cartílago requiere que el haz de ultrasonido sea perpendicular a la superficie cartilaginosa (Figura 3.5.

La estructura cartilaginosa (*) permanece homogénea en distintos valores de ganancia. Corte transversal dorsal a nivel de la cabeza de la falange proximal.4 a) Rodilla. 38 . Corte longitudinal dorsal de la articulación metacarpofalángica. a) El haz de ultrasonido perpendicular a la superficie cartilaginosa permite la correcta visualización de los márgenes del cartílago hialino.5. Imágenes adquiridas con distintos niveles de ganancia: bajos (a)y elevados (b). Corte longitudinal suprarotúlea del cóndilo femoral lateral con rodilla en máxima flexión.5.2 Mano.12 milímetros. f = falange proximal.5. fe = cóndilo femoral lateral. b) Una dirección del haz de ultrasonido que no sea perpendicular no consigue la visualización de los márgenes del cartílago hialino. < = margen superficial del cartílago hialino.3 Rodilla. El espesor del cartílago hialino medido a nivel de sulco central resultaba igual a 0. fe a fe b Figura 3. El espesor del cartílago hialino medido sin incluir los márgenes resultaba igual a 2. Corte longitudinal del cóndilo femoral lateral con rodilla en máxima flexión.Manual de ecografía musculoesquelética t f m a m b Figura 3. m = cabeza metacarpiana. b) Mano. t = tendón extensor del dedo. < = margen superficial del cartílago hialino. fa = cabeza de la falange proximal. fe a fa b Figura 3.8 milímetros. Articulación interfalángica proximal. fe = cóndilo femoral lateral.

Ann Rheum Dis 1998. Corte longitudinal posterior que permite la visualización del fibrocartílago (flecha) de la articulación gleno-humeral y del cartílago hialino (*) de la cabeza humeral. Grassi W Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Georgescu D. gl = glenoide.5. An ultrasound study. Riente L. Skeletal Radiol 1996. 8. la ventana acústica limita la evaluación del fibrocartílago a las partes de superficie articular explorables por el haz de ultrasonido. ➤ Fibrocartílago El fibrocartílago normal aparece como un área triangular homogeneamente ecoica o hiperecoica que se ubica entre las superficies articulares16-17. Avaltroni D.Grassi W. Salaffi F. Semin Arthritis Rheum 1999.25:172175.Castriota-Scanderbeg A. Carson PL. Ann Rheum Dis (in press). Ultrasonography in rheumatology: an evolving tech- de ie ch gl Figura 3. Sonographic evaluation of osteoarthritic femoral condylar cartilage. May DA. la muñeca (el ligamento triangular) y el hombro (el labrum glenoideo) (Figura 3. Thickness of human articular cartilage in joints of the lower limb. 9.Meenagh G. Ultrasound examination of metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Bonetti MG. Cervini C. Ann Rheum Dis 1999. Garrido J. Jafri SZ. Alteraciones aisladas o combinadas de las normales caraterísticas morfológicas y/o estructurales del cartílago hialino concurren para componer los patrones característicos de las distintas lesiones cartilaginosas detectables en diferentes enfermedades reumáticas13-15. Raymond E. Radiology 1984. 5. Farina A. Villiger PM. McCune WJ. Wayne JS. Cervini C. Clin Exp Rheumatol 2007.215:846- anormalidades también mínimas de los márgenes y de la estructura del cartílago hialino.Grassi W. Delgado-Baeza E. Canillas F. Ultrasound validity in the measurement of knee cartilage thickness. Ultrasound imaging for the rheumatologist VIII. Cervini C.5. 12.McCune WJ.Aisen AM. Scand J Rheumatol 1993. 3. Ultrasound imaging in osteoarthritis.57:268-271. de Miguel E. Osteoarthritis Cartilage 2009. 6. et al. MacGuire A. ch = cabeza humeral. Gutierrez M.Möller B. Möller I. Ann Rheum Dis 2001. Burmester GR. Swen WA. Uson J.Grassi W. Clin Orthop 1990. Sáenz-Navarro I.254:230-235. nique. et al. Measuring finger joint cartilage by ultrasound as a promising alternative to conventional radiograph imaging. Sonographic imaging of normal and osteoarthritic cartilage. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Cammisa M. 10. Gerber T. Filippucci E. El fibrocartílago puede ser explorado por US en muchas áreas anatómicas incluida la rodilla (sea el menisco medial que el lateral). Bombardieri S.Naredo E. Aisen AM.Grassi W. 13.28:398-403.60:641-649. Ultrasonography in osteoarthritis.22:243-247. de Agustín JJ. MacGuire A.25:545-549. Sonographic evaluation of the cartilage of the knee.58:27-34.Filippucci E. Grassi W. 14. Iagnocco A. Scarale MG. Articular cartilage defects: in vitro evaluation of accuracy and interobserver reliability for detection and grading with US. de = deltoide. Moragues C.17:178-181. Silver TM. Acebes C. Filippucci E. Tittarelli E. 4. Machold KP.61:435–441. Iagnocco A. Dedrick DK. 7. Lamanna G. Correlation with operative findings. Tuneu R. 2. et al.153:781-784. Su visualización mejora gracias al examen dinámico durante el movimiento de las articulaciones.Capítulo 3 • Revisión de estructuras ➤ Bibliografía 1. Rotzetter M. 11. Bonel H. Pirani O.and intraobserver analysis. Farina A.5 Hombro.34:19-23. Al igual del cartílago hialino.Sheperd DET.Disler DG. 39 . Precision of sonographic measurement of articular cartilage: inter. De Micheli V. Radiology 2000. Semin Arthritis Rheum 2005. McCauley TR. ie = infraespinoso. Ziswiler HR. 851. Arthritis Rheum 2009.5).Backhaus M. Filippucci E. Delle Sedie A. Seedhom BB.

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coracoclavicular.CAPÍTULO 4 Revisión sistemática 4. acromioclavicular y el labrum glenoideo. Las dinámicas están representadas por los músculos y tendones del manguito rotador (supraespinoso. romboideo. pectoral mayor y menor y elevador de la escápula. coracohumeral. latísimo dorsal. acromioclavicular. el bíceps. Mario Alfredo Chávez López El movimiento del hombro se debe a la acción de estructuras estabilizadoras estáticas y dinámicas. coracobraquial y la unidad escapulotorácica (serrato anterior. así como a los ligamentos glenohumeral. Las estáticas incluyen las articulaciones glenohumeral. Este músculo y su tendón son los principales responsables de la abducción en los primeros 15º. Su tendón alcanza a la tuberosidad mayor. posteriormente entra en acción el 41 Dibujo anatómico que muestra algunas de las estructuras evaluadas por US en la región anterior del hombro. esternoclavicular y a la unidad escapulotorácica.1 Hombro: exploración sonográfica Dr. infraespinoso. . El músculo supraespinoso se adosa a la cara superior del ala posterior de la escápula. por arriba de la espina. subescapular y redondo menor). Modificado de Netter. El ultrasonido musculoesquelético es particularmente útil y efectivo en la valoración de estructuras estabilizadoras dinámicas. trapecio.

músculo deltoides. se permite una frecuencia menor. en estructuras profundas como el labrum posterior y en pacientes con mayor presencia de panículo adiposo. El músculo subescapular se inserta en la superficie anterior de la escápula y su tendón se inserta en la tuberosidad menor.1. b Fig 4. bíceps transversal). comparativa y dinámica.a Posición adecuada para sujetar el transductor y colocarlo sobre el hombro (vista superior. generalmente con mayor altura que la del paciente.Manual de ecografía musculoesquelética sidad mayor.1.1. El examinador deberá estar en un asiento con ruedas para facilitar las maniobras de evaluación. Dibujo anatómico de las estructuras evaluadas por US en la región posterior. Sus fibras se interdigitan con las del supraespinoso a aproximadamente 1. La evaluación debe ser ordenada. con el fin de evitar agotamiento del miembro explorador.5 a 2 cm de su inserción en la tubero- a Figura 4. La frecuencia mínima para la exploración general del hombro es de 10MHz. Modificado de Netter. Tanto el infraespinoso como el redondo menor participan en la rotación externa con la ayuda de las fibras posteriores del músculo deltoides. La forma correcta de tomar la sonda o transductor se muestra en la figura 4. Para una adecuada exploración del hombro debe colocarse al paciente en un asiento giratorio pero sin ruedas.1. Su inserción es amplia y su tendón alcanza la cara medial de la tuberosidad mayor. El músculo infraespinoso se ancla en la parte inferior de la espina del omóplato. Modificado de Netter.b Dibujo anatómico que muestra el surco intertubercular por donde corre el tendón bicipital.1. El tendón redondo menor se inserta en la cara inferior de la tuberosidad mayor. 42 .1 a y b. sin embargo.

1.a Rotación externa en la exploración del subescapular. b Fig 4. El bíceps en su trayecto hacia el codo se vuelve más profundo. Figura 4.3. particularmente ante un hallazgo anormal.1. La exploración debe incluir un barrido del tendón en los sentidos medial a lateral y superior a inferior.1.5. por lo que puede aparecer como una banda oblicua hipoecoica (anisotropía).4).a Posición bíceps longitudinal. ➤ Bíceps Con la palma hacia arriba y la mano sobre el muslo se obtiene una rotación anterior del surco intertubercular. La sonda o transductor se coloca entonces en posición transversal (eje corto o menor) y longitudinal (eje largo o mayor) con respecto a la dirección del bíceps.b Dibujo anatómico del T.1. b Fig 4. subescapular.3.3 a y b y 4.1. lo que debe corregirse con un movimiento de angulación que lleve a mostrarse al tendón paralelo al plano del transductor (Figuras 4.1. Debe observarse la forma de “pirámide” de la tuberosidad menor.1. Modificado de Netter.b Dibujo anatómico del tendón del bíceps en longitudinal. se observa en su parte medial la tuberosidad menor y adyacen43 . John T Hansen. a Figura 4.4 Tendón del bíceps. En eje corto o transversal se observa la hendidura que corresponde al surco intertubercular conteniendo al bíceps con el ligamento transverso que se muestra semejante a un “puente” entre los bordes corticales (Figura 4. Imagen longitudinal. Figura 4. medial al surco intertubercular. ➤ Subescapular Al colocar el transductor en la posición inicial (eje transversal) de revisión del bíceps.5. John T Hansen.2 Tendón del bíceps imagen transversal. las veces que sean necesarias.2).1.Capítulo 4 • Revisión sistemática a Figura 4. Modificado del Netter.1. en el eje longitudinal.

8).1.8 Articulación acromioclavicular.5 a y b). generalmente pueden observarse sus eminencias articulares (Figura 4.7.a Articulación acromioclavicular.9. a Supraespinoso transversal: posición de Crass b ➤ Articulación acromioclavicular La localización de esta articulación es sencilla.1.7 a y b). recordando que aunque la sonda queda colocada como si se evaluara el bíceps en forma transversal. Figura 4.1. Imagen transversal.1. .1.1.6). a Figura 4. modificado de Netter. por la dirección del tendón subescapular se estaría evaluando el eje longitudinal (Figura 4. Es un espacio hipoecoico entre dos bordes corticales (referencias óseas) que corresponden a la clavícula en su porción distal y el acromion en su faceta articular (Figura 4.1. que se vuelve visible al solicitar al paciente que realice rotación externa (Figura 4. Fig 4. Al igual que en el bíceps y en el resto de las estructuras se debe realizar un barrido de medial a lateral y de superior a inferior. Colocación del transductor. ya que además de palparse superficialmente.1. Modificado de Netter. Imagen Longitudinal.9. b Fig 4. lo que resulta especialmente importante ya que en esta zona se puede detectar la luxación o dislocación del bíceps.b Dibujo anatómico que muestra la articulación acromioclavicular. te a ella una estructura anecoica por anisotropía.1.1.7. John T Hansen.b Dibujo anatómico que muestra la localización del Tendón supraespinoso por debajo del acromion y encima de la cabeza humeral.Manual de ecografía musculoesquelética a Figura 4. En este caso se puede valorar el tendón en eje transversal y longitudinal.6 Tendón del subescapular. Gene44 Fig 4.

1. Este orden resulta importante.15).12).1.13) con los barridos de medial a lateral y de superior a inferior. Desde la parte superior a la inferior se pueden observar: piel. redondo menor y labrum posterior Para la observación de estas estructuras el paciente debe colocarse de nuevo en posición neutra de inicio o preferiblemente con la palma de su mano reposada sobre la cara anterior del hombro contralateral (Figura 4.1.1.10. La bursa subacromial es un espacio virtual que comúnmente aparece como una línea o banda hiperecoica entre el músculo deltoides y el tendón supraespinoso.1.1. Figura 4. tendón supraespinoso. ralmente se evalúa de forma completa al colocar la sonda en eje transversal y realizando un barrido en sentido antero-posterior. ➤ Infraespinoso.Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.9 a y b y 4. particularmente en la inserción (zona crítica) donde se observan la mayor parte de las lesiones (desgarros).1.11) y el longitudinal (Figura 4.1.1. De esta manera queda expuesto el tendón del supraespinoso para su revisión. músculo deltoides. Se valoran el eje transversal (Figura 4. Se debe tener cuidado especial en la anisotropía de este tendón con una situación espacial de convexidad superior.14 a y b). bursa subacromial. En el espacio comprendido entre esta estructura y la cabeza humeral en donde es posible detectar derrames de pequeño volumen. 45 . Imagen longitudinal.10 Supraespinoso transversal: posición de Crass.y de Crass modificada -figura 4. panículo. generalmente se observa hiperecogenicidad y patrón fibrilar. Se considera patológica cuando se observa una distancia mayor a 2 mm entre sus hojas superior e inferior. Además se evalúa dinámicamente mediante la maniobra de pinzamiento en la que se solicita al paciente abducir su brazo mientras se observa el paso del tendón supraespinoso por debajo del acromion.11 Tendón del supraespinoso . Figura 4. al igual que en el receso axilar.1. Imagen transversal. ➤ Supraepinoso Se solicita al paciente para revisar este tendón que coloque su mano por detrás de su espalda y cuando esto provoque dolor. cartílago y cortical del húmero. Figura 4.13 Supraespinoso.1. ya que en desgarros masivos del tendón simplemente una de las capas (la del supraespinoso) está ausente y se superponen la superficie inferior del músculo deltoides y la cortical humeral. llevar la mano hacia la bolsa trasera del pantalón (posiciones de Crass -figuras 4.12 Supraespinoso longitudinal: Posición de Crass Modificada. Se coloca la sonda en posición transversal sobre la parte posterior de la cabeza humeral con lo que será posible observar al tendón infraespinoso sobre la cortical humeral y como un triángulo hiperecoico al labrum posterior o rodete glenoideo (Figura 4.

Rajaratnam V.15 Labrum posterior. Netter FH. fisiología y enfermedades metabólicas. John T Hansen. En: Baert AL. 2007. editores. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Wrist and hand ultrasound. b Fig 4. Jacobson JA. Dhillon M. ➤ Lecturas recomendadas Allen GM. Wrist. p. Netter FH. Masson. Ultrasound of the musculoskeletal system. 46 . 2006 . 39-52. Ultrasonography of the shoulder. Sartor K. Shoulder ultrasound imaging-integrating anatomy. Knauth M. biomechanics and disease processes. Allen GM. Tan MLH. Drakonaki EE.14 b Dibujo anatómico de la región posterior del hombro. High-resolution ultrasound in the diagnosis of upper limb disorders: a tertiary referral centre experience. editor. Ann Plast Surg 2008. Riente L. Clin Exp Rheumatol. Ultrasound imaging for the rheumatologist. Iagnocco A. Martinoli C. Bombardieri S.14 a Posición para la exploración del labrum posterior.Manual de ecografía musculoesquelética a Figura 4. Funda- mentals of musculoskeletal ultrasound. Meenagh G. Anatomía. Grassi W. Filippucci E.24:611.68:137-146. Saunders Elsevier Philadelphia .2007. en donde además se pueden revisar el tendón infraespinoso y redondo menor. Eur J Radiol 2008. Figura 4.1.61:259-264. Atlas Of Human Anatomy 4th edition 2006 Elsevier/Saunders. Delle Sedie A. Sistema musculoesquelético. En: Jacobson JA. Valesini G.1. Netter Anatomía. Imagen transversal. I. 2001. Fichas de autoevaluación. Masson 2005.1. Bianchi S.

Se pliega entre el radio y el cúbito y produce tres recesos sinoviales principales. La articulación radio-cubital proximal está compuesta por la cabeza radial la cual tiene la capacidad de girar dentro de la escotadura radial del cúbito. las cuales comparten una única cavidad articular y se encuentran estabilizadas por numerosas estructuras de tejidos blandos. la exploración del codo se ha hecho de manera clínica y con radiografías. están cubiertas por cartílago articular de 2mm de grosor aproximadamente. El aspecto posterior de la cápsula se inserta en la superficie posterior del húmero por encima de la fosa olecraneana. Su aspecto anterior se encuentra adherido a la diáfisis humeral justo por encima de las fosas coronoidea y radial. y se extiende hasta la superficie anterior del proceso coronoideo y al ligamento anular. tanto de las estructuras óseas que lo componen. Las estructuras óseas que comprenden la articulación del codo incluyen las porciones proximales del radio y el cúbito y la porción distal del húmero. mientras que el receso anular rodea el cuello radial. La cabeza del radio se articula con el capitellum humeral a manera de pivote y el cúbito con la tróclea humeral a manera de bisagra. que le permite los movimientos de pronación y supinación. Tradicionalmente. el receso coronoideo (humeral anterior) se extiende sobre las fosas coronoidea y radial del humero. incluyendo los ligamentos colaterales lateral y medial y la porción anterior de la cápsula articular. radio-cubital proximal y humero-cubital. como de los tejidos blandos que las rodean. En la región anterior del codo. así como cambios degenerativos. y a los márgenes superiores del olécranon. sin embargo. Algunos cojinetes grasos se encuentran entre la cápsula fibrosa y la membrana sinovial en 47 ➤ Anatomía clínica El codo está compuesto por tres articulaciones: radio-humeral.Capítulo 4 • Revisión sistemática 4. la introducción del ultrasonido en la práctica clínica diaria ha permitido realizar diagnósticos más precisos y oportunos. se encuentra predispuesto a sufrir lesiones agudas. lo . con excepción hecha de su porción anterolateral. La cápsula articular cubre completamente los segmentos óseos articulados. medial y lateral. La membrana sinovial de la articulación del codo recubre la superficie interna de la cápsula y el ligamento anular.2 Codo Araceli Bernal González Pedro José Rodríguez Henríquez Carla Beatriz Solano Ávila Debido a que el codo es capaz de realizar un amplio rango de movimientos. las escotaduras trocleares del cúbito y la cabeza radial. La tróclea humeral. El receso más grande es el receso olecraneano (humeral posterior) el cual incluye tres bursas: superior.

el ligamento anular. La banda oblicua. ➤ Ligamento colateral medial El complejo ligamentoso colateral medial. Los más grandes llenan las fosas coronoidea y radial del humero por debajo del músculo braquial. Su tendón es más delgado que el tendón del bíceps y está rodeado por vientres musculares hasta su inserción. De manera profunda al bíceps. mezclándose con las fibras del ligamento anular. es la más débil y forma un puente entre las inserciones de las bandas anterior y posterior en el cúbito. medial. La porción distal del tendón del bíceps está cubierta por un paratenon y está separada de la tuberosidad radial por la bursa bicipital. El tendón distal del bíceps es un tendón aplanado que se deriva de la unión de los dos vientres musculares del bíceps braquialis. Esta aponeurosis cubre al nervio mediano y la arteria braquial y contribuye a mantener el tendón del bíceps localizado en la posición apropiada. ➤ Ligamento colateral lateral El complejo ligamentoso colateral lateral es más variable que el medial. También posee una expansión aponeurótica aplanada. lo que lo hace más susceptible a lesiones que el braquialis. la cual normalmente no es visible mediante ultrasonido a menos que se encuentre distendida con líquido en su interior. El bíceps braquialis está localizado superficial con respecto al braquialis y tiene un tendón distal largo que no está rodeado por músculo. medial adyacente y lateral al septum intermuscular y se extiende a lo largo de la cápsula articular anterior para insertarse en la superficie anterior del proceso coronoideo y la tuberosidad cubital. que se extiende de la unión miotendinosa a la fascia medial profunda del antebrazo. La banda posterior surge del aspecto posterior del epicóndilo medial y se inserta en el borde medial del olécranon. Mide aproximadamente 7cm de longitud y realiza un trayecto curvo lateralmente y profundo antes de insertarse en el aspecto medial de la tuberosidad del radio. también conocido como ligamento colateral cubital. lateral y posterior. el ligamento colateral cubital y el ligamento lateral colateral accesorio. El ligamento anular es un ligamento fuerte que rodea la cabeza del radio y la mantiene en contacto con el cúbito mediante la inserción en los márgenes anterior y posterior de la escotadura radial del cúbito. La banda anterior es más conspicua y se extiende desde el epicóndilo medial al aspecto medial del proceso coronoideo y provee la mayor restricción al estrés en valgo. De manera proximal.Manual de ecografía musculoesquelética una localización extra-sinovial pero intraarticular. El ligamento colateral lateral surge del epicóndilo lateral y se mezcla con las fibras del ligamento anular de manera profunda al origen del tendón extensor. Codo anterior El grupo de músculos de la región anterior incluye el bíceps braquialis y el braquialis. y la fosa olecraneana de manera profunda al músculo tríceps. comúnmente referida como el “ligamento de Cooper”. éstos se unen en la porción inferior del brazo. el ligamento anular presenta una forma de semiluna con una apariencia interna suave y está cubierto por una membrana sinovial. ➤ Músculos y tendones Los músculos y tendones del codo se pueden subdividir de acuerdo con su posición en anterior. el braquialis surge de la superficie anterior de la mitad distal del húmero. Permanece estirado a lo largo de todo el ran48 . En su eje corto. go de los movimientos de flexión-extensión del codo y juega un papel esencial como un estabilizador de la articulación humero-cubital. comúnmente referida como lacertus fibrosus. Se compone del ligamento colateral radial. las fibras del ligamento anular se mezclan con la cápsula articular y con el ligamento radial colateral adyacente. El ligamento colateral radial es una gruesa banda de tejido fibroso el cual surge del epicóndilo lateral y se inserta en la escotadura radial del cúbito. posterior y oblicua. se compone de tres bandas en continuidad: anterior.

extensor digiti minimi y extensor carpi ulnaris. El nervio mediano pasa entre los dos vientres del pronator teres y se encuentra separado de la arteria cubital por la cabeza cubital de este músculo. el proceso coronoideo y la superficie anterior de la membrana interósea. Codo lateral El compartimento lateral del codo incluye los músculos extensores del carpo y de la mano que surgen del epicóndilo lateral como el tendón extensor común. más distal en el aspecto anteromedial del cúbito. Hay cuatro músculos flexores superficiales de la mano y el carpo que surgen del tendón flexor común. y la otra en la cabeza cubital. el extensor carpi radialis longus y los músculos supinadores. siendo de medial a lateral el flexor carpi radialis. Posee dos cabezas entre las cuales cursa el nervio interóseo posterior. El anconeus epitroclearis es un pequeño músculo accesorio que forma el techo del túnel cubital. el braquioradialis. palmaris longus. opuesto al túnel cubital. el cual es comúnmente conocido como “arcada de Frohse”. Los flexores superficiales y profundos son primariamente flexores del carpo y de los dedos. flexor digitorum superficialis y flexor carpi ulnaris. El tríceps es un músculo largo compuesto de tres cabezas. extensor digitorum comunis. el origen de la cabeza superficial se une para formar un arco fibroso. se encuentra el anconeus. Este músculo usualmente es bilateral y puede causar neuropatía cubital al ocupar espacio 49 . mientras que el extensor digitorum contribuye con la porción superficial del tendón extensor común. lateral y larga. la cabeza profunda surge de la fosa del supinador del cúbito. el ligamento lateral colateral y el anular y por detrás de la cresta del supinador y la fosa cubital. el cual es un músculo triangular pequeño que surge del aspecto posterior del epicóndilo lateral para insertarse de manera más distal en el aspecto superior posterolateral de la diáfisis del cúbito. El extensor carpi radialis brevis conforma la mayor parte de las fibras articulares profundas. Los vientres musculares convergen en la región distal en un solo tendón grueso. en el aspecto medial del proceso coronoideo. En el lado lateral del olécranon. El origen del tendón extensor común se encuentra separado de la cápsula articular por el ligamento colateral lateral. el cual se inserta en el aspecto posterior del proceso olecraneano. si no más bien aproximadamente a 1cm distal a ésta. El pronator teres es el músculo más superficial y anterior de los músculos del compartimento medial. El supinator es el más profundo de los músculos laterales. El tendón extensor común es un tendón plano el cual se origina de la superficie anterolateral del epicóndilo lateral.Capítulo 4 • Revisión sistemática Codo medial El compartimento medial incluye el pronator teres y los músculos flexores superficiales del carpo y la mano que surgen del epicóndilo medial como el tendón flexor común. Codo posterior El compartimento posterior incluye a los músculos tríceps brachii y anconeus. reemplazando el retináculo de Osborne y une el aspecto posterior del epicóndilo medial con el aspecto medial del olécranon. Su inserción se encuentra a lo largo de la superficie lateral de la diáfisis del radio a través de un tendón plano. Para aumentar la fuerza de la extensión de la articulación del codo. rama motora del nervio radial. Tiene dos inserciones proximales: una en la cabeza humeral inmediatamente proximal al epicóndilo medial y el tendón flexor común. Este músculo en conjunto envuelve el cuello radial para insertarse en el aspecto proximal de la diáfisis radial. El extensor digiti minimi y el carpi ulnaris proveen únicamente componentes menores al tendón extensor común.de las que se deriva su nombre. Hasta en 35% de los individuos.medial. el tendón del tríceps no se inserta en la punta del olécranon. El flexor digitorum profundus tiene un origen separado. La cabeza superficial surge del epicóndilo lateral. Recibe contribuciones de fibras de cuatro músculos extensores superficiales: extensor carpi radialis brevis.

radiocubital y húmerocubital. el nervio mediano se acompaña de la arteria braquial. el túnel cubital. mediano y radial que pasan a través del los aspectos posteromedial. Las más importantes son la bursa olecraneana. biomecánico entre los huesos. 50 .1a Dibujo que muestra el receso anterior del codo. la piel y tejidos blandos subyacentes. anterior y lateral respectivamente. La bursa bicipitoradial (bursa radial) se encuentra profunda en el compartimento anterior del codo.2. entre el tendón distal del bíceps y la tuberosidad del radio. Cuando se encuentra distendida por líquido. las articulaciones radio-humeral. En el área del codo. y el nervio cubital viaja a través de un túnel osteofibroso. una unión miotendinosa anómala del tríceps puede también ser prominente sobre el lado posteromedial del túnel cubital. la bursa bicipitoradial y la bursa interósea medial.1. el nervio radial da una rama motora principal.2. especialmente durante la pronación del antebrazo. ➤ Estructuras neurovasculares El codo es atravesado por los nervios cubital. En el plano transversal. el nervio interóseo posterior.Manual de ecografía musculoesquelética dentro del túnel cubital y disminuyendo su volumen libre durante la extensión completa del codo. para reducir la fricción entre estas estructuras. De la misma manera. Figura 4. ➤ Bursas Varias bursas sinoviales alrededor de la articulación del codo disminuyen la fricción y el estrés a b Figura 4. Modificado de Netter. la epífisis distal del húmero se observa como una línea hiperecoica ondulada cubierta por una delgada línea hipoecoica que corresponde al cartílago articular.b Receso anterior del codo en vista transversal. la bursa bicipitoradial puede rodear el tendón del bíceps completamente y puede causar un efecto de masa y comprimir las ramas adyacentes del nervio radial. El tercio lateral corresponde al capitellum humeral (redondo) y los dos tercios mediales corresponden a la tróclea humeral (forma de V). La bursa olecraneana es una bursa subcutánea grande que se ubica entre la piel y el proceso olecraneano sobre el aspecto posterior del codo.

51 . En ocasiones. Como parámetros predeterminados. Hansen JT.a Dibujo que muestra la inserción radial del tendón del bíceps humeral. un acoplador o gel en abundancia pueden ayudar a mejorar la superficie de contacto del transductor con la piel. La articulación se mantiene en extensión completa con el antebrazo en supinación. En el rastreo anterior.5-15MHz). El examen en escala de grises se complementa con técnicas de Doppler de color y Doppler de poder para evaluar la presencia de hiperemia local. Una pequeña cantidad de líquido sinovial anecoico dentro del espacio articular puede estar presente normalmente en individuos sanos. Humero Capsula Articular Lig. analizar las características de la sinovitis en enfermedades inflamatorias. El paciente se posiciona sentado. lo cual puede resultar más cómodo para el paciente.Capítulo 4 • Revisión sistemática ➤ Examen ecográfico El ultrasonido puede ser utilizado para demostrar de manera exitosa la presencia de derrame articular. la mayoría de las estructuras de tejidos blandos del codo son muy superficiales y requieren una escala de magnificación alta. es útil colocar una almohada debajo de la articulación del codo para obtener una extensión completa de la articulación. el campo de visión de la imagen y los puntos focales deben ajustarse para examinar estructuras superficiales.2. Vista lateral del codo flexionado a 90o Figura 4. Durante el examen del túnel cubital. nervios y compromiso de entesis en pacientes con dolor y/o inflamación del codo. ligamentos.2. Modificado de Netter. la sonda se coloca en posición transversal y se realiza un barrido de aproximadamente 5cm por arriba y 5cm por b Figura 4.b Tendón del bíceps en longitudinal en inserción radial. Colateral Radial a Tendón Biceps ➤ Equipo Se recomienda utilizar sondas lineales de alta resolución (7. bursas. ➤ Técnica ecográfica Región anterior El examen sistemático de codo se inicia con una evaluación del receso sinovial anterior.2. con antebrazo en supinación máxima. con el codo extendido sobre una mesa de exploración.2. evaluar tendones. A excepción de la inserción del tendón distal del bíceps y la bursa bicipitoradial.

3. el ligamento colateral lateral (flecha roja) y el músculo braquioradial por encima de éste. Para evaluar el receso anterior.2. Modificado de Netter. . debajo de la articulación.1 a y 4. con el codo en flexión sobre la mesa de exploración. ya que la más mínima variación en la orientación de la sonda puede producir una variación muy dramática en la ecogenicidad del tendón. 52 El tercio lateral corresponde al capitellum humeral (redondo) y los dos tercios mediales corresponden a la tróclea humeral (forma de V).2. Debido a que el tendón presenta un curso oblicuo. la epífisis distal del húmero se observa como una línea hiperecoica ondulada cubierta por una delgada línea hipoecoica que corresponde al cartílago articular.3.a Dibujo que muestra la inserción de los tendones extensor común de los dedos.2. El nervio interóseo posterior debe ser demostrado utilizando planos transversales en su paso a través del músculo supinador y a la entrada de la arcada de Frohse. entre los músculos braquioradialis y braquialis hasta su bifurcación en la rama sensitiva y el nervio interóseo posterior. perpendicular a la diáfisis humeral.2 a y 4. se mantiene la posición del paciente y se realizan rastreos en plano longitudinal y transversal en la región media. En el plano transversal. El plano transversal no es frecuentemente utilizado para evaluar la porción distal de este tendón.1 b) Posteriormente.2. con los brazos extendidos en la mesa de exploración y los pulgares dirigidos hacia arriba o bien.2. b Figura 4. ocupada por un cojinete graso. se evalúa el tendón distal del bíceps en un plano longitudinal mientras se mantiene el antebrazo del paciente en supinación máxima para exponer la inserción del tendón en la tuberosidad radial.Manual de ecografía musculoesquelética a Figura 4. En la región anterolateral se puede seguir el tronco principal del nervio radial en plano transversal. El tendón extensor común se visualiza en plano longitudinal. Región lateral Para la exploración de la región lateral del codo el paciente coloca las superficies palmares de las manos juntas. Se deben obtener imágenes en plano transversal sobre la inserción del tendón.b Región lateral en vista longitudinal. Por encima de estos. algunas porciones pueden aparecer hipoecoicas por efecto de anisotropía si la sonda no se mantiene paralela a él (Figuras 4. Se observa el cóndilo humeral lateral y la cabeza radial. En condiciones normales.2 b). el ligamento colateral cubital no puede ser separado del tendón extensor común adyacente debido a una ecotextura fibrilar similar.2. La fosa coronoidea aparece como una concavidad de la superficie anterior del húmero. El cartílago articular se visualiza como una línea anecoica delgada (no mayor de 1mm) que rodea la superficie ósea. (Figuras 4. con la parte proximal de la sonda sobre el epicóndilo lateral.

a Dibujo de los tendones flexores comunes de los dedos. En el plano longitudinal con la sonda colocada sobre el epicóndilo medial (epitróclea) se observa el tendón flexor común. Es importante realizar una evaluación comparativa de las dimensiones y la ecogenicidad de los tendones de ambos lados. Con la sonda colocada sobre el epicóndilo medial (epitróclea) se observa el tendón flexor común. b Figura 4. éste es más corto y más grueso que el tendón extensor común.4. Para ello. (Figuras 4. Se recomienda realizar un rastreo dinámico durante la pronación y supinación pasiva del antebrazo. Modificado de Netter. Con esta maniobra se puede revisar el ligamento anular. Se debe examinar cuidadosamente la porción distal del tendón del tríceps para descartar entesitis. el ligamento anular es visible únicamente si se encuentra distendido por líquido.a y 4.4. éste es más corto y más grueso que el tendón extensor común.3.2.Capítulo 4 • Revisión sistemática a Figura 4.2. Región medial Las estructuras principales evaluadas en la región medial son el tendón flexor común y el ligamento colateral medial.2.b).a y 4. esto puede representar dificultad o dolor para el paciente. descansando en la mesa de exploración.2. Profundo a este tendón se encuentra el haz anterior del ligamento colateral medial.4. (Figuras 4.b Región medial en vista longitudinal. se le solicita al paciente que se incline hacia el lado ipsilateral a ser evaluado con el antebrazo en rotación externa forzada mientras se mantiene el codo extendido o levemente flexionado. por lo que alternativamente se le puede solicitar que coloque su mano sobre la cintura. Profundo al tríceps se pueden evaluar la fosa olecraneana y el receso olecraneano posterior en planos longitudinal y transversal 53 . En ocasiones. En dirección proximal al olécranon se evalúan el músculo tríceps y su tendón con rastreos en planos longitudinal y transversal. ya que puede ayudar evaluar el estado de la cabeza radial y a descartar posibles fracturas ocultas. el hombro en rotación interna y aducción con el codo flexionado aproximadamente a 90°.2. Profundo a este tendón se encuentra el haz anterior del ligamento colateral medial. Región posterior La región posterior se explora con el codo flexionado a 90° con la palma de la mano descansando sobre la mesa de exploración.b). En el cuello radial.3. Se debe revisar el receso sinovial lateral que llena la porción superficial del aspecto lateral de la articulación radio-humeral.4. Un rastreo derecho-izquierdo es absolutamente necesario para detectar leves diferencias en la dimensión de éstos. (ESSR) Una alternativa que en ocasiones resulta más cómoda para los pacientes es colocarlos en de- cúbito dorsal con el hombro en abducción y rotación externa y el codo en flexión a 90°.2.

