RESOLUCION 000056/2011 REGLAMENTO PARA INGRESO Y PROMOCION CARRERA DEL PERSONAL CIENTFICO TECNOLGICO DE LA PROVINCIA DE CRDOBA ANEXO I SOLICITUD

DE INSCRIPCIN PARA INGRESO

Declaracin Jurada
ETIQUETA AUTOADHESIVA DE IDENTIFICACION EN SUAC DIA MES AO

INSTITUCION DEL SISTEMA DE INNOVACIN CIENTFICO TECNOLGICO DE LA PROVINCIA DE CRDOBA EN LA QUE CUMPLIR ACTIVIDADES

A. DATOS PERSONALES APELLIDO NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD, tipo FECHA DE NACIMIENTO / / DOCUMENTO DE IDENTIDAD, nmero NACIONALIDAD

DOMICILIO CALLE NUMERO BARRIO PROVINCIA TELEFONO PARTICULAR e-MAIL PARTICULAR TORRE PISO LOCALIDAD COD. POSTAL TELEFONO LABORAL e-MAIL LABORAL DEPTO

B. EDUCACION
ESTUDIOS CONCLUIDOS SECUNDARIOS TERCIARIOS CARRERA UNIVERSITARIA DE HASTA TRES AOS CARRERA UNIVERSITARIA DE MAS DE TRES AOS MAESTRIA DOCTORADO CURSOS AFINES A LA ESPECIALIDAD EN QUE SE PRESENTA, CON DIPLOMA O CERTIFICADO CURSOS DE POSGRADO CENTRO DE FORMACIN EVALUACIN SI SI SI SI OTROS CURSOS CENTRO DE FORMACIN NO NO NO NO AO DURACIN AO DURACIN CENTRO DE FORMACIN ESCUELA / FACULTAD TITULO

EVALUACIN SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

CURSOS DE IDIOMA

CENTRO DE FORMACIN

EVALUACIN SI SI SI SI NO NO NO NO

AO

DURACIN

Se debe acompaar fotocopia de los ttulos, diplomas y certificados.

C. HISTORIA LABORAL ULTIMO EMPLEO O CARGO EMPRESA o INSTITUCION ACTIVIDAD DESARROLLADA PERIODO DE EMPLEO TELEFONO DE CONTACTO PENULTIMO EMPLEO O CARGO EMPRESA o INSTITUCION ACTIVIDAD DESARROLLADA PERIODO DE EMPLEO TELEFONO DE CONTACTO ANTEPENULTIMO EMPLEO OCARGO EMPRESA o INSTITUCION ACTIVIDAD DESARROLLADA PERIODO DE EMPLEO TELEFONO DE CONTACTO EMPLEO O CARGO ANTEROR EMPRESA o INSTITUCION ACTIVIDAD DESARROLLADA PERIODO DE EMPLEO TELEFONO DE CONTACTO EMPLEO O CARGO ANTERIOR EMPRESA o INSTITUCION ACTIVIDAD DESARROLLADA PERIODO DE EMPLEO TELEFONO DE CONTACTO EMPLEO O CARGO ANTERIOR EMPRESA o INSTITUCION ACTIVIDAD DESARROLLADA PERIODO DE EMPLEO TELEFONO DE CONTACTO

D.1. PRESETACIONES EN CONGRESOS U OTRAS REUNIONES CIENTIFICO TECNICAS AO DENOMINACION DE LA REUNION TITULO DE COMUNICACIN O TRABAJO PRESENTADO

D.2. LIBROS O CAPITULOS DE LIBROS PUBLICADOS AO AUTORES Y TITULO DEL CAPITULO EDITORES Y TITULO DEL LIBRO, EDITORIAL

D.3. TRABAJOS PUBLICADOS EN REVISTAS CIENTFICO TCNICAS CON COMIT EVALUADOR AO TITULO DEL TRABAJO NOMBRE DE LA REVISTA, VOLUMEN, PGINAS

