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PIODERMITIS (26-11-07). Dra Sánchez-Pedreño

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PIODERMITIS

Es la infección bacteriana de la piel, principalmente por estafilococos y estreptococos, que producen en ella pus y exudado.

-

El

estafilococo

aureus

es

el

microorganismo

que

más

frecuentemente produce infección en anejos y piel. El estreptococo pyogenes produce infección en la piel y el tejido celular subcutáneo; pero no suele ocasionarla en los anejos.

1. IMPÉTIGO
Infección bacteriana superficial de la piel. Puede ser primaria o asentar de manera secundaria sobre una dermatosis previa, recibiendo entonces el nombre de “impetiginización”. En esta clase hablaremos de la forma primaria. Etiología La mayoría de las veces está causada por el estafilococo aureus; aunque en ocasiones, es por el estreptococo o de forma mixta. Epidemiología La forma primaria es más frecuente en niños de edad escolar. En ellos produce lesiones muy pruriginosas y muy contagiosas; de manera que el niño va a rascarse continuamente autoinoculándose (se lo pasa de una zona a otra) la infección y contagiando al resto de niños. Por lo tanto es muy frecuente que se presente en pequeñas epidemias y sobre todo en verano. Clínica Las lesiones se localizan en zonas descubiertas. Es más frecuente en niños con dermatitis atópica e inmunodeprimidos.

Las

lesiones

consisten

en

vesículas o ampollas que inicialmente tienen un contenido claro y luego se convierten en pústulas que se rompen muy rápido debido a su localización subcórnea. costras ellas el Al muy pus); son romperse quedan características, las costras

amarillentas (porque predomina en “melicéricas”. Las ampollas son casi imposibles de ver, ya que al tener una localización tan superficial (subcórnea) van a romperse muy rápido. Lo que veremos será las ampollas rotas, supurando y recubiertas de costras melicéricas. Diagnóstico Es fundamentalmente clínico, sin embargo puede hacerse un cultivo o una extensión y tinción de Gram para su confirmación. De todos modos se trata de forma empírica. Tratamiento  Si el cuadro NO es muy intenso daremos solamente un tratamiento antibiótico tópico. En primer lugar hay que descostrar las lesiones con aceite de oliva o vaselina. Luego se desinfectará la herida descostrada con clorhexidina. Finalmente se aplica la pomada antibiótica con ácido fusídico o mupirocina.  Si el cuadro es intenso al tratamiento antibiótico tópico añadimos tratamiento antibiótico sistémico con cloxacilina o eritromicina. Pronóstico Es una infección fácil de curar y con buen pronóstico. Hay que hacer muy bien las curas, es lo más importante. Lo malo de este cuadro es que al

-

ser las lesiones tan pruriginosas el niño se las va autoinoculando de un sitio a otro.

2. ECTIMA
Infección bacteriana cutánea que forma ulceraciones, por ello también recibe el nombre de “impétigo ulcerado”. Etiología El agente etiológico es generalmente el estreptococo pyogenes. Clínica Este cuadro es muy afectados por una en típico que se localice en miembros inferiores previa (diabetes, linfedema crónico, patología lesiones

traumatismos, etc.) en personas de edad avanzada. Consiste ulcerosas redondeadas desde el principio, únicas o escasas (2 ó 3), con un tamaño de 1 a 3 cm. Estas lesiones se pueden cubrir también de costras melicéricas. Es posible que en su evolución dejen cicatrices más o menos evidentes a diferencia del impétigo que no deja cicatriz. Diagnóstico Es fundamentalmente clínico pero se debe confirmar la etiología mediante cultivo o extensión y tinción de Gram. En este caso el diagnóstico etiológico es más importante ya que hay que hacer el diagnóstico diferencial con ectima gangrenoso por Pseudomona Aeruginosa. Tratamiento

Se trata con antibióticos por vía tópica y sistémica.

-

Tópico: Mupirocina o Acido fusídico. Sistémico: Cloxacilina o Eritromicina.

3. ERISIPELA. CELULITIS. FASCITIS NECROTIZANTE
Infección producida por el estreptococo β-hemolítico del Grupo A generalmente. Según la profundidad que alcance dará lugar a un cuadro u otro:

-

Erisipela: Afecta a dermis profunda. Celulitis: Afecta a tejido celular subcutáneo. Fascitis necrotizante: Afecta a fascia muscular y planos subyacentes.

