82

ARTCULO DE ACTUALIZACIN

Cuad. Cir. 2008; 22: 82-90

Traumatismo raquimedular
Jorge Lavanderos F1, Sebastin Muoz G1, Loreto Vilches A1, Miguel Delgado M2,
Karina Crcamo H2, Stephania Passalaqua H1, Eduardo Ortega R3.

RESUMEN El Traumatismo Raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumticas que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles. Habitualmente afecta a personas jvenes en etapa productiva. Representa un problema econmico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitacin. La medula espinal es el conducto a travs del cual viaja la informacin entre el cerebro y el cuerpo; est diseada como eje transmisor, regulador y modulador de mltiples funciones neurolgicas. La lesin medular aguda es un proceso dinmico, evolutivo y multifsico a partir del momento en que se produce el traumatismo; por ello el objetivo sobre el manejo del dao espinal est orientado a reducir el dficit neurolgico resultante y prevenir alguna prdida adicional de la funcin neurolgica. El nivel ms frecuente de lesin es la regin cervical media baja, el siguiente lugar es la unin toracolumbar; coincidiendo estos niveles con las reas de mayor movilidad de la columna espinal. En un paciente con sospecha de dao espinal, la columna debe ser inmovilizada para prevenir el dao neurolgico y la anatoma de la lesin debe ser analizada como primer paso al momento de proveer un tratamiento efectivo. (Palabras claves/Key words: Trauma raquimedular/ spinal cord injury, Trauma espinal/spinal cord trauma, Traumatismo de columna vertebral/ Traumatic Spinal Cord Injury).

INTRODUCCIN El TRM tiene una incidencia anual en Chile que flucta entre 11,553,4 / 1000000 de habitantes. Las publicaciones indican que el dao sobre la mdula espinal permanece sin ser reconocido en el 4-9% de los individuos que lo padecen. Sin embargo, miles de pacientes se presentan rutinariamente a los centros de emergencia cada da con dao en cuello y espalda. Los cuidados inmediatos y la evaluacin apropiada de los pacientes con traumatismo espinal es una habilidad que todos los mdicos debieran conocer1. La mdula espinal es el principal conducto a travs del cual la informacin motora y sensorial viaja entre el cerebro y el resto del cuerpo. Los axones de las neuronas sensoriales ingresan a la mdula mientras que los axones de las neuronas

motoras la abandonan a travs de los nervios segmentarios o races nerviosas. Las races nerviosas son numeradas y denominadas de acuerdo al foramen por el cual ingresan o abandonan la columna vertebral. Por ejemplo, las races C6 (izquierda y derecha) pasan a travs de los formenes situados entre las Vrtebras C5 y C6. Las races sensitivas reciben informacin procedente de zonas de la piel llamadas Dermatomas. Del mismo modo, cada raz motora inerva a un grupo muscular denominado Miotoma. Mientras que un Dermatoma representa una discreta y continua rea de la piel, la mayora de las races motoras inervan a ms de un msculo y a su vez la mayora de los msculos estn inervados por ms de una raz motora2. La lesin de la mdula espinal afecta a la conduccin sensorial y motora desde el sitio de

1 2 3

Interno de Medicina. Universidad Austral de Chile. Alumno de Medicina. Universidad Austral de Chile. Neurocirujano. Profesor auxiliar. Neurologa y Neurociruga. Universidad Austral de Chile. Correspondencia a: Sebastin Muoz G. sebastiangroff@gmail.com

