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Caso clínico emergencia

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Caso clínico

:

Emergencia

DATOS DE FILIACIÓN: Apellidos y nombres : H.Q.E Grado de instrucción: Secundaria completa Estado civil: Conviviente Ocupación: ama de casa Edad :32 años Dirección :Campoy. S.J.L. Hoja de emergencia: Fecha:22-09-11 Hora:16:25 Edad:32 años FuR:25-02-11 FPP:03-12-11 E.G.:29 SEMANAS 2/7 C.P.N: 1 VEZ MOTIVO DE ATENCION: Paciente referida al hospital S.J.L. por sangrado vaginal hace dos díasde color rojo vivo, PLA hace tres semanas, percibe movimientos fetales, no refiere de otras molestias. T:37°c FC:86x PA:110/60mmhg FR:18 Peso:62.5 Talla:1.50 m Examen obstétrico: Au:27cm G5 P4004

DEXAMETASONA 6 mg c/12 hr x4 dias. Oligoamnios severo 6. RPM prolongado 4. Distocia funicular 7.FR. Placenta previa marginal 2.P. . Cpn insuficiente PLAN DE TRABAJO:  Solicitar hemograma .PRS  Ecografía obstétrica  interconsulta a neonatología. No trabajo de parto 3. G5 de 29 Semana X UR 2. Placenta previa marginal 5.  Maduración pulmonar  Tratamioento con antibiotico TRATAMIENTO • • CLNA 9%1000CC XXXXV.GS. Oligoamnios severo IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: 1. coagulación .sangrdo en poca cantidad DIAGNOSTICO DE REFERENCIA: trae eco del 22-09-11 1.LCF:148x DU :no se evidencia LCD Examen ginecológico: Tv: OCI permeable de un dedo.VIH.

Plaquetas: 272000. Reposo absoluto. Fibrinógeno:385 Grupo sanguíneo: 0(+) Vih: negativo Prs: no reactivo REEVALUACIÓN 22-09-11 DIAGNOSTICo: HORA :19:15 1. Placenta previa marginal .• • • • Ceftriaxona 2grEv c/8hr CO ( DU+LCF). G5 de 29 Semana X UR 2. RPM prolongado 4.comunicar a un UCI neonatal si se decide terminar gestación. 19:00 examenes auxiliares: Ecografía: placenta previa marginal sangrante Oligoamnios severo (ILA 1) LABORATRORIO: Hb:9gm% Leucocitos:6610. se sugiere maduraci{on pulmonar. Evaluación con resultados INTERCONSULTA A NEONATOLOGIA: Gestante de 29 semanas-PPM-RPM. No trabajo de parto 3.

percibe movimientos fetales. se canaliza vía periférica en msi CLNA 9%1000CC CFV: PA:105/59mmmhg P:90X SO:100% Se coloca sonda foley Permanente 17:30 se administra Dexametasona 6 mg IM Ceftriaxona 2grEv 17:35 pasa a interconsulta neonatologia 19:00paciente reevaluada por dra oros 19:30 pasa a servicio B SERVICIO B .5. o Reposo absoluto o Tacto restringido o Vigilar signos de alarma Nota de enfermería: 17:00 paciente de 32 años con DX: G5 de 29 Semana X UR-No trabajo de parto -RPM prolongado-Placenta previa marginal-Oligoamnios severo . Oligoamnios severo 6.ventila espontáneamente . Ceftriaxona 2grEv c/8hr o CO ( DU+LCF). Distocia funicular 7. o o Dexametasona 6 mg c/12 hr x4 dias. Cpn insuficiente TRATAMIENTO o DC+LAV o CLNA 9%1000CC XXXXV.en LOTEP .refiere sangrado vaginal en escasa cantidad .

CLNA 9%1000CC 300 a chorro 00:20 LF: 138x DU : esporádico 05:30 dexametasona 6 mg IM segunda dosis . perdida de liquio a mniotici desde ha ce tres semanas . lotep . Dx: o G5 DE 29 SEMANA X UR o NO TRABAJO DE PARTO o RPM PROLONGADO o PLACENTA PREVIA MARGINAL o OLIGOAMNIOS SEVERO o CPN INSUFICIENTE AL EXAMEN CLINICO: Piel y mucosas: pálidas.se regula goteo . hidratadas Mamas: blandas depresibles Abdomen: útero ocupado por feto único au: 28 cm Lf:132 x DU: no se evidencia genitales externos : PLA( escaso) PSV( escaso) 21:40 LF: 132 PLA(+) 21:20 LF: 128 PLA(-) -160x -148x DU: 1/30 DU DU : 1/30 : 1/30 ++ ++ 20” 20” 20” SV(-) SV(-) SV(-) 23:20 LF: 126 -158x PLA(-) ++ Se perifonea mag .20:40 paciente ingresa del servicio de emergencia con via permeable CLNA 9%1000CC Refiere sv escaso . en areg .

