P. 1
cancer_de_cuello_uterino

cancer_de_cuello_uterino

4.5

|Views: 1.686|Likes:
Publicado porapi-3696252
CLASE DE CANCER DE CUELLO Y PAP CESAC 19
CLASE DE CANCER DE CUELLO Y PAP CESAC 19

More info:

Published by: api-3696252 on Oct 16, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

CANCER DE CUELLO UTERINO Y PAPANICOLAOU

R 1 OMAR ALBERTO DAZA RESIDENTE MEDICINA GENERAL CESAC N°19 HOSPITAL PARMENIO PIÑERO

Casos clinicos
Caso 1
• Juana de 39 años refiere tener 6 hijos, realizarse controles ginecologicos periodicamente, tiene colocado un diu y sus ultimos pap ( 2) fueron informados: satifactorio ; (clase II inflmatorio), cambios celulares benignos, (sin agente causal) • Preguntas : que le preguntaria ? que conducta tomaria ?

Caso 2
• Eulalia de 50 años refiere, que no pudo consultar durante estos ultimos años por el centro de salud . refiere no tener hijos y que fue histerectomizada, por un tumor . refiere dolor durante las relaciones sexuales. Ella pregunta si se debe realizarse el pap pues vio en el diario una propaganda ? • que le preguntaria ? • que conducta tomaria ?

Caso 3
• Moria de 31 años, refiere estar casada pero tener un amigo que la visita cuando su marido no esta ( es viajante ), refiere haber sido tratada por una infeccion vaginal con ovulos ( termino hoy ). El anterior pap informo sil de bajo grado asociado a HPV colpo (-). Ella pregunta si puede quedar embarazada ? Y si se le puede tomar el pap(hoy) pues vio la propaganda por la tele ? • Que preguntaria ? • Que conducta tomaria ? • Que le diria a la paciente ?

CANCER DE CUELLO DE UTERO Y PAPANICOLAU
• • • • • • Epidemiologia Repaso histopatologico Historia natural del cancer de cuello Presentacion clinica Factores de riesgo Rastreo de cancer de cuello uterino

PAPANICOLAOU
• • • • • • Herramienta de rastreo Indicaciones del pap y colpo Tecnica de obtencion Informes de resultados Sistemas de informe citologico Conducta del medico de familia en relacion a los resultados • Manejo de lesiones

EPIDEMIOLOGIA
• Cancer mas frecuente en mujeres • Representa el 6 % de todos los canceres • 2 da causa de muerte despues del ca mama ( causa ginecologica ) • Probabilidad desarrollo ccu 0.3 % a lo largo de la vida • Supervivencia a los 5 años : Ca in-situ es del 90 % vs avanzado 14 %

EPIDEMIOLOGIA
Maxima incidencia por edad :
• Neoplasia intraepitelial, CIN III: 30-40 años (rara > 50 a ) • Carcinoma invasor : 40-50 años (disminuye despues 60 años )

REGISTROS OFICIALES
• MORTALIDAD EN ARGENTINA 4.92% cada 100.000 mujeres ( 1999) • MORTALIDAD EN CIUDAD DE BUENOS AIRES 2.77 % cada 100.000 mujeres (1999)

REPASO HISTOPATOLOGICO
• CERVIX UTERINO

• CERVIX : parte mas distal del utero, separado por union fibromuscular denominado OCI • OCE : porcion terminal del canal cervical Nuliparidad : puntiforme y redondeado Multiparas : forma de S italica

• EXOCERVIX : revestida por epitelio plano pluriestratificado formado por 4 estratos (porcion externa del cervix) • ENDOCERVIX :revestido por epitelio cilindrico monoestratificado muciparo • UNION ESCAMOCOLUMNAR : limite entre el epitelio pavimentoso y cilindrico se denomina : ZONA DE TRANSFORMACION O ZONA DE LUCHA DE EPITELIOS

ZONA DE TRANFORMACION

• VARIA CON LA EDAD : • JOVENES : se puede presentar por fuera ECTROPION • POSMENOPAUSICAS :dentro del canal cervical (ENTROPION) • ZONA MUY ACTIVA: desde etapa puberal hasta menopausia ( ZONA DE INFLUENCIA )

DISPLASIA CERVICAL
• NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL CIN • Se trata de una lesion en la cual una parte del espesor esta sustituida por celulas con diferentes GRADOS DE ATIPIA

