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27 11drpozo Aspectos Ético Legales

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Primera hora del dia 27
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ASPECTOS ÉTICO-LEGALES EN PSIQUIATRÍA

Los aspectos ético-legales son fundamentales en todos los ámbitos de la medicina, pero especialmente en la psiquiatría puesto que, a veces, se trata de pacientes que no son competentes para tomar decisiones, y es posible que haya que tratarlos en contra de su voluntad por su propio bien y el de los que les rodean. ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA EN SALUD MENTAL: Aumento exponencial de las reclamaciones médicas. Nos encontramos en la llamada “sociedad del riesgo” en la que, cada vez que ocurre cualquier cosa, todo el mundo reclama. Afortunadamente, en España, estas reclamaciones casi nunca llegan a condenas hacia los médicos puesto que hay una tendencia por parte de las justicia hacia el pensamiento de que la vida de por sí tiene un riesgo y que los médicos por lo general intentan ayudar a los pacientes, aunque no siempre lo consigan puesto que son humanos y, por tanto, no son infalibles. Aparición de la Psiquiatría defensiva. El psiquiatra tiende a ingresar a más pacientes en contra de su voluntad, a dar más tranquilizantes, a pedir más pruebas, etc. para cubrirse las espaldas, por lo que se trata de una medicina cara. El conocimiento de los aspectos legales es necesario para una correcta práctica clínica. La práctica de la psiquiatría exige un estandar ético del más alto nivel (debido a que se maneja algo tan íntimo como los sentimientos de las personas).

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PSIQUIATRÍA DEFENSIVA: (¡¡¡Posible pregunta de examen!!!) Se trata de cualquier acción u omisión que se realice no en beneficio del paciente, sino para evitar responsabilidades por mala práctica o proveerse de una defensa legal en caso de reclamación. Usualmente se realiza mediante prohibiciones innecesarias que

deterioran la posición de neutralidad del psiquiatra (prohibir salidas de permiso, retrasar el alta, no permitir que los pacientes estén nunca solos en casa... lo que limita las libertades de los pacientes y a veces “los agobia”).

CONFIDENCIALIDAD: Se trata de una obligación ética y legal. Consiste en la obligación por parte del psiquiatra de no revelar la información obtenida en el curso de la evaluación y tratamiento de un paciente a cualquier otra persona o parte sin el permiso expreso del paciente (incluso, a veces, este consentimiento se hace por escrito). Es muy importante, puesto que en la psiquiatría se manejan elementos muy íntimos de la vida de los pacientes. La relación médicopaciente es una relación fiduciaria, en la que el paciente confía en que el médico no va a revelar lo que él le cuenta. En ocasiones, para proteger al paciente, hay que negociar con él acerca de la confidencialidad de ciertos datos, por ejemplo, en casos de intentos de suicidio en que podría ser necesario informar a la familia para que intenten evitar factores de riesgo (que no tenga en el domicilio ciertos fármacos con los que ya ha intentado suicidarse, etc.). En virtud del cuadro clínico y de nuestra propia experiencia, en algunos casos podría establecerse una alianza o “negociación” con el paciente y no decir nada a la familia para no hacerles daño (el profesor dice que ninguno de estos pacientes “le ha fallado” en el trato de momento, o sea, que ninguno de ellos se ha suicidado).

LEY 41/2002 DE 14 DE NOVIEMBRE: CAPÍTULO III: Derecho a la intimidad Artículo 7. El derecho a la intimidad: 1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley. 2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán cuando proceda las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes. El apartado 2 tiene mucho que ver con la informatización de las historias clínicas. Actualmente hay un programa que deja rastro de quién accede a las historias clínicas (puesto que para acceder es necesario un código personal). En caso de demandas, se comprueba quién ha accedido a una determinada historia clínica, a la que sólo se permite el acceso al personal médico (o de enfermería en determinadas ocasiones) que se encarga del paciente en concreto. Lo que no se puede hacer es, por ejemplo, husmear en las historias clínicas de conocidos, sólo por el hecho de ser médico y tener acceso a este programa.

