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TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS

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TRASTORNOS MENTALES
TRASTORNOS MENTALES

ORGANICOS
ORGANICOS

Jesús Mesones Peral
Jesús Mesones Peral

Servicio de Psiquiatría del HUVA
Servicio de Psiquiatría del HUVA

15
15--16

16--17 de Octubre de 2007
17 de Octubre de 2007

TRASTORNOS MENTALES
TRASTORNOS MENTALES

ORGANICOS I
ORGANICOS I

Concepto y clasificación
Concepto y clasificación

Factores etiológicos generales
Factores etiológicos generales

Delirium
Delirium

Síndrome amnésico
Síndrome amnésico

Trastorno orgánico de la personalidad
Trastorno orgánico de la personalidad
Trastorno delirante orgánico
Trastorno delirante orgánico

Trastornos afectivos orgánicos.
Trastornos afectivos orgánicos.

Alucinosis orgánicas
Alucinosis orgánicas

CONCEPTO Y CLASIFICACION
CONCEPTO Y CLASIFICACION

Bleuler (1916):
Bleuler (1916): ³psicosis orgánicas´.
³psicosis orgánicas´.

No clara distinción entre lo exógeno/orgánico y lo
No clara distinción entre lo exógeno/orgánico y lo
psicógeno/funcional, pero útil.
psicógeno/funcional, pero útil.
Síndromes globales (deterioro generalizado):
Síndromes globales (deterioro generalizado):

±±Agudo: Delirium (deterioro de conciencia).
Agudo: Delirium (deterioro de conciencia).
±± Crónico: Demencia (deterioro intelectual).
Crónico: Demencia (deterioro intelectual).

Síndromes específicos:
Síndromes específicos:

±±Síndrome amnésico crónico.
Síndrome amnésico crónico.
±±Trastornos afectivos, delirantes y de personalidad
Trastornos afectivos, delirantes y de personalidad
orgánicos.
orgánicos.
±±Alucinosis orgánica.
Alucinosis orgánica.

ETIOLOGIA
ETIOLOGIA

Causas de los sd cerebrales
Causas de los sd cerebrales agudos

agudos::

±± I WATCH DEATH (Infections, Withdrawal, Acute
I WATCH DEATH (Infections, Withdrawal, Acute

metabolic, Trauma, CNS pathology, Hypoxia,
metabolic, Trauma, CNS pathology, Hypoxia,

Deficiences, Endocrinopathies, Acute vacular, Toxin
Deficiences, Endocrinopathies, Acute vacular, Toxin

or drugs, Heavy metals).
or drugs, Heavy metals).

Causas de los sd cerebrales
Causas de los sd cerebralescrónicos
crónicos::

±±Degenerativas (Alzheimer, Pick, Huntington,
Degenerativas (Alzheimer, Pick, Huntington,
Parkinson, Wilson, ECJ, PSP, LEMP..)
Parkinson, Wilson, ECJ, PSP, LEMP..)

±± Lesiones invasivas, Traumatismos, Infecciones,
Lesiones invasivas, Traumatismos, Infecciones,

Lesiones vasculares, Epilepsias, Lesiones
Lesiones vasculares, Epilepsias, Lesiones
metabólicas, Endocrinopatías, Tóxicos, Anoxia,
metabólicas, Endocrinopatías, Tóxicos, Anoxia,
Deficits vitamínicos.
Deficits vitamínicos.

DDELIRIUM
ELIRIUM

Estado confuso
Estado confuso--onírico.
onírico.

Reacción neuropsiquiátrica estandarizada.
Reacción neuropsiquiátrica estandarizada.

Desarrollo independiente de la causa.
Desarrollo independiente de la causa.

Inicio agudo.
Inicio agudo.

Curso fluctuante.
Curso fluctuante.

Ocurre en 15
Ocurre en 15--20% de los ingresos.
20% de los ingresos.

Especialmente en ancianos y personas con
Especialmente en ancianos y personas con
deterioro cognitivo previo.
deterioro cognitivo previo.

DDELIRIUM
ELIRIUM

Con frecuencia no es reconocido o es
Con frecuencia no es reconocido o es
pasado por alto (33
pasado por alto (33--66% de los casos).
66% de los casos).