23-09-11(G.LOTEP LF: 148 LF: 140 no refiere signos de alarma se encuentra en SV(-) PLA(-) PLA(-) DU: esporádico DU: esporadicoSV(-) 10:00 dr gamarra indica Servicio D servicio D paciente ingresa del servicio b CON Dx: G5 de 29 Semana X URNo trabajo de partoRPM prolongad-Placenta previa marginalOligoamnios severo Cpn insuficiente no refiere molestias Mamas: blandas depresibles blandas hiposecretantes Abdomen: útero ocupado por feto único Esporádicas AU :28 cm Lf:156 x DU: genitales externos : PLA( -) PSV( -) tacto vaginal diferido SONDA FOLEY DIURESIS 100CC 10:05 LF:150 D(-) SV(-) PLA(-) paciente pasa a ecografia 17:00 BETAMETASONA 12MG im 1730 ceftriaxona 2gm ev 19:00 diuresis 800cc EXÁMENES DE LABORATORIO: EXAMEN DE ORINA : Densidad Color Leucocitos Hematíes : 1025 : claro : 10-15 x campo : 10-12 x campo .D) 07:00 Paciente AREG .

60 24/09/11 GN Paciente con via permeable clna 9% 1000cc no refiere molestias Abdomen:gravido AU:28 cm LF:148X DU (-) Genitales externos :PLA(+) psv(-) 08:00recibe visita medica dr loarte 10:00 pasa a ecografía Ecografía obstétrica: Examen eco dopler obstétrico Fecha:24-09-11 Edad: 32 años Fu8r:25-02-11 Dx:  gestación única activa de 29 sem x bf  Circular doble de Cordón al cuello  Oligoamnios severo  Placenta de inserción baja con borde inferior a 18 mm de oci  Pelvis renal( hidronefrosis leve) . Cilíndricas: negativas BIOQUÍMICA: Glucosa UREA CREATININA : 111mg/dl : 16 : 0.cilindros : no cel.

EXAMEN DE LABORATORIO:  Hemoglobina  Hematocrito :8.3mg% :27 Hemograma:  Abastonados  Segmentados  Eosinofilos  Monocitos  Linfocitos :2 : 79 :1 :9 :9 15:00 I/N a neonatología 17:00ceftriaxona 2 gm ev Se administra betametasona 12 mg im segunda dosis 18:30 LF: 146X DU(-) PSV(-) PLA(+) 25/09/11 tratamiento:  DC +LAV  CLNA 9% 1000 CC EV  Ceftriaxona 2 gr ev c/24 hr  Betametasona 12 mg Im c/ 24 hr  tv restringido  reposo absoluto .

paciente en reposo . se administra nifedipino 10 mg NST: feto activo reactivo LF: 138 DU(-) SV(-) PLA(-) SV(-) PLA(-). 10:00 pasa visita el dr Mandamiento quien deja indicaciones 10:00 LF: 142x DU: esporádicos SV(-) PLA(-). con irritabilidad uterina esporádicas de leve intesidad . servicio no cuenta con medicamento en stock 12:00 paciente vuelve de NST. CO ( DU+ FCF)  CFV Dx: G5 de 29 Semana X URNo trabajo de partoRPM prolongad-Placenta previa marginalOligoamnios severo-Cpn insuficiente . paciente no tiene nifedipino 10 mg .se 17:00 LF: 140 DU: ausente administra ceftriaxona 2 gm ev 18:00 nifedipino 10 mg vo LF: 136 DU: ausente SV(-) PLA(-) 25/09/1 1 GN 22:00 NIFEDIPINI 10 MG VO LF: 136 23:00 LF: 146 01:00 LF: 140 DU: ausente DU: esporádico DU: 2/10 15” ++ SV(-) PLA(+) SV(-) SV(-) PLA(+) PLA(+) Se perifonea a mag para evaluación se pasa clna 9% 500cc a chorro 01:10 evaluada por dr sierra quien indica tocolisis en co .

anemia leve T:37° LF: 142x FC:86x PA:100/60mmhg DU: (-) SV(-) PLA(+) 12:00 nifedipino 10 mg vo 17:00 ceftriaxiona 2 gr 18:00 nifedipino 10 mg vo EXÁMENES DE LABORATORIO: Hemograma • Hemoglobina : 7.oligoamnios severo – placenta previa marginal.26/09/11 G5 30 sem x ur – rpm prolongado – ( 32 d ).anemia leve PA:100/60mmhg T:38 20:00 LF: 170X 21:00 LF: 160X FC:100x DU: ausente DU: ausente SV(-) SV(-) PLA(+) PLA(+) SE PERIFONEA A MEDICO evaluación 00:30 LF: 148x 10 mg vo 06: 00 LF : 148x 10 mg vo DU: (-) asistente quien indica hemograma para SV(-) SV(-) PLA(+) toma nifedipino PLA(+) toma nifedipino DU: (-) .8 gm% : 12 400 : 80 : 0 : 01 : 10 • Leucocitos • Segmentados • Eosinofilos • Monocitos • Linfocito 26/09/11 GN G5 30 sem x ur – rpm prolongado – ( 32 d ).oligoamnios severo – placenta previa marginal.

