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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación ante el paciente con sospecha de infección del sistema nervioso central

L. Ramírez Relinque, J.J. Blanch Sancho, B. Rodríguez Martín y M. Solera Muñoz

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete. Albacete.

Introducción

La meningitis se define como la inflamación de las meninges, que son las membranas que recubren el sistema nervioso central (SNC). Puede afectar al parénquima cerebral dando lugar a la llamada meningoencefalitis. La meningitis es una urgencia médica y el retraso tanto en

Etiología

La meningitis puede ser de origen no infeccioso o infeccio- so. La meningitis infecciosa puede estar causada por bacte- rias, virus, hongos o parásitos. En la de etiología bacteriana el microorganismo causal depende tanto de la edad del paciente como de factores pre- disponentes (tabla 1). Cuando el origen es vírico los princi- pales implicados son: enterovirus (50%), virus del herpes simple, virus de la coriomeningitis linfocitaria y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Manifestaciones clínicas

La sospecha diagnóstica de meningitis aguda infecciosa se establece por la presencia de síntomas y signos de infección como la fiebre, de irritación meníngea como la cefalea, foto- fobia, rigidez de nuca, y de afectación del SNC como la alte- ración del nivel de conciencia, confusión, irritabilidad, som- nolencia, náuseas o vómitos. La tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia está presente en aproximadamente un 44% de los pacientes, pero en torno al 95% presentan al me- nos dos de los cuatro siguientes: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y/o alteración del nivel de conciencia 1,2 . En un tercio de los pacientes pueden aparecer crisis con- vulsivas. La presencia de un rash petequial nos debe hacer sospechar en una etiología meningocócica, aunque en oca- siones también aparece en meningitis causadas por otros mi- croorganismos.

el diagnóstico como en la instauración del tratamiento aumentan la morbimortalidad. Según el tiempo de evolución se puede clasificar en aguda (menos de24 horas de evolución), subaguda (1 a 7 días de evolución) y crónica (3 a 4 semanas de evolución).

TABLA 1

Etiología más probable en función de la edad y de los factores asociados

0-4 semanas

S. agalactiae, E. coli K1, L. monocytogenes

1-23 meses

S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes

2-50 años

N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae

Más de 50 años

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, BGN

IMD

S. pneumoniae, N. meningitidis, L.monocytogenes, BGN

Neurocirugía

S. aureus, S. coagulasa negativos, BGN (incluyendo P. aeruginosa)

Fractura de la base cráneo. Fístula LCR

S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus grupo A

Derivación LCR

S. coagulasa negativos, S. aureus, BGN

IMD: inmunodeprimidos; BGN: bacilos gramnegativos; LCR: líquido cefalorraquídeo.

Existen formas de presentación atípica con ausencia de síntomas o signos de irritación meníngea, como puede ocur- rir en los recién nacidos, ancianos e inmunodeprimidos. La encefalitis y encefalomielitis aguda suelen manifestar- se con la misma clínica que la meningitis aguda, aunque sue- le predominar la alteración del nivel de conciencia.

Diagnóstico

Ante la sospecha clínica de meningitis aguda se debe realizar sin demora una punción lumbar (PL) para la obtención de lí- quido cefalorraquídeo (LCR), cuyo análisis bioquímico y mi- crobiológico permitirá confirmar el diagnóstico y conocer el agente causal (tabla 2). El principal riesgo de la PL es la herniación cerebral en aquellos pacientes que presentan una lesión intracraneal. La rea-

Medicine. 2007;9(87):5643-5645

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URGENCIAS (I)

TABLA 2

Características bioquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR) según la etiología

 

Tipo

Bacteriana

Vírica

TBC

Criptococo

Valores normales

Glucosa (mg/dl)

< 40

50-75

< 40

< 40

50-75

Proteínas (mg/dl)

>100

50-100

100-200

50-200

15-40

Recuento leucocitos

100-5.000

10-300

0-500

0-200

0-5

Células predominantes

Neutrófilos

Linfocitos

Linfocitos

Linfocitos

TABLA 3

Tratamiento antibiótico empírico

 

Edad

 

Agente patógeno

 

Antibiótico empírico

< 1 mes

S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes

Ampicilina+cefotaxima o ampicilina+ amiglucósido

1-23 meses

E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae,

Cefalosporinas de tercera

N.

meningitidis, L. monocytogenes

generación+vancomicina

2-50 años

N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae

Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2g/12h/cefotaxima 2g/4h) + Vancomicina 15mg/kg/6h

(ceftriaxona 2 g/12 horas/cefotaxima 2 g/4 horas)+vancomicina 15 mg/kg/6 horas

> 50 años, IMD

S. pneumoniae, N. meningitidis,

Cefalosporinas de tercera generación

L.

monocytogenes, BGN

(ceftriaxona 2 g/12 horas/cefotaxima 2 g/

 

4

horas)+ampicilina 2 g/4 horas

+Vancomicina 15 mg/kg/6 horas

Neurocirugía

S. Aureus, Estafilococos coagulasa negativos, BGN (incluyendo P. aeruginosa)

Cefepime 2 g/8 horas+vancomicina 15 mg/kg/6 horas o meropenem 2g/

 

8

horas+vancomicina 15mg/kg/6 horas

Fractura de la base cráneo. Fístula de LCR

S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus gr.A

Cefalosporinas de tercera generación

(ceftriaxona 2 g/12 horas /cefotaxima

 

2

g/4 horas)+vancomicina 15 mg/kg/

6

horas

Derivación LCR

Staphylococcus coagulasa negativos,

Cefepime 2 g/8 horas+vancomicina

S.

aureus, BGN

15 mg/kg/6 horas o meropenem 2 g/

 

8

horas+vancomicina 15 mg/kg/6 horas

LCR: líquido cefalorraquídeo; BGN: bacilos gramnegativos.