Puede tener complicaciones y
Puede tener complicaciones y
consecuencias importantes: neumonía por
consecuencias importantes: neumonía por
aspiración, estrés cardiovascular, caídas y
aspiración, estrés cardiovascular, caídas y
mayor tiempo de hospitalización.
mayor tiempo de hospitalización.

Indicador de enfermedades graves.
Indicador de enfermedades graves.

Se asocia a un incremento de la mortalidad.
Se asocia a un incremento de la mortalidad.

Mortalidad
Mortalidad

Pacientes hospitalizados, mortalidad al
Pacientes hospitalizados, mortalidad al
mes y a los 6 meses de seguimiento:
mes y a los 6 meses de seguimiento:

10%

5%

Sin delirium

22%

14%

Con delirium

6 meses

1 mes

Pacientes

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(DSM
(DSM--IV)
IV)

Alteración de la
Alteración de la conciencia(disminución de la
(disminución de la
capacidad de darse cuenta de lo que lo rodea) con
capacidad de darse cuenta de lo que lo rodea) con
afectación de la
afectación de la atenciónen cuanto a su
en cuanto a su
focalización, mantenimiento o cambio.
focalización, mantenimiento o cambio.

Disturbios
Disturbioscognitivos(memoria deficiente,
(memoria deficiente,
desorientación, alteraciones del lenguaje) o
desorientación, alteraciones del lenguaje) o
perceptivosque no son explicados por una
que no son explicados por una

demencia preexistente.
demencia preexistente.

Se desarrolla en un
Se desarrolla en un corto periodode tiempo (horas
de tiempo (horas

o días) y tiende a
o días) y tiende a fluctuardurante las 24h.
durante las 24h.

ALTERACI EL I EL E
ALTERACI EL I EL E

CONCIENCIA
CONCIENCIA

Determinante para diagnóstico.
Determinante para diagnóstico.

En grado variable según causa.
En grado variable según causa.

Hiperalerta/Hipoalerta.
Hiperalerta/Hipoalerta.

Típicamente fluctuante.
Típicamente fluctuante.

Existen intervalos lúcidos.
Existen intervalos lúcidos.

Cursa con alteración ciclo sueño/vigilia.
Cursa con alteración ciclo sueño/vigilia.

Empeora por las noches.
Empeora por las noches.

EEG: aparición de ondas lentas theta y delta.
EEG: aparición de ondas lentas theta y delta.

Pedir al paciente que describa el ambiente que lo
Pedir al paciente que describa el ambiente que lo
rodea (objetos del cuarto, personas presentes,
rodea (objetos del cuarto, personas presentes,
etc).
etc).

DESORIENTACIÓN
DESORIENTACIÓN

Tiempo:
Tiempo:

±±fecha, día, mes, año, estación del año.
fecha, día, mes, año, estación del año.

Espacio:
Espacio:

±±Nombre del hospital, piso, ciudad, país.
Nombre del hospital, piso, ciudad, país.

Persona:
Persona:

±±su nombre, fecha de nacimiento«
su nombre, fecha de nacimiento«

ALTERACIÓN DE LA ATENCIÓN
ALTERACIÓN DE LA ATENCIÓN

El paciente se distrae con estímulos
El paciente se distrae con estímulos
irrelevantes.
irrelevantes.

Está centrado en una tarea y no le presta
Está centrado en una tarea y no le presta
atención al entrevistador.
atención al entrevistador.

Problemas para seguir la conversación.
Problemas para seguir la conversación.

Es necesario repetir o reformular las
Es necesario repetir o reformular las
preguntas al paciente.
preguntas al paciente.

Prueba: Contar de 7 en 7.
Prueba: Contar de 7 en 7.

ALTERACION DE MEMORIA
ALTERACION DE MEMORIA

Afectación memoria reciente y corto plazo.
Afectación memoria reciente y corto plazo.

Dificultad para recordar las instrucciones
Dificultad para recordar las instrucciones
que se le da o eventos ocurridos en el
que se le da o eventos ocurridos en el
hospital.
hospital.
Pueden aparecer confabulaciones.
Pueden aparecer confabulaciones.

