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Monday, October 31, 11
TOPICOS EN CARDIOLOGIA
SOPLOS CARDIACOS PROBLEMAS VALVULARES ENDOCARDITIS BACTERIANA CONDICIONES ISQUEMICAS ARRITMIA CARDIACA MARCAPASOS HIPERTENSION
SOPLO CARDIACO
SOPLO CARDIACO
- La mayor parte de los dentistas no estamos entrenados para detectar y evaluar soplos cardiacos; por lo tanto dependemos en gran parte de la toma de historial medico.
SOPLO CARDIACO
- Soplo se define como los sonidos y vibraciones causadas por la turbulencia de la sangre al pasar por las vlvulas del corazn. Soplo Funcional es aquel que no posee efectos adversos a la hemodinmica u oxigenacin de la sangre. Soplo Patolgico es aquel que posee efectos adversos a la hemodinmica u oxigenacin de la sangre.
SOPLO CARDIACO
- Del historial podemos identificar dos soplos funcionales: (1) Soplo durante embarazo que desaparece luego del parto. volumen sanguneo. (2) Soplo detectable cuando nio y no de adulto Muchas veces se debe al cierre de Foramen Ovale. Es causado por aumento de
NINGUNO REQUIERE PROFILAXIS DE ANTIBIOTICO
SOPLO CARDIACO
TRES CONDICIONES QUE SON FISIOLOGICAS EN EL FETO PERO PATOLOGICAS EN EL ADULTO Y REQUIEREN PRE-MEDICACION PARA PREVENIR ENDARTERITIS ( INFECCION DEL ENDOTELIO DE LAS ARTERIAS)
1. Ducto arterioso patente 2. Ventricular Septal Defect (VSD) 75% cierra solo a los 10 aos 3. Atrial septal defect (ASD) / Foramen Ovale
SOPLO CARDIACO
TRES CONDICIONES
Ducto arterioso patente
Ventricular Septal Defect (VSD)
Atrial septal defect (ASD) Foramen Ovale
SOPLO CARDIACO
ESTAS CONDICIONES PERMITEN EL PASO DE SANGRE OXIGENADA DE LA PLACENTA MATERNA, A LA
CRICULACION PERIFERAL DEL FETO MIENTRAS LOS PULMONES DEL MISMO NO ESTAN FUNCIONANDO INTRAUTERINAMENTE.
PERO EN EL ADULTO PUEDEN PRODUCIR HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHO, SANGRE NO-OXIGENADA E HIPERTENSION PULMONAR.
SOPLO CARDIACO
OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN PRODUCIR SOPLOS PATOLOGICOS
PROBELMAS VALVULARES
Prolapso Valvula Mitral Stenosis Valvular Insuficiencia Valvular
PROBLEMAS VALVULARES
PROLAPSO VALVULA MITRAL
- Se encuentra en cerca de un 3 a especialmente en mujeres jvenes. - Causa desconocida
8% de la poblacin
- Consiste de una degeneracin myxomatosa de la vlvula mitral la cual se engrosa y se prolapsa al atrio izquierdo. - An as puede permanecer funcional y a veces no. - Cuanto presenta regurgitacin requiere profilaxis de antibiticos.
Prolapse of valve into the left atrium during contraction of ventricle Infective endocarditis is potential complication TIA in pts <45 y/o
ESTENOSIS VALVULAR
- Rigidez de vlvula que le impide abrir completamente produciendo un soplo de eyeccin. - Este soplo se escucha mayormente en sstole.
INSUFICIENCIA VALVULAR
- Flacidez o Rigidez de vlvula que le impide cerrar completamente posible secundario a enfermedad reumtica del corazn (RHD). - Este soplo se escucha en distole.
ESTENOSIS VALVULAR INSUFICIENCIA VALVULAR
REGURGITACION MITRAL
REEMPLAZO VALVULAR
- Reemplazo de vlvulas cardiacas daadas comienza al principio de los aos 60: - Indicaciones: 1.Fallo Congestivo Cardiaco severo e intratable, debido a defecto valvular. 2.Embolias Recurrentes procedentes de las vegetaciones de la vlvula defectuosa. 3.El agente infeccioso es de la familia de los hongos y no responde a medicamentos. 4.Vlvula artificial infectada.
TIPOS DE VALVULA PROSTETICAS
Existen dos clases de vlvulas prostticas principales: MECANICAS BIOLOGICAS
- Las vlvulas MECANICAS principales son: 1.Bola reciprocante* 2.Disco angulante (tilting disk)* 3.Hojas semicirculares * LAS MAS COMUNES
Las vlvulas BIOLOGICAS o de tejido usualmente son de tejido de porcino tratada en gluteraldehido y montadas en un armazn prosttico.
Existen dos clases de vlvulas prostticas principales: MECANICAS BIOLOGICAS
COMPLICACIONES
DE VALVULA PROSTETICAS
- Aunque el reemplazo valvular es un procedimiento exitoso, cera de un 60% de los recipientes de estas vlvulas desarrollan algn problema serio relacionado a las mismas en los primeros 10 aos de la ciruga.
COMPLICACIONES
-Deterioro estructural de la vlvula -Disfuncin no estructural -Trombosis valvular -Trombo embolia -PVE (Prosthetic valve endocarditis)
COMPLICACIONES
RIESGO DE DESARROLLAR PVE