Figura 4.a Dibujo de la región posterior del codo.b.5.6. 54 El nervio cubital es examinado en plano transversal desde la parte distal del brazo a la parte distal del antebrazo y se observa como una estructura folicular.5. La evaluación dinámica del túnel cubital se realiza con movimientos de flexión que permiten visualizar la posición del nervio cubital y de la porción .2.a y 4. Modificado de Netter. el líquido intraarticular tiende a moverse desde el espacio sinovial anterior al receso olecraneano.2.b).a Dibujo anatómico mostrando la fosa olecraniana.5.2. 4. Se debe identificar la forma del nervio y para detectar cambios que éste puede sufrir al pasar por el surco epicondilar y el túnel cubital.6. Una cualidad interesante de esta estructura es que el nervio aparece hipoecoico con respecto a los tejidos circundantes del codo e hiperecoico con respecto a la musculatura del antebrazo.a y 4. Si se examina la articulación con flexión a 45°. haciendo más fácil la identificación de derrames pequeños.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 4. Se observa la fosa olecraneana por debajo del músculo tríceps. La imagen longitudinal muestra su estructura fascicular característica.5.6. mostrando la inserción del tendón del tríceps sobre el olecranon. Figura 4.b Región posterior en vista transversal. Debe evitarse aplicar presión excesiva cuando se evalúa la bursa olecraneana superficial.6. Los movimientos graduales hacia adelante y atrás del codo del paciente durante la exploración pueden ayudar a mover el líquido sinovial al receso olecraneano. el codo del paciente debe de colocarse en rotación interna forzada con el olécranon de frente al examinador.2.b Región posterior en vista longitudinal.2. (Figuras 4. Para evaluar el túnel cubital. ovoide e hipoecoica adyacente al epicóndilo medial. Modificado de Netter. ya que pequeños derrames pueden ser desplazados y pasados por alto.2.2. Figura 4.2.

et al. el nervio cubital debe de permanecer dentro del canal durante el movimiento. H. ➤ Conclusión El codo es un complejo articular formado por las articulaciones radio-humeral. Fichas de autoevaluación. Sistema musculoesquelético. Swen WA. Elbow. Un adecuado posicionamiento del paciente y conocimiento de la técnica permiten detectar los cambios derivados de enfermedades inflamatorias. tendones de músculos flexores y extensores y nervios periféricos. Masson 2005. Figura 4. 617-621. Elsevier/Saunders. Netter FH. Court-Payen M. 349-407. Meenagh G. Iagnocco A. 517-531. Gerber T. Machold KP. Grainger A. et al.2. Ultrasound imaging for the rheumatologist VI. Sonography of the elbow.2. Ultrasound of the musculoskeletal system. Grassi W. Delle Sedie A. Beggs I. Bueno A. Cohen M.b). traumas y neuropatías compresivas. Musculoskeletal ultrasound. complejos ligamentosos. and hand en: van Holsbeeck MT. humero-cubital y radio-cubital. 55 . Burmester G-R. wrist. Ultrasonography of the elbow. La ecografía es una técnica accesible que permite realizar una evaluación más completa de esta articulación. 2007. Filippucci E.Capítulo 4 • Revisión sistemática medial del tríceps en relación al epicóndilo medial. Introcaso J. European Society of Musculoskeletal Radiology. Hansen J. Atlas Of Human Anatomy 4th edition 2006.7.a y 4.b Vista transversal del nervio cubital en canal cubital. Anatomía. fisiología y enfermedades metabólicas. Netter FH. ➤ Lecturas recomendadas Elbow en Bianchi S. Valesini G.2. Netter Anatomía. Riente L.a Dibujo que muestra la localización anatómica del nervio cubital. Se debe de colocar la sonda en posición transversal sobre el epicóndilo pidiendo al paciente que flexione el codo lentamente.2.7. (Figuras 4. sacroiliac. La evaluación sistemática del codo comprende la visualización de los recesos articulares. Martinoli C. Pp. Figura 4. Modificado de Netter. parasternal and temporomandibular joints.7. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines II. Mosby. Clin Exp Rheumatol 2006:24. Ann Rheum Dis 2001. Springer. Backhaus M. Masson 2001. Pp. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. 2001. 60:641-649. Bianchi S. et al.7. Second edition.

se utiliza abundante cantidad de gel (o acopladores). trapecio.Manual de ecografía musculoesquelética 4. lo que dará información de la normalidad y/o patología de estas áreas anatómicas. con la mano en posición neutra descansando sobre una mesa a la altura de la cintura. El ultrasonido musculoesquelético es una herramienta útil. interesan al reumatólogo en su práctica clínica cotidiana. entre otros. dos grupos tendinosos y estructuras neurovasculares. Su límite proximal incluye los últimos diez centímetros del antebrazo y hasta el inicio de las cabezas metacarpianas. a. económica. trapezoide. ligamentos. por lo que debe conocerse su anatomía. sonoanatomía y técnica estandarizada de exploración.3 Mano y muñeca Cristina Hernández Díaz La muñeca y la mano forman un complejo importante de estructuras anatómicas. todas estas estructuras -tales como músculos. radio – cubital distal. El estudio ecográfico debe realizarse en forma ordenada y sistemática. El carpo está formado por ocho huesos formados en dos filas. su uso se ha extendido ampliamente para la evaluación de estas regiones. tendones y articulaciones-. y que aporte información valiosa.tienen seis superficies articulares. 56 . Posición del paciente. tanto en el proceso de diagnóstico. Conocimiento de la anatomía y sonoanatomía de la región. accesible.3. además de elegir el transductor adecuadamente (10 – 18 MHz). cubito – carpiana. piramidal y -anterior a éstepisiforme –en la primera fila-. El paciente se sitúa sentado frente al explorador. El examen se inicia llevando el siguiente orden secuencial: ➤ Muñeca a) Región dorsal Se enuentra una región compleja que incluye más de 20 articulaciones. ganancias y focos. ya que son asiento de cambios derivados de una amplia gama de padecimientos inflamatorios y no inflamatorios que le competen como especialista. y el codo descansando en flexión sobre ésta. denominados (de radial a cubital): escafoides. y se recomienda realizar ajustes en la profundidad.1). como en el terapéutico. Elección de una sonda o transductor adecuado y realización de ajustes de los parámetros del equipo de ultrasonido necesarios para su óptima evaluación. c. que en conjunto realizan funciones particulares como la prensión. deben tomarse en cuenta los siguientes puntos. así como de las variantes anatómicas más frecuentes. todos -excepto el pisiforme. movimientos finos y fuerza de carga. semilunar. grande y ganchoso (en la segunda fila). y las articulaciones intercarpianas (Cuadro 4. Las articulaciones que pueden evaluarse son: articulación radio – carpiana. b. Para llevar a cabo el examen en forma sistemática.

que la estabiliza.La inestabilidad está provocada por el espacio cubital existente y es compensada por la acción de la articulación radio-cubital distal. el semilunar y el hueso grande. .1). mientras que la superficie dorsal sirve de plataforma para el paso de los tendones extensores. que sirven de punto de contacto para los músculos interóseos.Ligamento anular. radial colateral o cubital colateral. lateral y dorsal). . y los ligamentos colaterales del carpo extrínsecos e intrínsecos. como dorsal. ya que poseen dos tubérculos que guían su paso y sirven de inserción para 57 3. los tres metacarpianos centrales. el cúbito y un pequeño tubérculo donde se inserta el ligamento colateral cubital. semilunar y piramidal. semilunar. destacan el escafoides. el primer metacarpiano es radial mientras que el quinto es cubital. la cara palmar del carpo es una concavidad donde atraviesan múltiples estructuras. Son cóncavos. forma el piso de la tabaquera anatómica. se articula con el radio. Cubito . grande y el ganchoso por su participación como referencia anatómica en la evaluación clínica y durante el estudio ecográfico. tiene una prominencia que destaca (tubérculo del escafoides) donde se inserta el ligamento colateral radial y el retináculo flexor. tanto palmar.Ligamentos radiocubitales dorsal y palmar. se articula con el escafoides y el semilunar. 2. Posee una carilla ovalada en 4.Complejo fibrocartílago triangular. .3. 5. . .3.carpiana Características Articulación tipo pivote Articulación condílea Anatomía relevante . formando en total siete articulaciones. continúan con la concavidad que forman los huesos del carpo. forma el suelo del canal carpiano. su superficie que contiene al pisiforme (hueso sesamoideo) que sirve de punto de referencia anatómico superficial durante la exploración clínica y ecográfica.carpiana Articulación inestable de éstos. De los huesos del carpo destaca que: 1. el escafoides (ó navicular) es voluminoso. el piramidal posee una estructura que forma una articulación compuesta por el complejo fibrocartilaginoso triangular.El radio se articula en superficies cóncavas del escafoides.1 Características relevantes de las principales articulaciones de la muñeca Articulación Radio – cubital distal Radio . .Formada por el complejo fibrocartílago triangular. se articula con el radio.Se estabiliza con los ligamentos radiocarpianos dorsal o palmar. palpable a la exploración llamado tubérculo de Lister (referencia ecográfica valiosa) .Capítulo 4 • Revisión sistemática CUADRO 4. la dorsal es convexa permitiendo el paso de los tendones y músculos extensores hacia los dedos. aunque forma cinco articulaciones en realidad. el semilunar es un hueso alargado. el hueso grande es el más voluminoso de todos los que integran al carpo. constituyendo el verdadero esqueleto dorsal.Destaca en la anatomía del radio una prominencia ósea sobresaliente. el hueso grande y el ganchoso. el hueso ganchoso tiene como característica más importante una apófisis unciforme (“gancho del ganchoso”) que sirve como referencia anatómica tanto clínica como ecográfica y sirve de inserción al retináculo flexor (Esquema 4. con tres superficies de contacto (medial. Los huesos metacarpianos completan la región anterior dorsal de la mano. el trapezoide y el ganchoso. . En conjunto.

y cabe mencionar que en cada compartimento esta vaina es individual para cada tendón o grupo de tendones según se presente. de proximal a distal y de radial a cubital. los ligamentos colaterales metacarpofalángicos. Estos compartimentos pasan entre el retináculo extensor que es una banda de 2 cm de ancho que se une con el estiloide radial lateralmente y con el pisiforme y piramidal medialmente.3. cubito y la primera fila de huesos del carpo) se forman seis compartimentos que constituyen el paso de los tendones extenso58 . segundo y cuarto metacarpianos.que se inserta junto con uno de los dos extensores en la apófisis del segundo o tercer metacarpiano. ganchoso y los metacarpianos adyacentes. y las disposiciones de los huesos escafoides. muestra los seis compartimentos del carpo (I-VI). alberga al extensor carpi radialis brevis y extensor carpi radialis longus (extensor radial del carpo corto y largo). todos los tendones extensores poseen vaina sinovial. E=escafoides. La presencia del retináculo confiere estabilidad a la región y le permite la realización de movimientos finos. HG=grande.Manual de ecografía musculoesquelética Esquema 4. P=piramidal. Las estructuras que pasan por estos compartimentos (Esquema 4. Entre el ligamento dorsal del carpo y los huesos de esta región (radio. hueso grande y tercer metacarpiano. el quinto se articula con el ganchoso y el cuarto metacarpiano. con vaina sinovial común –presentándose una variante anatómica con un tendón intermedius o intermedio. C=cubito.1 Modificado de Carrera et al. a nivel de la articulación radiocubital distal.2) son: Compartimento 1: los tendones abductor pollicis longus (abductor corto del pulgar) y extensor pollicis brevis (extensor corto del pulgar). S=semilunar. en el fondo de esta corredera se encuentra el tendón del músculo braquioradialis. Destaca la posición anatómica del cubito un poco mas inferior al radio (línea amarilla).3. T=trapecio. el segundo con el trapecio. Las articulaciones que forman estos huesos son: el primero con el trapecio. trapezoide. G=ganchoso. R= radio. t=trapezoide. el tercer metacarpiano con el hueso grande. visión de las articulaciones radio y mediocarpiana.2 Corte transversal de la muñeca dorsal. res. Se comienza identificando las estructuras delimitadas por el retináculo extensor. ya que los músculos se encuentran en la región palmar. La evaluación completa de esta región debe incluir a los tendones extensores. Se muestra la disposición anatómica de los huesos del carpo. el cuarto con el hueso grande.3. Sección coronal de la muñeca. A este nivel. finalmente. se han quitado los músculos flexores en la cara palmar. no debemos olvidar la presencia de grasa en cantidades variables entre la vaina del tendón y la superficie ósea. Esquema 4. semilunar y grande como puntos de referencia anatómicos y ecográficos (estrella). Compartimento 2: se encuentra medial al primero.

que constituye la referencia anatómica para ubicar en el plano profundo y oblicuamente (entre el proceso estiloideo cubital distal y el hueso piramidal) al complejo fibrocartilaginoso triangular. Debemos recordar que como las variantes anatómicas más frecuentes encontramos duplicaciones tendinosas o la presencia de un pequeño músculo (extensor indicis et pollicis communis). muestra los 6 compartimentos. se localiza central y por ultrasonido es fácil evidenciarlo. la mejor forma de visualizar las estructuras tendinosas contenidas en los seis compartimentos inicia en el plano transversal es localizando al tubérculo de Lister como una prominencia cortical que se distingue en la región medial del carpo. para. Una variante anatómica representa la existencia de un segundo tendón en la misma corredera. la posición de la sonda y. e) compartimento 5. Durante la evaluación de estos compartimentos no debe olvidarse la presencia de estructuras vasculares y nerviosas que sirven también de marco de referencia para ubicar las estructuras tendinosas. recordando que el cuarto compartimento a b c d e f Figura 4. posteriormente dirigir la sonda hacia el cúbito y visualizar los otros cinco compartimentos. así como los nervios radial y cubital con sus ramas superficiales y profundas. Ecográficamente. Los tendones extensores se visualizan en eje corto como estructuras hiperecoicas ovaladas de diferentes tamaños. Compartimento 6: se considera una región compleja. mismo que forma un ángulo de 45º cuando cambia de dirección para insertarse en la base de la primera falange. y en un plano profundo al extensor indicis proprius (extensor propio del índice) que puede no existir en 40% de los sujetos. Compartimento 5: localizado en el dorso de la articulación radio – cubital contiene al tendón del extensor digiti minimi (extensor del quinto dedo) que hace una angulación muy pronunciada hacia el cúbito para completar su camino a la inserción en el quinto metacarpiano. Este compartimento es el más ancho y aplanado de todos. f) compartimento 6. Es importante recordar que los tendones se alternan de longus a brevis iniciando con el abductor pollicis longus que es más dorsal.Capítulo 4 • Revisión sistemática Compartimento 3: separado del segundo por el tubérculo de Lister. posterior a su ubicación se deberán visualizar los tendones en plano longitudinal. desde donde dirigimos la sonda hacia la región del estiloides radial para localizar a los tendones del primer compartimento. d) compartimentos 4. del segundo al cuarto. para seguirlos hasta su inserción. 59 . aloja al extensor pollicis longus (extensor largo del pulgar). las flechas los tendones correspondientes a cada compartimento:a) compartimento 1. destacan la arteria radial y cubital. b) compartimento 2.1 Imagen ecográfica en eje corto. pero bien delimitadas. Compartimento 4: contiene a los tendones del extensor digitorum (extensor común de los dedos). contiene al extensor carpi ulnaris (extensor cubital del carpo).3. c) compartimento 3.

escafoides y pisiforme. que permite una mejor visualización de los tendones flexores y del nervio mediano. El tendon del palmar longus puede no existir.3).3. El rastreo ecográfico inicia en plano trasversal. a través del cual estas estructuras se abren paso del antebrazo a la mano. (Figura 4. De inicio se mencionarán las estructuras anatómicas del radio hacia el cubito de interés para la exploración anatómica y ecográfica. en el pliegue de flexión desaparece el tendón de este músculo. que se encuentra junto al pisiforme –que sirve de referencia ósea para mejorar la localización del canal-. hipoecoico y rodeado de un halo hiperecoico que representa al epineuro. se ubican los tendones flexores superficiales y profundos. De interés son las estructuras que delimitan al túnel carpiano. Se puede además visualizar al retinaculo extensor como una banda de dos centímetros de ancho muy fina e hiperecoica que rodea a los seis compartimentos. lateralmente en el escafoides y semilunar. Se pueden distinguir los tendones flexores superficiales y profundos e incluso visualizarles en forma individual con las maniobras dinámicas. Esta banda se denomina retináculo flexor o ligamento transverso del carpo. en total se pueden observar nueve tendones. tomando como punto de referencia los huesos semilunar. Una vez terminada la evaluación y medición del nervio mediano se visualiza la arteria y nervio radial y el canal de Guyon. El nervio se visualiza con un patrón folicular. la arteria cubital y el tendon del flexor carpi ulnaris. Al desplazarse medialmente. la arteria se encuentra apoyada sobre el vientre muscular y el tendon flexor pollicis longus. en ese punto se puede visualizar la emergencia del nervio mediano entrando al túnel 60 carpiano proximal. que a su vez cubre al nervio cubital. por debajo. muy fuerte que cubre a los tendones flexores y se inserta medialmente en el pisiforme y el gancho del ganchoso. Hacia la región cubital se encuentra por fuera del retináculo flexor. cuando existe es aplanado y está por encima del retináculo flexor. se encuentra una banda fibrosa.Manual de ecografía musculoesquelética al contener varios tendones requiere de maniobras dinámicas para su correcta ubicación (en planos ortogonales).3. los primeros cuatro del segundo al quinto dedo superficiales. Finalmente. ésta es la variante anatómica más común. de forma elíptica. El límite proximal de la región palmar incluye los últimos diez centímetros del antebrazo y hasta el inicio de las cabezas metacarpianas. El transductor debe desplazarse distalmente para realizar la medición del nervio mediano. otros cuatro profundos para los mismos dedos y finalmente un tendon que representa al tendon flexor pollicis longus (Esquema 4. y profundamente se localiza el músculo pronador cuadrado. proximales al túnel carpiano. que sigue su camino hacia la musculatura tenar. por dentro del retinaculo flexor se observa al nervio mediano generalmente central y más superficial. El paquete vasculo-nervioso del cubito se introduce distalmente al canal del Guyon. Continuando con el desplazamiento se puede notar la presencia de la vaina del tendón flexor carpi radialis y cuando existe el musculo del palmar longus. estructuras vasculares y nerviosas como los nervios mediano y cubital. Nuevamente se tendrá como limite óseo las caras palmares del radio. b) Región palmar En esta región se visualizarán las estructuras tendinosas y musculares cuya función predominante es la flexión de la muñeca y. siguiendo la trayectoria hasta el gancho del ganchoso –sitio frecuente de lesionesrecordando la posición de las estructuras neuro-vasculares con respecto a los tendones adyacentes. Para la medición puede usarse la función de trazo circunferencial. . En la región radial palmar se encuentra la arteria radial (rama palmar superficial) entre el tendón flexor carpi radialis y el tendón del músculo braquioradialis. cúbito y huesos del carpo.1 a-f).

Arteria y nervio cubitales (flecha roja). 4. por debajo de éstos se encuentra el tendon del músculo flexor digiti minimi. Arteria radial. donde se visualiza al nervio mediano hipoecoico con respecto a los tendones.3. 9. 6. 8. que en este plano lo rodean. un poco más profundo y lateral se encuentra el flexor pollicis longus. Canal de Guyon (flecha vertical blanca). Figura 4. e imágenes en eje corto y eje largo que muestran (flechas) al nervio mediano.3. 1. En la región metacarpiana. 3. Podemos visualizar la división en sus dos ramas del nervio cubital. donde se puede visualizar al músculo abductor pollicis brevis y el fascículo superficial del musculo flexor pollicis brevis. interóseos y lumbricales. Los movimientos permitidos a estas articulaciones son flexión y extensión. aun superficial se visualiza el abductor digiti minimi y lateralmente el musculo flexor digiti minimi. ambos se visualizan en forma clara al examen ecográfico e incluso con maniobras dinámicas de los dedos. cada una tiene un aspecto palmar y dos ligamentos colaterales.Capítulo 4 • Revisión sistemática Para la revisión de las estructuras en plano longitudinal. que corren desde el escafoides y trapecio a los sesamoideos adyacentes al primer metacarpiano. El compartimento hipotenar inicia al termino del canal de Guyon. se localiza nuevamente al nervio mediano y se realiza un giro de 90o con el transductor.2 Imagen en eje corto que ilustra la posición del transductor a nivel de la entrada del tunel carpiano.2). Tendones flexores superficiales. 2. nuevamente deberemos realizar maniobras dinámicas para su correcta visualización e identificación de su ecoestructura (Figura 4.3 Muestra las estructuras más importantes de la región palmar de la muñeca. Nervio mediano (flecha amarilla). Esquema 4.3. la extensión está dada por los extensores comunes de los dedos. justo al finalizar el retináculo y en el origen de la musculatura. que sirve de referencia quirúrgica para el tratamiento del pulgar en resorte. en la cara dorsal los ligamentos están sustituidos por los tendones extensores. siendo el movimiento más amplio el de flexión. Flexor del carpo. Las estructuras señaladas son referencias ecográficas muy útiles. ➤ Mano c) Exploración de los dedos Las articulaciones interfalángicas son articulaciones tipo bisagra. Palmar corto. 5. 7. Tendón del palmar largo (flecha blanca horizontal). extensor propio del índice y del quinto 61 . encontramos al compartimento tenar. Los músculos que participan son los músculos flexores de los dedos. Tendones flexores del carpo.

.4). El aparato extensor está compuesto por estructuras tendino-aponeuróticas entrecruzadas. ya que es posible observar líneas hipoecoicas bien distribuidas en la base de los metacarpianos que representan a las uniones de los músculos interóseos en esa zona. A la cara dorsal de cada articulación metacarpofalángica llega un tendon extensor común. Ahora. existen tendones extensores propios (tendones extensor pollicis brevis y extensor pollicis longus) extrínsecamente y el tendón del abductor pollicis brevis (que contribuye al aparato extensor en forma intrínseca) que se unen en la base del primer metacarpiano que permiten la estabilidad de la articulación (Esquema 4. que emiten tres tipos de fibras para incorporarse al aparato extensor. a su paso y lateralmente se encuentran las bandeletas sagitales que abrazan a la articulación y se insertan en el lado palmar y en el ligamento metacarpiano profundo y tienen como función principal estabilizar a la articulación durante la flexión. Ecográficamente. y 4) músculo abductor pollicis brevis. La evaluación en posición longitudinal es importante realizarla procurando incluir 62 las zonas profundas. especialmente las de interés en ecografía. 3) tendón abductor pollicis brevis. se muestra: 1) tendón extensor pollicis brevis.4 Disección del aparato extensor del pulgar a nivel de la metacarpofalángica. A estas estructuras se unen aquellas correspondientes a los músculos interóseos. se ubican muy superficiales por lo que se requiere ajuste de los puntos focales y la profundidad. recordando que los tendones tienen diferentes tamaños y el del quinto dedo será el más pequeño. Región dorsal Los límites de la región dorsal de los dedos están determinados por las articulaciones metacarpofalángicas. dado por sus propios músculos. En el pulgar. 2) tendón extensor pollicis longus. La evaluación tendinosa en la posición transversal puede incluir hasta tres dedos. en las que participan los tendones extensores propios de la mano y extrínsecos (provenientes del antebrazo). El pulgar tiene estos mismos movimientos y el de abducción. en el 2º y 5º además un extensor propio. debe incluir el menor Esquema 4. aunado a que esta posición permite realizar maniobras dinámicas para cada tendón. la anatomía es compleja por la gran cantidad de estructuras que se pueden encontrar en cada uno de los dedos. por lo que.3.Manual de ecografía musculoesquelética dedo. en la medida de lo posible.3. la constitución del aparato extensor varia con respecto a los otros dedos. así que se describe cada una de ellas. en su eje corto los tendones tienen un aspecto ovalado homogéneo.

uno proveniente del tendón flexor superficial y otro del profundo. Eponiquio: franja estrecha de la piel también • llamada cutícula donde termina la base del cuerpo de la uña. Paroniquio: es una franja de piel que se ubica a • los lados de la uña.5 Muestra en forma senc illa las partes que conforman a una uña. Las poleas se denominan anular (A) o cruciformes (C) según su característica (Esquemas 4. tomando en consideración que el tendón flexor del pulgar pasa entre los vientres musculares de los músculos del pulgar. (Figura 4. 63 Esquema 4.Capítulo 4 • Revisión sistemática número de estructuras.3).5). deben seguirse en la medida de los posible. durante su recorrido los tendones poseen una vaina osteofibrosa formada por dos capas –una que lo rodea. siendo dos los tendones. quinto dedo.3. Las poleas pueden demostrarse como bandas anisotrópicas que cubren la superficie de los tendones. Están compuestas y por: Matriz o raíz que es la parte donde inicia su • crecimiento.2. Las vainas osteofibrosas tienen como misión mantener a los tendones en su lugar.3. Hiponiquio: tejido por debajo de la uña que pro• tege al lecho ungueal. pueden verso hipo o hiperecoicos con respecto a las estructuras subyacentes.formando al final una capa cerrada con liquido sinovial en su interior. por lo que brevemente se describe su anatomía y la sonoanatomía útiles para su estudio.5 y 4. segunda y cuarta falanges no pueden examinarse completamente debido a problemas relacionados con el tamaño de la sonda y las estructuras. recordando que una ayuda extra de gel es pertinente. también se ve la arteria.3.6).3. Sus características y disposición las observamos en el cuadro 4. cinco de estas poleas son anulares y gruesas. Los tendones flexores tienen en los dedos trifalángicos dos tendones flexores extrínsecos.3. menores de 1 mm y que con las maniobras dinámicas permanecen estáticas. cuando se observan. Ecográficamente. este tendón se puede observar en la posición longitudinal y transversal como haces fibrilares hiperecoicos con respecto al aspecto hipoecoico de los músculos. La uña es una estructura anexa a la piel. por lo que forman un sistema complejo de poleas. puede observarse la trayectoria de los tendones desde la muñeca. venas y nervios interdigitales. dado lo pequeño de las estructuras y las zonas curvilíneas que se forman de manera normal en cada articulación. Los ligamentos del pulgar. y tres poleas cruciformes más finas que permiten al ser cruzadas que se aproximen las poleas anulares durante la flexión. . la mejor posición de la sonda es la transversal para visualizarlas. y. ➤ Región palmar El límite de la región está determinado por el pliegue digitopalmar y las comisuras interdigitales incluyendo a las articulaciones metacarpofalángicas adyacentes al pliegue palmar distal.3.. La importancia que juega la uña en la patología reumatológica ha ido en incremento. que forman ocho segmentos. similar al estrato corneo de ésta. y otra que tapiza a la vaina. lo que permitirá visualizar más estructuras profundas e inserciones musculares y tendinosas. Está formada por células muertas que contienen queratina (Esquema 4. los dedos pulgar y meñique tiene una vaina adicional que llega hasta el túnel carpiano.

3.3. mostrando la polea A3 (círculo) que se visualiza hipoecoica con respecto a la vaina del tendón que se muestra hiperecoica (línea). ni usar uñas postizas o de otros materiales (como gel o acrílico) porque se dificulta la visión. Nótese la cantidad abundante de gel para lograr una mejor documentación de la imagen de la estructura. Este es el proceso para realizar un estudio ecográfico de la mano. La imagen ecográfica permite medir la distancia de la falange con respecto al lecho ungueal. . propiamente lo conocemos como uña. Se origina en la zona proximal de la falange proximal Distal a la polea A2.3. Figura 4.4 Imagen en eje largo de la uña. se tienen ahora elementos necesarios sobre la anatomía que permiten saber ¿qué? 64 Figura 4. Lúnula: es el final de la matriz y la zona que aún conserva células vivas. Lecho ungueal: es el tejido que se encuentra por debajo de la uña y la conecta con la falange. • • • Cuerpo ungueal: estructura córnea que es transparente y dura.3 Imagen de una interfalángica proximal. Para realizar un mejor examen el paciente no debe tener esmalte sobre la superficie de la uña.3.2 Características y disposición de las poleas.4). el cuerpo ungueal y la matriz.Manual de ecografía musculoesquelética CUADRO 4. se ha utilizado acoplador y formato de zoom para destacar la polea. Polea A1 A2 C1 A3 C2 A4 C3 A5 Características 10 mm longitud 20 mm longitud y más gruesa que la precedente 4 mm de longitud 3 mm longitud 3 mm longitud 12 mm de longitud y gruesa Banda oblicua muy fina ----Disposición Se extiende 5 mm proximal a la articulación metacarpofalángica hasta la base de la falange Está separada 2 mm de la polea A1. Se localiza en la zona distal de la falange proximal Se localiza sobre la articulación interfelángica proximal Se localiza en la base de la falange media Se localiza en la zona media de la falange media Es muy corta y se encuentra distal de la polea A4 Se localiza sobre la articulación interfalángica distal. Deberemos recordar que existen capilares cercanos a la raíz de la uña por lo que el uso de Doppler deberá ajustarse a parámetros ideales para detectar vasos capilares sin generar artefactos. así como observar la capa de queratina que forma al cuerpo ungueal (Figura 4. Tiene forma de media luna. La visualización por ultrasonido requiere el uso de transductores de alta frecuencia y ayuda de acopladores o abundante gel. de ahí su nombre.

