P. 1
Copia de Infección Urinaria 2007.ppt

Copia de Infección Urinaria 2007.ppt

4.0

|Views: 2.636|Likes:
Publicado porapi-3699154

More info:

Published by: api-3699154 on Oct 16, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

Luis Angel Trombetta

Docente Adscripto Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina UBA

Comprenden una gran variedad de cuadros clínicos, cuyo denominador común es la proliferación de microorganismos en el aparato urinario

• Patogenia Con excepción de la uretra distal, en condiciones normales la orina y el árbol urinarios son estériles. Los mecanismos que preservan y mantienen esta condición son:

Vaciamiento vesical, uretral y del válvulas líquido

• Transporte vesicoureterales, • Poder prostático, • • •

antibacteriano

Fagocitosis, Sistema inmune competente, Propiedades fisicoquímicas de la orina antimicrobianos del

• Factores uroepitelio

• Relación huésped / parásito
• Microorganismo

La mayoría de las causadas por E. Coli

infecciones

están

Se postula la existencia de cepas seleccionadas de la flora fecal debido a factores de virulencia que favorecen la colonización: aumento de la adherencia a las células vaginales y uroepiteliales, resistencia a la actividad bactericida del suero, mayor cantidad de antígeno K, presencia de aerobactina y producción de hemolisina

• Huésped Con excepción de la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonización por bacterias, y elimina con rapidez la mayoría de los microorganismos. La orina ejerce actividad antibacteriana: valores extremos de osmolalidad, concentración elevada de urea, el bajo pH, inhiben el desarrollo de algunas bacterias. La glucosa convierte a la orina es un medio más propicio para la infección; el líquido prostático inhibe el desarrollo bacteriano.

Inmunidad humoral / celular Anomalías del tracto urinario Obstrucción al flujo urinario: • extrarrenal: anomalías congénitas del uréter o de la uretra (válvulas, estenosis), cálculos, compresión uretral extrínseca, hipertrofia prostática benigna. • intrarrenal: nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico, nefropatía por analgésicos, enfermedad renal poliquística, etc.

La obstrucción del flujo normal es probable que aumente la susceptibilidad a la infección. Reflujo vesicoureteral (causado por anomalía congénita, sobredistensión vesical, etc): favorece la infección. Vaciamiento vesical incompleto de causas mecánicas (obstrucción del cuello vesical, estrechez uretral, hipertrofia prostática) o neurogénica (neuropatía diabética, lesión de la médula ósea): favorece la infección.

Los gérmenes llegan al árbol urinario por 3 vías • Ascendente • Hemática • Linfática

Factores predisponentes: • Alteraciones anatómicas o funcionales de las vías urinarias • Daño renal previo, de causa infecciosa o no. • Infecciones simultáneas • Instrumentación del árbol urinario • Embarazo • Diabetes • Relaciones sexuales • Estados de inmunodepresión

• Epidemiología - Microorganismos: Más del 95% de las infecciones son causadas por un sólo microorganismo E. coli es el más frecuente Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococos, y estafilococos, se aíslan con mayor frecuencia en pacientes internados Los anaerobios rara vez producen una IU Los hongos (Cándida) se observan en pacientes con catéteres vesicales. Los estafilococos coagulasa negativos (S. Saprophyticus) provoca IU en mujeres jóvenes, sexualmente activas. Los estafilococos coagulasa positivos, invaden el

La bacteriuria es mayor en la población femenina. Como mínimo, un 10 a 20% de la población femenina padece una IU en algún momento de la vida. La frecuencia de las relaciones sexuales, el uso de diafragma y la ausencia de micción después de la relación sexual, son factores de riesgo para IU en algunas mujeres. Las prevalencia de bacteriuria entre hombres adultos es baja (0,1% o <), aumentando en la edad avanzada.

Como mínimo, un 10% de los hombres y un 20% de las mujeres mayores de 65 años, presentan bacteriuria. Figuran entre sus causas: la uropatía obstructiva (enfermedad prostática), el vaciamiento defectuoso en la mujer con prolapso, la contaminación fecal del perineal en la mujer senil, la incontinencia fecal, el aumento de la instrumentación urinaria, la cateterización vesical.

