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Anestesia DENTAL

Anestesia DENTAL

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Guillermo Otero Cogide Federico Otero Cogide M. Fermin Otero Cogide

EDITORIAL

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PRADO

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La Anestesia para el Cirujano Dentista
Dr. Guillermo Otero Cogide Dr Miguel Fermin Otero Cogide

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Dr. Federico Otero CogideD.G.B.

© 2003 par Editorial Prado, SA de

14 marzo.

c.v.

OTERO
DE NACIONAL

CAGIDE
ODONTOLOGIA AUTONOMA DE MExIco.

EGRESADO

FACULTAD

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicaci6n puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno 0 transmitida por otro medio -electr6nico, mecanlco. fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or retransmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the publisher.

DE LA

PROFESOR

cATEDRA

DE ANESTESIA.

DR.
DE LA

FEDERICO,
DE LA UNIVERSIDAD

OTERO
FACULTAD NACIONAL

CAGIDE
DE MEDICINA AUTONOMA DE MExIco.

EGRESADO

POSGRADO

EN MEDICINA

INTERNA

ISBN 968-6899-52-9 Editorial Prado, SA de CN. Tehuantepec No. 34 Col. Roma Sur

DR.
DE LA

MIC1UELFERMIN
DE LA FACULTAD NACIONAL UNIVERSIDAD

OTERO
DE

CAGIDE
DE MExIco. UNIVERSIDAD

EGRESADO

ODONTOLOGIA AUTONOMA

PROFESOR

DE cATED~A

DE PERlbDONCIA LATINO

EN LA

INTERCONTINENTAL,

UNIVERSIDAD

AMERICANA

Y

UNIVERSIDAD PECIALIDAD

TECNOLOGICA EN DE PERIODONCIA MANITOBA

DE MExIco.

UNIVERSIDAD WINNIPEG,

CANADA

Disefio

de portada:

D. G. Salvador Martinez Aldana

Forrnacion:

Javier Souan Terron

Impreso en Mexico Printed in Mexico

53192

2003. Dr. Federico Otero Cagide. el contar con un texto que sirviera de base en la enselianza de la anestesia para el Cirujano Dentista en base al programa academico de la materia. Guillermo Otero Cagide "Per mi raza hablara el esplritu" Ciudad Universitaria. . ha sido un deseo de muchos alios. Es importante que ~I cirujano dentista este familiarizado con los principales accidentes que pueden ocurrir y la forma de tratarlos. Medico Internista. La valoraci6n adecuada de cada caso evitara riesgos posibles y las complicaciones secundarias a su uso.Presentaci6n EI conocimiento de los principios basicos. EI curso se complementa con material audiovisual y de revisi6n bibliogrMica con el objeto de mejorar la calidad de la ensefianza en nuestra facultad y promover de manera eficiente la formaci6n profesional del cirujano dentista. el Dr. de los rnetodos y de los procedimientos en la anestesia son una parte esencial en la practice del cirujano dentista. Fermin Otero Periodoncista. una serie de lecturas recomendadas que complementan los conocimientos y las preguntas basicas de cada tema que sirven de evaluaci6n a cada unidad. EI contenido de cada uno de los temas se basan en la experiencia personal como profesor de la catedra de Anestesia desde el ario de 1979 y en la experiencia de la practice privada. de conacer sus indicaciones precisas y del usa adecuado de las diferentes teenicas de la anestesia. Finalmente. EI exito profesional dependera del conocimiento de los diferentes anestesicos. EI libro sobre anestesia que se presenta se basa en el programa de anestesia de la Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional Aut6noma de Mexico yen cada capitulo se han agregado los objetivos generales. y el Dr. Ha colaborado en forma valiosa en la elaboraci6n y en su revision.

... 3.3 .. ......... ARMAMENTARIO DENTAL EVALUACION 131 ...... 13.. 1 1.............:ml8Sll! :1 1..... 2......... c...Contenido «::::::::: 83288..... 12...... VASOCONSTRICTORES 7. SELECCION DEL ANESTESICO 6. 8...... HISTORIA DE LA ANESTESIA 1 NERVIO TRIGEMINO 13 29 51 57 65 DOLOR 4. Antsrssicos LOCALES 5.... . COMPLICACIONES POR LAS TECNICAS LOCALES PRODUCIDAS DE LA ANESTESIA LOCAL ANESTESIA GENERAL.. EVALUACION DEL PACIENTE 81 87 LOCAL MEDICACION PREANESTEsICA 9 )TECNICAS DE LA ANESTESIA 93 107 1 13 119 1 O..........

trataba a sus pacienteshaciendo hoqueras humosas en donde quernaba sus agentes terapeuticos.Este se denomin6 el hombre medico del Cra-Magnon. grotescamente vestido para asustar a los malos espiritus.HISTORIA DE LA ANESTESIA OBJETIVOS HISTORIA DE LA ANESTESIA Desde que el hombre apareci6 en la tierra. EI p'aCie. . EI primer hombre verdadero. el dolor ha sldo uno de sus principales problemas y ha buscado slstematicamente el metodo para librarse de el.>esoy casi semiasfixiado.' . apareci6 hace 25 a 40 mil afios y a partir de el.nte permanecia acostado de espaldas donde el humo era-mas iSJ. uno de ellos se distingu!6 por su capacidad en el tratamiento de las heridas y de la entermedad.' La primera descripci6n del uso de un elemento para allviar el dolor figura en el Genesis 11:21 ("y Dios hizo que Adan cayera b 'lob "b6 '312~ 'lob G. Su materia prima estaba formada por hierbas y flores del campo y as! se descubrieron poco a poco las propiedades narc6ticas de ciertas plantas. los hombres se unieron y formaron pueblos y que al paso de los arios. Su aspe cto flslco era muy particular. lIamado hombre de Cro-Magnon. 3<oi:) nq . 10 que se podrla denominar la prirnera forma de anestesia por inhalaci6n.

4. producir insensibilidad al dolor en operaciones mayores y cauterizaciones utilizado en varias civilizaciones (India Grecia. se han encontrado nuevos rnetodos y substancias para producir anestesia. Bavaria. eter puro (Dr. se recornendo el usa de la morfina por via hipoderrnica previa a la adrninistracion de un anesteslco 10 que marca el primer tipo de rnedicacion preanestestca. Poco a poco y con el paso de los siglos. los acontecimientos importantes fueron: EI descubrimiento del oxigeno. el hombre 10 sigue buscando aun.1. Dr. en 1831 y la definicion de sus caractertstlcas fisicas y qulrnicas en 1835. La descripcion de la accion anestesica del cloroformo en 1847 por el Dr. la que se considera la verdadera predecesora del instrumental hipoderrnico de nuestros dias. Warren y Dr. hechos que se resumen a contlnuacion: I. China). con oxide nitroso (Dr. solo 0 combinado ( con opio o canarno) para disminuir el sufrimiento. g) En 1839. d) EI descubrimiento del cloroformo en Francia. Morton aplicando eter. 3. 4. ' 3. Alemania y los EE. Taylor y Washington de Nueva york usaron por primera vez una solucion de morfina en la jeringa Anel. La lnhalaclon del vapor de ciertas substancias (opio y marihuana) para producir narcosis. Bell. la aplicacion de estos con diversas tecnicas y la adqulstslon de instrumental y rnaquinas: Entre 1770 y 1880. controlar el rniedo. EI uso de agentes narcoticos (opio) en Italia y Francia entre los arios 1200 y 1300. c) La extracci6n de la morfina a partir del opio en 1806: En 1868. utilizada por los Asirios y los Egipcios. II. EI descubrimiento del acido sulfurlco dulce (vitrtclo) en el ana 1200 y conocido posteriormente como eter en 1792 por Raymundo Lullius. 5. facily segura.2 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historia de la anestesia 0) 3 en un profundo sueno: y ya dormido. para controlar el dolor de las caries dentales porIos babilonios. Entre los arios 1770 y 1880 yentre 1880 y 1930.1). marcan las epocas mas importantes en el desarrollo de los procedimientos anestesicos con el descubrimiento de nuevas substancias. La com presion de los nervios para producir anestesia local por Arnbroslo Pare en l564 y por James Moore en 1784. 2. Morton en 1846). oxide nitroso y el etileno (1771-1779). 6. Las mezclas congelantes de nieve y hielo para producir anestesia en procedimientos quirurqicos en 1646. 1. b) EI descubrimiento de los efectos analqesicos e inhalantes del oxide nitroso en 1798 por Sir Humphry Davy. Horacio Wells en 1844).UU. EI uso del alcohol en forma de vino solo 0 combinado utilizedo en el imperio romano. 2. Lo que Dios realize en forma tan sencilla. Se trataba de una jeringa pequeria de plata fina con un piston de n Figura 1. EI alcohol en forma de vino. Italia y Espana. China. EI cementa con una mezcla de semillas de belerio y goma de mascar. La disponibilidad del eter en operaciones quirurqicas y en la atencion del parto en 1846. Pope en 1842). torno una de sus costilles y cerro la carne en su luqar"). (Fig. Antes de la era cristiana: 1. . e) Las primer-as intervenciones quirurqlcas (extraccion de piezas dentarias) utilizando un agente anestesico: con eter (Dr. La com presion local para producir anestesia. En la era cristiana: EI avance de los procedimientos anestesicos hasta el ana 1700 fue practtcarnente nula y en esta epoca se utilizaron algunos procedimientos ya conocidos con anterioridad: 1.

La anestesia peridural. sin embargo por sus efectos secundarios y por la capacidad de . En los arios subsiguientes. h) La introduccion del uso de oxide nitroso y clorotorrno con mezclas de aire y oxfgeno mediante un inhalador . 8. el qufmico ingles Sir Humphry Davy descubrio el oxide nitroso (gas incoloro conocido como gas de la risa. el eter y el doroformo ocuparon un papel primordial en los procedimientos de anestesla. es un liquido incoloro. vidrio. La introduccion del pentotal sodico intrevenoso. Pravaz en Francia utilize por primera vez ana aguja separada con una union por deslizamiento. Una pequeria incision en la piel se tenia que hacerpara introducirel pico. Entre 1880 y el ana 1900: EI descubrimiento y la descripcion del ciclopropano. es un Ifquido 'j:f'j'€J010ro. muy similar a la de Anel. Craword Long utilize con exito el Mer etilico (conocido como eter 0 etoxietano. Entre 1900 y 1930: "'J La sfntesis de la procafna y de otras s~@s~ancias derivadas. que cubrla la nariz y la boca. La introduccion de tubes endotraqueales para vtsualtzacion directa unlclo de 18larjngoscopia) y posterlormente la anestesia endotraqueal. Se prepar6 par primera vez en 1831. En 1847.lde valvulas que permitian el manejo de porcentajes y 108-agentes absorbentes del bioxido de carbono.' 4 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historic de la anestesia ·5 cuero con un pico fino alargado conico. 7. Jayne patento la jeringa. la adiciqlil. sin tener las limitantes del tiempo. utilizo morfina con una aguja previa incision de la piel. es un derivado del amoniaco y cuya formula es N20) y en 1844. Pope tarnblen utllizo el eter para realizar una extraccion dentaria. La rnezcla de vapor de eter y agua es muy explosiva (al igual que su derivado oxidado. originalmente disenado para el conducto lagrimal. la anestesia ha evolucionado en forma impresionante con el usode nuevas substancias de rnetabollsrn'o rapido con menos efectos colaterales. con un fuerte olor a eter y sabor dulce. Alexander Wood de Edimburgo en 1843. la edad 0 la gravedad del paciente. muy volatil e inflamable. En 1841. CH3Ci. aparecieron en el mercado un modele americana y en 1876 se presento una jeringa combinada de vidrio y metal para la profesian dental. Es insoluble en agua pero se disuelve en Ifquidos orqanicos. EI Dr.En el mismo ario. En los ultimos 60 aries. sin embargo su trabajo no tue publicado. EI descubrimiento de la epinefrina y su asoclacion con anesteslcos para aurnentar su efecto. EI nervio mandibular fue el nervio bloqueado. En 1853. La aparlcion en varios paises de revistas especializadas en Anestesia. celuloide y plata alemana. el Dr. En presencia de luz se descompone a cloruro de carbonilo (fosf6geno) cornpuesto muy venenoso. el peroxido) y 10 utilizo como anestesico general en 1842. 7.:. Es insoluble eFl\~gua y se rnezcla con disolventes orqanlcos. Las primeras jeringas se hicieron de plata fina. Tiene un fuerte olor y un sabor dulce. goma dura.. ACONTECIMIENTOS IMPORT ANTES EN LA ODONTOLOGIA En forma breve se describen a continuacion los acontecimientos importantes de la anestesia en la odontologfa: En 1800. Los primeros procedimientos de anestesia peridural y regional. La fundacion de las primeras sociedades de anestesia y su inclusion como una secci6n especial dentro de las asociaciones medicas en Inglaterra y los EE. pero el pico conico terminaba en punta aguda 10 que eliminaba la necesidad de la primera incision. La lntroduccion de adltamentesde flujo para administrar la mezcla de anesteslcos. EI doctor inqles Sir James Simpson descubrio las propiedades anestesicas del cloroformo erjl~··84 Este compuesto 0 triclorometano. Se debe a William Halsted en 1884. sin embargo el descubrimiento fue atribuido al odontoloqo estadounidense William Morton en 1846. de aparatos automatizados con controles de registro de signos vitales y alarmas. Los pistones eran solidos y tenian puntas de cuero. cirujano del Hospital John Hopkins la dernostraclon de que la anestesia trbncal es seguida de anestesia locel. En Europa. EI uso generalizado de la cocaina como anestesico local. el odontoloqo estadounidense Horace Wells 10 utillzo por primera vez como anestesico. 10 que ha permitido una seguridad casi total para el paciente y para el equipo quirurqlco. i) La descripcion de los efectos locales de la cocafna en 1860 Y la demostraci6n de sus propiedades anestesicas en 1873. 9.UU.

lniclo el trabajo con eter y decidio finalmente la extraccion de una pieza dental bajo la influencia de un compuesto de eter simulado.Sin embargo. prepare una dernostracion con oxido nitroso. Una noche.Q.: Wells se sento en el sillon. el procedimiento tallo ya que a la persona que Ie extrajo una pieza dental. los opiaceos se utilizaron cuando el Dr. conocido como "gas hilarante. el paciente quedo inconsciente. La asoctacion Dental Americana en su cuarta reunion anual en Niagara Falls en 1864 hizo la siguiente declaracion:" AI Dr. Colton. EI mismo anoto. Cuando lleqo el momenta de su presentacion. Se considera al cirujano dentista Horace Wells como el padre de la anestesia (21 de enero de 1815-24 de enero de 1848). Originario de Hartford. Sin embargo. Wells tuvo la determinacion para arriesgarse y convencer a Colton de tal procedimiento junto con su ayudante y amigo. HISTORIA DE LA ANESTESIA LOCAL La historia de la anestesia local se asocia a la cocaina hasta 1904. Dicha resolucion se recontirmo en 1872 y se considero edemas que la "anestesia practlca" se debia tarnbien al Dr. por 10 que era generalmente un asistente reqular a las conferencias rnedicas y quimicas. Wells. 10 utilize ampliamente en su practice privada y decidio prober en el mismo otras substancias que provocaran anestesia como el eter y el cloroformo. Wells persuadio a Colton para que Ilevara a su consultorio una bolsa con gas al dia siguiente. Trastornado por su autoexperirnentaclon. pero sin manifestar dolor.6 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historia de la anestesia 7 inflamarse fueron substituidos por una serie de substancias con menores efectos colaterales y mayor seguridad. Wells. Horace Wells (ya fallecido) de Hartford. en una conferencia sobre tenornenos quimicos impartida por G. Connecticut. qritc en el momento de la extraccion. porque temia que una gran cantidad de la substancia fuera letal . el 30 de septiembrede 1846. aunque esta persona posteriormente reconocio que no habia sentido dolor. Wells observe que los voluntarios con los efectos del gas. Wells exclarno "Ha nacido una nueva era en la extraccion dentaria" esto ocurrio el 11 de diclembre de 1844 en Hartford. se tropezaban y caian. En ese ario. acudio un paciente a su casa con un fuerte dolor dental. Connecticut. Morton conoclo la idea de la anestesia por inhalacion despues de la dernostracion de Wells en Boston. AI recobrar la consciencia. John Riggs . ya que Wells retlro demasiado pronto la bolsa con gas. pertenece el rnerlto y el honor de la introduccion de la anestesia en los Estados Unidos de America. Scherzer de Austria utilize las hojas de coca como anestesica en 18. Connecticut. EI 10 de diciembre de 1844. momenta en el cual extrajo un prernolar firmemente implantado. el Dr. en donde invitaba a la con curren cia a inhalar dicho gas. se sulcido en Nueva york en 1848 (Fig.2). vla]o a la ciudad de Boston para realizar una dernostracion cltnlca y convencer al mundo de su descubrimiento. Inmediatamente coinclblo la idea de una anestesia por inhalacion. que no se presento alteracion en el pulso ni hubo relajacion muscular yla recuperaclon de la consciencia fue inrnedlata. tuvo siempre el interes de ampliar sus conocimientos.59 y posteriormente se publicaron sus caracteristicas . Como Wells sufria dolor por una tercera molar. 1. Colton se rehusaba. sostuvo la bolsa con gas y 10 inhale hasta perder la consciencia.2.. Suicidio del Dr. John Riggs extrajo la tercera molar. Semanas despues. En ese momento. la procaina se sintetizo. Figura 1. la extracclon de la pieza seria sin dolor. Se conoda que los Incas realizaban operaciones con anestesia local con derivados de la planta de la coca. En Europa. irnpreqno un pafiuelo con eter y le pidio que 10 inhalara. consldero que al inhalar el gas. Wells convencido total mente de esto.

halotano y opiaceos). son Anestesiar. Deprimen al sistema nervioso central (barbituricos. Braun en 1905. Algunos anesteslcos actuan en dos areas fundamentales: 1. Anestesista. esta substancia fue arnpliarnente aceptada como un anestesico por la Sociedad de O!talmologos Alemanes. En 1930. 10 que dertvo en la sintesis de la procaina. Asi. La anestesia es el estado no reactivo (sin respuesta) inducido por las substancias anestesicas. Lofgren y Lundquist sintetizaron la lidocaina. . Sobre esta base. por el Dr. EI desarrollo del primer anestesico local sintetico. Toda esta serie de nuevos anestesicos m0~~f. Anestesico. en 1904 por el quimico Alfred Einhorn y su uso clinico por el Dr. En 1943.I'0. adernas de las reacciones alerqicas producidas.:. se sintetizo el ultimo anestesico. Tales procedimientos permiten la aplicaci6n de procedimientos quirurqicos medicos y dentales. En 1973. presion y dolor. La principal desventaja de estos anestesicos locales tipo ester tue su corto periodo de accion por su inactivacion por las esterasas. Los anestesicos locales provocan una anestesia restringida con re~ terreton total del estado de consciencia y de la requlacion neuronal interna y se aplican en los nervios sensitivos perifericos que inervan una region. Esta via permite una elirninacion rapida del anestesico cuando solo se administra oxigeno ya que la mayoria de los anestesicos se eliminan por via pulmonar con poco 0 ninqun metabolismo corporal. 10 que permite que. Koller utilizaron la cocaina como un anestesico local en el o]o. 2. La via de adm'jh~tracion de los anestesicos puede dividirse en dos: 0) Por Inhalaclon en rnezcla con el oxigeno. Anaisthesia es una palabra griega formada por dos raices: An = sin + estesia = sensibilidad. Inducen amnesia (oxide nitroso.a_ronmayor selectividad para las fibras parasirnpatices y sensonk9!J~. . Es bien conocido que el Dr. prilocaina. marca una etapa muy importante en la anestesia local.dases se mezclen con la sangre arterial al penetrar g a traves de la pared alveolar y alcanzar el cerebro. paralisis gastrointestinal y su potencial analqesico. 'Isf" La importancia de la adiccion de un vesoconstrictog para proIon gar la accion y aurnentar el efecto local de los anestesicos. Anestesia general La anestesia general puede ser producida por una amplia variedad de substancias y~o'tJyo objetivo es la depresion de la respuesta sensorial deFtserebro. Los anestesicos son substancias que inducen una incapacidad temporal para percibir un estimulo sensorial y actuan en el cerebro 0 en el sistema nervioso periterico para suprimir respuestas a estfmulos sensoriales: tacto. Este principio es considerado hasta la fecha como el estandar de referencia con otras drogas en cuanto a efectividad y toxicidad. la procaina.sy menos especificidad para los nervios motores. Las palabras relacionadas Anestesioloqo. una serie de anestesicos locales tipo acidoamida (mevlpacalna. sobre la respiracion. se baso en los trabajos originales de Braun en 1903 y posteriormente demostrado en forma magistral por Bieter en 1936 utilizandodiferentes concentraciones de epinefrina. aunque en los Estados Unidos la lidocaina se ha convertido en el estandar de referencia.. Freud el primer uso de la cocaina como anestesico local en 1884. la articaina en la cualla anilina se substituye por un residuo tiofeno. Sigmund Freud junto con el Dr. enfluranol. 10 que rnarcosel inicio de una nueva serie de substancias. sin embargo. DIVISION DE LA ANESTESIA 1. bupivacaina y etidocalna) se desarrollaron. se loqro un aumento de la duracion de la accion con la sintesis de la tetracaina por una substitucionen su anillo aromatico. esta substancia fue 10 veces mas toxica que la procaina. La historia acredita al Dr.8 LA ANESTESJA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historia de la anestesia DEFINICION 9 quimicas y en 1880. la descripcion detallada de la cocaina en sus efectos psicoestimulantes. Los anestesicos generales producen anestesia en todo el cuerpo y son administrados por lnhalacion 0 por inyeccion directa en el torrente circulatorio. Einhorn establecio el principio de todos los esteres de los acidos arornaticos que producen un mayor 0 menor grado de anestesia local. Von Anrep. en las cuales la cadena interrnedlafue reemplazada por una union amida.

Proc. Castiglioni. faringe. WDA Under the influence. Clark. Vol I-II. London. Anrep. 3 4.10 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historic de la anestesia 11 que el anestesioloqo pueda mantener un control sobre la profundidad de la anestesia mientras la substancia se metaboliza en el higado se elimina por via renal. New york. 1938. V.K. J. Brit. Ges. 21:38-77. AJ. 1987. M. Anestesia local Se utiliza para inducir anestesia en areas limitadas. J. r: 8. Una forma especial de anestesia regional es la colocacion de un anestesico en el canal espinal 0 en el liquido cefalorraquideo (anestesia espinal 0 intratecall. 1960. Snow.'Philos.Smith. . 1982. lnStrichartz G (ed): local anesthesics. 1847. Tambien sobre las mucosas. 60-63. Kleiman. 1940. 1880. Alfred A Knopf. 5. 2: 10291034.7. Snow.H. MacMillan. Edinburgh. Soc. 6. 1961. pp 1013. Some aspects of the history of local anesthesia. 5: 112-138. 1884. Vandam. W. BIBLIOGRAFIA 1. Estas pueden ser aplicadas en forma subcutanea alrededor de las terminaciones nerviosas del nervio sensorial (anestesla por infiltracion). Berichte. Churchill Livingstone. WS. uber die Physiologische Wirkung des cocain. 1982. K. Centenary Celebration. Sobre un tronco nervioso (anestesia regional) que bloquea tanto la conduccion motora como la sensitiva. Sykes. Koller. Histoire de lanesthesie. Inc. Aspects of the history of anesthesics. London. pp 333-363.. tales como la conjuntiva. Med. London. Dtsch Ophthalm Ges. J. 105:470. 1941. John Churchiil. D. Springer-Verlag. Proc. . von. Esta area Ilrnltada se logra por el sitio y el metoda de administracion y por las propiedades fisico-quimicas de las drogas. 1939. . 1857. Physio!. 12. 2. Archer. Dent. On the inhalation of the vapour of ether. On the chloroform and other anaesthetics. 9. A' A history of medicine. 2. Essays on the first hundred years of anaesthesia. RK Singletons and multiples in scientific discovery science. Arch. 10. Melton. The history of anesthesia. A history of nitrous oxide and oxygen anaesthesia. Vortaufiqe Mitteilung uber lokale Anasthe sierun q am auge. Vol III. laringe y uretra ( anestesia topical. Anesth et analg. Am. John Churchill. Berlin-Heidelberg-New yorkLondon-Paris-Tokyo. Cuando el anestesico se coloca entre las dos membranas de las meninges que rodean la medula espinal se denomina como anestesia epidural. 1 1. .

Exceptuando una parte del XI par (espinal) que deriva de los segmentos cervicales superiores de la rnedula . ANATOMIA . Los pares-l y II no son verdaderos nervios. Y FISIOLOGIA GENERALIDADES 'III DE lOS PARES CRANEAlES A cada lade del encefalo nacen doce nervios craneales. TOPOGRAFICA DESCRIPTIVA r. EI area del encetalo donde el nervio sale 0 entra se denomina origen aparente. EI grupo deneuronas cerebrales donde sus fibras cornlenzan 0 terminan se llama origen real. sinohaces de fibras del encefalo.NERVIO TRIGEMINO.