Clínica La localización más frecuente es en la cara y miembros inferiores, habiendo generalmente una solución de continuidad que facilita el paso al germen. Aparece más en personas de edad avanzada que presenta procesos sistémicos como: linfedema crónico, diabetes, insuficiencia venosa, etc. Dichos procesos facilitan la apertura al paso de los gérmenes. Las lesiones varían según el cuadro: Erisipela: Consiste en una placa eritematosa, edematosa, caliente, inflamatoria, cuyo borde está sobreelevado y bien delimitado. Cuando la inflamación y el edema son muy importantes pueden ampollas, Suele producirse superficie.

a)

ulceras y necrosis de la acompañarse de afectación

sistémica con dolor intenso, malestar general, fiebre elevada (38-39ºC) y escalofríos. Celulitis: A diferencia de lo que ocurre en la erisipela, la celulitis afecta de forma característica la piel y los tejidos subcutáneos más profundos, y no están claros los límites de la lesion. Tampoco hay una clara distinción de los límites entre una erisipela y el inicio de una celulitis. Al igual que en la erisipela, se observa una infección local y síntomas sistémicos. Fascitis necrotizante: Es una infección de la zona profunda del tejido subcutáneo, se extiende a través de los planos de las fascias y se caracteriza por una extensa destrucción de los músculos y de la grasa. Inicialmente hay evidencia de celulitis, después de la cual se forman ampollas y aparece la gangrena y los síntomas. La toxicidad sistémica, el fallo multiorgánico y la muerte no son infrecuentes. Está producida por toxinas que actúan como superantígenos, más que por el propio estreptococo. Diagnóstico Es fundamentalmente clínico; aunque podemos realizar exploraciones complementarias como la extensión y tinción de Gram del exudado o el cultivo. Si aparece fiebre también se puede hacer hemocultivo. Diagnóstico diferencial Se hace con: Celulitis y gangrena por otras etiologías. Tromboflebitis en MMII. Angioedema en la cara. Vasculitis. Paniculitis no infecciosa. Dermatitis de contacto. Etc.

b)

c)

Pronóstico Suele ser grave si no se trata a tiempo. El peor es la fascitis necrotizante, que puede conducir a un fallo multiorgánico y la muerte del paciente. El problema en la celulitis y la erisipela es su carácter recidivante debido a la patología de base que suelen presentar estos pacientes, dejando siempre puertas de entrada para el germen. Estas frecuentes recidivas dan lugar a fibrosis y linfedema por mal drenaje linfático.

Tratamiento

-

Ingreso de la mayoría de pacientes, debido a que suelen ser pacientes añosos con enfermedades concomitantes (no se hará por ejemplo si se trata de pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes con erisipela).

-

Antibióticos por vía oral o parenteral

(dependiendo de la gravedad

del cuadro) de tipo PENICILINA o CLOXACILINA. En la fascitis necrotizante se complementa el tratamiento antibiótico con el desbridamiento quirúrgico.

4. FOLICULITIS. FORÚNCULO. ANTRAX
Estas tres entidades corresponden a infecciones del folículo pilosebáceo producidas generalmente por el estafilococo aureus. Según la intensidad y profundidad de la afectación del folículo la infección recibe varios nombres:  Se denomina FOLICULITIS cuando se afecta de forma localizada el folículo en su zona más superficial. Los factores precipitantes son: obesidad, exceso de sudoración (ambientes muy húmedos), alcoholismo, alteraciones inmunes, falta de higiene, depilación frecuente o afeitado frecuente. Se manifiesta en forma de pápulas pequeñas, pruriginosas, foliculares, que eritematosas se y transforman

rápidamente en pústulas rodeadas de un

halo

inflamatorio

eritematoso.