GRADOS DE DISPLASIA
• CIN I o DISPLASIA LEVE: solo las capas mas profundas 1/3 inferior son indiferenciadas • CIN II o DISPLASIA MODERADA: 2/3 inferiores celulas indifereciadas ( aumento • CIN III O DISPLASIA GRAVE : epitelio alterado en todo su espesor (mitosis tipicas y
atipicas , perdida de la polaridad de los elementos )

grupamiento celular,disminucion de puentes celulares etc)

HISTORIA NATURAL DEL CCU
• EVOLUCION TEORICA : CIN I CIN II CIN III INVASION DEL ESTROMA NO obstante es muy dificil poder establecer con certeza la evolucion natural de estas lesiones

A Que Se Debe ?
• Variabilidad diagnostica entre patologos • Coexistencia de areas de epitelio con CIN de diferentes grados • Gran parte de displasias experimenta regresion espontanea

Evolucion CCU
• Se estima que cuando la lesion es un CIN III LA PROGRESION CA INVASOR es de 20 – 60% • TIEMPO PROMEDIO : entre CIN III Y CARCINOMA DE CUELLO es de 10 a 15 años

PRESENTACION CLINICA
• ASINTOMATICA : cuando se presentan sintomas la enfermedad ya esta avanzada y tto es paliativo • SINTOMAS : • Perdidas intermenstruales o poscoitales • Sintomas por compresion de organos • Sercrecion inusual , dispareunia • Hipermenorrea

FACTORES DE RIESGO
• Factores de riesgo mas importantes : 1- inicio precoz de la actividad sexual 2- mayor n° de parejas sexuales • El factor de riesgo mas comun : exposicion a ciertas variedades de HPV ( 16 Y 18)

OTROS FACTORES DE RIESGO
• • • • • • • • • • No hacerse la prueba de deteccion del CCU Contraer el HIV Historia familiar de ccu Grupo de edad 30-60 años Tabaquismo Pobreza Dietilbestrol Mala higiene personal Gran n° de hijos Atc de ETS

RASTREO DEL CCU:
• PAPANICOLAU: HERRAMIENTA DE RASTREO TECNICA: mediante la cual se obtienen celulas del exocervix y el endocervix con el objeto de observarlas en el miscroscopio y DETECTAR en forma temprana celulas DISPLASICAS CERVICALES • SENSIBILIDAD 60 % • ESPECIFICIDAD > 90 %

PRINCIPAL PRUEBA DE DETECCION
• Si bien no existe un ensayo clinico prospectivo controlado y aleatorizado que haya demostrado la efectividad del pap para reducir la MORTALIDAD • HAY EVIDENCIA disponible aportada por por estudios de casos y controles que demuestran clara REDUCCION DE LA INCIDENCIA de la enfermedad invasiva y una CLARA DISMINUCION DE LA MORTALIDAD

El CCU Cumple Con Los Criterios De Frame Y Carlson Para su rastreo ? Cuales Son ?
• 1- Enfermedad de largo periodo asintomatico • 2- prevalente y causa alta morbimortalidad • 3- hay una prueba eficaz y aceptable que puede detectar enfermedad en su periodo asintomatico • 4- hay tto efectivo ( ej conizacion ,criocirugia ) • 5- El tto en periodo asintomatico disminuye la morbimortalidad real

INDICACIONES DEL PAP
INDICAR RASTREO : • A TODAS :las mujeres que son sexualmente activas y que tienen cuello uterino • INICIO :1er pap al inicio de relaciones sexuales • FRECUENCIA : controversia según distintas sociedades cientificas

Entidades

Recomendaciones

Observaciones

PAPPS de la semFYC, 2003.

Test Papanicolaou: 3565 años. Primero 1 test anual 2 años, luego cada 5 años.

Mujeres >65 años sin citologías 5 años previos, 1 test anual, 2 años, si son normales no se harán más. No hacer cribado si no hay relaciones sexuales, o en histerectomía total.

SEGO, SEC y AEPCC, 2003.

Iniciar citología a los 25 años, repetir cada 3-5 años hasta los 65 años.

Evitar test en mujeres con histerectomía.

USPSTF, 2002.

Iniciar cribado a los 3 años del inicio de relaciones sexuales (RS) o a los 21 años, al menos cada 3 años y hasta los 65 años.

Evitar test en mujeres con histerectomía por enfermedad benigna. Suspender test en >65 años si citologías previas normales y no FR.

ACS, 2005. NCI, ASCCP, 2004.

Cribado a los 3 años del inicio de las RS o a los 21 años, anual si es con citología convencional, cada 2 años si es con CBL (1). Añadir test VPH a los 30 años y seguir a intervalos de 3 años, hasta los 70 años.