(PROSTETIC VALVE ENDOCARDITIS)
3% el 1er ao 0.5% cada ao subsiguiente
SOBREVIDA DE PACIENTE QUE DESARROLLA
(PROSTETIC VALVE ENDOCARDITIS)
TEMPRANA
< 2 meses post ciruga 37%
TARDIA
> de 2 meses post ciruga 65%
DE AQU LA IMPORTANCIA DE CUBRIR CON ANTIBIOTICOS SEGN AHA.
DATOS IMPORTANTES EN PREMEDICACIONES - Realizar procedimientos dentro de las 1eras horas luego de la profilaxis. - Considerar segunda dosis si pasa de 4 horas - Citas espaciadas a 9 das para evitar proliferacin de bacterias resistentes al antibitico 3
PROBLEMAS VALVULARES IMPORTANTE !! Paciente con reemplazo valvular esta en anticoagulantes !!!
Consultar cardilogo para manejo

Qu es lo mas que nos preocupa de pacientes que presentan soplos cardacos y problemas valvulares?
Qu es lo mas que nos preocupa de pacientes que presentan soplos cardacos y problemas valvulares?
ENDOCARDITIS BACTERIANA
DEFINICION
- Bacterias entran al torrente sanguneo e infectan el endocardio o tejido endotelial previamente daado. - Usualmente afecta defectos valvulares ya sean congnitos o adquiridos. - Pueden producir una infeccin de carcter FATAL
SIGNOS Y SINTOMAS
Puede ocurrir en pacientes: Uso de drogas intravenosas Prolapso de vlvula mitral Enfermedad Reumtica del Corazn (RHD) Post-radioterapia al mediastino Uso de droga control de apetito (Dexfenfluramina) Otros
USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS
- En los usuarios de drogas intravenosas existe una prevalencia de un 30% de Endocarditis Bacteriana dentro de los 2 aos de inicio del vicio. - 50 a 70% de ellos tiene dao valvular en el lado derecho del corazn (vlvula tricuspdea); desarrollando infartos spticos pulmonares.
PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
- 25% de pacientes con prolapso de vlvula mitral desarrolla insuficiencia y presenta soplo de regurgitacin; estos pacientes necesitan premedicacin con antibitico. - El 75% restante no necesita pre-medicacin con antibiticos.
OTROS PACIENTES
Incidencia de Endocarditis en los siguientes pacientes:
PATOFISIOLOGIA Y COMPLICACIONES
Las lesiones de Endocarditis Bacteriana se dividen en tres grandes grupos: - Lesiones Cardiacas - Lesiones Emblicas - Lesiones Generales
Lesiones Cardiacas -Usualmente envuelve dao valvular siendo la vlvula mitral la ms afectada. -Se crean las conocidas vegetaciones valvulares que no son otra cosa que una masa amorfa de plaquetas unidas.
LESIONES CARDIACAS
Lesiones Emblicas - Ocurren porque las vegetaciones son bien friables y se despegan fcilmente viajando en forma de mbolo. - Podemos observar
(1) Petequias (2) Oslers Nodes (dedos de tambor) (3) Splinter Hemorrage
bajo las uas) (petequias lineales
LESIONES EMBOLICAS
Lesiones Generales - Esplenomegalia con infarto del bazo - Infarto Renal
LESIONES GENERALES
GUIAS CORRIENTES DEL AMERICAN HEART ASSOCIATION 1997 DATOS INTERESANTES
