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CONTINUACIÓN DE LAS LESIONES ELEMENTALES I 26-09-07.

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CONTINUACIÓN DE LAS LESIONES ELEMENTALES I

PÁPULAS

La segunda lesión elemental corresponde a la pápula, cuyo mecanismo de producción es similar al de la mácula, diferenciándose en que la mácula no hace relieve en comparación con la piel adyacente. Así, tanto la pápula como el nódulo harán relieve en la piel, siendo lesiones más complicadas. Las pápulas, son pequeñas elevaciones de la piel de unos 4-10 mm pero que no forman cúpula. Si tienen un tamaño mayor, se deberá a la confluencia de varias de ellas. La clasificación etiológica de las pápulas es muy difícil, por ello desde el

punto de vista práctico las clasificaremos según el nivel de la piel en el que ocurra el engrosamiento. Así distinguiremos entre pápulas:

-

Epidérmicas Dérmicas Mixtas, que son las más frecuentes. Folicular, que aparecen cuando la pápula afecta predominantemente al folículo pilosebáceo.

1. P. EPIDÉRMICA Un ejemplo de este tipo de pápula son las verrugas. Son lesiones aplanadas a simple vista. Al m.o se ve el crecimiento de la epidermis por la acción del papilomavirus. Los queratinocitos están infiltrados por el virus. (comisión de hace dos años).

Nos muestra ahora el profesor una fotografía de un chico joven con un exantema papular. Nos llama la atención la acantosis (engrosamiento de la epidermis), la cual puede estar debida a: una hiperplasia (sobre todo de la capa córnea) producida por la irritación continuada sobre una zona concreta (en este caso, la cara por el roce).

-

aunque también puede ser debida a neoplasias; es el caso de esta fotografía en la que vemos verrugas planas, causadas principalmente por el papilomavirus 1, 2 y 3, que es un virus ADN que se une al ADN del queratinocito creando una mutación y reproduciéndose las células hijas dando lugar al engrosamiento del epitelio.

-

O por un proceso reactivo- inflamatorio. Es ésta una dermatitis clínica inespecífica que consiste en un engrosamiento de la epidermis, producido por un estímulo continuado sobre la zona. Por ello, el estadio final de muchos procesos inflamatorios es la formación de una pápula.

2. DÉRMICA Es el caso de la urticaria. La lesión clínica es el habón, que consiste en un trastorno vascular con edema excesivo pero sin cúpula en la superficie. También puede deberse al depósito de sustancias de manera homogénea en la dermis, como por ejemplo en la amiloidosis en la que se produce el depósito de sustancia amieloide en los vasos. A la palpación la epidermis está suelta, no se ve afectada. (comisión de hace dos años). Vemos una imagen microscópica, en la que aparece un fragmento de piel distinguiendo la dermis papilar, que se encuentra inmediatamente bajo la dermis reticular. Seguidamente vemos unos granos negros que son linfocitos que aparecen por un cuadro inflamatorio. Hay plasma extravasado entre la dermis papilar y la reticular, constituyendo una inflamación principalmente acuosa, que dará lugar a unas pápulas rosáceas

fundamentalmente líquidas. Corresponde a un cuadro de urticaria, con la correspondiente vasculitis por inmunocomplejos que dará lugar a la extravasación plasmática. El borde macroscópico de la lesión es rojizo, lo que nos indica que es un proceso activo.

Vemos otra imagen en la que aparecen múltiples pápulas, en las que apreciamos una epidermis aplanada; la dermis papilar tiene abundante sustancia extracelular, no líquida, homogénea, hialina y eosinófila, que corresponde a una amiloidosis cutánea, que aunque es un cuadro raro, debemos prestarle atención ya que es difícil de diagnosticar.

3. P. MIXTAS Es el caso del liquen plano. La pápula se fija tanto la dermis como la epidermis ya que el infiltrado dérmico se extiende también a la epidermis. También aparecen este tipo de pápulas en la sífilis. Son múltiples y se corresponden a la infiltración de células plasmáticas por el treponema.

Las pápulas mixtas son las más frecuentes en la clínica. Son debidas a un trastorno que afecta primeramente a la dermis y posteriormente a la epidermis. Aparecen en el liquen plano, que se parece mucho a un proceso autoinmune. Se admite desde hace años, que el liquen plano ocurre después de un proceso viral; aunque otras veces, lo hace tras la administración de un medicamento, tras un proceso inflamatorio o sin causa aparente. Por ello, es junto a la psoriasis una de las denominadas enfermedades misteriosas (palabras del prof).