 

lización de una tomografía computarizada (TC) craneal previa

a la PL estaría indicada en las siguientes circunstancias: presen-

cia de papiledema, alteración del nivel de conciencia, presencia de focalidad neurológica, paciente inmunodeprimido, enferme- dad previa del SNC y crisis convulsiva en los siete días previos. La presencia de hipertensión intracraneal o efecto masa en la prueba de imagen contraindica la realización de la PL 1,3,4 .

Junto con la obtención de LCR es fundamental para el diagnóstico la realización de hemocultivos previos a la admi- nistración del tratamiento antibiótico. También deben reali- zarse como pruebas complementarias: hemograma, bioquí- mica, coagulación, gasometría arterial, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax. Hay que tener presente que los resultados bioquímicos del LCR son poco específicos, y su sola interpretación no

confirma la etiología de la meningitis. Así, una meningitis vi- ral en estadio inicial puede cursar con predominio neutrófilo en lugar de linfocitario. Sin embargo, cuando nos encontra- mos con un LCR que presenta un índice de glucosa inferior

a 34 mg/dl, proteínas por encima de 220 mg/ dl y leucocitos

por encima de 2.000 células/ul o neutrófilos superiores a 1.180 células/ul, podemos afirmar con un 99% de certeza que nos encontramos ante una meningitis de origen bacteriano 4 .

Importante

da a esta enfermedad 1-3 . Por tanto, ante su sospecha se debe iniciar un tratamiento antibiótico empírico in- mediatamente después de la toma de hemocultivos y de la realización de la punción lumbar. El tratamiento puede modificarse en función de los resultados del análisis bioquímico, tinción de Gram y cultivo del LCR. En el caso de que sea necesario realizar una TC craneal antes de la punción lumbar se procederá a la extracción de hemocultivos y a la administración de la primera do- sis de antibiótico antes de realizar esta prueba. La elección del antibiótico em- pírico la haremos teniendo en cuenta los siguientes factores: edad

del paciente, factores de riesgo y datos epidemiológicos asociados (tabla 3). Debido a la alta tasa en

nuestro país de S. pneumoniae resis- tente a la penicilina se recomienda

la asociación de vancomicina. El tratamiento de una meningi-

tis de origen viral es sintomático. Si

sospechamos un origen herpético debemos comenzar tratamiento con aciclovir en dosis de 10 mg por cada kilogramo de peso cada 8 horas. Se ha demostrado que el tratamiento coadyuvante con de- xametasona administrado 20 minutos antes o junto con la pri- mera dosis de antibiótico mejora el pronóstico de la meningitis bacteriana aguda, sobre todo en el grupo de pacientes con me- ningitis neumocócica. Por tanto, en todo paciente con sospecha de meningitis bacteriana está indicada la administración de de- xametasona intravenosa en dosis de 0,15 mg por kilogramo de peso cada 6 horas durante 4 días, administrándose la primera dosis antes o junto con la primera dosis de antibiótico 1,4,5 . No

está indicado su uso una vez que se ha administrado la primera dosis de antibiótico o que se ha confirmado su etiología viral.

Bibliografía

Muy importante

Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología

1. Diederik van de Beek, et al. Community-acquired bacterial me- ningitis in adults. N Engl J. 2006;354:44-53.

2. Diederic van de Beek, et al. Clinical features and prognostic factors in

adults with bacterial meningitis.N Engl J. 2004;351:1849-59.

Tratamiento empírico

La meningitis aguda es una urgencia médica. El retraso en el comienzo del tratamiento aumenta la morbimortalidad asocia-

3. Hasbun R, Abrahams J, et al. Computed tomography of head before lum- bar punture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;

345:1727-173.

4. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.Clin Infect Dis. 2004;39:1267-84.

5. Jan de Gans, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis N Engl J. 2002;347:1549-56.

5644 Medicine. 2007;9(87):5643-5645

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Sospecha clínica de meningitis

cualquier medio o formato. Sospecha clínica de meningitis Indicación TC craneal Sí No Hemocultivos Hemocultivos +

Indicación TC craneal

Sí No Hemocultivos Hemocultivos + PL
No
Hemocultivos
Hemocultivos + PL

Dexametasona + ATB empírico

TC craneal Sin hallazgos PL
TC craneal
Sin hallazgos
PL

Dexametasona + ATB empírico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIALTC craneal Sin hallazgos PL Dexametasona + ATB empírico Algoritmo de actuación ante la sospecha de

Algoritmo de actuación ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana.+ ATB empírico PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL TC: tomografía computarizada; PL: punción lumbar; ATB:

TC: tomografía computarizada; PL: punción lumbar; ATB: antibiótico empírico.

Medicine. 2007;9(87):5643-5645

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