La raiz motora cam ina por debajo de la sensitiva.1): Nervio ottalmico Nervlo alveolares Nervio anteriores inferior Ramoy dentario inferior Figura 22. Aillegar a este sitio se dividen en una rarna descendente y una ascendente. voluminosa y una raiz motora menor. la prirneraba]a hasta la parte superior de larnedula cervical y constituye la ralz bulboespinal. Las segundas se dirigen hacia arriba y atras para terminar en ellocus ceruleus. EI segundo es una continuaci6n del anterior y se extiende haste la parte interna del tuberculo cuadrtqernino anterior. Las fibras motoras tienen su origen en dos nucleos masticadores. Este par craneal tiene una gran raiz sensitiva. De su borde posterior e rnteeao se desprende la ralz sensitive deltriqeminc y de su borde anteroexterno nacen las tres rarnas del triqernlno. uno principal y otro accesorio. 2.14 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Nervio trigemina. superior (del nucleo accesorio) e inferior (del nucleo mastlcador) que se unen a su salida de la protuberancia. Disecci6n trigemino . Agujero redondo mayor. usualmente en ganglios que pueden ser considerados analoqos a los ganglios de las ralces dorsales de los nervios espinales. Orlqen aparente: raices sensitives del ganglio de Gasser y motoras de los nucleos masticadores principal y actesorio. las cuales son de adentro afuera y de adelante atras. EI primero se inicia a la altura del polo superior de la olive protuberancial y rebasa por arriba la extremidad superior del nucleo sensitivo.1. A 'continuacion describiremos cada una de las rarnas principales (Fig. Aquellos nervios craneales que tienen funci6n motora se originan de grupos celulares profundos del tallo cerebral y los cuales son analoqos a las celulas del asta anterior de Ia medula espinal. de donde parten las fibres que constituyen la raiz sensitive que penetran por la cara anterointerlor de la protuberancia anular. EI triqernino origina tres rarnas principales: 0) La rarna ottalmica. direcci6n en vista lateral Figura 2. onotamfo tapagrofico y fisia/6gico descnptivo 15 espinal. los restantes emergen del tallo cerebral en el cual yacen sus nucleos de orlqen. Agujeros de salida del craneo: hendidura esfenoidal. NERVIO TRIGEMINO . Los nervios craneales sensitivos nacen de conluntos celulares fuera del tallo cerebral. De cad a nucleo ernana una ralz. c) La rarna maxilar inferior unida a la porci6n motora 0 masticatoria. el oftalrnlco. la cruza oblfcuamente y al rebasar el borde del ganglio de Gasser se une al tronco del nervio maxilar inferior. raz6n por la cual es indispensable tener un conocimento preciso. Agujero oval.28. b) La rarna maxilar superior. La raiz sensitiva tiene su oriqen en el ganglio de Gasser. rnaxilar superior y maxilar inferior. EI ganglio de Gasser es de forma semilunar y esta contenido en un desdoblamiento de la durarnadre que se denomina cavum de Meckel y situado en la fosa de Gasser. Nervia trigemivo. Es decir es un nervio mixto. Orlqen real: parte lateral de la protuberancia anular. La cara inferior del ganglio esta relacionada 'con la raiz rnotora del triqernino. Es el nervio importante para nuestra profesi6n ya que estaremos en contacto con el en la practice dlarla y al que Ie aplicarernos diversos rnetodos de anestesia es el V par 0 triqernino. del gada.

2. del sene frontal y de las celdillas etrnoidales. Los ramos orbitario y el nervio esfenopalatino se desprenden en la fosa pteriqopaletina: del primero y a nivel de la cavidad oribitaria se desprenden una rama ternporornalar y otra rama laqrimo palpebral. Ramas terminales: al salir del conducto suborbitario emite ramas palpebrales. un poco antes de que penetren en el surco infraorbital. Los nervios dentales 0 alveolares posterosuperiores: Tienen su origen en el tronco del nervio. onotomfo topogrofico y fisio/6gico descriptivo 1'7 EL NERVIO OFT ALMICO Y GANGLIO OFT ALMICO Y EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR EL GANGLIO ESFENOPALATINO Es un ramo sensitive. Generalmente son dos.2). Aqui corre hacia adelante. medio y posterior y los nervios dentarios posterior. labiales y nasales que se distribuyen en la cara y el parpado inferior. medio y anterior. nervio nasopalatino. d) Territorio inervado: La piel de la frente. por dentro y abajo del maxilar superior. EI nervio frontal y. Sus ramas eterentes parten del ganglio se anastomosan y van a distribuirse al mismo tiempo que las ramas terminales del nervio esfenopalatino.ramas mas import antes desde el punto de vista odontoloqico son (Fig. endas y dientes superiores. Las . A nivel seno cavernoso se situa por debajo del IV par (patetico) y pasa por encima delill par (motor ocular cornun).2. A partir de su origen pasa hacia adelante siguiendo el borde inferior del sene cavernoso y despues de enviar el ramo meningeo medio a la fosa craneal media. Ramas colaterales: el ramo meningeo medio se desprende antes de que el nervio penetre al agujero redondo mayor. c) EI ganglio oftalrnico esta situado por fuera del nervio optico y tam bien recibe el nombre de ganglio clliar. la mucosa del vestibulo nasal. 10 recorre y sale por el orificio suborbitario. Es un nervio sensitlvo y nace de la porcion media del ganglio de Gasser. Del segundo se desprenden las siguientes ramas terminales: nervios nasales superiores. atraviesa el esfenoides por el agujero redondo mayor del ala mayor de este hueso y entra en la fosa pterigopalatina. EI nervio lagrimal (Fig 2. nariz y senos paranasales.3): A. Recibe ramas aferentes del nervio esfenopalatino y del nervio vidiano formado por el petroso superficial mayor. Es aplanado de arriba abajo y tiene una forma triangular. nervio frontal y nervio lagrimal. la mucosa del carrillo. nervios palatino anterior. Distribuci6n del trigemino. 2. del parpado superior y de la nariz. pero en algunos casos se forma un solo trqnco. 3. rama del facial. r Nervfc superiores posteriores Figura 2. del petroso profundo mayor rama del glosofaringeo y una rama carotidea del simpatico. Descienden sobre la tuberosidad del maxilar y dan! varias ramificaciones que van a las endas y a las regiones contiguas . Tarnbien da inervacion al ojo y al periostio de la orbita. Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar en la pared externa del sene cavernoso. AI salir de este lugar se divide en tres ramas: Nervio nasal.16 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTA Nervio trigemino. Se desprende de la parte anterointerna del ganglio de Gasser. Ganglio esfenopalatino: Ilamado tam bien ganglio de Meckel esta situado en el transfondo de la fosa pteriqopalatina. 1. Tiene ramas aferentes (una rama motora delill par y una rama sensitiva proveniente del nervio nasal) y eferentes (los nervios ciliares cortes). . nervio pteriqopaletino. EI nervio nasal. b) EI nervio oftalrnico proporciona tres ramas terminales cerca de la hendidura esfenoidal: . abajo y afuera para alcanzar el canal suborbitario. 0) Ramas colaterales: Nervio recurrente de Arnold 0 meningeo y ramos anastornoticos para elill y IV pares y al plexo cavernoso.

4). Nervio trigemino esquema de su comportamiento general de la membrana mucosa de las mejillas. 2. 2. Forma un plexo dental superior junto con las ramas alveolares antero-superior y postero-superior. cornunicandos e con las ramas nasales del ganglio esfenopalatino. periestafilino extern 0 y rnusculo del martillo. Del tronco posterior se desprenden cuatro ramas (Fig. C.5). 2. una vez fuera del agujero oval se une al ganglio otico de donde emanan dos troncos: 1. Del tronco anterior se desprenden tres ramas: tempore bucal. EI nervio dental 0 alveolar superior medio: Se origina del nervio maxilar. en los canales alveolares postero-superiores en la cara infratemporal 'del maxilar y pasan de atras adelante en el tejido oseo. EL NERVIO MANDIBULAR INFERIOR Y El GANGLIO OTICO Es un nervlo mixto que nace del borde antero-externo del ganglio de Gasser y se forma por una rama sensitiva y una rama motora (Fig. una que va a los musculos pterigoideo interno. .3. Estas ramas penetran en el agujero situ ado en el apice de las ralces dentales (agujeros apicales). temporal profundo medio y ternporomaseterino.18 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Nervio trigemina. Ganglio de Gasser. B. en la porcion posterior del Laringeo superior Figura 2. Se comunica con la rama alveolar superior media y da una rama nasal que pasa a traves de un canal ito en la pared lateral del meato inferior y el suelo de la cavidad nasal. Las otras tres son: el nervio Figura 2. anatamfa tapogrofica y fisia/6gica descriptiva 19 canal infraorbital y se dirige hacia abajo y adelante en un canal de la pared lateral del sene maxilar para inervar las dos premolares. EI nervio dental 0 alveolar supero-anterior: Es bastante grande y se desprende del nervio un poco antes de su salida del agujero infraorbital.4. se comunican con el nervio alveolar superior medio y dan ramas a la membrana mucosa que reviste el sene maxilar y tres ramas menores a cada uno de los molares. Penetra entonces. Desciende por un canal formado en la pared anterior del sene maxilar y se divide en ramas que inervan los dientes y los caninos. AI salir del ganglio de Gasser camina hasta lIegar al agujero oval don de se pone en relacion con la arteria menfngea menor.

el nervio mandibular envia su ramo recurrente meningeo. a) Un tronco posterior que emite el nervio lingual. se desprenden nervios delgados que van a los rnusculos pteriqoldeo interno. a) Aunque todas las ramas en que se divide este nervio son importantes para el cirujano dentista. se dirige hacia abajo por el agujero oval e inmediatamente a su salida se Ie une la raiz motora Ramos cutaneos del nervio mental Area j tercer nervio espinal cervical Figura 2. el nervio dental inferior y el nervio lingual. b)" EI ganglio otico. Es el mas voluminoso. B. vista frontal y II. Distribuci6n dela rarna mandibular. unicarnente se descrlbiran las ramas que debe bloquear el cirujano dentista: A. auriculo temporal.5. Recibe como aferentes ramas cortas del maxilar inferior. Primero se situa detras del rnusculo pterigoideo externo. se llama tam bien ganglio de Arnold. Las ramasterminales son dos: el nervio incisivo y el nervia mentoniano. Como ramas eferentes. cruza hacia adentro y abajo de la ralz sensitiva y del ganglio de Gasser y sale por el agujero oval por un orificio propio de la duramadre. La raiz sensitiva se divide en. Se une algunas veces a este por medio de una rama que cruza la arteria maxilar interna: La cuerda del timpano tarnbien se Ie une en este sitio. su . el nervio petroso superficial. periestafilino externo y del martillo y ramos que inervan la glandula parotida y la mucosa de la caja del timpano. del nervio petroso profundo menor y una rama sirnpatica que rodea a la arteria meningea media. esta situado por abajo del agujero oval y por dentro del nervio maxilar inferior. el nervia dental inferior y el nervlo auriculo-temporal. el nervia temporal profundo y el nervio bucal 0 buccinador. del triqernino: esta nace de la protuberancia por arriba y adelante de la raiz sensitiva. b) Un tronco anterior que emite el nervio masetero. formando con el un anqulo agudo. anatomfa topogr6fica y fisio/6gica descriptiva 21 Figura 2. vista lateral. A traves del agujero redondo menor.EI nervio triqernlno I. sensorial. adentro y adelante del nervio alveolar inferior. EI nervio lingual Inerva los dos tercios anteriores de la mucosa de la lengua. EI nervio maxilar 0 mandibular inferior. su distribuci6n distribuci6n sensorial. el cual vuelve a la cavidad craneal con la arteria meningea media en cuyas ramas se distribuye.S." 20 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTA Nervio trigemino.

A continuaci6n pasa entre el musculo hiogloso y la porci6n profunda de la qlandula submaxilar y a 10 largo de la lengua hasta su vertice: En este sitio corre superficial mente abajo de Lamembrana mucosa.3 3. 3. 3a. EI nervio mandibular esta encargado de la sensibilidad de la piel de la mandfbula. Corresponden en nurnero a las ralces de estes.4 Milohioideo Dental Mentoniano Incisivo EI triqemlno guarda relaci6n con 4 ganglios: ottalrnico.2. Nasal externo 3. Temporal prof. dentro del tejido oseo e inerva los incisivos y los caninos. Auriculotemporal 2. Los filetes terminales se comunican en el vertice de la lengua con el nervio hipogloso.Pasa hacia abajo junto con 18 arteria alveolar inferior hasta el agujero mandibular.1. Nasal 2. Meningeo medio 1. las encfas y la membrana mucosa de la lengua. Dental antero superior 2. . Buccinador 1.7). 2. Milohioidea que inerva el rnusculo milohioideo y el vientre anterior del dlqastrlco. la membrana mucosa de la boca. al nervia hipogloso y al ganglio submaxilar. fenopalatino. Como dato de referencia anat6mica. Dental superior medio 1. I l°ftalmiCO I I En el crimea 1. de la mucosa del carrillo. Maseterico 2. Nervio triqemino 23 A continuacion. Rama por el agujero mentoniano. existe la linea de Valleix III corresponde a los sitios de salida en la cara de las ramas t rminales del trlqemino (Fig. Mentoniana que se divide en tres ramas y tiene comunicaci6n abundante con el nervio facial. al nervio alveolar. Espinoso 0 masticador Tronco anterior 1. Dentario I 2. > SINTOMAS DE LA AFECCION DEL QUINTO PAR (I) Dolor: el dolor es marcado ramas estan involucradas.1. 2a. onotomfo topogr6fica y fisio/6gica descriptiva Cuadro 2. Dentalesque inervan las molares y las premolares. C..2 3. Esfenopalatino 3. de la parte lateral de la cabeza y parte de la oreja. Labial 1. Maxilar I I Fosa pteriqo palatina En la cara Mandibular Rama motora Rama sensitiva Tronco posterior 3. Rama por el agujero infraorbitario. Frontal 3. Pasa entonces hacia delante por el canal mandibular debajo de los dientes hasta el agujero mentoniano en donde da cuatro ramas terminales 1. Palpebral 2. EI nervio alveolar 0 dental. Es el mayor de las rarnas del nervio mandibular. Tiene varias ramas de comunicaci6n: al nervio facial (per medio de la cuerda del tlrnpano). Tiene varias ramas de distribuci6n: a la glandula sublingual. 4. Incisiva que se dirige hacia adelante.' 22 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Nervio trigemino. sf el ganglio de Gasser 0 sus . penetrando cada nervio por el orificio del agujero apical de cada rafz e inervando la pulpa dentaria. Rama por el agujero supraorbitario. 2. piso de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua. Lingual 3. el nervio pasa entre el musculo pterigoideo externo y la rama de la rnandlbula y cruza oblfcuamente hasta un lado de la lengua. 1 a.1 3. Nasopalatino 2. Lagrimal 1. Dental postero superior Canal infra orbital 1. 6tico y submaxilar. Ciqornatico 2. Primero se situa por debajo del rnusculo pterigoideo externo y despues entre el ligamento esfenomandibular y la rama de la mandibula. 3. Palatino ant. de las encfas y de los dientes inferiores y de la articulaci6n temporo-mandibular. Arriba forma el plexo dental inferior. sobre los rnusculos constrictor superior de la faringe y el estilogloso.

Afecta con mayor frecuencia a las mujeres. farmacoloqlcos fracasan. mandibular y del estornudo. I IIr91ca es una segunda Figura 2. conjuntival y corneal. cara. clerosis multiple. Sitios de salida en la cara (linea de Valleix). d) Parestesias. Perdida de la sensibilidad: en las areas de distribucion sensorial. gundo hasta varios segundos. Cualquiera de los dos procedimientos produce un 95% de exitos. S. Generalmente es unilateral y . aunque la inyecclon de glicerol en la fosa de Meckel es PI ferido por otros. la terepia quioperon. con alfiler y objetos callentes y frios. sequedad de la nariz. encias 0 lengual. anatomfa topogr6fica y fisio/6gica descriptiva b) Buscar los reflejos c) 25 corneal. h) Trismus 0 espasmo tonica de los musculos masticatorios. por l\1 frio. la presion 0 una racha de aire. el paciente .7. En un paciente joYen que presenta neuralgia del trluemino. Anestesia corneal precoz. b) n . c) Anestesia disociada. palpebral. EI dolor tiene una caracteristica <I choque electrico 0 urente. Perdida de los reflejos mandibulares. lagrimeo y flujo nasal. conjuntival. e) Paralisls de los rnusculos masticatorios con desviacion del maxilar inferior hacia el lade afectado. los episodios de dolor pueden ser mas frecuentes. pinchazos . La rizotomia retrogasseriana [un10 con procedimientos de radiofrecuencia es el tratamiento de (I cclon. EI tratamiento incluye analqeslcos y anticonvulsionantes de los r uales el mas util es la carbamacepina 0 bien baclofen con lonltolna. Se pueden desencadenar por irritacion de alguna zona de gatillo (lablo. Se asocia con congestion cI la cara. las remisiones mas cortas y persistir 1I1l dolor sordo entre los episodios de dolor. durando desde una fraccion de . La ernaciacion de los musculos maseteros y la desviacion lateral de la mandibula al intentar bajar el maxilar inferior contra una resistencia. Los dolores son de apartcion I' epentina y de duracion breve. Ocurre en pacientes mayores de 40 aries. neuroqueratitis. Evaluar el estado motor a traves de la capacidad para masticar y la palpacion de los rnusculos maseteros y temperales. pero no del tacto que puede observarse cuando el fasciculo espinal del quinto par esta implicado (slrlnqobulbla). SiNDROMES CLiNICOS DEL NERVIO TRIGEMINO 1. Tic doloroso Neuralgia cronica paroxistica del triqemlno 0 neuralgia de Fotherqill. pero seasocia a procesos de los senos paranasales y dentarios. del estornudo. i) Trastornos troficos y secretorios: herpes. Se caracterita per dolores episodicos e intensos en las areas de dlstribucion de una a mas ramas del triqemino. g) Deterioro de la audicion par paralisis del rnusculo del martillo. encuentra asintornatico. Entre los paroxismos.rbarca solamente una rama del nervio. con perdida del dolor.ilos procedimientos METODOS DE EXPLORACION 0) Explorar la sensibilidad con trozos de alqcdon. que se observa en los pacientes anernicos y en los angustiados e histericos. A medida que progresa el trastorno. ulceraciones de la cara y perdida de los dientes. No se conoce la causa. Es mas cornun en la edad madura y en arios posterior s. hay que sospechar (." 24 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Nelvio trigemino.

la trasrnlsion se trasmite por fibras mielinizadas de p e quen o diarnetr o y por fibras no mielinizadas. En pacientes en edad avanzada. Por 10 tanto. Slndrorne del nervio auriculo-temporal. delta y C. . 2. de una via descendente que suprime la actividad de neuronas nociceptivas del nucleo caudal. Conexiones perifertcas MECANISMOS Mecanismos' perlfertcos DEL DOLOR TRIGEMINAL EI anal isis de las ramas aferentes facial es. La trasrnlslon se hace por fibras aferentes beta. sin estacion a nivel de los nucleos trigeminales rostrales. dos de las cuales corresponden a estlmulacion nociceptive y la restante a estimulacicn no nociceptiva. La informacion nociceptiva es trasmitida a la corteza via talarno. Las neuronas del nucleo caudal que se proyectan hacia el talarno ya han sido caracterizadas.asrdos prirneras -aferentes mecanoceptivas de alto umbral y aferentes nociceptivas de calorse encuentran en el rango de las fibras delta. este nucleo es importante en el procesamiento de la informacion dolorosa. ono(omio (opog(6t/co y t/s/orog/co descnjJtivo 27 Un tercer procedimiento es la exploracion quirurqica de la fosa posterior en donde frecuentemente se encuentra una arteria o una vena anornala que comprimen la raiz del triqemino. Por 10 tanto. ubicado en la protuberancia y en el bulbo.26 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Nerv/o ((/gem/no. Los tumores de la fosa media (meningiomas). b) EI segundo tipo. Este nucleo muestra una disposicion anatomica similar al asta posterior de la rnedula espinal. Ambos tipos de neuronas responden a estfmulos termicos intensos. a demostrado que existen h tres tipos de fibras nociceptivas. EI espasmo tonica de los rnusculos masticatorios (trismus) puede ocurrir como una reaccion a las fenotiazinas. han caldo en un segundo terrnino. estas fibras establecen conexiones sinapticas con las neuronas de las capas marginal y magnocelular. es un padecimiento raro producido por tumores del ganglio de Gasser y se caracteriza por una neuralgia del triqernino seguida por anestesias taciales del lado afectado. con una zona marginal. consiste en la congestion y sudoracion de un lado de la cara en el area de distribucion del nervio aurlculo-ternporal despues de comer. Los nucleos del rafe dorsal y del rafe magnus son parte. l. Se encuentran en la capa magnocelular. existen tres tipes de respuestas. Basicarnente. tambien conocido como sindrorne de Frey. se prefiere la rizotornla con radiofrecuencia porque es tacil de aplicar y tiene pocas complicaciones. una substancia gelatinosa y una capa magnocelular. Las aferentes trigeminales terminan en un gran nucleo lIamado nucleo caudal. EI tercer tipo de aferentes estan representado por fibras C de receptores poJimodales. Constituye una estructura laminada. Ocasionalmente sigue a la lesion 0 la inteccion de la glandula parotida. La porcion mas caudal de este nucleo se encarga de la sensa cion dolorosa y terrnica en el area trigeminal. En casos de esclerosis multiple la exploracion quirurqica no revela anormalidades anatomicas.con los nuevos procedimientos quirurqicos. Se encuentran en la zona marginal.. Los procedimientos de la inyeccion de alcohol. 3. Las fibras nociceptivas aferentes terminan ell la zona marginal y en la substancia gelatinosa. del nervio (schwannornas) 0 de la base del craneo (turnores metastasicosl pueden causar tam bien una cornbinacion de lesiones sensitivas y motoras. Sfndrome paratrigeminal Conocido tarnbien como sindrorne de Raeder. En estos casos la descornpresion y la separacion simple del vasa anornalo alivia los sintornas. en el sistema trigeminal existen tres tipos de fibras nociceptoras transportada por fibras delta y C. Los rnusculos masticatorios se debilitan o se paralizan y el tercer par adyacente puede paral izarse. 0) La primera de tipo nociceptiva responde unicarnente a estirnulos mecanicos y terrnicos intensos y se han denorninado neuronas nociceptivas especificas. denominadas neuronas dinamicas de amplio rango que responden a estfmulos me ce ni cos nociceptivos y estirnulos mecanicos de bajo urnbral.

Dent. 110: 1463. 2. 1968. McDonald JJ Neuroanatomfa correlativa y pares craneales.80 1-17. 61: 194. 7 pag 448577. al cientffico que trata de compren- . 3rd edition New York. 5. Manual Moderno de Mexico. Neurologfa funcional. Neurophysiology of pain. Brodal A. Dubner R.98-1 0 1. Diseases of the fifth cranial nerve. 22: 11. Am Sci 1973. 7. 3. Trigeminal sensory neuropathy. DOLOR ASPECTOS GENERALES EI dolor es uno de los mayores retos de la medicina y de la bioloqia. 1993. Oxford 1980. Lecky BRF.p. 6. • 4. The cranial nerves in neurological anatomy in relation to clinical medicine.28 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO OENTISTA BIBLIOGRAFIA 1. Brain 1987. Clin North Am 1978.p. in peripheral neuropathy. N Engl J Med 1986. 315: 174. ya que abarca a diversos actores: al medico y a los profesionales de salud en la busqueda de cualquier rnetodo para ayudar al paciente que sufre. Philadelphia Saunders. Sweet WHo The treatment of trigeminal neuralgia. Chusid J. Selby G. cap. 3rd edition. Casey KL. Pain: a current view of neural mechanisms.

Definici6n del dolor. dolor leve. etc). 10 que 10 produce.1. Aquellos que cuantifican el dolor a traves de una serie de escalas:" DEFINICION EI dolor es Ia percepcion. Algunas escalas cateqorlcas mues- .3. su sernioloqla. . Por 10 tanto es necesario conocer 10 que es el dolor. el combinar todos las herramientas terapeuticas dispbnibles que permitan mover al sistema nervioso central hacia la lIamada "normalidad". su rnedicion es diticil. de sustancias qulrnlcas 0 de la presion a traves de las fibras nerviosas. que es una escala lineal donde se marca con un punto 10 que se percibe como intensidad del dolor.~ un sistema de seriales especifico y aislado. se incluyen los mecanismos y las caracteristicas del dolor dentario. sino que requiere de su integracion en ciclos 0 relevos neuronales que traducen finalmente la cantidad y la calidad de 10 que sucede en la periferia (Fig. dolor moderado. 3.1 ). del frio. En la parte final de este capitulo. Figura 3. los mecanismos fisioloqicos y bioquimicos involucrados y los rnetodos farmacolcqicos y no tarrnacoloqicos empleados para su alivio.Escala cateqorica. modificable a traves de experiencias previas. Es tan importante reconocer el valor que tiene el proporcionar un alivio optimo del dolor que Marks y Sacher.30· LA ANESTESIA PARA EL ClRUJANO DENTISTA Dolor 31 der los mecanismos bioloqlcos y psicoloqicos que producen y mantienen este proceso y. sino por la activacion de una serie de controles que actuan en el sistema nervioso central integrado como un tcdo. por 10 que es necesario para su alivio." publicaron un estudio considerado como clasico don de concluyeron que el manejo inadecuado del dolor fue originado por tres problemas basicos: a) La adrninistracion de cantidades men ores de analqesicos o anestesicos b) La adrninistraclon de dosis adecuadas de tarrnacos con intervalos de tiempo muy prolongados y c) La adrninistracion de pequerias cantidades del medicamento con intervalos mayores de tiempo.' Con el dolor se ha rota la tradicion baslca de encontrar un diaqnostico y una terapia unica y actualmente hemos aprendido que el dolor no se produce por la simple activaci~n d.' Los instrumentos disponibles son de dos tipos: A. dolor severo.4 CUANTIFICACION DEL DOLOR ya que el dolor es una percepcion sensorial y emocional. por medio de nuestros sentidos de un dana fisico 0 imaginario. que se integra con categorias discretas de respuesta (sin dolor. cornose cuantifica. a la misma sociedad que debe encontrar los recursos medicos. ble asociada con una lesion real 0 potencial de un tejidoY EI dolor no es solamente la sensa cion y trasrnision de la accion nociva del calor. aspecto fundamental de nuestra protesion. se utilizan escalas con nurneros concretes 0 figuras con caras. Existen algunos instrumentos para hacer mas objetivo el tenorneno y valorar los diferentes aspectos clfnicos y la eficacia del tratamiento. En la edad pedietrica. La Asoclacion Internacional para el estudio del dolor 10 definio como una experiencia sensitiva y emocional desagradaEscala analoqa visual. cientiticos y financieros para aliviar 0 prevenir el dolor y el sufrimiento. sin tomar en cuenta las ordenes rnedicas.

