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PROGRAMADEINCORPORACINALACPMR.M.

01272011ED

FICHADEINSCRIPCIN
INDICACIN:Todoslosdatosdebenserllenadosconletraimprentalegible. TipodeDocumento NrodeDocumento NivelEducativo (Marcarslounrecuadro) Destacado/Designado REGIN
VerTablaREGINDRE/UGEL/Municipalidad

DNI

C.EXTRANJERIA

EBRInicial EBRPrimaria EBRSecundaria

EBEspecial EBAlternativa ETProductiva

Si

No
SlollenarencasomarcoSi DRE/UGEL/MunicipalidadOrigen

REGIN
VerTablaREGINDRE/UGEL/Municipalidad

DRE/UGEL/MunicipalidadDestino

NivelMagisterialActual enlaLeydelProfesorado (Marcarslounrecuadro)

NivelI NivelII NivelIII NivelIV NivelV NivelII NivelIII NivelIV NivelV

NivelMagisterialalquePostula enLeydeCarreraPblicaMagisterial (Marcarslounrecuadro) CorreoElectrnico TelfonodeReferencia(opcional)

Discapacidad
VerTablaDISCAPACIDAD

Declarocumplirconlosrequisitos.LainformacinproporcionadaconstituyeDECLARACINJURADA. FechadeEntrega RegistrodelBancoN

FirmadelPostulante

FirmaySellodelRegistradordelBanco

DESGLOSABLEPARASERUSADOPORELBANCOSLOENCASODECONTINGENCIA
PROGRAMADEINCORPORACINALACPMR.M.01272011ED FechadeEntrega DocumentodeIdentidaddelPostulante Tipo Nmero FirmaySellodelRegistradordelBanco i ll d l i d d l
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RegistrodelBancoN

DNI

C.EXTRANJERIA