AMENAZAS A LA CONFIDENCIALIDAD: Caso Tarasoff: la protección pública. Se trata de un caso muy conocido que sentó jurisprudencia en Estados Unidos puesto que limitó de alguna forma el derecho a la intimidad del paciente, en favor de la defensa de terceras personas. El caso es el siguiente: Un médico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana Tarasoff, una joven asesinada por un psicópata paciente de aquel y a quien había confiado sus intenciones para con la víctima. Prosenjit Poddar, que estaba bajo tratamiento psiquiátrico a cargo del

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doctor Lawrence Moore, del Cowell Memorial Hospital en la University of California (Berkeley), le reveló su intención de matar a Tatiana Tarasoff. El psiquiatra advirtió a la policía del campus del propósito de su paciente y Poddar fue detenido, aunque poco después fue dejado en libertad atendiendo a su apariencia de "normalidad". El psiquiatra trató de hospitalizar a su paciente, pero no comunicó a la joven el peligro que ella corría. Con posterioridad, Prosenjit Poddar mató a Tatiana. Los padres de la víctima solicitaron una indemnización basándose en la negligencia del médico. La Supreme Court of California estimó la demanda al considerar que el psiquiatra tenía un deber especial de adoptar todas las medidas necesarias para evitar la peligrosidad de su paciente (avisó a la policía pero no llegó a agotar todas las medidas necesarias que estaban a su alcance para evitar el asesinato). La sentencia (Tarasoff I) decía que si un psiquiatra detecta un peligro real, tiene la obligación de avisar a la persona afectada para que ésta ponga los medios a su alcance para evitar el peligro (cambio de domicilio, protección, etc.). Sin embargo, esta sentencia provocó diversos problemas, puesto que hubo casos en que los perseguidos pasaron a perseguidores (“antes de que me mate lo mato yo!”). Además, en muchas ocasiones, a la víctima en potencia le resultaba imposible un cambio de domicilio o de vida para protegerse del agresor. Se hizo una revisión de la sentencia (Tarasoff II) en la que se obliga al psiquiatra a proteger a las terceras partes en peligro (proteger en general, avisar a la víctima sería una forma de hacerlo, pero no la primera medida a tomar). Lo adecuado sería poner un tratamiento al enfermo, ingresarlo, avisar a la familia para que lo controle, avisar a la policía y, por último, avisar a la víctima. En España esto no está reglado legalmente, pero también se hace.

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Prevención del fraude: revisión de historias. Especialmente para prevenir fraudes a las compañías aseguradoras.

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Bancos de información: la era tecnológica. INTERNET. E-mail. Fax. Se trata de lo que hablábamos antes de la informatización de las historias clínicas. En este momento Araceli preguntó al profesor acerca del caso de la médico que padecía esquizofrenia y mató a varias personas a puñaladas en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. El profesor comentó que no se puede generalizar, que no en todos los casos sería necesaria una vulneración del derecho a la confidencialidad de las enfermedades que padecen los médicos, hay que estudiar cada caso en concreto. Por ejemplo, hay muchos enfermos de esquizofrenia que pueden realizar su trabajo de una forma normal. En el caso de la medicina, podrían realizar labores administrativas, como inspectores de sanidad, etc. El profesor también habló en este momento del programa PAIME (Programa de atención integrada al médico enfermo) que existe en Murcia. Hay 2 ó 3 psiquiatras que son tratados por el Servicio Murciano de Salud y que se encargan de tratar de forma privada y con total confidencialidad a médicos con determinados problemas como pueden ser las toxicomanías. En caso de que requieran un internamiento, se les envía a una clínica de Barcelona para que el anonimato del médico se mantenga. Contención del gasto sanitario. Exámenes previos a contrataciones o alistamientos. Por ejemplo, en Estados Unidos, un millón y medio de personas fueron descartadas para ir a la Segunda Guerra Mundial por problemas mentales (en estos casos es necesario saltarse la confidencialidad puesto que, si muchas de las personas previamente sanas que van a la guerra terminan con problemas psiquiátricos, si los tienen ya de base sería mucho peor). Avances del conocimiento: casos clínicos. (El profesor no comentó nada, pero supongo que se refiere a los casos clínicos que nos ponen en clase, por ejemplo).