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

83

la lesin, por lo tanto examinando sistemticamente dermatomas y miotomas es posible determinar los segmentos medulares afectados por el TRM2. A partir del examen de dermatomas y miotomas, se generan varias medidas de dao neuronal, a travs de las cuales podemos establecer el tipo de dao y el nivel en que se encuentra. El TRM debe ser sospechado en las vctimas de accidentes de trfico de alta velocidad, personas sometidas a traumatismo severo, aquellos que han cado por las escaleras, o que se han daado al zambullirse en el agua, personas con trauma menor que refieran dolor espinal y/o que presentan sntomas sensitivos o motores y en las personas que han sufrido un traumatismo y que posteriormente han quedado con compromiso de conciencia debe asumirse que padecen un TRM hasta no probar lo contrario1. OBJETIVOS DE MANEJO DEL TRM Conservar la Vida. Disminuir el dficit neurolgico. Prevenir una prdida adicional de la funcin neurolgica. DEFINICIONES Nivel Neurolgico, Sensitivo, Motor y Esqueltico. El trmino Nivel Neurolgico se refiere al segmento ms caudal de la Mdula Espinal con funciones sensitiva y motora conservadas. Los segmentos en los cuales se encuentra la funcin normal a menudo difiere entre ambos lados del cuerpo en relacin a la sensibilidad y motricidad. De esta forma cuatro diferentes segmentos pueden ser identificados como niveles neurolgicos (R hace alusin al lado derecho y L hace alusin al lado izquierdo)2: R-sensitivo.
L-sensitivo.
R-motor.
L-motor.
Se recomienda que cada uno de estos segmentos sea recordado por separado y que no se use un nivel nico para evaluarlo. Al hablar de Nivel Sensitivo, se refiere al segmento medular ms caudal con funcin sensitivo normal a ambos lados del cuerpo. El trmino Nivel Motor corresponde a una definicin similar con respecto a la funcin motora2.

Los distintos niveles son determinados a travs del examen neurolgico de los dermatomas y de los miotomas. El nivel esqueltico se refiere al nivel en el cual, por medio del examen radiogrfico, se encuentra el mayor dao vertebral. RESUCITACIN Y EVALUACIN INICIAL Los primeros pasos han de ser llevados a cabo en el sitio del trauma o bien en la sala de emergencia, segn sea la urgencia de la situacin clnica, la habilidad del personal de la escena, las facilidades con que disponga y las necesidades del paciente. Si es que el paciente tiene un dao obvio que requerir evaluacin hospitalaria el principio es no movilizarlo o, en caso de requerirlo, hacerlo cuidadosamente apoyando la columna completamente y teniendo en cuenta su mantencin alineada apoyando la cabeza y asegurndose de que ella y el cuerpo se muevan al unsono. El mantener la espina alineada significa mantenerla en la lnea que, previo al traumatismo, era normal para el paciente3. Se debe tener presente que todo paciente con lesin neurolgica puede enmascarar sintomatologa de lesin en otros rganos debido a la ausencia de dolor. Inmovilizacin Espinal: De los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel de la columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin dficit neurolgico3. Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocacin de un collar ortopdico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal corta y luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras correspondientes con el fin de asegurar un manejo sin movimientos intempestivos que puedan aumentar el dao. En el sitio de atencin el paciente puede ser evaluado en la misma tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen movilidad de la columna vertebral3. La regin cervical es la porcin de la columna con mayor rango de movilidad, es tambin el sitio ms comn de lesin. Una persona que sufre un traumatismo que sea capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, ste se convierte en un sitio muy probable de dao medular o de compresin de una raz nerviosa; por lo tanto, antes de que un paciente traumatizado sea movilizado, se le debe

