Datos Personales y Opciones Ao 2011

Datu Pertsonalak eta Luzapenak. 2011 Urtea

Rellena los cuadros adjuntos y as pasars a formar parte del Club Alpino Padura. Una vez rellenada la hoja,
puedes enviarla al mail alpino@padura.com; o psate por el local en Doctor Fleming n 4 bajo, CP 48480,
Arrigorriaga
Ondorengo kuadroak bete itzazu eta Padura Mendi Taldeko kidea izango zara. Behin horria beterik izan
ezkero, bidali egiguzu alpino@padura.com helbide elektronikora, edo Doctor Fleming n. 4ko egoitzatik
pasau eta bertan itzi.

DATOS DE PERSONALES:
Nombre/Izena:............................................ 1 Apellido/1 Abizena....................................
2 Apellido/2.Abizena......................................... D.N.I/N.A.N. ...........................................
Fecha de Nacimiento/Jaiotze Data:........................................
Direccin/Helbidea:..................................................................................................
C.P/K.P.....................................
Poblacin/Herria:....................................
Telfono Fijo/Telefonoa:..................................... Mvil/Mugikorra:.............................
e-mail:...........................................................................................................

DATOS DE AFILIACION:
Marca con una X las casillas que desees/Marka ezazu X batez nahi dituzun luzapenak.
Socio/Bazkide:

17 Mayores [_]

Fed. Vasca:
Fed. Espaola:
25 aos
Mayores 65 aos
Pirineos:
Mundo:
B.T.T.:
Esqui alpino:
Snow
Expediciones

65.31
10.85
33
44.81
11.15
37.00
8.70
13.00
23.00
650

Total/Guztira.:

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7 Juveniles. [_]

5 Infantiles. [_]

Gratis
5.60
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Gratis
1.20

11.15
37.00
8.70
13.00
23.00
650

11.15
37.00
8.70
13.00
23.00
650

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Si eres beneficiario y no te ha de llegar la revista Pirenaica marca una X: [

], son 56.95

DATOS BANCARIOS:
Banco/Bankua

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Oficina/Bulegoa

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Control/Controla

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Cuenta/Kontua

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A partir del ao que viene el Club Alpino Padura te volver a federar y a asociar con las mismas opciones que
tienes elegidas, en caso de querer realizar alguna modificacin debes notificarla al Club antes del 15 de
Diciembre del ao anterior.
Segn el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de carcter personal, le informamos de que
sus datos sern incorporados a un fichero de Datos de Carcter Personal, titularidad del Club Alpino Padura, con
la finalidad de mantener nuestras relaciones contractuales, que puedan ser de inters para el afectado. Asimismo,
garantizamos los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos debiendo dirigirse
mediante comunicacin escrita a la direccin anteriormente citada.