Se le dice al paciente 3 palabras que luego
Se le dice al paciente 3 palabras que luego
de 5 minutos debe repetir.
de 5 minutos debe repetir.

ALTERACION DEL LENGUAJE
ALTERACION DEL LENGUAJE

Lento, incoherente, perseverante.
Lento, incoherente, perseverante.

Se le pide al paciente que:
Se le pide al paciente que:

±±Nombre objetos (p.e. un lapicero, un reloj, etc).
Nombre objetos (p.e. un lapicero, un reloj, etc).

±±Repita una frase.
Repita una frase.

±±Siga instrucciones: ³Tome un papel con su mano
Siga instrucciones: ³Tome un papel con su mano
derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la
derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la
mesa´.
mesa´.

±± Lea y obedezca instrucciones escritas con letra
Lea y obedezca instrucciones escritas con letra
grande que se le alcanzan en un papel: ³Cierre los
grande que se le alcanzan en un papel: ³Cierre los
ojos´.
ojos´.

±±Que escriba una frase que el paciente quiera.
Que escriba una frase que el paciente quiera.

ALTERACION DE LA
ALTERACION DE LA
PERCEPCIÓN
PERCEPCIÓN

A veces el signo mas llamativo al principio
A veces el signo mas llamativo al principio

--Ilusiones cambiantes: micropsia, macropsia,

: micropsia, macropsia,

cambios forma, autoimagen
cambios forma, autoimagen

--Falsos reconocimientos

--Alucinacionessobre todo visuales :
sobre todo visuales :

Liliputienses, bizarras, fantásticas
Liliputienses, bizarras, fantásticas

También auditivas y olfatorias
También auditivas y olfatorias

ALTERACION PSICOMOTRIZ
ALTERACION PSICOMOTRIZ

Disminuye motricidad con la conciencia
Disminuye motricidad con la conciencia
Disminución de acción voluntaria
Disminución de acción voluntaria
Respuestas apáticas a estímulos
Respuestas apáticas a estímulos

Conductas automatizadas (comer, vestirse)
Conductas automatizadas (comer, vestirse)
Desinhibición social
Desinhibición social
Agitación repetitiva de baja direccionalidad
Agitación repetitiva de baja direccionalidad
A veces conductas secundarias alucinaciones
A veces conductas secundarias alucinaciones

Agitación: Inquietud, agarra las sábanas, mueve las manos,
Agitación: Inquietud, agarra las sábanas, mueve las manos,
cambia frecuentemente de postura, reacción exagerada
cambia frecuentemente de postura, reacción exagerada
ante los estímulos, necesidad de vigilancia o sujeción.
ante los estímulos, necesidad de vigilancia o sujeción.

Enlentecimiento: quedan inactivos e inmóviles.
Enlentecimiento: quedan inactivos e inmóviles.

ALTERACION DEL PENSAMIENTO
ALTERACION DEL PENSAMIENTO

Pensamiento enlentecido, tangencial,
Pensamiento enlentecido, tangencial,
circunstancial, desorganizado, con juicio
circunstancial, desorganizado, con juicio
incoherente.
incoherente.

Preguntar al paciente algo complejo como.
Preguntar al paciente algo complejo como.
³Describa la enfermedad que tiene en este
³Describa la enfermedad que tiene en este
momento´.
momento´.

Ideas delirantes de tipo paranoide poco
Ideas delirantes de tipo paranoide poco
sistematizadas y poco congruentes con el humor.
sistematizadas y poco congruentes con el humor.

Delirios bizarros y fragmentarios.
Delirios bizarros y fragmentarios.

ALTERACIONES EMOCIONALES
ALTERACIONES EMOCIONALES

Humor cambiante y superficial.
Humor cambiante y superficial.

Labilidad e incontinencia emocional.
Labilidad e incontinencia emocional.

Ansiedad y miedo frecuentes.
Ansiedad y miedo frecuentes.

Reacciones emotivas a experiencias psicóticas.
Reacciones emotivas a experiencias psicóticas.