84

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

colocar un collar ortopdico o cualquier estructura rgida capaz de contener la movilizacin del cuello3. La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrnseca debido a la presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones en esta regin son poco comunes y la columna usualmente permanece estable mecnicamente, a menos que se presenten mltiples fracturas costales concomitantemente. La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transicin entre una regin torcica relativamente rgida y la regin lumbar, que posee un rango de movilidad mayor. Esta zona es el segundo sitio ms comn de fracturas vertebrales y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser consideradas inestables, por lo que los pacientes deben permanecer en decbito supino y ser movidos cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna3. Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unin toracolumbar; de todas formas las mismas consideraciones respecto a la inestabilidad son aplicables a estas dos regiones. Manejo de la Va Area y Resucitacin Cardiovascular: Durante la fase aguda debe recordarse el diagnstico y manejo del ABC divulgado por el ATLS. La amenaza ms prxima de la vida en los pacientes con TRM cervical es la hipoxia secundaria a hipoventilacin o a la aspiracin de contenido gstrico. Segn el grado de compromiso, los requerimientos de oxgeno pueden ir desde el uso de bigotera hasta la necesidad de intubacin temprana en aquellos pacientes con dao cervical alto. Frente a un paciente con una columna cervical inestable, y a la necesidad inminente de intubacin, sta debe realizarse con el mayor de los cuidados, teniendo la probidad de no desestabilizarla durante el establecimiento de la va area. Idealmente la intubacin debiera hacerse con el uso de fibrobroncoscopa. Si la intubacin no es posible de realizar, est indicada la realizacin de una cricotirotoma de urgencia4. La prdida del tono simptico vasomotor secundario al dao cervical puede llevar a vasodilatacin excesiva y secundariamente hipoperfusin tisular. La bradicardia asociada como consecuencia de la prdida del tono simptico ayuda a distinguir entre el shock de causa neurolgica del shock secundario a hemorragia.

La disminucin del gasto cardaco secundario a bradicardia severa puede ser tratada con atropina, mientras que la hipotensin puede manejarse con la administracin de cristaloides. El aporte de cristaloides debe realizarse con precaucin, ya que los pacientes con dao de columna vertebral pueden sufrir un dao vascular pulmonar asociado a un aumento de catecolaminas; y estn por ello predispuestos a desarrollar Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes inotrpicos rara vez es necesario y debe reservarse para pacientes en quienes la disminucin del gasto cardaco no puede corregirse con aporte de volumen, ni con aumento de la frecuencia cardaca3. La cateterizacin urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con la finalidad de prevenir la distensin vesical y para poder valorar la diuresis. Tratamiento Farmacolgico El uso de corticoides ha sido controvertido; del anlisis de la literatura disponible en relacin a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen interrogantes respecto a la verdadera utilidad del tratamiento. Segn las series disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce ningn beneficio para el paciente con dao medular5. Tratamiento Adicional Instalacin de Sonda Nasogstrica (SNG) para prevenir la aspiracin de contenido gstrico y disminuir la distensin abdominal, debe ser re a l i z a d a c o n p re c a u c i n , p u e s e s t contraindicada en pacientes con dao craneofacial por su posible penetracin intracraneal3. Las lceras gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar en los das posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes deben recibir tratamiento profilctico, ya sea con Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc. En aproximadamente el 5% de los pacientes con dao medular ocurre Tromboembolismo Pulmonar, el cual sucede comnmente dentro de 2 a 3 semanas del trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los mtodos habituales de prevencin como lo es la administracin de Heparina de Bajo Peso Molecular3. Heridas Penetrantes Las heridas por armas de fuego o por arma blanca en la columna, en general no producen inestabilidad de la misma y por lo tanto, no requieren inmovilizacin.

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

85

La entrada y salida de los proyectiles deben ser revisadas con la finalidad de pesquisar alguna fstula de Lquido Cfalo Raqudeo (LCR) y para limpiar y cubrir la herida. Las radiografas son realizadas con la finalidad de determinar la trayectoria del objeto o su localizacin. La TC tambin puede utilizarse con la misma finalidad. Los objetos afilados que son incrustados en el canal medular no deben ser retirados hasta poder determinar con exactitud su relacin con las distintas estructuras cercanas. Para evitar mayor dao sobre las estructuras nerviosas, los pacientes con lesiones neurolgicas incompletas, secundarias a objetos penetrantes, deben ser intervenidos en la sala de operaciones y con visualizacin del canal espinal. Las heridas de bala que pasan a travs de las vsceras abdominales antes de alcanzar el canal medular, tienen mayor riesgo de infeccin del SNC que aquellas que tienen contacto primario con el canal medular. Por lo tanto en ellas se deben usar antibiticos de amplio espectro que cubran microorganismos entricos3. Se requiere ocasionalmente de tratamiento quirrgico para realizar el cierre de una fstula de LCR o para intentar limitar el deterioro neurolgico producto de la compresin por bala, hueso o hematoma. Sin embargo; en pacientes con dao neurolgico severo que permanecen sin cambios desde el momento del dao, no existe evidencia que diga que la descompresin quirrgica mejore el pronstico neurolgico. Es ms; la ciruga puede asociarse con un peor pronstico que en caso de manejo mdico3. Otros Daos Otros daos mayores adicionales que requieren un rpido diagnstico y tratamiento suceden concomitantemente en ms de dos tercios de los pacientes con TRM; sin embargo la frecuencia especfica de cada uno vara dependiendo del mecanismo del trauma. Se necesita un elevado ndice de sospecha para detectar un trauma toracoabdominal oculto, esto debido a que los hallazgos usuales asociados con el traumatismo toracoabdominal pueden quedar enmascarados por dficits motores y sensitivos resultantes del TRM. EVALUACIN NEUROLGICA Una evaluacin neurolgica detallada es esencial para poder realizar una valoracin