La toma de ciertas posturas que se manifiestan a otros y repercute sobre un grupo social.Sornatico: se afectan estructuras superficiales y prafundas (piel. dolor del miembro fantasma. .2):9. b) Duraclon: dependiendo de su duraci6n. Se ha fijado un terrnino de tres a cuatro semanas para considerar al dolor como cr6nico aunque algunos consideran como cr6nico aquel dolor que rebasa los tres meses. e) Sitio de origen: se denomina de acuerdo al 0 los tejidos afectados: . Es el area mejor conocida y estudiada y se refiere a los aspectos fisiol6gicos del dolor. B. dolor y se puede c1asificar como ausente.Cuestionario de Darmounth y el cuestionario de estrategias partieipativas.). hueso. subintrante. similar al anterior pero adaptado a los niveles de educaei6n y cultural de cada individuo. Se acornpana de una serie de manifestaciones motoras.mas racional. . en sordomudos o pacientes catat6nicos 0 inconseientes. Aquellos que cuantifican la intensidad y la calidad del dolor a traves de descripeiones verbales. e insoportable. moderado. y en protopatlco cuando es difuso. de localizaci6n precisa y bien delimitado. intenso. 3.Somatiforme 0 psic6geno: dolor que se caracteriza por un grupo de sintomas descritos por el paciente como dolor. tendones. de apatia y de cam bios en la expresi6n del rostra. . Conductual. fascias. periostio. Sensorial.Cuestionario de McGill.Visceral: se asocia a una lesi6n 0 a un estimulo nocivo sobre estructuras viscerales que tiene un gran efecto en el sistema nervioso aut6nomo. . 4. .32 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Dolor 33 tran c6digos visuales donde se Ie pide al sujeto seleceione un dibujo 0 una fotografia. leve.10 0) Intensidad: es la caracteristica mas reportada respecto al n Figura 3. intermitente. neuropatia diabetics).Evaluaei6n conductual. c) Formas de expreslon: el dolor puede ser continuo. que contiene palabras descriptivas del dolor. . neuralgia del triqernino. sin que se halle alguna etiologia orqanica Definicion multifactorial: desde este punto de vista el dolor puede ser entendido desde cuatro puntos de vista: 1. rnusculos. peri6dico. un area para registrar los datos medicos y demograticos y un dibujo del cuerpo para localizar el area 0 las areas afeCtadas. se distinguen dos tipos: el que se origina por enfermedad de las visceras y el producido por la afecci6n de las paredes. Afectivo.Neuropatico: por disfunci6n del sistema nervioso central 0 periterico (neuralgia postherpetlca. La diferencia entre ambos es el tiempo estimado en que la lesion tisular sana. sordo y mal localizado. La identificaci6n de c6mo y cuanto dolor tiene un paciente es primordial en la nosologia del sintoma.2. etc. el dolor se clasifica en agudo y cr6nico. .?" . CARACTERISTICAS DEL DOLOR La sensaci6n de dolor posee varias caracteristicas 0 propiedades esenciales (Fig. . 2. Comunicacional. 3. Niveles de inteqracion del dolor. recurrente. paroxistico 0 bien combinar dos 0 mas de las formas rnencionadas. En su presentaci6n aguda provoca ansiedad y en forma cr6nica provoca depresi6n. que valora cambios en la conducta y es util en nlrios muy pequefios. en la buena relaci6n medico-paclente y en la busqueda de una terapla. d) Caracteristicas somato sensoriales: el dolor se c1asifica en epicritico cuando es superficial.

alteraciones en la requlacion de los genes de las neuronas y en la expresion neuronal de nuevas molecules. canales ionicos. la neurona esta rodeada por una membrana que contiene dos capas de Ifpidos y a cada lade una capa de protefnas. qulrnico. EI 90% de las neuronas productoras de sustancia P tam bien contienen glutamato. Esto se traduce en un aumento en la excitabilidad. EI potencial de membrana en reposo tiene un valor de -70 a 90 miliVoltios. inhibidores de la sfntesis de prostaglandinas. amplificacion y rnodulacion de los impulsos dolorosos. y se hace mas comprensible una vez que reconocemos que el cerebro genera la experiencia corporal. neuroqufmicos. En esta fase la teorfa de compuerta opera en forma especffica. A traves de esta membrana que actua como un aislante existe una diferencia de potencial. Percepcion dolorosa anormal. etc) que modifique la permeabilidad al sodio produce una serie de tenornenos que se denominan potencial de accion. Los fenornenos que se presentan en el potencial se pueden resurnir en los siguientes hechos: 1. c/) EI talarno y la corteza cerebral que sirve como sitio de relevo. como el dolor central 0 alodfnia. Algunos de estos procesos pueden bloquearse por agentes especfficos (bloqueadores de bradiquinina. Dolor cronico secundario a procesos lntlarnatorjos 0 dana tisular. antagonistas de histamina y de serotonina) 0 por la liberacion de beta endorfinas locales.Estfmulos nociceptivos breves. La concentracion de sodio es mas alta en el exterior y la de potasio en el interior. enzimas. se planteo" una nueva clesificacion del dolor basada en la genesis y que de acuerdo a los mecanismos neurotisioloqlcos se puede dividir en tres grupos: . Asf se puede integrar diversos niveles de lnteqracion de la vfa de dolor: 0) Los sensores periferlcos encargados de captar y cambiar la serial dolorosa para que esta pueda ser trasmitida a centros superiores. Esta diferencia se mantiene a traves de un sistema de transporte activo (Af Pasa). Como sucede en otras celulas. transmitir e interpretar la seiial dolorosa. En esta fase existe un cambio de los atributos cualitativos y cuantitativos. Esta form ada por un cuerpo celular. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CELULA NERVIOSN4 FISIOLOGIA DEL DOLOR La informacion nociceptiva'<P esta determinada por la dinamlca del proceso dario-reperacion y el sistema nervioso como un todo. arnplificacion y rnodulacion de los impulsos dolorosos y don de se integra e individualiza el dolor. en donde se han descrito rnecanismos multiples y experimental mente se ha demostrado la Iiberecion de glutamato y aspartato en las fibras aferentes delgadas. . a traves de sus diferentes niveles de inteqracion. Aurnento 2. al calcio. es el que se encarga de captar. En condiciones normales existe una diferencia en la concentraclon ionica entre el interior y el exterior de la celula.34 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Dolor 35 En 1991. De heche. Aumento en la permeabilidad en la permeabilidad al sodio. Se ha considerado la participacion de otras sustancias (sustancia P) que alteran la permeabilidad vascular 10 que facilita que productos sangufneos estimulen tambien a los sensores del dolor. c) EI tallo cerebral don de ocurren una serie de cam bios en la respuesta dolorosa y don de se originan la mayorfa de los tenornenos paralqesicos asociados al dolor. estructurales y fisioloqicos. Existen alrededor de 25 000 millones de neuronas en el cerebro. b) La rnedula espinal que sirve como sitio de relevo. receptores y segundos mensajeros. sin importar la intensidad. incluyendo neurotrasmisores. Este fenorneno se extiende al resto de la membrana produciendose de esta manera la despolartzacion. Se ha demostrado que la presencia de dana y dolor se asocia a cam bios rnoleculares. Cualquier factor (estfrnulo electrico. La neurona es la unidad anatornice y funcional del sistema nervioso central. y que los influjos senseriales solo la modulan y no la producen. un axon y multiples dendritas. el cual se denomina potencial de membrana. rnecanico. el dolor es un misterio si asumimos que el organismo envfa mensajes sensoriales a un cerebro que los recibe pasivamente.

Nocisensores polimodales A Bloqueadores de los canales de sodio en la cara externa de la membrana. Cuando penetran en el epitelio. MECANISMOS PERIFERICOS 1. En el primer caso. Modificadores de la capa de llpidos de la membrana 10 tanto de los canales de sodio (benzocalna). Bloqueadores de los canales de sodio en receptores especificos en la cara interna de la membrana Gidocalna). esta cubierta es substituida por una capa de celulas epiteliales. De acuerdo a 10 anterior. en elcual algunos estimulos de gran intensidad pueden ser propagados. Solarnente en algunos puntos. Sensores: Los receptores del dolor son Ilamados nocisensores (de noxius que significa danino. que puede ser muy rapida entre node y nodo. La duracion del potencial de accion corresponde ala suma del tiempo del periodo refractario efectivo y relativo. Disrninucion en la permeabilidad al potasio. La presencia de mielina alrededor del axon tiene el efecto de aumentar la velocidad de conduccion del impulso. Esta clase de trasmision del impulso se denomina como conduccion saltatoria. Todos los anestesicos locales inhiben la qeneracion y la conducclon del potencial de accion a traves de bloquear el influjo de sodio. musculos y vlsceras: producir una informacion continua ante la presencia de estfmulos de intensidad extrema. malo) y estan representados por terminaciones nerviosas libres. pernicioso. En las primeras la velocidad de conduccion es 50 veces mas rapldo que en las segundas. B. y en la mayorfa de los casos poseer fibras aferentes delgadas. En cambio. Durante la fase de repolarizecion. La mayoria de los anesteslcos locales pueden considerarse dentro de la categoria By algunos en la categoria C. y se representa por las fases 0. Hay dos conceptos importantes que deben tomarse en cuenta: el periodo refractario efectivo. en las fibras no mielinizadas la velocidad de conduccion es baja. b) lntlarnacion tisular c) Isquemia 2. Se reconoce la existencia de canales especlficos para sodio. el potencial de reposo se restituye a traves de una mayor permeabilidad al potaslo. Los potenciales de reposo y de umbral no son modificados. 1 Y 2 del potencial de accion: el periodo refractario relativo. No se ha demostrado que alguno de ellos tenga un efecto sobre los canales de calcio. denominados nodos de Ranvier. donde no existe mielina. se liberan determinadas substancias quimicas de las vesiculas y se induce de esta manera la despolarizacion de la terrnlnacion nerviosa. Estas term lnaciones nerviosas estan en la dermis cubiertas por celulas de Schwann. Se supone que dependiendo del tipo de estimulo. Mecanosensores 2. EI axoplasma de estas terminaciones nerviosas contienen vesiculas y mitocondrias. Termosensores 3. Estfmulos Los estimulos dolorosos puede ser divididos en tres categorfas: 0) Lesion de origen rnecanico 0 termico. potasio y calcio. durante el cual ningur nuevo estimulo se conduce. . la capa de mielina de las celulas de Schwann previene la presencia de un proceso de excitacion local. un potencial de accion puede generarse. Los nociceptores son de tres tipos principales: 1. 4. Las proteinas macromoleculares que se encuentran situadas entre la doble capa de lipidos de la membrana y que permiten el paso selectivo de iones hacia uno y otro lado se conocen como canales. Algunas de las caracteristicas funcionales de los sensores son: tener un umbral elevado especialmente a los estimulos rnecanico y terrnico: poseer un campo receptivo pequeno en piel. La velocidad de conduccion se define como el tiempo para que el potencial de acclon se difunda desde su origen a todas las celulas excitables. los anestesicos se han dividido en tres categorfas: C.36 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Dolor 37 y por 3. Transporte activo de sodio al exterior de la celula.

12 40 . La estimulacion de estas fibras producen dolor.. hacen un primer relevo en las neuronas del ganglio espinal posterior y entran en la medula espinal a 10 largo de la porcion medial de la substancia gris dorsal y etectuan una sinapsis en el asta posterior de la rnedula espinal.29 C 0. Adernas se ha demostrado la presencia de terminaciones que conti en en sustancia p. Estas celulas tarnbien contienen diferentes peptidos relacionados con la trasmision de la inforrnacton dolorosa. encefalina y glutamato.70 I Posicion. Las celulas del asta posterior han side divididas en varias laminas (Fig. 39 FIBRAS PERIFERICAS Tipos de fibrasnerviosas Di em etro en micras 12 .2 0. dinorfina.1). se ha dividido a la lamina II en dos porciones. Fisiopatologfa del dolor. Las fibras Beta responden a la estlrnulacion mecanica (Fig. Lamina I: estas celulas tam bien se denominan "marginales de Waldeyer". Las fibras C estan tarnbien involucradas en la trasrnision del dolor.40 Dolor. presion estiramiento y sentido de la vibracion Motoras musculares A gama A delta 2-7 12 .3). La sustancia gelatinosa de Rolando queda comprendida en las laminas II y III. la parte externa tiene celulas grandes lIamadas marginales que reciben aferentes primarios de . pueden ser mielinicas 0 amielfnicas y transmitir impulsos en direccion anterograda y retrograda. La importancia de la cantidad de mielina s.38 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Dolor Cuadra Tipo de fibra A alta 3. Las fibras Alfa no trasmiten informacion nociceptiva. 70 . el impulso electrico de las fibras C amielinicas se conduce por medio de movimientos de iones en la membrana celular despolarizada. temperatura y tacto respuesta refleja B 1. equilibrio movimientos musculares Tacto. En la fibras A y B. 3. calibre pequerio (C y A delta) y grueso (A delta).5 .2 . el cual es punzante y de latencia corta.e debe a que. Las fibras aferentes (Delta y C) que trasmiten la informacion nociceptiva. 3.130 Funci6n transmitida Los nervios perltericos estan compuestos por fibras nerviosas que varian en longitud y qrosor. A elias lIegan fibras aferentes A delta y C. I A beta 8 . Las fibras Delta de la piel y del nervio triqernlno inervan mecanosensores y termosensores.2 i viAS ASCENDENTES EN LA TRASMISION INVOLUCRADAS NOCICEPTIVA Figura 3.1. temperatura tacto mecanosensor de alto umbral Sirnpaticas preganglionares Dolor. Estos pueden ser sensitives. La cara esta inervada entre el 80 al 90% por las fibras C que se originan en sensores polimodales. mientras que en la piel todas las fibras C son nociceptivas.20 Velocidad de con due cion mlseg.4). externao dorsal e interna 6 ventral.4 2 .1. asi como lasque conducen otro tipo de sensacion. motores 0 mixtos.4 .3. sitlo de localizacion de los canales de sodio (Cuadro 3. . la vaina de mielina es discontinua por la presencia de los nodules de ranvier.

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LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA

Dolor

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Existen otros grupos de fibras ascendentes que trasmiten informacion nociceptiva: 0) Tracto espino reticular, que terminan en la torrnaclon reticular ascendente en el tallo cerebral. b) Tracto espino rnesencefalico, que termina en la forrnacion reticular del mesencefelo y en la substancia gris periacueductal y establece conexiones con el sistema limbico. c) Tracto espino cervical, que termina en los nucleos del bulbo raquideo. Se conectan alleminisco medio del tallo cerebral, para finalmente terminar en nucleos mesencefalicos y del talarno. Las proyeeciones que terminan en el talarno responden a estlrnulos nocivos peritericos (region ventrobasall y somato senseriales (region medial). Estas proyecciones a traves de las relaciones hipotalamoIfmbicas y talarno-corticales originan nuevas cualidades a la senacton dolorosa y favoreeen la modulacion del dolor por algunos procesos flsioloqicos. Es posible, que a traves de estas vias se rnodifique el dolor por los tenornenos afectivos, los procesos de memoria, los tenornenos asociados al estres y a la anqustla." Estos tenornenos asociados al dolor se conocen como teno111 nos peralqesicos y se dividen en (Cuadro 3.2):
Cuadro3.2.
Dolor agudo Dolor cr6nico

Figura

3.4.

La lamina III, contiene celulas mas grandes y a ella Ilegan aferentes sensoriales no dolorosas, es decir, activadas por el tollculo piloso Y los corpusculos de Paccini; es evidente la gran cantidad de encefalina en esta lamina. Las celulas de la lamina V juegan un papel determinante sobre el control y la trasrnision de la informacion dolorosa, al igual que las de la lamina I; son estas celulas las que se encargan de transmitir la informacion dolorosa al talarno. y es por esta proyeccion talarnica que se han denominado celulas T; el haz que se forma a partir de estas neuronas es el espino talamico lateral. La via ascendente " mas importante y predominante de la informacion nociceptiva transcurre en el cuadrante ventrolateral de la medula espinal, los haces espinotalarnico lateral y ventral. Las fibras que forman estos haces se originan en el asta posterior contralateral, (decusacion y segundo relevo) fundamentalmente en la substancia gelatinosa y nucleo.propio: En el haz lateral se transportan el dolor y la temperatura-yen el haz ventral el tacto. A nivel del rnesencetalo se unen al leminisco medio (que trasmite impulsos propioceptivos) y juntos terminan en el nucleo ventrolateral del talarno. Los impulsos sornestesicos pasan por la capsula interna hasta la corteza cerebral en la circunvolucion postrolandica del lobule parietal (tercer relevo)."

Taquicardia aumento de la presion aretrial Dilatacion de pupilas sud ora cion palmar Hiperventilacion hiperactividad Conducta de escape ansiedad

Irritabilidad alteraciones del suefio-vigilia Alteraciones 'del apetito constipacion Retardo psicomotor aislamiento social Cam bios en la percepcion de enfermedad, depresion

MECANISMOS INHIBITORIOS
xl ten al menos dos sistemas bien identificados It 1 trasmislon y percepcion del dolor:":"

I

r

que influyen en

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LA

ANESTESIA

PARA EL CiRUJANO

DENTIST A

Dolor

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de

1. Algunas de las aportaciones mas importantes de las ultimas dos decades en las neurociencias han side las propuestas acerca de la existencia de sitios especlflcos de union para los opiaceos y la existencia de compuestos endoqenos parecidos ala morfina y denominadosencefalinas o endorfinas. Varios investigadores han demostrado q~e los opioides ejercen un efecto directo en el proceso de la in,fo.rmac~~n sensorial y motora de la medula espinal. La adrninlstracion sistematica de opiace os a dosis bajas reduce selectivamente los reflejos de la raiz ventral evocados por una estirnulacion terrnica nociceptiva. La apllcacion local de opiaceos en el asta dorsal, inhibe la actividad evocada por estlrnulos nociceptivos 0 rnecanicos. La naloxona, un antaqonista de los opiaceos revierte la supresion de la actividad electrica 0 de los reflejos, 10 cual sugiere el caracter inhibitorio de los opioides endoqenos en la medula espinal en la disminucion de la trasrnision del dolor (Cuadro 3.3).
Cuadra 3.3. Principales peptidos opi6ides
Peptidos A

inhibitorias e interneuronas, neurotrasmisores especiales.

asf como

la liberacion

TEORIAS

DEL DOLOR

end6genos
Derivados Alfa-n eoendorfi dinorfina Bela-endorfina na

Precursores Preproencefalina

opioi des ina

Leucina-encefal endomorfina-1 M elion ina-encefal endomorfina-2

Preoroencefalina

B

ina

2. La actividad de las neuronas del asta posterior puede ser modificada por estlmulacion central. Se ha demostra~o es~a influencia mediante la estirnulacion de la sustancia gns periacueductal. Esta inhibicion puede durar un tiemp? prolongado aun despues de haber cesado el estlrnulo nociceptivo. EI efecto inhibitorio viaja por una via, descendente desde el nucleo del rafe dorsal hasta el nucleo del rate magnus del bulbo y desde alii hasta la rnedula esplnal. Se ha demostrado la existencia de otros mecarusrnos inhibitorios que se desencadenan por estirnulacion oeriterica. EI mecanisme operative de estas acciones no es clare, aunque probablemente se involucren slnapsis

- n 1960, Melzack y Mall,22 propusieron una teo ria en la cual la informacion especffica de los 6rganos sensoriales generaba patrones de actividad central, susceptible de ser modulada. Este modele es conocido como la teo ria de la compuerta. La teoria propone que la actividad de las fibras aferentes qrueas inhibe la trasrnision sinaptica, en un sistema activado por fibras ferentes delgadas que conducen la serial para el dolor. EI estfmulo doloroso codificado por el sensor y conducido a la medula espinal por las fibras delgadas a nivel de la neurona primaria sensitive en el ganglio de la ralz dorsal, libera un trasrnior excitador que se encarga de la informacion dolorosa. Esta Informacion es trasmitida sirnultanearnente a una moto neurona fI xora, mediante una cadena de sinapsis en 10 que se activa el I' flejo flexor polisinaptico antialqesico. con el cual se retira el rniernbro 0 el6rgano de la fuente de dario. y a una neurona lIamada I que se encarga de trasmitir la informacion al talarno y ala corteza C rebral. Hasta este punto se considera que la compuerta se ncuentra abierta, es decir,la sinapsis que se establece entre la 11 urona sensitiva primaria y la neurona Testa excitada (Fig. 3.5). Ahora bien, si se activa un sensor cutaneo no doloroso como los corpusculos de Paccini 0 los receptores del pelo mediante una vibracion 0 el tacto, est a informacion sera trasmitida por III ras gruesas que activan a las neuronas inhibitorias de la subste ncia gelatinosa de Rolando. Las terminaciones nerviosas de , tas celulas hacen contactos presinapticos sobre las terminaiones de la neurona sensitive primaria, es decir, inhiben la libel' cion del neurotrasmisor y disminuyen la trasrnision de la Informacion dolorosa hacia los centros superiores y por 10 tanto cl rran la compuerta del dolor. Es por eso que cuando se produun dario, la estirnulacion de la zona dariada 0 un campo senorial aledario activa sensores cutaneos no dolorosos que (II minuyen la sensacion dolorosa.

"

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PARA EL CtRUJANO

DENTISTA

Dolor

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Las teorias que se han propuesto para explicar el dolor de origen dentario son tres: A. EI odontoblasto es el sensor al dolor, forma sinapsis con fibras nerviosas que trasmiten los impulsos al sistema nervioso central. B. Por desplazamiento del odontoblasto dentro del tubule dentinario se estimulan las terminaciones nerviosas pulpares que trasmiten la informacion. C. Las fibras aferentes pulpares se proyectan ~ los nucleos principal, oval y caudal del triqernino. y otras proyecciones se dirigen al talarno y a la corteza.

METODOS DE CONTROL DEL DOLOR
Figura 3.5. Neurotransmisor, S. G. = Neurona de conexi6n en el asta posterior; N. E. T. = Neurona espinal de Transmisi6n

DOLOR ORIGINADO EN LAS ESTRUCTURAS DENT ARIAS23,24,25
Mecanismos: perdida de la capa protectora externa del diente. Receptores: la dentina y la pulpa tienen una modalidad espedfica. EI cementa y el esmalte son insensibles ya que carecen de receptores. Estimulos: calor, frio, substancias quimicas y electricas. Caracteristicas del dolor: Es de localizacicn pobre, y se refiere generalmente a otras areas orofaciales. Es muy variable en sus propiedades cuantitativas: si es sordo y pulsatil hay que considerar la difusion apical y periodontal con la posible forrnacion de un absceso. La estirnulacion electrica de un diente sana produce dolor, hormigueo 0 sensa cion termlca. Algunas de las caracteristicas especificas del dolor son las siguientes: 1. La estirnulacion dentaria produce dolor. 2. EI dolor tiene mas caracterfsticas de dolor visceral que el producido por estirnulacion de los nocisensores de la piel. 3. La inervacion de la dentina es sorprendentemente pequena considerando su gran sensibilidad. 4. Los dientes estan inervados por fibras Delta y C.

EI dolor con frecuencia es incapacitante por sf mismo 0 cuando rnenos es desagradable. La rnayoria de las veces, adem as del tratamiento etiolcqico es necesario tratar el dolor. En la terapeutica del dolor deben tomarse en cuenta laintensidad y la duracion del dolor y su causa. EI dolor leve 0 moderado solo requiere de analqesicos no narcoticos 0 antiinflamatorios, mientras que el dolor intenso requiere de analqesicos parenterales o narcoticos (Fig. 3.6l.

Figura 3.S.

del dolor sobreestimulados. En los ultlrnos afios se ha postulado que los opiaceos. desipramina Anticonvulsionantes: clonacepam Antiarritmicos: fenitoina. delta y kappa) ubicados en la membrana celular de las neuronas y con una amplia dlstribucion en el sistema nervioso. articulaciones y otros sitios. ademas de su preferente acclon central. analqesicas y antlpireticas. dextropropoxifeno. mexiletina . ketorolaco Agonistas: metadona. Los antiinflamatorios no esteroideos bloquean la conversion del acido araquidonico a prostaglandinas. disminuyen la sensibllizacion de los sensores del dolor para la bradiquinina y la 5-hidroxitriptamina provocada por las prostaglandinas y disminuyen la activacion de los neutrofilos. intestino. betabloqueadores. Los anticonvulsionantes. morfina. carbamazepins chas de estas acciones son semejantes 0 comunes a los analqesicos opiaceos. En los casos de dolor cronico puede ser util la asociacion con otros tarmacos considerados no analqesicos. Analqestcos no narc6ticos Antiinflamatcrios no esteroideos Analqesicos narc6ticos Naproxeno.5). codeina. Algunos de los antiinflamatorios inhiben la activacion de los sen sores . relajantes musculares. psicoestlmulantes. AMPcl y el paraslmpatico (produccion de guanosin monofosfato clclico. mediadores importantes en la hiperalgesia. son empleados por su potencial efecto neuromodulador. entre los que se encuentran la substancia p. felanil. neurolepticos. La analgesia ligada a los opiaceos esta mediada por una inhibicion de los neurotrasmisores. amitriptilina. Otros estudios han mostrado que el estimulo nocivo provoca un desequlllbrio entre el simpatico (produccion de adenosin monofosfato ciclico. la relajacion." Otros procedimientos utilizados de tipo no tarrnacoloqico conisten en: la estlrnulacion electrica transcutanea. vejiga.nistas: butorfanol Aqonistasparciales: Antaqonistas Otros Dolor cr6nico nalbufina. GMPcl. dipirona Ibuprofeno.' la medicina fisica y rehabilltacion. corticosteroides. Antidepres'ivos: doxepina. anticonvulsionantes. cuyo fin sera mejorar la calidad de vida del paciente. buprenofina nallrexona puros: naloxona. tienen un efecto perlferico mediante la union con receptores (Mu. neuromoduladores. cerebral 0 medular con corriente de baja intensidad y de alta frecuencia 10 que interfiere con la trasrnlslon nerviosa. estimula los receptores del acido gama-aminobutirico (GABA). Su mecanisme de accion es diverso e incluye el bloqueo de los canales de sodio y calcio. adernas. entre los que se encuentran ansioliticos.4. Por 10 anterior se puede inferir que la forma y los sitios de accion de los analqesicos no opiaceos son multiples y que mu- Cuadro Clase 3. antihistaminicos y otros. irnipramina. Entre los mas frecuentemente usados estan:26•27 Los antidepresivos triciclicos que atenuan el dolor a traves del bloqueo de la captacion de aminas bicqenlcas en la sin apsis y el incremento de los efectos de la serotonina y su recaptura. se ha propuesto que tal efecto esta relacionado con el antagonismo sobre el sensor 0 bien por su accion sobre el glutamato (Cuadro 3:4). la acupuntura y la lectropuntura que actua estimulando la liberacion de endorfinas.46 LA ANESTESIA PARA EL C. modula los receptores y el metabolismo del glutamato. oxicodona acetoaminoten. antidepresivos. indometacina. Analqesicos mas comunes Tipo de dolor Dolor agudo de baja o moderada intensidad Dolor agudo de baja o moderada intensidad Dolor agudo de gran intensidad Ejemp/os Acido acetilsalicilico.RUJANO DENTISTA Dolor 47 Los analqesicos no opiaceos actuan como inhibidores de la prostaglandina sintetasa (clclo-oxiqenasal y poseen propiedades antiinflamatorias. meperidina. Para los casos con dolor cronico que no han respondido al tratamiento tarrnacoloqico es necesario decidir un enfoque multidisciplinario que incluye la terapia psicoafectiva. de antagonizar adernas los efectos de la substancia p exoqena mediante la accion inhibitoria de las interneuronas y las neuronas de salida del tracto espinotalarnlco e interferir con la via arqlnlna-oxido nitrico-GMPc. util para el control del dolor agudo pero con rnenor eficacia para I control del dolor cronico (Cuadro 3. Medicamentos como el acetoaminofen actuan inhibiendo la liberacion de citoquinas. fenacetina. anestesicos locales. La liberacion de oxide nitrico incrementa el GMPc por 10 cual disminuye el dolor. el bloqueo local de los nervios y aun los procedimientos quirurqicos. Agonistas"antago.