Swen WA. 65 . Ed. Grassi W. Elsevier Doyma S.3. Manual y atlas fotográfico de anatomía del aparato locomotor. L.6 se resaltan los puntos más importantes de esta revisión sistemática: Wrist. Atlas de disección anatomoquirúrgica de la muñeca y mano. En: Jacobson JA. 1999. Berlin 2007. Wrist and hand ultrasound. Elsevier. New Jersey. Inicia en región dorsal. Capítulo 10. Backhaus M. Individual Anatomic Sites. Ultrasound of the musculoskeletal system. México 2004. Barcelona 2007. Articulaciones de la mano. Chhem RK. y ¿cómo? buscar estructuras a través del ultrasonido.3. Jacobson JA. Ann Rheum Dis 2001. 168-174. Ultrasound of the hand and wrist. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. Parte II. En el esquema 4. p. ➤ Lecturas recomendadas: Carrera A. Merí Á. Saunders Elsevier Philadelphia . Springer. opcional revisión de la uña Recordar las variantes anatómicas. Ed. Editorial Panamericana. en: Llusá M. Burmester GR.Capítulo 4 • Revisión sistemática ESQUEMA 4. Ed. Guidelines in musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Guidelines and Gamuts in musculoskeletal ultrasound. Llusa Pérez M. García-Elias M. Hand in upper Limb.6 Estructuras óseas importantes para referencia durante el examen ecográfico: Tubérculo de Lister Escafoides y Semilunar Hueso grande Examen sistemático Referencia para distinguir compartimento 2 y 3 del carpo en eje corto. particularmente en el túnel del carpo. Machold KP.107123. Referencia para localizar al nervio mediano en eje largo. Aparato extensor. Ruano D. et al.2007. Ed. Forcada P. Capítulo 9. continua palmar en el carpo. Para las falanges es el mismo orden. John Wiley & Sons. Músculos de la mano. in: McNally E. China 2006. Cardinal editors. Sitio de referencia para la medición del nervio mediano en eje corto. 60: 641-649. in: Bianchi S. Martinolli C. Gerber T. editor. Practical musculoskeletal ultrasound.

musculares. el labrum. hardware y software. como la presencia y magnitud de la sinovitis que acompaña a padecimientos inflamatorios y degenerativos. evalúa el contorno de la cabeza femoral. infiltración de diversos agentes terapéuticos o bien. evalúa las alteraciones cartilaginosas en las artropatías degenerativas y microcristalinas. por otro lado. desde lesiones tendinosas. Adicionalmente al diagnóstico de derrame sinovial y proliferación sinovial. tos intervencionistas como lo son la artrocentesis. gracias a su capacidad de evaluar las estructuras de manera dinámica. Carlos Pineda Villaseñor ➤ Introducción Los recientes avances tecnológicos en materia de transductores. aunados a una mayor experiencia del operador han facilitado que una articulación de estructura anatómica compleja y situada profundamente como la articulación coxofemoral. por ejemplo.Manual de ecografía musculoesquelética 4. ➤ Indicaciones La principal indicación del examen sonográfico de la articulación de la cadera en el adulto es el dolor que puede tener muy diferentes orígenes. Fritz Hofmann Dr. por otro lado. adicionalmente define la patología subyacente en el síndrome de la coxa saltans en sus variedades interna y externa. actualmente podemos evaluar en el adulto el estado que guardan diversas y complejas estructuras anatómicas que rodean a la articulación coxofemoral. la articulación posee un número de bursas que en condiciones patológicas pueden ser identificadas por medio del ultrasonido. El ultrasonido está ganando gran aceptación para la evaluación de diversas condiciones reumatológicas de la articulación coxofemoral. entre otras. el ligamento iliofemoral. sea hoy en día evaluada de manera rutinaria y sistemática por medio del ultrasonido. una de las principales ventajas de la ultrasonido de la cadera es su probada utilidad como guía para procedimien66 . aneurismas. Adicionalmente. osteofitos y erosiones. gangliones. y la detección de fragmentos osteocartilaginosos intraarticulares que habitualmente se ubican en las porciones declive de la articulación.4 Cadera Dr. permite la evaluación del rodete acetabular o labrum anterior y superior. como en la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (CPPD) y la gota. hematomas. por lo que permite detectar fracturas no sospechadas. colecciones líquidas periarticulares. permite la comparación con la cadera contralateral en caso de dudas o de variantes anatómicas. hernias. ya sea de origen inflamatorio o degenerativo. linfadenopatías. toma de biopsias. bursitis y desde luego patología intraarticular.

la sensibilidad del Doppler es menor en comparación con las articulaciones situadas superficialmente. sin embargo dado lo profundo de la articulación. Sin embargo. tradicionalmente empleados en la valoración de estructuras viscerales del abdomen se pueden emplear en la evaluación de la articulación coxofemoral. sin embargo se requiere de una evaluación clínica muy precisa. una historia clínica y examen físico son esenciales para . la lateral y la posterior. La correcta posición del transductor acorde con la estructura anatómica por estudiar y la evaluación de las estructuras anatómicas en planos ortogonales. se puede ejercer una presión máxima y comprimir el tejido celular subcutáneo y acercar las estructuras profundas al punto focal del transductor. Es muy necesario previamente a la realización del examen ecográfico informar al paciente en que consiste el estudio. El examen ecográfico sistematizado de la cadera comprende la evaluación de la región anterior. se consigue una ventana acústica más amplia. elegir la profundidad adecuada y la ubicación de los puntos focales constituyen aspectos fundamentales para obtener imágenes de calidad diagnóstica. así como realizar activamente el movimiento que genera la queja a evaluar. las posiciones en las que se ha de realizar el estudio y las maniobras o movimientos que se requieren para su valoración. la bursa del iliopsoas. Todas estas condiciones. con la rodilla extendida y el pie descansando cómodamente en discreta rotación externa. Para el examen del aspecto lateral de la cadera se requiere que el paciente adopte el decúbito lateral con la cadera por examinar hacia arriba y la rodilla flexionada. así como experiencia del operador para evaluar la patología causante de dolor en la articulación coxofemoral. paralelo al cuello femoral. El transductor se coloca en posición sagital oblicua.Capítulo 4 • Revisión sistemática Las técnicas de Doppler deben ser utilizadas para la evaluación de patologías que conlleven un incremento en la perfusión local. un conocimiento fino y sólido de anatomía. es ideal en la evaluación ecográfica de las diversas estructuras anatómicas de la cadera. ➤ Examen articular Región anterior examen longitudinal La exploración sistematizada de la región anterior incluye la evaluación del receso articular anterior. En personas de complexión delgada se pueden emplear transductores de arreglo lineal de 7-13 MHz. Para la evaluación de la parte anterior de la cadera se requiere que el paciente se encuentre relajado. la cabeza femoral y el cuello femoral y la región intertrocantérica. si no se cuenta con un transductor de baja frecuencia. la medial. extra e intra-articulares son evaluadas adecuadamente por esta técnica de imagen. sin embargo. Los transductores de arreglo convexo de 3-5 MHz. Con el paciente en decúbito supino con los pies en una ligera rotación externa. si el paciente cuenta con una abundante capa de tejido celular subcutáneo se pueden emplear transductores de menor frecuencia. ➤ Equipamiento El tipo de sonda idónea para el examen de la cadera dependerá de la composición corporal del paciente y de la estructura anatómica a evaluar. la musculatura anterior y el paquete vasculo-nervioso. por ejemplo sondas de 5 MHz. la cápsula articular. orientar el examen sonográfico. en decúbito. o bien con los talones juntos y las puntas separadas. los relieves óseos como son el acetábulo. una mayor área articular es expuesta al haz ultrasónico y un mayor confort del paciente. adicionalmente el paciente nos puede señalar el sitio o la posición dolorosa. la combinación de los transductores antes mencionados. Una 67 ➤ Técnica Una de las principales ventajas del US es que permite el contacto directo con el paciente.

redondeada que corresponde a la cabeza femoral es también aparente y en su superficie se 68 distingue una delgada banda anecoica yuxtapuesta al contorno de la cabeza femoral que corresponde al cartílago articular (Figura 4. hacia la región proximal encontraremos el margen cortical del acetábulo (cabeza de flecha). El rodete o labrum acetabular se distingue por su forma triangular de base interna y vértice externo.1 a Dibujo que muestra la región anterior de cadera. la línea hiperecoica continua con extremo redondo representa la cortical del fémur (F). La sonda se coloca sobre el pliegue inguinal. línea continua hiperecoica que representa la cortical del fémur. El labrum se distingue como una estructura ecogenica de forma triangular en el borde del acetábulo (*).1 a). Desde este punto movemos el transductor hacia la región proximal y encontraremos el margen cortical del acetábulo. ligeramente oblicua para estar paralela a la cabeza femoral. 1 2 3 Figura 4. 3) Vista longitudinal de la articulación coxofemoral. Hansen JT.4.1 b Los talones se juntan para explorar la cadera. se distingue una delgada banda anecoica yuxtapuesta al contorno de la cabeza femoral que corresponde al cartílago articular (flecha). así como una delgada banda ecogénica del ligamento iliofemoral y la cápsula articular serán entonces aparentes. así como su ecogenicidad homogénea que se extiende desde el borde externo de la ceja . La línea hiperecoica.4. 2) Exploración longitudinal de la cadera.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 4.4. Modificado de Netter.

Capítulo 4 • Revisión sistemática

1

2

Figura 4.4.2.a 1) Dibujo que muestra posición de la sonda sobre la cabeza femoral. Modificado de Netter. 2) Exploración transversal de la cadera.

S IP A
Figura 4.4.2.b Vista transversal de la articulación coxofemoral, se identifica la cortical de la cabeza femoral (F) por su forma esférica con una delgada capa anecoica que corresponde al cartílago articular; los músculos sartorio (S), iliopsoas (IP) y recto femoral (RF) se encuentran en plano superficial y profundo. Observe el borde óseo del acetábulo (A).

RF F

acetabular hasta cubrir una pequeña parte de la cabeza femoral. Solo el segmento anterior y superior del labrum es visualizado adecuadamente en el examen ecográfico, afortunadamente la mayor parte de la patología, incluyendo los desgarros se localizan en esta zona anatómica, por lo que esta estructura puede ser evaluada mediante US (Figura 4.4.1 b). La cápsula articular que se encuentra recubierta en su cara interna por tejido sinovial recubre la cavidad articular y parte del cuello femoral. La cápsula se encuentra reforzada y rodeada por potentes estructuras ligamentarias como los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral. La cápsula articular se define ecográficamente como una delgada banda hiperecoica inmediatamente por arriba de la cortical ósea y sigue su trayecto de manera paralela. En aquellos pacientes con sobrepeso en ocasiones es difícil de evaluar, ya que se encuentra pobremente definida.

La posición del transductor discretamente oblicua y alineada con el cuello femoral es ideal para la detección de pequeñas cantidades de líquido sinovial, que preferentemente se acumula alrededor del cuello femoral, en la zona orbicularis. Justo por encima del labrum se encuentra el ligamento iliofemoral que se ubica entre el labrum y la cápsula articular, sigue a la cápsula articular hasta su inserción en la región intertrocantérica y aquí se repliega para ascender sobre el borde cortical del cuello femoral. El receso articular anterior, que se ubica de la superficie del cuello femoral al borde externo de la cápsula articular, en las personas adultas en condiciones normales no debe sobrepasar los 7 mm, con evidencia de simetría entre ambos lados, con una diferencia menor de 1 mm entre el lado derecho y el izquierdo. El receso articular anterior se ubica entre el borde cortical del cuello femoral y la cápsula articular
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Manual de ecografía musculoesquelética

entre el tendón y la cápsula articular, en situaciones normales, ésta se encuentra colapsada y no puede ser detectada con US. La bursa comunica con la cavidad articular en 10 a 15% de los casos y es identificada sólo en situaciones patológicas.

➤ Región anterior examen transversal
Después de explorar la cadera con la sonda en sentido longitudinal y con el paciente en la misma posición, la sonda se desplaza para colocarse en eje corto o transversal al eje mayor del fémur, se realiza un barrido en sentido proximal a distal y otro de medial a lateral, lo que permitirá orientarse adecuadamente y evaluar las estructuras detalladamente. En su eje corto o transversal podremos identificar la cortical de la cabeza femoral por su forma esférica, inmediatamente suprayacente a la línea curva cortical se encuentra yuxtapuesta una delgada capa anecoica que corresponde al cartílago articular, los músculos sartorio, psoas y recto anterior se encuentran del plano superficial al profundo y rodeando al paquete vasculo-nervioso se ubican los músculos aductores (Figura 4.4.2 a). El nervio femoral se localiza medial al músculo y tendón del ilipsoas. Los vasos femorales, la arteria situada en posición más externa y la vena, de mayor tamaño, se ubican en posición más interna y superficial y es compresible con la sonda. Los vasos se identifican con mayor facilidad por medio de la función Doppler. En esta ubicación se pueden encontrar ganglios linfáticos (Figura 4.4.3 a). En la región más medial y sobre el contorno del pubis se ubica el músculo pectíneo.

Figura 4.4.3.a Dibujo que muestra la localización de arteria y venas femorales. Tomado de Netter.

F

Figura 4.4.3.b Triangulo femoral, vista transversal con Doppler de color, representando la arteria femoral con el color rojo y la vena femoral con el color azul.

➤ Examen periarticular
El examen periarticular de la cadera se realiza en cuatro regiones: región anterior (ingle), medial (aductor), lateral (trocantérica) y posterior (nalga).

(delgada línea ecogénica, cóncava que se ubica paralela a la línea cortical), en condiciones patológicas se distiende debido al acumulo de líquido sinovial o a la presencia de hipertrofia sinovial, o a la combinación de ambas patologías. El tendón del músculo iliopsoas rodea a la articulación. Está adosado al aspecto anterior del de la cápsula articular, la bursa del iliopsoas se ubica
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➤ Tejidos blandos alrededor de la cadera:
Aspecto anterior El triángulo femoral, que de medial a lateral está formado por la vena, arteria y nervio femorales

Capítulo 4 • Revisión sistemática

a

b

Figuras 4.4.4 a y b. Aspecto medial articulación coxofemoral. a) vista transversal b) vista longitudinal

se ubica en la región anteromedial y superficial de la raíz del muslo. Los ganglios linfáticos profundos se ubican medialmente a la vena femoral, la cadena linfática superficial se ubica en los tejidos subcutáneos anterior al ligamento inguinal y siguiendo las venas femoral y safena (Figura 4.4.3 b), la cadena linfática superficial es de importancia, ya que son el asiento de metástasis del periné y de la extremidad inferior. En condiciones normales los ganglios linfáticos son de un tamaño menor a 1 cm, poseen un centro hiperecoico (médula) rodeada por una zona hipoecoica (corteza). La bursa del iliopsoas se encuentra presente en 98% de los adultos y se comunica con la articulación coxofemoral en 15% de individuos normales. Representa un espacio potencial que se extiende a lo largo del músculo y tendón del iliopsoas desde el ligamento inguinal y hasta el trocánter menor.

En condiciones normales, la bursa no se distingue mediante ultrasonido. Aspecto medial Para examinar el aspecto medial de la articulación coxofemoral, el paciente mantiene el decúbito supino, deberá colocarse con el muslo abducido y en rotación externa, la rodilla flexionada. El transductor se coloca en posición longitudinal al eje femoral mayor sobre la masa muscular de los abductores. Se reconocen tres músculos: el más superficial es el abductor largo, el intermedio es el abductor corto y el más profundo es el abductor mayor. Se corrobora en eje corto. Manteniendo la cadera en rotación externa y discreta flexión, los músculos aductores y la porción tendinosa del músculo iliopsoas se evalúan en su inserción distal en el trocánter menor (Figuras 4.4.4 a y b). Esta área es de interés en medicina del deporte, ya que es frecuente asiento de desgarros y esguinces tendinosos y musculares. Aspecto lateral Para evaluar el aspecto lateral de la cadera, se coloca el paciente en decúbito lateral con la cadera a explorar hacia arriba y la rodilla discretamente flexionada. Sin embargo, el paciente puede ser explorado en diferentes posiciones, decúbito lateral con la rodilla en extensión, decúbito supino o bien de pie.
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Figura 4.4.5 a Dibujo de la inserción de los tendones glúteos.

Manual de ecografía musculoesquelética

Vista transversal

Vista longitudinal

Figura 4.4.5.b Aspecto lateral. Región peritrocanterica. Los tejidos blandos del la región peritrocanterica son asiento de patología frecuente (tendinopatias del glúteo menor y glúteo medio, bursitis trocantérica, entre otras.). Trocánter mayor (Tm).

El trocánter mayor es el sitio de anclaje de fuertes tendones, facilitadores del movimiento de la postura y marcha. Un complejo mecanismo abductor se inserta en esta estructura ósea. El trocánter mayor posee cuatro facetas. Una anterior donde el tendón corto del glúteo menor se inserta; una faceta lateral con forma de triangulo invertido donde el tendón lateral del glúteo medio se inserta; una faceta posterosuperior donde el tendón posterior del glúteo medio se inserta y una faceta posterior la cuál carece de inserción muscular. La forma característica de la corteza ósea de las facetas anterior y lateral son usadas como marcas óseas acústicas para diferenciar los tendones del glúteo menor y medio. El músculo glúteo menor se ubica más profundo y discretamente anterior al músculo glúteo medio, su tendón que es redondo nace de la facia muscular superficial y se inserta en la faceta anterior. El músculo glúteo medio cubre al menor y se inserta en el trocánter mayor con un ten72

dón que posee dos componentes: un tendón plano y largo que se inserta en la faceta lateral y otro redondo y más fuerte tendón posterior que se inserta directamente en la faceta superoposterior (Figuras 4.4.5 a y b). Un número de bursas se han descrito en la región peritrocantérica, sin embargo, las tres más importantes son la glútea menor, la glútea media y la subglútea mayor o trocantérica, localizada a nivel de la faceta posterior. Dada la similitud de la zona con el manguito rotador se le ha equiparado con esta región denominándole como “el manguito rotador de la cadera”. Los músculos de la región peritrocantérica se dividen en dos capas: la superficial y la profunda. La superficial comprende al músculo tensor de la fascia lata; fascia lata y glúteo mayor. La capa profunda al glúteo medio, menor y el músculo iliopsoas. Se efectúa un rastreo con el transductor orientado en transversal y se barre de distal a

Greater trochanter of the hip: attachment of the abductor mechanism and a complex of three bursae—MR Imaging and MR Bursography in cadavers and MR Imaging in asymptomatic volunteers. Robertson W. 21:3 June 200 pp214-230. Mercer SR. que puede ser palpada en la parte baja de la nalga. Atlas of Human Anatomy. Boraiah S. El nervio ciático emerge de la pelvis y corre longitudinalmente por el aspecto posterior del muslo.. la tuberosidad isquiática y el nervio ciático. Trudell D. dirige los movimientos del cuerpo y soporta el peso. Aspecto posterior Se solicita al paciente adopte el decúbito prono para examinar el aspecto posterior de la cadera. Normalmente la bursa no es aparente en el examen ecográfico. Su adecuada evaluación sonográfica depende de un conocimiento anatómico profundo y de un examen sistematizado. sobre la línea ecogénica redondeada de la diáfisis femoral. La faceta lateral que se encuentra a un lado sirve de sitio de unión a uno de los tendones del músculo glúteo medio. el tendón conjunto de los isquiotibiales tiene su origen en la tuberosidad isquiática. Resnick D. 7. Barker J. Elsevier/Saunders. Theumann N. Valesini G. El examen se realiza en planos ortogonales barriendo todo el grosor del trocánter.Woodley SJ.Hansen JT. Bombardieri S.Iagnocco A.Gardner M. Su anatomía es compleja. La faceta anterior se reconoce por presentar una muesca característica y es el sitio de inserción del tendón del glúteo menor. se ha podido comprender mejor tanto su estructura como la patología que frecuentemente se asienta en esta articulación. Delle A. Nicholson HD. 3. Ultrasound of the adult hip.. hasta llegar a la zona en donde la redondez se torna en una cúspide aguda. Clin Exp Rheumatol 2006. 5. Las estructuras a examinarse en esta región incluyen: músculos glúteos. Masson 2005. cruzando el pliegue glúteo. Meenagh G. mientras que en el examen en sentido longitudinal presenta su típico aspecto fascicular envuelto por el perineurum que es ecogénico.Kil-Ho Cho. Anatomy of the Greater Trochanteric ‘Bald Spot’. sin embargo. Bok-Hwan Park. Kyung Mo Yeon. La bursa isquioglútea está presente de manera inconstante en los individuos normales y se ubica entre la tuberosidad isquiática y el músculo glúteo mayor. y que corresponde a la zona que divide la faceta anterior de la lateral. Radiology Nov 2001 221:2 pp469-477. Clin Orthop Relat Res (2008) 466:2196–2200. 2008 Feb. ➤ Conclusión La articulación coxofemoral representa una de las articulaciones más importantes de la economía. Cuando el transductor se coloca en sentido longitudinal.. Ultrasound imaging for the rheumatologist III. Morphology of the bursae associated with the greater trochanter of the femur. Chung C. Ultrasonography of the hip.. J Bone Joint Surg Am. Filippucci E. Riente L. 4. La bursa trocantérica se ubica por arriba del tendón y debajo de la banda iliotibial. Seminars in ultrasound.. 73 . Lorich D. la tuberosidad isquiática se hace aparente como una estructura ecogénica curvilínea que deja sombra acústica posterior. Setter Anatomía Fichas de autoevaluación. 6.Netter FH. topográficamente cerca del pliegue glúteo. ➤ Bibliografía 1. con el advenimiento del ultrasonido musculoesquelético. En la profundidad de la musculatura glútea. Grassi W. 4th edition 2006.Pfirrmann C.. los isquiotibiales. CT and MRI. Se ubica de 2 a 3 cm lateral a la tuberosidad isquiática y existe una distancia de 2 a 5 cm de la piel al nervio y se distingue en el examen transversal por su aspecto folicular.Capítulo 4 • Revisión sistemática proximal.90(2):284-294. 2. 24: 229-232. El punto de partida del examen ecográfico es la tuberosidad isquiática..

sobre la cual se inserta el tendón del cuádriceps femoral y el tendón rotuliano (Figura 4.5 Rodilla Dr. Lucio Ventura Ríos ➤ Anatomía de la rodilla La rodilla es una articulación en bisagra que favorece principalmente la flexión y extensión. La flexión se lleva a cabo en 130° y está limitada por el contacto de la pierna con el muslo. . TR: Tendón rotuliano. A medida que la rodilla cambia de completamente flexionada a completamente extendida. RF: Recto Femoral. conocidos como cóndilos. luego la media y al final la parte inferior de la superficie articular de la rótula entra en contacto con las superficies rotulianas del fémur. VL: Vasto Lateral.1). Esta articulación está rodeada de una cápsula articular. la cual se fija a los cóndilos tibiales y en forma incompleta a los meniscos. Las tres cavidades se comunican por aberturas restringidas. primero la superior. R: Rótula. La tibia se articula con el fémur en su superficie superior mediante dos áreas separadas cubiertas de cartílago. VM: Vasto Medial. La rótula mantiene un contacto móvil con el fémur en todas las posiciones de la rodilla. Un gran hueso sesamoideo destaca en la rodilla: la rótula.5. FL: Fascia Lata o Tracto Iliotibial. La cavidad articu74 lar de la rodilla es el espacio articular más grande del cuerpo porque incluye el espacio entre y alrededor de los cóndilos.1 Imagen anatómica que muestra la inserción de los tendones del cuádriceps en la región superior a la rótula y tendón rotuliano en la inferior. Las superficies articulares del fémur son los cóndilos medial y lateral y la superficie rotuliana.Manual de ecografía musculoesquelética 4.5. se extiende hacia arriba por detrás de la rótula para incluir la articulación femororrotuliana y luego se comunica libremente con el receso su- Figura 4. las cuales están separadas por los ligamentos cruzados intraarticulares y el pliegue sinovial infrarrotuliano. Existen tres articulaciones en la rodilla: la femororrotuliana y dos femorotibiales.

Los ligamentos colaterales tienen la función de evitar la hiperextensión y cualquier angulación en abducción o aducción de los huesos (Figuras 4.4). la bursa por debajo de la cabeza medial del músculo gastrocnemio puede abrirse a la cavidad. Lateralmente. 75 . prarotuliano entre el tendón del cuádriceps femoral y el fémur. en el extremo superior del receso medial.5. Los ligamentos cruzados previenen el movimiento hacia adelante o hacia atrás de la tibia por debajo de los cóndilos femorales. El ligamento colateral medial es una banda fuerte y plana que se extiende entre los cóndilos mediales del fémur y de la tibia. y generalmente hay grasa entre él y la cápsula.5.3). Figura 4. El tendón de la pata de ganso (formada por los tendones de los músculos sartorio.2 Ligamento Colateral Medial. el tracto iliotibial se incurva hacia adelante sobre el retináculo rotuliano lateral y se mezcla con la cápsula por delante. La membrana sinovial recubre la cápsula articular y el receso suprapatelar.5. en ocasiones se puede observar una bursa anserina o de la pata de ganso (Figura 4. Pueden observarse bolsas o bursas sinoviales por encima y por debajo del tendón rotuliano y también sobre la rótula y debajo del tejido celular subcutáneo.3 Región lateral de la rodilla en la que se muestra el Ligamento Colateral Lateral.2 y 4. Estas diferencias son importantes al momento de observar la imagen sonográfica. solo es posible visualizar una parte del ligamento cruzado posterior. Por debajo de la rótula se insertan en la parte frontal de los cóndilos de la tibia y en sus líneas oblicuas hasta los lados de los ligamentos colaterales. Debido a su localización. grácil y semitendinoso) recubre el ligamento colateral medial que se ubica por debajo.5. Su borde posterior es libre. generalmente el ligamento colateral medial se visualiza mejor e hiperecoico como la mayoría de los tendones y el lateral es hipoecoico y mal definido.5. Existen otros recesos por detrás de la parte posterior de cada cóndilo femoral.Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4. Se localizan completamente dentro de la cápsula articular en el plano vertical entre los cóndilos. la fascia lata recubre y se mezcla con los retináculos a medida que desciende para insertarse en los cóndilos tibiales y sus líneas oblicuas. El tendón rotuliano es la continuación del tendón del cuádriceps femoral hasta su inserción en la tuberosidad de la tibia. En su superficie. El colateral lateral a diferencia del medial es un cordón redondeado en forma de lápiz que está completamente separado de la cápsula de la articulación de la rodilla. pero excluidos de la cavidad sinovial por coberturas de la membrana sinovial. Los tendones de los músculos rectos o vastos se insertan a los lados de la rótula y luego se expanden a los lados y parte anterior de la cápsula formando los retináculos lateral y medial.

lateral y posterior. los cuales se exploran en un solo plano ortogonal. y en sus dos extremos anterior y posterior a su eminencia intercondílea.5) se toma como referencia el cóndilo medial para localizar la unión músculotendinosa del semimembranoso y gemelo interno (o cabeza medial del gastrocnemio) donde se busca el quiste de Baker. para la región posterior el paciente cambia a decúbitoventral. monitorización terapéutica y pronóstico en osteoartritis. calcificaciones en inserciones tendinosas. Se requiere una sonda lineal de 5 a 10 MHz.5. pero en general se puede realizar en 20 minutos.5 Estructuras vasculares y nerviosas en la región posterior de la rodilla. riferia del menisco. El tiempo de exploración varía de acuerdo con la experiencia del explorador. La mayoría de las estructuras de la rodilla se exploran en longitudinal y transversal excepto los ligamentos colaterales. ligamentos y aspectos de la pe76 . Además es muy útil para valorar tejidos periarticulares como tendones. Se fijan a los bordes externos de los cóndilos de la tibia. Es útil para guiar procedimientos (aspiración de derrame o quiste de Baker) así como para infiltraciones. lesiones del cartílago de carga y quiste de Baker entre otras muchas alteraciones. Está indicado para el diagnóstico. bursitis. ➤ Técnica de exploración de la rodilla Se recomienda una exploración sistematizada de la rodilla y en forma comparativa. Por otra parte permite diferenciar entre pannus inflamatorio del no inflamatorio en artritis reumatoide. así como del cartílago de carga. Los meniscos son placas en forma de media luna de fibrocartílago que se superponen a las partes periféricas de las superficies articulares de la tibia. grácil y semitendinoso). se evalúan los cuernos posteriores del menisco y ligamento cruzado. medial y lateral. la rodilla se divide en región anterior. Región anterior La rodilla debe estar en flexión a 30° colocando la sonda con su borde distal sobre la rótula en ➤ Indicaciones El US ha demostrado ser más sensible que la evaluación clínica en la detección de sinovitis y comparable con la resonancia magnética para detectar derrame sinovial.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 4. Sonográficamente se pueden observar el cuerno anterior del menisco medial y lateral en forma de triangulo con base hacia el exterior. Figura 4.5. La posición del paciente debe ser en supinación para las regiones anterior. así como la arteria y vena poplíteas y nervio tibial.4 Región anteromedial de la rodilla en la que se observa la inserción de la pata de ganso (de superficial a profundo: sartorio. medial. los cuernos de meniscos y el tendón poplíteo.5. Para su exploración. En la región posterior de la rodilla (Figura 4.

Figura 4.6-4.5. Figura 4.5. Es más frecuente la profunda y su tamaño es variable.3) en la mujer y 3.Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.8 a-b y 4. Se gira la sonda en transversal para corroborar estas alteraciones observadas en longitudinal.5. el líquido sinovial tiende a acumularse en la región lateral y medial del muslo. Es relativamente común observar una delgada línea hiperecoica dentro del receso suprapatelar que corresponde a una plica.6 a Dibujo de la rodilla en longitudinal en la que se observan las principales estructuras en la región anterior.5.5.2-5. Se gira la sonda en sentido transversal sobre la rótula y se explora dinámicamente de la rótula hacia el muslo (Figuras 4. El tendón rotuliano puede tener alteraciones en su inserción proximal o distal sobre todo en espondiloartropatías.6 a y b y 4. porque generalmente . extremo distal de la sonda sobre la rótula para observar la inserción del tendón del cuadríceps sobre la rótula. el diámetro sagital del tendón rotuliano mide 2. cuando es patológica se incrementa la ecogenicidad. se considera que es anormal si la medida del mismo es mayor de 4 mm. la grasa prefemoral y la cortical femoral. Se coloca la sonda en posición longitudinal (con su borde proximal sobre la rótula) para evaluar el tendón rotuliano desde su inserción proximal sobre la rótula hasta la tuberosidad tibial observando su típica imagen fibrilar brillante. Modificado de Netter.9 mm(1. La definición Omeract de derrame articular es un material intraarticular anormal hipo o anecoico que es móvil y compresible pero no tiene señal doppler y de hipertrofia sinovial: tejido intraarticular anormal hipoecoico que no es móvil. En general.6 b Exploración del receso suprapatelar en longitudinal. Se flexiona la rodilla a 40° para evaluar la región infrapatelar (Figuras 4.5. Profundo al tendón se encuentra la grasa de Hoffa que normalmente se observa heterogénea por su contenido graso. que es un remanente embriónico.9).7 Exploración de receso suprarotuliano en transversal con “barrido” de distal a proximal y de medial a lateral para evaluar el receso. Se pide al paciente que contraiga el muslo para observar el tendón extendido y evaluar si tiene o no alguna patología. el receso suprapatelar (se muestra la forma en que se puede medir el receso) y la cortical del fémur. Normalmente existe líquido (el cual es desplazable si se comprime con la sonda) en el receso. desde que colocamos la sonda sobre la rótula podremos observar la presencia de 77 posición longitudinal para explorar las siguientes estructuras: inserción del tendón del recto femoral sobre la rótula. pobremente compresible que puede tener señal doppler.5) en el hombre. receso suprapatelar.5 mm (1. Puede haber calcificaciones dentro de la grasa en pacientes con gota. además con la contracción isométrica del músculo cuádriceps se acumula el líquido en el receso suprapatelar. también puede tener calcificaciones. por encima y por debajo se puede observar una imagen anecoica que corresponde a la bursa rotuliana superficial o profunda.5. Se realiza una exploración longitudinal en dirección al muslo y de medial a lateral.7).

En el caso de artrosis el grosor del cartílago y sus bordes se observan reducidos e irregulares. El borde anterior corresponde al margen interno.8a. recto interno y semitendinoso).5). una colección líquida por debajo del tejido subcutáneo y sobre la rótula. cies de carga de los cóndilos dejan de estar en aposición con la meseta tibial y permiten ver el cartílago hialino como una banda hipoecogénica bien defini78 . el pez anserino se observa trilaminar (Figuras 4. La sonda se coloca longitudinal al eje mayor de la rodilla moviendo el transductor de arriba abajo desde la porción proximal del cóndilo femoral medial hasta la metáfisis proximal de la tibia para observar una imagen plana que corresponde al ligamento.7. lo que corresponde a una bursa rotuliana.12 a y b). En esta misma posición se desplaza la sonda hacia la tibia y ligeramente oblicua para buscar la inserción de la pata de ganso o pez anserino (formado por los tendones: sartorio. en la mujer de 2. Se flexiona la rodilla a 90° si el paciente puede realizarlo.9). Con la flexión máxima las superfiFigura 4. cuerno del menisco interno y la inserción de los tendones de la pata de ganso. el menisco se calcifica o se protruye desplazando el ligamento colateral. Es poco frecuente observar una bursa en esta región.5.7 mm (1.10 a-b y 4.5. da con un borde anterior y posterior nítidos (Figuras 4.5. es más delgado y el posterior es el externo y es más grueso. También es posible ver quistes meniscales que son de forma redondeada. El grosor del cartílago de carga es variable entre individuos y también en la región medial o lateral del cóndilo por lo que se debe comparar con la rodilla contralateral.4-4. Modificado de Netter. Dibujo de las estructuras en región infrapatelar. es importante recordar que por razones patológicas en ocasiones no será posible lograr la máxima flexión.9 Exploración del tendón rotuliano en transversal de proximal a distal para evaluar la estructura plana e hiperecoica del tendón. el cartílago mide 3. De acuerdo con Smith.13 a y b) y puede estar engrosado en casos de tendinopatía. En la articulación se observa el menisco medial como un triángulo hiperecoico (aunque no tanto como un tendón o el hueso) de base externa y el vértice señalando hacia el centro de la articulación. Es normal encontrar una pequeña cantidad de líquido por debajo del tendón.4.5. Figura 4.1 mm (1. por tanto no se debe considerar como bursitis. Se gira la sonda en longitudinal al eje mayor del fémur para seguir observando el cartílago de carga.5.5.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 4.5. Región medial Con la rodilla semiextendida con un ángulo de 10 a 20° y ligera rotación externa de la pierna se explorarán las estructuras de la región medial: ligamento colateral interno (Figuras 4.8 b. Se coloca la sonda en transversal sobre el vértice de la rodilla. En condiciones patológicas. Exploración del tendón rotuliano en longitudinal con la rodilla flexionada y el borde proximal de la sonda sobre la rótula para evaluar la inserción proximal del tendón y todo su trayecto de proximal a distal y de medial a lateral. se considera fisiológico.1-4.11).5 mm (2.0 y en el hombre 3.

el cual sirve como referencia ósea. La sonda se colocará primero sobre el peroné y después sobre la tibia en dirección a la región posterior del muslo o de la rótula para buscar las estructuras anatómicas. El ligamento colateral externo (Figura 4.5. tendón del músculo semimembranoso y la búsqueda del quiste de Baker. Figura 4. se valorará la cintilla o tracto iliotibial la cual se inserta sobre el tubérculo de Gerdy.5. pero también si hay alteraciones vasculares como una trombosis Figura 4.5.a Dibujo que muestra la inserción del ligamento colateral medial y por debajo la porción visible del menisco medial. Después se mueve la sonda a la interlínea femorotibial externa para valorar el cuerno anterior del menisco externo.5. representada por el triángulo.11 Exploración del cartílago de carga en longitudinal con la rodilla flexionada a 90°. se sigue hasta la unión músculo tendinosa (Figuras 4.5.a Exploración del cartílago de carga con la rodilla flexionada a 90° y la sonda en transversal. Figura 4.12. la porción proximal de los vientres medial y lateral del gemelo. vena y nervio poplíteos. Se gira el transductor (longitudinal) desde la cabeza del peroné hacia el cóndilo femoral para ver el ligamento colateral externo.10. Figura 4. El origen del tendón poplíteo tiene como referencia el surco poplíteo del cóndilo femoral externo. Se debe valorar tanto el grosor como los bordes del cartílago. 79 . como una banda hipoecoica por tener un trayecto oblicuo lo que condiciona anisotropía.Capítulo 4 • Revisión sistemática Región lateral La rodilla se coloca en rotación interna con una flexión de 10 a 20° para observar las siguientes estructuras de delante hacia atrás: banda iliotibial.b Muestra los sitios en que se puede medir el cartílago. el borde externo del cartílago es más grueso.10. La primera estructura es el tendón del bíceps que se localiza sobre la cabeza del peroné y hacia la región posterior del muslo. Región posterior Se pide al paciente que se coloque en posición decúbito ventral para colocar la sonda en posición transversal en la región medial del pliegue poplíteo para localizar el cóndilo femoral medial e identificar la arteria. ligamento colateral lateral. calcificaciones sobre el cartílago del cóndilo femoral o en los cuernos posteriores de los meniscos.15 a y b) o lateral y la parte distal del tendón del bíceps tienen su inserción conjunta en forma de V en la cabeza del peroné. paralelo al eje de la pierna. tendón del bíceps femoral y el origen del tendón poplíteo. interesa investigar si hay o no quiste de Baker. Por debajo de estas estructuras se encuentra el menisco lateral y en el plano longitudinal se puede ver el espacio articular lateral. En forma dinámica. Como reumatólogo.14 a y b).5.

b Exploración de región lateral con la rodilla en eversión y flexión a 10°. El quiste se localiza justo entre la unión del tendón del semimembranoso (localizado por encima de cóndilo medial tibial) y el músculo 80 gemelo interno y se comunica a la articulación (Figura 4. en cuyo caso se observará el quiste con su borde distal afilado en vez del borde redondeado de cuando no está roto.17 a y b). . Modificado de Netter. con la sonda ligeramente oblicua sobre la tibia.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 4.5. se realiza de proximal a distal para evaluar el ligamento colateral medial (señalado por flechas obscuras) y menisco medial (flechas blancas). la porción distal de la sonda sobre la rótula y la proximal hacia la región posterior del muslo para evaluar el tendón del bíceps femoral.14.13.5.5.14.13. venosa que clínicamente puede simular un quiste de Baker roto. Figura 4.b Exploración de la región medial de rodilla en longitudinal con la porción proximal de la sonda sobre la rótula y la distal sobre la tibia. Modificado de Netter.5. Figura 4. Figura 4.a Dibujo que muestra la inserción de la pata de ganso.16 a y b).12.5. Figura 4. No debe olvidarse que en esta región puede requerirse de bajar la frecuencia de la sonda para explorar estructuras profundas.5.b Exploración de la inserción del pez anserino o pata de ganso.5.a Dibujo de las estructuras exploradas en la región lateral de la rodilla. Se gira la sonda en longitudinal para evaluar el tamaño del quiste (Figuras 4.

b Exploración transversal de la región posterior de la rodilla. Se gira la sonda en longitudinal sobre el cóndilo femoral para evaluar el tendón del semimembranoso justo por encima del cóndilo y por arriba del tendón el músculo gemelo interno.a Exploración longitudinal. En esta unión se desarrolla el quiste de Baker.17.5.5. Figura 4. Figura 4.b En la región anteroateral de la rodilla. Figura 4.Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.5. Figura 4. se explora el tracto iliotibial.16.b Es importante recordar que en la región posterior de la rodilla hay huesos sesamoideos.15.a Se gira la parte proximal de la sonda hacia la rótula para buscar el ligamento colateral lateral que es una estructura que normalmente se visualiza hipoecoica (flechas blancas) y el tendón poplíteo en transversal. se coloca la sonda sobre el pliegue poplíteo para observar el cóndilo femoral como referencia ósea.5.a Dibujo de la región posterior de la rodilla en la que muestra el gemelo medial y el paquete neurovascular. Figura 4.17.15.5. no deben confundirse con calcificaciones. La favela es un sesamoideo que se observa con frecuencia. En caso de existir quiste de Baker se observará por encima del tendón.5. 81 .16. sobre el cóndilo se localiza una estructura brillante que es el tendón del semimembranoso y su unión con el músculo gastrocnemio o gemelo medial. Tomado de Netter.