adecuada de la gravedad del traumatismo as como tambin para evaluar la subsecuente mejora o deterioro de las funciones neurolgicas. El examen neurolgico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben ser descritos separadamente. Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable, el examinador debe dejarlo consignado (se recomienda registrarlo como NT). Examen de la Funcin Motora El examen motor se realiza a travs del examen de un msculo clave en cada lado del cuerpo para los 10 pares de miotomas (Anexo 1). Cada msculo debe examinarse en secuencia cfalo-caudal. La fuerza de cada msculo se grada en una escala de seis puntos: 0 = parlisis total 1 = contraccin palpable o visible 2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada 3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad 4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada 5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia NT= no comprobables. Las pruebas motoras realizadas generan dos grados motores por lado de miotoma (derecho e izquierdo). Estos resultados posteriormente se suman entre los miotomas y lados del cuerpo para generar un resumen del resultado motor. El score motor proporciona una documentacin numrica para evaluar cambios en la funcin motora. Esta evaluacin inicial permitir poder realizar una valoracin neurolgica posterior ms objetiva2. Hay que realizar un tacto rectal para valorar la contraccin voluntaria del esfnter anal. El grado de funcin diafragmtica puede valorarse midiendo la Capacidad Vital, sin embargo, conociendo el nivel del dao y el patrn de inervacin diafragmtico, es posible prevenir el desarrollo de insuficiencia respiratoria. Debido a que el diafragma es inervado por las races de C3 a C5 (con mayor aporte de C4), el TRM por debajo de la raz C5 no afecta la funcin diafragmtica. Debido a que los msculos intercostales y otros msculos accesorios de la respiracin son denervados muchas veces por el TRM, la hipoventilacin casi siempre ocurrir. La

86

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

hipoxemia se puede presentar luego de 24 horas, cuando el paciente (que ya no tiene el uso de los msculos accesorios de la respiracin) se cansa o cuando la funcin respiratoria se ve comprometida por atelectasias, neumona o aspiracin. En pacientes con dao entre los niveles C3C5, la funcin diafragmtica se compromete inevitablemente luego del dao y ocurre una Insuficiencia Respiratoria Aguda2. El dao completo de la mdula espinal sobre C3 resulta en apnea y muerte, a menos que la Va Area se establezca rpidamente luego del dao.
ANEXO 1 Los siguientes son los msculos que deben examinarse (bilateralmente) y clasificarse utilizando la escala definida previamente. Estos msculos son los determinados a examinar debido a que se encuentran inervados por los segmentos seleccionados y adems por su facilidad de examinacin. Idealmente deben examinarse en posicin supina. C5: C6: C7: C8: T1: L2: L3: L4: L5: S1: Flexores del codo (bceps, braquial)
Extensores la mueca (extensor radial largo y
corto del carpo) Extensores del codo (trceps) Flexores digitales (Flexor digital profundo) Abductor corto de los dedos (abductor del dedo mnimo) Flexores de la cadera (iliopsoas) Extensores de la rodilla (cudriceps) Flexores dorsal del tobillo (tibial anterior) Extensores largos de los dedos del pie (extensor largo hallux) Plantares flexores del tobillo (gastrocnemio, sleo)