Este tipo de pápulas, son debidas a una respuesta mediada por linfocitos T citotóxicos que dañan a los queratinocitos de la hilera basal, ya que ha sido modificada la estructura antigénica de dichos queratinocitos por el proceso viral. Esta respuesta inmune da lugar a la apoptosis de dichos queratinocitos, que junto a la inflamación producida, engrosarán no solo la dermis, sino k también afectará a la epidermis porque los queratinocitos adyacentes a la lesión se estimulan y comienzan a dividirse, dando lugar a dicho engrosamiento.

Vemos ahora una foto con grandes placas de pápulas mixtas debidas al rascado y consiguiente inflamación aguda de la zona. Otra foto de un caso de sifílide, que son lesiones de sífilis secundaria con infiltración de linfocitos y células plasmáticas, que puede aparecer en zonas raras y no sospechosas en un principio.

4. P.FOLICULARES Aparecen típicamente en cuadros de acné, aunque puede faltar el pus. Es una inflamación aguda que engruesa la epidermis y la dermis, localizada principalmente en el complejo pilosebáceo.

NÓDULO
Es una lesión muy parecida a la pápula, aunque de mayor tamaño y mayor engrosamiento, lo cual origina una cúpula o abombamiento en la piel. Aparece ante distintos procesos: 1. Alteraciones pirofosfato… 2. Procesos inflamatorios: aparecerán ante inflamaciones crónicas que no se resuelven fácilmente porque la causa es difícil de eliminar; un ejemplo es la presencia de un cuerpo extraño, el cual crea granulomas. 3. Tumores, cualquier neoplasia formará un bulto o abombamiento. metabólicas: amiloidosis, gota, depóstitos de

- Nos muestra una fotografía de un nódulo cuculiforme de naturaleza inflamatoria, bastante profundo, localizado en el tejido adiposo, lo cual hace que se sobreleve la superficie cutánea; es una lesión firme, ya que

el

tejido

celular

subcutáneo

es

sustituido

por

linfocitos,

células

plasmáticas y células gigantes multinucleadas de Langerhans, lo cual es algo típico de la tuberculosis cutánea o lupus vulgar por diseminación de la tuberculosis o por un caso de tuberculosis órgano aislado. El término de lupus vulgar se le daba antiguamente por el aspecto de lobo que ocasionaban estas lesiones cuando afectaban a la cara. Se caracteriza por manchas rojo parduscas compuestas por nódulos de color de jalea de manzana, que muestra tendencia a curar lentamente en una zona mientras progresa en otra.

- En otra foto vemos un nódulo negro de gran tamaño en la frente. Ante una lesión melanocítica, es preferible sobrecargar las consultas de dermatología, ya que el melanoma es un tumor muy importante con

gran mortalidad y el 99% de los canceres de piel que no sean melanoma terminarán curando. En este tipo de lesiones nunca daremos el alta, ya que puede metastatizar incluso después de 30 ó diagnóstico. No obstante, éste caso se trataba de una queratosis seborreica pigmentada. Es un nódulo preferiblemente epidérmico, especialmente localizado en la capa córnea. 40 años tras su

HABÓN Es una lesión líquida, lo cual nos indica que hay un trastorno de tipo inflamatorio subyacente. Normalmente es debido a vasculitis por

hipersensibilización.

LESIONES ELEMENTALES II

LESIÓNES ELEMENTALES LÍQUIDAS

Son debidas a procesos inflamatorios agudos con salida de plasma hacia los epitelios. Distinguimos: 1. Vesículas 2. Ampolla; estas dos primeras constituyen la misma lesión, debida a la extravasación de plasma hacia la piel, diferenciándose únicamente en su tamaño. Si el acumulo de líquido es menor de 5 mm será una vesícula; si es mayor de 5mm será ampolla. 3. Pústula: es una inflamación purulenta que forma un magma amarillento.

- Vemos una erupción localizada exantematosa con pequeñas vesículas en la cara y región a las submandibular denominadas causadas por un El herpes simple; el

corresponden

“calenturas”.

virus

parasita

queratinocito, lo necrosa y el espacio que deja es rellenado con líquido. En algunos casos las vesículas confluyen y se transforman en ampollas. Vemos que estas ampollas están sobreinfectadas por el rascado.

Para hacer un correcto diagnóstico diferencial de estas lesiones vesículoampollosas, es importante el lugar en el que ocurren: subcutáneas, intraepidérmicas, dermoepidérmicas…

- En otra foto vemos vesículas subcórneas en un paciente con psoriais. En la psoriasis se observan a nivel de la epidermis polimorfonucleares neutrófilos, sin saber todavía porqué.

- Vemos también un exantema eritemato-vesículo-ampolloso. - También otra lesión aguda eccematosa, que da lugar a una inflamación dérmica con salida de líquido, el cual forma vesículas que confluyen formando las denominadas ampollas. - Pústulas en bebé en un caso de impétigo. - Psoriasis pustulosa con pústulas subcórneas.