- No hay estudio randomizado ni controlado en humanos con dao valvular que demuestre la efectividad de la profilaxis con antibitico. - La mayor parte de los casos de endocarditis NO SON atribuibles a procedimientos invasivos mdico y/o dentales. - El protocolo actual, no se debe interpretar como absoluto ni como Parmetro de Cuidado ni substituto de la apreciacin clnica.
- Prolapso de la vlvula mitral es el ms comn pero recuerden que solo amerita pre-medicacin cuando existe un soplo por regurgitacin y esto ocurre en tan solo 25% de los casos.
PRUEBAS PARA COMPROBAR REGURGITACION
- Auscultacin - Ecocardiograma - Prueba de Doppler
CONDICIONES QUE AMERITAN PRE-MEDICACION
PROCEDIMIENTOS QUE AMERITAN PRE-MEDICACION
DIAGNOSTICOS
Laboratorios para confirmar endocarditis bacteriana - CBC = leukocytosis - Aumento Erythrocyte Sedimentation Rate > 90% - C-Reactive Proteine Positivo - Rheumatoid Factor Positivo - Cultivo de Sangre Positivo
EKG = prolongacin del segmento P-R
DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICOS
Ecocardiograma Positivo detecta vegetaciones y perforaciones en las vlvulas as como abscesos y pericarditis.
DIAGNOSTICOS
RECUERDA La mera presencia de soplo NO es diagnstico de Endocarditis.
CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL
- En realidad ocurre ms bacteremia
(alrededor de 1,000 veces mayor)
por la actividad de masticacin que por procedimientos dentales - Solo entre 4% a 19% de casos de SBE se relacionan a procedimientos mdico dentales.
CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL
Los siguientes procedimientos o acciones producen bacteremia.
REGIMEN DE ANTIBIOTICOS EN LA PREVENCION DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
META del dentista prevenir endocarditis bacteriana
ULTIMAS RECOMENDACIONES AHA 2007

INFECTIVE ENDOCARDITIS
PROFILAXIS: 1. HISTORIAL PREVIO DE IE 2. REEMPLAZO VALVULAR 3. CREACION QUIRURGICA DE PUENTES PULMONARES
NBTE
Non Bacterial Thrombotic Endocarditis

Paso de sangre de un area de alta presion a una de baja presion puede causar dano endotelial y en esta area acumularse plaquetas y luego colonizarse con bacterias.
CONDICIONES ISQUEMICAS DEL CORAZON

ANGINA INFARTO

ETIOLOGIA = DESCONOCIDA FACTORES DE RIESGO: -Sexo varn -Historial Familiar -Hiperlipidemia -Fumar -Hipertensin -Diabetes

ESTUDIO FRAMINGHAM Este estudio establece la HIPERTENSION como uno de los factores ms importantes en el desarrollo de la enfermedad aterosclertica del corazn.
140/90 RIESGO
CONDICIONES ISQUEMICAS DEL CORAZON FUMAR

MULTIPLICA EL RISGO DE INFARTO X DOS
DIABETES
AUMENTA LA PROPENSIDAD DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCUALR

PRIMERA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y NUTRICION Esta encuesta demuestra que la mortalidad de hombres y mujeres diabticos es el doble que la experimentada por los NO diabticos.