un alfiler) y la sensibilidad superficial (al tacto suave). La apreciacin de cada una de ellas debe ser medida separadamente de acuerdo a una escala de tres puntos: 0 1 = ausente = alteracin (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo Hiperestesia) 2 = normal NT = no comprobables.
ANEXO 2 Los siguientes puntos clave deben ser testeados bilateralmente para evaluar la sensibilidad. Los asteriscos indican que el punto debe ser medido en la lnea medio clavicular. Protuberancia occipital Fosa supraclavicular Inicio de la articulacin acromioclavicular Lado lateral de la fosa antecubital Pulgar Dedo 3 de la mano Dedo 5 de la mano Lado medial (ulnar) de la fosa antecubital Apex de la axila Tercer espacio intercostal (EI)* Cuarto EI (pezn)* Quinto EI (a mitad de camino entre T4 y T6)* Sexto EI (nivel del xifoides)* Sptimo EI (a mitad de camino entre T6 y T8)* Octavo EI (a mitad de camino entre T6 y T10)* Noveno EI (a mitad de camino entre T8 y T10)* Dcimo EI (ombligo)* Undcimo EI (a mitad de camino entre T10 y T12)* En el punto medio del ligamento inguinal A mitad de la distancia entre T12 y L2 mitad anterior del muslo cndilo femoral medial malolo medial Dorso del pie en la tercera articulacin metatarsofalngica. S1: Cara lateral del taln. S2: Lnea media de la fosa popltea. S3: Tuberosidad Isquitica. S4-5: Zona perianal (tomada como un solo nivel) C2: C3: C4: C5: C6: C7: C8: T1: T2: T3: T4: T5: T6: T7: T8: T9: T10: T11: T12: L1: L2: L3: L4: L5:

Para aquellos Miotomas que no son clnicamente examinables por examen fsico de los msculos, por ej C1-C4, T2 o L1 y S2-S5, el nivel motor se presume en base a lo encontrado en el examen sensitivo (es considerado el mismo). Adems de las pruebas bilaterales de estos msculos, el esfnter anal externo debe ser examinado basndose en las contracciones percibidas alrededor del dedo del examinador y graduadas como presentes o ausentes. Esta ltima informacin es utilizada nicamente para determinar lo completo o no de la lesin.

Examen de la Funcin Sensitiva Idealmente el examen sensitivo es completado por medio de la exploracin de los puntos clave de cada uno de los 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo. (Anexo 2) En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda (pinchando con

La presencia del reflejo bulbocavernoso (constriccin del esfnter anal como respuesta a pincelar la piel de la regin perineal) son signos de funcin distal preservada, lo que indica lo incompleto de la lesin neurolgica y presagia por lo tanto, un pronstico ms favorable. La objetivizacin del examen sensitivo se consigue obteniendo cuatro valores sensitivos por dermatoma:

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

87

R-Sensibilidad profunda. R-Sensibilidad superficial. L-Sensibilidad profunda. L-Sensibilidad superficial. Adicionalmente, los resultados de cada una de las variables para cada lado del cuerpo pueden sumarse y de esta forma permiten generar resultados sensitivos para cada lado del cuerpo: uno de sensibilidad profunda y otro de sensibilidad superficial. Los resultados sensitivos proporcionan una media de documentacin numrica de los cambios en la funcin sensitiva2. Sntomas asociados al TRM Entre un 25 a 50% de los pacientes con TRM tambin tiene un severo Traumatismo Encfalo Craneano asociado, usualmente con prdida de conciencia o amnesia postraumtica; y a veces con dficit neurolgico severo por hematomas intracraneales6. Cualquier alteracin del sensorio debe ser evaluada oportuna y apropiadamente. Existe un nmero de patrones de dficits neurolgico caractersticos que pueden verse desarrollados en el TRM. El Shock Neurognico se ve luego del dao que ocurre desde T6 hacia proximal. Se caracteriza por arreflexia, prdida de la sensibilidad y parlisis flccida bajo el nivel de la lesin, acompaado de una vejiga flccida con retencin urinaria y un esfnter anal laxo. Las manifestaciones cardiovasculares asociadas incluyen bradicardia e hipotensin3. El dao medular completo se distingue del parcial porque el primero no tiene funcin motora ni sensitiva, en cambio el parcial tiene preservacin de la funcin motora y/o sensitiva bajo el nivel del dao. Los pacientes con lesin parcial pueden re c u p e r a r s u s t a n c i a l m e n t e o i n c l u s o completamente la funcin neurolgica, incluso en casos con dficit neurolgico inicial severo. El dao medular completo es de regla en los pacientes con fracturas torcicas y dislocaciones a ese nivel, debido a que el canal espinal en la regin torcica es pequeo en relacin con el tamao de la mdula espinal. Pese a que los pacientes con dao medular completo que persiste por ms de 24 horas pueden recuperar alguna de sus funciones motoras o sensitivas posteriormente, lo usual es que sta no se recupere en ningn grado importante2,3. Los daos bajo L1 o L2 afectan ms a los nervios perifricos de la cauda equina que a la mdula espinal. Los pacientes con dao a este nivel pueden tener una recuperacin sustancial