Estas

lesiones

se

localizan

más

frecuentemente en la cara, espalda, tórax, glúteos, miembros inferiores y superiores (en zonas de roce frecuente como son los pliegues cutáneos).  Se denomina FORÚNCULO cuando la inflamación se extiende a la zona más profunda del folículo. Los factores precipitantes y localización de las lesiones son los mismos que en la foliculitis.
Foliculitis

Se trata de un nódulo inflamatorio, edematoso y congestivo que Forúnculo tiende a abscesificarse, presentando pústula o necrosis central. Finalmente se produce una costra y cura con cicatriz. Hay pacientes que tienen múltiples lesiones continuamente conociéndose a esto como forunculosis. En ocasiones pueden acompañar a la lesión la fiebre y alteración del estado general.  El término ÁNTRAX se usa para designar la infección de varios folículos contiguos rodeados de un área de celulitis. Se manifiesta como una placa inflamatoria más o menos extensa que abarca a varios forúnculos y contiene varios focos de infección. Tiene aspecto pustuloso, pero se puede ulcerar y producir una gran necrosis. Se acompaña de fiebre importante, alteración de estado general y suele ocurrir en personas con enfermedad de base importante. Pronóstico  La foliculitis es un proceso banal y sin importancia, de resolución espontánea. Puede aparecer de forma recidivante si no se corrigen los factores precipitantes.  Los forúnculos pueden acompañarse de alteraciones sistémicas y fiebre. Los más problemáticos son los localizados en el labio superior, ya que podrían desencadenar una trombosis del seno cavernoso. Los localizados en el conducto auditivo externo son muy dolorosos y en algunos casos pueden dejar cicatriz.

 El ántrax es un proceso de mal pronóstico que se asocia a enfermedades de base graves y podría desencadenar la muerte en algunos casos. Suele dejar cicatrices importantes.

Tratamiento  Foliculitis: Aplicación de antisépticos tópicos tipo clorhexidina o derivados yodados y lavados. Otra opción es usar antibióticos vía tópica.  Forúnculo: En este caso no suele ser suficiente el tratamiento antibiótico tópico con mupirocina o ácido fusídico; así que se asocia Cloxacilina vía oral. A veces se precisa de drenaje.  Ántrax: Ingreso hospitalario. Tratamiento tópico con antibióticos y antisépticos. Desbridamiento quirúrgico amplio de zonas ulceradas y necróticas. Antibiotico (Penicilina) vía intravenosa.

5. PANADIZO

o paroniquia aguda.

Infección aguda del reborde ungueal (sobre todo proximal), más frecuentemente en manos, y cuyo agente causal es generalmente el estafilococo aureus. Es secundario con frecuencia a traumatismos, uña incarnata, onicofagia, diabetes u onicocriptosis. Clínica Eritema y edema del reborde ungueal con dolor intenso y pulsátil. Puede asociar linfangitis, adenitis axilar e incluso necrosis de una o varias falanges. Diagnóstico El diagnóstico clínico suele ser sencillo pero se asocia a cultivo para descartar otros gérmenes con los que se

realiza

el

diagnóstico

diferencial;

como

el

Herpes

simple,

Candida,

Pseudomonas u otros Gram negativos. Pronóstico No suele dar problemas; pero en algunos casos, si no se instaura el tratamiento puede producirse una necrosis total o parcial de la falange. Tratamiento En casos muy leves se usa el tratamiento tópico con antisépticos y antibióticos pero generalmente hay que asociar tratamiento antibiótico por vía oral. Si hay necrosis habrá que asociar desbridamiento.

6. SINDROMES POR TOXINAS ESTAFILOCÓCICAS Y ESTREPTOCÓCICAS
En estos síndromes las toxinas actúan como superantígenos, saltándose varios pasos de la secuencia de la respuesta inmune. Así, dan lugar a una estimulación masiva del sistema inmune, con la consecuente síntesis masiva de citoquinas, produciendo cuadros multiorgánicos importantes. Se eliminan vía renal, por ello estos cuadros son mas frecuentes en la infancia y en adultos con inmunosupresion o insuficiencia renal.

