HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

NOMBRE_________________________________________________________________
FECHA_________________________ EDAD _________ SEXO_____CURSO________
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes)___________________________________________
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes)__________________________________________
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos)__________________________________________________________________
Antecedentes familiares neurolgicos o psiquitricos (por interconsulta o en tratamiento)__
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin?___________________________________________
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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?__________________________________
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Durante el embarazo, la madre tuvo:____________________________________________
Anemia________ Hipertensin________ Toxemia________ Trastornos renales________
Trastornos cardacos________ Hemorragias________ Sarampin________
Vmitos________ Accidentes________ Problemas Emocionales________
Amenaza de aborto________ Otras Enfermedades, descripcin_______________________
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica______________________

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Sin indicacin mdica_______________________________________________________
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Ingesta de alcohol, drogas, otros._______________________________________________
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto____________________
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital)______________________________________
El parto fue natural o inducido?_______________________________________________
Estuvo anestesiada la madre durante el parto?____________________________________
Es gemelo? Naci l primero?_______________________________________________
Naci con el cordn alrededor del cuello?_______________________________________
Tuvo problemas de respiracin?_______________________________________________
Llor en seguida?__________________________________________________________
Tena color normal?________________________________________________________
Fue usado oxgeno?________________________________________________________
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar?_______________________
Cunto pes al nacer?_______________________________________________________
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cuales?_________
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Tuvo problemas el nio, cules?______________________________________________
Cundo el nio dej la maternidad?____________________________________________
Cuando el nio es llevado a su hogar Su actividad es normal?_______________________

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por si mismo? _______________________________
Cundo pudo permanecer sentado al ponerse as? ________________________________
Cundo se sent sin ayuda?__________________________________________________
Cundo gate?____________________________________________________________
Cundo se levant y se sostuvo de pie?_________________________________________
Cundo empez a andar solo?________________________________________________
Qu problema a tenido para la marcha?_________________________________________

Cundo comi solo? (con los dedos, cubiertos, vasos)_____________________________

Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos?_____________________
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar; da y noche?______________________
Qu dificultades encontr en este aprendizaje?___________________________________
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Cundo empez a hablar (palabras, frases)______________________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion?_____________________________
Es diestro o zurdo?_________________________________________________________
Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas en la alimentacin?________________________________________
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Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros)___________________

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Ha padecido: Peste Cristal_____ Rubola______ Parotiditis_______ Varicela_______
Difterias_________ Alergias_________ Traumatismos Craneales___________
Otros Traumatismos_______ Meningitis____________ Encefalitis_______________
Otras enfermedades_________ Hospitalizaciones_____ Intervenciones Quirrgicas_____
Intoxicaciones_______
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora?________________________________
Su sensibilidad y percepcin auditiva parece normal?______________________________
Ha tenido problemas en los ojos?______________________________________________
Ha sufrido convulsiones con o sin fiebre?_______________________________________
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia?_________________
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial indique__________________
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Acusa problemas neurolgicos como
Dolor de cabeza________ vmitos________ equilibrio_________ visin doble_________
Entumecimiento________ otros_______________________________________________
Otros datos importantes______________________________________________________
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ___________
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HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido antes y tiene ahora en la educacin del nio?______________
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones con otros nios?____________

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Qu problemas se le notan en su conducta alimentara? ____________________________
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas?_____________________________
Qu le gusta ms hacer?_____________________________________________________
Qu cosas lo enfurecen?_____________________________________________________
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor?______________________
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor?____________________
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?______________________________
Lanza o recoge objetos, pelotas?______________________________________________
Le cuesta mantener la atencin?_______________________________________________
Parece demasiado impulsivo?________________________________________________
Le falta autocontrol?________________________________________________________
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)?_________________________________
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, hiperactivo?___________________
Se excita fcilmente al jugar?_________________________________________________
Reacciona en forma desproporcionada frente a los problemas?______________________
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso?__________
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Aparentemente tolera las frustraciones?_________________________________________
Aportes significativos________________________________________________________
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna?____________ Present alguna dificultad?_________________
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Ha asistido a Jardn Infantil, tuvo problemas de adaptacin u otros?__________________
Cmo se integr a la escolaridad bsica?________________________________________
Ha cambiado de escuelas, por qu razones?______________________________________
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Qu cree Ud. que opinan los profesores del proceso escolar del nio?_________________
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Tuvo dificultades para incorporar los procesos de lectura y escritura?_________________
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas?_______________________________
_________________________________________________________________________
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores de curso?____________
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Cmo han sido sus relaciones aos anteriores (compaeros, profesores, otros)__________
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con psiclogo, psicopedagogo u otro
especialista por dificultades en el proceso de aprendizaje escolar o social?______________
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista?____________________________
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico?_________________________
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Considera Ud. que va a gusto a la escuela, si no, por qu?__________________________

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Aporte relevante en relacin al contexto escolar___________________________________

ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en casa, qu tipo de entretencin tiene?______________________________
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Practica algn deporte?_____________________________________________________
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos?____________
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros?_________________________
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Comparte actividades recreativas con hermanos, primos, padres?____________________
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin ______________________________________________________________
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento de hermanos, separacin, muerte, otras)__________
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Relaciones interfamiliares actuales_____________________________________________
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Expectativas de los padres, (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia)___________________________________________________________________

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FIRMA Y NOMBRE ENTREVISTADOR