Traumatologa del Tobillo

La mortaja y el tendn

Los ligamentos

La forma del astrgalo y el auto cierre en la pinza maleolar.

Movilidad del Tobillo

La flexin dorsal se realiza en gran parte de la articulacin tibio-astragalina, ella es de 20 La flexin plantar es de 50 El eje de flexin es oblicuo y pasa por la punta de los 2 malolos

Cuando se realiza una flexin dorsal del tobillo, el astrgalo produce una separacin a nivel de los malolos (a causa de su forma mas ancha en anterior)

La estabilidad de la mortaja tibioastragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en funcin del grado de dorso flexin

Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad

La inversin y la eversin son de escasa amplitud

La inversin asocia flexin plantar, supinacin y rotacin interna del pie La eversin asocia flexin dorsal, pronacin y rotacin externa del pie

Recuerdo anatmico de los ligamentos del tobillo

El ligamento lateral est compuesto por 3 fascculos: peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcneo El ligamento interno es el ligamento deltoideo La articulacin sub-astragalina est estabilizada por los ligamentos calcneo-maleolares y el ligamento en palizada (calcneo-astragalino)

Esguinces de tobillo
- Esguince leve: rupturas fibrilares que estimulan los receptores
propioceptivos, abundantes en los ligamentos, lo que produce una reaccin vaso motriz

- Esguince moderado : lesiones fasciculares de los ligamentos, sin lesin de la capsula articular - Esguince grave : lesin de uno o varios ligamentos, con lesin de la capsula articular - Los ligamentos sub-astragalinos pueden lesionarse en caso de esguinces externos del tobillo

Esguinces externos del tobillo

- Traumatismo en aduccin - Sensacin de ruptura, que percibe el paciente
- Dolor agudo - Impotencia Funcional incompleta ya que el paciente puede caminar luego de la disminucin del dolor agudo - Tumefaccin externa, correspondiente al hematoma y luego presenta una equimosis en la zona de la lesin

La palpacin detecta los puntos dolorosos localizados hacia adelante y por debajo del malolo.

Evaluar el bostezo externo

Radiografas Dinmicas
(medidas comparativas bilaterales)

- 10 a 15 : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior - 20 a 25 : ruptura de 2 fascculos - 30 : ruptura de 3 fascculos

Movimientos de cajn anterior

Una mano toma el taln y realiza una traccin anterior mientras que la otra mano realiza una contratacin hacia posterior del tercio inferior de la pierna La bsqueda del cajn anterior se realiza en ligera flexin La ruptura de un solo fascculo se traduce por un cajn de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascculos del ligamento externo se encuentran lesionados

Cajn radiolgico
Mtodo manual

Mtodo utilizando el aparato de cajn para rodilla (Lerat) (ver ligamentos de la rodilla)
Podemos medir el cajn : normalmente < 7 8 mm

Que fracturas, se deben buscar en una radiografa, en caso de un esguince de tobillo importante?

Fractura de la base del 5 metatarsiano por avulsin del peroneo lateral corto Fractura osteocondral del domo astragalino

Fractura de la base del V metatarsiano

Lesiones asociadas :
Fracturas osteocondrales del domo del astrgalo

Polo supero-externo: contacto con el malolo externo.

Polo supero-interno : contacto con el piln tibial

Las rupturas externas pueden derivar en una luxacin del tobillo

Tratamiento de los esguinces de tobillo

Vendaje adhesivo (strapping): contencin suficiente en los esguinces benignos o de gravedad media : 15 a 21 das Se pueden utilizar frulas (tipo "AIRCAST") que permiten la marcha e impiden los movimientos laterales Anti inflamatorios y Fisioterapia El yeso ( bota de marcha),se realiza en caso de esguinces graves:45 d

La re educacin es una etapa esencial del tratamiento, para poder recuperar una buena estabilidad La re educacin propioceptiva del tobillo comienza luego del periodo inmovilizacin, sin importar la gravedad o el tipo de tratamiento

Plato de Freeman

El tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico consiste en una sutura de los fascculos lesionados con el fin de favorecer una cicatrizacin organizada de la fibras de colgeno La inmovilizacin enyesada se indica luego de la intervencin, como en el caso del tratamiento ortopdico

Evolucin
Favorable, si el tratamiento es adaptado y bien conducido El sndrome algo distrfico es una complicacin que se presenta en forma excepcional si se comienza la marcha en forma precoz El sndrome de inestabilidad crnica y dolorosa es frecuente luego de esguinces no tratados o con un tratamiento no adecuado La re educacin propioceptiva permite de estabilizar una gran parte de los casos

Existen diferentes tcnicas, las mas utilizadas son la tcnica de WATSON JONES y la de CASTAING que utilizan el tendn del peroneo lateral corto Reeducacin propioceptiva antes y despus de la ciruga Los resultados son en general satisfactorios

Evolucin posible hacia la artrosis tibio-astragalina

Caso de JL Bessec

En ocasiones es necesario realizar una artrodesis o una artroplastia.

Caso de JL Bessec

Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave.

1- Los 2 signos de gravedad son:

ABCDEEl dolor La equimosis La existencia de una laxitud externa en varo La existencia de una laxitud anterior La existencia de una laxitud posterior

Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave.