La personalidad premórbida del paciente puede hacer
La personalidad premórbida del paciente puede hacer

más predominante uno u otro tipo de fenómeno
más predominante uno u otro tipo de fenómeno
psicopatológico
psicopatológico..

El personal sanitario se suele fijar más en esto que en
El personal sanitario se suele fijar más en esto que en

cualquiera de los elementos anteriores sin reconocer el
cualquiera de los elementos anteriores sin reconocer el
delirium subyacente.
delirium subyacente.

FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIUM
FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIUM

Disminuye la actividad de diversas vías
Disminuye la actividad de diversas vías
colinérgicas
colinérgicas

Exceso relativo de dopamina
Exceso relativo de dopamina

Aumenta la actividad gabaérgica
Aumenta la actividad gabaérgica

Probable implicación de serotonina,
Probable implicación de serotonina,
corticoides, opioides e histamina
corticoides, opioides e histamina

TIPOS DE DELIRIUM
TIPOS DE DELIRIUM
((según la actividad psicomotriz)
según la actividad psicomotriz)

Hiperactivo (15%)
Hiperactivo (15%)

Hipoactivo (20%)
Hipoactivo (20%)

Mixto hiper e hipoactivo (50%)
Mixto hiper e hipoactivo (50%)

Inclasificable (15%)
Inclasificable (15%)

TIPOS DE DELIRIUM
TIPOS DE DELIRIUM

Hiperactivo:
Hiperactivo:

±± Constituye el 15%.
Constituye el 15%.

±±Síntomas: agitación psicomotora, hiperalerta,
Síntomas: agitación psicomotora, hiperalerta,
alucinaciones, delirios, lenguaje acelerado,
alucinaciones, delirios, lenguaje acelerado,
gritos, euforia, impaciencia, irritabilidad,
gritos, euforia, impaciencia, irritabilidad,
agresividad, pesadillas.
agresividad, pesadillas.

±±Son causa frecuente de interconsultas a
Son causa frecuente de interconsultas a
psiquiatría por su riesgo a sufrir caídas, quitarse
psiquiatría por su riesgo a sufrir caídas, quitarse
las vías, sondas o catéteres, o fugarse del
las vías, sondas o catéteres, o fugarse del
hospital.
hospital.

TIPOS DE DELIRIUM
TIPOS DE DELIRIUM

Hipoactivo:
Hipoactivo:

±± Constituye el 20%.
Constituye el 20%.

±± Características: Retardo psicomotor,
Características: Retardo psicomotor,
disminución de la alerta, somnolencia,
disminución de la alerta, somnolencia,
lenguaje lento, voz baja.
lenguaje lento, voz baja.

±± En riesgo de úlceras cutáneas de presión o
En riesgo de úlceras cutáneas de presión o
neumonía por aspiración.
neumonía por aspiración.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Normal

Normal

Afectada

Afectada

Memoria

Normal,
generalmente

Normal,
generalmente

Anormal en
80-90%

Anormal en

80-90%

EEG

Frecuente

Poco frecuente

Menos

común

Común

Psicosis

Afectada

Afectada

No muy
afectada

Afectada

Atención

Normales,
aunque podrían
alterarse en
estado agudo

Generalmente
normales

Conservadas
hasta estadios
avanzados

Alteradas

Conciencia y
orientación

Variable

Variación
diurna

Progresivo

Fluctuante

Curso

Variable

Variable

Insidioso

Agudo

Inicio

Esquizofrenia

Depresión

Demencia

DELIRIUM

ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM

Con mucha frecuencia es multifactorial
Con mucha frecuencia es multifactorial..

Por lo general suelen haber entre 2 y 6 factores
Por lo general suelen haber entre 2 y 6 factores
que lo favorecen.
que lo favorecen.

Se identifica al menos una causa en el 80 a 95%
Se identifica al menos una causa en el 80 a 95%
de los casos.
de los casos.

Aunque parezca clara determinada etiología, es
Aunque parezca clara determinada etiología, es
necesario seguir buscando otras posibles
necesario seguir buscando otras posibles
causas.
causas.

FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES PREDISPONENTES

Edad
Edad::especialmente > 80 años.
especialmente > 80 años.