de los nervios perifricos que inervan los esfnteres y las extremidades inferiores. El Sndrome Medular Central es una lesin que ocurre casi exclusivamente en la regin cervical (hiperextensin del cuello en pacientes mayores que tienen algn grado de estenosis cervical); el dficit motor es ms severo en las extremidades superiores que en las inferiores y ms profundo en la musculatura intrnseca de la mano. La extensin del dficit sensitivo es variable, as como tambin el grado de disfuncin intestinal y vesical2,3. El Sndrome de Brown-Sequard se asocia con dao unilateral. Es una lesin que se caracteriza por la prdida de la funcin motora y de la propiocepcin ipsilateral al dao espinal y de un dficit sensitivo para el dolor y temperatura contralateral al dao3. El Sndrome Medular Anterior es una lesin que produce una prdida variable de la funcin motora, de la sensibilidad al dolor y la temperatura; mientras que la propiocepcin se encuentra preservada2. El Sndrome del Cono Medular es una lesin de mdula sacra (cono) y de las races nerviosas lumbares dentro del canal lumbar, los cuales usualmente resultan en una vejiga neurognica, un intestino arreflctico y unas extremidades inferiores arreflcticas. Los segmentos sacros pueden ocasionalmente mostrar reflejos preservados (ej bulbocavernoso)2. El Sndrome Cauda Equina es un dao a nivel de las races nerviosas lumbosacras dentro del canal medular, lo que trae como resultado una vejiga neurognica, un intestino y extremidades inferiores arreflcticos2. VALORACIN IMAGENOLGICA Objetivos del estudio imagenolgico Valorar alineacin de la columna Identificar fracturas o dao ligamentoso. Determinar si las estructuras nerviosas estn comprimidas por hueso o tejidos blandos.

Radiografas La valoracin inicial se comienza con radiografas. En la regin cervical el estudio radiogrfico ms importante es la radiografa lateral, pues es la que permite pesquisar la mayora de las fracturas y dislocaciones cervicales. La radiografa cervical debe incluir la articulacin Atlanto-Occipital, las 7 vrtebras cervicales y la articulacin C7-T13,7.

88

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

Fracturas de los cuerpos vertebrales, de los procesos espinosos y del proceso Odontodeo son en general, claramente vistos en la radiografa lateral (Figura 1). El dao en los pedculos, facetas y masas laterales son vistos con mayor claridad en la radiografa antero-posterior. La visin transoral es usada para clarificar fracturas sobre el proceso Odontoides, as como tambin, para evaluar la articulacin entre C1 y C23. Los pacientes con signos y/o sntomas que sugieren dao espinal torcico o lumbosacro y aquellos que han sufrido dao en vehculos motorizados o caen de altura deben ser sometidos a radiografa anteroposterior y lateral de columna para identificar posibles fracturas y/o subluxaciones. El dao ms comn en la columna torcica y lumbar son las fracturas por compresin secundaria a carga axial, las cuales son fcilmente vistas en radiografas laterales; sin embargo, la valoracin con radiografa de la extensin del dao al canal espinal causado por fracturas, resulta difcil y con frecuencia incorrecto; en especial cuando se toman radiografas de columna cervical lateral que abarcan slo hasta C63.