Figura 4. se inclina su extremo proximal hacia la línea media del paciente. Se coloca la sonda en longitudinal sobre la articulación femorotibial en su región lateral para valorar el firbocartílago similar al medial.18.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 4. Figura 4. Finalmente se 82 exploran los cuernos posteriores del menisco medial y lateral (Figuras 4. Se coloca la sonda en longitudinal para buscar la articulación femorotibial en la región medial para valorar el fibrocartílago de forma triangular de base superior y vértice al interior de la articulación. Modificado de Netter.18 a -b y 4. El cuerno posterior del menisco interno está firmemente unido a la línea hiperecoica de la cápsula articular.19).5.5. Para buscar el ligamento cruzado posterior. ➤ Anormalidades en la exploración de rodilla Es importante recordar que hay variantes anatómicas y las mediciones de ciertas estructuras pueden variar de acuerdo con el género o edad del paciente por lo que es importante hacer .5.a Dibujo que muestra la localización de los cuernos posterior del menisco medial y lateral.b Exploración del cuerno posterior del menisco medial.5.19 Exploración del cuerno posterior del menisco lateral.5. la sonda se coloca en posición longitudinal. Se observa como una estructura hipoecoica bien definida. El ligamento va de la parte intercondílea del cóndilo femoral interno hasta la parte posterior del cóndilo tibial externo.18.

Collado P. pp 94-104. Masson 2005. Grassi W. Hansen JT. Palop M J. 6. pp 587-604. pp 637-744. 2006 Elsevier/Saunders. Simonetti B. pp 224-263. Schmidt H. Gerber T. Springer 2007. osteofitos en femoral y tibial. Carotti M. Power Doppler sonography in the assessment of synovial tissue of the knee joint in rheumatoid arthritis: a preliminary experience. irregularidades de la cortical femoral o rótula. calcificaciones tendinosas. Suprapatelar longitudinal Suprapatelar transversal en posición neutral Suprapatelar transversal en máxima flexión Infrapatelar longitudinal Infrapatelar transversal Medial longitudinal Lateral longitudinal Región posterior medial longitudinal Región posterior lateral longitudinal Región posterior transversal ➤ Lecturas recomendadas Netter F. Ruth Y. Ecografía de la rodilla. osteofitos y más raramente del ligamento colateral lateral.13:568-574. Van Holsbeeck Introcaso. Schmidt W A. Ultrasonographic findings in knee osteoarthritis: A comparative study with clinical and radiographic assessment. van Holsbeeck. irregularidades de la cortical tibial como la enfermedad de Osgood Schlatter.61:877-882. Saunders Elsevier 2007. calcificaciones de la grasa de Hoffa. bursitis infrarotuliana superficial o profunda. Ultrasound of the Musculoskeletal System. 83 .Capítulo 4 • Revisión sistemática una exploración sistemática y comparativa. Swen W. Ann Rheum Dis 2001. Ann Rheum Dis 2002. Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ultrasonography and the rheumatologist. Anatomía. 8. Jacobson Jon A. Grassi W. 7. Cabero F. 10. calcificaciones. En la región posterior el quiste de Baker es un hallazgo frecuente en osteoartritis y calcificaciones por depósitos de pirofosfato de calcio o urato monosódico. Musculoskeletal Ultrasound.19:55-60. Marbán 2002. Rodilla. Manger R. H. bursitis y tendinopatía. 4th edition. fisiología y enfermedades metabólicas tomo 8.1 Masson 2001. Crespo M. Salera D. Backhaus M. Atlas of Human Anatomy. Gromnica-Ihle E. en la región lateral también alteraciones del menisco lateral. Manganelli P. 9. proliferación sinovial con señal doppler. Shicke B. Ann Rheum Dis 2004. McNally E. Netter Anatomía. En la región medial es frecuente observar calcificaciones del menisco medial o protrusión con desplazamiento del ligamento colateral medial. Ann Rheum Dis 1998. Netter FH. Ecografía Musculoesquelética. Wakefield R. 5. 3. Knee ultrasound. fichas de autoevaluación. Salaffi F. ruptura parcial o completa del tendón del cuádriceps. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Cruz A. proliferación sinovial. Ultrasonography in Rheumatol: an evolving technique. Burmester G-R. En la región suprapatelar se puede encontrar derrame sinovial. Filippucci E. Machold K. de acuerdo con las guías EULAR las regiones a explorar en la rodilla son: 1. Grassi W. En la región infrapatelar: tendinopatía. Cervini C. Ultrasonografía Musculoesquelética. Osteoarthritis and Cartilage 2005. 2. Curr Opin Rheumatol 2007. Grassi W. Celeumans y Marnix T. En resumen.60:641-649. Elsevier 2004.63:988-994. 4. Naredo E. Martinoli C y Bianchi S. Sistema musculoesquelético.57:268-271.

si tiene una enfermedad articular preexistente. ya sea como aficionado o como profesional. en esta misma . el sujeto era sano. Carlos Moya McClaugherty El pie es una estructura compleja y dinámica que provee una base estable al cuerpo. ocupación y sobre todo la disciplina deportiva que practica el sujeto. la técnica para realizar el estudio. las estructuras tendinosas y permite diferenciar el aumento de volumen por edema hipostático en pacientes obesos o por afección articular. éste debe enfocar su diagnóstico 84 en el contexto del paciente. Siempre debe ser orientado a la impresión clínica y dependerá de cada paciente en particular la investigación de procesos inflamatorios articulares y/o tendinosos. El estudio del pie se realiza en decúbito ventral. sin embargo. el USME sirve para explorar las articulaciones. además es útil para realizar punciones guiadas diagnóstico-terapéuticas. el interrogatorio es muy importante y cobran mucha importancia. la edad. caminar y/o correr. con el uso del doppler de poder. en manos experimentadas. que son complementarios en el estudio del paciente. El estudio ecográfico completo del tobillo/pie. como Artritis Reumatoide (AR) o Espondilitis Anquilosante (EA). Cuando un enfermo llega con el clínico con dolor de tobillo/pie.Manual de ecografía musculoesquelética 4. con flexión de rodilla a 45° para el antepié y con rotación externa de coxofemoral para la cara medial y rotación interna para la cara lateral. Es indispensable conocer la anatomía topográfica de la región antes de intentar el procedimiento.. ➤ Estudio de la anatomía ecográfica normal Al realizar el estudio procurar siempre la comodidad tanto del explorador como del paciente. además considerar que si bien la ecografía es una extensión de la exploración física. si se hace en forma sistematizada. no sustituye ni compite con otros tipos de estudio de imagen como la radiografía simple o la resonancia magnética nuclear. etc. se describen brevemente la anatomía de la región del tobillo y del pie y a continuación. En este capítulo. o bien si hasta antes de presentar el dolor. se puede determinar la existencia (o ausencia) de inflamación y mediante estudios secuenciales dar seguimiento a la misma. gota. o en su caso secundarios a traumatismo o lesiones. no lleva mas de 15 a 20 minutos. Asimismo. para la bipedestación. esta tendencia está cambiando por el desarrollo de máquinas de ultrasonido de alta resolución que permiten realizar estudios en tiempo real del pie. tendinosa o en las entesis. La superficialidad y lo pequeño de las estructuras del pie habían propiciado esta región fuera poco estudiada. de ahí que la integridad de todos sus componentes sea indispensable para una buena función. En este caso.6 Tobillo y pie Dr. se presenta la ecografía normal y por último se muestran imágenes ecográficas de entidades patológicas específicas.

a b Figura 4. Tomado de: Atlas of Foot and Ankle Sonography. se aprecia el cartílago como una banda hipoecoica sobre la superficie del astrágalo. Imagen ecografica del extensor comun de los dedos y extensor largo del dedo gordo. b. FCD = Flexor común de los dedos. PL = Peroneo largo.1 Esquemas de pie con caras medial. TTP = Tendón tibial posterior. c. c 85 . PC = Peroneo corto. Abreviaturas: TTA= Tendón tibial anterior. b. FLDG = Flexor largo del dedo gordo. Figura 4. TTP = Tendón tibial posterior. Colocación de la sonda para la exploración de los extensores dorsales en cara anterior. posterior y plantar.6. ELDG = Extensor largo del dedo gordo. FCD = Flexor común de los dedos.2 Esquemas de pie con caras medial. FLDG = Flexor largo del dedo gordo. Abreviaturas: PC = Peroneo corto. b a Figura 4.3 a.6. ECD = Extensor común de los dedos. Tomado de: Atlas of Foot and Ankle Sonography.4 a. Imagen ecografica de los tendones extensor largo del dedo gordo (ELDG) y del tibia anterior (TTA). PL = Peroneo largo. FP = Facia plantar. anterior y lateral.6.Imagen ecográfica normal. Colocación de la sonda para la exploración de la articulación tibioastragalina.Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.6.

a continuación (en condiciones ideales) se cambia la sonda de mayor potencia (se recomienda una sonda de 10 MHz o mayor). Colocación de la sonda para la exploración del tendón tibial anterior en longitudina inframaleolar. después el extensor largo del dedo gordo (TELDG) y por último el tendón extensor común de los dedos (TECD) (Figuras 4. se observa el cartílago articular del astrágalo como una pequeña banda hipoecoica (Figuras 4. el corto más anterior y el largo posterior. Imagen ecografica del tendón tibial anterior (TTA). como se puede observar en las imágenes mostradas. anteriores. metatarsofalángicas e interfalángicas en sus caras dorsales. para continuar el estudio en la cara lateral. ➤ Cara anterior El estudio se inicia en posición longitudinal con la sonda de 5 a 10 MHz en la articulación tibioastragalina. posteriores.4 a-c). En esta posición se pueden estudiar cada una de las articulaciones tarsianas. decúbito dorsal. En esta misma posición se estudian los ligamentos peroneo-astragalino.6. mediales. En las figuras 4. es el tibial anterior (TTA).3 a y b).5 a-b y 4.7 a-c y 4. dependiendo del enfoque diagnóstico del paciente. laterales.8 a-c).6. en la cabeza del 5° metatarsiano el corto y en la cabeza del primero y cuña interna el largo (Figuras 4. tarsometatarsianas.6. . por la posición del paquete graso.5 a. en la primera cuña. posición. respectivamente (Figuras 4. el trayecto de cada uno de los tendones descritos. Se coloca posición transversal (axial) en parte anterior de maléolo medial o tibial.6. dorsales y plantares. se ubica la tibia y se desplaza distalmente hasta encontrar el astrágalo.Manual de ecografía musculoesquelética b a Figura 4. pero con extensión de la rodilla para el estudio plantar.6. desplazando la sonda en dirección anterior. El primer tendón que se observa.6. en donde en región supramaleolar. Se cambia la orientación de la sonda a longitudinal en sentido horario y se exploran cada uno de los tendones hasta su inserción distal. y peroneo-calcáneo si se sospecha lesión de los mismos. se investiga si existe o no líquido en la articulación. b. en posición transversa (axial) en tobillo se localizan los tendones peroneos. se coloca en posición sagital.1 y 4.6. hasta su inserción.6. y en la falange proximal de cada uno de los dedos en los otros dos extensores. Se gira la sonda 90°en sentido de las manecillas del reloj a posición longitudinal y se estudia 86 ➤ Cara lateral Se solicita al paciente que realice rotación interna de la pierna. EL TTA es el más grueso de los tres tendones dorsiflexores. Para el estudio de la cara posterior se requiere el decúbito ventral.2 se muestran los esquemas de los diferentes tendones y estructuras que se estudian.6.6 a-b).

Capítulo 4 • Revisión sistemática b a Figura 4. Imagen ecográfica de los tendones peroneos en transversal supramaleolar y c.6. Colocación de la sonda para la exploración del tendón extensor largo del dedo gordo en longitudinal hasta su inserción distal. Inframaleolar. b. c 87 .6.6 a. b. Imagenes ecograficas del tendón en diferentes niveles b a Figura 4.7 Colocación de la sonda para la exploración de los tendones peroneos largo y corto.

con el pie en el borde de la mesa de exploración.6. ➤ Cara medial Mediante rotación externa de la articulación coxofemoral. se estudia la cara interna del pie.12 a y b).9 a. c a b Figura 4. b. (Figuras 4. 88 ➤ Cara posterior Se pide al paciente que adopte la posición en decúbito ventral.8 a. c.9 a-c).6. A continuación se gira la sonda en sentido horario y se estudia en longitudinal el TTP a partir de su localización supramaleolar y se escanea hasta su inserción en el escafoides. el tendón flexor común de los dedos (FCD) y el tendón flexor largo del dedo gordo (TFLDG). Posteriormente se procede a estudiar la planta del pie. desde su inserción hasta la unión con los músculos soleo y gemelos y después en transversal (Figuras 4. la visualización de la fascia plantar en el . en posición transversa supramaleolar de delante hacia atrás. se inicia en posición longitudinal al eje del pie. en primer lugar el tendón de Aquiles. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal de los peroneos. b.10 a y b).Manual de ecografía musculoesquelética b a Figura 4. Imagen ecográfica de los tendones tibial posterior en transversal y el tendón flexor comun de los dedos. se escanea con la sonda en longitudinal.6.6.6.6. se aprecia el tendón tibial posterior (TTP). Peroneo corto en su inserción en la cabeza del 5° metatarsiano. (Figuras 4. con dorsiflexión para estudiar la cara posterior.11 a y b y 4. Imagen ecográfica de los tendones peroneos en longitudinal. Colocación de la sonda para la exploración transversal del tendón tibial posterior.

además los espacios interdigitales. Imagen ecográfica del tendón tibial posterior en longitudinal. Imagen ecográfica del tendón de Aquiles en longitudinal. el examen clínico puede hacernos sospechar el diagnóstico pero no es específico. es muy importante identificar la presencia de inflamación en las articulaciones del tobillo. Las articulaciones meta- . del pie. en donde es más frecuente su localización. calcáneo. o en los tendones para normar la conducta terapéutica.6. 2-3.10 a. para investigar neuroma de Morton en particular en los espacios 3-4. homogeneidad y la existencia de líquido en su vaina.6. que generalmente no debe medir más de 4 mm para considerarla normal (Figura 4. el uso del USME nos permite determinar la inflamación y su 89 ➤ Cara plantar El paciente en decúbito dorsal se exploran las articulaciones metatarsofalángicas en longitudinal y en proyección transversal. En todos los tendones se analiza su integridad anatómica y su ecoestructura. antiinflamatoria.6. tarsofalángicas se exploran además por vía dorsal. se estudia todo su trayecto hasta su inserción ósea distal. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal del tendón de Aquiles. ➤ Estudio en situaciones específicas Artritis reumatoide (AR) La afección del pie por la AR.13 a y b). en cambio. b. varia en las diferentes series 80 a 90% del total de pacientes.11 a. durante su evolución. y/o quirúrgica.Capítulo 4 • Revisión sistemática b a Figura 4. Y las primera y la quinta también las caras medial y lateral. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal del tendón tibial posterior b. b a Figura 4.

13 a. se investiga la presencia de derrame articular en la articulación tibioastragalina. y no necesariamente se relaciona 90 con la positividad del doppler de poder. metatarsofalángicas e interfalángicas. demostrada en dos planos ortogonales y se pueden cuantificar objetivamente. a Figura 4.12 a. se aprecia la fascia con su estructura fascicular hiperecoica. b cuantía. Imagen ecográfica normal. Con esta modalidad. b. Es importante mencionar que el estudio con grises se pues apreciar el aumento de volumen de articulaciones. Colocación de la sonda para la exploración transversal del tendón de Aquiles. no está por demás mencionar que con este estudio de imagen se pueden demostrar las erosiones mucho antes que puedan ser . que se definen como la presencia de pérdida de continuidad ósea intraarticular. Se hace una evaluación con imágenes en grises y a continuación el estudio con doppler de poder PD. También se puede determinar en cada una de las articulaciones del pie la presencia de erosiones. b. Imagen ecográfica del tendón de Aquiles en transversal. asimismo nos facilita aplicar terapia intraarticular en caso necesario. a continuación se puede investigar la presencia de inflamación en cada una de las articulaciones tarsianas. Se aplica la clasificación de inflamación de acuerdo con la clasificación anotada en otro capítulo. tarso-metatarsianas. En el estudio del tobillo. Colocación de la sonda para la exploración de la articulación de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo. bien por hipertrofia sinovial o por derrame sinovial. se puede realizar seguimiento mediante estudios secuenciales del paciente para evaluar la evolución y respuesta terapéutica.6.Manual de ecografía musculoesquelética a b Figura 4.6. que determina con mayor especificidad la presencia de inflamación objetivada con la presencia de hiperemia o neoformación vascular.

tampoco sabemos cuando desaparece. se investigan las erosiones principalmente en la articulación 1ª MTF. no sabemos en la actualidad. apreciadas en las radiografías simples. Las imágenes características de gota.14 a y b). cuando el estudio se realiza durante un cuadro de artritis aguda. Por último. dependerán de la fase de la historia natural en que se encuentre el paciente. b. imágenes de cara dorsal con depósitos úricos. 91 .6. con“arena de urato” y/o “tormenta de nieve” e y f. Se puede determinar la presencia de doppler dentro de las erosiones. cuánto tiempo se requiere de persistencia de la hiperuricemia asintomática para que aparezca la banda hiperecoica. Gota La afección de gota de la 1 articulación MTF. después de iniciado el tratamiento hipouricemiante.6. lado contra lateral asintomático. articulaciones MTF cara plantar donde se aprecian depósitos de acido úrico. lo que se traduce con actividad inflamatoria activa.14 Imágenes de Gota.6. c y d. “arena de urato” y/o “tormenta de nieve” (Figuras 4. si esto ocurre. pero en general el pie es frecuentemente afectado. en ambos se aprecia el doble contorno del cartílago en el astrágalo.Capítulo 4 • Revisión sistemática a b c e d f Figura 4. los depósitos periféricos de acido úrico. Artritis de tibioastragalina derecha. se aprecia una banda hiperecoica sobre el cartílago (Figuras 4.14 c y d). a. pueden ser intratendinosos o en tejidos blandos micro depósitos blandos. se podrá apreciar la presencia de liquido intraarticular y en fase de gota crónica. alcanza hasta 95% de todos los pacientes. En la hiperuricemia asintomática. que al igual que mencionamos en AR se aprecian mucho antes que se puedan evidenciar en las radiografías simples.

16 b. que tiene un 92 mal pronóstico funcional y que clínicamente solo se puede sospechar. además se aprecian las bursas retrocalcanea y retroaquilea superficial. Es recomendable el USME del pie en estos pacientes.6. se puede asociar a inflamación de las bursas retrocalcánea y/o retroaquílea (superficial) las cuales se hacen aparentes y visibles con USME (Figuras 4. Figura 4. y la resonancia magnética nuclear RMN no siempre está disponible o es muy cara. se muestra el tendón aumentado de volumen. generalmente da señal DP en estados de actividad inflamatoria en la entesis propiamente dicha. a Figura 4. Imagen transversal del tendón. . pues se pueden apreciar alteraciones subclínicas o asintomáticas.6. en particular la entesis del tendón de Aquiles y de la fascia plantar que causa talagia e incapacidad funcional. no es posible evaluarlo solo clínicamente para tomar decisiones terapéuticas pues las radiografías simples no dan muchos datos de la inflamación de partes blandas. en su evolución puede causar entesofitosis. b.16 a. Cuando el paciente se presenta con el pie doloroso. Cuando se presenta la entesitis. b ➤ Espondiloartritis seronegativas El pie es un blanco frecuente de estas enfermedades. el índice de entesitis de Glasgow Es útil en la evaluación de los pacientes con EA.15 a.Manual de ecografía musculoesquelética a b Figura 4.15 a y b). con disminución de la ecogenicidad. Es el lado asintomatico de un paciente con espondilitis anquilosante que sufría de dolor en Tendón de Aquiles derecho. pero con el USME se puede evaluar ampliamente.6.6. Vista longitudinal de lesión de tendón tibial posterior. con incapacidad. Cuando el tendón se inflama aumenta de volumen y disminuye su ecogenicidad. Puede presentarse también la tarsitis.

2001. European Journal of Ultrasound. Tomado de: Morvan G. de los tendones con vaina sinovial.6. 8) Dislocación.6. 2) Tenosinovitis.17 Esquema de lesiones tendinosas.6. Izquierda proyección longitudinal. tendinosis. 6) Rotura total. A lo anterior. Los tendones que no tienen una vaina sinovial tienen para su funcionamiento las bursas sinoviales. pueden sufrir daños por exceso de uso. 3) Tendinosis. 4) Desgarro tendinoso. En la tendinosis se observa aumento de grosor del tendón.17 se presenta un esquema de las imágenes que pueden presentarse en la evaluación de las tendinopatias. El término tendinitis. 14: 73–82 ➤ Tendinopatías Los tendones en el pie. El resto de los tendones se dañan con menos frecuencia (Figuras 4. tiende a caer en desuso pues no se ha demostrado que existan células o substancias inflamatorias dentro del tendón. por traumatismos repetitivos o bien por simple sobrecarga por obesidad. Los tendones más afectados son el de Aquiles (TAQ). 93 . También se pueden dañar por actividades deportivas recreacionales o profesionales.6.Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4. tenosinovitis o paratenotinis. tendosinovitis. En la figura 4. Busson J. pérdida de la homogeneidad de las fibras y pérdida del patrón fibrilar. Wybier M and Mathieu P. derecha transversal. los peroneos y el tendón tibial posterior (TTP). Ultrasound of the ankle. en visión longitudinal se aprecia en las áreas hipoecoicas y áreas de vascularizacion por PD en dichas zonas (Figuras 4.16 a y b). se prefiere el término de tendinopatía. 1) Tendón normal. 7)Ganglión.18 a-f). que abarca a todos los términos empleados: tendinitis. 5) Calcificación tendinosa. se agrega el uso de calzado inadecuado y los factores genéticos.

By: Jacobson J A. ➤ Lecturas recomendadas Atlas of Foot and Ankle Sonography. 94 Es útil realizar el estudio comparativo con el lado asintomático. Transversal asintomático y d. Sofka C M and Positano R G. EL USME complementa el estudio de los pacientes junto con las radiografías simples y la resonancia magnética. Es el lado asintomático de una mujer obesa de 50 años con dolor crónico de Tendón de Aquiles derecho. a. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. c. e y f muestran imagen de PD en transversal y longitudinal de la paciente ➤ Conclusiones El estudio de cada paciente se debe individualizar y enfocar de acuerdo con las características del paciente y su padecimiento. Philadelphia 2004. Lippincott Williams and Wilkins. b. con disminución de la ecogenicidad y pérdida del patrón fibrilar. Transversal. 2007 .6. By: Adler R S. se muestra el tendón aumentado de volumen.18 Tendinopatía de Tendón de Aquiles.Manual de ecografía musculoesquelética a b c d e f Figura 4.

joints in Rheumatoid arthritis. Dhanju J and Cardinal E: Ultrasound of Ankle and Foot: Overuse and Sports Injuries.7:238–249. 12. 9. Swen W A. Wilson H. Emery P.Freeston J E. Ann Rheum Dis 2001. ➤ Bibliografía 1. Rizzatto G. Ultrasound of the ankle. 4. Grassi W. Gerber T.Khoury V.Riente L. 16:65-71. 5. Hensor E M A . Koparal S. Ann Rheum Dis 61:905–910. Ultrasound of the musculoskeletal system.1116-1121. Ultrasonography of entheseal insertion in the lower limb in spondyloarthropathies. Rheumatology 2007 46:3-5.2008. 10. 3. Ann Rheum Dis 2008.60:641– 649.14:73–82. Rheumatology 2007. Busson J. Ecografia musculoesqueletica. The basic science of tendinopathy. Techniques in Foot & Ankle Surgery 2008. 14. Ultrasonography in rheumatology: developing its potential in clinical practice and research. Guillin R I. Ultrasound detection of entheseal insertions in the foot of patients with spondyloarthropathy. Kane D. Burmester G-R.Morvan G. Abdelwahad I F. Filippucci. Baert A L.Simmons D N. 11. Springer 2007. McInnes I B. 466:1528–1538. Machold K P. Derchi L E. Grassi W and Bombardieri S. Helliwell P S. Arthritis Rheum 2004. Imaging of the Painful Forefoot. 6. Klarlund M. Valesini G.McGuigan F X and Aierstok M D: Disorders of the Achilles tendon and its insertion Curr Opin Orthop 2005. Clin Rheumatol 2006.Wakefield R J.11:149–161. 25: 373–377.Szkudlarek M. 2. Ediciones Journal 2000. Pautas y gamuts.Meenagh.44:721–728.: Ultrasonography of the metatarsophalangical 95 .Grassi W. Argentina. By: Chhem R K and Cardinal E. Narvestad E. 24:493-498. Budgen A. Babaoğlu S and Bodur H.Balint P V. By: Bianchi S.Backhaus M. 50:2103-2112. Filippucci E. Valle M. Kane D. Pascual E. Taggart A and Grassi W. Clin Exp Rheumatol 2006.Taylor P C Serum vascular markers and vascular imaging in assessment of rheumatoid arthritis disease activity and response to therapy. Reay N. 15. Martinoli C.Thiele RG and Schlesinger. “Crystal Clear”—Sonographic Assessment of Gout and Calcium Pyrophosphate Deposition Disease l. Woodburn J:The optimal assessment of the rheumatoid arthritis hindfoot: a comparative study of clinical examination. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Court-Payen M. Meenagh G. Filippucci E. Semin arthritis Reum 2006. 36:197-202. Ultrasound imaging for the rehumatologist V. 7. 13. Ultrasonography of the ankle and foot. 2002. Iagnocco A. Rheumatology 2005. Meenagh G. Clin Orthop Relat Res . G. European Journal of Ultrasound 2001. Wybier M and Mathieu P. Semin Musculoskelet Radiol 2007. Sturrock R D.Capítulo 4 • Revisión sistemática Saunders Elsevier. Delle Sedie A. 8. Diagnosis of gout by ultrasound. Wakefield R J and Manger B.67:1678–1682. Thomsen HS and Ostergaard M.Borman P.Xu Y and Murrell G A C. ultrasound and high field MRI.O’Connor P.

ya que es una función del medio explorado.CAPÍTULO 5 Principios del doppler de poder Dr. ➤ Instrumentación doppler En ecografía musculoesquelética (USME) se emplean tres modalidades en modo Doppler: ➤ Doppler pulsado Los transductores de doppler pulsado habitualmente utilizados en la USME son estimulados eléctricamente para producir la emisión de un grupo de ultrasonidos denominado “pulso”. La frecuencia doppler que se genera al realizar la exploración ecográfica de un tejido con algún elemento en movimiento se calcula con la siguiente fórmula: F0 = 2vf c Se debe tener en cuenta que la frecuencia de la onda se mantiene constante. La ecuación doppler determina que un aumento de la velocidad del reflector producirá un mayor cambio de la frecuencia doppler. v la velocidad del elemento y f la frecuencia del transductor. y es proporcional a la velocidad del objeto. de tal forma que una vez emitidos éstos. Además va a depender de la frecuencia emitida y de la velocidad de propagación de los ultrasonidos por el tejido. Esta frecuencia aumenta si el objeto se mueve hacia la fuente emisora. . Este hecho es lo que se denomina frecuencia doppler1. El cambio de la frecuencia observado es debido al movimiento existente entre emisor y receptor. o disminuye si se aleja de ella. De 97 donde c es la velocidad del sonido al atravesar el tejido. por lo tanto si se puede medir ese cambio podrá conocerse la velocidad del reflector. el mismo transductor quedará silente a la espera de los ecos de retorno antes de realizar una nueva emisión. Juan Carlos Acebes ➤ Principios físicos: el efecto doppler El principio básico de la ecografía doppler radica en el fenómeno por el cual se produce una diferencia entre la frecuencia emitida y recibida por el transductor o sonda de un ecógrafo. cuando existe un movimiento relativo entre el emisor de ultrasonidos y la estructura receptora (en este caso los hematíes del flujo sanguíneo).

➤ Parámetros A continuación se exponen los diferentes parámetros que habrá que ajustar durante la exploración en modo Doppler y PD: Ventana de color Al activar el modo doppler el procesador del ecógrafo tiene que manejar tanto la información del modo B como del modo color. el Doppler de poder (PD) ofrece información de la amplitud de la señal Doppler. su dirección y características. ya que ofrece información sobre la presencia de flujo. Esto permite una representación del flujo de los vasos sanguíneos y de cualquier estructura donde la sangre esté en movimiento. existe un límite en cuanto a la frecuencia con que puede ser pulsado. Así. ➤ Doppler de poder A diferencia del Doppler color. se superpone una imagen en color de aquellas zonas donde se detecta un cambio de la frecuencia doppler. . Todos estos detalles hacen de este modo de representación de imagen una técnica muy útil para la exploración de las patologías inflamatorias del aparato locomotor. es posible conocer la distancia o profundidad a la que se hallará el reflector. persistencia. Teniendo en cuenta estas premisas se denomina “frecuencia de repetición de pulsos” PRF al número de veces que un cristal es estimulado o “pulsado” electrónicamente en una unidad de segundo. 98 Figura 5. De esta forma la PRF máxima está limitada por la profundidad máxima a la que quiere explorarse y por la velocidad del ultrasonido en el medio. cuya saturación de color es proporcional a la frecuencia doppler media de los ecos procedentes del volumen que equivale a esos píxeles. La zona de la imagen en escala de grises donde se explora la posible existencia de flujo se denomina “caja de color” y está compuesta por una serie de píxeles coloreados. más que de la frecuencia. Todos estos parámetros pueden optimizarse ajustando una serie de parámetros como ganancia de color. El doppler color posibilita la investigación hemodinámica. por lo que tiene una serie de ventajas. conociendo el tiempo que transcurre entre la emisión de un sonido y la recepción del eco. En general. y la velocidad de propagación del sonido en el medio. la resolución espacial y la capacidad de mostrar de igual manera dos estructuras iguales aunque estén en zonas diferentes de la caja de color. Con objeto de que no se retrase el procesamiento de la imagen debe tratar ➤ Doppler color El doppler color o imagen de flujo de color es un sistema de exploración por el cual. siendo independiente de la velocidad y la dirección del flujo.Manual de ecografía musculoesquelética esta forma. es mucho más sensible a los flujos lentos. Dado que un cristal no puede emitir y recibir a la vez. o lo que es lo mismo cuanto mayor sea la PRF menor será la profundidad explorada. mapas de color y PRF entre otros. sobre la imagen en escala de grises. Además es prácticamente independiente del ángulo de incidencia.1 La ventana de color ha de ajustarse en altura llegando hasta la superficie de la región anatómica que se está explorando (casi siempre la piel) para evitar artefactos de reververación. La calidad de la imagen doppler color viene condicionada por la capacidad del aparato en la discriminación del movimiento. una PRF máxima es inversamente proporcional a la profundidad a la que se quiere explorar.

