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DECLARACIN JURADA
REGULARIZACIN DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS PARA VEHCULOS AUTOMOTORES I. Datos del Propietario o poseedor
Tipo Documento: Nombre o Razn Social: Tipo de Empresa:

No. 2011R100315

CI

No. Documento:

4041144

Lugar Expedicin: Fecha de Nacimiento

OR

Fecha de Emisin:

EPIFANIA LOVERA FLORES No. Matrcula (FUNDEMPRESA): -

07/04/1977
Fecha de Emisin de Matrcula:

II. Ubicacin del Vehculo

Administracin Aduanera:

Ciudad:

ORURO

Provincia:

LITORAL

Localidad:

HUACHACALLA

III. Datos Generales del Vehculo

Clase:

VAGONETA GAS

Marca: Ao Modelo: Frame: No. Ruedas: Chasis/VIN:

TOYOTA 2002 4 AZR2410001184

Tipo: Cilindrada: Pas de Origen: No. Puertas: Motor:

5 1AZ-4342795
Traccin: Transmisin:

Color: No. Asientos:

NARANJA 5

Capacidad Carga (toneladas): -

IV. Declaracin Jurada

BAJO JURAMENTO, DECLARO QUE EL VEHCULO AUTOMOTOR REGISTRADO EN EL PRESENTE FORMULARIO SE ENCUENTRA EN TERRITORIO NACIONAL ANTES DE LA FECHA DE PUBLICACIN DE LA LEY DE SANEAMIENTO LEGAL Y QUE EL VEHCULO NO TIENE RESOLUCIN EJECUTORIADA DE COMISO DEFINITIVO. CONSIGUIENTEMENTE, ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD EN CASO DE QUE SE EVIDENCIE QUE EL MISMO FUE INTERNADO DESPUS DE LA FECHA SEALADA, SOMETIENDOME A LA ANULACIN DE LA DUI, LA CONSOLIDACIN DE LOS TRIBUTOS ADUANEROS A FAVOR DEL ESTADO Y AL PROCESO QUE CORRESPONDA POR ILCITO DE CONTRABANDO. ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIN JURADA SON FIDEDIGNOS Y CORRESPONDEN A LAS CARACTERSTICAS FSICAS DEL VEHCULO.

FIRMA DEL PROPIETARIO O POSEEDOR: ACLARACIN DE FIRMA: Lugar: Fecha y hora de Impresin: Fecha:

07/10/2011 15:34:58

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07/10/2011 03:36 p.m.