QUERATOSIS
Se define queratosis como un engrosamiento epidérmico, generalmente acompañado de engrosamiento del estrato córneo, aunque puede también no aparecer. Pueden ser congénitas, mecánicas, tóxicas o queratodermias. Distinguimos: - Escama - Costra Ambas lesiones son debidas a un engrosamiento del estrato córneo; se distinguen en que la costra es un engrosamiento del estrato córneo con aumento del líquido intercelular, lo que le da un aspecto húmedo.

Este tipo de lesiones aparecen en distintos cuadros. El profesor nos muestra: • escamas en un caso de ictiosis1; de los distintos tipos de ictiosis que existen, destaca por su mayor gravedad la ictiosis en armadura o “colodian” (no sé si se escribe así…). Microscópicamente vemos el engrosamiento de la epidermis y del propio estrato córneo, caracterizándose éste por la incapacidad para disolver los desmosomas de los queratinocitos muertos.

Ictiosis1: enfermedad de la piel caracterizada por la sequedad y formación de masas epidérmicas semejantes a escamas. Es una queratosis de tipo congénito.

Sarna, en la que se produce el engrosamiento del estrato córneo en inmunodeprimidos que se manifiestan como lesiones escamosas, originadas por el parásito sarcoptes scabiei que tiene afinidad por el sebo y origina escamas en la capa córnea.

Foto: tiña con escamas húmedas Foto: dermatitis seborreica

Foto: eccema de contacto por la aplicación de una sustancia alergénica, que también ocurre con joyas y perfumes que contienen extracto de limón, el cual es muy alergénico.

PÉRDIDA

DE

LA INTEGRIDAD

DE

LA

PIEL/

SOLUCIONES

DE

CONTINUIDAD Desde el punto de vista anatomopatológico se clasifican en: 1. Erosión, si no sobrepasa la lámina basal del epitelio (epidermis).

2. Ulceración, si sobrepasa la lámina basal.

Biológicamente no constituyen la misma lesión, ya que la erosión cura espontáneamente, mientras que la ulceración no cura por primera

intención, siendo incluso necesario un injerto para su resolución. El límite entre una lesión y otra, se encuentra en la membrana basal del epitelio, es decir, si ésta no está afectada estaremos ante una erosión. Si por el contrario la membrana basal está dañada, se tratará de una ulceración. Si el epitelio se pierde, pero la membrana se mantiene, la solución de continuidad se resolverá por el propio avance de las células adyacentes; si se rompe dicha membrana la curación será mal difícil (excepto si la lesión es puntiforme).

Las ulceraciones de tercer grado son las que afectarán al pelo.

- Observamos en una fotografía una erosión de patomimia o dermatitis artefacta, que consiste en la producción intencionada por parte del sujeto de síntomas y signos físicos o psíquicos que emulan una determinada patología. Son lesiones autoprovocadas. Para poder diagnosticarlas

deberemos tener en cuenta que: No siguen un patrón lógico. Aparecen en zonas situadas al alcance de las manos y los ojos. Lesiones simétricas y bilaterales. Suelen tener la misma morfología.

- Vemos una úlcera postradiación en una mujer con cáncer de mama que ha recibido radioterapia en su tratamiento.

- Úlcera por quemadura. - Úlcera de un jardinero por un hongo que tiene afinidad por las zonas húmedas y con piel más fina.

- Úlcera tumoral de un carcionoma vasocelular.

- Patomimias realizadas con la punta de una tijera.

- Radiodermitis

- Necrosis por congelación

- Isquemia en un pie diabético de origen neural, denominado mal perforante plantar.

LESIONES ELEMENTALES MICROSCÓPICAS (sólo las nombró) Estrato mucoso o de Malpigio: Acantosis Papilomatosis Espongiosis Balonización / tumefacción

Estrato córneo/granuloso: - Hiperqueratosis: hipertrofia de la capa córnea de la piel. - Hipergranulosis - Agranulosis - Ortoqueratosis - Paraqueratosis, formación anormal de células córneas de la epidermis causada por la persistencia de los núcleos, la formación de queratina y la humedad y tumefacción de las células córneas. En una diapositiva de la presentación del profesor aparecen otras lesiones microscópicas: Acantolisis, desprendimiento de las células del cuerpo mucoso o de Malpigio. Disqueratosis, queratinización anormal o prematura de las células epiteliales. exocitosis microabscesos
(esto no lo explicó en clase, pero aparece en la presentación. Son sólo

QUISTES

imágenes. Ver ap en snips)

He comparado la clase con la de la comisión del año pasado, y no se parecen mucho. He hecho todo lo que he podido por que saliese bien…pero el profesor puso muchas fotos y ejemplos…imposible de organizar mejor. En snips pondré las dos presentaciones que nos puso el profesor, con todas las fotos que he comentado en esta clase y algunas otras. Nieves

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