0 MHz).Capítulo 5 • Principios del doppler de poder a b Figura 5. c: Ganancia excesiva.5 MHz para explorar estructuras superficiales. b: Ganancia correcta. Se observa como la definición de las estructuras anatómicas es mejor en escala de grises y la señal de PD es mejor debido a que hay una mayor sensibilidad de la exploración. 99 . a: La frecuencia de Doppler está ajustada de forma correcta a 7. Comienzan a aparecer artefactos como las señales subcorticales (→) (47dB). Buena sensibilidad para detectar señal de PD (44 dB).2 Ecografía en modo power Doppler (PD) de la articulación metacarpofalángica inflamada de un paciente con artritis reumatoide. a b c Figura 5.3 Ecografía en modo power Doppler (PD) de la articulación metacarpofalángica inflamada de un paciente con artritis reumatoide: a: Ganancia excesívamente baja por lo que la sensibilidad del PD está muy disminuida y apenas se detecta señal (39 dB). b: La frecuencia de Doppler está ajustada demasiado baja para la exploración de articulaciones superficiales como las MCFs (frecuencia 5.

b: La misma exploración con una PRF demasiado alta (1. pero siempre tratando de que alcance a la superficie de la imagen. Su medida se expresa en decibelios (dB) y el valor de trabajo suele estar reflejado en el monitor del ecógrafo.1). en función de la profundidad en que se localizan los tejidos objeto de exploración.3 a y b). mejora la sensibilidad para detectar flujo. La PRF está condicionada por la profundidad máxima a la que quIere explorarse y por la velocidad de los ultrasonidos en el medio que se está explorando. de ajustarse la ventana de color al área de nuestro interés en la exploración.2 a-c). lo que indicaría que se ha sobrepasado la ganancia idónea. Modificando la ganancia podemos mejorar la calidad de la imagen de trabajo en modo Doppler. por lo que debe aumentarse hasta que aparezcan señales subcorticales en el hueso. Frecuencia de doppler Como sucede en el modo B. (Figuras 5. el número de ecos pulsados (emitidos) por dicha sonda en un segundo. . más bajas para estructuras profundas (Figuras 5. por lo que dicha ventana debe de ser lo mas pequeña posible en anchura. De esta forma se evitan los artefactos de reverberación2 (Figura 5.4 Ecografía en modo power Doppler (PD) de la articulación metacarpofalángica inflamada de un paciente con artritis reumatoide a: La frecuencia de repetición de pulsos (PRF) es correcta ajustada a 1.9 Hz) por lo que disminuye la sensibilidad de la exploración para detectar señal de PD. pero a expensas de una pérdida de detalles de los vasos. siendo independiente de la altura.Manual de ecografía musculoesquelética a b Figura 5. que en la mayoría de los casos corresponderá a la piel. Ganancia La ganancia en el modo Doppler sirve para amplificar o disminuir la intensidad total de los ecos pro100 cesados en la ventana de color. frecuencias más altas producen imágenes más detalladas pero con menor penetración de los ecos en los tejidos. Frecuencia de repetición de pulsos (PRF) Es el número de veces que un cristal de la sonda es estimulado por unidad de tiempo y. por tanto.0 Hz con lo que se obtiene una alta sensibilidad en la exploración. por lo tanto determina la sensibilidad del sistema al flujo. Por tanto. La ganancia del modo Doppler es aplicable igualmente al modo PD. las frecuencias más bajas permitirán mayor penetración de los ecos en los tejidos. pero también los artefactos. más altas para estructuras superficiales. Su aumento. en el modo Doppler. habrá que ajustar la frecuencia. Sin embargo.

aquellas situaciones en las cuales se objetivarían tres o menos señales aisladas de PD. ➤ La posición del paciente y del ecografista y la técnica de exploración en modo PD Como norma general. y se empleará abundante gel durante la exploración2. Esta función se emplea en el modo Doppler color. Esta función se activa presionando un controlador situado en la consola del ecógrafo que ofrece las distintas posibilidades de mapas que pueden ser seleccionados. se ha llegado a un consenso de expertos (resultados que serán publicados en breve) por el que el grado de inflamación articular evaluado por medio de USPD abarcaría desde el grado 0 que indicaría. La utilidad de seleccionar un determinado mapa es que permite mostrar la dirección del flujo (en el modo color) y resaltar aquellos flujos de velocidades más altas. grado II. y de forma particular en las articulaciones metacarpofalángicas afectadas por una artritis reumatoide. para aumentar la sensibilidad de la exploración se trabaja con valores de filtro de pared bajo. En la práctica permite ver el flujo sanguíneo en un color u otro dependiendo de que su dirección se acerque a la sonda o se aleje. se evitará una presión excesiva con la sonda sobre los tejidos.Capítulo 5 • Principios del doppler de poder En la práctica. ➤ ¿Cómo cuantificar la señal de doppler de poder? La ecografía en modo Doppler de poder (USPD) permite identificar y cuantificar la actividad inflamatoria local en los tejidos blandos del aparato locomotor como expresión del aumento de la vascularización local que se produce en dicha estructura. Asimismo. Puede emplearse esta función tanto en el modo Doppler color como PD. Mapa de color Este ajuste permite seleccionar un mapa de color específico. evitando posiciones extremas en flexión o en extensión3.4 y debiendo evitar incluso hablar. pasando por grado I. La medida de la PRF se expresa en Herzios (ó hHz) y su valor de trabajo se refleja en el monitor del ecógrafo. en USME se trabaja con valores comprendidos entre 0. Filtro de pared Es un controlador que permite filtrar y eliminar señales de baja frecuencia que se producen con los movimientos durante la exploración y que pueden distorsionar la información de la imagen en la pantalla2. puede decirse que para nuestras exploraciones con PD la disminución progresiva de la PRF aumenta la sensibilidad para detectar flujo. como norma general. En la práctica. también llamada “señal” de USPD. expresado en cm/s. ausencia de señal de PD (normal o no patológica).3-1. con la región anatómica a explorar muy relajada. o vasos confluentes pero menos de 50% del área sinovial en la 101 . pero también aumenta los artefactos (Figuras 5. En USME y en modo PD. Los métodos más difundidos de valoración consisten en evaluaciones semicuantitativas de la señal de PD. En el caso de las artritis periféricas. el ecografista debe adoptar una postura cómoda y relajada durante toda la exploración para evitar posibles artefactos de movimiento. es muy importante que el paciente se encuentre en una posición cómoda durante la exploración. mas de tres señales aisladas. con el objeto de evitar artefactos durante la exploración.5 hHz en modo PD. Teniendo en cuenta la premisa anterior se debería determinar la forma óptima de medir o cuantificar esa imagen. Se puede invertir en tiempo real o con imagen congelada. la técnica de exploración debe ser sistemática y minuciosa y. Su ajuste se realiza desde la consola del ecógrafo y su valor se muestra gráficamente en el monitor. La información sobre el mapa de color de trabajo aparece reflejada en el monitor. Inversión de color Su elección depende de las preferencias del explorador. Además.4 a y b). que colapsaría los vasos evitando la aparición de señal local.

o bien vasos confluentes con señal de PD. grado II: varias señales de PD o vasos confluentes y grado III: señal de PD que ocupa la mayoría de la entesis. pero que en ningún caso ocupan mas del 50 % del área de sinovial en la que potencialmente pudiera aparecer señal de PD. Grado III:se aprecia señal de PD que ocupa más del 50 % del área de la sinovial en la que potencialmente pudiera aparecer señal de PD. consistirían en la evaluación de la inflamación articular por medio del recuento informatizado del número de píxeles representados en la imagen de la USPD. mientras que el grado III sería aquella situación en que la señal de PD abarcaría más de 50% del área en la que potencialmente podría aparecer señal de PD (Figuras 5. . Con este sistema de cuantificación la USPD ha demostrado buena sensibilidad y especificidad en la valoración de la actividad inflamatoria de la entesis5. aún no suficientemente desarrollados debido a su complejidad técnica.5 a-d). Grado I: se aprecian 3 o menos señales aisladas de PD c. Grado 0: normal o no patológica.Manual de ecografía musculoesquelética a b c d Figura 5. que potencialmente podría aparecer señal de PD.5 Ejemplo de cuantificación de la señal de Doppler de poder (PD) en una articulación metacarpofalángica de un paciente con artritis reumatoide: a. grado I: señal aislada de PD. d. algunos estudios publicados proponen una valoración semicuantitativa de la inflamación local en la entesis en tres niveles: grado 0: ausencia de señal de PD en la entesis. 102 En el caso de las espondiloartropatías. Grado II: se aprecian mas de 3 señales aisladas de PD. Otros sistemas. No se aprecia señal de PD b.

de Miguel E.Naredo E. Cobo T. 27:7-60. algunos estudios han demostrado que la valoración de la actividad inflamatoria de la sinovial en la artritis reumatoide y otras artropatías por medio de la USPD es comparable a la realizada con resonancia magnética. Acebes JC et al. Wakefield RJ. Carmona L. Igualmente la USPD ha demostrado ser una herramienta útil para monitorizar la actividad inflamatoria de la entesis antes y después de la administración de un determinado tratamiento17. Hartkopp A et al. Muñoz-Fernandez S. 4. las bursas. produciendo un aumento de la vascularización local por medio de flujos lentos. Effect of knee position in ultrasound Doppler findings in patients with patellar tendon hyperaemia (jumper’s knee).16. ➤ La USPD en las espondiloartropatías La USPD ha demostrado capacidad para identificar tanto la inflamación sinovial de las articulaciones periféricas y de las vainas tendinosas sinoviales. Bonilla G.Capítulo 5 • Principios del doppler de poder ➤ La utilidad del doppler de poder en reumatología Como ya se ha expuesto previamente la USPD permite identificar aquellas lesiones inflamatorias que. Hay dos procesos reumatológicos. Naredo E.12. 479-480. Laffon A. 68: 169-174. especialmente en la artritis reumatoide y en las espondiloartropatías. debido a su capacidad de valoración objetiva de la afectación inflamatoria de las entesis.15. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondylarthropathy. Usón J. 3. Terslev I. Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: comparison of extended versus reduced joint evaluation. Ann Rheum Dis 2009. como la sinovial. las entesis y el resto de los elementos que componen los tejidos blandos del aparato locomotor. Uson J. Christensen R. En cuanto a la fiabilidad y capacidad de identificar los cambios evolutivos en la inflamación articular. Otros estudios que comparan los datos de inflamación articular obtenidos con la USPD con los datos de la evaluación histopatológica de la sinovial concluyen que la USPD representa un método válido para cuantificar los cambios inflamatorios que se producen en el tejido sinovial8. La validez de la USPD ha sido analizada en varios estudios comparativos con diversas variables.Torp-Pedersen ST. ➤ La USPD en las artropatías inflamatorias En la artritis reumatoide especialmente. También. Igualmente.Koenig MJ. Clin Exp Rheumatol 2005. estudios preliminares han valorado la capacidad de la USPD para identificar y cuantificar la inflamación en las articulaciones sacro ilíacas18. Ann Rheum Dis 2008. 28. 6. The effect of joint position on Doppler flow in finger synovitis. 2. la USPD ha demostrado buena capacidad para identificar articulaciones inflamadas6. como de las entesis en las espondiloartropatías14. Respecto a la exploración clínica. Ultraschall med 2007. en los que la USPD ha demostrado gran utilidad como herramienta de valoración de la lesión inflamatoria: en las artropatías inflamatorias crónicas y. Ann Rheum Dis 2009. como a estructuras extraarticulares como los tendones y sus vainas sinoviales. 68: 603-604. 5. Settings and artefacts relevant in colour/ power Dppler ultrasound in rhematology. Buesen M. Clin Diag Ultrasound 1992. la USPD ha demostrado ser una herramienta muy útil en la valoración de la inflamación sinovial. 103 . Torp-Pedersen ST. Principles and instrumentation. Zayat A.Kremkau FJ. así como el análisis de la respuesta a los cambios después de la aplicación de determinados tratamientos empleando la USPD como medida de desenlace. Estudios recientes proponen una estandarización en la exploración y la cuantificación de la lesión en la entesis de la USPD de los pacientes con espondiloartritis19.17. 23: 881-884. Doppler color imaging. afectarían tanto a estructuras intraarticulares. exploración dinámica y repetitividad del procedimiento que presenta la ecografía7. también ha quedado demostrada en diversos estudios10. Gamero F. Terslev I. con las ventajas adicionales de bajo coste.Lee V.9. 67:143-149. ➤ Bibliografía 1.11.13.

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También es más sensible que la radiología simple en detectar erosiones. La valoración semicuantitativa por esta técnica tiene gran fiabilidad tanto intra como interobservador. el grupo de Backhaus sugiere explorar siete articulaciones para el monitoreo de una respuesta al tratamiento. Además se ha observado reducción significativa de la señal de doppler de poder intraarticular con tratamiento esteroideo intraarticular e intravenoso. En un estudio se observó que el US detectó 23% más erosiones que la radiografía convencional y fue especialmente sensible en la 2ª y 5ª articulaciones metacarpofalángicas debido al fácil acceso de las superficies óseas de estas articulaciones. comparada con resonancia magnética con medio de contraste y artroscopia. Se han desarrollado varios métodos 105 para evaluar la reproducibilidad para cuantificar las alteraciones por doppler de poder. el doppler de poder ha mostrado un valor predictivo sobre el desenlace estructural articular. Lucio Ventura Ríos Dr. En estudios recientes se ha propuesto que el US es un método válido para monitoreo a largo plazo de la respuesta a terapia biológica e incluso se ha propuesto que sea a través de 12 articulaciones en sitios específicos y más recientemente. en la última década ha habido un avance en el conocimiento en el uso de la ecografía en artritis reumatoide. .CAPÍTULO 6 Utilidad del ultrasonido 6. El doppler de poder ayuda a detectar la vascularización de los tejidos. La validez de criterio y constructo. El monitoreo sonográfico a corto plazo ha mostrado cambios significativos en inflamación articular después de la administración de glucocorticoides y antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa. Cuando se ha evaluado la respuesta terapéutica en pacientes con artritis reumatoide. Mario Alfredo Chávez López Sin lugar a dudas.1 Artritis reumatoide Dr. Algunos estudios han demostrado que el US es más sensible que el examen clínico en la detección de inflamación articular en artritis indiferenciada y en AR establecida. Esta técnica de imagen en escala de grises permite identificar la hipertrofia y derrame. lo que refleja la angiogénesis de la membrana sinovial. Los hallazgos por doppler de poder o color correlacionan en forma significativa con la resonancia magnética para detectar inflamación sinovial.

astrágalocalcáneo lateral y astrágaloescafoideo lateral. 5. 3. 4. evaluación detallada de la patología del tendón.2 Codo en receso anterior con la sonda en longitudinal en la que se muestra derrame con distensión de la cápsula articular.4 Sinovitis en carpo en longitudinal con señal Doppler de poder. síndrome del túnel del carpo y rodilla dolorosa y 6.1. Figura 6.1. Codo: Receso anterior (Figuras 6. 7. 2.1. detección de sinovitis subclínica.1.1. Pie: recesos dorsal y plantar de metatarsofalángicas e interfalángicas. 2. Figura 6. 6. monitoreo a corto y largo plazo de la enfermedad y estudio del cartílago.8 y 6. por ejemplo. hombro doloroso.1.Manual de ecografía musculoesquelética así como la reproducibilidad del US en escala de grises y del doppler de poder han sido revisados en otro capítulo de este manual.1.5 y 6.6) e interfalángicas proximales (Figura 6. Muñeca: recesos dorsal y palmar de la articulación radiocarpiana.1. intercarpiana y radiocubital distal (Figura 6. 106 Figura 6. guía para realizar aspiración e infiltración de articulaciones y tejidos blandos.4) Mano: receso dorsal y palmar de metacarpofalangicas (Figuras 6. 6.1.1. 3.2.1. .1 Derrame en receso anterior del codo con la sonda en transversal. Figura 6.1.3) y posterior. ➤ Cortes básicos Se recomienda que se realice la exploración de los recesos de las siguientes regiones que en orden descendente son: 1. 5. 6.1. evaluación de síndromes regionales dolorosos en AR.9) y parapatelar medial y lateral (Figura 6. demostración de erosión ósea no detectada por radiología convencional.3 Receso posterior de codo en la que se observa derrame sinovial comparado con el codo contralateral que se ve normal. ➤ Indicaciones Las indicaciones principales para realizar el US en pacientes con artritis reumatoide son: 1.10) Tobillo: receso tibioastragalino anterior.7) Cadera: receso anterior Rodilla: recesos suprapatelar (Figuras 6. 4.1.1. 8. Hombro: receso posterior y axilar.

7 Sinovitis en Interfalángica proximal en longitudinal.10 Hipertrofia sinovial con señal doppler de poder en receso parapatelar lateral de rodilla. 9.9 Derrame sinovial en receso suprapatelar en transversal. Grado I en la escala semicuantitativa porque se observa menos de tres focos.1. 107 .1. Figura 6.5 Sinovitis en escala de grises en una articulación metacarpofalángica en longitudinal.1.1. en la que observa hipertrofia sinovial y derrame.1. Las definiciones de derrame sinovial e hipertrofia sinovial fueron descritas por OMERACT. ➤ Hallazgos fundamentales Las principales características patológicas detectadas están relacionadas con inflamación del tejido sinovial y daño articular. Figura 6.8 Receso suprapatelar en longitudinal que muestra hipertrofia con señal doppler de poder. Figura 6.1.6 Hipertrofia sinovial con señal Doppler de poder en 1ª articulación metacarpofalángica.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Figura 6. La importancia de evaluar estos recesos es porque en ellos se deben buscar las alteraciones fundamentales de la artritis reumatoide. Una exploración de los cortes básicos sugeridos por el grupo de Filippucci para el estudio de pacientes con esta enfermedad se muestra en el Cuadro 6. Figura 6. Figura 6.1.

dentro de un receso sinovial. Un tendón puede romperse en forma parcial o completa y aparecer como una alteración en la continuidad de las fibras del tendón visible en dos planos perpendiculares a la dirección del tendón. La hipertrofia sinovial es un tejido ecogénico intraarticular que no se comprime. La erosión caliente muestra un tejido sinovial hipoecoico e hiperperfundido dentro de la cavidad erosionada y exhibe señal de doppler de poder.11). MTTF=Metatarsofalángicas El derrame sinovial se define como un material intraarticular hipoecoico o anecoico que se puede comprimir y desplazar.Manual de ecografía musculoesquelética Cuadro 6.12) cuando se observa una imagen anecoica homogénea del contenido de la vaina sinovial y proliferativa cuando hay una imagen hipoecoica . la cual es vista en dos planos perpendiculares y que podría mostrar señal de doppler de poder. Su tamaño se estima midiendo el diámetro más grande entre los bordes libres del cráter (Figura 6. La tenosinovitis se considera como un tejido engrosado hipoecoico o anecoico con o sin líquido dentro de la vaina tendinosa. La tenosinovitis se considera exudativa (Figura 6. Algunos estudios han sugerido que las áreas de proliferación sinovial cercanas a erosiones óseas tienen más probabilidad de mostrar señal de Doppler de poder.1. mientras que otros no han demostrado incremento del flujo sanguíneo en las áreas de pannus invadiendo el hueso. Las caracterís108 ticas sonográficas del tejido sinovial llenando la erosión ósea son importantes para distinguir entre una erosión “caliente” o “fría”. dentro de un receso sinovial. La señal de Doppler de poder puede estar presente en la hipertrofia sinovial.1.1. La erosión ósea se define como una interrupción de la superficie ósea visible en dos planos.1 Cortes básicos recomendados en artritis reumatoide cortes longitudinal y transversal anteriores en posición neutral cortes transversal y longitudinal en máxima rotación interna cortes transversal y longitudinal en máxima rotación externa corte transversal posterior cortes longitudinal y transversal de la articulación acromio-clavicular corte longitudinal anterior corte transversal anterior cortes longitudinal y transversal posteriores cortes longitudinal y transversal dorsales para el estudio de las MCF e IFP cortes longitudinal y transversal palmares para el estudio de las MCF e IFP cortes longitudinal y transversal laterales para el estudio de la 2a MCF cortes longitudinal y transversal dorsales cortes longitudinal y tranversal cubitales corte longitudinal palmar corte longitudinal anterior cortes longitudinal y transversal anteriores suprapatelares cortes longitudinales lateral y medial cortes longitudinal y transversal posteriores cortes longitudinal y transversal anteriores cortes longitudinal y transversal perimaleolar medial cortes longitudinal y transversal perimaleolar lateral corte longitudinal dorsal para el estudio de las articulaciones MTTF cortes longitudinal y transversal laterales para el estudio de la 1a y 5ª MTTF Hombro Codo Mano Muñeca Cadera Rodilla Tobillo Pies MCF=Metacarpofalángicas. IFP=Interfalángicas Proximales.

Wakefield R. Arthritis Rheum 2004. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoide arthrtisi by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array). Doppler ultrasound and magnetic reso- 109 . Roberts T. Stranberg C. Volver L. nance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoide arthrtisi: a comparative study.controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis. Ejbjerg . et al. 1999. Part 2: clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Gohlke F. Best Pract Res Clin Rheumatol.1. Savnik A. Athritis Rheum 2003. Brown A. Radke S. Schultz H. Salaffi F. Radiology 2002. Grassi W. Quistgaard E. Torp-Pedersen S. el tendón bicipital heterogéno y sus bordes mal delimitados. Danneskiold-Samsoe B. Arthritis Rheum. Krenn V. Rheumatology 2004. Puede haber imágenes mixtas. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveal as high prevalence of subclinical disease. condición que implica una revisión sistemática de las pequeñas articulaciones.8:110. Emery P.63:382-385.48:2434-2441. Harms H. Zacher J.65:629-36.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Figura 6. Sturrock R. Caroti M. Jahns R. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. 225:225-231. Terslev L. Grassi W. Filippucci E. Ultrasonography for reumatologists: the development of specific competency based educational outcomes. Marzo-Ortega. 2005:19:467-485. Arthritis Rheum 2000. Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographicevaluation in a randomized. Hau M. Filippucci E. Marsters PA. Walther M. Grassi W. Harás H. Arhritis Rheum 2001. Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joints synovitis. Haerten R. Dohn U. placebo. Arthrtisi Rheum heterogénea del contenido de la vaina.18:439-444. Keberle M. Court-Payen M. et al. Karim Z. Krenn V. Ann Rheum Dis 2006. Radke S. Wakefield R. Farina A. Power Doppler ultrasonography for assesment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Taylor PC. 44:2018-2023. Gromnica-Ihle E.43:829-838. Se observa aumento de líquido en la vaina sinovial. Clin Exp Rheum 2000. Walther M. Balint P: Musculoskeletal ultrasound-a state of the art review in rheumatology. Gruber J. Rhunke M. Klarlund M.11 Erosión en cabeza de metacarpiano en longitudinal y transversal. Kane D.42:203-2308. 2001. O´Connor P.44:331-338. Gohle F. Cosgrove DO.50:1107-1116. Szkudlarek M. Cervini C: Sonographic imaging of tendons. Schlafke M. Blomley MJ. Filippucci E. von der Recke P. Best Pract Res ➤ Lecturas recomendadas Schmidt WA. Synovial tissueof the hip at power Doppler US: correlation between vascularity and power Doppler US signal. Green M. Steuer A. Faendrich TP. Salaffi F: Imaging modalities for identifying the origen of regional musculoskeletal pain. Tony HP. ostergaard M.43:969-976. Grassi W. Court-Payen et al.12 Tenosinovitis del bíceps braquial. Arthritis Res ther 2006. et al. Figura 6. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. Ultrasound in rheumatology.1. Se pueden detectar además disminución focal o difusa del cartílago articular. Klausen T. Ann Rheum Dis 2004. Kirschner S. et al.

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Ingrid Möller ➤ Definición Hablar acerca de ultrasonido (US) y artrosis (OA) debe hacer reflexionar en primer lugar sobre qué definición de OA se está considerando. así como en el área de investigación de la OA. El US cuantitativo se ha utilizado para valorar la integridad del cartílago. También se han investigado las propiedades acústicas del cartílago humano a fin de describir lesiones tempranas en OA mediante el uso de sondas intraarticulares en rodilla. Induciendo OA experimental en modelos animales. cuantitativos en la superficie del cartílago y del hueso subcondral y estudios intraarticulares para detectar variaciones de la textura cartilaginosa incluyendo la disrupción del colágeno. OA fue definida como una patología que afecta a toda la articulación incluyendo cambios focales y progresivos del cartílago hialino. la afectación de tejidos blandos incluyendo ligamentos. En la conferencia de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos del 2000. Por otra parte. Existe información acerca de las relaciones entre parámetros cuantitativos y cambios de maduración en cartílago animal. muchos de ellos orientados a la detección de artrosis incipiente. y desarrollo de excrecencias óseas u osteofitosis. músculos. como se aprecia a continuación. puede tener un papel relevante tanto a nivel diagnóstico como de monitorización terapéutica. el US cuantitativo ha sido utilizado para monitorizar los efectos de AINE’S. Las variaciones de velocidad del sonido en el cartílago patológico también han sido estudiadas in vitro concluyendo que la velocidad de transmisión del sonido es menor en el cartílago patológico influyendo en ello la depleción de proteoglicanos. así como para validar el uso de la técnica utilizando histomorfometría como patrón oro. a la detección de cambios . El US. 111 ➤ US en la detección de artrosis precoz Existen diferentes publicaciones sobre estudios experimentales de US en OA. así como para diagnosticar signos tempranos de OA. En esta definición.2 Osteoartritis Dra. tendones y sinovial se considera como parte de la artrosis.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido 6. del hueso subcondral. relativa a anormalidades estructurales del cartílago detectables por US. Utilizando un sistema de evaluación que analiza la transformación de ondas generadas por US modo A se han descrito propiedades acústicas de cartílago humano in vivo. en modelo animal se ha evaluado el potencial del US de alta frecuencia para la detección inicial y estudio de progresión de cambios morfologicos y estructurales del cartílago utilizando la histomorfometría como patrón oro y sugiriendo propiedades biomicroscópicas del US de alta frecuencia.

Ello permite visualizar parcialmente el cartílago de carga femoropatelar y femorotibial. algo menos brillante que el anterior que produce la incidencia del sonido en la superficie articular. articulación diana de los estudios de artrosis y en el cartílago. Figura 6. los cambios cualitativos resultan indicadores mejores y más reproducibles que los cambios cuantitativos. La pérdida de ecogenicidad y la disminución de nitidez de la interfase superficial del cartílago han sido sugeridas como signos de un daño incipiente del cartílago (Figura 6. accesibilidad y estudios previos realizados con otros métodos de imagen. diferentes grados de flexión y en planos longitudinal y transversal obteniéndose diferentes medidas en cuanto al grosor. El dato más relevante para el reconocimiento del cartílago en el caso de las articulaciones de las manos. estudiarlas dinámicamente. La validez de criterio en cuanto a la medición del mismo fue obtenida por comparación con especímenes de cadáver. la articulación metacarpofalangica.Manual de ecografía musculoesquelética En referencia al uso clínico de la ecografía como método de imagen en la detección precoz del enfermo artrósico. Diferentes estudios con US han puesto de manifiesto que la OA y signos de la misma no evidentes clínicamente. indicando una colocación perpendicular de la sonda respecto a la superficie del cartílago. Describe los signos de lesión del cartílago: • Pérdida de nitidez de la interfase entre el cartílago y espacio sinovial • Heterogenicidad de la ecotextura del cartílago • Pinzamiento del cartílago • Aumento de ecogenicidad y/o irregularidades en la interfase entre cartílago y hueso En la artrosis de larga evolución el cartílago es heterogéneo. 112 .2. pierde su grosor y presenta irregularidades del margen osteocondral. cuya validez versus radiografia ha sido recientemente probada. En relación al cartílago degenerativo. Existe menor unificación de criterio en relación a la mejor posición para la visualización del cartílago. describió que la mejor posición para visualizar el cartílago troclear es con la rodilla en máxima flexión. ha sido también muy estudiada en el paciente artrósico. conocer lo que ocurre bajo la localización dolorosa y con ello obtener una imagen global del estado de la articulación. elemento clave de la afectación artrósica.1). Respecto a la evaluación de artrosis precoz en otras localizaciones articulares.2. Este ha sido medido en extensión. son más frecuentes de lo esperado. ➤ US como método de imagen en el diagnóstico de la artrosis El US permite visualizar las diferentes estructuras articulares y paraarticulares en distintos planos. Artrosis incipiente: mínima irregularidad cortical ósea femoral. borramiento de la interfase cartílago-partes blandas y discreta heterogenicidad del cartílago.1 Cartílago femorotibial obtenido en posición de máxima flexión de rodilla. estaría basado en la visualización nítida la interfase hueso-cartílago y la presencia del artefacto ecogénico. diana de estudios en pacientes con artritis reumatoidea por su prevalencia. compararlas con el lado contralateral. Aisen en 1984. las primeras observaciones fueron realizadas en artrosis de rodilla. El grosor del cartílago puede determinarse midiéndolo entre la señal hiperecogénica del hueso cortical y la interfase entre el cartílago y partes blandas suprayacentes.

Distensión capsular. contenido anecogénico que se corresponde con derrame.3 Imagen longitudinal y transversal de la inserción del tendón de la fascia lata en tubérculo de Gerdy en paciente con gonartria y dolor de compartimento lateral de rodilla. uno de los síntomas de mayor importancia en la artrosis.5. tanto como la Figura 6. anatomía funcional y contribuye por tanto a un mejor diagnóstico / pronóstico de la OA (Figuras 6. El US permite una evaluación pormenorizada estática y dinámica de los tejidos blandos: tamaño. mínima hipertrofia sinovial en las paredes de la cápsula.2.3 y 6.2. Las alteraciones periarticulares que actúan fundamentalmente como estructuras de soporte articular. es posible su visualización en las diferentes ventanas articulares accesibles por US (Figuras 6. Se ha propuesto el uso de nuevas tecnologías como 3D para ayudar a diferenciar la hipertrofia sinovial. pueden producir disfunciones articulares y por tanto generar o agravar un problema artrósico. existencia de pinzamiento articular en artrosis de manos (Figura 6.9) ha sido evaluada mediante escala semicuantitativa usando como comparador la radiología simple.2. visible como área hipoecogénica respecto a la grasa.4).7 y 6. Su presencia. su número o su longitud. Presencia de distensión de contenido anecogénico de bursa infratendinosa profunda visible en plano longitudinal y transverso.2 Imagen longitudinal de receso anterior de rodilla en paciente con gonatria femoro tibial.6.2. el derrame (Figura 6. Se desconoce hasta el momento qué puede ser de mayor relevancia en el paciente artrósico.6. el valor añadido del ultrasonido sobre la exploración clínica es su capacidad para la detección de sinovitis subclínica.2.2. Los resultados obtenidos sugieren que se obtiene mayor reproducibilidad en medición del osteofito que en la cuantificación del número de osteofitos existentes.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido En relación a la detección de la actividad inflamatoria en el paciente con OA. Un componente de la sinovitis definida según OMERACT.2. ecogenicidad. continuidad. Figura 6. El US ha puesto de manifiesto que la sinovitis es un hecho común en pacientes con artrosis y puede acompañarse señal doppler que ayuda a caracterizar las diferentes estructuras intraarticulares.8) . La presencia de sinovitis también se relaciona con mayor dolor en pacientes con artrosis de rodillas sugiriendo un papel de la inflamación en la generación del dolor.2. Diferentes estudios indican que el US tiene validez de criterio usando como comparadores artroscopia e histología en la detección de sinovitis en pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera. Respecto a los osteofitos.6. Recomendaciones de expertos nos indican que la imagen longitudinal 113 .2.2.2). se ha mostrado como predictor independiente de reemplazamiento protésico en enfermos con OA de rodilla.

