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DPPNI

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Abruptio Placentae

Febrero del 2006 Dra. Villamarin Roxana

Hemorragias de la segunda mitad
• Placenta previa • Abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. • Rotura uterina • Rotura del seno marginal • Rotura de vasa previa

DPPN
Es el proceso de separación parcial o total de la placenta de su lugar de inserción normal que corresponde al fondo uterino, se produce a partir de las 20 semanas de gestación hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de parto. Es la segunda causa de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación, siendo esta una complicación que afecta del 2-5 % de las embarazadas

DPPNI
Prevalencia: • 1/100 a 200 partos ( 0,5%-1,29%) Incidencia: • Formas severas: 1/500 a 750 (20%) • Formas leves 80%( 0,5 -1% ) Recurrencia Riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio placentae anterior 25 % con antecedente de dos episodios previos.

DPPNI
• Una de las tres primeras causas de mortalidad materna , que en las formas clínicas graves de la enfermedad alcanza un 20 % a causa del shock por la hemorragia y la hipofibrinogenemia , asociada a muerte fetal en un 100% de los casos. • En un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal en relación a cuadros de hipoxia y prematurez.

Etiologia
Desconocida Factores de riesgo : • Edad: >35 anños • Multiparidad • Antecedentes de DPPNI • Sindromes hipertensivos(2,5%a17/%): HTA ind.x el emb, HTA cronica (3 veces mas incidencia), preeclampsia( 4 veces mas).Se asocian a las formas mas graves

• Rotura Prematura de membranas:la incidencia un 6,5% antes delparto .Durante el trabajo de parto aumenta por descompresion brusca em polihidramnios y emb gemelar. • Cocaína • Traumatismo abdominal • Otros: trombofilias,tabaco, deficit de acido fólico, brevedad de cordón, leiomiomas, enfermedades del colágeno, AC antifosfolipidicos, alcohol, etc

Clinica
• Sangrado vaginal 78% • Aumunto de la sensibilidad uterina o dolor de espalda 66% • SFA 60% • Contraccion de alta frecuencia17% • Hipertonia17% • Trabajo de prato prematuro idiopático22% • Muerte fetal15% • el sangrado vaginal y el Dolor abdominal son los hallazgos mas frecuentes • Las formas severas : shock , CiD ,IRA, Sheehan

Patogenia
• Dislaceracion de lo vasos sanguineos en la decidua basal ( por isquemia o por congestion venosa ) extravasación de sangre, formación de hematoma que diseca las membranas ovulares hasta el OCI y se exterioriza por vagina o se o se intorduce en cavidad amniotica o queda oculto le sangrado. • El hematoma a tension y la infiltracion de la sangre producen irritabilidad uterina polisistolia , hipertonía, tetania, puede generar inercia uterina post parto ( utero de Couvelaire) • El hematoma retroplacentario consume factores = CID • Hipoxia fetal favorecida por hipertonia extensión del desprendimientoy el shock materno (hipovolemia)

Complicaciones
• 1. Accidente de Couvelaire: apoplejía uteroplacentaria La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos.El miometrio pierde su propiedad contráctil.Mas frecuente en embarazos gestósicos. • 2. Coagulación Intravascular Diseminada: En el 30 % en los DPPN masivos con muerte fetal. Por el paso de tromboplastina a la circulación materna y activación de la coagulación.

Complicaciones
• 3. Insuficiencia Renal Aguda: El colapso circulatorio periférico y la sobredistención uterina • 4. Shock Hipovolémico: Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin exteriorización de la sangre por los genitales. • 5. Necrosis de la Hipófisis: (Síndrome de Sheehan) ( ) La hipófisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio por agalactia. Aunque es poco frecuente, es una complicación importante en el D.P.P.N..

