RGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES

APELLIDO Y NOMBRE: . D.N.I. (N y Tipo) . LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: . Pcia.: .... Nacionalidad: Argentina. DOMICILIO: ...Barrio: l - Localidad : ...... APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE: ---.. APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE: ..... DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACIN DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS EMPLEOS QUE DESEMPEO, A LOS EFECTOS REQUERIDOS EN EL RGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDAD, SON LOS SIGUIENTES:
REPARTICIN, ESTABLECIMIENTO, INSTITUTO U OFICINA NIVEL (1) CARGO QUE DESEMPEA (2) N de Horas (3) CARCTE DEL CARGO (4) HORARIO DE PRESTACIN DE SERVICIOS (5)
LUNES MART ES MIRC. JUEVES VIERNES SB AD O

FIRMA Y SELLO AUTORIDAD (6)

(1) Indicar el Nivel del cargo u hora ctedra que desempea: Inicial, Primario, Medio o Superior (2) Consignar el cargo que desempea: Profesor, Director, Vicedirector, Supervisor, Preceptor, Secretario, Ayudante Tcnico, Maestro de Grado, etc. (3) Indicar la cantidad de horas semanales que cumple (4) Consignar el carcter del cargo que desempea: Titular, Interino, Suplente o Precario (5) Indicar la hora en que empieza y termina cada hora de clase o cargo (6) Firmar y sellar por la autoridad jerrquica inmediata que corresponda a cada cargo Nota: En los casos de pase en comisin o cambio de mbito laboral deber adjuntar copia de la Resolucin o Instrumento legal

Ro Ceballos, . Lugar y Fecha

Firma del Declarante