Imagen heterogénea del menisco medial compatible con meniscopatía medial. Imagen heterogénea del menisco medial compatible con meniscopatía medial.4 Imagen longitudinal de aspecto medial de rodilla. . su reconocimiento con US ha sido evaluado comparándolo con RX con buen resultado.7 Imagen longitudinal de aspecto medial de rodilla. Abombamiento del ligamento colateral medial. meniscopatía. en el receso suprapatelar de rodilla es la mejor posición para localizar osteofitos trocleares y diferenciarlos de cuerpos libres intraarticulares. En relación a otras alteraciones estructurales como la presencia de erosiones en la variante de artrosis erosiva de manos. Gonartria incipiente. Mínima extrusión meniscal. Mínimas excrecencias óseas en bordes femoral y tibial que corresponden a osteofitosis incipiente. Figura 6.2. Figura 6. Excrecencias óseas en bordes femoral y tibial que corresponden a osteofitos.2. Imagen discretamente heterogénea del menisco medial compatible con meniscopatía medial.5 Articulación acromioclavicular longitudinal: excrecencia ósea correspondiendo a osteofitosis de los extremos óseos.6 Imagen longitudinal de aspecto medial de rodilla. se ha puesto especial empeño desde el grupo de US OMERACT/OARSI. 114 ➤ El US como instrumento de monitorización terapéutica en el paciente artrósico El acuerdo en la definición de los diferentes signos ecográficos de artrosis es el primer paso para realizar estudios comparables de seguimiento de la evolución del enfermo artrósico y en ello. Distensión capsular. así como en la detección de artrosis precoz. Excrecencias óseas en bordes femoral y tibial que corresponden a osteofitos. Menisco heterogéneo. Figura 6. Paciente sintomático que no responde a tratamiento.2.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 6.2. Paciente con dolor mecánico en compartimento medial de rodilla.

Excrecencias óseas a nivel de articulación femorotibial correspondientes a osteofitos. El US también ha sido utilizado para la evaluación de infección periprotésica y la medición de algunos parámetros y/o complicaciones dolorosas en las prótesis de polietileno en la que el US se ha mostrado tan sensible como la radiología. un antagonista del receptor 2 de la bradiquinina. La creación de escalas ecográficas de medición de artrosis es el siguiente paso y diversos autores han propuesto escalas compuestas semicuantitativas considerando diferentes elementos patológicos de la articulación artrósica de cadera y manos o dirigidas únicamente a cuantificación del daño del cartílago. vista extendida de compartimento medial de rodilla.9 Nódulo de Bouchard. Gran parte de estudios publicados en evaluación terapéutica han estado dirigidos a comprobar el correcto emplazamiento de las agujas en procedimientos terapeúticos guiados en diferentes localizaciones articulares y paraarticulares. imagen longitudinal aspecto palmar de la mano. Complementa el examen clínico y a otras técnicas de imagen permitiendo al ecografista 115 .2. Irregularidades y excrecencia de los bordes óseos de la articulación interfalángica proximal correspondiente a osteofitosis.2. poder realizar anestesia locorregional guiada es de gran valor y puede variar decisiones en el abordaje quirúrgico. Figura 6.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Figura 6. Existen estudios preliminares al respecto como la valoración del efecto de icatibant. Paciente con dolor en compartimento medial de rodilla. Parece obvio que el US que ha mostrado gran sensibilidad en la detección de sinovitis sea aprovechado para realizar un seguimiento de la respuesta al tratamiento en los pacientes artrósicos. mediante el uso de US con contraste para valorar la hipervascularizacion del receso sinovial en la OA de rodilla utilizando resonancia magnética con contraste como patrón oro o el estudio retrospectivo de valoración de eficacia de condroitin sulfato en pacientes con OA de rodilla en el que se propone la evaluación cuantitativa de la distensión capsular en receso anterior como método de seguimiento del enfermo artrósico sugiriendo que los enfermos con mayores valores iniciales son los que mostrarán mayor sensibilidad al cambio. ➤ Conclusiones • • Se puede afirmar que el US es una técnica de imagen de interés en el estudio. Una aplicación muy útil del US en la práctica clínica diaria es el seguimiento del enfermo antes y después de la cirugía. evaluación y monitorización del paciente con OA. Colección parameniscal hipoecogénica que distiende ligamento colateral medial y que corresponde a quiste parameniscal.8 Imagen longitudinal. conocer las variantes anatómicas.

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a. 118 . El cartílago hialino (c) aparece como una banda homogéneamente anecógena delimitada por márgenes regulares y continuos. c = cartílago articular con perfil óseo subyacente b. Articulación metacarpofalángica. Se señala que el margen condrosinovial (flecha hacia abajo) es mas sutil que el osteocondral de la cabeza metacarpiana (flecha hacia arriba).Manual de ecografía musculoesquelética 6.1 Sujeto sano. te = tendón extensor.3 Artropatías microcristalinas Santiago Ruta ➤ Introducción Las artropatías microcristalinas (AM) son un grupo de afecciones caracterizadas por el depósito de cristales a nivel articular y/o periarticular. Esto se ha constituido en un elemento determinante para la progresiva consolidación de la US en el campo de estudio de las AM. Dentro de las AM. m = cabeza metacarpiana. se observa el cartílago articular de la cabeza metacarpiana. fat = fat pad. Durante los últimos años. El progreso continuo de la tecnología en el campo de la US musculoesquelética ha llevado a la producción e introducción en el mercado de equipos que garantizan una elevada calidad de imágenes y un estudio detallado de estructuras con una resolución inclusive inferior a un milímetro. por lo que la mayoría de los estudios se han avocado a describir los hallazgos ultrasonográficos en dichas a b Figura 6. Corte longitudinal dorsal. pudiendo resultar en inflamación y daño en dichas estructuras. A mayor aumento.3. fp = falange proximal. ya que permite una detallada evaluación de los depósitos microcristalinos en las distintas estructuras anatómicas. la ultrasonografía (US) ha ido generando cada vez mayor interés entre los reumatólogos debido a sus numerosas posibilidades de aplicación en el campo de estudio de las afecciones musculoesqueléticas1-11. la gota y la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio son las formas de más frecuente presentación clínica.

Figura 6.3. Se describirán en primer lugar los hallazgos ultrasonográficos en aquellas estructuras anatómicas (cartílago hialino. a. b. Corte longitudinal suprarotuliano. Corte longitudinal dorsal con el dedo en semiflexión. encuentra perpendicular a la superficie articular. Se pone en evidencia el aumento del espesor del margen superficial o condrosinovial (flechas) debido al depósito de cristales de UMS.3 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio. el cartílago hialino es asiento del depósito de microcristales por lo que representa una de las estructuras anatómicas preferentemente evaluadas en estos pacientes. lo que provoca un refuerzo hiperecogénico del mismo incrementando su espesor. hueso) que frecuentemente son asiento de depósitos microcristalinos de urato monosódico y de pirofosfato de calcio.12.13 (Figura 6. Cartílago hialino de la rodilla de los cóndilos femorales de la rodilla. la adhesión de los cristales de UMS a dicho nivel puede ser confirmada desde el punto de vista de la técnica de ejecución del examen con la valoración dinámica mediante movimientos pasivos y activos de la articulación12-17.2). El margen superficial o condrosinovial aparece siempre más delgado respecto al margen profundo u osteocondral y es óptimamente visible cuando el haz ultrasonoro se encuentra perpendicular a la superficie cartilaginosa8. Esta alteración de forma característica puede ser detectada aún cuando el haz ultrasonoro no se a b Figura 6.1).9. fibrocartílago. siendo escasos los reportes acerca de AM menos frecuentes como la enfermedad por deposito de hidroxiapatita y fosfato cálcico básico. tendones. articulaciones periféricas. fp = falange proximal. m = cabeza metacarpiana. 119 .2 Gota. inclusive en ocasiones superando el espesor del margen profundo (Figura 6.3. tejidos blandos. Frecuentemente. se mencionaran los hallazgos ultrasonográficos en las AM con menor prevalencia. ➤ Cartílago hialino En sujetos sanos el cartílago hialino aparece como una banda anecógena delimitada claramente por márgenes hiperecogénicos netos y bien definidos. Segunda articulación metacarpofalángica. r = rótula. f = fémur.3. La homogeneidad y la nitidez de los márgenes constituyen la expresión ultrasonográfica más característica de esta estructura. Obsérvese los múltiples depósitos de pirofosfato de calcio (flechas dirigidas hacia abajo) en el interior del cartílago hialino que no generan cono de sombra posterior.3.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido entidades. Por otro lado. en la gota o en la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio. y por último. Corte transversal suprarotuliano. En pacientes con gota de largo tiempo de evolución se puede evidenciar el depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en el margen superficial o condrosinovial del cartílago articular.

a diferencia de los cristales de UMS. Menisco.3). 18-21 (Figura 6.3. reconocibles aún cuando se trata de mínimos agregados debido a su excelente reflectividad.3. donde frecuentemente la US permite el reconocimiento de los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio que se muestran como agregados hiperecogénicos de forma y tamaño variable. hc = huesos del carpo.6 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio. f = femur. Los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio pueden ser individualizados en cualquier estructura anatómica que posea fibrocartílago.3. En pacientes con gota no se encuentran depósitos microcristalinos a nivel de esta estructura anatómica. Figura 6. es a nivel del fibrocartílago de los meniscos en la rodilla (Figura 6. Corte longitudinal lateral con la rodilla en extensión.4 Sujeto sano. Fibrocartílago meniscal lateral de la rodilla.5) o del ligamento triangular en la muñeca (Figura 6.3. cu = extremo distal del cubito. permiten confirmar la exacta localización de los depósitos cristalinos a nivel del fibrocartílago12. Figura 6.3. f = fémur. t = tibia. sin embargo.Manual de ecografía musculoesquelética Los cristales de pirofosfato de calcio. t = tendón del extensor cubital del carpo.3. 23 (Figura 6. t = tibia. El estudio dinámico en tiempo real mediante movimientos de flexión/extensión de la rodilla y lateralización interna y externa de la muñeca. Se evidencia el deposito de cristales de pirofosfato de calcio a dicho nivel (flecha). ➤ Fibrocartílago En el sujeto sano. el fibrocartílago no presenta márgenes hiperecogénicos que lo delimiten y aparece como un área de estructura homogéneamente ecogénica y puntiforme16. Obsérvese el agregado de cristales de pirofosfato de calcio a dicho nivel (asterisco). . 22. En la mayor parte de los casos estos depósitos no generan sombra acústica posterior12.3. bi = banda iliotibial.5 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio.4).1 se enumeran los principales cortes ultrasonográficos utilizados para la evaluación del deposito de microcristales a nivel del cartílago hialino.3.6). El cuadro 6. En el cuadro 6. Fibrocartílago triangular del carpo.3. se depositan en el interior del cartílago hialino y se visualizan como “spot” hiperecogénicos focales o difusos. El menisco lateral o externo (asterisco) aparece como un área triangular homogéneamente ecógena. a diferencia del cartílago hialino.2 describe los cortes ultrasonográficos mayoritariamente empleados para la búsqueda 120 Figura 6.

3. los tendones se caracterizan por su trayecto paralelo respecto a la superficie cutánea y por su típica ecoestructura fibrilar.8 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio.2 Evaluación ultrasonográfica del fibrocartílago región anatómica a evaluar Rodilla: menisco interno Rodilla: menisco externo Muñeca: ligamento triangular del carpo Sínfisis del pubis: fibrocartílago Articulación acromioclavicular: fibrocartílago Cortes ultrasonográficos empleados Corte longitudinal medial con la rodilla en extensión Corte longitudinal lateral con la rodilla en extensión Corte longitudinal lateral Corte transversal Corte longitudinal de depósitos microcristalinos a nivel del fibrocartílago articular. Con el uso de sondas dotadas de altísima frecuencia (> 18 MHz). Tendón de Aquiles. Corte longitudinal. Los ecos fibrilares que resaltan en su interior son generados por los septos conectivos.3. es posible observar la presencia de un delgado espacio ➤ Tendones En condiciones normales. en los tendones provistos de vaina sinovial. Obsérvese las múltiples imágenes lineales hiperecogénicas (flecha) debidas al depósito de cristales de pirofosfato de calcio que generan en este caso sombra acústica posterior (asterisco). Tendón flexor largo del pulgar.7 Sujeto sano. Figura 6.1.3. Figura 6.3. limitada a aquella porción del tendón que se encuentra estrictamente perpendicular al haz ultrasonoro. La flecha indica la presencia de un delgado espacio anecogénico como expresión de una mínima cantidad fisiológica de liquido sinovial en el interior de la vaina sinovial. Se evidencia la típica estructura fibrilar. 121 . EvaluaCión ultrasonográFiCa dEl Cartílago hialino región anatómica a evaluar Cabeza metacarpiana en flexión completa y en semiflexión Condilos femorales suprarotuliano con la rodilla en máxima flexión Corte transversal y longitudinal Corte ultrasonográfico empleado Corte longitudinal dorsal con los dedos Cuadro 6.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Cuadro 6.

11 Gota tofácea crónica. en relación con la duración de la enfermedad.3. Nótese la intensa señal power Doppler distribuida en el interior de la cápsula articular. Corte transversal suprarotuliano. Distensión de la cápsula articular con presencia en su interior de “spot” hiperecogénicos (puntas de flecha) que indican la presencia de depósitos de cristales de UMS.9 Gota. Se observa el tendón del cuadríceps (t) con múltiples “spot” hiperecogenicos (puntas de flecha) en su interior debido a la presencia de depósitos de cristales de UMS. Estos depósitos se presentan el examen ecográfico con un aspecto hiperecogénico de forma y tamaño variable. Obsérvese la formación tofácea (asterisco) en el interior de la bursa olecraneana acompañada de una minima cantidad de liquido sinovial (flecha) a dicho nivel.3. b. En pacientes con gota se pueden hallar. mt: cabeza metatarsiana.3. Se pone en evidencia al mismo nivel la permanencia de dichos cristales ante la desaparición de la estructura tendinosa por efecto de anisotropía al inclinar la sonda. Figura 6.7).8). f: falange proximal. Codo: corte longitudinal dorsal con el antebrazo en flexión. a.12. t = tendón del tríceps. o = olecranón.Manual de ecografía musculoesquelética b a Figura 6. anecogénico que circunda al tendón y que representa la mínima cantidad fisiológica de liquido contenida en el interior de dicha vaina21 (Figura 6. Corte longitudinal dorsal. que permite una correcta interpretación . Esto provoca una alteración de la ecoestructura fibrilar normal debido a cambios de la ecogenicidad a dicho nivel. Figura 6. depósitos de cristales de UMS a nivel tendinoso. 122 En la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio las calcificaciones tendinosas suelen ser lineales y extensas pudiendo presentar en algunos casos sombra acústica posterior 4. Desde el punto de vista de la técnica de ejecución del examen ultrasonográfico se puede utilizar el efecto de anisotropía (fenómeno por el cual al inclinar la sonda y cambiar el ángulo de incidencia del haz ultrasonoro desaparece la típica estructura fibrilar del tendón).3.22 (Figura 6.10 Gota.3. Primera articulación metatarsofalángica.

m = cabeza metatarsiana . inclusive con la posibilidad de evidenciar “spot” hiperecogénicos de forma y aspecto irregular que no generan sombra acústica y que representan los cristales de UMS en el interior del derrame26-28 (Figura 6. aumenta la ecogenicidad de su contenido.3. Se pueden diferenciar estos agregados de cristales de los detritos celulares y del material proteináceo que flota dentro de la articulación a través de la persistencia de la reflectividad de los “spots” a pesar del aumento o la disminución de la ganancia del equipo hacia el máximo y el mínimo posible. h = humero.13 Periartritis calcificante.3. Obsérvese la característica agregación de los depósitos de cristales de UMS en un tofo blando (flecha curva) que característicamente no genera sombra acústica posterior. a. al evidenciar probables depósitos microcristalinos a nivel tendinoso y si se aplica el efecto de anisotropía.3. Corte longitudinal dorsal.9). d = deltoides.10). ➤ Articulaciones periféricas En pacientes con ataques agudos de gota. respectivamente12. la US permite identificar algunas alteraciones morfoestructurales inespecíficas debidas al compromiso inflamatorio (sinovitis) como la distensión de la cápsula articular debida a la presencia de liquido sinovial y/o de proliferación sinovial y el eventual incremento del flujo sanguíneo.3. Se pone en evidencia la presencia de un extenso tofo duro (flechas hacia arriba) que no permite visualizar las estructuras subyacentes debido a la generación de sombra acústica.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido a b Figura 6. documentable mediante la técnica power doppler. En los derrames articulares de pacientes con enfermedad por depoósito de pirofosfato de calcio muchas veces se pueden evidenciar también “spot” 123 Figura 6. El liquido sinovial durante los primeros ataques de gota suele ser característicamente anecogénico y a medida que los ataques se van sucediendo.12 Gota. f = falange proximal. De este modo. acerca de la presencia de los depósitos microcristalinos. . Banda hiperecogénica (>) con sombra acústica posterior a nivel del tracto distal del subescapular (t). lo que permite obtener información adicional acerca del status inflamatorio. Primera articulación metatarsofalangica. B. los verdaderos depósitos microcristalinos deben permanecer visibles en el interior de dicha estructura25 (Figura 6.

Manual de ecografía musculoesquelética

hiperecogénicos que no generan sombra acústica posterior. Es importante resaltar en este apartado la utilidad de la ultrasonografía en el campo de las artropatías microcristalinas como guía para el intervencionismo tanto diagnóstico, con la posibilidad de aspiración de liquido sinovial para estudio, como terapéutico con la capacidad de realizar tratamiento local con alta eficacia y seguridad29,30.

La periartritis calcificante a nivel del hombro es la forma de expresión clínica más frecuente de la enfermedad por depósitos microcristalinos de hidroxiapatita. Estos son fácilmente reconocibles por su elevada reflectividad y por la evidente producción de sombra acústica posterior26,31 (Figura 6.3.13).

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➤ Tejidos blandos
En etapas avanzadas de la gota, se pueden visualizar agregados tofáceos a nivel de tejidos blandos (bursas sinoviales, tendones, etc…) pudiendo ser fácilmente individualizados por la US como masas de forma y ecogenicidad variable acorde con su consistencia (Figura 6.3.11). Los tofos denominados “blandos” no ofrecen resistencia al pasaje de los ultrasonidos y por lo tanto no generan cono de sombra posterior, mientras que sí la generan los tofos denominados “duros”11,12 (Figura 6.3.12). Los tofos blandos de forma característica presentan un mayor grado de vascularización evidenciable por la técnica power doppler.

➤ Hueso
Normalmente el perfil óseo es fácilmente reconocible como una línea homogéneamente hiperecogénica a nivel de las distintas articulaciones perifericas. En pacientes con gota en fases avanzadas también pueden detectarse los procesos erosivos intraarticulares que caracterizan la enfermedad gotosa, presentándose como una discontinuidad e irregularidad del perfil óseo4,11,12.

➤ Artropatías microcristalinas menos frecuentes
En la actualidad son escasos los reportes en la literatura médica acerca de los hallazgos y características ultrasonográficas en la enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita y en otras enfermedades microcristalinas menos frecuentes.
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Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido

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Manual de ecografía musculoesquelética

6.4 Artritis psoriásica
Marvin Gutiérrez Riveros

➤ Introducción
La Artritis Psoriásica (AP) es una enfermedad crónica y heterogénea que se presenta en aproximadamente 7 a 42% de los pacientes con psoriasis cutánea1. Recientemente, ha sido propuesta la terminología “enfermedad psoriásica” con el afán de reagrupar al conjunto de alteraciones que se presentan en los diferentes tejidos y órganos en esta enfermedad2. Un estudio detallado de las múltiples expresiones morfoestructurales del proceso inflamatorio de la AP reviste un rol determinante para la instauración de una estrategia terapéutica correcta y eficaz. La actual disponibilidad de equipos ultrasonográficos provistos de sondas con elevada frecuencia (>15 MHz) y sistemas power Doppler (PD) altamente sensibles (>10 Mhz), constituye un elemento fundamental para la progresiva afirmación de la US en el estudio de la AP, ya que permite una detallada

evaluación no solamente de los cambios morfoestructurales, sino que también de las variaciones del flujo sanguíneo (inclusive a nivel de los “microvasos” localizados en los tejidos superficiales), que se pueden observar en las articulaciones, tendones, entesis, piel y uñas de pacientes con AP3-6. La inocuidad, los costos relativamente bajos, la reproducibilidad y la amplia disponibilidad son otras características fundamentales que están llevando gradualmente a la US a desatar una verdadera revolución diagnóstica en el campo de la AP.

➤ Articulaciones
El compromiso articular es variable en el curso de la AP. Actualmente son pocos los estudios diseñados específicamente para jerarquizar el rol de la US en el estudio de estas estructuras7-13. Por esta razón es que las caracteristicas ultrasonográficas no son específicas de la AP ya que pueden hallarse también en otras entidades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoidea (AR).

Cuadro 6.4.1 hallazgos ultrasonográficos a nivel articular en pacientes con aP. Derrame sinovial Proliferación sinovial Distensión homogénea de la cápsula articular con contenido anecogénico14. Distensión de la cápsula articular con aumento de espesor de la membrana sinovial y contenido hipoanecogénico15. Discontinuidad del perfil óseo intraarticular observable en dos planos perpendiculares (longitudinal y transversal)16.

Erosión

126

Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido

El cuadro 6.4.1 demuestra los principales hallazgos ultrasonográficos y sus respectivas definiciones. La US posee gran utilidad principalmente en el estudio del tejido sinovial, la distensión de la cápsula articular (con la respectiva diferenciación de su contenido entre exudativo y proliferativo),

las erosiones y el grado de hiperemia, que refleja el grado de actividad de la enfermedad17 (Figuras 6.4.1.a-b). El examen dinámico efectuado mediante la compresión directa de los tejidos blandos con la sonda, resulta de gran ayuda para discriminar el

a

b

c

d

e

f

Figura 6.4.1 Artritis Psoriásica. Segunda articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal. a. Moderada distensión de la cápsula articular con contenido exudativo (asterisco). b. Marcada distensión de la cápsula articular con signos de evidente proliferación sinovial (círculo). Notar como la marcada distensión de la cápsula articular desplaza al tendón extensor digital (te) obligándolo a asumir una trayectoria convexa. c. leve distensión de la cápsula articular con contenido mixto, caracterizado por la presencia de derrame sinovial (asterisco) y tejido proliferativo (círculo). Se observa además la presencia de intensa señal power Doppler distribuida en cercanía del perfil óseo. d. Presencia de intensa señal power Doppler distribuida prevalentemente a nivel de la “fat pad”, en ausencia de otros signos ultrasonográficos indicadores de inflamación. e. Leve distensión de la cápsula articular con presencia de señal power Doppler que genera múltiples erosiones (flechas). f. Muñeca. Marcada distensión de la cápsula articular de las articulaciones radio-carpiana e intercarpiana con presencia de proliferación sinovial (círculo) y señal power Doppler intraarticular. La flecha indica el proceso erosivo generado por la intensa actividad inflamatoria. m= hueso metacarpiano; fp= falange proximal; te= tendón extensor digital; s= hueso semilunar; hg= hueso grande.

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fd= falange distal. sinovitis de la articulación interfalángica proximal (asterisco) y edema del tejido blando adyacente (asterisco negro). b.1. “Dactilitis” El cuadro . rodilla y cadera. que generalmente no cuentan con una idónea frecuencia Doppler.Manual de ecografía musculoesquelética derrame sinovial (más fácilmente desplazable) del proliferativo. Peritendinitis. Se evidencia distensión de la vaina sinovial con presencia de marcada señal power Doppler distribuida tanto alrededor de la estructura tendinosa como en el tejido blando adyacente.2 Artritis psoriásica. lo cual representaría un elemento de fundamental ayuda en la diferenciación entre estas dos entidades. Recientemente algunos estudios se están focalizando en determinar el rol de la US en el estudio de la articulación sacro ilíaca para la detección de sacro ileitis18-20. interfalángicas proximales y distales y metatarsofalángicas) puede llevarse a cabo fácilmente utilizando sondas provistas de frecuencia Doppler superior a 10 MHz. En fases más avanzadas se hacen evidentes los hallazgos típicos como la proliferación sinovial (altamante vascularizada) y las erosiones (Figuras 6. a presencia de señal PD (el cual en ocasiones está distribuido exclusivamente en el interior de la “fat pad” o “almohadilla grasa”) (Figuras 6. Corte longitudinal palmar en visión extendida. m= hueso metacarpiano. Notar como la señal power Doppler se distribuye prevalentemente alrededor del tendón extensor digital. a.1 e-f).4. Tercera articulación metacarpofalángica. d. En fases tempranas de la AP pueden identificarse hallazgos mínimos como una leve sinovitis exudativa y edema periarticular. ecográfico muestra la presencia conjunta de tenosinovitis (círculo). Un estudio adecuado del estado perfusional de las pequeñas articulaciones (metacarpofalángicas. Corte longitudinal lateral. que por su profundidad anatómica o por condiciones ligadas directamente al paciente (ej. tf= tendon flexor. Aunque si bien los resultados al momento son contradictorios se cree que esta área a b c d Figura 6. Corte longitudinal dorsal.4. erc = tendón extensor radial del carpo. Notar como la marcada hiperemia esta generando netas irregularidades del margen tendinoso. Es más dificultoso el estudio del flujo sanguíneo de las grandes articulaciones como el hombro. fi= falange intermedia. Corte longitudinal palmar.Tendón superficial y profundo del segundo dedo de la mano. Tendón superficial y profundo del tercer dedo de la mano. En la actualidad.cd).4. c. asociado o no. Presencia de evidente discontinuidad de la estructura tendinosa causada por la presencia de una rotura completa (flecha). 128 . es objeto de constante controversia si la AP presenta una mayor hiperemia que la AR. Tendón extensor radial del carpo. obesidad) requieren de sondas de baja frecuencia.

4. a. ta= tendon de Aquiles. Una particular mención se debe brindar al tendón extensor de los dedos a nivel de la articulacion metacarpofalángica que con frecuencia muestra un cuadro de peritendinitis (hipoecogenicidad a nivel del peritenoneon con presencia de señal PD) que puede caracterizar las fases inciales (Figura 6. la pérdida de la estructura fibrilar y la regularidad de los márgenes. representará una de las de mayor investigación durante los próximos años. además de roturas parciales o totales (Figura 6. la detección de tenosinovitis exudativa (patrón anecogénico) o proliferativa (patrón hipoecogénico con aumentado espesor del estrato sinovial). Tendón de Aquiles. Notar como el perfil óseo del calcáneo (c) permanece indenne. 129 . interfalángica proximal y distal) y edema difuso del tejido blando adyacente23. La “dactilitis” o “dedo en salchicha” es otra de las comunes anormalidades patológicas que caracterizan la AP22.4. En esta condición la US evidencia un “mix” de alteraciones como: tenosinovitis.4.3 Artritis Psoriásica.24 (Figura 6. Alteración de la ecoestructura fibrilar del tendón con presencia de marcada señal power Doppler distribuida en el interior del tendón y de la bursa retrocalcánea profunda (b).2 d). Marcada irregularidad del perfil óseo generada por la presencia de un entesofito gigante (cabeza de flecha blanca) que genera sombra acústica posterior e impide la visualización completa del hueso calcaneo. c= hueso calcáneo. Presencia de señal power Doppler y múltiples erosiones a nivel del hueso calcáneo (flechas). La distribución de la señal PD es amplia y se puede localizar en los tejidos blandos adyacentes o en el interior del mismo tendón. b. ➤ Tendones El espectro de los cambios patológicos detectables mediante US a nivel de los tendones en pacientes con AP es amplio y comprende. En los tendones desprovistos de vaina sinovial se pueden observar cuadros ultrasonográficos de tendinitis caracterizados por aumento del espesor del cuerpo tendinoso (adoptando una forma fisuforme) e hipoecogenicidad debido al edema intrafibrilar. La tenosinovitis a nivel de las manos y del tobillo es uno de los hallazgos más precoces en la AP. Corte longitudinal dorsal.2 c).2 a-b). c.4. sinovitis (metacarpofalángica. inclusive en pacientes asintomáticos21.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido a b c Figura 6.

En esta fase el hueso generalmente no muestra 130 alteraciones (Figura 6. que por su ubicación superficial resultan de fácil evaluación con sondas de alta frecuencia. Notar además la presencia de una banda anecogénica debajo de la placa (asterisco) y de señal power Doppler intradérmico localizado exclusivamente a nivel de la placa psoriásica. Este método ha demostrado una notable sensibilidad en el hallazgo de signos de entesopatia inclusive en pacientes asintomáticos2931 .4. consideradas (sobre todo las de los miembros inferiores) como sitio de inflamación inicial en pacientes con AP25-28.4 Psoriasis. b. Aún . Corte longitudinal a nivel del antebrazo.4. d. El marcado aumento de espesor de la placa psoriásica genera un sombra acústica posterior (s) que impide la visualización de la dermis localizada inferiormente. La dermis (d) se observa como una banda más ancha con menor ecogenicidad. La epidermis (flecha curveada) está representada por una sutil línea regular e hiperecogénica (flecha curva).3 c). Sujeto sano. aquileo y aponeurosis plantar. ➤ Entesis La US brinda una detallada valoración de las entesis. En fases tempranas la entesis y la porción adyacente del tendón muestran numerosas alteraciones como: incremento del espesor e hipoecogenicidad (separación de las fibras intertendinososas generadas por el edema) asociados o no a distención de las bursas sinoviales y presencia de señal PD. Placa psoriásica a nivel del antebrazo. La línea vertical blanca señala el punto de unión entre la piel sana y la placa psoriásica.3 b). mientras que la línea vertical negra muestra el punto exacto donde se ha posicionado el transductor para el examen.4. a.4. cuadricipital. c. En fases más avanzadas es posible evidenciar irregularidades del perfíl óseo generadas por la presencia de entesofitos o de erosiones óseas (Figura 6. Se evidencia un marcado aumento del espesor de la epidermis y de la dermis respecto a la piel sana. Diferentes escalas han sido propuestas para la evaluación de las entesis32-33.Manual de ecografía musculoesquelética A B a b c d Figura 6. Las mismas se han focalizado principalmente en las entesis del tendón extensor comun de los dedos a nivel del epicodilo. Fotografía de placa psoriásica. El tejido celular subcutáneo (sc) se muestra como un estructura hipoecogénica con presencia de fibras de tejido conectivo en su interior (cabeza de flecha). Los entesofitos de acuerdo con su dimensión pueden generar sombra acústica posterior que puede impedir la visualización de erosiones óseas adyacentes (Figura 6. patelar.3 a).

b. La línea vertical indica el punto donde se realizó la medida del espesor del lecho ungueal (1. La interlinea acústica entre la epidermis y la dermis se detecta claramente debido a que ambos estratos presentan diferentes ecogenicidades. Sujeto sano. lo cual amplia aún más el campo de estudio de la US en la determinación de las variaciones morfológicas y en el monitoreo del tratamiento de estos pacientes 5.35.6 mm). El tejido celular subcutáneo se presenta como una estructura hipoecogénica conteniendo sutiles bandas reflectantes generadas por estratos del tejido conectivo (Figura 6. Corte transversal. no se conocen estudios que demuestren la validez de la US en el estudio de las entesis localizadas en profundidad como la inserción anterior y posterior de glúteo medio e inserción del glúteo minimo a nivel peritrocantérico. la generación de una banda anecogénica (edema papilar) debajo del área de la placa y la presencia de señal PD intradérmico (como consecuencia del fenómeno de vasodilatación de los vasos papilares) (Figura 6. Se evidencia la estructura trilaminar típica de la placa ungueal generada por el plato ventral (cabeza de flecha) y el dorsal (flecha). En sujetos sanos la epidermis está representada por una banda hiperecogénica fina y lineal de espesor homogéneo.6 mm). el marcado incremento del espesor de la epidermis puede generar una evidente sombra 131 . Corte longitudinal. La línea vertical indica el punto preciso donde se realizó la medida del espesor del lecho ungueal (3.4. En la parte inferior se aprecia el lecho ungueal (asterisco).4. mientras que la dermis se presenta menos ecogénica y como una banda más ancha. Onicopatia psoriásica. fd= falange distal.4.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido a c b d Figura 6.4 b). mu= matriz ungueal. a.4 a). que rodean la estructura anecogénica intermedia.5 Uña. La placa psoriásica ofrece un amplio espectro de anormalidades que pueden ser documentados por la US. Se observa la pérdida de la estructura trilaminar de la placa ungueal secundaria a la fusión de ambos platos. Se ha postulado un mecanismo fisiopatológico común entre la neoangiogénesis de la placa psoriásica y la membrana sinovial 36. además de un incremento del espesor del lecho ungueal (asterisco) con presencia de señal power Doppler. Entre ellos se encuentran: el incremento del espesor de la epidermis y de la dermis respecto a la piel normal. c-d. ➤ Placa psoriásica El estudio ultrasonográfico de la placa psoriásica es una argumento relativamente nuevo que va generando cierto interés entre los investigadores 34. En ocasiones.

Cuadro ultrasonográfico a distancia de dos meses de tratamiento con methotrexate (15 mg por semana) que muestra una notable reducción de la señal power Doppler. s= hueso semilunar. Psoriasis. hg= hueso grande.6 Artritis Psoriásica. acústica posterior que dificulta la visualización de la dermis que se encuentra inmediatamente debajo (Figura 6. El examen ultrasonográfico muestra una marcada sinovitis de las articulaciones radio-carpiana e inter-carpiana con presencia de intenso señal power Doppler localizado prevalentemente a nivel inter-carpiano. Muñeca. En condiciones normales la US permite la visualización de la porción dorsal y ventral de la placa ungueal como una estructura trilaminar. La anormalidades patológicas de la onicopatia psoriásica se concentran a nivel del plato y del lecho ungueal.4. onicopatia ha sido demostrado en aproximadamente 90.4. Evidente aumento del espesor de la epidermis (flecha curvilínea) y de la dermis (d) con presencia de una banda anecogénica localizada en la parte inferior de la placa y señal power Doppler intradérmico.4 c-d).Manual de ecografía musculoesquelética a b c d Figura 6. caracterizada por la presencia de dos lineas hiperecogénicas que cubren una capa intermedia completamente anecogénica.5 mm a nivel del segundo dedo de la mano40.9% de los casos39.5 a-b). Cuadro ultrasonográfico a distancia de tres meses de tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). debido a la estrecha relación que existe entre las entesis del tendón extensor (que se insertan a nivel de la falange distal) y la matriz el lecho ungueal37. c. En fases tempranas se puede ➤ Onicopatia psoriásica La onicopatia psoriásica se asocia fecuentemente con la AP. El lecho ungueal se presenta como una estructura hipoecogénica que difícilmente se distingue del tejido celular subcutáneo localizado en la parte inferior (Figura 6.4.38. La banda anecogénica y la señal PD representan las mayores expresiones de actividad de la placa psoriásica y su desaparición es considerada uno de los principales indicadores de eficacia terapéutica. sc= tejido celular subcutáneo. Un aumento del espesor del lecho ungueal en pacientes con AP sin signos clínicos de 132 . Nótese la reducción del espesor de la epidermis y sobretodo la completa desaparición de la banda anecogénica y de la señal power Doppler. a. r= radio. d. La paciente en este caso además refería una notable mejoría clinica. El espesor normal del lecho ungueal (distancia entre la falange distal y el plato ungueal) es de aproximadamente 1. b.

