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EXPEDIENTE CLÍNICO

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EXPEDIENTE CLÍNICO

DR. FLORENTINO GUÍZAR JUÁREZ CENSIA

Expediente Clínico En E 1998 l Secretaría de Salud emitió la la S t í d S l d itió l Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico Clí i con l fi lid d de: la finalidad d – Sistematizar – Homogeneizar – Regular el manejo y hacerlo obligatorio Entra en Vigencia en 1999 .

anotaciones y certificaciones correspondientes a su ii i di intervención. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole.Expediente Clínico • Definición: – Conjunto de documentos escritos. deberá hacer los registros. en los cuales el personal de salud. con arreglo a las disposiciones sanitarias NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico .

vía y periodicidad) – Di ó i o problemas clínicos Diagnóstico bl lí i – Nota de evolución – Evolución y actualización del cuadro clínico – Signos Vitales – Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) – Nota de interconsulta (en caso que el médico lo considere pertinente) .Contenido mínimo del Expediente Clínica en consulta externa: – Terapéutica empleada y resultados obtenidos (señalando dosis.

Documento Legal: • Es posible seguir paso a paso la conducta del médico • Tipo de atención p • Seguimiento a los pacientes Determinar fallas en el proceso de la atención .

4% datos generales del paciente • .Datos reportados por CONAMED: • 85% de los expedientes estaban incompletos – 50.2% la Historia Clínica estaba incompleta • 93.5% no había signos vitales • 4.4% Exploración física • 96% de los médic@s no plasmaron su firma 80% de los médic@s descopnoce la Norma .3% padecimiento actual • 1.

Conclusiones: C l i Existen serias deficiencias en la elaboración de los Expedientes Clí i di Clínicos que se deben en gran medida: d b did • Desinterés por parte de los médicos • Desconocimiento de la normatividad • Falta de supervisión por parte de la autoridades correspondientes .

En los Centros de Salud se deben realizar supervisiones para evaluar los Expedientes Clínicos . con el fin Clínico de asegurar que la información relevante de la atención médica del paciente quede registrada.Soluciones: En el hospital se debe establecer un comité de evaluación del Expediente Clínico.

salud Capacitar a los médicos que se encuentran q e enc entran realizando su servicio social en cuanto a la integración.Soluciones: Informar y Difundir la norma Expedientes Clínicos. elaboración así como su importancia de los Expedientes Clínicos . Clínicos entre el personal médico de salud.

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