Demencia
Demenciao deterioro cognitivo
o deterioro cognitivo. Otras enfermedades
. Otras enfermedades

del SNC.
del SNC.

Enfermedades orgánicas severas.
Enfermedades orgánicas severas.

Ab
Abuso o dependencia a alcohol
uso o dependencia a alcohol, fármacos o

, fármacos o drogas
drogas

psicoactivas.
psicoactivas.

Pérdida de visión.
Pérdida de visión.

FACTORES PRE
FACTORES PRECIPITANTES
CIPITANTES

Cirugía. Traumatismos. Lesiones.
Cirugía. Traumatismos. Lesiones.

Infecciones
Infecciones..

Restricciones físicas
Restricciones físicas..

Deficiencias visuales o auditivas.
Deficiencias visuales o auditivas.

Adición de más de tres medicamentos.
Adición de más de tres medicamentos.

Sonda vesical. Sucesos yatrogénicos.
Sonda vesical. Sucesos yatrogénicos.

Malnutrición. Hipoalbuminemia.
Malnutrición. Hipoalbuminemia.

CAUSAS MÁS FRECUENTES
CAUSAS MÁS FRECUENTES

1. Fármacos.
1. Fármacos.

±± Empleo usual.
Empleo usual.

±±Intoxicación.
Intoxicación.

±±Abstinencia: Alcohol, benzodiacepinas.
Abstinencia: Alcohol, benzodiacepinas.

2. Alteraciones bioquímicas.
2. Alteraciones bioquímicas.

Enfermedades intercurrentes: Infecciones.
Enfermedades intercurrentes: Infecciones.
Fiebre.
Fiebre.

Enfermedades autoinmunes.
Enfermedades autoinmunes.

1º FÁRMACOS
1º FÁRMACOS

Están involucrados en 20
Están involucrados en 20--40% de los casos.
40% de los casos.

Prácticamente cualquiera especialmente:
Prácticamente cualquiera especialmente:

±±Psicotropos: Benzodiazepinas, Opiáceos,
Psicotropos: Benzodiazepinas, Opiáceos,
Hipnóticos, alcohol, ADTC, antipsicóticos de
Hipnóticos, alcohol, ADTC, antipsicóticos de
baja potencia.
baja potencia.

±±Fármacos con actividad anticolinérgica:
Fármacos con actividad anticolinérgica:
antihistamínicos, antiparkinsonianos.
antihistamínicos, antiparkinsonianos.

Actividad anticolinérgica en fármacos usados
Actividad anticolinérgica en fármacos usados
en ancianos: teofilina, digoxina y warfarina.
en ancianos: teofilina, digoxina y warfarina.

2º ALTERACIONES
2º ALTERACIONES
BIOQUÍMICAS/METABÓLICAS.
BIOQUÍMICAS/METABÓLICAS.

Electrolitos: Na, K, Ca, Mg, fosfato.
Electrolitos: Na, K, Ca, Mg, fosfato.

pH: Acidosis, alcalosis.
pH: Acidosis, alcalosis.

Deshidratación.
Deshidratación.

Hipoglucemia, hiperglucemia.
Hipoglucemia, hiperglucemia.

Insuficiencias: renal, hepática, respiratoria.
Insuficiencias: renal, hepática, respiratoria.
Deficiente aporte de oxígeno al cerebro.
Deficiente aporte de oxígeno al cerebro.

Deficiencia de vitaminas.
Deficiencia de vitaminas.

Endocrinas: adrenales, pituitarias, tiroideas.
Endocrinas: adrenales, pituitarias, tiroideas.

El tratamiento fundamental del
El tratamiento fundamental del
delirium es el de las causas
delirium es el de las causas
subyacentes.
subyacentes.

MEDIDAS AMBIENTALES
MEDIDAS AMBIENTALES

Comunicación con el paciente clara y concisa.
Comunicación con el paciente clara y concisa.
Evitar jerga médica.
Evitar jerga médica.

Reorientarle: Recordarle el día, el lugar y la
Reorientarle: Recordarle el día, el lugar y la
identidad de las personas que lo rodean.
identidad de las personas que lo rodean.
Permitir
Permitir que lo acompañen familiares.
que lo acompañen familiares.