24:323-328.Grassi W. 3. piel y uñas de estos pacientes. Is power Doppler sonography the new frontier in 133 . J Rheumatol 2005. Backhaus M.17:17-32. 46:S426 19. radiography. Ann Rheum Dis 2005. Curr Rheumatol Rep 2005.64:55-57. Szkudlarek M et al. Arthritis Rheum 2002. et al. Can this method reveal response to anti tumor necrosis factore theraphy?. 10. Jurenz S.64 suppl 2:58-60. 17.Tan AL. Imaging the joint and enthesis: insights into pathogenesis of psoriatic arthritis. Filippucci E. Palop MJ. Mease PJ. Curr Opin Rheumatol 2007. Ultrasonography in the assessment of peripheral joint involvement in psoriatic arthritis: a comparision with radiography. Filippucci E. Clin Rheumatol 2008.19:55-60.McGonagle D. J Rheumatol 2009.. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004. Imaging in early arthritis.Wakefield RJ. Filippucci E. La presencia del incremento del flujo sanguíneo puede ser detectada mediante la técnica PD (Figura 5 c-d). Rosen C. OMERACT 7 Special Interest Group.Grassi W.10:402. Filippucci E. Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. 7. 13. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003. From skin to bone: translational perspectives on psoriatic disease. 11.35:1434-1437.Wiell C. therapy monitoring?. La experiencia preliminar conducida en esta área de investigación parece particularmente interesante y las perspectivas del empleo de la US en la práctica clínica para el monitoreo de la AP y evaluación de la eficacia terapéutica. entesis. et al. Psoriatic arthritis is common among patients with psoriasis and family medicine clinic attendees. Wakefield R. Ultrasonography and the rheumatologist. 4. Ultrasonography.7:319-324. Psoriatic arthritis and imaging. Salaffi F: imaging modalities for identifying the origin of regional musculoskeletal pain. Richi P.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido observar una pérdida mínima de la definición de la línea del plato ventral. and clinical assessment of inflammatory and destructive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis. Springer P. considerando principalmente el intenso trabajo que se está realizando con el objetivo de establecer criterios preliminares de evaluación de imágenes ultrasonográficas por parte de los diversos grupos de investigación5.Grassi W.44:S94. Hasselquist M. 57:268-271. Grassi W. Ann Rheum Dis 1998. Dermatol Clin 2006. J Rheuamtol 2007. The role of ultrasound in the diagnosis and management of psoriatic arthritis. McGonagle D. Arthritis Rheum 2007. 2. Cervini C: ultrasonography in rheumatology: an evolving technique. 14. Nørregaard J.27:983-989. Arthritis Rheum 2001.18:927-943. tendones. Collado P. 9. Lange-Nolde A. Ultrasound Imaging of Nails.Naredo E.22:1045-1059. Warnatz K. Vestergaard A. Cakir N. Frauscher F: Comparison between magnetic resonance imaging. ➤ Bibliografía 1. 16.Evangelisto A.21:424-428. Emery P. Color and duplex Doppler sonography to detect sacroiliitis and spinal inflammation in ankylosing spondylitis. la fascinante característica “multi target” de la AP. Jemec GB. Carotti M. Gladman DD. unenhanced and contrast enhanced ultrasound in the diagnosis of active sacroiliitis.Gutierrez M. Bertolazzi C.6). Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. Møller JM.Weiner SM.Ory PA. Cabero F.Wortsman X.Brockbank J.Ritchlin CT. Clin Exp Rheumatol 2003. mientras que en fases más tardías son frecuentes el aumento del espesor del lecho ungueal y la completa fusión de los platos ungueales (con pérdida de la línea anecogénica intermedia y la trilaminaridad). brinda la posibilidad de un seguimiento ultrasonográfico “contemporáneo y en tiempo real” capaz de demostrar el rango de la variabilidad de respuesta terapéutica por parte de cada una de las distintas estructuras (Figura 6. MRI and scintigraphy. Szkudlarek M. Cruz A. 6. 15.32:2485-2487.Unlu E. Imaging of seronegative spondyloarthritis. Balint P. En este sentido. 36:850-851. aparecen ahora más concretas que nunca.34:110-116. Peter HH. Arthritis Res Ther 2008. 41-42. magnetic resonance imaging. ➤ Monitoreo del tratamiento La US presenta una amplia gama de aplicaciones en el estudio de pacientes con AP ya que permite la individualización y caracterización de las diversas fases del proceso inflamatorio que se presentan en articulaciones. 15:116-124. J Rheumatol 2008. 8. Sonographic monitoring of psoriatic plaque.Klauser A. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008. 12. Filippucci E. Uhl M.4. 18. Ann Rheum Dis 2005. et al. et al.Kane D. 5. Schentag CT. D‘Agostino MA. Pamuk ON.Grassi W.

48:523-533. Kane D. Said-Nahal R. Eur J Radiol 1998. Sturrock RD.Gutierrez M.10:2331.Manual de ecografía musculoesquelética 20.Olivieri I. Peluso R.43:969-976. grayscale.Coates LC. Grassi W. De Matteis M. Farina A. 42. Arthritis and Rheumatism 1996. Revista Chilena de Radiologia 2004. Lower limb enthesopathy in patients with psoriasis without clinical signs of arthropathy: a hospital-based case-control study. 27:3-6. Emery P. Assessment by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Filosa G. Rheumatology 2003. Clinical manifestations of seronegative spondylarthropathies. J Rheumatol 2006. Usón J. J Ultrasound Med 2009 (in press).63:740-743. 41. 42:1460–1468. Filippucci E. Ann Rheum Dis 2002. Kelly SG.11:244-250. Cozzi L. et al. and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept. 26.Balint PV. Rheumatol 2007.Worstman X. O’Sullivan M. et al. Ann Rheum Dis 2008. Sturrock RD. Grassi W.64:899-905.Filippucci E. clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. et al. Pasero G. 28. Grey scale and power Doppler sonographic changes induced by intra-articular steroid injection treatment. 21. D’Agostino MA. De Angelis R. Pierro A. Ann Rheum Dis 2009. Carotti M. 31. Ann Rheum Dis 2002.68:169-174. Gallo M. Tan AL. lischi DM. 134 . Skin Res Technol 2004. Barbara LM. FitzGerald O: A prospective. Tanner SF. Ann Rheum Dis 2005. High frequency ultrasound imaging in the evaluation of psoriasis: nail and skin involvement. Padula A. Pain Physician 2008. Biasi D. Cervini C. Fitzgerald O. J Rheumatol 2008. El-Dalati G. Arthritis Rheum 2003.Gutierrez M. Gniadecka M. Ultrasound-guided sacroiliac joint injection technique. 40. Khan MA.Galluzzo E. et al. Wakefield RJ. Tinazzi I. et al. Subclinical involvement in patient with psoriasis: an ultrasound study.McGonagle D. Toumi H. 29. Real-time spatial compound ultrasound imaging of skin. Barozzi L. Manguso F. 25. Soscia E.Implications for an Improved Understanding of the Link between Psoriasis and Arthritis. Salaffi F.61:905-910. Worstman X.35:1438-1442. Emery P. Benjamin M. Wilson H. Rheumatoid and psoriatic knee synovitis: clinical. Barozzi L. 24.Balint PV. Sfriso P.Scarpa R. Anderson RR. et al. Filippucci E. Dactylitis in patients with seronegative spondyloarthropathy. Dermatology 2009. et al.218:97-102.67:26-30. Curr Opin Rheumatol 1999. Favaro L. 37.Olivieri I. Arthritis Rheum 2008. Taglione E Lombardini F. 34. Marzo-Ortega H. Toumi H. Scan J Rheumatol 2000.Gisondi P.61:905-910. Clues to the pathogenesis of psoriasis and psoriatic arthritis from imaging: a literature review. 35. Hayashi K.58:2694-2699. 23. Naredo E. Stafford L. Rheumatol 2009 (in press). 39. McInnes IB. Enthesitis in spondyloarthropathy. Dougados M. Del Puente A. Sonographic analysis of the ankle in patients with psoriasi arthritis. Brasseur JL. Topography of erosion and new bone formation in achilles tendon enthesitis: Implications for understanding the link between inflammation and bone formation in spondylarthritis. The relationship between the extensor tendon enthesis and the nail in distal interphalangeal joint disease in psoriatic artritis-a high. Ferro F. Farina A. et al. 36.resolution MRI and histological study. Kane D. Ann Rheum Dis 2004.Fiocco U.46:253-256. 10:6-11. de Matteis M. Cobo T. Ruta S. Benjamin M. et al. Arthritis Rheum 2000.McGonagle D.Tan Al. Filippucci E. Wulf HC. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondylarthropathy. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Pavlica P. Gottlieb AB.De Miguel E. 32.Sonographic imaging of tendons. Vezzu M. 22.39:1524–1528. Wilson H. Breban M: Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Filosa G. McInnes IB. Bresnihan B. Tan AL. 33. De Angelis R. Gibbon W.McGonagle D. Lubrano E. Holm E.33:1315-1319. Ultrasonido de alta resolución (15 MHz) en el estudio de la uña psoriatica. Grainger AJ. Acebes JC. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. 30.D’Agostino MA.29:52-55.11:543-457. Borghi C. O’Connor P. Muñoz-Fernández S. Nail and distal interphalangeal joint in psoriatic arthritis. 27. The Nail as a Musculoskeletal Appendage . Holm EA. Atteno M. et al. 38. Hacquard-Bouder C.Wortsman XC. Bertolazzi C. Checchetto C.Kane D.Grassi W.Harmon D. Perri G.

espondiloartritis no hay. de gran utilidad para los reumatólogos clínicos. para trabajar en la ecografía articular. ➤ Entesitis La inflamación de la entesis es una de las lesiones anatomoclínicas característica de las espondiloartropatías. que nos descubren la enfermedad que padece nuestro paciente y el grado de actividad o daño estructural que presenta. calcificaciones u osificaciones en las zonas de inserción de la cápsula articular. ligamentos. La experiencia en este campo la ha aportado la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. b) valoración de la entesis y c) valoración de las articulaciones sacroilíacas. y un campo de futura investigación. un abordaje distinto al que se realiza en otras enfermedades con sinovitis inflamatorias. Quedaría pendiente la valoración de la afectación de la columna vertebral. la exploración clínica había mostrado una sensibilidad baja y una reproductividad escasa. Es un campo apasionante. líquido sinovial.5 Espondiloartropatías Eugenio de Miguel ➤ Introducción En los últimos años la ecografía reumatológica ha saltado de la ecografía anatómica y articular a la ecografía sindrómica o de enfermedad. En este capítulo se repasan los conceptos aparecidos en las publicaciones que han explorado este tema. tendosinovitis y erosiones de la reunión OMERACT 72. la ecografía tiene limitaciones importantes en lo relativo a la ventana acústica y profundidad necesarias para abordar con validez de aspecto y de contenido el estudio de la columna y hasta ahora son muy escasos los trabajos que abordan este problema. En las espondiloartropatías hay tres áreas fundamentales en las que la ecografía puede ayudar al clínico: a) valoración de la presencia y grado de actividad de la artritis. como características propias. con lo que su utilización en práctica clínica como método diagnóstico hay que considerarlo como un hallazgo que puede aportar alguna sensibilidad al diagnóstico. 135 ➤ Artritis periférica En el estudio de la presencia o ausencia y cuantificación de la sinovitis en los pacientes con . Quizás las espondiloartritis presenten. las definiciones de hipertrofia sinovial. En lo que respecta a la valoración y validez de la inflamación sinovial en distintas articulaciones las principales evidencias aparecen publicadas en el resumen de de la reunión de OMERACT 81.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido 6. Hasta ahora. La entesis es el tejido de unión entre tendones. También hay que conocer y aplicar. lo que limitaba su uso en la práctica clínica. Se trataría de identificar las lesiones elementales características. hoy en día. pero este hallazgo no es constante y no se ha validado. pero dada la configuración anatómica de las estructuras implicadas. fascias o cápsulas articulares con el hueso. y se analiza el valor de las evidencias que se están publicando.

todavía entre 10 y 15% de los pacientes no la presentan5. Esto es debido a que los criterios modificados de Nueva York son muy específicos pero su sensibilidad es baja ya que la sacroileítis radiológica. Es decir. No obstante. Diversos estudios señalan que durante el primer año de síntomas clínicos tan sólo 10 a 30% de los pacientes tienen sacroileítis radiológica bilateral grado 2 o superior. En el diagnóstico de las espondiloartropatías tenemos todavía un importante problema.Calcificaciones en el área de la entesis Erosiones * alteraciones de la bursa * . Para resolver este problema surgieron los criterios de AMOR y los criterios ESSG (European Spondylarthropathy Study Group). a los cinco años. pues cuando los criterios ESSG se han contrastado en la práctica clínica.4. del grosor normal de una entesis ** Calcificaciones . pero en el momento actual lo único que se ha definido es el término entesopatía. erosiones o irregularidades2. El diagnóstico de la enfermedad tras el inicio de los síntomas presenta un retraso de entre seis y ocho años según los diferentes estudios.Manual de ecografía musculoesquelética Cuadro 6.Osificación de la entesis .1 lEsionEs ECográFiCas ElEmEntalEs dE la EntEsis alteraciones de la estructura entésica . Esto ha supuesto que se hayan propuesto otros posibles abordajes La ecografía ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad muy superior a la exploración clínica en múltiples trabajos3.Hipertrofia sinovial doppler . en los últimos años existen una serie de artículos que señalan el gran potencial de esta técnica de imagen en el estudio de las espondiloartropatías. se está todavía en los comienzos de la ecografía de la entesis. 2.Alteraciones de la forma. OMERACT está trabajando en la definición de entesitis. clave diagnóstica de estos criterios.Irregularidades del contorno óseo entésico en dientes de sierra . por encima del punto de corte. y la valoración de la actividad inflamatoria. La definición es interesante. que aportan mayor sensibilidad y una especificidad suficiente. la dificultad persiste.En la entesis .5.En la bursa * Definiciones OMERACT ** Balint et al (3) no señal Doppler y o cambios óseos incluyendo entesofitos.Entesofitos .Aumento del líquido sinovial . Pero el problema es que a los cinco años en torno a 30 a 50% siguen sin presentar sacroileítis y a los diez todavía 15 a 25% siguen sin desarrollar sacroileítis radiológica e incluso a los 20 años. No obstante.Aumento cuantitativo. esta enfermedad en opinión del clínico responsable. porque recoge de forma descriptiva la mayor parte de las alteraciones o lesiones elementales que podemos encontrar en la entesis patológica y nos permite reflexionar sobre los hallazgos característicos de esta patología. vistos en dos planos perpendiculares. La entesis desde el punto de vista de la ecografía puede ser valorada con dos objetivos fundamentales: 1. el diagnóstico y sobre todo el diagnóstico precoz de los pacientes. Utilidad de la ecografía de la entesis en el diagnóstico de las espondiloartropatías. y que puede mostrar o 136 . aspecto fusiforme aumento del grosor .Pérdida del patrón fibrilar .Hipoecogenicidad o heteroecogenicidad . OMERACT ha definido la entesopatía como una “alteración hipoecoica (pérdida de la arquitectura fibrilar normal) y/o engrosamiento del ligamento o tendón en su inserción ósea (que puede contener ocasionalmente focos hiperecoicos sugestivos de calcificaciones). tan sólo la mitad de los pacientes tenían. tarda años en aparecer.

Aspecto hipoecoico con pérdida del patrón fibrilar del tendón en su porción distal. corte transversal del mismo paciente de la figura 6. Lehtinen et al6 y Balint et al3 fueron de los primeros en describir las lesiones elementales características de la afectación de la entesis en modo B. En escala de grises.1 a 6. otros grupos sin embargo no han confirmado LR tan altos situándolos en torno a 4. las alteraciones de la entesis muestran una serie de lesiones elementales. la ecografía ha demostrado una alta sensibilidad en el estudio de la alteración de la entesis. c) depósitos cálcicos. e) alteraciones en la bursa como hipertrofia sinovial o aumento del líquido sinovial. corte longitudinal en el que se aprecia un claro entesofito (E). incluyendo criterios clínicos y de imagen (RM) con buenos resultados. La ecografía supone también una oportunidad en este campo dada su marcado potencial para explorar la entesis.2.1 Tendón de Aquiles. En los últimos años. señal Doppler.5. estas lesiones aparecen recogidas en el cuadro 6. Se observan cambios proliferativos óseos adyacentes a la erosión. proliferación ósea en la inserción entésica. f) aumento del flujo vascular entésico o bursal detectado mediante Doppler. pérdida del patrón fibrilar y engrosamiento fusiforme de la inserción aquilea.2 Tendón de Aquiles.5. Señal Doppler en la erosión. (Figuras 6. la RM según estos autores alcanzaría una razón de probabilidad positiva (LR+) de 95.5.5. 137 .3 Tendón de Aquiles.3). Más recientemente se ha añadido el Doppler. del daño estructural residual o de la actividad inflamatoria. similar a la conseguida por el HLA B27. corte longitudinal en el que se aprecia irregularidades de la cortical ósea. para poder valorar la actividad y aumentar la especificidad de los hallazgos característicos de las espondiloartritis. en el que se puede apreciar como la erosión es reproducible en los dos planos perpendiculares. con cambios hipoecoicos o heterocoicos y alteraciones de la forma con alteraciones fusiformes de sus contornos b) engrosamiento focal o global de la inserción tendinosa.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido incluyendo nuevas técnicas de imagen como la resonancia magnética (RM) o la ecografía. El grupo de Berlín ha trabajado con los conceptos de probabilidades de la teoría Ballesina.5. Figura 6. hiperecoicos.1 y se pueden resumir como: a) pérdida del patrón fibrilar normal de la ecogenicidad de la entesis. d) cambios periósticos tipo erosiones o neoformación ósea. Figura 6. en la región entésica. que definen diferentes aspectos.5.5. con una clara erosión con señal Doppler. Figura 6. Recientemente la RM ha sido incorporada por el grupo ASAS en su propuesta de nuevos criterios de clasificación diagnóstica de las espondiloartritis.

Los primeros trabajos demostraban la mayor prevalencia de las lesiones elementales entésicas en pacientes con espondondiloartritis frente a controles34 y como hemos comentado previamente la superior sensibilidad de la ecografía sobre la exploración clínica en el estudio de la entesis3-4. en este sentido la ecografía es capaz de evaluar en cada entesis la existencia de calcificaciones. este Doppler parece estar asociado a los procesos de actividad de la enfermedad. En el estudio ecográfico de la entesis se ha trabajado tanto en entesis aisladas. Los hallazgos se han demostrado válidos tanto en varones como en mujeres. En este sentido D`Agostino et 138 al8 han demostrado claramente la existencia de diferencias entre pacientes con espondiloartritis. La validez de aspecto y contenido valora si la ecografía de la entesis evalúa las lesiones que teóricamente se tienen que producir en una entesitis/entesopatía. el que aparece en la interfase entre tendón y cortical ósea parece mostrar una gran especificidad en el reconocimiento de pacientes con espondiloartropatía8. pero otros autores incluyen un concepto más amplio de entesis en el que entrarían las bursas anexas. 7. como en índices entésicos que sean representativos de lo que acontece en el paciente. pues si bien las mujeres sanas parecen tener un menor número de lesiones elementales en las entesis. La sensibilidad alcanzada con el índice MASEI7 era de 83.Manual de ecografía musculoesquelética Estas lesiones han sido estudiadas en distintas combinaciones en los trabajos que han aportado evidencias sobre los diversos aspectos del filtro OMERACT. bursitis o presencia de señal Doppler y además lo puede hacer en múltiples entesis. se puede aprovechar la experiencia de estas publicaciones o consultar la frecuencia de afectación de distintas entesis recogida en la publicación de D`Agostino et al. es decir este tipo de Doppler probablemente aporte sensibilidad en cuanto al proceso inflamatorio de nuestro paciente. El Doppler cortical. en otros trabajos en los que se demuestra como la sensibilidad y especificidad alcanzada por la ecografía de entesis permite diferenciar con una probabilidad alta pacientes con SpA de controles en distintos modelos de enfermedad7.8%. asimismo están apareciendo los primeros indicios de sensibilidad al cambio. En este sentido hay distintos índices publicados aunque buena parte de ellos son derivados del índice GUEST3-4.9. discriminación (fiabilidad y sensibilidad al cambio) y factibilidad. Esta validez de criterio ha sido corroborada también por De Miguel et al. con lo que mostraría una adecuada validez de aspecto y contenido7. originada en los vasos que penetran a través del paratenon. En la valoración de la actividad parece claro que el Doppler entésico juega un papel primordial. La validez de criterio se ocupa de comprobar el grado en que la ecografía refleja el patrón oro aplicado al mismo sujeto. hallazgos que se han mostrado similares en poblaciones con espondiloartritis de inicio10. pero pierda algo de especificidad en relación a si esa inflamación . La ecografía Doppler ha demostrado incremento del flujo vascular en relación con la inflamación de la entesis7-8. alteraciones de la estructura y del grosor de la entesis.11. Para decidir que entesis elegir.8.3% y la especificidad de 82. a la hora de explorar al paciente. pero quedan todavía diferentes aspectos por demostrar. alteraciones de la cortical ósea como cambios proliferativos o erosiones. y la vascularización superficial intratendón. validez discriminante y validez de constructo 12-13. validez de criterio y validez de constructo). artritis reumatoide y dolor lumbar mecánico. Pero para usar la ecografía como herramienta diagnóstica o para monitorizar la entesitis y la entesopatía se necesita una metodología estricta que incluye distintos aspectos de veracidad (validez de aspecto y contenido. aunque posiblemente también pueda aparecer en inflamaciones debidas a sobrecargas mecánicas u otras patologías entesopáticas. la afectación es semejante a la del varón cuando se trata de pacientes con espondiloartritis.

Hay pocos trabajos. La afectación inflamatoria de las sacroilíacas. Todavía queda mucho trabajo por hacer en este campo. pero no detecta la actividad inflamatoria en el momento de la exploración. es la valoración de la entesitis. tanto la utilización del Doppler cortical como la del Doppler intratendón profundo o superficial. cinco trabajos han evaluado la fiabilidad sobre imágenes inter e intralector. la radiología convencional muestra las consecuencias de la inflamación. Los trabajos demuestran que la ecografía y los índices sumatorios de entesis son reproducibles. pero la radiología simple refleja únicamente el daño estructural producido por una inflamación previa y con frecuencia con años de retraso respecto a su afectación inicial.4. que puede ser de gran ayuda tanto para la monitorización de la enfermedad. la exploración clínica de la entesitis tiene baja sensibilidad y especificidad cuando se compara con las nuevas técnicas de imagen y concretamente con la ecografía3. faltan estudios longitudinales aunque algunos han aparecido ya en forma de resúmenes a congresos. los trabajos publicados son casos aislados. con lo que próximamente aparecerán trabajos en este sentido. si bien con distintas especificidades. pero los que hay son esperanzadores y abren una interesante línea de investigación. con unos resultados entre moderados y excelentes y en uno se ha evaluado la fiabilidad Doppler interexplorador con un resultado moderado.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido es debida a una sobrecarga mecánica u a otras patologías inflamatorias. pero la ecografía de entesis es una técnica novedosa. la ecografía constituye una oportunidad en la monitorización de la actividad y daño estructural que presentan nuestros pacientes. Este índice era el MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score). de forma unilateral o bilateral es uno de los signos guía en las espondiloartritis. 14. 8. se comenzaron a realizar trabajos sobre la validez de la ecografía en la detección de sacroileítis inflamatoria en pacientes con espondiloartritis. En este sentido. con un bajo coste y sin radiación para el enfermo. como para el diagnóstico de lo que ocurre en nuestro paciente. . En cuanto a la fiabilidad de la exploración. ➤ Sacroilitis Existen todavía pocas publicaciones que validen la exploración de las articulaciones sacroilíacas mediante ecografía. En este sentido. El patrón oro en el diagnóstico por imagen de esta patología es la radiología simple. que señalan como la ecografía puede ser útil para la punción guiada de estas articulaciones y que permite. Es decir. que tiene la cuantificación objetiva de la actividad en las espondiloartritis en la práctica diaria. Posteriormente y con la mejora y aparición del Doppler. forman parte del proceso inflamatorio de los pacientes con espondiloartritis y su no inclusión en la valoración de la entesis haría perder una buena parte de la información que aporta la ecografía en la monitorización y diagnóstico de estos pacientes. la ventaja que ofrecía era mayor factibilidad que el índice de Mander introducido en 1987. Desde hace años se pueden encontrar casos aislados. En mi opinión. Todavía son necesarios nuevos estudios para dilucidar este aspecto. 139 ➤ Utilidad de la ecografía de la entesis en la monitorización de la actividad y el daño estructural en las espondiloartropatías Otro problema importante. No obstante. la RM detecta las lesiones inflamatorias activas en articulaciones sacroilíacas pero no ha conseguido todavía una buena fiabilidad en la cuantificación del daño estructural. aunque su fiabilidad mejora con el entrenamiento previo de los lectores7. realizar artrocentesis diagnósticas en procesos sépticos de articulaciones sacroilíacas15. el grupo ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) propuso un nuevo índice de valoración clínica de la entesitis. Por otra parte. aunque en proceso de estandarización y desarrollo. La sensibilidad al cambio de la ecografía de entesis está todavía en sus fases preliminares.

La constatación de flujos bajos se puede incrementar además con el uso de ecopotenciadores y 140 su uso ha sido aplicado también a las articulaciones sacroilíacas. es determinante a la hora de tomar decisiones terapéuticas. la ecografía Doppler. Los resultados muestran que la ecografía Doppler color tenía alta especificidad (96%) con una baja sensibilidad (17%). Todos estos datos han servido para apoyar la hipótesis de que la ecografía Doppler puede ser útil en la detección de sacroileitis. consume tiempo y es cara. En las espondiloartiritis. pero diversos estudios han demostrado que estos datos tienen una baja reproducibilidad y precisión. Probablemente el primer trabajo sobre ecografía Doppler en sacroilíacas data de 1999 y en él se estudiaban. 41 articulaciones de 21 pacientes con sacroileítis sintomática. mientras . en el que se estudian 103 pacientes con dolor lumbar de características inflamatorias y 30 controles. así como de cuantificar la actividad inflamatoria16. es una tecnología que se usa de forma habitual en la detección del flujo vascular en los pequeños vasos de los tejidos inflamados en diversas enfermedades reumáticas y ha demostrado su validez en la detección de sinovitis. ciego y controlado. y resonancia magnética17.Manual de ecografía musculoesquelética Espinas sacras ligamentos sacroilíacos sacro ilíaco Figura 6. Sin embargo. se publica un artículo muy bien diseñado. Como se ha señalado la RM puede demostrar cambios inflamatorios en las articulaciones sacroilíacas y es útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad. lo habitual es que se sucedan periodos de actividad y de remisión en el curso de la enfermedad.5. Por otra parte. por lo que no se aplica de forma rutinaria a los pacientes con espondiloartritis. Sus resultados muestran que la ecografía Doppler es capaz de detectar cambios vasculares que pueden ser usados en el diagnóstico y en la monitorización de la actividad inflamatoria sacroilíaca y los autores concluían que el incide de resistencia (RI) es capaz de discriminar entre pacientes y controles. el clínico basa la toma de decisiones fundamentalmente en test clínicos y en la opinión subjetiva de los pacientes. Hasta ahora. Nótese la presencia de Doppler en la interlínea articular sacroilíaca y las marcas óseas fácilmente reconocibles de esta localización. Conocer cuando ocurren estos periodos. 20 articulaciones sacroilíacas de pacientes con artrosis y 30 articulaciones sacroilíacas de 15 voluntarios sanos. la disponibilidad de la RM es limitada.4 Articulaciones sacroilíacas: Escala de grises figura izquierda y con Doppler figura derecha. tanto a pacientes como a controles se les realizaba ecografía Doppler color sin y con ecopotenciadores. En 2005.

Nótese.6). Corte cefálico a la altura del primer agujero sacro. se coloca al paciente en decúbito prono y la sonda se coloca en el plano transversal. donde acaba la sacroilíaca.5 Articulación sacroilíaca. e incluso se está evaluando la sensibilidad al cambio de la ecografía de sacroilíacas frente a los tratamientos administrados como terapia anti TNF o infiltraciones guiadas locales19-20.4 a 6. Otros artículos han mostrado también resultados prometedores para la técnica. a su izquierda se aprecia la interlinea articular sacroilíaca y la subida del contorno iliaco. otras referencias que conviene reconocer son los agujeros sacros primero y segundo que son importantes porque tienen vasos fisiológicos. En este estudio la resonancia magnética era usada como patrón oro y encontraba afectación en 41% de los pacientes. era publicado por este mismo grupo en 2009.5. En esta posición se visualiza la región dorsal de la articulación sacroilíaca en toda su extensión. Además. la espina sacra. el ligamento sacroilíaco y el Doppler en la zona articular. Un nuevo estudio de ecografía de sacroilíacas con ecopotenciadores de segunda generación. en los cortes altos el hueso iliaco aparece superficial a la cortical sacra. la exploración empieza en posición ligeramente cefálica al primer agujero sacro y se desplaza en sentido caudal hasta sobrepasar el segundo agujero sacro.5. También se visualizan los ligamentos Figura 6. Como marcas óseas de interés se observan.5. El método de evaluación de las sacroilíacas es simple. 141 . con 70 articulaciones sacroilíacas afectadas (34%) mientras que ninguna de las articulaciones sacroilíacas de los controles incluidos mostraban signos de actividad inflamatoria. en los que se detecta señal Doppler y no debe confundirnos con el Doppler articular o entésico de las articulaciones sacroilícas. no visible en la imagen.5. la cortical del sacro. en él confirman los buenos resultados y la validez de aspecto de esta técnica en la detección de sacroileítis inflamatoria frente a controles. iliolumbares y sacroiliacos. mientras que en los cortes caudales la cortical del iliaco aparece más profunda que los contornos sacros.6 Articulación sacroilíaca: En esta imagen se aprecia el primer agujero sacro. Figura 6.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido que la ecografía Doppler color con ecopotenciadores tenía una sensibilidad de 94% y una especificidad del 86%17. con señal Doppler del vaso fisiológico. A la altura del primer agujero sacro el iliaco aparece superficial a la cortical del sacro. El conocimiento de todas estas estructuras es básico para poder realizar una correcta aproximación a la articulación sacroilíaca (Figuras 6. la articulación sacroilíaca y el ilíaco. en este caso se utiliza como patrón oro la clínica del paciente18.

OMERACT 7 Special Interest Group. Cruz M.Wakefield RJ. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler. 9. Lecoq B. McInnes IB.Kiris A. Gaudin P et al.68:169–174. Unal O. Value of ultrasound in the study of early spondyloarthropathies. Acebes JC.35:522–528. Naredo E. Uson J. Szkudlarek M. Bruyn GA. Balint PV. Chary-Valckenaere I.Kiris A. Kocakoc E. Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy. Clinical and Experimental Rheumatology 1994. Lassere M. 7. 12: 143–148. Hacquard-Bouder C. 12. Jousse-Joulin S.Muñoz-Fernández S. Sturrock RD. Filippucci E.Manual de ecografía musculoesquelética ➤ Conclusión La ecografía está en los primeros pasos para demostrar su validez en el estudio de las espondiloartritis. en este sentido son varios los índices publicados y existe un amplio conocimiento y consenso sobre las lesiones elementales a valorar y las entesis a estudiar. 15. Rev Esp Rheum 2001. la ecografía en las espondiloartritis supone un nuevo avance en la obtención de información precisa sobre la realidad anatomoclínica y el estado de inflamación del enfermo. Muñoz-Fernández S.52:1000–1008. 10. Madero R.Rudwaleit M. Cobo T. 11.De Miguel E. 5. Duplex and color Doppler sonographic findings in active sacroiliitis. Hidalgo MV. Wilson H.35:522–528. Las articulaciones sacroilíacas han recibido también atención por parte de varios investigadores. 14.61:905–910. et al. Khan MA. Ann Rheum Dis 2002. 142 .Villaverde V. la entesis se ha estudiado tanto desde el punto de vista de la entesis local aislada como desde índices entésicos que aportan una visión global del estado del paciente.Ozgocmen S.66(Suppl II):394.48:523–533. Sayarlioglu M. Sieper J.D’Agostino MA. 4. 8. Cobo T.D’agostino MA. González-Hombrado L. Ann Rheum Dis 2007. Breban M. Schlincker A et al. Ann Rheum Dis 2007. Martín-Mola E: Utilidad de la artrocentesis bajo control ecográfico en una mujer de 60 años con sacroileítis.Joshua F. Naredo E. 13. A Sonographic Enthesitic Index of lower limbs is a valuable tool in the assessment of ankylosing spondylitis. Brasseur JL. Así pues. lo que resulta esencial para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas por el reumatólogo en tiempo real.25:158–160. De Miguel E. Los estudios publicados hasta la fecha muestran unos resultados prometedores. ➤ Bibliografía 1. Glucocorticoid iontophoresis for Achilles tendon enthesitis in ankylosing spondylitis: significant response documented by power Doppler ultrasound. Dougados M. 6. Arthritis Rheum 2003. De Miguel E. Herrero-Beaumont G. Enthesis Inflammation in Recurrent Acute Anterior Uveitis without Spondyloarthritis. Munoz-Fernandez S. Ferreira A. J Rheumatol. Kaya A. Ann Rheum Dis 2009. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis by power Doppler ultrasonography. Ozgocmen S.Alcalde M. Am J Roentgenol.Arslan H. 3. Kiris A. La ecografía articular es semejante a la que se usa en la valoración de la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias. 60:1985-1990. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005. 2007. 1999. Sakarya ME. Acebes JC. Skeletal Radiol 2006. Said-Nahal R. Kaya A. et al. 32:2485–2487. Steinerova M. Kocakoc E. 173:677-680. Artrhitis Rheum 2009. 66:1015–1019. 2009 Jan 15. Ozgocmen S. Martı ´n-Mola E. D’Agostino MA. Skeletal Radiol 2006. que abren un interesante campo de investigación y de utilidad en la práctica clínica.Balint PV. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis by power Doppler ultrasonography. Backhaus M. Taavitsainen M & Leirisalo-Repo M. Sánchez-Pernaute O. 61(1):61-69. La ecografía de entesis cuenta con un número creciente de publicaciones que describen las principales lesiones elementales que podemos encontrar. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondylarthropathy. A cross-sectional study. J Rheumatol 2005. Kaya A. Kane D. 2.Lehtinen A. Cobo-Ibáñez T.De Miguel E. Adak B. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Kocakoc E. Schmidt WA et al. Aegerter P. la sensibilidad y especificidad publicadas comienzan a ser interesantes para su utilización en práctica clínica. Szkudlarek M. existiendo una amplia bibliografía y una marcada evidencia sobre su validez y fiabilidad en la práctica clínica. 34:839-847. Summary findings of a systematic review of the ultrasound assessment of synovitis. Ardicoglu O. 16. 28:172-173. How to Evaluate and Improve the Reliability of Power Doppler Ultrasonography for Assessing Enthesitis in SpondylarthritisArthritis Rheum. Rheumatol Int 2005.