D.4. PATENTES DE INVENCION Y MODELOS DE UTILIDAD INSCRIPTOS O PRESENTADOS AO TTULO NMERO

D.5. INFORMES CIENTFICOS O TCNICOS NO PUBLICADOS REALIZADOS PARA PROYECTOS CONCLUIDOS, CONVENIOS O CONTRATOS. MEMORIAS TECNICAS DIRIGIDAS A RESOLUCION DE PROBLEMAS AO TITULO DEL INFORME CENTRO O SITIO WWW EN QUE SE ENCUENTRA DISPONIBLE

E.1. PARTICIPACIN EN PROYECTOS CIENTFICO TECNOLGICOS DE INTERES PROVINCIAL / NACIONAL AO o PERIODO PROYECTO OBJETIVOS ACTIVIDAD REALIZADA

E.2. OTRAS ACTIVIDADES DE APLICACIN DE CONOCIMIENTOS CIENTFICO TECNOLGICOS CONTRATOS DE TRANSFERENCIA Y/O DESARROLLO O DE ASISTENCIA TECNOLOGICA AO o PERIODO SERVICIOS TECNOLGICOS / VINCULACIN / GESTIN INSTITUCIN / PROGRAMA / PROYECTO ACTIVIDAD DESARROLLADA

F. DIRECCION / CODIRECCION DE TRABAJOS DE TRABAJOS FINALES PARA GRADUACIN, Y TRABAJOS DE TESIS PARA MAESTRIA Y/O DOCTORADO AO TITULO DEL TRABAJO O TESIS INSTITUCION EN QUE FUE PRESENTADO

G. ACTIVIDADES DE CONDUCCION / DIRECCION DE GRUPOS o REDES DE TRABAJO / / DIRECCION DE EMPRESAS o INSTITUCIONES AO o PERIODO INSTITUCION FUNCION ACTIVIDAD DESARROLLADA

H. CREACIN / ORGANIZACIN DE CENTROS DE APLICACIN DE CONOCIMIENTOS O EMPRESAS DE DESARROLLO TECNOLGICO, INNOVACIN O SERVICIOS CIENTFICO-TCNICOS

AO o PERIODO

CENTRO / EMPRESA

ACTIVIDAD

I. PARTICIPACIN EN COMISIONES/ORGANISMOS DE PLANEAMIENTO, VINCULACIN, PROMOCIN O EJECUCIN CIENTIFICO TCNICA Y/O EN COMISIONES/ORGANISMOS LEGISLATIVOS O REGLAMENTARIOS AO o PERIODO COMISION/ORGANISMO FUNCION ACTIVIDAD DESARROLLADA

J. ORIENTACION QUE SE PRETENDE DAR A SU TRABAJO (INNOVACION Y/O DESARROLLO EXPERIMENTAL, ACTIVIDADES DE GESTIN O VINCULACIN Y SERVICIOS CIENTFICO TECNOLGICOS)

K. PROYECTO CIENTFICO TECNOLGICO

Se describe en el formulario proyecto Cientfico Tecnolgico para Ingreso a la Carrera, que se adjunta.

TITULO DEL PROYECTO

OBJETIVOS GENERALES

NOMBRE DE PERSONAS A QUINES LA COMISIN PODRA SOLICITAR REFERENCIAS ACERCA DE SUS ANTECEDENTES CIENTFICO TCNICOS NOMBRE INSTITUCION TELFONO DE CONTACTO

DECLARARO BAJO JURAMENTO: 1) Conocer y cumplir con los requisitos establecidos en la Ley 7233, artculo 12 y su reglamentacin, y no estar incurso en las prohibiciones establecidas en la Ley 7233, artculo 13.

2) Conocer la Ley 9876 ESCALAFN DEL PERSONAL CIENTFICO Y TECNOLGICO DE LA PROVINCIA DE

3) 4) CRDOBA La veracidad y exactitud de la totalidad de los datos consignados. Poseer la documentacin que respalda la totalidad de la informacin vertida en el presente Formulario, la que deber ser presentada a requerimiento de la Comisin de Ingreso y Promocin de la Carrera del Personal Cientfico Tecnolgico de la Provincia de Crdoba.

LUGAR: FECHA: FIRMA Y ACLARACIN DEL INTERESADO:

INDICE DE LA DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA NUMERO DE DOCUMENTO

10

ORDEN

CDM, MAB. 240411. MAB 150511

11