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1. Hasta nuestros dias ninqun anestesico simple Ilena estos requisitos Pero si comparamos el inicio de la anestesia local con la cocaina. EI primer anestesico local natural fue la cocaine originaria del Peru. . sin manifestaciones toxicas de facil administraci6n. dotado de rapidez de acci6n y capacidad para producir efectos de duraci6n suficiente para Ilevar a cabo las intervenciones deseadas y cuya acci6n sea reversible. donde el Dr.ANESTESICOS LOCALES Agente ideal se define como potente. nos encontramos cada vez mas cerca del terrnino ideal. pasando por toda una serie de compuestos quimicos hasta la fecha. Cartuchos de anestesia. Figura 4. Koller la utilizo en oftalmologia en 1884.

para tener efecto analqesico algunas horas. La lidocafna qufmicamente es (dietilamino 2-6-dimetil acetanilida) y parece ser mas selectiva a las fibras nerviosas parasirnpaticas y sensoriales y menos especffica para los nervios motores. Una es la bupivacaina y la otra la etidocafna. Se introdujo en 1974 por los trabajos de Muschaweck y Rippel. Egner y Petterson. descubiertas en 1971. Este anestesico es hidrolizado por el plasma y detoxificado en et hfgado. Se contraindica en pacientes con enfermedades cardiacas y pulmonares. y Mepivacaina Sintetizada en 1960 por Ekenstam. sulfonarnidas). pero su uso clfnico se IIevo a cabo hasta 1984. que pudieran ser despues de una cirugfa." 52 LA ANESTESfA PARA EL CfRUJANO DENTfSTA Anesiesicos locales Prilocaina 53 Pro cain a EI primer anestesico local sintetico es la procafna 0 novocafna (clorhidrato de 2-dimetil aminoetil 4 aminobenzoato) y se debe al qufmico A. empieza una nueva serie de anestesicos tipo no ester 0 amida utilizados hasta nuestros dias. Todos estos compuestos son de corta duracion. sin el uso de vasoconstrictor. Este anestesico tipo ester que es hidrolizado por el . Einhorn en 1904 y se suele usar como elemento de referencia en las experimentaciones clinicas de diversos agentes. esto se ha demostrado porque aun sin el uso del vasoconstrictor asociado. se contraindica en pediatrfa ya que penetra tacilrnente en el hueso. Se metaboliza en el hfgado pero tarnbien en los pulmones y su ellrninacion es por via renal.plasrna y el hfgado yes desechado por la orina deja de utilizarse en el ana 1970 aproximadamente por sus reacciones toxicas y alerqicas. Su potencial anestesico es el doble de procafna p'raduce una mayor profundidad. OTROS Existen dos substancias anestesicas que nos proporcionarfan de 4 a 5 horas de trabajo. Por su largo periodo de accion solo deberan utilizarse en situaciones muy especfficas. anestesico tipo amida tclorhidrato de 1 metil 2-6-pipecoloxilididaL Anestesico mas potente que la procafna y semejante a la lidocaina. . Como punto esencial bastara decir que no presentan ninguna ventaja sobre los otros anestesicos aparte que no se p. 3 04 horas despues de su aplicacion. Su desarrollo se debe a Lofgren y Tegner en 1953 y aceptado para su uso en 1960. este tipo de agente presenta adernas una accion vasoconstrictora. por 10 tanto se recomienda para aquellos pacientes que presentan llmltacion para el uso de vasoconstrictores. por eso hay que adicionar un vasoconstrictor que les dar a la duracion adecuada para el tratamiento. . Su metabolismo es en el hfgado y se elimina por ririon. En dosis excesivas provoca metahemoglobinemia que se manifiesta por cianosis. Articaina Es el ultimo de los agentes anestesicos. Con el descubrimiento de la lidocafna. tiene mayor efecto anestesico que la lidocaina. Por 10 tanto es importante investlgar la ingesta de otros medicamentos productores de ortotoluidina tnltratos.ueden conseguir en la Republica Mexicana. edemas es el unico con un anillo de tiofeno con una terrnlnacion arornatica. Lidocaina En 1943 los suecos Lofgren y Lundquist mientras realizaban experimentos con anilinas basicas que diferfan ampliamente en estructura del grupo cocafna-procafna descubrieron la lidocafna. Es una amina secundaria con las caracterfsticas de un excelente bloqueador de toxicidad aguda muy baja en cornparacion de otros anestesicos. Estos 4 agentes bloqueadores son los utilizados en Mexico. una zona mas ancha y un efecto mayor de anestesia.

al uso de los anesteslcos Las contraindicaciones suelen ser absolutas y relativas . por 10 tanto mantienen una zona libre de agentes patoqenos. exodoncia. 1. ya que producen una anestesia de las terminaciones nerviosas. Pacientes con Idloslncrasla para las sales ahestesicas.iento con diferentes sabores. se dice que en una arteria aumenta 4 veces y en una vena 14 veces. En niiios menores debajo de la edad del razonamiento. 4. 4. Muchas ocasiones para la toma de radiografias en la zona posterior del paladar para prevenir arcadas y tos por el contacto de la pelicula. Tipo de tratamiento 2.. Pacientes neurastenicos y no cooperadores. Historia cllnica 3. se recomienda poner especial atencion en este tipo de pacientes.d. Dentro de las contraindicaciones relativas tenemos.iento y al 20% en spray. Experiencias en el uso se agentes bloqueadores Modo de acclon Cada uno de los anestesicos usados hoy en dia. debera pedir la autorizacion del medico tratante. Aueste slco s toptcos Estas soluciones deben ser aplicadas en la mucosa bucal antes de introducir la aguja. Aparte de que es un agente antibacteriano. EI tejido nervioso tiene un alto contenido de lipidos y cuanto mas grande es la solubilidad de la base tanto mas potente sera el anestesico. . en forrna que entre en contacto con la fibra nerviosa. Pacientes con cirrosis hepaticas. En todos estos padecimientos es importante que el c. edemas se aumenta la toxicidad general de la droga. adernas se encuentra la benzocaina al 20% en ungi. Mantiene la estabilidad del agente. 3. La hidrolisls de esta solucion sucede rapidamente en un medio alcalino. esto tiene doble objeto.lecc ion del anes testco Para la seleccion de un anestesico se tornara en cuenta tres puntos basicos 1. 1. ya que no cooperan y en estos casos es mejor recurrir a la analgesia con oxido nitroso y oxigeno 3. se ponga en contacto con el medico tratante. 2. Areas inflamadas. se ernplean en forma de sales basicas alcaloides solubles en agua. Hipertiroideos. se recomienda hacer uso de la anestesia. 1. queda rapidarnente absorbido por la clrculacion con una cantidad insuficiente de base anestesica para que se produzca la anestesia.'"'_ 54 LA ANESTESIA PARA. Hay que tomar en cuenta que si el anestesico se inyecta en una zona muy vascularizada 0 incluso en el interior de un vasa sanguineo. cabe serialar que las alergias principal mente se presentan a los conservadores (sulfito de sodio). 5. Pacientes anernicos. Las soluciones anestesicas contienen una base (parte lipofllice) y un acido principalmente el acido clorhidrico (parte hidrotulca). Embarazo 2. como es operatoria dental. 2. Usos de los anesteslcos Para todo tipo de tratamiento dental. cardiacos. que aunque muchas veces se encuentran controlados. ya que el pH se encuentra cambiado y no hay intercambio ionico. protests cirugia etc. diabeticos. En Mexico se utiliza la xylocaina al 5% en ungi.n CiRUJANO OENTISTA .d. siempre el c. esto provoca la despolarizacion de la membrana. En el' casu de las absolutas tenemos. se pueden presentar crisis tiroideas con el uso de vasocontrictores. Pacientes con retardo mental. . Permite el transporte extracelular. '" Anestesicos Contralndtcaclones locales 55 Se.

'SElECCION DEL ANESTESICO GENERALIDADES I] tratamiento dental moderno requiere de la inhibici6n del reII jo del dolor producido por la anestesia local. Adernas de conIclerar las contraindicaciones absolutas y relativas de las diversas ubstancias. Duraci6n y tipo de intervenci6n 2. Hlstoria de enfermedades previas 3. . Experiencia personal en el uso de anesteslcos locales. Criterios generales 1. la selecci6n del compuesto apropiado para cada caso y I tratamiento anticipado son aspectos fundamentales.

lidocaina. En estos cas os se recomienda la utlllzacion de otras tecnicas como la anestesia intraligamentaria. Con epinefrina al 1: 100. Bloqueo auriculo-ventricular. Pacientes con enfermedades leves sin una restriccion flsica. Pacientes con enfermedades avanzadas y graves que ponen en peligro la vida del paciente. la utilizacion de epinefrina 1:200.. EI objetivo es una situacion sin dolor al final del tratarniento. Con epinefrina al 1:200. c) Mediana accion. Pacientes con enfermedades serlas y con restriccion flsica. Reaccion alerqica previa a alqun tarrnaco especifico. En este caso. Retardo mental.000 es la recornendacion precisa. Parer procedimientos muy dolorosos. En los grupos I y II la mortalidad es menor del 1%. La anestesia de tejidos blandos es mas corta despues de la alta del consultorio. lnyeccion en un area inflamada.' 58 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Selecci6n del anesiesico b) 59 DURACION 0) b) c) d) Y TIPO DE INTERVENCION e) n EI anesteslco debe durar para el perlodo quirurqico planeado. La seleccion del anestesico dependera del tipo de cirugia o lntervencion y de su duracion: Para cirugia periodontal se requieren multiples inyecciones. con vasoconstrictor y tiempo de duracion entre 30 a 90 minutos. duracion mayor de 90 minutos. Esta clasiflcacion se correlaciona con las cifras de mortalidad trans y postoperatorio. artlcaina). Deficiencia cardiaca. mepivacaina. Alteraciones de la forrnacion del coaqulo. LlMITACIONES EN EL TRATAMIENTO EXTERNO A pesar de una crridadosa seleccion y adrnlnistracion de un anestesico local. . HISTORIA DE ENFERMEDADES PREVIAS Insuficiencia cardiaca Una insuficiencia cardiaca puede ser precipitada por la accion inotropica y cronotroplca negativa de algunos anestesicos. con 0 sin vasoconstrictor y con tiempo de . en el grupo 1114%. En cirugias en don de se requiera un campo limpio (sin sangre).000 (etldocalna): Sin vasoconstrictor (bupivacalna). Contraindicaciones relativas. V. La aplicacion de compresas trias y la ingesta de alimentos pueden tener efectos no deseables durante el procedimiento anestesico. sin vasoconstrictor y tiempo menor de 30 minutos: Lidocaina. IV. Adernas el efecto vasoconstrictor de algunos tarrnacos requieren mayor trabajo del corazon. Defectos de la conduccion cardiaca. Pacientes sanos sin riesgos significativos. II. en el grupo IV 24% Y en el grupo V del 50%. Esta claslficacion tarnbien es util para decidir el tratamiento del paciente como externo 0 bien hospitalizado para Ilevar a cabo una mayor vigilancia. III. · TIEMPO DE DURACION 0) DE LOS' ANESTESICOS de duracion Corta accion. se requieren anestesicos con alta concentracion asociados con vasoconstrictores. Por tal motivo la Sociedad Americana de Anestesia divide en 5 grupos la evaluacion del riesgo anestesico: I. No aceptacion por parte del paciente. Larga acclon. Pacientes moribundos. . En general no se debenaplicar mayores dosis de vasoconstrictores para prolongar el efecto de los anestesicos de corta y mediana duracion. CONTRAINDICACIONES 0) PARA LA ANESTESIA LOCAL b) Contraindicaciones absolutas.severo. Con epinefrina al 1:200. prilocaina. se debe seleccionar un anestesico de mayor duracion.000 (rneplvacalna. situacion grave en aquellos con problemas de insuficiencia coronaria. Embarazo.000 ( Articaina). la sltuacion se com plica en pacientes que padecen alguna enfermedad.

Se requiere por 10 tanto tratamiento profilactico con penicilina. Los procedimientos de anestesia local deben ejecutarse con una sola inyeccion y evitar inyecciones multiples que pueden lIevar a efectos acumulativos Hipoproteinemia Se presenta en asociacion con enfermedad cronica del higado 0 alcohollsrno.60 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Selecci6n del anestesico 61 Se Recomienda aplicar anestesicos en poca cantidad y en bajas concentraciones. situaciones con tratamiento provisional 0 paliativo.Sin embargo. Debe adem as tomarse en cuenta la produccion de reflejos vagales por la inyeccion en un area con abundantes vasos como la dental. prolapso de la valvula mitral con insuficiencia mitral. Algunas pruebas para determinar la glucemia en sangre a traves de cintas antes 0 durante el procedimiento disminuye los riesgos Insuficiencia hepatica Las condiciones de la funclon hepatica disminuida pueden ser importantes en los anestesicos tipo amidaen donde se metabolizan. la aplicacion de epinefrina debe ser con precaucion. aunque si por los vasoconstrictores. Riesgo de endocarditis bacteriana Los pacientes con defectos septales y enfermedad valvular estan en riesgo de desarrollar una endocarditis bacteriana. Las enfermedades que requieren profilaxis son': . la mepivacaina sin vasoconstrictor 0 felipresina como vasoconstrictor es una buena eleccion. Enfermedades conqenitas. Enfermedades pulmonares En algunos pacientes asmaticos 0 con insuficiencia respiratoria cronies. Este etecto se puede evitar en el paciente adecuadamente controlado y sin manifestaciones cllnlcas de descontrol. prilocaina 55%. Arritmias cardiacas Estan contraindicados los vasoconstrictores del tipo de catecolaminas. Por 10 tanto. Sin embargo. de preferencia mepivacaina sin vasoconstrictor. Podria ser relevante el problema del paciente descontrolado antes y durante el procedimiento. sindrome nefrotico y sindrome de rnalaabsorcion intestinal. substancia que se usa para estabilizar las catecolaminas en el primer caso 0 bien por aquellas substancias que inducen metahemoglobinemia en el segundo. existe la posibilidad de producir un desequilibrio.5 g/1 00 mL puede conducir a una mayor toxicidad de los anestesicos locales. la que con niveles de albumina menores de 2. Los padecimientos que generalmente producen hipoproteinemia son: Alcoholismo. Actualmente. Ante la sospecha. etidocaina 94%. tetracaina 76%. las reacciones alerqicas que se presenta son secundarias . sl la capacidad de union a las proteinas se mantiene normal. Las catecolaminas elevan los niveles de glucosa. articaina 95%. particularmente en aquellos con una alta capacidad de union a las protein as plasmaticas. secundaria una bacteriemia encontrada particularmente en procedlmientos que utllizan anestesia intraligamentaria. el paciente alerqico debe ser control ado por un alerqoloqo. enteropatia exudativas. cirrosis del higado. se pueden exacerbar estos cuadros con el sulfito de sodio. Desde la introducclon de los anestesicos tipo amida esta posibilidad ha disminuido significativamente. Los medicamentos que se unen a las proteinas son los siguientes: Bupivacaina 96%. Diabetes mellitus La diabetes mellitus en si no es afectada por los anestesicos locales. lidocaina 64%. Como una alternativa. cardiomiopatia hipertrofica.ala aplicaclon de sulfito de sodio 0 de metilparabeno. . amoxicilina 0 clindamicina. desnutricion. Alergias La reacclon anafllectice es un fenorneno que el odontoloqo puede esperar con la aplicacion de un anestesico local tipo ester. valvulas cardiacas artificiales y endocarditis infecciosas. mepivacaina 77%. las reacciones de toxicidad en enfermos con insuficiencia hepatica no se presentan. enfermedades reurnaticas. situacion que el odontoloqo debe estar consciente. EI anestesico ideal es la lidocaina.

Su frecuencia se reporta de 1:3 000 pacientes. EI efectci de la deficiencia de la enzima es que el anesteslco perrnanecera en sangre un mayor tiempo can el riesgo de lntoxicacion par multiples aplicaciones. Como regia. Rowland M Local anesthetic absorption. Indicaciones para el uso de anestssicos Procedimiento combinados Pacientes con enfermedad Pacientes sin enfermedad Lidocaina con epinefrina Corto Mepivacaina sin vasoconstrictor Mepivacaina sin vasoconstrictor 0 articaina con epinefrina Articaina con epinefrina bupivacaina sin vasoconstrictor. 6. ya que esto puede precipitar una hiperventllacion a un sincope vasovagal. La prilocaina y larnepivacafna son dificiles de evaluar y la articaina y la bupivacaina muestran tendencias positivas. Green RA. Mosby.61-9. 1990. Lipp MOW. pero en ocasiones la rnedicacion preanestesica es necesaria. LouisToronto-London. los anesteslcos tipo ester deben ser evitados.p. La disrninucion del miedo se puede lograr explicando con precision el procedimlento.332-60. . Tucker GT. En princlplo. Handbook of local anesthesia. la inyecclon del anesteslco local produce miedo y en ocasiones 10 lIeva a negarse a recibir el anestesico local. 1973. En la seleccion del anestesico habra que considerar tarnbien la asociacion con epinefrina ya que produce vasoconstriccion de los vasos uterinos. 80: 272. 3. 4. Pharmacokinetics of local anesthetics agents. Cuadra 5.1. St. Winther JE. HOE 40045. En: Eger E. La proporclon de la concentracion del anestestco en la sangre materna y del cordon es buen pararnetro para valorar la permeabilidad de la placenta. In Local anesthesia in dentistry Qintessence Pub Co Inc Chicago 1993. En cambia. debe ser suficientes para cubrir las expectativas del procedimiento y de los problemas especificos de cada paciente (Cuadra 5. EI usa exclusivo de un compuesto para todos los pacientes podria parecer como una decision practice y de seguridad. En presencia de esta deflclencia. Par eso se prefieren aquellos can mayor capacidad de union a las proteinas. EI dlaqnostico se puede integrar can un interrogatorio minucioso de las enfermedades previas. Anaesthesia and analgesia in dentistry. Effectivity of a new local analgesic. London. Par el otro lado.p. 3rd Ed. HK lewis Co ltd. Nathalang B. en una tercera parte de los pacientes. los anestesicos tipo ester como son hidrolizados en la sangre materna no alcanza la placenta. solo los anestesicos que no se unen a las proteinas pueden atravesar la barrera placentaria. Mather LE. Selection of the suitable local anesthetic. Par ntnqun motivo la ansiedad debe dejarse lIegar a nlveles maximos. 0 Lidocaina con epinefrina 0 articaina con epinefrina Rutinario Articaina con epinefrina Prolongado Lidocaina con epinefrina Multiples inyecciones Lidocaina con epineJrina 0 articaina con epinefrina BIBLIOGRAFIA 1. Baltimore. 2 Malamed WF. La felipresina esta contraindicada. el contar can 4 preparaciones bien conocidas. Se recomienda entonces: Anestesicos can capacidad de union a las protein as alta y epinefrina a bajas concentraciones. Embarazo Durante el embarazo la apllcacion de anestesicos locales no esta exenta de riesgos debido a la permeabilidad de la placenta. Miedo a la anestesia local Adernas del dolor que se presenta durante el procedimiento dental. II (e d): Anesthetic uptake and action: Williams and Wilkins. 49: 213. distribution and elimination. Loplan MP. 1974.1). la utilizacion indiscriminada de diferentes compuestos no logra en muchas ocasiones el objetivo de una anestesia local adecuada. Scand J Dent Res 1972. Br J Anaesth 1975. 5.62 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Selecci6n del anestesico EXPERIENCIA PERSONAL EN EL USO DE ANESTESICOS LOCALES 63 Deficiencia de seudocolinesterasa La deflctencia de esta enzima puede ser una limitante can los anestesicos tipo ester.

Tambien seles conoce como drogas adrenerqicas. ya que actuan en la regi6n de la terminaci6n de los nervios sirnpaticos postganglionares. EI primer estudio sobre el ernpleo de los vasoconstrictores juntamente con los anestesicos locales fue publicado por Braun ." V ASOCONSTRICTORES DEFINICION Y VENTAJAS Se conoce como vasoconstrictores. a aquellas drogas cuyo etecto consiste en disminuir el calibre de los vasos sangufneos.

La adicion de epinefrina a un anestesico local produce un efecto mayor y mas prolonqado. 5.RUJANO OENTISTA Vasoconstrictores 67 ~: II f I ~: I ~ ~ I. este sistema consta de tres partes: 1. EI sistema nervioso autonorno es la parte rnas importante del control nervioso y fundamentalmente. el control nervioso y humoral entran como los principales mecanismos. por ejemplo la duracion de la anestesia de la pulpa con xilocainaal 2% aumenta nueve veces y en tejidos blandos cuatro veces cuando se adiciona adrenalina al 1 por 100000. En forma general. Media 0 capa media formada por rnusculo lisa y tejido elasttco y Adventicia 0 capa externa formada por tejido fibroso. Un control local que Ie permite a cada organa 0 tejido controlar el flujo sanguineo de acuerdo a sus necesidades. Aumentar la duracion del efecto anestesico en virtud de una absorcion mas lenta. mediado por hormonas. que permite el control en grandes segmentos vasculares y par 10 tanto de poder derivar la sangre de un segmento no muscular a uno muscular durante el ejercicio. Producir una vasoccnstricclon. MECANISMOS DE CONTROL EI aparato circulatorio esta controlado por un complejo sistema que regula el flujo sanguineo en las diferentes partes del cuerpo. sin embargo cuando se presentan situaciones especiales como el ejerclcio 0 la hemorragia. con men ores posibilidades de infeccion 0 de contaminaclon y con un volumen menor de solucion inyectada. EI esfinter precapilar es una . Un control mediado por el sistema nervioso.arterlolar que origina un retardo en la difusion del agente anestesico a circulaclon general. rodeadas tarnbien de una capa muscularmuy delgada.66 LA ANESTESIA PARA EL C. las cuales forman la cadena sirnpatlca: de la cadena simpatica se originan los nervios slrnpaticos perifericos y los nervios espinales. iones de hidroqeno y electrolitosi tienen un mayor control. EI sistema nervioso parasirnpatico solamente tiene importancia en la requlacion nerviosa del corazon. y finalmente en capilares. Un control humoral. Esta absorcion mas lenta permite que la droga sea detoxificada en forma mas adecuada. 3. La lnervacion de las arteriolas. ( 3. Despues de los capilares. En las metaarteriolas yen los esfinteres precapilares la inervacion es minima o nula y los factores locales (oxlqeno. quien observe que estos agentes aumentaban la duraci6n de la accion. 10 que favorece una mayor concentracion en. los capilares y las venulas.la zona de inyeccion. EI sistema nervioso simpatico deriva a nivel de la rnedula espinal para formar las ralces toraclcas y lurnbares. 2. en un campo operatorio mas limpio. bioxido de carbono. Asl. 10 que tam bien disminuye los efectos toxicos. 4. asl como la profundidad de los anestesicos. iones y otras substancias quimicas que Ie permite al organismo aurnentar 0 disminuir el flujo local mente a en forma generalizada. 2. Los primeros se distribuyen a todos los vasos sanguineos perifericos incluyendo las arterioles. el cual contiene una delgada capa circular de rnusculo liso. es decir de obtener un efecto anestesico con un pico plasrnatico rnenor. 10 cual reduce el riesgo de efectos toxicos. a bien cambiar el flujo hacia la piel durante el control de la temperatura. se forman las venulas. Permitir el empleo de soluciones anestesicas menos concentradas. pequerias arterias. permitir al cirujano dentista trabajar con menos estres para el paciente. la mejor contribucion de est a asociacion sea la de disminuir el sangrado en los procedimientos quirurqicos. el control local del flujo sanguineo es suficiente para mantener las condiciones basales. Hoy en dia la adicion deun vasoconstrictor a un anestesico local esta ampliamente aceptada. en metarteriolas que contienen una del gada capa de tejidomuscularliso. modiflcacion del capilar. 1. A nivellocal. en 1903. Probablemente. el sistema nervioso simpatico es la parte que interviene directamente en la circulacion. Las ventajas mas importantes de la adicion de un vasoconstrictor a un anestesico local infiltrativo se puede resumir en 10 siguiente: . las pequerias arterias se transferman en arteriolas. las cuales tienen una gruesa capa muscular. venulas y pequefias venas fa ANATOMIA FUNCIONAl DE LA CIRCULACION Los vasos sanguineos estan formados por varias tunicas: Intima o revestimiento interno formado por un epitelio escamoso que se denomina endotelio. En situaciones normales. Aumentar la eficacia del anestesico local.

