CONVOCATORIA DE PRIMAVERA DE DIBUJO Y PINTURA

ORGANIZADO POR U.P.C.N.

DECLARACIN JURADA

Declaro que en este acto me notifico de las bases y condiciones de la Convocatoria de Primavera
de Dibujo y Pintura organizado por U.P.C.N. Seccional Capital Federal y Empleados Pblicos
Nacionales

Apellido y Nombres del Autor: ___________________________________________________

Edad: ________________________________________________________________________
D.N.I.: ________________________________________________________________________
Apellido y Nombres del Padre/Madre o Tutor: ______________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________
Localidad: ____________________________________________________________________
Telfono: ______________________________________________________________________
E-Mail: _______________________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________
D.N.I. : _______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________
Organismo donde se desempea: __________________________________________________
Ttulo/s de la/s Obra/s: __________________________________________________________

En conformidad con las bases y Condiciones mencionadas, firmo la presente y me comprometo a

comunicar inmediatamente a la Seccional Capital Federal de la U.P.C.N. cualquier modificacin
que se produzca en los datos consignados

Firma_________________________