Las mujeres con antecedentes de cáncer cervical, exposición al DEB antes de nacer, infección por el VIH, o inmunodeprimidas, deben seguir con el cribado mientras tengan buena salud, sin tener en cuenta la edad

RECOMENDACIONES GENERALES
• SIN FACTORES DE RIESGO : al menos cada 3 años ( recomendación tipo B ) REGLA PRACTICA : cada 3 años si 2 pap anteriores normales • CON FACTORES DE RIESGO: se ajusta a cada caso en particular en gral se recomienda ANUAL • HIV :si primer pap es normal el 2 do deber repetirse a los 6 meses, si ambos normales ANUAL

• Virgenes : no hay evidencia • Histerectomizadas : no esta indicado el rastreo si se le ha extirpado el cuello del utero. Si no como el resto .si es por CCU seguir • Mujeres >65 ( 70 a ) : si los 2 ultimos PAP son normales se puede suspender el rastreo NO hay evidencia ni a favor ni en contra para poner edad limite a la toma de PAP

INDICACIONES DE COLPOSCOPIA
• SI PAP ATIPICAS ( ASCUS ) • CON DISPLASIA • CON NEOPLASIA EPITELIO PAVIMENTOSO GLANDULAR DE CUALQUIER ORIGEN • PAP INFLAMATORIO PERSISTENTE

TECNICA DE OBTENCION
Especulos, espatula de ayre y citobrush

SITUACION CLINICA
• PACIENTE INCOMODIDAD VERGÜENZA EXPOSICION • MEDICO: CORDIAL EXPLICAR PROCEDIMIENTO CUBRIRLA CON CAMISOLIN EVITAR QUE HAYA + DE 2 PROFESIONALES MEDICO VARON LLAMAR A ENFERMERA O MEDICA PARA PRESENCIAR

CONDICIONES PARA LA TOMA DE PAP
• Paciente no puede estar menstruando • No recomendamos durante la fase lutea • Aconsejamos desp de la menstracion (8-12 del ciclo ) • 24 hs previas : no usar ovulos, ni duchas vaginales, no mantener relaciones sexuales ni siquiera con preservativos • No debe realizarse tactos antes de la toma

• Lo primero inspeccion de la vulva ,himen no intacto ,reconocer estructuras normales • Insercion del especulo: verificar funcionalidad colocarse en hora 6 , dirigo hacia delante y atrás a medida que se introduce se debe rotar hacia la isquierda 90°

PASOS A SEGUIR PARA LA TOMA

• Apertura de valvas : se abre tratando de visualizar el cuello ( si no se logra visualizar el cuello puede ser util pedir a la paciente que tosa o bien que realice valsalva ) • Toma de muestra 1) toma exudado exocervical espatula de ayre 2) toma de exudado endocervical se utiliza citobrush • Fijacion de la muestra : alcohol o spray biologico

INFORME DE RESULTADOS
• Concepto de PAP adecuado : significa que la muestra es correcta para elaborar un informe que puede servir para la conducta medica • PAP adecuado : deben estar la celulas escamosas de la porcion vaginal del cervix y de la union escamocolumnar

MALA CALIDAD DE LA MUESTRA
• Mala fijación o preservación del material. • Excesiva citolisis, autolisis o desecación. • Visualización insuficiente de la célula que se va a estudiar (células inflamatorias lubricantes, sangre).

COMO COLABORAR CON EL PATOLOGO?
1) La muestra debe ser enviada con antecedentes tocoginecologicos : 2) FUM 3) METODO ANTICONCEPTIVO 4) USO DE TERAPIA DE REEMPLAZO 5) N° Y TIPO DE PARTOS 6) ATC DE HPV, LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIAS O CARCINOMA

SISTEMA DE INFORMES
SISTEMA CLASICO I II OMS NORMAL INFLAMACION SISTEMA CIN NORMAL INFLAMACION SISTEMA DE BETHESDA DENTRO DE LIMITES NORMALES CAMBIOS CELULARES BENIGNOS ,PATOLOGIA INFECCIOSA (EXCEPTO HPV) Y CAMBIOS REACTIVOS ASCUS-AGUS III Displasia leve Moderada Severa Carcinoma in situ CARCINOMA INVASOR DE C ESCAMOSAS O ADENOCARCINOMA CIN I CIN II CIN III CIN III CARCINOMA DE C ESCAMOSAS ADENOCARCINOMA SIL DE BAJO (icluy HPV) SIL ALTO GRADO SIL ALTO GRADO SIL ALTO GRADO CARCINOMA INVASOR DE C ESCAMOSAS ADENOCARCINOMA

