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Solicitud de Análisis

Laboratorio Municipal 1. Datos del solicitante
Nombre y Apellidos o Razón Social Domicilio Localidad Provincia Provincia Código Postal Fecha de Nacimiento Fax CIF / DNI

León
Natural de

León
León

León

Correo electrónico

Teléfono(s)

2. Solicita
Que por el laboratorio Municipal se practique el análisis siguiente:

Firma del solicitante

León, a

de

de 20

Al Ilmo. Sr. Alcalde del Excmo. Ayuntamiento de León 3. INFORME LABORATORIO
Es posible la práctica del análisis solicitado,

Firma del Director León, a de de 20

4. LIQUIDACION
Tipo de análisis: Tarifa:

Importe a pagar: I. V. A. : Total importe :

€ € 0,00 €

Firma del jefe de Rentas y Exacciones León, a de de 20

5. CARTA DE PAGO
En esta fecha queda ingresado en la Tesorería Municipal la liquidación que antecede.
Firma

León, a

de

de 20

LIMPIAR