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Comentarios de pasillo. Es peligroso comentar los casos clínicos, sobre todo en regiones pequeñas en las que todo el mundo se conoce. Por ejemplo, si un amigo directamente nos pregunta acerca de la patología de otra determinada persona que nosotros hemos visto en el hospital, debemos “hacernos los suecos” y decir que no lo sabemos, o directamente decir que no podemos hablar del tema. Acceso a historias por los pacientes. Se trata de un derecho regulado, puesto que la historia clínica es del paciente, no del médico. Incluso en las consultas privadas, las historias deben guardarse hasta 5 años después de la consulta. Cuando la persona desaparece, estas historias van al Colegio de Médicos y éste se encarga de destruirlas dentro del plazo legal. Antes de darle su historia al paciente, hay que revisarla, para evitar que ésta contenga datos que puedan perjudicar al paciente o a terceras personas (se borra el párrafo en cuestión). Hay médicos que para evitar esto hacen una “anticipación del uso”, es decir, que no escriben en la historia muy detalladamente todo lo que cuenta el paciente para que no quede registrado (es un tipo de medicina defensiva). Por ejemplo, no pondrían en la historia que el paciente se siente mal por haberle puesto los cuernos a su mujer, sino que escribirían que tiene sentimientos de culpa por determinados hechos en el ámbito conyugal. Terapias de grupo. Antes de entrar en ellas los pacientes tienen que firmar un documento de confidencialidad de los datos del resto de pacientes, pero es posible que esto se vulnere. Testimonio psiquiátrico en casos de custodia. Uno de los padres del niño puede intentar alegar problemas psiquiátricos del otro para conseguir la custodia, por lo que en este caso habría que romper la confidencialidad para decir si es cierto o no. Equipos multidisciplinares. Otros profesionales que colaboran en equipos de salud mental.

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Comunicación obligada en sospecha de malos tratos a niños (mujeres o ancianos?). En ocasiones hay que decir a los pacientes: “o denuncia usted, o lo hacemos nosotros”.

EXCEPCIONES A LA CONFIDENCIALIDAD: Urgencias. A veces es necesario liberar determinada información para conseguir otra información. Por ejemplo, en ocasiones es necesario llamar a los familiares para avisar de que un paciente está en urgencias (en contra de su voluntad) para poder conocer determinados datos de la vida del paciente que nos ayudarán en su diagnóstico. Paciente incompetente (sin capacidad mental para decidir). Internamiento involuntario (hay que comunicarlo al juzgado). Protección a terceros. Enfermedades de declaración obligatoria. Supervisores y colaboradores (hay que comentarles determinados datos para que ayuden al paciente) Malos tratos: a niños, ancianos, discapacitados y mujeres. Conducción de vehículos: En España no hay obligación de declarar por ley quién toma psicofármacos o benzodiacepinas, pero en Inglaterra, por ejemplo, tienen la obligación legal de enviar estos datos a Tráfico. Hay mucha gente que va por ahí conduciendo bajo los efectos de las drogas, tanto legales como ilegales, para lo que recientemente se están utilizando test de saliva (lo que no detectan estos test son los antipsicóticos o antidepresivos que también son sedativos). Ante determinados siniestros el juez pide análisis de sangre para detectar estas sustancias.

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ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA: Acceso restringido (sólo se realiza la restricción con respecto a terceras personas). Impacto emocional de las notas clínicas. Deterioro en la recogida de datos. Revelación de información proveniente de terceras partes.

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INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO: De las 24 camas que hay en el Hospital Reina Sofía para enfermos agudos el 30-50% son internamientos involuntarios. Están a puertas cerradas (como el 99% de las plantas de psiquiatría de los hospitales del mundo) porque si no se escapan. Esto es justo lo contrario de lo que dijo el dr Toledo, que trabaja en la Arrixaca... TIPOS DE INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO: Voluntario: el paciente firma un consentimiento Involuntario civil: Con carácter de urgencia (hay que razonar el porqué de la urgencia del internamiento) Con autorización judicial previa Involuntario penal: bajo una pena, cumplen la condena en centros psiquiátricos en vez de en la cárcel. Internamiento voluntario: No precisa autorización judicial. Debe existir un documento escrito en el que se señalen los requisitos y las condiciones del ingreso. Internamiento involuntario penal: Existencia de un proceso penal

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Orden Judicial.

Contenida en Sentencia o auto de sobreseimiento,

firmes. El juzgado de vigilancia penitenciaria es el que decide las condiciones del internamiento. Internamiento involuntario civil: Ley 1/2000 de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil (BOE num.7 de 8-12000) Artículo 763. Internamiento no voluntario por trastorno psíquico: 1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. Los juzgados 3 y 9 de familia son los que se raparten los internamientos. Hay que mandar un fax al juzgado de guardia en ese momento antes de las 24 horas y el juez irá a ver al paciente antes de las 72 horas del ingreso para hacer el auto de internamiento judicial. 2. El internamiento de menores se realizará siempre en un

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establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. 3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el

internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya

comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. A pesar de escuchar a la persona afectada, habitualmente el juez no se niega al internamiento. 4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atienden a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente. La estancia media de internamiento es de 14 días, por lo que se manda un informe al alta, ya que casi nunca se llega hasta los 6 meses de internamiento.