Objetos familiares de la casa del paciente.
Objetos familiares de la casa del paciente.

Uso de gafas
Uso de gafas,dentadura

,dentaduray audífonos si
y audífonos si

precisa.
precisa.

Radio y TV. Mantener al paciente en contacto
Radio y TV. Mantener al paciente en contacto
con el mundo externo.
con el mundo externo.

MEDIDAS AMBIENTALES
MEDIDAS AMBIENTALES

No juntar dos pacientes con delirium.
No juntar dos pacientes con delirium.

Evitar sobreestímulos o deprivación.
Evitar sobreestímulos o deprivación.

Ventana en la habitación
Ventana en la habitación..

Luz nocturn
Luz nocturna. Evita las falsas percepciones.
a. Evita las falsas percepciones.

Reloj y calendario
Reloj y calendario..

Retirar objetos innecesarios.
Retirar objetos innecesarios.

MEDIDAS AMBIENTALES
MEDIDAS AMBIENTALES

Proporcionar confort.
Proporcionar confort. Evitar ruido excesivo.
Evitar ruido excesivo.

Temperatura en la habitación: 21
Temperatura en la habitación: 21--24ºC.
24ºC.

Control del dolor.
Control del dolor.

Actividad física: evitar úlceras y mejora la
Actividad física: evitar úlceras y mejora la
orientación.
orientación.

No interrumpir el sueño nocturno.
No interrumpir el sueño nocturno.

Orientación día / noche
Orientación día / noche..

Nutrición adecuada.
Nutrición adecuada.

MEDIDAS DE
MEDIDAS DE CONTENCI

CONTENCIÓÓNNFÍSICA
FÍSICA

Sólo debe usarse si
Sólo debe usarse si existe

existe riesgo

riesgo de auto
de auto

o de hetero agresión del paciente
o de hetero agresión del paciente
incontrolable con medidas
incontrolable con medidas farmacológicas.
farmacológicas.

Aumentan el riesgo de fracturas, pueden
Aumentan el riesgo de fracturas, pueden
agravar el deliri
agravar el delirium

umy la agitación
y la agitación..

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antipsicóticos
Antipsicóticos::

±±Haloperidol: Menor efecto anticolinérgico,
Haloperidol: Menor efecto anticolinérgico,
sedante e hipotensor.Puede administrarse por
sedante e hipotensor.Puede administrarse por
varias vías: oral, im, iv.
varias vías: oral, im, iv.

Dosis: 1
Dosis: 1--20 mg/día

20 mg/día..Se regula según respuesta.
Se regula según respuesta.

±±Tiapride (Tiaprizal), oral, iv.
Tiapride (Tiaprizal), oral, iv.

±±Risperidona: 0,5
Risperidona: 0,5--4 mg.
4 mg.

±±Olanzapina: 2,5
Olanzapina: 2,5--10 mg.
10 mg.

±±Quetiapina: 50
Quetiapina: 50--300 mg
300 mg

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Benzodiazepinas:
Benzodiazepinas:

±±Pueden agravar alteraciones cognitivas en algunos
Pueden agravar alteraciones cognitivas en algunos
casos. Riesgo de agitación paradójica o perpetuación
casos. Riesgo de agitación paradójica o perpetuación
del delirium.
del delirium.
±±Aunque son de elección en delirium asociado a:
Aunque son de elección en delirium asociado a:

Abstinencia de alcohol o sedantes.
Abstinencia de alcohol o sedantes.

Convulsiones.
Convulsiones.

±±Pueden complementar el tratamiento en pacientes
Pueden complementar el tratamiento en pacientes
que no toleran las dosis necesarias de antipsicóticos.

que no toleran las dosis necesarias de antipsicóticos.

±± Lorazepam,
Lorazepam,Alprazolam:
Alprazolam:

Inicio de efecto rápido.
Inicio de efecto rápido.
Acción de corta duración.
Acción de corta duración.

Poco riesgo de acumulación.
Poco riesgo de acumulación.

Fisostigmina:
Fisostigmina:delirium por anticolinérgicos.
delirium por anticolinérgicos.

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