Sogner P.Feasibility of second-generation ultrasound contrast media in the detection of active sacroiliitis. Feuchtner GM. et al. Arthritis Rheum.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido 17.Unlü E. 20. 19. 53:440–444. 143 . Inflammatory low back pain: high negative predictive value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac joints. Halpern EJ. et al. Klauser AS. Feuchtner GM. Frauscher F. Cakir N. 2009 Jul 15. Duftner C. Pamuk ON. 2007 Jan. Gruber J. Arthritis Rheum 2005. 18. 59:1618–1624. Schirmer M. Feasibility of ultrasound-guided sacroiliac joint injection considering sonoanatomic landmarks at two different levels in cadavers and patients.Klauser A. Can this method reveal response to anti-tumor necrosis factor therapy? J Rheumatol. Sailer-Höck M. Sögner P. Gruber J. De Zordo T. Gvozdic D. Bellmann-Weiler R. Color and duplex Doppler sonography to detect sacroiliitis and spinal inflammation in ankylosing spondylitis.61(7):909-916. De Zordo T.Klauser AS. Springer P. 34(1):110-116. Arthritis Rheum 2008.

pero como norma general. La mayor parte de los trabajos publicados se han ocupado de las vasculitis de grandes vasos como la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu. mientras que en ecografía articular se utilizan ventanas de exploración (caja) cuadradas o rectangulares. se debe cambiar de la ecografía habitual que se hace en las sinovitis al concepto de ecografía vascular.6 Vasculitis Eugenio de Miguel La ecografía ha tenido amplia difusión entre los reumatólogos en los últimos años. en las que los vasos se orientan en todos las direcciones del espacio y además su orientación es cambiante. los mejores resultados se obtienen utilizando estos axiomas. al no estar influenciado por la dirección del flujo y ser sensible fundamentalmente al movimiento. una de las características del doppler energía o Power Doppler es ser dirección 144 . No hacerlo así puede suponer la aparición de falsos positivos. Este tipo de artefactos es fundamental conocerlos. Hay pequeños matices en estas generalidades. el flujo va a llevar una dirección predeterminada. pues los errores en esta patología pueden llevar a prescribir tratamientos que conllevan una importante iatrogenia para el paciente. En el caso del estudio de arterias de tamaño mediano o grande. y esto es importante a la hora de estudiarlas. si se hace. ➤ Características técnicas de la ecografía en la vasculitis Para empezar a trabajar en la ecografía de vasculitis. con lo que el Doppler energía supone una ventaja.Manual de ecografía musculoesquelética 6. Es decir. -ya que la dirección del flujo vascular no es importante-. Teniendo en cuenta esto. porque se van a explorar vasos en los que la dirección es importante. este dato es importante y cuando se observe el signo del halo conviene cambiar el ángulo de la ventana para comprobar que su existencia es cierta. en la ecografía de las vasculitis se usan ventanas Doppler inclinadas según la dirección del flujo vascular. se verá que en ocasiones desaparece y que lo que se estaba observando era un artefacto. por lo que debe aplicarse un Doppler que sea dirección dependiente. del resto de las vasculitis hay tan sólo artículos anecdóticos y un campo virgen para investigar. en este caso el Doppler color. dar el salto a la ecografía vascular es sencillo. independiente y esto lo hace muy útil y sensible cuando se valoran arteriolas terminales de la sinovial articular. Si se recuerdan los principios generales del Doppler. Además. La mayor parte de los centros disponen de equipos doppler y están entrenados en la detección de señal doppler en los tejidos articulares y en las partes blandas adyacentes. La ecografía aplicada a la patología de las vasculitis todavía está generando trabajos que demuestren su validez y utilidad en este campo. la mayor parte de lo que en este capítulo se va a comentar se aplica a la ecografía en la arteritis de células gigantes y se hará un breve comentario a su aplicación en la arteritis de Takayasu. Una vez que el reumatólogo está entrenado en esta técnica. hay que utilizar Doppler color.

2). y seguirá las normas generales. La frecuencia de Doppler dependerá del vaso explorado. no son verdaderos criterios de diagnóstico sino criterios de clasificación. Los resultados de los criterios ACR provienen de una consulta de vasculitis y los cálculos de sensibilidad y especificidad están hechos sobre este tipo de pacientes.6. Los criterios ACR parecen válidos. Esta cifra supone una importante llamada de atención.2 Criterios del american Collegue of rheumatology (aCr) para la clasificación de la arteritis de células gigantes. ya que las pruebas diagnósticas de que disponemos.1 se recogen los parámetros a utilizar en ecografía de vasculitis y especialmente en la de arteria temporal. cefalea. la sensibilidad bajaría a 75%. según Rao y colaboradores2 que aplicaron estos criterios en una consulta general. pero al calcular el valor predictivo positivo (VPP) encuentran que es tan sólo de 29%. no sobre el de una consulta general en la que estos criterios disminuyen su precisión. pese a ser utilizadas como sistemas validados de clasificación o diagnóstico de la enfermedad. Los patrones oro utilizados hasta la actualidad en el diagnóstico de la ACG son: los criterios del American College of Rheumatology (ACR)1 para la clasificación de la ACG y la biopsia de arteria temporal. esto unido a la edad del enfermo hace que la decisión de iniciarlo se deba apoyar en pruebas fehacientes.5% y una especificidad de 91. Además el foco debe estar a la altura del vaso explorado. 40% de los pacientes presentan manifestaciones atípicas y potencialmente graves que incluyen desde malestar o fiebre de origen desconocido al fallecimiento del enfermo. en su publicación original alcanzan una sensibilidad de 93.6. que se pondría una dosis alta de esteroides. claudicación mandibular o síndrome polimiálgico.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Además. en el estudio de Rao. ya que el VPP lo que indica es la probabilidad de padecer la enfermedad si el resultado del test empleado es positivo. potencialmente iatrógena.1 Parámetros técnicos a utilizar en la arteritis de células gigantes Doppler color Frecuencia Doppler alta Ventana o caja de color inclinada PRF adecuado al vaso (más alto que en sinovitis) Filtro de pared Ganancia de color Posición de foco . y en el caso de cumplir los criterios ACR esa posibilidad. se usan frecuencias Doppler altas en vasos superficiales como las arterias temporales superficiales y se baja la frecuencia cuando se trabaja en arterias más profundas. era tan sólo de 29%. El tratamiento exige dosis altas de corticoides. • Diagnóstico (3 de 5) – Edad > de 50 años – Cefalea de reciente comienzo – Dolor a la palpación en la arteria temporal o disminución del pulso – VSG > 50/1ª hora – Histología característica ➤ La ecografía en la arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes (ACG) es la vasculitis sistémica más frecuente del adulto. En el cuadro 6.6. Es decir. El problema es que la sensibilidad y especificad de cualquier prueba depende de la sensibilidad pretest. Cuadro 6. Los criterios del ACR (Cuadro 6. adolecen de un grado de incertidumbre superior al deseado.2%. Pero diversos artículos han cuestionado los resultados que dieron origen a estos criterios. Aquí es donde surge la oportunidad de la ecografía.6. pérdida visual. mientras que la especificidad se mantendría en una cifras de 92%. Así. Frente al cuadro típico y característico de síntomas constitucionales. ganancia de color y filtro de pared dependerán de cada equipo. se trabaja con PRF más altos que los utilizados en sinovitis dado que son vasos de mayor calibre y con mayores velocidades de flujo. Los valores de PRF. 145 Cuadro 6.

En los últimos años la ecografía Doppler ha demostrado en múltiples artículos. al paciente y al sistema sanitario. pues su especificidad y valor predictivo positivo se acepta que es de 100%. como es obvio. pero poco específicos (ver cuadro 6. halo hipoecoico entorno al flujo vascular. En nuestra unidad esta técnica se demandó en 63 pacientes nuevos el pasado año. frente a los 174. de ahí surge la necesidad de la biopsia. donde surge la oportunidad de introducir la ecografía en el diagnóstico y manejo de nuestros pacientes. es mucho lo que la ecografía puede aportar al clínico. Llegados a este punto parecería que la biopsia sería la solución en esta enfermedad. Es en este punto. los resultados de este meta-análisis muestran frente a la biopsia de arteria temporal una sensibilidad del 69 a 88% y una especificidad del 77 a 82%.6. ya que con estas cifras el porcentaje de pacientes que padecen la enfermedad y en los que la biopsia es negativa puede llegar según la literatura hasta 68%. Estos datos fueron los que nos animaron hace cinco años a explorar la utilidad de la ecografía Doppler color en el diagnóstico de los pacientes. es decir estaríamos realizando una técnica eficiente. La estenosis y la oclusión vascular aportan sensibilidad. Los resultados de nuestro grupo comparando los criterios ACR.Manual de ecografía musculoesquelética a pacientes con una probabilidad de acertar de 29%.3 lesiones elementales de la ecografía de arteria temporal.2). c. se debe a que los cuatro primeros criterios del ACR son muy sensibles.835 € y un consumo de una semana de tiempos médicos (calculando a media hora por exploración incluyendo informe). b. El halo hipoecoico es el signo más específico y lo que traduce es el edema de la pared vascular. pero pueden ser vistas en otras patologías con lo que bajaría la especificidad y en caso de observarlos conviene buscar otros signos que nos confirmen el diagnóstico o necesariamente recurrir a la biopsia. Estos porcentajes de falsos negativos son los que hacen que surja la necesidad de buscar otras técnicas diagnósticas que ayuden al diagnóstico de esta enfermedad. la biopsia de arteria temporal y la ecografía frente al diagnóstico final del clínico utilizado como patrón oro . desde el punto de vista médico la ecografía ayuda tanto en la decisión diagnóstica como en la terapéutica. y en un metaanálisis que incluía 2. Estos resultados se obtienen mediante la detección de tres signos ecográficos básicos: a. incomoda a cualquier reumatólogo y también a cualquier paciente que fuera consciente de ello. El sistema sanitario se puede beneficiar de los reducidos costes de la ecografía frente a otras técnicas alternativas. estenosis u oclusión vascular. que redunda en una mayor satisfacción por parte del enfermo. 62: 10. pese a la variabilidad existente entre los múltiples centros incluidos en el estudio. 146 Cuadro 6. En la actualidad llevamos explorados más de 240 pacientes nuevos con sospecha de ACG de los que aproximadamente 40% lo eran. pero como se ve más adelante. la ecografía tiene un coste de 34.39 €. En nuestra experiencia.6. lo que supondría un ahorro de 8. Finalmente.172-86).4. La realidad es que la biopsia es eficaz cuando su resultado es positivo. El paciente se beneficia de la realización de una técnica rápida y no agresiva. de forma rápida y con una alta precisión. una reducción de costes de 500%. La sensibilidad nos indica la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo como enfermo.63 € de costes directos que tiene la realización de la biopsia (fuente BOE 2006. El número de falsos negativos reconocido en la biopsia de arteria temporal oscila entre 8 y 44%. el problema es su baja sensibilidad.036 pacientes3. Halo hipoecoico Estenosis Oclusión algo que ocurre en la vasculitis y no aparece en una arteria normal. la biopsia también se comporta como un patrón oro devaluado. Esta baja probabilidad. su validez en el diagnóstico de ACG. algo que.

ya que la afectación es segmentaria y asimétrica.45% 93. mientras que la ecografía tiene mayor sensibilidad y una especificidad superior a la que ofrecen los criterios ACR y la biopsia. pero la presencia de edema en la pared puede ocurrir no sólo en la ACG. en estas circunstancias el clínico solicitaba con frecuencia una segunda biopsia. la vasculitis de Churg Straus. La mayor sensibilidad de la ecografía frente a la biopsia se debe a que es capaz de explorar varios vasos y en trayectos largos. Probablemente las ventajas son múltiples. ¿cuál es la ventaja de la ecografía?. cuando dos o más ramas presentaban halo la especificidad era de 147 . Llegados a este punto.94% Especificidad 59. la granulomatosis de Wegener.4 arteritis de células gigantes: validez de los criterios y pruebas diagnósticas de la aCg frente al patrón oro diagnóstico clínico final sensibilidad Criterios ACR Biopsia Ecografía 81. Todo ello hace que pese a que estas posibilidades son poco frecuentes.57% vPn 65% 55% 90% se muestran en el cuadro 6. y buena especificidad puede sustituir a la histología en el diagnóstico de la enfermedad.45.09% 100% 81. Pero cuando se empieza a realizar la técnica conviene ser prudente. Otra indicación serían los pacientes en los que la biopsia es negativa y persiste la sospecha clínica. Otro hecho que aconseja solicitar al paciente su autorización para obtener una biopsia es que la ecografía puede descubrir con facilidad una vasculitis de las arterias temporales superficiales. se puede utilizar dada su alta sensibilidad para no hacer biopsia en pacientes con baja sospecha y resultado negativo o en pacientes que no quieren realizarse biopsia. En caso de que no se pueda realizar biopsia la ecografía muestra una validez de criterio superior a otras alternativas diagnósticas. mientras que la especificidad alcanza 100% cuando el halo se localiza de forma bilateral. siendo siempre superior a los criterios ACR. las arterias subclavias o braquiales en caso de asimetría tensional o pérdida de pulso en miembros superiores. Nuestros resultados muestran hallazgos similares.81% 45. sino también en otras vasculitis. los resultados publicados señalan que la afectación bilateral de las arterias temporales eleva la especificidad de la ecografía de arteria temporal a 100% y que podría prescindirse de la biopsia.28% 100% 88. sus resultados muestran que la sensibilidad de la ecografía es de 82% y la especificidad de 91%.6.82% vPP 74. la histiocitosis maligna o la infección por VIH. etc. Estas son las conclusiones de Karahaliou et al6 que exploran 50 pacientes con sospecha de ACG y 30 controles. la ecografía en estos casos es útil pues explora de forma bilateral las ramas superficiales de la arteria temporal en toda su longitud (nosotros habitualmente exploramos cuatro ramas. pero si la clínica lo aconseja se pueden explorar las arterias occipitales muy rentables en caso de cefalea occipital. la tromboangeitis obliterante (enferemedad de Buerger). lo que la dota de mayor validez de aspecto y de contenido.6. Así las cosas. pero ésta sólo incrementaba el diagnóstico en 8%. la ecografía gana terreno según mejora la calidad de los nuevos equipos y el entrenamiento de quienes la realizan. Estos datos señalan que la biopsia de arteria temporal es la prueba que mejor especificidad y VPP aporta al diagnóstico de arteritis de la temporal. se ha planteado el debate de si la ecografía por su sensibilidad. superior a la biopsia. entre las que cabe señalar la panarteritis nodosa.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Cuadro 6. la biopsia de arteria temporal siga siendo un recurso diagnóstico de primer orden en esta patología. pues la biopsia sigue mostrando mayor especificidad y el ecografista debe controlar sus resultados frente a los patrones oro aceptados. las dos frontales y las dos parietales). El debate está abierto. Cuando se trabaja en varias ramas.

pero existen pacientes que tienen ACG con velocidad de sedimentación normal. nuestra experiencia basada en tres trabajos interlector con videos de pacientes. que elevan la VSG sin que necesariamente el paciente tenga una actividad de la enfermedad. realizar una nueva biopsia en alguna de las ramas de la temporal superficial. En estos casos la ecografía vuelve a proporcionar al clínico una herramienta importante. El debate sigue abierto pero la ecografía va ganando posiciones en el diagnóstico preciso de la arteritis de la temporal y probablemente en manos expertas o entrenadas no sea necesario realizar biopsias de forma rutinaria.Manual de ecografía musculoesquelética 100% y cuando sólo se detectaba halo en una rama la probabilidad de encontrar un falso positivo era de 33% por lo que en esos pacientes es necesario seguir recurriendo a la biopsia7. al menos en lo que respecta a la vasculitis. que permite objetivar la realidad anatomoclínica que subyace en el paciente. En caso de recidiva en pacientes tratados con corticoides el edema de la pared vuelve a aparecer y la ecografía lo objetiva como halo hipoecoico siempre que la dosis de esteroides no sea suficiente para controlar la enfermedad. Uno de los problemas que se achaca a la ecografía es el ser una técnica muy dependiente de quien la realiza. es decir la fiabilidad de la misma. La disyuntiva que se plantea es tratar al paciente de acuerdo con la sospecha clínica. Esta opción de monitorizar la actividad de la enfermedad está todavía en proceso de validación y hay pocas evidencias bibliográficas. otra utilidad de la ecografía es la monitorización de la actividad de la enfermedad. la ecografía es una nueva oportunidad para el clínico. prácticamente todos los equipos de gama media reúnen ya estos requisitos. La ecografía permite también confirmar la recidiva de la enfermedad en pacientes ya tratados y monitorizar la respuesta al tratamiento entre otras posibilidades. Habilidad del explorador. para adquirir suficiente experiencia y conocer los pequeños secretos de la exploración Doppler (frecuencia. pero ya se están comunicando los primeros resultados9. entrenamiento del explorador y capacidad de diferenciar entre imágenes patológicas y normales. es una técnica probablemente más fiable que otros actos médicos. orientación de la ventana. se necesitan equipos con Doppler color y una selección individualizada de los valores adecuada a los vasos que vamos a explorar. Finalmente. Enlazando con este concepto. La variabilidad del equipo está disminuyendo a medida que aumenta la calidad de los ecógrafos. en el momento del diagnóstico 17% de los pacientes con ACG tiene una velocidad inferior a 50 mm/h. como infecciones urinarias o respitarotias de vías alta. y 4% tienen velocidad por debajo de 20 mm/h8. en la literatura se señala que hay que entrenarse al menos en el reconocimiento y seguimiento de las arterias temporales de unos 30 pacientes normales. o realizar una ecografía una técnica que ha demostrado tener buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la enfermedad y que puede ser aplicada cuantas veces la sospecha surja. bien por procesos crónicos o bien por infecciones 148 intercurrentes.85. oscilando en los tres trabajos realizados entre 0. PRF. etc. el clínico normalmente usa la clínica y la velocidad de sedimentación globular (VSG) para ajustar el tratamiento del paciente e ir reduciendo la dosis de esteroides. .). señalan que el kappa que se obtiene en este tipo de exploración es entre bueno y excelente. cifras muy superiores a las que se obtienen en otros métodos de diagnóstico clínico utilizados de forma habitual y generalizada10. En relación con las recidivas. lo cual obliga a manejarse en la incertidumbre.75 y 0. Otro problema frecuente con la velocidad de sedimentación es la existencia de enfermedades concomitantes. lo que limita el número de veces a aplicar este procedimiento. La ecografía está sujeta a tres fuentes de variabilidad: equipo utilizado. Nuestra experiencia es que si bien hace falta un entrenamiento. en el aprendizaje y reconocimiento de las imágenes. preferentemente de una edad similar a la de la población diana.

es fiable y facilita la rápida toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Ecográficamente la arteritis de Takayasu se caracteriza por presentar los vasos afectados alteraciones en segmentos longitudinales. Arteriografía anormal. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad. 4. 3. La ecografía y otras técnicas de imagen pueden aportar un aumento de la sensibilidad en el diagnóstico de estas alteraciones vasculares. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. los 10 y 40 años en la mayoría de los casos. Disminución del pulso de arteria braquial.5 Criterios de clasificación de arteritis de takayasu 1. tiene mayor validez de aspecto y contenido. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal. y en el caso de la ecografía además hacerlo sin ningún tipo de radiación o procedimiento invasivo para el paciente. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg.6. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. En conclusión.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Cuadro 6. Los criterios ACR requieren la existencia de estenosis para poder diagnosticar la enfermedad. 5. la arteria axilar y las braquiales. Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores. aumenta la satisfacción del paciente. displasia fibromuscular o causas similares. Afecta fundamentalmente a mujeres 8-9/10 con edades entre . engrosado y de ecogenicidad intermedia 149 ➤ Arteritis de Takayasu La arteritis de Takayasu es ocho veces menos frecuente que la arteritis de células gigantes. Finalmente se abren nuevas vías de investigación como la monitorización de la actividad y la objetivación de las recidivas. la ecografía permite al reumatólogo clínico ampliar la exploración hipocrática permitiendo que la inspección visualice no sólo las arterias superficiales sino las características de las capas que la forman. Claudicación de extremidades. de aspecto homogéneo.5 describen fundamentalmente las manifestaciones clínicas de las estenosis vasculares características de esta enfermedad. Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos. Los últimos datos señalan que cuando la afectación de las arterias temporales es bilateral o afecta a más de dos ramas la especificidad puede ser igual que la de la biopsia. 2. especialmente de extremidades superiores. la ACG afecta fundamentalmente a las ramas de la carótida externa la parte distal de la subclavia. 6. Desde el punto de vista ecográfico las ramas afectadas en la arteritis de Takayasu son distintas a las afectadas en la ACG. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos. Mientras que en la arteritis de Takayasu se afectan la aorta y sus ramas primarias con la mayor frecuencia de afectación en las arterias subclavias que se afectan en 93% de los casos. cambios habitualmente focales o segmentarios. La biopsia sigue siendo la prueba más específica. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos tres de estos seis criterios. La ecografía reduce los costes. Los criterios de clasificación de arteritis de Takayasu del ACR11 recogidos en el cuadro 6.6. no debida a arterioesclerosis. Ha demostrado una validez superior a los criterios ACR y una sensibilidad muy superior a la de la biopsia.

Meini S. Best Prac Res Clin Rheumatol. Bloch DA et al. Takayasu’s Arteritis: The “Macaroni Sign”. 6. Arthritis Rheum 2008. De Franco V. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Esta lesión elemental es el denominada signo del macarrón “macaroni sign”12. lo que hace que la ecogenicidad sea mayor que el halo hipoecoico característico de la ACG. Bohórquez C. 58 (supplement): S394. Rheumatol Clin 2009.De Miguel E. Dada la baja prevalencia de la enfermedad son necesarios más estudios para profundizar en la validez de la ecografía en la arteritis de Takayasu. Arend WP. 150 . 33: 1129–1134. 5:S1-2 10. Calíbrese LH. 8. et al. Marzo 09) 11. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Metaanalysis: test performance of ultrasonography for giant cell arteritis. Ann lntern Med 2005. Arthritis and Rheumatism 1990. Vaiopoulos G.De Miguel E. De Miguel Mendieta E. 2005. 2008.Arend WP.33:1122-1128. Castillo . loannidis JP. 4. 287: 92–101. Michel BA. Auteri A and Pieragalli D. Schmidt WA.CA October 24-29. Arthritis Rheum. Matsagas MI. Colour duplex sonography of temporal arteries before decision for biopsy: a prospective study in 55 patients with suspected giant cell arteritis. Rodríguez A. Bloch DA. 1998. E. Rodríguez A. la ecografía puede localizar en la arteria subclavia y carótida lesiones características de esta enfermedad y que serían de ayuda para el diagnóstico de esta arteritis. La ecogenicidad es mayor que la que se observa en la ACG debido a que la arteritis de Takayasu es un proceso crónico con menor edema de la pared arterial. Arthritis Research & Therapy 2006.Rao JK. Stevens MB. Colour Doppler Sonography Should Precede Temporal Artery Biopsy in the Diagnose of Giant Cell Arteritis.129:345-352. What is the best approach to diagnosing large-vessel vasculitis?.Hunder GG. Limitations of the 1990 American College of Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis.Manual de ecografía musculoesquelética afectando en forma cincunferencial a la capa media de toda la pared arterial. Kanakis MA. Reumatol Clin 2008: 4 (Supl 2):S57. San Francisco.19:223-242 5.Gallego C.142(5):359-369. Brito E. Bohorquez C.Schmith WA. En resumen. De Agustín J. Ultrasound Giant Cell Arteritis Group Learning and Reliability of Color Doppler Ultrasound in Giant Cell Arteritis Clin Exp Rheumatolgy (aceptado en prensa. Sfikakis PP. Gromnica-Ihle E.Karassa FB.Karahaliou M. Martín Mola E. Esta imagen es distinta de la arteriosclerosis en la que la placa de ateroma es irregular e inhomogénea con calcificaciones. Does this patient have temporal arteritis? Journal of the American Medical Association 2002. 1990.114: 544 ➤ Bibliografìa 1.1. 8:R116. Circulation 2006. Papaspyrou S. 7. Allen NB. Ann Intern Med. Brito E. Revenas K. 12. 9. La ecografía de carótida y de subclavia puede servir como técnica de imagen no invasiva para detectar signos precoces de la enfermedad en los pacientes antes de utilizar la resonancia o la tomografía axial computarizada en la aorta o sus ramas abdominales en las que la ecografía tendría menos poder de resolución. National Scientific Meeting ACR. Validez de Criterio de las pruebas diagnósticas en la arteritis de células gigantes. Castillo C. Michel BA. Rodríguez A. Pincus T. 3. Monitorización de la Arteritis de Células Gigantes mediante ecografía Doppler color.Castillo C. 2. De Miguel E.Smetana GW & Shmerling RH.

puede confundirse con un aneurisma de la arteria radial. articulación escafotrapezoidea y articulación metacarpotrapezoidea. se desconoce el mecanismo de formación. el ganglion no) ayudan a esta diferenciación.7. los gangliones aparecen como tumoraciones de 1 a 2 cms. sin embargo se considera que pueden ser degenerativos. Se les consideran tumores de partes blandas. asociados a un trauma directo. Un 70% son encontrados en la cara dorsal de la muñeca donde pueden comunicarse con la articulación por medio de un pedículo. como del líquido que contiene. irregulares. En la cara palmar de la muñeca. Al examen clínico. Los gangliones ubicados en la parte dorsal de la muñeca deben diferenciarse de un receso articular distendido por la presencia de derrame articular. corresponden a los gangliones. Aunque la ecografía es un excelente método para su detección. viajando por un pedículo desde el intervalo radioescafoideo/escafosemilunar. hombro. microtrauma repetitivo o de naturaleza idiopática. donde es frecuente su aparición. Mario Alfredo Chávez López La gran mayoría de las lesiones ocupantes de espacio en la región de la muñeca y mano..Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido 6. asociados a parestesias de la mano afectada. La causa es desconocida. globulinas y albúmina. márgenes irregulares. en ese orden de frecuencia. se debe tener especial cuidado en su estudio ya que al pulsar por su vecindad al vaso arterial. intratendinosa y en localizaciones distintas a la mano (rodilla. hipoecoicos o con apariencia mixta (hipo-isoecoica) (Figuras 6. glucosamina. cuya naturaleza es benigna. que frecuentemente se origina del ligamento escafosemilunar. generalmente indoloros (sin alterar la función cuando existe dolor) y en ocasiones. 151 . De acuerdo con su localización pueden ser la causa de entidades como el síndrome de túnel del carpo y la tenosinovitis estenosante (dedo en resorte o gatillo). Otras formas. sin nodularidad e incremento en la transmisión del sonido a través del mismo (característica ausente cuando el ganglion es de muy pequeño tamaño). cadera y codo) son menos frecuentes. quísticos. tanto del ganglion. Aunque existen varias teorías. Maniobras como la compresión (el derrame es compresible. entre la arteria radial y el tendón flexor radial del carpo. como la intraósea. por compresión. De 13 a 20% de los gangliones se localizan en la cara palmar de la muñeca. nodulares. El líquido gelatinoso encontrado en el interior de los gangliones muestra predominantemente ácido hialurónico y en menores proporciones. Los gangliones provenientes de una vaina tendinosa flexora corresponden a 10% de todos los gangliones. En algunos casos el paciente acude para su estudio y resección solo por motivos estéticos. de consistencia firme.1-6). la resonancia magnética puede estar indicada en casos raros de “gangliones ocultos”. tobillo.7 Gangliones Dr. Rara vez se observan focos hiperecoicos dentro del ganglio debido a la presencia de gas o hemorragia. llenos de un fluido sumamente viscoso y sin revestimiento sinovial. Algunos otros gangliones pueden presentarse como multiloculados. Ecográficamente un ganglion puede aparecer como un quiste simple hipo/anecoico con una pared bien delimitada.

7.6 Ganglión en la cara palmar de la mano. Figura 6.7.7.2 Ganglión en receso dorsal de la muñeca: imagen ecográfica.1 Ganglión en receso dorsal de la muñeca: imagen clínica. Figura 6. Ganglión de la articulación acromio- Figura 6.7.7.3 Ganglión en carpo adyacente a hueso: receso dorsal. imagen longitudinal. imagen longitudinal.Manual de ecografía musculoesquelética Figura 6. 152 . eje longitudinal.4 Ganglión localizado en el tobillo adyacente al calcáneo y por debajo de la grasa de Karger. Figura 6.5 clavicular. Figura 6.7.

Silvestre E. Semeiotics and Pathological Findings in Rheumatic Diseases. Springer-Verlag Italia. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. Tan MLH. Sartor K. Filippucci E. Grassi W. 2007. Ultrasound of the musculoskeletal system. Musculoskeletal sonography: Technique. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Garlaschi G. Saunders Elsevier Philadelphia. skeletal disorders. High-resolution ultrasound in the diagnosis of upper limb disorders: a tertiary referral centre experience. p. Ann Plast Surg 2008. Anatomy. En: Martino F. Martinoli C. Sonographic and power Doppler semeiotics in musculo- 153 . Grassi W. Martinoli C. p. Morelli V. clinical picture. 2006. Jacobson JA. 116-126. Wrist and hand ultrasound. Bianchi S. p. Dhillon M. Garlaschi G. 168-174. Martino F. editores.61:259-264. Rajaratnam V. ➤ Lecturas recomendadas Gude W.Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido La aspiración guiada por ecografía (con aguja de grueso calibre) y la posterior administración de esteroide ha demostrado ser de utilidad en el manejo de los gangliones. Drakonaki EE. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology. En: Jacobson JA. En: Baert AL. editores. 2007. and management. editor. Knauth M.1:205-211. Allen GM. Wrist. 483-487. Menga G. Silvestre E. Curr Rev Musculoskeletal Med 2008. Cuando existe recurrencia se sugiere la extirpación quirúrgica. aunque se reporta recidiva hasta en 28% de los casos.

en países como México. Según los hallazgos cuando es necesario. el corto tiempo de exploración (15 minutos en promedio) y es bien tolerado. El ultrasonido (US) con frecuencia es el método de imagen de elección en pacientes con patología de las glándulas salivales mayores (parótida. así como en el resto de centro y Sudamérica es de vital importancia debido a la restricción económica existente de la población en general. facilita la adecuada elección del estudio complementario para establecer un diagnóstico definitivo. El conocimiento de la anatomía ecográfica así como de la resolución espacial.5 a 10 MHZ. mientras que una frecuencia menor valora estructuras profundas5.)3. Siguiéndose algoritmos diferentes en cada 154 continente.Manual de ecografía musculoesquelética 6. El US (en manos expertas) de las glándulas salivales mayores puede evitar la tomografía computada y la resonancia magnética (1.6. Lo anterior es de suma importancia debido a que durante la exploración de las glándulas parótidas en . pudiendo detectar alteraciones muy sutiles debido al uso de transductores de alta resolución con los que actualmente se cuenta.9). El cual. El algoritmo a seguir en el estudio de las glándulas salivales por imagen ha sido causa de diferentes controversias tanto en América como en Europa y Asia. el cual no siempre a de la mano con el binomio costobeneficio. Los transductores pueden ser de frecuencia fija o multifrecuencia (en este último son variables los MHz). El ultrasonido de glándulas salivales es el método ideal para la realización de procedimientos diagnósticos.1) es ideal para partes pequeñas. y con ello el gasto que representa la realización de dichos estudios. ➤ Equipo La exploración