oligoamnios severo – placenta previa marginal. hidratadas Mamas: blandas depresibles hiposecretantes Abdomen: ocupado con feto activo au= 28 cm LF : 138x • DU: 2/10 ++ 25 “ PLA(+ genitales externos : SV(-) 08:00 Medico residente deja indicaciones : 08:05 amikacina 1gr ev en volutrol Clindamicina 600mg en volutrol Se prepara paciente para sop 09:30 LF : 148x 10:30 LF : 153x 11:15 LF : 143x a sop DU: 2/10 DU: 2/10 DU: 2/10 ++ 25 sv(-) ++ 25 sv(-) ++ 25 sv(-) pla(-) pla(-) pla(-). Pa: 110/70 mmhg • • • Piel y mucosas: pálidas. paciente pasa CESAREA: 27-09.27/09/11 GD G5 30 sem x ur – rpm prolongado – ( 32 d ).anemia leve – CORIOAMNIONITIS – no trabajo de parto . además cefalea y zumbidos de oídos. niega otras molestias.11 12 : 13 DX PREOPERATORIO:  G5 de 30 sem x ur  Corioamnionitis  Oligohidramnios . gestante refiere contracciones uterinas c/15 min.

RN de sexo : masculino . hidratadas Mamas: blandas depresibles hiposecretantes Abdomen: útero contraído au:16 cm. apgar : 6 8 27/09/11 PO +3HR CESAREADA X CORIOAMNINIOTIS – OLIGOAMNIOS Paciente reigresa en camilla con via permeable procedente de sala de recuperación con CLNA 9%1000CC+OXITOCINA 20 UI 700cc por pasar • • • Piel y mucosas: pálidas. no mal olor miembros inf: normales • • .o con apósitos L /s genitales externos : loquios hemáticos escasos . h. disminuido. talla : 41 cm . liquido amarillento . peso : 1779 gr . mal olor . RPM  Inicio de trabajo de parto DX POS OPERATORIO:  G5 de 30 sem x ur  Corioamnionitis  Oligohidramnios  RPM  Inicio de trabajo de parto  HALLASGOS: placenta normal ubicación posterior.

II) • • 17:00 Ranitidina 50 mg ev Ceftriaxona 2 gr ev Hemograma: • • • • • • Hemoglobina Leucocitos Segmentados Eosinofilos Monocitos Linfocito : 8.8 gm% : 12 400 : 77 : 2 :6 : 15 GN . TRATAMIENTO:  NPO  CFV+CSV  CLNA 9%1000CC+OXITOCINA 20 UI  amikacina 1gr ev  Clindamicina 600mg EV C/6 HR  Ceftriaxona 2 GR EV C/ 24 HR  Metronidazol 1.5 mg  Ranitidina 50 mg ev ( I .

o con apósitos /s genitales externos : loquios hemáticos escasos . hidratadas Mamas: blandas depresibles hiposecretantes Abdomen: útero contraído au:15 cm. no mal olor 12:00 amikacina 1 gr ev 14:00 clindamicina 600mg ev 16:00 hierro sacarato 100 mg ev 17:00 ceftriaxona 2 gr 22:00 ketorolaco 10 mg 22:00 clindamicina 600 mg . h.22: 00Clindamicina 600 mg ev 01:00 ranitidina 50 mg 1 amp 02:00 metamizol 1 amp ev 28/09711 PO1 CESAREADA X CORIOAMNINIOTIS – OLIGOAMNIOS  DC +LAV  Ceftriaxona 2 gr ev  amikacina 1gr ev  Clindamicina 600mg EV C/6 HR  Ketorolaco 10 mg vo  Hierro sacarato PA:100/60mmhg T:36.8 • • • • FC:76x Piel y mucosas: pálidas.

Paciente refiere dolor a la palpación de leve intensidad . no hay signos de flogosis  DC +LAV  Cefuroxima c/ 12 hr  amikacina 1gr IM c/24 hr  Clindamicina 300mg vo C/8HR  Ketorolaco 10 mg vo 14:00 clindamicina 300mg ev 15:00 amikacina 1 gr 18:00 no tiene cefuroxima 30/09/11 paciente recibe consejeria en :  vih  planificacion familiar  cuidados de puerperio  lactancia materna  signos de alarma  paciente se va con preservativo .29/09711 PO2 CESAREADA X CORIOAMNINIOTIS – OLIGOAMNIOS .

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