Tomografa Computarizada (TC) Puede revelar la anatoma exacta de un dao seo y su extensin hacia el canal medular por fragmentos seos. Este examen est indicado en todos los pacientes con fracturas y/o subluxaciones, vistas previamente en radiografa3,7. La TC puede no revelar fractura a nivel del proceso Odontoides y alguna otra anormalidad que se encuentre paralela al plano axial de imagen (Figura 1). Esta dificultad puede ser obviada al realizar reconstrucciones axiales en plano sagital o coronal. La TC tambin est indicada en pacientes con dficit neurolgico, pero que no tienen anormalidades aparentes en la radiografa, en pacientes con dolor intenso cervical o bajo y con radiografa normal, y en los pacientes en que la columna torcica o lumbar debe ser examinada para definir la anatoma de la fractura y la extensin de la lesin al canal espinal3,8. La TC tambin est indicada para evaluar la columna cervical baja, cuando sta no es posible de visualizar en la radiografa por el recubrimiento de los tejidos blandos. (Figura 2)

FIGURA 1: Fractura de Apfisis Odontoides vista con Rx en panel A; visin con TC en panel B.

FIGURA 2: Fractura que compromete C7, que no es vista en Rx debido a la superposicin de Hombros (panel A). La fractura es claramente visualizada con TC (panel B).

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

89

Por lo tanto las indicaciones de TC seran: Fracturas y/o subluxacin vista en radiografa Dficit neurolgico sin anormalidades aparentes en la radiografa Dolor intenso cervical, torcico o lumbar; pero con radiografa normal Pacientes con fractura torcica o lumbar para aclarar la anatoma y compromiso medular Evaluacin de columna cervical baja cuando no es posible ver con claridad en la radiografa.

Resonancia Magntica (RM) Cuando est disponible es un mtodo excelente para identificar anormalidades como hemorragias, contusin o compresin de las races nerviosas. Sin embargo, no es tan bueno como la TC para evaluar estructuras seas. Otro punto que juega en contra de la RM es que requiere un tiempo relativamente largo (comparado con la TC) para realizar el examen; por lo tanto, imgenes satisfactorios son difcil de obtener en pacientes agitados o con mucho dolor3,8. Patrones Imagenolgicos de Dficit Neurolgico: Sndrome de Mdula Espinal Central: en RM revela hallazgos anormales consistentes con contusin o hematoma en la mdula espinal3. Dao medular sin anormalidades radiogrficas o un Sndrome Clnico bien definido que ocurre con mayor frecuencia en nios menores de 9 aos de edad. Se le atribuye en general al incremento de la elasticidad espinal y de los tejidos paraespinosos, lo que lleva deformacin de la columna y dao en la mdula espinal sin fractura ni disrupcin ligamentosa. Tal como en el Sndrome Medular Central, la RM revela cambios en el parnquima de la mdula espinal en el sitio del dao3. REDUCCIN Y ESTABILIZACIN DE LA
COLUMNA
Reduccin Corresponde al mtodo que permite eliminar la compresin de la mdula espinal, por lo que tiene dos finalidades: recuperacin de la anatoma de la columna vertebral y descomprimir la mdula. La reduccin puede conseguirse por medio de mtodos ortopdicos o quirrgicos dependiendo del mecanismo y tipo de lesin. Lesiones a nivel cervical pueden ser reducidas de manera ortopdica como quirrgica; a diferencia de lesiones torcicas, las que deben ser reducidas quirrgicamente7. Estabilizacin Corresponde a los procedimientos destinados a mantener la reduccin en el tiempo. La mayora de ellos son de carcter quirrgico. El tipo de estabilizacin y el material utilizado para la osteosntesis depende tanto del mecanismo lesional como del tipo de lesin causada. Las fracturas torcicas, lumbares y sus dislocaciones pueden estabilizarse inicialmente restringiendo al paciente al reposo en cama y