Clasificaciones clinica de DPPNI. PAGE
• Formas asintomáticas: grado 0, desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnóstico retrospectivo, por medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento un coágulo sanguíneo oscuro. • Formas leves: grado I, < al 30 % de la superficie placentaria, escasa sintomatología, consistencia conservada del útero o levemente hipertónico, feto vivo y estado materno conservado . Formacion de coagulios sin lisis

Clasificaciones clinica de DPPNI. PAGE
• Formas de gravedad moderada: gradoII 30 - 50 % de la superficie placentaria, dolor agudo en el abdomen, la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. (formas graves ) Formacion de coagulos con lisis parcial edentro de una hora • Formas graves: gradoIII desprendimiento total.Comienzo brusco, hemorragia externa no abundante ,esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, útero leñoso, feto muerto "in útero" en el 100 % Ausencia de formacion de coagulo o lisi s despues de media hora

• Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico en el postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada. Volumen del coagulo >150ml • Grado II : metrorragia anteparto,de intensidad variable, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90% de los casos. La mortalidad perinatal y morbilidad materna depende de evolucion y control del cuadro. Volumen del coagulo entre 150 y 500ml

Clasificación del DPPNI Sher

Clasificación del DPPNI Sher
• Grado III : características clinicas del del grado II, pero existe muerte fetal Casos de muerte materna , CID, IRA. Volumen del coagulo >500ml

Diagnóstico
El diagnóstico rápido de un desprendimiento placentario es esencial para asumir una conducta adecuada. • Fundamentalmente clinico • ECO: reservada en los casos de estabilidad clinica fetal y materna. Observacion del coagulo en un 25% de DDPPNI confirmado en placentas anteriores, la ausencia de hematoma no descarta el diagnóstico Vitalidad fetal Diagnosticos diferenciales ( PP)

Abruptio Placentae. Organización fibrinoide retrocorial:una masa ecogénica retroplacentaria, dando una
falsa imagen de placenta engrosada a nivel del desprendimiento como consecuencia de la organización fibrinoide retrocorial., Otro dato sobreañadido es la ausencia total de flujo vascular a ese nivel.

Diagnósticos diferenciales
• Placenta previa: hemorragias abundantes, sangre roja, rutilante, líquida, sin dolor y sin hipertonía uterina. El feto generalmente está vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia. Rotura uterina: hemorragia interna se piensa en esta patología, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el útero (cesárea o miomectomía anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y shock, útero pequeño, que a veces no se palpa, el feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial.

Diagnosticos diferenciales
• Rotura del seno marginal y vasa previa: similitud con la placenta previa, la hemorragia es silenciosa, moderada, de sangre roja sin coágulos, no hay dolor ni aumento de tamaño del útero y no afecta el estado general de la embarazada. Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertonía uterina y sin hemorragia

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Conducta obstetrica
• Esta patologia constituyen una urgencia obstetricay la mortaliadad materno- fetal y morbilidad dependen de una acción terapeutica rapida y eficiente • DPPNI con feto vivo • DPPNI con feto muerto

• DPPNI con feto muerto :el desprendimiento placentario es superior al 50%, las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la inducción del parto mediante amniotomía seguido de la administración de oxitocina. Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinámico y hemostático.

• Gestaciones mayores o iguales a 36 semanas clínica DPPNI con útero relajado , interrupción del embarazo porinducción ocitócica monitorizada. n desprendimientos que comprometen menos del 25% de la superficie placentaria • Gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, está indicada la interrupción del embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condición fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas.

• En pacientes con útero hipertónico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable está indicada la interrupción por cesárea sin demora (a menos que el parto sea inminente).

Terapeutica
• Colocación de vía periférica, o si hubiera necesidad vía central para la perfusión de expansores plasmáticos (solución fisiológica o solución de Ringer). • Colocación de sonda vesical para el control de la diuresis horaria. • Control estricto de signos vitales. • Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma, tipificación de grupo y factor Rh. • Solicitud de sangre para hemotransfusión.

Terapeutica
• Se hará oxígeno en forma permanente, con máscara en los casos graves. • Determinación de fibrinógeno plasmático cada hora y observación de la formación y lísis del coágulo (test de Wiener). • Los defectos de coagulación se corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto, siendo el fibrinógeno menor a 100 mg/dl se realiza crioprecipitado (cada unidad aumenta el nivel en 5 mg/dl) y siendo la trombocitopenia menor de 50.000 se realiza 6 - 8 U plaquetas, la heparina no está indicada.

Muchas gracias !!

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