OTROS FACTORES Obesidad Vida Sedentaria Personalidad Presiones Psicosociales

PATOFISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLEROTICA Envuelve la respuesta inflamatoria provocada por lpidos en la ntima arterial.
Resultando en la formacin de la placa aterosclertica.

CLASIFICACION DE ESTADIO DE PLACA ATEROESCLEROTICA

CLASIFICACION DE ESTADIO DE PLACA ATEROESCLEROTICA

PLACA ATEROSCLEROTICA CUANDO LA PLACA OBSTRUYE EL 75
80% DEL LUMEN ARTERIAL PRODUCE SINTOMAS DE DOLOR DE PECHO EN EJERCICIO POR DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO
ANGINA DE PECHO

PLACA ATEROSCLEROTICA
ANGINA DE PECHO

PLACA ATEROSCLEROTICA Cuando el flujo sanguneo es obstruido abruptamente por formacin de trombo podemos estar presenciando
INFARTO CARDIACO

PLACA ATEROSCLEROTICA
INFARTO CARDIACO

PLACA ATEROSCLEROTICA El trombo se forma por disrupcin del endotelio sobre la placa ateromatosa, se expone el tejido conectivo y se activan las plaquetas formando un trombo.
FORMACION DE TROMBO

PLACA ATEROSCLEROTICA El TROMBO puede ser pequeo sin producir sntomas o grande con oclusin del lumen y producir isquemia.
Coronary artery disease

LAS DOS ARTERIAS MAS AFECTADAS:
CORONARIA Descendiente izq anterior
RENAL

COMPLICACIONES
DE ATEROSCLEROSIS CORONARIA
-Disminucin del lumen -Hemorragia intramural -Trombosis -Embolia -Aneurisma

LABORATORIOS / DIAGNOSTICOS
-CPK Creatinin Phosphokinase no tan especfica se eleva en las primeras 4 a 8 horas. - MB-CPK- Miocardial Phosphokinase bien especfico se obtiene un pico las 20 horas.

LABORATORIOS / DIAGNOSTICOS
TROPONIN / TROPONIN 1
Encimas cardioespecficas que se elevan en infarto cardiaco

LABORATORIOS / DIAGNOSTICOS -EKG - Elevacin o Depresin del segmento ST - Presencia de onda Q prominente - STRESS TEST - EKG en ejercicio - HOLTER - Long Lead II EKG - STRESS THALLIUM - Estudio nuclear para perfusin cardiaca -ECOCARDIOGRAFIA -CATETERIZACION CARDIACA

MANEJO MEDICO DE ANGINA 1. Cambio de hbitos de vida y alimenticios - Ejercicio - Dieta bajo en sodio y colesterol - Dejar de fumar - Cambio de actitudes 2. Medicamentos - Nitratos vasodilatacin coronaria - disminuye trabajo del corazn - Beta Blockers - Calcium Channel Blockers - Ace Inhibitors - Anticoagulantes: ASA, Coumadin, Plavix,
Vitamina E, Gingo Biloba, Ticlid, Persantine
Hydergine,

MANEJO MEDICO DE ANGINA 3. Revascularizacin Temprana - Angioplasta con balloon - Angioplasta percutanea con o sin stent (malla) - Se agrega el anti-plaquetario (abciximab) a la malla - Puente coronario CABG - Fuente donante: a. Mamaria interna - es la ms resistente b. Vena saphena riesgo de reoclusin
Stent Video