A) Síndrome de la escaldadura estafilocócica o Enfermedad de Ritter
Von Rittershain Cuadro eritrodermico agudo que provoca despegamientos cutaneos superficiales extensos. Esta producido por la toxina exfoliatriz o epidermolítica del estafilococo grupo II, fago 71.  Epidemiología: El cuadro se da sobre todo en niños; pero también ocurre en adultos con enfermedades de base (como IR).  Clínica: Primero tiene lugar una infección con foco en área ORL, conjuntiva, ombligo, heridas... Seguidamente aparece un cuadro agudo de

fiebre

elevada,

escalofríos,

mal

estado

general,

y

eritrodemia

(enrojecimiento generalizado) que evoluciona en uno o dos días con la aparición de ampollas flácidas muy dolorosas al mínimo roce y que se despegan con facilidad. Presentan el signo de Nickolski. Estas lesiones son similares a las quemaduras cuando están localizadas.  La anatomia patológica presenta ampollas muy superficiales, con base en la capa granulosa; es por esto que se rompen tan fácilmente.  El diagnóstico es fundamentalmente clínico pero hay que comprobarlo con estudio histopatológico precoz (para que todavía estén las ampollas), frotis y extensión de Gram o cultivo del foco infeccioso.  El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con la Necrolisis Epidérmica Tóxica. La diferencia entre ambos está en que ésta se presenta en adultos tras la toma de fármacos determinados (sin infección previa) y las ampollas se localizan en la unión dermo-epidérmica. Por ello importante diferenciarlas mediante la anatomía patológica.  El tratamiento es: Cloxacilina oral (en casos mas delimitados) o parenteral. Vigilancia y control del equilibrio hidro-electrolítico. Analgesia Suele precisar ingreso hospitalario.

B) Síndrome del Shock Tóxico
Cuadro multiorgánico producido por la toxina estafilocócica del shock tóxico tipo 1.  Epidemiología: Afecta a niños mayores de 5 años con infección previa en el área ORL; antes también afectaba a mujeres que usaban tampones durante la menstruación y sufrían una infección genital.  Clínica: Presenta la clínica de la infección desencadenante, además de fiebre, escalofrios, mal estado general y seguidamente un exantema escarlatiniforme. Este exantema se acompaña de lesiones conjuntivales y orales. Posteriormente aparecen manifestaciones viscerales (hepáticas,

renales y encefalitis) y al final hipotensión y shock no cardiogénico. Además aparece en estos pacientes caída de pelo y uñas.  Diagnóstico: Encontrar el Estafilococo aureus en el foco inicial o en hemocultivo.  Diagnóstico diferencial: Con el Sd. de Kawasaki a diferencia de que éste afecta a niños de menor edad, no se produce shock ni hipotensión y presenta trombocitosis (mientras que en el Sd. del Shock Tóxico hay trombopenia).  Pronóstico: Es grave, requiere el ingreso y podría producir la muerte.  Tratamiento: Ingreso en UCI y administración antibiótica intravenosa de Cloxacilina + Clindamicina. También podemos dar γ-globulina intravenosa. C) Síndrome del shock tóxico estreptocócico Es un cuadro menos frecuente que los anteriores y está producido por la exotoxina pirógena estreptocócica tipo A. Aparece en gente sana de entre 20 y 50 años. Las lesiones que pueden aparecer son: erisipela, celulitis y fascitis necrotizante; que siguen evolucionando y empeorando con el tiempo. El tratamiento incluye ingreso hospitalario, antibióticos vía intravenosa (Cloxacilina+ Clindamicina) y desbridamiento. el

7. PSEUDOMONAS
Existen tres cuadros predominantes:

a) FOLICULITIS  Es un cuadro banal y sin importancia que se resuelve
espontáneamente. Aparece tras el contacto con aguas contaminadas, como baños termales con aguas poco cloradas. Tras un periodo de incubación de entre dos horas y dos dias desde el contacto, aparecen unas pápulas eritematosas de base inflamatoria que se convierten rápidamente en pústulas. Las localizaciones más frecuentes son en tronco y extremidades inferiores.

No hace falta tratamiento, el cuadro se resuelve por sí solo.

b) ECTIMA GANGRENOSO  Es un cuadro producido por Pseudomona
aeruginosa, sanas. Empieza mismo germen. El tratamiento consiste la administración de Ceftazidima i.v. y el ingreso hospitalario del paciente. con la aparición de una ampolla hemorrágica que posteriormente se ulcera y se necrosa. Se asocia a sepsis producida por el cuyo diagnostico diferencial es con el ectima. Suele tener lugar en inmunodeprimidos pero puede afectar a personas

c) PERIONIXIS  Infección del lecho ungueal caracterizado por la
coloración verde de la uña. El diagnostico se hace mediante cultivo y posteriormente se realiza el tratamiento antibiótico.

Naya .

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