Formas de presentación clínica de las IU IU aguda no complicada IU aguda complicada IU recidivante o recurrente Recaídas o reinfecciones IU asintomática asintomática • IU bajas • IU altas o bacteriuria

La IU se define como no complicada cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento
(Consenso Inter Sociedades 2006)

IU complicadas Es la IU asociada a obstrucción al flujo urinario o a factores predisponentes. Ejemplos: Paciente con sonda vesical IU en el varón IU en niños de ambos sexos IU Durante el embarazo
(H. López, G. Vidal, C. García Rubio. En Lasala M. – López H. 1994)

La diferenciación entre episodios de IU complicada y no complicada tiene importantes implicancias en la evaluación inicial del paciente, en el tratamiento y su duración, y en la evaluación de la vía urinaria postratamiento
(Consenso Inter Sociedades 2006)

IU no complicada: cistitis aguda IU alta o pielonefritis en la mujer no embarazada
(Consenso Inter Sociedades 2006)

Cistitis aguda en la mujer Factores de riesgo para el desarrollo de IU no complicadas: Relaciones sexuales frecuentes IU previa Ausencia de micción tras las relaciones sexuales El uso probablemente aunque resulta cambio en la espermicidas. de diafragma. Esto es debido a la obstrucción que produce, más factible que se relacione con flora vaginal que producen los

La presencia de disuria acompañada de polaquiuria o urgencia miccional, en ausencia de síntomas vaginales, tienen una probabilidad pretest de corresponder a IU de un 80% Debe descartarse que la disuria no sea consecuencia de una vulvovaginitis o herpes genital (se observa en el 10 % o más de los casos ) • Un grupo pequeño de pacientes con disuria presenta sedimento normal con urocultivo negativo, y si bien no se conoce el origen de esta entidad, se considera que la causa no es infecciosa y que se relaciona con factores

(Consenso Inter Sociedades 2006

Disuria - piuria Vaginitis – herpes genital SI 10%
5

NO 90% IU: ≥ 10 ufc/ml (50%) < 105 ufc/ml Sindrome uretral agudo (40%)

IU baja con recuento < 105 ufc/ml (18%) Infección por Chlamydia (8%) Etiología desconocida (14%)

Infección urinaria alta o pielonefritis en la mujer Oscila desde un cuadro leve sólo manifestado por disuria hasta un cuadro de sepsis por bacilos gram negativos Se presenta generalmente en mujeres de 18 a 40 años, y se considera no complicada cuando no existe obstrucción al flujo urinario u otros de los factores previamente mencionados como causas predisponentes o que puedan condicionar un fracaso terapéutico. La fiebre con o sin escalofríos, el dolor lumbar, dolor en el ángulo costovertebral, dolor abdominal y las náuseas o vómitos orientan al diagnóstico de pielonefritis Un tercio de las pacientes con infección renal

Aproximadamente el 80% de las pacientes con pielonefritis tienen un recuento de colonias superior a 105 ufc/ml y un 10 a 15% de 104 ufc/ml. Este consenso define como significativo un recuento de 104 ufc/ml para el diagnóstico de pielonefritis (sensibilidad de 90 a 95%)
(Consenso Inter Sociedades 2006)

• Infecciones urinarias bajas

• Cistitis no complicada • Sindrome uretral: agudo o crónico, se refiere a cualquier síntoma o combinación de síntomas sugestivos de IU en pacientes que se consideran no infectados. Se divide en tres subgrupos: 1. el síndrome de causa infecciosa (microbiana), casi siempre asociado a respuesta inflamatoria, 2. la cistitis intersticial (raramente acompañada de células inflamatorias) y 3. el SU puro, no debido a las dos causas precedentes.
(Schaeffer A.)

• Según Sobel J – Kaye D En un 50% de las mujeres con polaquiuria, ugencia y/o disuria, se detectan menos de 105 bacterias/ml de orina. En estos casos se aplica el término síndrome uretral. En el 25% de las mujeres jóvenes con infección sintomática baja, tienen menos de 105 bacterias/ml de orina, y piuria. En estas pacientes, la IU se principalmente al tracto urinario inferior. limita

En las restantes pacientes, una vez descartada la causa bacteriana (y el herpes vaginal o genital), pueden dividirse en dos grupos: a) con piuria estéril causada por utetritis por Chlamydia trachomatis y menos frecuentemente N.

• Síndrome de disuria – piuria: inflamación uretral o vaginal que cursa con disuria externa (malestar localizado en el periné durante la micción) [prurito/ flujo/ lesiones genitales] Candida; Trichomonas vaginalis; Neisseria gonorrhoeae; Gardnerella vaginalis; Chlamydia trachomatis.(López H; Vidal G;García Rubio C)

• Infecciones urinarias altas

Pielonifritis aguda: sepsis; cistitis con dolor lumbar leve. Inicio brusco, escalofríos, fiebre y sensibilidad al tacto del ángulo costo vertebral unilateral o bilateral • Pielonefritis crónica: su definición es discutida. El diagnóstico se realiza mediante imágenes y anatomopatología. Se refiere a un riñón pequeño, contraído, atrófico, o que tiene cicatrices macroscópicas producidas por una infección bacteriana reciente o antigua. • Pielonefritis enfisematosa: es una infección necrosante aguda del parénquima y perirrenal causada por uropatógenos formadores de gas. Casi todos los pacientes muestran una tríada