CRITERIOS PARA UN INGRESO NO VOLUNTARIO: (¡¡¡Posible pregunta de examen!!!) Existencia de una trastorno mental que implique un riesgo grave para sí o para otros. El estado mental del paciente le impide la competencia necesaria para tomar una decisión responsable y conforme a sus propios intereses. Esto es muy común. La medida de hospitalización es razonablemente más efectiva y beneficiosa para el paciente, que cualquier otra alternativa terapéutica menos restrictiva. Hay que encontrar el equilibrio entre el riesgo y el

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beneficio. Hay pacientes que no saben cuidar de sí mismos, por ejemplo los que padecen de Síndrome de Diógenes1 Los criterios sustanciales son: Enfermedad mental Peligro para sí mismo o para otros Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Es necesario para tomar las medidas necesarias en cuanto al tratamiento del paciente. ELEMENTOS ESENCIALES: Información Capacidad de entendimiento Consentimiento

MARCO LEGAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ESPAÑA: La exigencia del consentimiento informado (CI), presente en toda la legislación sanitaria, se fundamenta legalmente en el respeto a la dignidad de la persona y a la autonomía de su voluntad. Los requisitos según la Ley 41/2002 son: “libre, voluntario y consciente…; tras recibir la información adecuada…; haber valorado las opciones propias del caso…”.

Excepciones al consentimiento informado:
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Desorden del comportamiento que normalmente afecta a personas de avanzada edad que viven solas, caracterizándose por el total abandono personal, social y el aislamiento voluntario en su propio hogar, con tendencia a acumular grandes cantidades de basura en él.

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Art. 763 de la LEC: “una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí”. Art. 9.2b) de la Ley 41/2002: “No es posible conseguir su autorización”. Art. 9.3a) de la ley 41/2002: “No sea capaz de tomar decisiones… o su estado psíquico no le permita hacerse cargo de su situación”

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VALORACIÓN DE LA COMPETENCIA EN PSIQUIATRÍA: COMPETENCIA ESPECÍFICA: La competencia siempre se valora para alguna actividad en concreto, no en general, es decir, que una persona competente para realizar por sí misma determinadas actividades, puede que, sin embargo, no lo sea para decidir lo que le conviene en cuanto al tratamiento. Comunicación de una elección. Comprensión objetiva de las cuestiones sobre las que se consiente. Apreciación de la situación y sus consecuencias. Manipulación racional de la información. El paciente debe ser capaz de explicar con sus propias palabras porqué ha elegido una determinada opción terapéutica. PREGUNTAS PARA LA VALORACIÓN DE LA COMPETENCIA: Comunicando una elección: ¿Se ha decidido por las sugerencias de tratamiento de su médico? ¿Puede contarme cual es su decisión? Se puede repetir la pregunta para valorar la estabilidad de la decisión. A veces, si no lo han entendido, a la media hora el paciente dice otra cosa diferente.

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Conocimiento objetivo de los problemas: Por favor, cuenteme en sus propias palabras que le dijo su médico acerca de la naturaleza de su enfermedad: tratamiento o diagnóstico, posibles riesgos del tratamiento, otras posibilidades de tratamiento, riesgos del no tratamiento. Usted mencionó que su doctor le habló de un (%) de posibilidad de (riesgo) con el tratamiento. ¿podría explicarme en sus propias palabras cuanta probabilidad piensa que puede haber de que suceda (nombre del riesgo)? El nombre del riesgo se refiere a lo que le puede ocurrir al paciente: quedar ciego, sordo, morir... ¿Porqué la ha dado su médico toda esa información? ¿Qué puede suceder si usted decide no seguir las recomendaciones de su médico?. Apreciación de la situación y de sus consecuencias: Por favor, explíqueme que cree que ahora está realmente mal en su salud. ¿Cree usted que necesita algun tipo de tratamiento?. ¿Cuál es el tratamiento probable para usted?. ¿Qué cree que puede pasar si no es tratado?. ¿Porqué cree que su doctor le ha recomendado ese tratamiento?. Todos los médicos que piden un consentimiento tienen que estar habituados a realizar estas preguntas y no limitarse a dar al paciente un papel para que lo firme sin saber si éste lo ha comprendido o no.

FE DE ERRATAS: Clase del 21-11-07:

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El párrafo que aparece en cursiva en Evolución y pronóstico (pag 13) es el mismo que aparece en Hospitalización (pag 18). Sorry! tuve un “problema informático” y se me borró parte de la comisión... así q, a parte de tener ganas de suicidarme, no me di cuenta de q algún cambio no se había guardado...

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Pag 26: Enuresis funcional: “Se trata de la emisión (no amisión) de orina...”

ELENA R.L.

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