1- Los 2 signos de gravedad son:

ABCDEEl dolor La equimosis La existencia de una laxitud externa en varo La existencia de una laxitud anterior La existencia de una laxitud posterior

Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta N 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3 fascculos del ligamento externo, se debe proponer:

ABCDE-

Inmovilizacin con yeso por 6 semanas Artrodesis del tobillo Sutura quirrgica sistemtica Simple vendaje por 3 semanas Ninguna inmovilizacin

Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta N 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3 fascculos del ligamento externo, se debe proponer:

ABCDE-

Inmovilizacin con yeso por 6 semanas Artrodesis del tobillo Sutura quirrgica sistemtica Simple vendaje por 3 semanas Ninguna inmovilizacin

Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta N 3: A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repeticin, varias veces al da qu hacer?

AB-

Operar sistemticamente realizar una artrodesis Operar sistemticamente para un reforzamiento del ligamento lateral externo C- Jams proponer una intervencin quirrgica D- Hacer la reeducacin propioceptiva E- Ninguna de las propuestas es exacta

Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta N 3: A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repeticin varias veces al da qu hacer?

AB-

Operar sistemticamente realizar una artrodesis Operar sistemticamente para un reforzamiento del ligamento lateral externo C- Jams proponer una intervencin quirrgica D- Hacer la reeducacin propioceptiva E- Ninguna de las propuestas es exacta

Fin

Caso clnico

Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales.

1- Cules son los argumentos a favor del diagnstico de esguince de tobillo grave? 2- Cul es el nivel de gravedad de este esguince? Cul es la clasificacin utilizada? Cules son los otros estados? Cules son los criterios anatmicos y radiolgicos? 3- Cules son los otros elementos clnicos que usted buscara? 4- Es necesario pedir otras radiografas en urgencias? Para buscar qu? 5- Cul es el tratamiento? 6- Modalidades de reeducacin.

Un joven de 18 aos present un esguince de tobillo jugando al baloncesto. El refiere haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales.

1- Cules son los argumentos a favor del diagnstico de esguince de tobillo grave? Respuesta: El ruido producido Hematoma Impotencia Ruptura de los fascculos del ligamento lateral externo

Ruptura del ligamento externo del tobillo

- Traumatismo en aduccin - Sensacin de rotura, frecuentemente

percibida por el paciente.

- Dolor agudo constante - La impotencia inmediata no es siempre completa, el paciente puede retomar con frecuencia una actividad luego de unos minutos de dolor agudo. - Tumefaccin externa, parecido a un huevo de paloma, signo de hematoma, la equimosis se presenta un poco despus.

Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales. 2- Cul es el nivel de gravedad de este esguince? Cul es la clasificacin utilizada? Cules son los otros estados? Cules son los criterios anatmicos y radiolgicos? Respuestas: Clasificacin de Castaing Estadio 2 El estadio 1 representa la rotura del fascculo anterior El estadio 3 representa la rotura de los 3 fascculos

Traumatismos en ADUCCION
ESTADIO 1
-Rotura del ligamento externo o - Arrancamiento del malolo externo o - Fractura horizontal sub-ligamentaria

Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales. 3- Cules son los otros elementos clnicos que usted buscara? Respuesta: Laxitud externa en comparacin con el tobillo sano. Laxitud sub-taliana en comparacin al tobillo sano. Laxitud anterior ( cajn) en comparacin al tobillo sano. Buscar una disminucin de movilidad en relacin al tobillo sano. Buscar dolor en la base del quinto metatarsiano. Examinar el medio pie (Chopard) y ante pie (Lisfranc) Examinar los tendones peroneos y aquiliano.

A la palpacin se encuentran los puntos dolorosos, adelante y bajo el malolo.

Se busca un bostezo externo con una mano, mientras que el dedo palpa la interlinea.

Radiografas dinmicas (medidas

comparativas de los dos lados)

Se realiza nicamente si la radiografa simple no muestra fracturas

- 10 15 : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior. - 20 25 : ruptura de 2 fascculos - 30 : ruptura de 3 fascculos

Movimientos de cajn anterior

Una mano empalma el taln y lo tira para adelante, mientras que la otra empuja el tercio distal de la pierna para atrs. La bsqueda de cajn anterior se realiza en ligera flexin. La ruptura de un solo fascculo crea un pequeo cajn. Este aumenta si los otros fascculos del ligamento externo estn rotos.

Un joven de 18 aos present un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales. 4- Es necesario pedir otras radiografas en urgencias? Para buscar que? Respuesta: No es necesario pedir radiografas en el periodo agudo Se puede realizar radiografas en varo y en cajn anterior, pero genera dolor y se realiza en estadios crnicos

Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales. 5- Cul es el tratamiento?
Respuesta: Tratamiento ortopdico Frula posterior por 3 semanas. Sin apoyo. Reposo laboral. Anticoagulantes por 3 semanas. Analgsicos-AINES. Vigilancia del yeso Luego de las 3 semanas Retoma el apoyo (yeso de marcha simple o frula inflable) que permita la marcha con apoyo progresivo con la ayuda de muletas . Movilizacin suave en sentido de flexo-extensin sin solicitar el varo (durante tres semanas) Para permitir la deambulacin con un apoyo progresivo y seguro. La ciruga no esta indicada en el Estadio 2, cuando se obtiene habitualmente la curacin.

Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales.

6- Modalidades de reeducacin.

Respuesta: Movilizacin en flexin y en extensin NO realizar movimientos de inversin en el debut. Reaprendizaje del apoyo y del desenvolvimiento del paso Trabajo propioceptivo (plato de FREEMAN) y equilibrio. Reaprendizaje de la marcha.