Ruffollo y col. histamina. sugirieron ya hace mas de 75 arios. La fenilefrina es una agonista beta muy debil. accion de la mayor importancia en la funcion del sistema cardiovascular. iones hidroqeno y bioxido de carbono. Por ejemplo. que se denominaron receptores adrenerqicos alfa y beta. siendo mayor en algunos territorios como el ririon. la conexion entre los segmentos V y VI se relaciona con la protelna G en la cara interna de la membrana. Dale en 1906 y Ahlquist en 1948. Estas fibres se distribuyen en todos los segmentos de la circulacion. glucosa. el intestine. mientras que el alcaloide yornbina es un bloqueador alfa 2. de los musculos esqueletlcos y de algunos 6rganos viscerales muestran mayor afinidad ala adrenalina que a la noradrenallna. citrato. serotonina. La requlacion humoral se !leva a cabo a traves de diversas substancias. 2. Los receptores adrenerqicos se han subdividido a su vez en beta 1 y beta 2 y alfa 1 y alfa 2. iniciador de la respuesta farrnacoloqica: elsegmento I contiene terminaciones amino en la cara externa de la membrana. . potasio. algunas prostaglandinas. mientras el segmento VII contiene terminaciones carboxilo en la cara interna de la membrana. el bazo y la piel y son de menor importancia en el cerebro. acetato. dieron las bases para identificar los receptores adrenerqicos utilizando las catecolaminas (adrenalina y noradrenallna) por sus efectos especfficos. Los receptores alfa 1 y alfa 2 pueden ser distinguidos por sus diferentes afinidades a los agonistas y antagonistas alfa adrenerqicos. Estas dos caracteristicas fundamentales. pusieron en claro los mecanismos moleculares a traves de los cuales los efectos adrenerqicos son producidos. Los receptores alfa 1 adrenerqicos son los claslcos receptores alfa postsinapticos como los mediadores de la respuesta vasoconstrictora del rnusculo liso. Los receptores beta 1 . algunas prostaglandinas y el calcio. . los electrolitos y otras. del pulm6n. RECEPTORES DE MEMBRANA La accion de diversas substancias y de las hormonas presentan dos caracterlsticas princlpales: a una baja concentracion son igualmente efectivas y muy especfficas en su efecto particular. Su estructura basica esta compuesta de una cadena simple de peptidos que contiene entre 450 a 500 arninoacidos: cada receptor contiene siete segmentos helicoidales que rodean a la membrana: los segmentos III al VI son los sitios de union de la hormona 0 droga. en la piel. el prazosin es un bloqueador alfa 1. Los receptores alfa 2 adrenerqicos se encuentran en las terminaciones nerviosas presinapticas don de son mediadores de la inhibicion por retroalirnentacion de la llberaclon de noradrenalina. sin embargo estas ultirnas son las mas importantes desde el punto de vista flsioloqico. los receptores beta adrenerqicos son los mediadores de la relajacion del rnusculo lisa vascular y del efecto inotropico y cronotropico del corazon y muestran una respuesta a los agonistas adrenerqicos en el siguiente orden isoproterenol> adrenalina > noradrenaline. Los nervios simpatlcos lIevan tanto fibras vasodilatadoras como vasoconstrictoras. Los trabajos de Sutherland. tales como las hormonas. Las substancias vasodilatadoras como la bradlqulnina. angiotensina. Los receptores alfa son los mediadores de la vasoconstriccion del rnusculo lisa vascular. noradrenalina.68 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTIST A Vasoconstrictores 69 permite que el sistema simpatico modifique la resistencia de los vasos y por 10 tanto el flujo hacia los tejidos. y en los vasos del coraz6n. la existencia de cornponentes celulares muy especfficos. los cuales se localizan en el corazon y en el tejido adiposo son altamente selectivos a los agonistas adrenalina y noradrenalina. Por el contrario. de sus estudios se concluyo que existfan dos tipos de receptores. Se pueden dividir en dos grupos principales: 1. Todos estos receptores adrenerqicos pertenecen a una misma familia de proteinas unidas en la membrana. sodio. Los receptores adrenerqicos . 10 que permite el inicio de la accion farrnacoloqica. una alta afinidad y una alta especificidad. Las substancias vasoconstrictoras como la adrenalina. los cuales unen en forma especffica y firme las substancias y hormonas. Los receptores beta 2 que se localizan en las membranas mucosas. Rail. denominados "receptores de membrana". del utero y del tracto gastrointestinal y muestran una respuesta a los agonistas adrenerqicos en el siguiente orden: adrenalina > noradrenalina > isoproterenol> fenilefrina. en el musculo y en el corazon. Esta misma inervacion a los gran des vasos permite modificar el volumen de todo el sistema circulatorio. magnesio.

son los principales receptores adrenerqicos en el corazon y participan de vanos de los efectos slsternlcos de las aminas adrenerqlcas . 10 que contribuye a una diversidad de respuestas. Sin embargo. EI desarrollo de drogas que interfieren con la entrada del calcio ionlco a la celula basado en los trabajos de Fleckenstein han dado las bases para un mejor entendimiento del proceso molecular de la contracclon muscular en el corazon yen los vasos sangufneos. 0) b) Los receptores adrenerqicos beta 1. los cuales facilitan la liberacion de calcio de los organelos intracelulares a traves de una enzima denominada protein quinasa C. a su vez se une al guanosin trifosfato (GTP). es una accion de inhibicion mediada por la estirnulacion de una protefna G inhibitoria de la enzima adenil ciclasa. b) La estirnulacion de una protefna G diferente estimula la formacron de varios segundos mensajeros. La miosina es un hexarnero con un par de cadenas pesadas y dos pares ~e cadenas ligeras dispuestos en forma paralela para formar el fllarnento grueso. un segundo efecto de esta estirnulacion. Sidney Ringer ldentiflco el papel crrtlco del calcio en la contraccion muscular. Su actlvacion afecta generalmente mas a los vasos precapilares que a los postcapilares. EI proceso que regula la contracclon en el musculo lisa vascular constituye una cascada de reacciones: Si el calcio en el espacio extracelular es suficientemente alto. EI ciclo se repetira en forma constante mientras la estirnulacion del receptor continue. promueve la sintesis de un segundo mensajero asociado a la enzima adenilciclasa y denominado AMPcfclico (3' 5' adenosin monofosfato ciclico). que estan unidos a los receptores adrenerqicos por la cara interna de la membrana. Ahora bien. al igual que los beta 2 estan relacionados a una protein a G especffica y aunque estes no participan en la requlacion del tono vascular. regulan la respuesta en forma indirecta. La vasoconstriccion inducida por la activacion de un receptor alfa 1 sigue los siguientes pasos: 0) La estlmulacion especffica de una protein a G.70 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Vosoconstrictores 0) 71 son incapaces por sf solos de generar una respuesta por la hormona unida. La protefna G. . cruza la membr~na celular y se une a una pequena protefna denomi- . el aumento del calcio plasrnatico y la estirnulacion del complejo calmodulinacalcio-miosina. el cual es capaz de activar 0 bien de inhibir una protefna efectora "especlfica": La GTp'es hidrolizada a guanosfn difosfato (GDP) con 10 cual este estimulo desaparece. MECANISMOS MOlECUlARES DE lA CONTRACCION MUSCULAR Hay dos principales proteinas contracttles en el musculo lisa de los vasos: La actina es una protein a globular que se polimeriza para formar un filamento de doble helice. mas de un siglo. el filamento delgado. Inactiva la miosin quinasa que reduce la fosfortlacion de la cadena ligera de la miosina y por 10 tanto relaja el musculo lisa vascular. por el contrario. c) La estlrnulacion sirnultanea de los receptores alfa 2 produce tarnbien una proteina G especffica que promueve la aperture de los canales de calcio en la membrana celular. al favorecer su secuestro por los o"ganelos intracelulares. a traves de otros constituyentes de la membrana conocidos como nucleotidos de guanina 0 simplemente como protefna G. La magnitud de los cambios inducidos por un estfmulo adrenerqico varia en diferentes segmentos vasculares y tarnbien con el estado rnetabollco de los tejidos. EI AMPciclico actua sobre la protein quinasa A y a traves de dos mecanismos produce vasodilatacion: disminuye el calcio intracelular. la estirnulacion de los receptores beta 2 produce un efecto bien conocido de vasodilatacion: Los mecanismos moleculares se han identificado en una parte diferente de la membrana celular y se resumen de la siguiente forma: La estlmulacton de una protepina G especffica. Los receptores alfa adrenerqlcos son mediadores de la vasoconstriccion tanto de los vasos precapilares y postcapilares. ~esde hace. Adernas los iones de calcio son de vital importancia en rnuchos procesos bloloqicos. identificados como insositol trifosfato (lP3) y diacilglicerol (DAG). la cual promueve la apertura de los canales de calcio. La contraccion del rnusculo es un proceso clclico que requiere enerqia yen el cualla porclon globular de la miosina se une y se desune del filamento de actina.

que Incluyen la capa interna de la membranacelular (llarnada sarcolerna) y sus invaginaciones (0 slsterna tubular transverso). Los terrnlnos agentes slmpaticornirneticos 0 adrenerqicos son usados indistintamente. Las proteinas macromoleculares que atraviesan la capa delipidos y que perrnlten el paso. Este ion se enouentra secuestrado dentro de muchas estructuras citoplg.. Una vez que las substancias seabsorben en la circulacion general. se han identificado par 10 menos los canales. Esta bien establecido que los agonistas alfa adrenerqlcos en el musculo liso vascularaumentan la entrada de calcio a traves de los canales lentos de calcio. de los rnusculos. AFINIDAD POR DIFERENTES RECEPTORES Los vasoconstrictore. Sin embargo. al disminuir 73 nada calmodulina. Asi. Estos canales son muy selectivos para cada ion. la estlrnulacion de receptores beta la con centra- PROPIEDADES Estructura fARMACOlOGICAS Todos los vasoconstrictores usados en la anestesia dental estan relacionados estructuralmente con los mediadores del sistema nervioso simpatico (adrenaline y noradrenaline). las mitocondrias y particularmente el reticulo s9rc. rnodulaclon precisa de los niveles de calcio ionico en el plasma. Este complejo calmodulina-calcio active la enzirna miosina quinasa.. adrenalina es ~I mas potente agonista alfa y beta.s varian en su aflnldad relatlva para diferentes receptores adrenerqlcos. par ejemplo bltartrarto de adrenalina. ya que sus efectos son similares a los producidos por la estirnulacion de los nervios adr enerqicos. el estimulo adrenerqico alfa aumenta la entrada de calcio a traves del sarcolema y a su vez permite que algunos canales de calcio (operados por un receptor) participen en la vasoconstrlcclon. aunque la conductancia de la membrana para el calcio es mas lenta que para el sodio. Se sabe que el rnusculo vascular contiene calcic en mayores cantidades que la cantidad requerida para su activacion. puede presentarse estimulacion de receptores adrenerqicos en diferentes·sitios . EI terrnlno de catecolaminas (0 catecol-o-dihidroxibenceno) tarnbien es correcto para desiqnar a est os aqentes: Son muy inestables y dispersables en agua. es una do'ble capa de lipidos. EI ritmo a" cual el rnusculo se contrae y se relaja depende del ritmo (11 cual.impermeable a los iones.72 LA AN£STESIA PARAEL CiRUJANO DENTlsTA Vasoconstrictores adrenerqlcos produce vasodllataclon cl6n de calcio en el mioplasma. La substltucion en los 2 carbon os (C-H 0 carbono 1 y N-H 0 carbona 2) de la molecule amino nitrogenada produce substancias con diferentes acciones: Substancia Adrenaline Levonordetrin Noradrenalina C-H H CH3 N-H CH3 H H . " H Estas tres substancias producen vasoconstrlccion a nivel de las arteriolas yen los esfinteres precapilares.selectivo de los iones se denominan "canales".aticas. el celcio e. En resumen. de sodio (llarnados canales rapidos) y los canales de calcio (llarnados canales lentos) que caracterizan diversas fases del potencial de accion. Un aspecto irnportante para estos canales de calcioes su control sensible por receptores eorenerstcos. y donde adernas existen tina serie de filtros que definen el tipo de ion que puede pasar a traves de ellos. Su estructura general esta formada por un anillo benceno arcmatico y una molecule amino nitrogenada unidas por un pequeno conector alitatico.o~lasmico. y por 10 tanto permite que la miosina se una a la actina y se produzca la contraccion muscular y la vasoconstrlccion.s liberado y removido de la vecindad de los miofilamentos. generalmente se sintetizan en I~ forma de sales hidrofllicas. menos ~el~ctivo ~a . EI sarcolema. Asi. En carnbio. Para su presentacion comercial. compuesta de fosfolipidos que separa los compartimientos acuosos. pero al rnisrno tiempo es el. 10 cual aumenta el grado de contractilidad de las arteriolas. Se han identificado al menos siete diferentes mecanisrnos que controlan el calcio del mioplasma en estas estructutas Y cuya finalidad es mantener una. esta conductancia permanece por un tiempo mas prolongado. el factor mas importante en la contraccion del rnusculo es seguramente la concentracion de calcio ionico en el mioplasma. una estructura altamente requlada. la cual promueve la tostorilacion de una cadena ligera de la miosina.sQ.

Es interesante mencionar que en aquellos tejidos donde los receptores beta 2 son muy escasos 0 nulos como en las encias y en la mucosa alveolar. hemorragia cerebral 0 edema agudo pulmonar (Fig 6. disminuye las secreciones bronquiales (etecto beta 1).lc=DO")" \. Sistema gastrointestinal Solo se presentan algunos efectos con dosis excesivas: dtsminucion de la contraccion propulsiva y cierre de los ~--------------'----------~~----- -- . interaccicn con otras substancias 0 con dosis excesivas se presenta aumento de la frecuencia cardiaca. Estos efectos no se observan con la noradrenalina. +: potencia b aje Debido a que los receptores beta 2 son mas sensibles a la adrenalina que los receptores alfa. EI efecto a nivel de la circulacicn pulmonar se traduce en un aumento de la presion arterial pulmonar con las tres aminas adrenerqicas. En la mayoria de las personas. extrasistoles y palpitaciones molestas. Figura 6. dos factores son importantes: 1) la concentracion local de la adrenalina. \·[j'fV\Lf-'L°O 0 L'" ~ C. ++: p otencie interrnedle.~ EFECTOS SISTEMICOS A. de la presion sistolica. Sistema resplratorto ( Ot) La adrenaline es un potente relajante del rnusculo liso br~ quial (etecto beta 2). Solamente con ia inyeccion accidental intravascular. adernas. 8M L . La posibilidad de presentarse edema agudo pulmonar es con dosis muy grandes de estas aminas. Efectos cardiovasculares La adrenal ina aumenta el ritmo y la fuerza de contraccion del miocardio. aun en aquellos con enfermedad del corazon. la presion arterial permanece sin cam bios 0 disminuye ligeramente.1. Accidente intravascular. suprime la llberacion de histamina por las celulas cebadas (efecto beta 2) y aumenta el ritmo y la profundidad de las respiraciones.o con la levonordefrin.1). En cambio. pequerias dosis produciran vasodilatacion en los vasos sanguineos con receptores beta 2. pequerias dosis de adrenalina producen vasoconstriccion. B. pacientes con mayor labilidad vascular. 2) la proporcion relativa de receptores alfa y beta. Sobre este particular. aumenta el retorno venoso y por 10 tanto el gasto cardiaco y el volumen por contraccion. y tarnbien por aumentar la velocidad de conducci6n y la automaticidad pueden aparecer extrasistoles La noradrenalina y la levonordefrin comparten acciones similares: aumentan la presion arterial y por su efecto a nivel de los barorreceptores carotideos pueden producir bradicardia. Los cam bios electrocardioqraficos traducen el aumento del ritmo y fuerza de contraccion. Estas diferencias se muestran en el siguiente cuadro: Droga Adrenalina Noradrenalina t. . EI gasto cardiaco permanece sin cambios 0 disminuye discretamente. flbrilacion ventricular. la respuesta alfa predomina con el uso de dosis altas. los efectos cardiovasculares con las dosis tarmacoloqicas recomendadas son minimos. efecto muy importante para el odontoloqo. La muerte puede ocurrir por infarto del miocardio. (()Clq1 L .evonordefrin Alfa +++ ++ + 1 Alfa +++ ++ ++ 2 Beta 1 +++ ++ ++ Beta 2 +++ + + +++: potancre alta.( (0 OW\ 74 LA ANESTESIA PARA fL CtRUJANO DENTISTA Vasoconstrictores 75 y puede ocasionar efectos vasculares opuestos. ya que produce vasodilatacion periferica. La bradicardia se presenta con dosis excesivas de noradrenalina.

Los productos de la oxidacion (rnetanefrlna y acido vanllllrnendelico) son eliminados por la via renal.8 mL. zan y los rnusculos esqueleticos: Aumenta la glucosa por glucogenolisis y gluconeogenesis. Aparato musculoesquete tico Las aminas adrenerqicas facilitan la trasrnision neuromuscular y aumenta la liberacion de acetilcolina (receptores alfa y beta). METABOLISMO 77 esfinteres secrecion pilorico e ileocecal. Sistema Nervioso Central A dosis excesivas. La dosis maxima recomendada no debe ser mayor de 5. y disminuye el potasio serico. Este efecto es moderado a las dosis habituales en odontologia. Metabolismo intermedio Todos los cambios observados sirven de alguna manera para aumentar la disponibilidad de nutrientes para el cora.05 mg) para un volumen . las aminas adrenerqicas pueden producir ansiedad. F. Disminuyen edemas la forrnacion de orina al afectar el flujo sanguineo renal. Cartuchos de 1. mientras la noradrenalina la aumenta.76 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Vasoconstrictores ABSORCION. Y EXCRECION D. por 10que los pacientes diabetlcos pueden presentar una hiperglucemia marcada. el metabolismo de la adrenalina y noradrenalina se lIeva a cabo a traves de MAO y COMT. Despues de una lnyecclon. nausea. disminuye la secrecion de insulina. temblor. A nivel de los receptores. se pueden detectar dos picos en el plasma: el primero ocurre en los primeros minutos y despues de lOa 20 minutos se mantiene un segundo pico. Aparato genitourinario Estas aminas inhiben la rniccion. Es estable en soluciones acidas y la luz: el hule plastico y la temperatura elevada la oxidan y la Inacttvart Para su almacenamiento requiere de frascos de color arnbar y con cierre de hule. debilidad. los efectos depend en de la fas. La elirninacion de estas substancias por el organismo es rnuy rapida: dos sistemas enzimaticos intervienen: La catecol-ometiltransferasa (COMT) a nivel de los orqanos no neurales y la monoamonooxidasa (MAO) principalmente en el higado.0 mL. La presentacion habitual en el mercado es: lidocaine al 2% (36 mg) con adrenal ina al 1 por 100 000 (0. La adrenalina estimula la enzima ATPasa Na/K. aumentan los acidos grasos libres y los cuerpos cet6nicos. Hay una disrninucion de la de las qlandulas y de la saliva (etecto alfa). cefalea e hlperventilacion. rnetabolico y neuromuscular.4 mL (3 cartuchos). por 10 que a dosis excesivas de produce contraccion tetanica. En el utero. Noradrenalina Se encuentra disponible en soluciones anestesicas locales en concentraciones que varian de 1 por 50 000 hasta 1 por 250 000. Se ha demostrado que despues de una dosis habitual en odontologia. VASOCONSTRICTORES Adrenalina USADOS EN ODONTOLOGIA La adrenalina se encuentra disponible en soluciones anestesicas en concentraciones que varian de 1 por 50 000 hasta 1 por 300 000. E. aumentan los niveles de glucosa. EI metabolismo de la levonordefrin es unicamente a traves de la COMT. G. La levonordefrin no tiene ninqun efecto. pero se pueden agravar con extrasistoles en aquellos pacientes que utilizan diureticos.18 rnq) para un volumen de 1. inquietud. Estos cambios no son por un efecto directo a nivel del sistema nervioso. La absorcion de las aminas slmpaticomlmeticas a partir del sitio de inyeccion oral es retardada por la misma accion vasoconstrictora. sino como resultado de sus efectos a nivel cardiovascular. AI aumentar la fuerza de contraccion de las fibras rapidas y de las fibras lentas de contraccion disrninuye el tiempo de contraccion. Su potencia es intermedia. Las dosis mayores producen picos simi lares.e menstrual y gestacional: en las mujeres embarazadas la adrenalina disminuye la contraccion uterina. aunque de duracion mayor. La presentacion habitual en el mercado es: Mepivacaina al 2% (20 mq) con levonordefrina al 1 por 50000 (0. por contraccion del trigono vesical y del esfinter.

8.03 U. 1983. Felipresina Es un analoqo de la hormona antidiuretica 0 vasopresina. Indicaciones especificas A nivellocal (de intiltracioru. Espana. New york Pergamon Press.6% (30 mg) con felipresina 0. Local anesthesics. St. 4. 1987. con un volumen de inyeccion menor y con un sangrado menor. St.0 mL. Louis. Cartuchos de 1. Handbook of local anesthesia. 7.B.I. Su nombre qulrnico es octapresin. 3. edit. las dosis mayores a las habituales producen isquemia regional y la posibilidad de favorecer infecciones. Edit. 6.8 mL. A dosis mayores que las de uso terapeutico. Lefkowitz RJ. con pocos efectos toxicos. Saunders Co. Se trata de una amina no simpaticornirnetlca. Dale HH. 2. Su potencia es baja. Mosby. Ed. 8th. W. Holroyd SV. yagiela JA. Su efecto vasoconstrictor no es tan eficiente como el de laadrenalina. desde don de se active la fosfolipasa C que inicia la cascada de eventos que lIevan a la contraccion muscular. La dosis maxima recomendada no debe ser mayor de 5. hipertensos labiles yen diabeticos descompensados que depend en del criterio del Cirujano Dentista y del Medico tratante. No causa efectos sisternicos. La felipresina actua en forma preferente en el lado venoso de la rnlcrocirculaclon.p. En cualquier procedimiento odontoloqico donde la cornbinacion del anestesico local y del vasoconstrictor actuen sinerqicarnente para producir un mayor etecto anestesico. estimulador directo del rnusculo vascular donde se une en los receptores V1. sistema neuromuscular y sistema nervioso central tal como se expuso en las acciones tarmacolcqlcas de los slrnpatlcornirnetlcos. La presentacion habltual en el mercado es prilocaina al 1. 1990. 2. con hipertiroidismo. Contraindicaciones Las contraindicaciones dividir en: al uso de vasoconstrictores. Donaldson D. Cathecolamines and sympathicomimetic drugs. Requa-Clark B. sobre el coraz on 0 en la union neuromuscular. Absolutas: pacientes con labilidad vascular. Relativas: pacientes con enfermedades vasculares del corazon. Farmacos sirnpaticornirneticos. 1. In Goodman and Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. los vasoconstrictores pueden producir manifestaciones toxicas que pueden involucrar al aparato cardiovascular. . A nivel regional. 3rd. 12 1-30. Farmacologfa y su proyecci6n a la clfnica. 15a. para un volumen de 1. sin embargo sus caracteristicas distintivas 10 convierten en una alternativa en el cuadro de vasoconstrlctores. se pueden . No tiene efectos 0 muy pequerios. can sensibilidad al farrnaco y tratados con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa. 34: 163. Su potencia es alta. Malamed SF. Madrid. Hoffman BB. On some physiological actions of ergot.8 mL.4 mL (3cartuchos). edit. Jastack JT. con un amplio margen de seguridad y carece de efectos a nivellocal. La dosis maxima recomendada no debe ser mayor de 5. Co. in Clinical Pharmacology in dental practice.Y.4 mL (3 cartuchos). Inc. Editorial Ot e o. Velazquez BL. 3rd. 9. EI dolor que se presenta despues del acto quirurqico se debe a la isquemia persistente. aparato respiratorlo. Local anesthesia of the oral cavity.8 mL. 1906. Efectos indeseables EI uso de vasoconstrictores adicionados al anestesico local es un rnetodo bastante segura y a las dosis habituales las contra indicaciones son minimas. Louis. Cartuchos de 1. Physio!. 1990. las dosis mayores a las recomendadas pueden provocar isquemia y necrosis de los tejidos.78 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Vasoconstrictores 79 de 1. J. I 5. BIBLIOGRAFIA 1. Mosbyyear Book. C. Es bien tolerado. 1995.

tienen una gran importancia en relaci6n al tratamiento a que va a ser sometido y no se trata simplemente de una curiosidad acadernica 0 habitual. Chemical structure and sympathicomimetic action of amines. 18. Bonica JJ. 41: 19. Perusse R. Fleckenstein A. 69:215. Toma actualmente alqun farrnaco 0 la ha tomado con anterioridad. Bennet T. Contraindications in dentistry. 23: 320. Kennedy WF. LA ANESTESIA PARA EL C. Circulation Research.80 10. 17 149. Acta Anesthesiol Scand Suppl 1966. Se encuentra bajo el cuidado de alqun medico 0 10 ha estado con anterioridad. Annu Rev Pharmacal 13 Taxieal 1977. 12. 307 1618. Goulet JP. Cardiorrespirat'ory effects of epinephrine when used in regional anesthesia. Oral Pathol. 1973. Oral Med. Brodde OE. 1992. Ha padecido alguna enfermedad grave 0 ha sufrido alguna intervenci6n qulrurqica. 2. 4. Hay cinco preguntas de orden general que nunca deben ornitirse: 1. EI paciente debe sentir que las preguntas a las que se somete de una forma discreta y cientffica. Dale HH. Turcotte Jy. an experimental study in animals. 24: 337. On Felypressin(Octapressin) as an adjunct in lidocaine and prilocaine. Braunwald E. function and alterations in chronic heart failure. Mechanism of action of calcium channel blocking agents. . to vasoconstrictors Part II Oral surg. 16. EI instrumento mas util para el cirujano dentista es tarnbien el mas sencillo: una buena historla cHnica. 32: 53. Cli Sci 1985. 204. cardiac pacemaker and vascular smooth muscle. 17. En resumen.3. 11 Singer R. 14. Ha sufrido alguna reacci6n adversa a alqun medicamento o anestesico usa do. 15.RUJANO DENTISrA Nickerson M. hay que motivar al paciente a que refiera su estado general de salud. Beta 1 and beta 2 adrenoceptors in the human heart: properties. Akerman B. 3. Pharmacol Rev 1991. Acta Pharmacol. 4. Fellows IW. Adrenergic receptors. Specific pharmacology of calcium in myocardium. J Physiol 1910. EVALUACION DEL PACIENTE N Engl J Med 1982. Ward LJ. Toxicol 1966. MacDonald IA The effect of adrenaline upon cardiovascular and metabolic functions in man.'74:'679.