MANEJO MEDICO DE INFARTO - MONA - Hospitalizacin Inmediata - O2 , EKG, Marcadores Qumicos (CPK, Troponina) - Terapia tromboltica - Streptoquinasa - Retaplace - Revascularizacin temprana - Angioplasta o stent percutneo - CABG

MANEJO MEDICO DE INFARTO - Manejo con Medicamentos - Beta Blockers - ACE inhibitors - Antiplaquetarios - Anticoagulantes - Nitratos - Morfina - Oxigeno - Sedantes

ANTICOAGULANTES
- Coumadin - Duracin 2 a 3 das, se manda a descontinar antes de ciruga por ese mismo tiempo - Uso por boca - Revertir el efecto es lento: Vitamina K, Aquamephiton 10mg - Anticoagulante indirecto - Inhibe competitivamente la Vitamina K afectando la sntesis de los factores 2, 7, 9, 10 - ASA - Inhibicin de cicloxigenasa (SUENA CONOCIDO?) - Disminuye sntesis de tromboxeno (TXA) que a su vez disminuye produccin y liberacin de ADP necesario para agregacin plaquetaria - Plavix Anti-plaquetario

ANTICOAGULANTES
- Heparina - Anticoagulante directo - Doble mecanismo de accin
a. Impide el paso de protrombina a trombina b. Interfiere con agregacin plaquetaria
Accin corta - alrededor de 8 horas Limitado a hospitales y hemodilisis Se revierte con sulfato de protamina Heparina de bajo peso molecular - Menos de 18 sacridos = Menos coagulacin - Pruebas: a. PT b. PTT c. INR

INTERNATIONALIZED NORMALIZED RATIO
INR
- PT = mide tissue factor VII - Diferentes fuentes de Tissue Factor:

a. Humano b. Conejo c. Recombinante
- Resultados varian mucho - INR: se trata de unificar las sensitividad de los diferentes Tissue Factor al igual que la metodologa de laboratorios - Beneficio: un resultado comparable en cualquier parte del mundo - Se recomienda un INR menor de tres en pacientes antigoagulados para procedimientos quirrgicos

MANEJO DENTAL
PACIENTES DE ANGINA O HISTORIAL DE INFARTO

MANEJO DENTAL
PACIENTES DE ANGINA INESTABLE O INFARTO RECIENTE
ARRITMIA CARDIACA
ES UNA VARIACION DEL RITMO NORMAL
ARRITMIA
ARRITMIA CARDIACA
3 CATEGORIAS PRINCIPALES
SUPRAVENTRICULARES VENTRICUALRES BLOQUEOS
ARRITMIA CARDIACA SUPRAVENTRICULARES

SON LAS MAS BENIGNAS EJEMPLOS: - Sinus arrhythmias - Sinus tachicardia - Sinus bradycardia - Atrial flutter - Atrial fibrilation * Importante al Dentista
ARRITMIA CARDIACA VENTRICUALRES

SON LAS MAS OMINOSAS EJEMPLOS: - PVC: premature ventricular contraction - Ventricular tachycardia - Ventricular fibrilation
* Uso del AED como parte del manejo de CPR
ARRITMIA CARDIACA BLOQUEOS

SE INTERRUMPE EL CIRCUITO ELECTRICO Y SU SECUENCIA
Ndulo Sinoatrial
Ndulo Atrio Ventricular
As de HIS
ARRITMIA CARDIACA BLOQUEOS