IV V

CLASIFICACION DE BETHESDA
• • • Incluye 3 informes: Adecuacion de la muestra Categorizacion general : a) dentro de limites normales b) modificaciones celulas benignas c) patologia de celulas epiteliales Diagnostico descriptivo

CONDUCTA EN RELACION A LOS RESULTADOS
• PAP DENTRO DE LIMITES NORMALES (PAP I ) : a) paciente sin factores de riego :si los controles previos fueron normales puede repetirse el pap a los 3 años b) con factores de riesgo : si los controles previos fueron normales debe repetirse al año

•PAP CON MODIFICACIONES BENIGNAS PAP II INFLAMATORIO
A) si se describe el agente infeccioso : tratar de acuerdo a normas, luego redefinir la situacion, si se sospecha de de una cervicitis debera orientarse el diagnostico con cultivos para descartar clamidya o gonococo B) Si la mujer tiene DIU : el proceso de reparacion tipica o la inflamacion secundaria se considera normal C) Sin agente causal : se recomienda repetir al año ( tener en cuenta resultados anteriores y factores de riesgo ,confiar en el patologo y conocer si la paciente tiene acceso a al sistema en forma facil y rapida ) D) Si persisten estas modificaciones : habria mayor riesgo de neoplasia por lo cual debe indicarse colposcopia E) Modificaciones 2° a ATROFIA : debe indicarse ovulos u cremas con estrogenos y repetir la muestra

•PAP CON ANORMALIDADES DE CELULAS PAVIMENTOSAS
A) Presencia de células pavimentosas atípicas de significación indeterminada (ASCUS): 1) Repetir el PAP e indicar colposcopía en pacientes de alto riesgo) 2) Repetir el PAP al año y hacer colpo si persiten las células atípicas (esta conducta parece ser la más apropiada en base a estudios de costo efectividad de distintas estrategias de manejo);

B) LESIONES COMPATIBLES CON

DISPLASIA LEVE, CIN 1 o SIL de bajo grado:
• Alta tasa de regresión espontánea. • En consecuencia, si la paciente es de muy bajo riesgo y el médico considera que acudirá a las consultas de control, podria tomarse una conducta conservadora y repetir el PAP a los 4 a 6 meses • Si la lesión persiste debe indicarse colposcopía y derivarse al especialista • Si alto riesgo o edad avanzada ( donde tasa de regresion es menor ) es conveniente realizar colposcopia o derivar al especialista • Asociado a HPV : debido a caracteristicas particulares del virus se podria adoptar conducta expectante y control con PAP

C ) LESIONES COMPATIBLES CON DISPLASIA MODERADA ,SEVERA CIN II, III O SIL DE ALTO GRADO • Derivar al especialista e indicar colposcopia • Si lesiones compatibles con CARCINOMA INVASOR Derivar al ESPECIALISTA en forma URGENTE para colposcopia y biopsia

MANEJO DE LESIONES
• Algoritmo basico par el manejo de las lesiones:
Resultado de pap
SIL DE BAJO GRADO

Resultado de biopsia
CIN I

manejo
OBSERVACION ESTRECHA CRIOTERAPIA, LASER o LEEP CONO ESTADIFICAR

SIL DE ALTO GRADO

CIN II o III

LESION MICROINVASIVA LESION INVASIVA

Bibliografia
• • • • • • • • • • • • • • • • Ministerio de Salud de la Nación Subsecretaría de Investigación y Tecnología Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos G. Malbran” ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD OFICINA SANITARIA PANAMERICANA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD MORTALIDAD POR CANCER DE UTERO EN ARGENTINA AUTOR: DR. DANIEL RAUL ROCCO PROFAM EVIDENCIA. REVISTA MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA RUBINSTEIN 2 EDICION FISTERRA.COM CITOLOGIA DE CERVIX LORENA ANIDO REDONDO MEDICA RESIDENTE MEDICINA FAMILIAR ( ESPAÑA ) SOCIEDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE ESPAÑA PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud; semFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; ACS: American Cancer Society; ASCCP: American Society of Colposcopy and Cervical Pathology; NCI: Nacional Cancer Institut; SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; SEC: Sociedad Española de Citología; AEPCC: Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia; USPSTF: United States Preventive Services Task Force;

GRACIAS POR SU ATENCION

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->