2. Tratamiento medico (dieta. insulina 0 ningunol. _ _ ~ 2. duracion y sfntomas acompafiantes (disnea. medicamentos. etc). Tiempo de evolucion. . caracterfsticas particulares. Tiempo de evoluclon. tiempo de evolucion. ascitis. Complicaciones. frecuencia de las crisis. Enfermedades rnetabolicas y endocrines 0) Diabetes mellitus. Tiempo de evolucion. B. 5. Tipo de lesion valvular. Diaqnostico y tiempo de evolucion Presencia de complicaciones (ictericia. En terrninos generales. Bronquitis cronica y enfisema: tabaquismo. Embarazo actual (edad gestacional. 5. antimicrobianos. Tratamiento medico (diureticos. sangrado de vias digestivas 0 de mucosas. Ultimo control de glucosa en sangre. En cirrosis: causa probable de clrrosist alcohol. Tratamiento medico (especificar) 0 quirurqico. corazoni. edema. Tolerancia al ejercicio. En relacion a estados patoloqicos especfficos que identifiquen situaciones potenciales de emergencia para el cirujano dentista. variaciones del peso. Para cada uno de los aparatos se mencionan algunos estados especfficos y las preguntas que podrfan establecer una mejor evaluacion dfnica: 1. Ficha de identificaci6n Nombre Edad. b) Hipertiroidismo. 3. anticoagulantes) 0 quirurqico (anticoagulantes. Tolerancia al ejercicio. diaforesis. betabloqueadores. Ha padecido alqun proceso hernorraqico de importancia. alteraciones del ritrno. De orden general. tratamiento medico 0 quirurqico). medicamentos (dlureticos. b) Hipertension arterial Tiempo de evolucion. vasodilatadores. Edad de presentacion. Complicaciones cronicas de la diabetes (rifi6n. tipiflcacion del virus (A. Tratamiento. Antecedentes de intervenciones quirurqicas. Estado actual. temblor fino distal. coma hepatico). Obesidad ( tiempo de evolucion. complicaciones de la hlpertension arterial c) Fiebre reurnatica y enfermedades valvulares. antiagregadores plaquetarios) Aparato respiratorio Asma: tiempo de evolucion. digital. cianosis. antagonistas de calcic. anestesicos 0 vasoconstrictores). medlcarnentos. E). tipo de anestesia y anestesicos empleados. retina. Descompensaciones por hipoglucemia 0 cetoacidosis diabetlca. disnea. 4. presencia de palpitaciones. Sistema nervloso central. estable 0 inestable. nausea 0 vomito). . facilidad de su control. tos con 0 sin expectoracion y cuadros de insuficiencia cardfaca. nervios perifericos. En hepatitis:Fecha del padecimiento. 0) Enfermedades de las arterias coronarias. 0) Crisis convulsivas 0 epilepsia. Diaqnostico medico. tratamiento (medico. Aparato cardiovascular. hipoglucemiantes. Antecedentes familiares de diabetes. que implica conocer las siguientes situaciones: 1. hipertension arterial 0 enfermedades cardiovasculares. Aparato gastrointestinal Enfermedades del hfgado (hepatitis. . II. Estado civil Ocupacion Referido por Interrogatorio _ .82 LA ANESTESIA PARA EL C.RUJANO DENTISTA Ev aluacio n del p acterite 83 5. posthepatltls).Insuficiencia coronaria aguda: dolor tipo angina de pecho desencadenadas por el esfuerzo 0 por otras situaciones. Actualmente en tratamiento medico 0 no. 4. quirurqico 0 por radiaclones). Autorizacion de su medico tratante. Reacciones adversas a medicamentos (analqesicos. cirrosis). C. complicaciones) 3. factores desencadenantes. se puede dividir en dos grandes areas: I. D.Antecedente de infarto del miocardio.

capacidad fisica. orientacion. Reflejos musculares. petequias. BIBLIOGRAFIA 1. The periodic health examination. Resto Edema palpebral. Lourdes CC. Aparato cardiopulmonar Auscultaci6n de area cardfaca (frecuencia. 2. sibilancias. tipo de marcha. Trismus maseterino. 5. lnspeccion general . Barbour CM.84 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Evaluaci6n del paciente 85 Edad de aparicion. movimientos anormales. Sistema nervioso central Reflejos pupilares. Estado de la piel. 121: 1193. acido acetilsalicflico y otrosi.. ganglios infartados. evidencia franca de disnea. Auscultaci6n de la cara posterior del t6rax (ruido respiratorio bilateral. Equimosis y petequias. 6. cam bios de la plel. La presion arterial debe tomarse en posicion sentado. temblor fino 0 grueso en extremidades. frecuencia cardfaca y registro de la presion arterial.' Edad aparente. sibilancias. Canadian Task Force on the periodic Health Examination. Signos vitales Nurnero de respiraciones. areas de inflamaci6n 0 enrojecimiento. Pigmento icterico en conjuntivas: 4. EXPLORACION FfslCA Los aspectos fundamentales a los cuales el odontoloqo debe enfocarse son: 1. tanto inspiratorio y expiratorio. 63: 127280. Anemia: sfntomas relacionados a la anemia (cansanclo. factores desencadenantes. b) Secuelas de accidentes vasculares cerebrales. Rose SD. buscar soplos o arritmiasl. 3. equimosis en piel. Tratamiento actual (anticoagulantes. en miembros inferiores. Tipo de accidente (hernorraqla. Anesthesiology 1958. disnea. Secuelas actuales (deficit motor 0 sensitlvo). Alteraciones hernatolcqicas. antiagregadores plaquetarios. Med Clin North Am 1979. Region maxilar y perimaxilar Aumento de volumen. . con un manguito adecuado y registrarla por 3 ocasiones con intervalos de 2 minutos. 2. estado de consclencia. Can Med Assoc J 1979. estertores). sangrado de mucosas 6. 3. Preoperative evaluation. 19: 275. 7. Coloracion de conjuntivas. trombosis 0 embelia). fatiga facil) Padecimientos hemorragfparos: presencia de equfmosis. Mucosas Estado de hidratacion. Mason DT. al menos 10 minutos. tratamiento medico 0 no. Iascies de dolor. Erupciones y huellas de rascado. Cardiac risk factors in patients undergoing non cardiac surgery.

pero los pacientes con alto riesgo pueden desarroliar complicaciones. el paciente puede presentar reacciones de miedo y de angustia hacia el dentista 0 hacia el mismo procedimiento. De acuerdo con Tolksdorf. a~ falta de energfa. . de la hipofisis y de las qlandulas suprarrenales. Desde un punto de vista tisiopatoloqico. el est res pre y transoperatorio se caracteriza por miedo. depresion. Sin embargo. el estres resulta en una estirnulacion del sistema nervioso central y del hipotalarno. . De tal manera que en ciertas situaciones la prernedlcaclon 0 la psicosedacion estan indicadas en combinacion con los anestesicos locales. Los pacientes sanos toleran generalmente sin complicaciones los cam bios resultantes en el metabolismo y en el sistema circulatorio.MEDICACION PREANESTESICA ASPECTOS GENERALES Los anestesicos locales aplicados por el cirujano dentista constituyen la forma mas comun de analgesia durante el tratamiento dental y de otros procedimientos en la cavidad oral y en la mandfbula.

Posibllldad de ejecutar procedirnlentos mas prolongados. En forma adicional. Pacientes con ansiedad. . por via intramuscular y'en algunos casos por via rectal. En diterentes grados. La aplicacion segura de estos procedimientos requiere la presen cia de aparatos de registro. tranquilizantes) administrados en forma inmediata 0 durante el procedimiento. Pacientes que dependen de rnedicarnentos 0 de drogas tranquilizantes. Evitar las cdmplicaciones por el estres. el oxide nitroso se incluye en esta clase de medicamentos. aumentan las dosis de sus medicamentos 0 bien los suspenden por el tratamiento dental y esto puede ser evitado por una instruccion precis a al paciente. este concepto incluye la continuacion 0 la modiflcacion de un medicamentoya prescrito (per ejemplo antihipertensivos. Tiene un mayor efecto hipnotico. Sus efectos son ansiollticos y sedativos. Intolerancia. ' 7. 2. quieto y cooperador. • <". oxiqenacion etc.RUJANO DENTISTA Medicaci6n preanestesica Ventajas 89 Definicion' La medicacionpreariestesic~ se refiere a la adrninistracion de un medicamento. . 7. . pero en algunas situaciones se puede adrninistrar por via intramuscular. 3. las benzodiazepinas se ad~inistr'an por via oral. Pacientes con historia de enfermedades cardiaca.) . Muchos pacientes en forma arbitraria. 6. En el caso de la psicosedacion. MEDICAMENTOS B~zodiazepinas Son los mas comunmente usados.88 LA ANESTESIA PARA EL C. 5.. Dlsrninucion pero no abolici6n de los reflejos de ladeqlucion 0 de la respiracion. se recomienda laasistencia de un medico con la experiencia con estos rnetodos y con el entrenamierito para mantener y reanimar las funciones vitales. Procedimientos con un-a eficacia anestesica limitada. Reduccion de las cantidades de anestesico local. antidiabeticos. EJ_ __ dlazepan. EI cirujano dentista bien inforrnado puede prescribirrnedlcacion preanestesica. aunque a dosis altas tienen efectos hipnoticos y so~ relajantes m~s. 3. ---. • • _•• 10 Facilidad del procedimiento dental debidoa un paciente mas relajado. etc). EI ~m es actualrnente el medicamento de elet~i6n por su vida rnediacorta y su efecto emnesico mayor. Indicaciones 1. tienen efecto ant~l'fflnte. por via oral. Su adrninistracion es generalmente por via intravenosa. Pacientes que presentan sintomas residuales de alguna otra enfermedad 0 proceso. Las benzodiazepinas pueden administrarse por via oral. 5. 4. antes del tratamiento. Procedimientos complicados que requieren mayor tiempo. Pacientes que necesitan ciertos reflejos (al conducir autornoviles). Estabilizecion del estado circulatorio. Para psicosedacion se administran por via lntrevenosa. La via intramuscular es obsoleta. Pacientes con padecimientos mentales. -3. intramuscular. pueden producir amnes~ada y retr6grada. es el medicamento preferido para sedacion y como a~o.. particularmente enprocedlmientos del paladar blando 0 del piso de la boca. Paclentes particularmente aprensivos a los procedirnientos qulrurqlcos y de anestesia local. EI terrnlno de psicosedacion incluye todos los medicamentos (sedantes. En terrninos qenerales. 6. tales como oximetros y otros que vigilen los signos vitales (pulse. . Embarazo.~1 Como prernedlcacion. 2.. CONTRAINDICACIONES 1. Por ejemplo.. Rechazo del paciente. 4. 5. intravenosa 0 rectal. 2. 6. Equipo personal y tecnico no adecuados. 4. pulmonar o del sistema endocrino. Falta de personal que viqile la pslcosedacion. rectal' 0 inhalatorla.

Preparaci6n Indicaci6n Oasis en mg 10-15 5-10 15-30 15-45 7. J. Parsons JD.15-0.3-0. Laskin DM. Anesthesia and sedation in dental office. Suter PM. Vaqoeoa JA. aC. 12: 34-40. Copenhagen. New York-Amsterdam-Oxford. 1983. 2-4 Cloracetato dipotasico Loracepam Oxacepam Premed Premed 1-2 20 Oral Oral 8-14 5-12 O~$ -. Elsevier. Handbook of dental local anesthesia.~a. W.90 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Medicaci6n BIBLIOGRAFIA preanestesica 91 EI lorazepan es la benzodiazepina con mayor efecto ansiolftico. ~ .GetU~ 0 antinflamatorios no esteroideos (ibuprofen).7 0. 3.5-15 25-50 0. Algunas preparaciones ideales son acetoaminofen. Pa ten cia analgesica 1 Ouraci6n media (hs) 3-5 Morfina Premed Pentazocina Premed Psicosed Psicosed Premed Premed 0. Respiratory depression by midazolam and diazepam. en el evento doloroso antes 0 despues del tratamiento deben ser indicados para evitar la automedicaci6n. 1981. 4. 66: 125. Anesthesiology Vida media en haras 20-42 Flunitracepam - 20 5. Evers H. Anesthesiology 1980. Intravenous sedation in dental practice. Dental Assoc.5-1 2.3 Via de administraci6n 1M IV 1M IV 1M 1M 1M -. Calif. SAAD digest 1986.IM IV. Haegerstam G. yelderrnan. 1M Oral. Hooley-iR.5 2-4 Piritramida Petidina Buprenorfina 0. 1984. . ya que pueden tener un efecto depresor del centro respiratorio sobretodo cuando se usan junto con las benzodiazepinas. 1. 1986. Muchos autores recorrrtertdarrstrtrsrrbalo un sistema de registro continuo toxirnetrle).5 50 6 2-3 6-18 Analqesfcos Norrnalrnente estas substancias no tienen una indicaci6n en la premedicaci6n 0 en la psicosedaci6n.3-0. Dionne AD.Se utilizan en psicosedaci6n y potencian la anal~. New.5-2. Sin embargo. EI flunitrazepan y el midazolam tienen el mayor efecto sedativo. 2. Forster A.5-5 3. Gardaz JP.5-7 10-20 Oral. M.IM IV Oral. Evaluation of pulse oximetry.6 Midazolam 6.IM IV Oral > 1. 53: 494-9. The use of nalbuphine and midazolam in sedation for dentistry. Gemperle M. Verlag Schultz. ' Preparaci6n Indicaci6n Oasis en mg Via de administraci6n Diacepam Premed Psicased Premed Psicosed Premed Psicosed Premed 5-10 5-15 1-2 0. 59: 349.

. f . Anestesia local.-'"'( ANESTESIA TOPICA " La anestesia superficial del epitelio slrve para inhibir el dolor par la inyecclon. b) anestesia par bloqueo reqional. EI 66% de los paclentes evaluaran este dolor como inc6modo. Anestesia topica. que a su vez se subdivide' en: 0) anestesia par lnfiltracion.TECNICAS DE LA ANESTESIA LOCAL Hay dos rnetodos de anestesia local que se utilizan en la odontoloqia. 0' --1'. . 1. 2.

Esta tecnlca se revisara con mayor detalle al final del capitulo. n ANESTESIA POR INFIL TRACI6N En esta tecnica. se utiliza un atomizador con una bomba manual. La solucion anestesica debe difundirse desde el tejido oseo esponjoso hacia el vertice con el objeto de involucrar las terminaciones nerviosas. la solucion se deposita en el tejido blando que cubre la zona operatoria y por dlfuslon a traves de la zona insensibiliza las terminaciones nerviosas. son la extraccion de dientes muy flojos. c) Submucosa. don de la solucion se deposita por debajo del periostio. De tal manera que cuando un tratamiento esta indicado en ambos cuadrantes del maxilar superior. Los anestesicos locales con buena accion topica son la lidocaine y la tetracaina en solucion al 5 y 10%. sin penetrar en ella. la anestesia topica puede ser suficiente para el tratamiento programado. se recomienda la anestesia por bloqueo el cual requiere menor cantidad de anestesico. produce una buena anestesia. e) Intraseptal. g) Intrapulpar. Para reducir el efecto ambiental causado por los. Esta anestesia se recornienda para tratamientos de endodoncia. Esta tecnica se utiliza para dar mayor profundidad y mayor tiempo a . 10 cual es poco practico. el anestesico topico debe tomarse en cuenta en el calculo de la dosis total del anestesico. La anestesia local se divide en: 0) Infiltrativa. donde la soluclon se deposita antes del periostio. d) Periodontal. sobre la superificie osea. donde la substancia se inyecta en la membrana mucosa. forzando la solucion a treves de la dentina hasta la camera pulpar. 10 que resulta inadecuado por la anestesiapoco profunda. Este terrnino denota la pertoracicn del hueso. Una analgesia maxima se logra con el uso de un spray con efecto maximo a los dos minutos. ya que primero habra que colocar una anestesia supraperiostica. la anestesia por infiltracion esta indicada principal mente en el manejo del dolor en el maxilar superior e inferior en ninos. Otra ventaja del anesteslco toplco es su accion germicida en el sitio donde el anestesico local sera inyectado. ya que la reabsorcion del anesteslco local iguala a una inyeccion intravenosa. " ANESTESIA POR BLOQUEO REGIONAL En este tipo de bloqueo. mientras dure el efecto. Para el tratamiento de un dolor dental severo es necesario en forma general el uso de grandes cantidades de anestesico. Como una consecuencia de esto. es decir. donde la substancia se inyecta en elligamento intraligamentario. Este tipo de anestesia se recomienda en los tratamientos periodontales." 94 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia local b) 95 En algunas circunstancias y sobretodo en todos los ninos. pero el ligamento se destruye por la presion. La aplicacion subperlostica directa debe evitarse debido a que provoca desprendimiento del periostio y dolor intenso. Esto solo es posible en areas con una capa delgada y compacta. donde la substancia se coloca directamente en la pulpa. Existen diversas clases de anestesia por inflltracion: 0) Supraperiostica. producido por la inyeccion hipoderrnica 0 la aplicacion local de un compuesto quimico apr~ La substancia quimica al actuar sobre el protoplasma de las fibras nerviosas produce unatcoaqulacion" reversible que impide. limpieza de placa dentobacteriana 0 la apllcacion de bandas. donde la soluclon se deposita en el tabique interdental. nebulizadores. lntraoseo. para despues perforar el hueso y volver a inyectar. el manejo doloroso del borde gingival. Esto se consigue mediante la aplicaclon supraperiostica de la substancia. Subperiostica. Ejemplos de esto. la trasrnision de los impulsos dol orosos al cerebro. y b) Regional. la region total que inerva el nervio puede ser bloqueado con una pequeria cantidad de anestesico. ANESTESIA LOCAL Este tipo de anestesia es un estado de insensibilidad local al dolor.

96 LA . Nervio Nervio palatino mayor Region inervada Sitio de epticecion En el agujero palatino rnayor. labio superior. el area inervada y el sitio habitual de aplicaci6n. vestibu10. Mucosa palatina en la region incisiva.4.desviacion de la punta de la aguja sobre el sitio predeterminado produce una talsa anestesia 0 una acci6n anestesica lnsutlciente. Region inervada Sitio de epticecion En el sitio de salida del nervio del canal nasopalatino. Anestesia unilateral de la mucosa palatina hasta los canines. parte lateral de la nariz y anterior de la mejilla. Nerv io Nervio infraorbitario Region inervada Sitio de epticecion En el agujero infraorbital. . Alveolosy dientes de la region incisiva. abajo de la papila incisiva en el foramen incisive. Sin embargo. Una .NESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia Nervio Nervio nasopalatino local 97 la duraci6n del procedimiento anestesico. cerca de 1 cm medial a la primera molar. es primordial la colocaci6n precise del anestesico en la proximidad topogrMica del nervio. 3 a 10 mm abajo del borde infraorbital sobre la 11nea maxilociqornatica. En la siguiente tabla se muestra los nervios lndivlduales que pueden ser bloqueados.

1 cm por arriba del plano masticatorio. Mucosa bucal y vestibular en la region molar del maxilar inferior.98 LA ANESTESIA PARA ·EL CtRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia Sitio de sptic ecton del maxisobre la Nervio Nervio bucal Region inervada Sitio local 99 Nervio Nervio alveolar superior Region inervada de eplicecion posterlor . . Mucosa vestibular en la region de los dientes frontales y labio inferior. Nervio Nervio mandibular nervio dental inferior nervio lingual Region inervada Sitio de eplicecion Nervio Nervio mentoniano Region inervada Sitio de epticecion Dientes y mucosa de la mitad correspondiente del maxilar inferior con excepclon de la mucosa vestibu lar bucal en la region molar. En el sitio de salida del nervio a nivel del canal mentoniano. En el surco mandibular sobre el agujero mandibular. En el borde anterior de la rama ascendente del maxilar inferior a nivel del area masticatoria de los molares inferiores. Tejido oseo del maxilar superior y encias vestibulares en la region molar Area posterior lar superior tuberosidad.

Agujero palatino mayor 0) Si la aguja se introduce en dicho agujero. 0) de los tejidos. d) La Perforaci on del conducto hasta la cavidad nasal. y no pueda avanzar mas. 4.5 ern.TECNICAS local 101 ERRORES FRECUENTES EN LAS DIVERSAS 1. Nasopalatina La lccalizaclon inadecuada del conducto nasopalatine. 2. b) La introduccion de la aguja en el agujero infraorbitario provocara una diplopia al paciente par el efe cto anesteslco. 10 que provocara que la aguja cheque con la fosa can ina . Ciqomatlca de la tuberosidad 0) No mantener la jeringa a 45 grados en el plano sagital. LA ANESTESIA PARAEL. sl la solucion se deposita en esta zona. se producira la anestesia exclusiva del canino. b) La distension . se provoca la anestesia de las tres ramas palatinas (anterior. 3. 10 que produce nausea y accesos de tos. sin alcanzar los nervios deseados. b) La introduccion inadecuada de la aguja en el conducto (par 10 menos 1 ern).100 . media y posterior). c) No mantener la jeringa en posicion paralela a las caras palatinas de los incisivos. el dolor y la necrosis tisular por la aplicacion de dosis excesivas de anestesicos. CtRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia ". e) La necrosis tisular y el dolor par una dosis excesiva de anesteslco. Infraorbitaria 0) No separar la aguja del fondo de sa co al menos 0. provoca la falta de anestesia de la zona deseada y la posibilidad de lesionar el plexo venoso que se manifiesta con equimosis y hematoma inmediatamente despues de la tnyeccion.

Para la inyeccion intraligamentaria se introduce la aguja 2 a 4 mm en el surco gingival. Lafargue ideo un sistema hidraulico para la anestesia intraligamentaria. la ag~!a puede ~asar por la escotadura sigmoidea y la solucion depositarse en el rnusculo masetero. b) Una puncion demasiado alta: si I. Este problema se agrava por el hecho de que el sitio de aplicacion no es visible. En los ultlrnos 15 arios. Es . la produccion de agujas de 0. bradicardia. nausea. mayores efectos toxicos (palidez. probablemen. disnea.a aguja s~'intr?duce profundamente. En 1969. particularmente si se utilizan agujas delgadas y largas.otemporal con la consecuente alteracion ~~ la audl~lon. 10 que provoca edema del rnusculo. asf que la posicion correcta de la aguja solo se puede asegurar mediante una tecnica cuidadosa. Este aparato consistia en una bomba activada por un pedal de pie. .te ~s el error mas frecuente en esta tecnlca y tiene las siqulentes variantes: trismus y dolor al depositar la solucion en el rnusculo pterigoideo interno. . paralisis facial ipsilateral por lesion directa del nervio facial. Penetracion de la aguja en un plano y angulo equivocados. en forma paralela al eje mayor del diente. La anestesia intraligamentaria para procedimientos dentales y de la cavidad oral. Sin embargo. En esta posicion la punta de la aguja se encuentra . la tecnica no pudo ser introducida. En la anestesla del nervio dental inferior. debido ala falta de instrumentos adecuados.Iocalizada en el borde marginal del espacio del ligamento periodontal. debilidad. Una puncion demasiado baja. parotiditis al depositar la solucion en la glandula. el cual desarrollaba una presion de 25 a 30 bar para que el anestesico local se aplicara en el espacio ligamentario. se puede anestesiar e} nervio aun~~I. la solucion puede depositarse en la insercion del museu10 pterigoideo externo 10 que provoca tri:mus y dolor y por supuesto una anestesia fallida. Mandibular 0) . Variaciones anatornicas en relacion a la localizaclon del agujero mandibular. que de acuerdo a Malamed provocan un 15 a 20% de fracasos: 1. el uso del hueso como referencia y la observacion del efecto anestesico. trismus y anestesia fallida. 5. ' 2.3 mm y sistemas de inyecclon ha tenido gran aceptacion en cirujanos dentistas y rnaxilo-faclales. deben de considerarse varios motivos de error. Desviacion de la aguja despues de haber penetrado la membrana mucosa. asf como para ciruqla maxilar se desarrollo en Francia en los aries 1920's.102 LA ANESTESIA PARA EL ClRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia local 103 3. hipotension y en ocasiones convulsiones) al depositar la solucion en la vena facial posterior.