Flexin y Extensin Es posible realizar radiografa lateral de columna cervical en extensin y en flexin si es que la estabilidad de la regin an es incierta luego de haber realizado radiografa y TC3. Contraindicaciones: Subluxaciones identificadas en radiografa o TAC previa Pacientes con dficit neurolgico Pacientes con estructuras nerviosas comprimidas por fracturas o tejidos blandos. Con un pequeo nmero de excepciones (fractura de proceso Odontoides con dislocacin posterior o fracturas en pacientes con espondilitis anquilosante), la extensin de la columna cervical producir un mejor alineamiento de fracturas y reducir subluxaciones; por lo tanto, la primera placa que hay que tomar es una radiografa lateral de columna cervical en extensin seguida de la radiografa de cuello en posicin neutral3. Es importante que al momento de tomar la imagen, el paciente mueva su cuello sin forzarlo o bien asistido por personal mdico. Si el paciente tiene parestesias de tronco o extremidades o si existe un cambio obvio en el alineamiento de la columna que es apreciable al comparar las distintas radiografas (en extensin y posicin neutral); entonces el examen radiolgico debe finalizarse. Si no se observan cambios en el alineamiento, entonces se debe proceder a realizar la radiografa cervical en posicin de flexin. Si en esta ltima posicin no se observan cambios de alineamiento la columna est probablemente estable. Sin embargo, el espasmo y dolor del msculo paraespinoso puede evitar la realizacin de movimientos cervicales que demuestren una inestabilidad oculta en el perodo inmediato luego del dao. Los pacientes con dolor cervical persistente deben estudiarse repetidamente 1 a 2 semanas despus para descubrir una inestabilidad inicialmente oculta3,8.

90

Traumatismo raquimedular. J. Lavanderos et al.

girando en ella slo de una manera para conservar la rigidez de la columna, sin que realice flexin ni extensin. La subluxaciones en esas regiones en general, slo pueden ser reducidas quirrgicamente7. CONCLUSIONES El traumatismo espinal puede tener consecuencias devastadoras, de ah que la historia

natural de la mayora de los daos de Mdula Espinal y Cauda Equina son hacia un deterioro progresivo de la condicin general del paciente; la cual se ve menoscabada por escaras por decbito, neumonas, infecciones urinarias, etc. Por esto, los cuidados agresivos y apropiados de los pacientes con dao raquimedular agudo, maximizan las posibilidades de recuperacin neurolgica, previenen mayor deterioro y minimizan sus complicaciones a futuro.

REFERENCIAS

1. Wardrope J, Ravichandran G, Locker T. Risk assessment for spinal injury after trauma. Bmj. 2008; 328: 721-3. 2. Maynard F, Bracken M, Creasey G, Ditunno J, Donovan W, Ducker T, et al. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Spinal Cord. 1997; 35: 266-74. 3. Bennie Chiles, Paul Cooper. Acute Spinal Cord Injury. NEJM. 1996; Vol 334 N 8: 514-20. 4. Meschino A, Devitt JH, Koch JP, Szalai JP, Schwartz ML. The safety of awake tracheal intubation in cervical spine injury. Can J Anaesth 1992;39: 114-7. 5. Short D, El Masry W, Jones P. High dose

6.

7.

methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury. A systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord. 2000; 38: 273-86. Davidoff GN, Roth EJ, Richards JS. Cognitive deficits in spinal cord injury: epidemiology and outcome. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:275-84. San Martn A. Traumatismos Raquimedulares. Programa de Medicina de Urgencia. Escuela de Medicina Universidad Catlica de Chile 2003; 1: 1-16.

8.

Lammertse D, Dungan D, Dreisbach J, Falci S, Flanders A, Marino R, et al. Neuroimaging in Naderi S, Tre U, Pait G. History of spinal cord
localization. Neurosurg Focus. 2004; 16: 1-6. Traumatic Spinal Cord Injury. 2007; 30: 205-14.

9.