1.Bloqueo de primer grado 2.Bloqueo de segundo grado 3.Bloqueo de tercer grado = Bloqueo Total*
* Necesita Marcapaso *
ARRITMIA CARDIACA
MEDICAMENTOS PARA MANEJO
ARRITMIA CARDIACA
MEDICAMENTOS PARA MANEJO
MARCAPASOS
TIPOS de MARCAPASOS
1. Asyncrono 2. Demanda 3. Programable
Sincronizacin Cardiaca Primera Parte
Sincronizacin Cardiaca Segunda Parte
MARCAPASOS
- El ms utilizado es el de DEMANDA - Este se acopla a las necesidades del paciente:
a. Se acelera y decelera b. No interfiere con el impulso propio del paciente
- Los ms modernos contienen circuitos que permiten programacin, memoria y telemetra
MARCAPASOS
- Los marcapasos pueden durar de 10 15 aos - Aunque los ms modernos supuestamente no se afectan con interferencias electromagnticas todava estn en uso los que si se afectan.
?
MARCAPASOS
TIPOS de MARCAPASOS Because the system is an electronic device, your child needs to avoid strong electrical or magnetic fields which can temporarily slow down or speed up the system. Your child's pacemaker/defibrillator is safe from typical low wattage electrical interference (household appliances, handheld devices, computers, light industrial tools), but there are some devices that he/she should either stay away from or keep a safe distance of at least 12 inches. These include strong magnets or magnetic wands used by security, high power lines, heavy electrical or industrial equipment (power generators, welding instruments), anti-theft devices at libraries or department stores, transmitting antennas (i.e. stereo speakers from large systems, transistor radios, boom boxes), engine alternators, batterypowered cordless power tools (screwdrivers, drills) and cellular phones. If you have questions about a particular device or appliance, you should contact your electrophysiologist or cardiologist.
MARCAPASOS
Los pacientes con marcapasos NO necesitan pre-medicacin
HIPERTENSION ARTERIAL
SE DEFINE COMO HIPERTENSION ESCENCIAL - Cuando no se encuentra causa mdica - Edad - Vida sedentaria - Fumar - Abuso de Alcohol - Obesidad - Stress HIPERTENSION SECUNDARIA - Cuando es el resultado de alguna otra condicin mdica como: - Tumor Adrenal - Problemas Renales - Problemas Hepticos - Enfermedad valvular artica
Presin Sangunea
Source: Dental Management of the Medically Compromised Patient

Presin Sangunea
Diastlica sobre 115 Sistlica sobre 200

Ver mdico urgente
Presin Sangunea
Presin Sangunea
CLASIFICACION
Leve Moderado Severa
= = =
Dieta Dieta + diurtico Diurtico B-Bloqueador Bloqueador de calcio Bloqueador de ACE
CONSECUENCIA A LARGO PLAZO
Una de las consecuencias ms comunes de mantener una Hipertensin prolongada en nuestra vida es el desarrollo de DAO RENAL
RIESGOS CARDIOVASCULARES
Source: Netters Internal Medicine

SIGNOS Y SINTOMAS
Cansancio Dolor de Cabeza Mareos Ninguno
Asesino Silencioso
PREVENCION
- Tomar presin - Consulta - Sedacin
PREVENCION
RIESGO EN EL MANEJO DENTAL
- Hemorragia - CVA - Infarto

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NINGUNO REQUIERE PROFILAXIS DE ANTIBIOTICO

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Ducto arterioso patente

Ventricular Septal Defect (VSD)

Atrial septal defect (ASD) Foramen Ovale

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- Se encuentra en cerca de un 3 a especialmente en mujeres jvenes. - Causa desconocida

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Existen dos clases de vlvulas prostticas principales: MECANICAS BIOLOGICAS

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Existen dos clases de vlvulas prostticas principales: MECANICAS BIOLOGICAS

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RIESGO DE DESARROLLAR PVE

3% el 1er ao 0.5% cada ao subsiguiente

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DE AQU LA IMPORTANCIA DE CUBRIR CON ANTIBIOTICOS SEGN AHA.

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Consultar cardilogo para manejo

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Incidencia de Endocarditis en los siguientes pacientes:

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Lesiones Generales - Esplenomegalia con infarto del bazo - Infarto Renal

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- Auscultacin - Ecocardiograma - Prueba de Doppler

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RECUERDA La mera presencia de soplo NO es diagnstico de Endocarditis.