Schwartz S. anasthesle. 2. los cuales en contraron que el 60-70% de los pacientes presentaban bacteremia. Boshart WF. Deflection of conventional versus nondeflecting dental needles in vitro. Die intraligamentiire 6. Para anestesiar un diente se aplican 0. Se evita el dana de los tejidos blandos. Una fraccion significativa entra al torrente circulatorio. Aktuelle aspekte del' intraliqamentar en aniisthesie. 4. En forma tradicional. La cantidad de-anestesico utilizado es definitivamente BIBLIOGRAFIA 1. anestesia de los labios en elligamento de los molares inferiores o problemas sisternicos del anestesico. Anestesia en cirugfa dental. Las desventajas de esta tecnica son las siguientes: 1. sin embargo. Jeske AH. La apllcacion del anesteslco debe ser en forma lenta (20-30 sequndos). b) EI anestesico se ha detectado en el espacio liqarnentario. Los procedimientos mayores de 30 minutos no puede lIevarse a cabo. 7. Editorial His- Dudkiewicz A. Se han reportado casos de periodontitis que varian con una frecuencia del 4 al 11 %. 9. Mayor frecuencia de bacteremia. 3. adorrnecirniento de la lengua con inyeccicn en los caninos inferiores.104 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia local 105 necesario doblarun pOCOla aguja para entrar correctamente en el surco gingival. el modo de difusion del anestesico deriva del concepto de que la substancia se distribuye a 10 largo del ligamento hacia la punta. La preferen'cia de esta tecnica en pacientes con riesgos altos por la ausenda de efectos colaterales debe valorarse. 2. Posibilidad de un diaqnostico selectivo del sitio del dolor. 8. 7: 693- 3 4. otras formas de difusion y reabsorcion tambien son factibles: 0) EI anestesico seconcentra rapidarnente en los segmentos marginales del hueso alveolar y alrededor de la encfa. J Can Dent Assoc 1987. pano Americana. ) menor para un s610 diente que' cuando se prefiere la anestesia POl' infiltr acion 0 el bloqueo del nervio. Anesth Prog 1986. 2. Las ventajas de esta recntca son las siguientes: 1. c) EI anestesico se distribuye a traves de los abundantes vasos y capilares en el tejido oseo esponjoso y en el espacio delligamento periodontal. Erlerneier EM. Reduccion en la cantidad de anestesico aplicado. 4. La aplicacion de altas presiones puede hacer explotar el cartucho. 41: 471-81. 1938. Mead sv. Gusto amargo por el escurrimiento del anestesico. Una prueba convincente de su aplicacion intravascular se apoya en los resultados de Rahn y colaboradores. Normalmente se encuentra una resistencia al etectuar la inyeccion. Aahnart Mitt 1985. Effectiveness of mandibula infiltration in children using the local anaesthetic ultracaine. Mexico. Periodo de inicio de accion mas corto. Los resultados de las experiencias mas recientes indican que la aplicacion mediante presion del anestesico favorece la entrada del anestesico al sistema circulatorio. Quintessenz 1990. 32: 62-8. Laliberte R. Esto produce la inhibicion de la propaqacion del impulso nervioso. alrededor y en la punta de la region pulpar yen el hueso subyacente. La entrada del anestesico al torrente circulatorio tarnbien puede explicar alqunos hechos con esta tecnica: Anestesia fallida. Sin embargo. Anestesia restringida al diente y a su ligamento. Analgesia restringida a una pieza y su alrededor. en forma esceptica con el modo de reabsorcion del anestesico. 6. Se puede provocar lesion delligamento periodontal. 5. La anestesia es incompleta en 14 al 35% de los pacientes. adernas de asegurar una tasa de difusion sisternica 'mas b~ja. de acuerdo a los resultados de varios estudios. 3. Einwag J. 5. Corta duracion de accion. La falta de resistencia indica una mala posicion ode la aguja y en estos casos el anestesico gotea fuera del surco gingival hacia la cavidad oral. Union tipogrMica. 6. 1: 29-36. . De esta forma se explica el efecto selectivo en la perfusion del' proceso alveolar con bloqueo de lasterminaciones nerviosas pulpares y periodontales. 5.2 mL de un anestesico en la parte media y una dosis similar en la parte distal de la raiz.

Endod 1982. J. Frenkel G. 1988. . 10 6 6. COMPLICACIONES LOCALES PRODUCIDAS POR LAS TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL ACCIDENTES PROVOCADOS POR LAS AGUJAS EI uso de una aguja puede provocar algunas complicaciones. ligamento. B. Walton RE. 7. Smith GN. las multiples punciones con la aguja produce lesion tisular y dolor. Trismus: puede ser la consecuencia de atravesar con la aguja alqun rnusculo 0 ligamento 0 bien de aplicar la solucion en ellos. Distribution of injected solutions. En una tercera instancia. 8: 22-26. Histolo qic effects on the periodontium in monkeys. Shah PM. Periodontal ligament injection. Garnick JJ. 8. LA ANESTESIA PARA EL. Schafer V. glandula parotida 0 en la articulacion temporomandibular. The periodontal ligament injection. 55: 232-8.- Rahn R. Bakteriamie nach intraligamentarer anasthesie. C. EI material contaminado puede ser tarnblen una causa de trismus. Mund. Walton RE. Se recomienda como tratamiento calor local. Kiefer Geschichts Chir.--_"'-_. Las mas frecuentes son: ~olor: se puede provocar por la inyecclon en un rnusculo. 272-5. Dtsch Z.. 12. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983. La segunda causa es la inyecclon demasiado rapida que produce distension de los tejidos y dolor.RUJANO OENTISTA .

ISQUEMIA LOCAL Si un anestesico local combinado con un vasoconstrictor se inyecta directamente en la arteria. HEMATOMAS Ocurren como consecuencia de sangrados locales extensos. EI tratamiento debe ser con antimicrobianos. . NECROSIS DE LA MUCOSA La necrosis de la mucosa es un problema raro. hiperestesia. pro- . En este ultimo caso la falta de limpieza del area con una solucion germicida 0 antiseptica favorece la entrada de micoorganismos a los tejidos. EI cuadro clinico se hace aparente 24 horas despues de haber heche el procedimiento. por un error tecnico. Si es necesario aplicar anestesia en la mucosa del paladar duro. Si hay signos de una hemorragia en el area del nervio alveolar posterosuperior. Debe ser citado y revisado periodicarnente hasta que la paresia desaparezca. ya que los sintomas desaparecen cuando el anestesico es depurado. tardara en reabsorberse en alrededor de una semana. se recomienda de preterencia el bloqueo del nervio palatino mayor. Aun pequerias cantidades de anestesico local puede elevar la presion intraepitelial. Los sintornas despues de la rernision son: anestesia persis tente. En la region retromaxilar 0 en el espacio pterigomaxilar yen el rnusculo pterigoideo medial. Miel']tras el hematoma no se intecte. Generalmente solo se detecta en el paladar duro. EI paciente debe ser informado de la causa del accidente y del curso del problema. Es necesarlo tomar las precauciones para evitar estas complicaciones. Los sfntomas de alarm a no deben ser ignorados. Infecciones: la presencia de trismus. particularmente en el nervio alveolar posterosuperior y anestesia maxilar. Estas necrosis son producidas por inyeccion a mayor presion 0 por altas dosis de vasoconstrictores. Estos hematomas pueden producir trismus. Los signos ellnicos corresponden a una paralisis parcial 0 total del nervio.2 a 0. 10 que produce isquemia tisular.la parestesia en ocasiones no aparecen. EI peligro de que una inyeccion cause lesion nerviosa directa es mayor cuando el paciente ya ha sido anestesiado en la misma area. La rernision es completa despues de la reqeneracion del nervio. don de la membrana es muy rfgida y poco elastica. parestesia 0 alteracion neuroloqicade las areas afectadas. en algunos casos. EI tratamiento de la necrosis es de tipo conservador: Prevenir la inteccion aplicando solucion al 1% de violeta de genciana 0 de azul de metileno. PARESIA FACIAL Una paresia facial temporal puede producirse por una anestesia retromandibular accidental. No es necesario una terapia especial. En cualquier sltuacion. el ojo debe ser protegido. temperatura y dolor se debe al uso de agujas 0 soluciones contaminadas 0 bien por el paso de bacterias de estructuras superficiales a las estructuras profundas. Despues de que la membrana se elimina hay que mantener la superficie osea limpia hasta que el tejido de qrenulacion y una nueva mucosa se forme. donde la mucosa es mas gruesa y permite el usa de 0. La perdida 0 alteraciones de las sensaciones pueden ser consecuencia de lesiones mecanicas durante la inyeccion ya sea por lesion directa por la aguja 0 aplicacicn endoneural. puede. documentando de esta manera la reqeneracion total del nervio. La inteccion conduce a otras complicaciones. DANO NERVIOSO Los anestesicos locales tlpo ester 0 amida no produce ninqurt dana nervioso. Pueden durar algunas semanas 0 inclusive meses. Los sfntomas de alarma tales como dolor tipo toque o. la cornpresion extern a puede ayudar a evitar la forrnacion de un gran hematoma.108 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTIST A Complieaciones locales producidas por las teenieas de anestesia loea/1 09 C. con un unguento y ocluyendolo. Una placa palatina puede ayudar a proteger la superficie dariada.4 mL de solucion anestesica.

central. En tales casos. hipotension arterial. Sobredosis absoluta (se desconocen las dosis rnaxirnasl 2. Un fragmento que se reabsorbe es obviamente un problema. . Las agujas dentales son extremadamente pequerias para obtener una aspiracion deflnitiva 0 bien se adhieren a las paredes de la arteria bloqueando la prueba. 100 y 500 mg . Maleato de clorfenamina (clorotrirnetron). Tarnblen se puede bloquear la conduccion de los impulsos a nivel del corazon y del sistema nervioso central. Las reacciones neurotoxicas pueden presentarse aun con pequeiias cantidades de anestesico. aunque pequerias cantidades pueden ser peligrosas en pacientes con riesgo cardiovascular elevado. Se refiere que hasta un 20% de las aplicaciones locales se introducen en un vasa arterial. es necesario remover total mente el fragmento. Sintomas Piel roja. Los radicales laterales tipo NH2 a OH del anillo benzeno fueron los causantes de las reacciones alerqicas. hubo en el pasado un mayor nurnero de reacciones con los anestesicos tipo ester que en la actualidad con los anestesicos tipo am ida. COMPLICACIONES TECNICAS Las complicaciones tecnlcas. el anestesico alcanza el sistema nervioso central por via retroqrada. Maleato de clorfenamina 20 mg IV. En el caso de una inyeccion intraarterial.del sitio de la aguja. En el caso de los anestesicos tipo amida. ansiedad. a nivel del corazon se reduce la traccion de eyecclon y puede causar insuficiencia de bomba. Maleato de clorfenamina 10-20 mg IV. La prueba de aspiracion aun negativa no necesariamente es una prueba. Muchos anestesicos contienen metilparabeno y este conservador puede ser causa de una alergia.110 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Complicaciones locales producidas par las tecnicas de anestesia loca/1 11 ducir una reaccion cutanea.aquja o la reabsorcion de un pedazo de estas pueden prevenirse con el uso de materiales de alta calidad. Falla circulatoria 0 respiratoria. Tratamiento 4 LI Ilamacion de las mucosas. Las manlfestaciones cardiacas solo se presentan en caso de intoxicacion masiva. En el sistema nervioso . Sobredosis relativa (inyeccion en un vasa 0 absorcion muy rapids por una aplicacion rapida 0 en un area inflamadal. urticaria. choque anafilactico evi- Epinefrina 1 mL diluido en 9 mL de sol. Hidrocortisona 50 mg/kg IV. Este efecto colateral no requiere ninqun tratamiento por que los signos desaparecen al eliminarse la substancia. Si la aguja se rompe. Iniciar maniobras de resucitacion. Aplicaroxiqeno min con mascarilla 0 puntas nasales. Los conservadores deben ser listados en la hoja de informacion que acompaiia la presentacion farrnaceutica. respiratoria. Sin embargo. torax y de las vias digestivas deben de solicitarse para descartar cualquier invasion posible. se considera a los conservadores como la causa de la reaccion. dente. frasco arnpula. EI tratamiento particular de una reacclon anafilactica dependera de su severldad y de los sintomas. tales como la ruptura de una. Taquicardia. la localizaclon a traves de rayos X y su localizacion quirurqlca son necesarios. Suspender la inyeccion. salina par IV repetir en 1-2 minutos vigilar la frecuencia cardiaca y la tension arterial. Dependiendo de la dosls. REACCION ANAFILACTOIDE Una reacclon alerqica siempre es posible en la anestesia dental. Canalizar una vena.. Los sintomas neuroloqlcos son los mas importantes debido a la mayor sensibilidad del sistema nervioso a los anestesicos locales. cuello. Solucion fisioloqica 500 a 1 000 mL IV. ampolietas de 1 mL (10 mg). Hidrocorlisona (flebocorlid). dificultad Broncoespasmo. se observa un efecto mejor diferenciado: Las sinapsis inhibitorias se alteran con 10 que se presenta inicialmente una fase excitatoria seguida por depresion general y rara vez por insuficiencia respiratorla. En caso me duda estudios radioloqlcos de cabeza. in- INTOXICACION POR ANESTESICOS LOCALES Esta cornplicacion se produce por dos razones fundamentales: 1. comezon. . Esto se presenta por la alta solubilidad de los anestesicos enqrasas que Ie permite su paso a traves de la barrera hernatoencetalica. Hidrocortisona IV 500 mg IV en bolo. nausea y vornito.

distribution and elimination. peso y condiciones generales del paciente. Lourdes CC. ast que el anestesioloqo pueda rnantener un control sobre la profundidad de la anestesia mientras la substancia se metaboliza en el higado 0 se elimina por via renal. Med Clin North Am 1979. En caso de alqun accidente. Boshart WF.. 4. Br J Anaesth 1986. _ 5. 4. 63: 127280. 6. En: E. 58: 732-5. Rowland M. 7. Anesth Prog 1986.. Conocer la dosis maxima posible de los anestesicos locales y vasoconstrictores. Aust. EI procedimiento debe ser aplicado siempre en una sala de cirugia por un medico especializado en anestesiologia y cuidando todas las norm as de asepsia y antisepsia del qulrotano.1 12 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTA PROFILAXIS Las medidas generales de prevencion sirven para disminuir el riesgo de complicaciones de cualquier tratamiento dental en el cual la anestesia local es necesaria. 6. La anestesia general puede ser producida por una amplia variedad de substancias y cuyo objetivo es la depresion de la respuesta sensorial del cerebro. absorption. 2. Cardiac risk factors in patients undergoing non-cardiac surgery. No abandonar al paciente despues de aplicar la anestesia. Baltimore. A continuacion se revisaran en forma breve los diferentes pasos :que constituyen la anestesia general. Nath S. alergias y enfermedades hepaticas y rnetebolicas. Local anaesthetic. 1974. 2. Reiz F. Scott DB. 3. La via de adrnlnistracion de los anestesicos puede dividirse en: 0) Por inhalacion en mezcla con el oxfgeno. Deflection of conventional versus non deflecting dental needles in vitro. 5. 8. J. 3. Particularmente es irnportante una complianza estricta con dosis ifmites de los anestesicos. Mason DT. Mantener vigilancia estrecha en el paciente. enfermedades respiratorias. Eger II (ed): Anesthetic uptake and action: Williams and Wilkins. lnvestiqacion adecuada de la historia medica: alteraciones cardiovasculares. b) Por via intravenosa con compuestos de accion corta.p. 10 que permite que los gases se rnezclen con la sangre arterial al penetrar a traves de la pared alveolar y alcanzar el cerebro. Practicar varias aspiraciones al menos en dos pianos. Rose SD. . Aplicar la dosis minima del anestesico local. asl como de los vasoconstrictores.332-60. Tomar en cuenta la edad. Suzuki H. Fatal subarachnoid haemorrhage associated with dental local anaesthesia. 34: 3235. Okada y. . canalizar una vena y tener disponible el oxigeno. Dent. 58: 736-46. Las recomendaciones generales para prevenir cornpllcaclones se enlistan a contlnuacion: 1. Car dlotoxlclty of local anaesthetic agents. ANESTESIA GENERAL BIBLIOGRAFIA 1. ya que el cirujano dentista con alguna frecuencia solicitara el recurso con algunos proeedlmterrtos especiales y de los cuales debe estar farnlliarizado. 32: 62-8. 1989. Ishiyame I. Br J Anaesth 1986. Toxic effects of local anaesthetic agents on the central nervous system. Jeske AH. Esta via permite una elirninacion rapida del anestesico cuando solo se administra oxigeno ya que la mayoria de los anestesicos se elili1inan por via pulrnonar con poco 0 ninqun rnetabolismo corporal.

.S3NV Vl 30 lV1I3N39 ONvrndfJ OS3:JOlid V7 V1SIlN30 73 VdVd VIS31S3NV vL L .nnb 18 U8 8lU8jJ8d '(ouBJ9J!nb SOlU8!W!A U9P8J!dS8J SOU81d OJl 18P 8J04 'OJ!S91S8UB 01U8!W!P800Jd 18 81UBJnO A S8J81!dnd SO[81J8J so] U8 '88U.N3WV:J103W 'S8UOP8J:)8S JBJ.S3 S5)J1S8 18 U8Jnp8J 18P 8S0Jnw anb U8!q U9p8JJ8S 81 U8Jnp8J anb SOlU8W8J!P8W 'SBJ!S91S8UBlsod -S8J oursnsuroine A SBPOlBJ8dolSod S8UOP!puoJ SBI JBI!6!A 'v :SO:l!SO.?J8d 18P S!s!I..l?w 'S818J!lJoJqns S8 BSO!AJ8U U9pBlnWnS8 A OSO!AJ8U BW81 'JBln:JseAO!pJBJ SBl (0 oiuuuopard 81 8p 18 S3 -SIS 'IBU!lS81U!OJ1SB6 BW81S!S 'U9P8In6BoJ :leJ8U86 A S8Jo!J8dns SOJ1U8J so] ap U9P!l0qB uOJ '8pU8pSUOJ S8UO!J!puo:J 8P!PJ9d 81 81U8S8Jd8~ '8!S81S8UB 121 ap 01)8ns op U9PB[818J opouad e!S81S8Ue el 8p 01!X9 18 U8 J!nIJU! uopand '~ II O!pelS3 'BW!UJW JBlnJsnw 121 ap BP!PJ9d 121 uotocnpui 12 UOJ BpU8pSUOJ 121 ap OP!U! 18 8pS8p onb 81U8!J8d saiuauodun S81U8p8:J81ue 18P eJ!P9W SOl J8JOU0:J U9peJOIeA '81U8ped opouad 1853 I O!pels3 9 ~L /DJaUaO DlsaJsauv VIS3J.llSaUeaJd '! SOJ.?J8d ns 81S84 U9p8J!dS8J 81 ap (P (J '(q (0 OPB 18P OP!U! 18 81qBSUodS8J 18 UOJ JBU!PJ00:J 'B:JBJPJBJ Bp 'BWBJ60!pJBJOJP818 uopnuuusip .iod JBf80 so] JBJ!PUI un J8:J81qBls3 'BIs SO-] 'SBJ!P9W (q (0 (:J III o!pelS3 'Ol!W9A 'SOJ!S91S8UB8Jd SOlU8WBJ!P8W 06S8jJ A U9Pnl68p 81 ap '18Jq8d18d 0!8U8J 'OJ!S91S8UB 'S8UOP8:J!ldwo:J -81S8UB 8p odn'SOJA8Jd 'OJ!1918nbs8 '0!JOleJ!ds8J " 018JedB 18P 18P sOJ!6JI)J!nb S8UOPB:J!PUI 'z 18 anb 18n6! 18 'J8J8J8d8S8p -nuuusip U8A J81nJO cqojf -!sjJ P8P!A!P8 81 8 81S8nds8J uos S8lU8JJnJUOJ 81S84 8A!S8J60Jd 18P SOlU8!W!AOW 81U8w81u8nJ8JJ SOJ1U8J 8WJOJ U8 OpU8A SOl '81U810!A 8J 0 SBSJ8ApB S8UOpJB8J SOlU8!W!P8JOJd ojnosnui s81e8J uOJ SOp8S8Jdx8 8l A ap SOp8J868X8 tq SOl)8nS SOI'Jol.'8j6nJP 81 8p S8lU8 S8J04 6w Z e ~ S!SOO 'U9P8lPX8 'U8d8Z8Jl!Unl:l ap :S0!PB1S8 v U8 Bl SO!A8Jd SOU8W9U8J -ps 8S 'S818!nbuoJq -8J U!S 01)8nS 18 8:JnpU! '6w S8UOP8J:)8S JOp!q!4U! s81 iq BIJ!P!A!P BJBd I!ll) OJ8d BpBJ1!qJB S8 IBpOSU8S B1S8nds8J -8Jd8p 121 IBJ8U86 A OJ!S9lS8U8 8p PBPlluBJ 121 8JlU8 121 8p U9!S ~ op S!SOP 8 8JlS!U!W U9PBI8J A U9P8A!l8S 81 aonp (0 onb OJ!UjJ8JSnW un S3 :8u!dOJ18 ap Ol8JlnS 'OpOl8J8d08Jd 0 Op018J!dS8J 018J8d8 VIS3J..?luods8 81 8p S8S8q S81 8JqOS 81 8p A paptpumord A 0:J!6JI)J!nb S81BJ8U86 01U8!W!P8JOJd S8U8PJ9 18P BJ04 U8 8p!A!pqns 8S Z8A ns 8 18P anb 181018J!6JI)J!nb 8!S81S8U8 0 -tnbj] 'ounI.84 ou :OU8Id opunfiag so] ap u9P J8WPd :OU8Id 's8J81nJo rod IB1U8WnJlSU! 'BpBnJ8pB 8 SOlBJBdB SOl JB:J!1!lU8PI SOlU8!W!AOW U9PP8d8 uororsod iq (0 T 'ouajo.dsV 'IB8nbBJ10pU8 18 A BPU8!JSUOJ 'OJ!S91S8UB -8dnJ8J JBI!6!A Blnu'?J JBJ!l8~ 'OPOlBJ!d 8p OPB1S8 18P U9PBJ 18 JBU!WJ81 'o:J16JnJ 18 J8'I!61A 'oJ!6JI)J!nb (lJ (f5 (j 01U8!W!P8JOJd -jnb 'J8InJS8AO!pJ8J osd810J OPB 18 81U8Jnp 0:J!S91S8UB 01U8!W!P8JOJd OUB[nJp A 88U.S3NV Vl 30 SOIOVJ.ousjd OlJ8n:J 8S8J60Jd anb s818lS0JJ81U! 8S :OU8Id J8JJ81 'U9P8J!dS8J A oU86jxO ap U9pBJmBS 'IB!J81JB U9!S8Jd BJ!S9lS8UB -U8nJ8JJ JBIOJ1UOJ BJBd OJ1S!68J 8p SOlBJBdB so] JBp8U0:J 'BpBUOPJ818S BpuBlsqns 121 JBJ!ldV U9pBqmU! :BjJ01BJ!dS8J 8jA 121 JBJn68SV 121 U8 OIJB:JOIO:J 112 J!qp8'(J 112 OPBISBJl 'SOp (8 (P (P (:J 81 8!J!U! IB8nbBJ10pU8 '8SJBZ!l!ln 81 8p S8J!lSjJ8p8J8J -p8d8S80 -ow -8nJ so] U8 OWljJ '8J!WljJ S81 U8 SO!qW8J 's8J81nJo U9P8J!dS8J ap 1.B) SBI 01!JJS8 .?luods8 U9P8J!ds8J 818P 8p!PJ9d AI O!pels3 'OU81d 81S8 8p UJJ 18 8JJ8W 8S8J 13 'O!J018J!dS8J uaurnjox '8l81dwoJ sojnosmu sal 8p S!S!I.

sevoflurano y desflurano). 6. 5. Frecuentemente. Inductores 0 sedantes: La sedacion se puede definir como el estado inducido por un farrnaco 0 tarrnacos. 3.116 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Anestesia general 11 7 2. d) Bloqueadores neuromusculares: Cloruro de mivacurio. Intravenous anaesthesia. Anestestcos 0) b) inhalados: Derivados del trifluoretano (halothane). Derivados de eter halogenado. Fundamentos y practica. Aust Dent. los anestesicos generales se combinan con substancias que bloquean la trasrnision del impulso neuromuscular (mlvacurio. Su ventaja es producir una rapida inducci6n sin las molestias producidas por los gases. Laringoscopio. Tubos endotraqueales. inodoras. 2: 1120. 0) Cloruro de mivacurio: b) Cloruro de suxametonio (Succirulcolina). Drummond-Jackson SL. Salvat editores. Anestesia dental clfnica. 0) Besilato de atracurio. 17 241 4. 3. Bell JM. ciertas rnaniobras quirur- . . Relajantes musculares: AI relajar el rnusculo se facilitan gicas. Son substancias liquidas. b) Derivados barbituricos (penthotal scdico y sodipentaD. Society for the advancement of anaesthesia in dentistry. pueden administrar por via oral 0 por via intravenosa. Unaanestesia segura. Mascarilla nasal. Alqunos otros inducen analgesia y suerio 0 bien producen relajacion muscular. Altrincham Sherratt. (enflurano. 49: 280. succinilcolina y atracurio). 5. A new approach to dental anaesthesia.118. 2. EQUIPO 1. c) Clorhidrato de Ketamina. 2. Por 10 tanto facilitan la intubacion endotraqueal. NECESARIO 4. Los medicamentos se. Su utilidad es en cirugfas no mayores de 30 minutos. indicado en procedimientos largos. Anaesthetic apparatus. no inflamables. el manejo quirurqico y la ventilacion rnecanica. 1971. Bajo estas condiciones se requiere la respiraci6n artificial. Anestesico de corta duracion. General anaesthesia for dental surgery. J 1972. Estas substancias al producir relajacton muscular facilitan ciertas maniobras quirurqicas. b) Analqesicos narcoticos: fentanilo c) Hipnoticos: etomidato. rapida y bien control ada se logra con la administraci6n de depresores de rapida acci6n (barbituricos. 0) Derivados del diazepam: diacepam. substancias de cortaacclon. Ane stesrcos endovenosos: 0) Propofol (deprlvan). Bloqueaderes neuromusculares: Son inhibidores competitivos de la acetilcolina a nivel de la union neuromuscular. 3. Love SH. Bell JM. lsotlurano. Med J Aust 1972. benzodiazepinas y opiace os sinteti cos como fentanilo 0 meperidine).p. 5. en el cual el paciente queda consciente pero menos sensible. Se utiliza tanto en la induccion como en el mant'enimiento de la anestesia. Aparato de succion. BIBLIOGRAFIA 1. Maquina de flujo continuo. 4. Circuito para el transite de gases con aditamentos. London 1971. 1978. 6. los cuales se usan para mantener la anestesia. Keep V.

Se con los conceptos sobre reanimaci6n INSTRUMENTAL Para la aplicacion de una anestesia local en el tratamiento dental. en dos aspectos: EI instrumental habiel consultorio dental. asf como tam bien en procedimientos de cirugfa oral. y el equipo y el para atender una urgencla medica.ARMAMENT ARID DENTAL INTRODUCCION Esta parte se ha dividido tual que debe existir en instrumental necesarios complementa la unidad cardiopulmonar. el equipo que se requiere es el siguiente: .

