Está en la página 1de 1

MINISTERIODEGOBIERNO VICEMINISTERIODEDEFENSASOCIAL DIRECCIONGENERALDESUSTANCIASCONTROLADAS

FORMULARIODEDESCARGO
NmerodeRegistro: RaznSocial: RepresentanteLegal: Ciudad/Localidad FechadePresentacin:
Descargo Correspondientea:

DETALLE DE MOVIMIENTOS
SUSTANCIAS SINONIMO
SALDO ANTERIOR TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS SALDO ACTUAL

RESPONSABLE DEL LLENADO DEL PRESENTE REPORTE :

IMPORTANTE:
- El presente reporte, es una Declaracin Jurada de la Empresa de referencia, declarando la absoluta veracidaddelosdatossuministrados,siendolosmismospasivosaunaverificacinfsicapermanenteporla DireccinGeneraldeSustanciasControladas.

FirmaRepresentanteLegal

SELLODERECEPCION

También podría gustarte