27-0.._------ -------------+--------+--Nervio nasopalatino Nervio palatino mayor 0. Las medidas de asepsia (colocecion del cartucho y de la aguja) y las medidas de esterllizecion del contenedor son importantes para la utillzacion de este sistema (Fig.30 l 1- N.27-0. mas Figura 12. Se presentan en caja 0 en una lata que contienen 50 cartuchos de 1.1. 12._ En ambos. Tipo de anestesia 1----------------1----- Largo en mm 20 30 Di.0.25-0. las agujas delgadas producen menos lesion tisular. EI mecanisme de adaptacion del cartucho es de dos tipos: lateral 0 cefalico.1).25-0. un embole con espiral para poder aspirar antes de la inyecclon y dos orejas para detenerla y presionar el em bolo.30 0. Cuadra 12. el calibre 0.1. Aspectos generales de higiene 0) Las agujas deben ser deshechables. La extension y los diarnetros de las agujas mas comunes se presentan en el cuadro 12.8 mL.27 -----A 0. Tipo de agujas.2). 12.27-0.25-0.120 LA ANESTESIA PARA EL C.27-0. que precisamente se adapta con la aguja.jmetro en mm Infiltraci6n Nervio infraorbital --~------+--20 0. Existen varios modelos manufacturados con aleaciones de metal que los hacen ser resistentes al uso y a las multiples esterilizaciones. deben protegerse de exposicion a la luz solar y conservarse en un lugar fresco y seco.5 y 6.27-0. Para eleqlr una aguja es necesario tomar en cuenta ellargo y el' diametro de la aguja: Las agujas mas largas son las indicadas en bloqueos nerviosos.o mentoniano Intraligamentaria Para cualquier recomendable.27-0.25-0. En relacion al diametro. revisar los capltulos 4.25. que significa que contiene un dispositlvo para recibir un cartucho sellado.25-0. Esta jeringa presenta un cuerpo conlco.30 como --es el mm tanto en agujas cortes larges. Agujas Por el aspecto de higiene. el cual depende de la empresa productora. Existen estudios que demuestran que no es posible diferenciar el dlametro utilizado a menos que el paciente la yea y no hubo diferencia en cuanto a dolor utilizando diferentes diarnetros (Fig.0. Es importante verificar la fecha de caducidad. tipo de anestesia.27-0-30 0.27-0. Jeringa y cartucho dental. uno de sus extremos presenta un dispositivo de metal.1.30 . dental inferior y lingual Nervio bucal 20 0. Las agujas cortas se utilizan para la inflltracion. Cartuchos Los cartuchos son de dos tipos: de plastico y de cristal. Soluciones anesteslcas simples y con vasoconstrictores Para consulta.30 0. EI extrema contrario contiene un tapon de hule que se adapta al em bolo de la jeringa.30 30 20 20 20 0. solo agujas deshechables deben usarse.30 -----~---30 0.25-0.30 Nervio alveolar postero-superior Nervio mandibular.25-0. Debe tomarse en cuenta que ejercer demasiada presion al introducirla aguja puede provocar que se doble y desviar la punta del sitio deseado. .27..RUJANO DENTISTA Armamentaria dental '121 Jeringas La jeringa que se usa para los bloqueos dentales recibe el nombre de jeringa tipo "Carpulle".25-0.. Los cartuchos deben contener el liquldo anesteslco como un Ifquido clare y sin grumos.

La denominaci6n de "muerte cllnlca" se pone de manifiesto por los siguientes signos: 1. d) Lesi6n orqanica 0 funcional del sistema nervioso central. Una buena historia c1fnica. las consideraciones generales y especificas de la reanimaci6n cardiopulmonar. EI uso de guantes esteriles es recomendable durante la apllcaci6n de laanestesia y durante el acto qulrurqico. debe usarse una agu- ja nueva. Sl se requiere repetir la tecnlca de bloqueo. b) Las jeringas deben esterilizarse despues de cada procedi- REANIMACION CARDIOPUlMONAR miento. Las tres primeras causas produciran muerte cerebral a traves de hipoxia cerebral. 3. pero cada una par sf sola y si no es tratada. Una aguja que ya ha sido usada. pueden causar la "rnuerte cerebral a muerte bioloqica": 0) Funci6n inadecuada de la bomba cardfaca. En aJgunas ocasiones sera necesario recurrir a Jas manibbras de resucitaci6n. aun cuando sea en el mismo paciente. . . intimamente relacionadas entre sf. Perdida del estado de vigilia. . EI conocimiento de la farmacoiogfa de los anestesicos. URGENCIAS MEDICAS En toda anestesia se pueden presentar algunos accidentes 0 estados anormales del enfermo. mas vale prevenir que remediar y se basan en cuatro aspectos fundamentales: 1. e) Se recomienda el uso de una solucion desintectente en el area (tintura de merthiolate) antes de aplicar un procedimiento anestesico y esperar un tiernpo razonable para su f) La reanimaci6n cardiopulmonar esta integrada par una serie de procedimientos terapeuticos 16gicos y ordenados que se aplican de una manera secuencial ante la presencia de muerte c1fnica. c) Un cartucho deshecharse. Falta de ventilaci6n pulmonar. Existen cuatro causas senaladas como el orlgen de la muerte cllnica. Diametro de las agujas. c) Transporte insufieiente de oxfgeno. Ausencia de latido cardfaco a tensi6n arterial. EI 'conoclmiento y aplicaci6n de las maniobras de reanimaci6n cardiopulmonar. debe d~shechar~e. 4.1 22 Armamentario LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTIST A dental 123 No pocas veces se presentan reacciones imprevistas como son el slncope a eJ choque nervioso y en otras ocasiones es eJ temor eJ que ocasiona dichos sfntomas. 2. b) Falta de oxigenaci6n. 3. En el consultorio y equipo necesario dental deben existir distintos medicamentos para una atenci6n de urgencia. d) anestesico que ya ha sido usado. .2. por ejernplo. Los accidentes deben prevenirse. 2. . que exigen las medidas de urgencia y una acci6n rapida par parte del cirujano dentista para salvar una vida.. Figura 12. y par 10tanto se debe conocer el concepto. esta etapa se presenta en un perlodo de 4 'a efecto. EI reconocimiento oportuno de los signos y los sfntomas. debe aun cuando s610 se haya utilizado una pe- queria parte.

Iniciar las medidas de reanirnacion licitar ayuda. Para que el procedimiento sea efectivo. 0) Ocluir las fosas nasales. EI apoyo extern a de la resplracion y de la circulacion. 6. . 2. par cada dos ventilaciones. cada ventilacion. Sincronizar el masaje cardiaco can la ventilacion. el equipo y los rnedlcamentos son una parte integral para la atencion de una urgencia. Colocar al paciente en la posicion adecuada ( en decubito dorsal. VI.quien debe lIevar la cuenta de las compresiones toracicas en voz alta. 5. En forma ideal. 4. La vigilancia de las funciones cardiaca y respiratoria can equipos de registro visual a qrafico cuando se dispongan de elias. 3. EI usa de equipo medico. aplicar 4 gal pes en la region dorsal a hacer com presion abdominal a toracica. respiratoria cardiopulmonar y so- CONSIDERACIONES GENERALES Junto can las medidas iniciales. cardiaca. Prevenir el para cardiaco a respiratorio y/o la insuficiencia respiratoria mediante el reconocimiento temprano y la intervencion inmediata de las medidas de reanlrnaclon. practicando 4 insuflaciones profundas inicialmente. Iniciar la resplraclon artificial: . 1. b) Iniciar el masaje externo. IV. visualizar directamente las vias aereas y hacer la extraccion directa can pinza de Magill a de Kelly. 2. La adrninistracion de medicamentos. III. Extender el cuello. Favorecer la permeabilidad de las vias aereas: 0) Jalar el menton hacia abajo. La aplicacion de destlbrllacion a de cardioversion electricas. Iniciar el apoyo circulatorio mediante: 0) Elevar los miembros inferiores. EI control de las alteraciones del ritmo cardiaco y los cuidados posteriores a la reanimacion. La posibilidad de retrasar la muerte cerebral a traves de modificar el metabcilismo cerebral mediante farrnacos en presencia de para cardiaco se conoce can el nombre de "resucitacion cerebral" a "profilaxls de la rnuerte cerebral". V. la reanirnacion cardiopulmonar incluye: 1. Si se cuenta en un momenta can un laringoscopio. La secuencia de pasos que deben Ilevarse a cabo cuando se ospecha el problema son: I. aplicar 15 compresiones toracicas par aplicar 5 compresiones toracicas CONSIDERACIONES ESPEciFICAS Las medidas preventivas denominadas de "apoyo inicial para la vida" constituyen la parte esencial del tratamiento y deben ser aplicadas en el sitio donde ocurre la urgencia y son: La frecuencia del masaje cardiaco debe ser de 60 latidos par minuto en el adulto y de 100 latidos par minuto en el nino. Detectar la ausencia de respuesta: a del estado de vigilia. sabre una superficie dura). Cada persona involucrada en la atencion debe tener las habilidades y destrezas y estas deben ser revisadas frecuentemente a fin de que estas habilidades no se pierdan. par via remota a par mecanismos alternos previamente definidos. todos estos procedimientos requieren de la supervision y direccion de un medico. can excepcion de aquellos casas can hipotermia a hiperoxemia. ya sea en forma directa. Para realizar estas maniobras es conveniente contar can dos personas ( una puede ser suflciente). una encargada de la ventilacion y la otra del masaje cardiaco.RUJANO DENTISTA Armamentaria dental 125 10 minutos despues de haberse manifestado la muerte clinica. Si hay dos operadores.124 LA ANESTESIA PARA EL C. La denorninacion de para cardiaco debe emplearse unlcarnente cuando se detecten anormalidades cardiacas como la unica causa de la muerte cerebral. Establecer una via (venose a arterial) para administrar 11quidos. Aplicar respiracion boca a boca a can el equipo apropiado. Inclinar la cabeza hacia atras. Si hay sospecha de cuerpo extrafio en vias aereas superiores. II. Si hqy un solo operador.

b) Mantener una circulaclon adecuada: Compresores mecanlcos.5-1 mg 0. Taquicardia 0 bradicardia sinusal. En forma ideal. 1 mL para administraci6n /ndicaci6n Acidosis metab61ica Bradicardia Oasis en 1 mEq/kg en bolo Oasis en 1-2 mEq/kg Observacianes 1 mL =1 mEq 0. ya sea venosa 0 arterial. 2. ampula 50 mL Amp. Bloqueos auriculoventrlculares. =9 mg Ca 1. -1 mg 5 0.1 mLlkg 10 mL = 1 mg Naloxona Depresion de opiaceos Hipoglucemia 0. su administracion debe ser guiada por la determinacion de gases en sangre.1 mL 1:10000 Amp. Taquicardia ventricular . EI estado de coma profundo. 1 ml.126 LA ANESTES/A PARA H CtRUJANa DENT/STA Armamentaria dentaJ1 27 Las maniobras de reanlmaclon no deben ser suspendidas por mas de 5 segundos. Ritmos de la union.02 mg/kg 1 mLlkg I mL = 1 mg Amp.. pero no indicativos de muerte cerebral. mascarilla 0 intubacion endotraqueal. c) Iniciar la administracion de solucion glucosada al 5% 0 de expansores del plasma. Taquicardiasupraventricular. antichoque 0 balon de contrapulsacion 0 cornpresion cardfaca directa.4-0. EI criterio clfnico incluye: reactividad de las pupilas. los que se administran en forma de bolo.40 mg Dextrosa 50% FeD. Las . Se utilizan para el control del ritmo cardiaco y de la frecuencia y para mejorar el gasto cardfaco y la tension arterial. dosis adicionales de bicarbonato de sodio pueden administrarse cada 10 minutos. Una ventllacion adecuada es esencial para eliminar el bioxido de carbono. Uso de ventiladores mecanicos . d) Medicamentos.. 0) Canalizar una vena periferica. Ampula 250 mL 1 mLlkg 2 mLlkg 1 mL = 0. Extrasfstoles ventriculares. respiracion espontanea y presencia de movimientos. en caso de no contar con tal procedimiento. a menos que se lIeve a cabo intubacion endotraqueal. b) En el momenta preciso instalar un cateter venoso largo. Las maniobras los procedimientos vida" que general do en urgencias de los siguientes previamente descritas se cornplementan con denominados de "apoyo fundamental para la mente son aplicados por personal especializarnedicas 0 a nivel hospitalario y se conforman pasos: auricular. nivel de consclencia.8 mg 0.Aspiracion de vias respiratorias con equipo de succion. = 0. Estos medicamentos pueden administrarse durante las maniobras de apoyo inicial para la vida.Fibrllacion ventricular y asistolia ventricular. Flutter y fibrilacion Lidocaina 2% Fco ampula 50 mL Amp. Se dividen en dos grupos: 1. a110% Disociacion electro rnecanica Extrasistoles ventriculares Bradicardia 10-15 rnl.01-0. mientras lIega otro tipo de ayuda especializada. Extrasistoles auriculares. La falta de respuesta cardiovascular es la parte esencial para tomar la decision de suspender las maniobras de reanirnacion mas que la muerte cerebral. c) Reconocimiento de las arritmias mediante equipo de registro visual 0 qrafico.5 mg A continua cion se da una breve explicacion estos medicamentos: de cada uno de Bicarbonate de sodio Esta indicado para corregir la acidosis rnetabolica durante el paro cardfaco 10 que permite una mejor condicion para tratar la fibrllacion ventricular. ausencia de respiracion espontanea 0 de reflejos del tallo cerebral. r' La decision para suspender una reenimacion cardiopulmonar es responsabilidad del medico encargado 0 bien de la persona que directarnente aplica el procedlrnlento. Hacer uso del equipo y de las tecnlcas especiales para: 0) Establecer una ventilacion efectiva: Oxfgeno al 100% a traves de canulas. Medicamentos Medicamenta Bicarbonato de sodio Sulfato de atropima Gluconato de calcio Presentaci6n Fco.1 mL 1 mg/kg 1 mg/kg I 1 mL =20 mg Epinefrina 0. 10 rnl. pupilas fijas y dilatadas durante 15-30 minutos son signos de un pesirno pronostlco. Establecer una via permeable.01 mg/kg 1 rnl.

9. Controlar el dolor con nitroglicerina 0 isosorbide sublingual y un analqesico por via intravenosa. Otros procedimientos Desfibrilacion. En ocasiones es necesario usar dosis elevadas por la adrninistraclon de dextropropoxifeno. Tarnbien se indica durante la asistolia ventricular. 3. lidocaina Suprime la descarga de focos ectopicos ventriculares. Es util durante las bradiarritmias asociadas con cambios hernodinarnicos y extrasistoles ventriculares.500 mL. traslado en una ambulancia de cuidados intensivos. es efectiva en revertir la depresion del Sistema Nervioso Central y del centro respiratorio por el uso de narcoticos.1 28 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Armamentaria dental 129 complicaciones por el exceso de bicarbonato son alcalosis rnetabolica. Equipo necesario 1. Si se detecta bradicardia importante. 2. Sulfato de atropina Es un vagolftico que aumenta la frecuencia de descarqa del seno auricular y mejora la conducclon ventricular. isoproterenol. En la sospecha de un infarto del miocardio se recomiendan los siguientes pasos: 1. Un mango de laringoscopio y hojas rectas No. 4. Administrar oxigeno 4-6 L/min si existe el recurso. Epinefrina Es un agonista alfa-beta adrenerqico: estimula la contraccion cardiaca. Naloxone Es un derivado sernisintetico de la mortina. nitroprusiato de sodio. 3 Y 4. 5. Aumenta el umbral de la fibrilacion ventricular y puede bloquear arritmias ventriculares de reentrada. Dos frascos arnpula de dextrosa al 50% de 50 mL. CUIDADOS POSREANIMACION EI tratamiento de un paciente despues de las maniobras de reanirnacion cardiopulmonar dependeran de la respuesta iniciala la reanimecion. Esta indicado en la disociacion electrornecanica y en la asistolia. norepinefrina. hidrocloruro de propranolol. Tabla de madera de 90 x 40 cm. Un paso importante. 8. Los medicamentos que se administran por infusion continua deben ser utilizados a nivel del hospital 0 bien durante su . 7. es la valoracion cuidadosa del estado neuroloqico y de otros deficits que no estaban presentes antes del paro cardiaco. Dos frascos de solucion salina al 0. Gluconato de calcio EI calcio es esencial en el acoplamiento de la excitacion/contraccion cardiaca.1. 6. eleva la presion de perfusion y puede convertir la fibrilaclon ventricular a un patron que es mas susceptible a la desfibrilacion electrica: esta indicada en la asistolia ventricular. Aumenta la contractilidad del miocardio y el automatismo ventricular. Para el proposito de este tema. pentazocina y otros narcoticos. 2 Y hojas curvas No 2. 2. diureticos y corticosteroides.9%. Iniciar la adrnlnlstracion de lidocaina en bolo. hiperosmolaridad y sobrecarga de Ifquidos. nitroglicerina. Esfiqnornanornetro. 500 mL. 3. unicamente se rnencionaran: dopamina. disociacion electrornecanica y fibrilacion ventricular. Cinco jeringas hipoderrnicas deshechables de 10 mL. asi como la vascdllatacion periferica producida por estas drogas. iniciar la administracion de atropina en bolo. Un arnbu y balon de insuflacion. con una vida media de 60 minutos. digital. Esta pcdra variar desde la simple vigilancia de las funciones cardiaca y respiratoria con aparatos de registro visual y qrafico hasta el control de una insuficiencia de un organa o de un sistema. Pinza de Magill 0 de Kelly. cardioversion 0 golpe toracico. Dos frascos de solucion glucosada al 5%. Su indicacion precisa es la taquicardia ventricular y como adjunto en el control de la flbrilacion ventricular. 4.

3. 3. 268: 2171. 1983. Nombre los nervios que forman el tronco posterior del nervio mandibular.p. origen aparente. 100 Y 500 mg. Cummins RO. Describa las caracteristicas generales del triqernlno y las areas de lnervacion de cada una de sus ram as. Mencione el origen real. Circulation 1991. BIBLIOGRAFIA 1. EVAlUACION UNlOAD 1 1.Cual es la (mica rama mixta de! triqernino? 9. Frisse M. Describa brevemente las caracteristicas de la neuralgia del triqernlno. JAMA 1980. Tres ampolletas de bicarbonato de sodio al 7. . Manual of medical therapeutics. 7.130 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Medicamentos Tres ampolletas de adrenalina de 1 nig. Describa los dos hechos fundamentales en el desarrollo de la anestesia local. Standards and Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). Describa brevemente las primeras intervenciones odontoloqicas utilizando un anestesico.5% de 50 mL. 5. The American Society of Anesthesiologist. Inc. Tres ampolletas de atropina de 1 mg. 13.187-20 1. z. Emergency cardiac care Committee and Subcommittees. 12. Tres ampolletas de diazepan de 10 mg. LA quien se considera el padre de la anestesia en odontoloqla? Describa los hechos importantes en su vida. Improving survival from sudden cardiac arrest: The chain of survival concept. JAM A 1992. ampolletas de 1 mL de 10 mg. Washington University. Department of medicine. Jay A Current concepts in cardiopulmonary resuscitation. Mencione las caracteristicas fundamentales de las dos grandes subdivisiones de la anestesia. 83: 1832. Mencione las ramas terminales del nervio maxilar superior y describa las tres ramas importantes desde el punto de vista odontoloqico. Tres ampolletas de hidrocloruro de naloxona. 8. Dos frascos ampule de hidrocortisona (tlebocortid). 1983. American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. UNIDAD 2 6. 2. Mencione las ramas terminales del nervio maxilar inferior y describa las tres ramas importantes desde el punto de vista odontoloqico. Tres ampolletas de maleato de clorfenamina (clorotrimeton). 4.399-422. 244: 453.p. Tres ampolletas de neomelubrina 0 prodolina. Campbell JW. Una caja de isosorbide sublingual de 5 mg 0 nitroglicerina. Describa la historia de las agujas y jeringas. Tres ampolletas de gluconato de calcio al 10%. 2. Nombre los nervios que forman el tronco anterior del nervia mandibular 10. agujeros de salida de cada rama y los ganglios de cada una de las ramas. Dos frascos de xylocalna ally 2% sin adrenalina. 11. 4. 5.

38. Describa brevemente el control simpatico de la mlcrocirculacion y mencione los mediadores mas importantes en el control humoral. Describa la via nerviosa de trasmisi6n del dolor y los 3 sitios de relevo importantes. 35. UNlOAD 5 31. LCuales son las contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de vasoconstrictores? 45. 42. 27. Mencione las 5 ventajas de adicionar un vasoconstrictor a un anestesico local. Mencione las caracterfsticas farmacoloqicas principales de la lidocafna. Mencione las 6 preguntas de orden general que nunca deben omitirse antes de aplicar un procedimiento anestesico. Definici6n del dolor. receptores y estlmulos del dolor dentario. Mencione las caracterfsticas tarrnacoloqlcas principales de la Prilocaina. Mencione los criterios generales importantes que deben tomarse en cuenta en la seleccion de un anestesico. Mencione cuales son los receptores adrenerqlcos. Mencione las caracteristlcas farrnacoloqicas principales de la Mevipacaina. 44. Mencione las indicaciones precisas para el uso de anesteslcos combinados en pacientes sin enfermedad y con enfermedad en relaci6n al tipo de procedimiento.1 32 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Evaluaci6n 133 14. Describa brevemente la teorfa de la compuerta del dolor 23. 40. su subdivision y su localizaci6n en diferentes orqanos y tejidos. Mencione cuales son los dos mecanismos inhibitorios del dolor. Mencione las caracteristicas mas importantes de la presentacion dental de la adrenalina. 30. Describa el concepto de dosis maxima recomendada y los factores que producen niveles sanguineos variables. 32. LCuales son los metcdos de exploraci6n del triqernino? 15. . Mencione las caracteristicas mas importantes de la presentacion dental de la Noradrenalina. 43. 18. 39. Mencione las enfermedades especfficas mas importantes (5) y el anestesico ideal. Mencione los componentes mas importantes que intervienen en la contraccion del musculo. Describa la clasificaci6n de los tipos de dolor. LCuales son las caracterfsticas mas importantes del dolor trigeminal? UNlOAD 3 16. Mencione las caracteristicas mas importantes de la presentacion dental de la felipresina. Mencione el tiempo de duraci6n de los diferentes anestesicos. 47. Mencione cuales son los mecanismos. 19. 17. 46. Mencione 5 caracteristicas farrnacoloqicas generales de los anestesicos. 22. UNlOAD 7 48. z. UNlOAD 4 26. 24. 41. Mencione cuales son los rnetodos actuales para el control del dolor. UNlOAD 6 37. 36. 28. 29. Describa los tres tipos de nociceptores. Mencione los grupos de riesgo anestesico sequn la 50ciedad Americana de Anestesia. 34. z. Mencione las caracterfsticas estructurales de los diferentes vasoconstrictores y su afinidad con los diferentes receptores.Cuales son las fibras que trasmiten el dolor y mencione su diametro y suvelocidad de conduccion? 20. 33. Defina que es un vasoconstrictor.Cuales son las fibras que trasmiten el dolor dentario? 25. Mencione las contraindicaciones (absolutes y relatives) para el uso de anestesicos. Mencione 5 efectos colaterales sisternicos y 5 locales 0 regionales con el uso de los vasoconstrictores. 21.

Describa los accidentes que se pueden provocar can las agujas. z.134 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Evaluaci6n 135 49. Defina el concepto de medicacion preanesteslca. UNlOAD 8 51. z. Describa las siguientes complicaciones: hematoma y dana de los nervios.Cuales son las indicaciones para prescribir oplaceos y analqesicos? UNlOAD 10 63. 50. Mencione la region inervada y el sitio de aplicacion de los siguientes nervios: 0) Mandibular. Mencione los aparatos y sistemas de interes para el odontaloga como causa de problemas especfficos.Cuales son los factores que definen una muerte cllnica? 77. Dental inferior y Lingual. 70. 58. Causas de produccion de una reacclon anafilactoide. Describa los elementos necesarios (equipo y rnedlcamentos) que deben existir en un consultorio. UNlOAD 11 69. bloqueadores neuromusculares y relajantes musculares? UNlOAD 12 73. Mencione las dos causas principales que favorecen la intoxicacion par anestesicos y describa los signos y sfntomas relacionados al sistema nervioso central. Mencione los errores mas frecuentes en la anestesia del nervio dental inferior . Describa el tratamiento de acuerdo a los sfntomas.Cuales son las indicaciones para usar medtcacion preanestesica? 55. LCuales son las principales complicaciones tecnicas que se presentan can la anestesia local? 67. tCuales son los procedimientos de higiene general que deben vigilarse? 76. 59. Describa en terrninos generales las ventajas de la medicacion preanestesica. b) Bucal c) Mentoniano. 68. inductores. 54. Mencione los pasos del proceso general de la anestesia. z. 74. 60. Mencione la region inervada y el sitio de bloqueo de los siguientes nervios: 0) Infraorbitario b) Nasopalatino c) Palatino mayor d) Alveolar postero-superior. Defina el concepto de psicosedacion. Describa las desventajas de la anestesia intraligamentaria. 61.Cuales son las indicaciones del usa de los preanesteslcos. Describa las siguientes complicaciones: necrosis y paresia facial. Mencione los dos rn etodos de anestesia local y subdivisiones usadas en odontologfa y hag a una breve descripcion de cada una de elias. Describa los estadios de la anestesia. Describa brevemente el instrumental necesario para Ilevar a cabo un procedimiento anestesico. 62. . Mencione los principales anestesicos inhalados e intravenosos. tCuales son las ventajas de las benzodiazepinas como rnedicacion preanestesica? 56. Describa los pasos del "apoyo inicial para la vida" 78. 71. 72. ' 52. 53. 75. Describa los diferentes tipos de agujas de acuerdo al procedimiento anestesico. Mencione los aspectos fundamentales de la exploracion flsica para el odontoloqo.. 66. Describa las ventajas de la anestesia intraligamentaria. z. 65. UNlOAD 9 57. 64.

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