Absceso renal: es una acumulación de material purulento confinada al parénquima renal. • Hidronefrosis infectada: es la infección bacteriana del riñón hidronefrótico. • Absceso perirrenal: se sostiene que se originan en la siembre hematógena. • Pielonefritis xantogranulomatosa: es una infección renal rara, grave y crónica que típicamente produce destrucción renal difusa (asociado a uropatía obstructiva secundaria a nefrolitiasis)

• Infecciones urinarias complicadas
• En el paciente con sonda vesical • En el varón (relacionado a trastornos funcionales como prostatitis y vejiga neurogénica, o anatómicos, como hipertrofia prostática, neoplasias o estrecheces de la vía urinaria. • En la mujer embarazada (debido a cambios en el tracto urinario como consecuencia de factores mecánico – obstructivos [hidrouréter], así como cambios posicionales en el uréter y la vejiga

• Diagnóstico

• Examen microscópico de la orina Piuria: > de 10 leucocitos / mm3 de orina del chorro medio determinados con cámara de conteo (límite normal superior 5 a 10 leucocitos por campo de gran aumento en el sedimento) Hematuria macroscópica o microscópica Proteinuria

Sedimento urinario Las muestras deben ser obtenidas por la técnica del “chorro medio” La presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de IU El recuento de leucocitos en cámara es el método de elección, sin embargo en la práctica diaria se utiliza el examen microscópico del sedimento urinario El límite superior normal de glóbulos blancos en orina es de 10 a 50 por mililitro, que equivalen a 10 leucocitos por campo. La sensibilidad y especificidad para IU varía entre el 50 y 90%. El término “piocitos”, comúnmente utilizado en referencia a leucocitos

• Presencia de bacterias  Examen directo: La presencia de por lo menos una bacteria por campo de inmersión en aceite en una muestra de orina limpia del chorro medio no centrifugada, teñida con Gram, se correlaciona con 105 bacterias o más por ml de orina  Cultivo: 1. muestra limpia de chorro medio 2. cateterización 3. aspiración suprapúbica

Interpretación del episodio según recuento de colonias bacterianas, síntomas y hallazgos en el sedimento Recuento Síntomas y/o Interpretación urinario (u.f.c./ml) Leucocituria Presentes Infección urinaria ≥ 103

≥ 105

Ausentes

Bacteriuria asintomática Repetir estudio Posible contaminación

103 - 104 Ausentes 102 - 103 Ausentes

(Consenso Inter Sociedades 2006)

Falsos positivos
Orina no refrigerada Contaminación con secreción vulvovaginal Contaminación de los antisépticos utilizados. Errores de laboratorio.  

Falsos negativos
• Tratamiento antibiótico previo

Causas de falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos

(Consenso Inter • “Arrastre” de antisépticos utilizados en Sociedades 2006) la higiene.
• Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías). • Lesión renal localizada y no comunicante. • Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH <5 o >8,5). • Baja densidad urinaria (<1.003). • Microorganismos inusuales que requieren medios especiales. • Insuficiente retención, menor a las 3 horas

Puntos prácticos La muestra debe ser cuidadosamente recolectada por la técnica del “chorro medio”, transportada y conservada en forma refrigerada, hasta su procesamiento en el laboratorio. Habitualmente, las IU presentan recuentos ≥ 105 u.f.c./ml. Recuentos menores en presencia de síntomas y/o leucocituria, también deben considerarse significativos de infección. Más del 95% de los casos son monomicrobianos. Bajos recuentos de más de un microorganismo, o de un único microorganismo en ausencia de síntomas y/o leucocituria, son sugestivos de contaminación del urocultivo. Se define como bacteriuria asintomática a la presencia de recuentos ≥ 105 u.f.c./ml, en ausencia de síntomas, en al menos dos muestras de urocultivo. El 85-95% de las IU no complicadas son producidas por enterobacterias, siendo Escherichia coli el patógeno más común. La realización en forma rutinaria de hemocultivos en pacientes

• Tratamiento

• Tratamiento

(Corti M, Palmieri O)

Cistitis aguda no complicada, en hombres y mujeres no embarazadas Norfloxacina, 400ng cada 12 horas Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 horas Cefadroxilo, 500mg cada 12 horas Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/800 mg cada 12 horas Acido pipemídico, 400 mg cada 12 horas Amoxicilia, 500 mg cada 12 horas La duración es de 3 a 10 días Cistitis aguda no complicada en mujeres embarazadas Cefadroxilo, 500 mg cada 12 horas Cefixima, 400mg cada 24 horas Amoxicilina, 500 mg cada 8 horas De 3 a 10 días

Síndrome uretral femenino Amoxicilia, 500 mg cada 8 horas Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/ 800 ng cada 12 horas Con ambos esquemas la duración será 3 días Con fallo y urocultivo negativo Roxitromicina, 150mg cada 12 horas Claritromicina, 250 mg cada 12 horas Doxiciclina 100 mg cada 12 horas Minociclina, 100mg cada 12 horas Tratamiento durante 10 días

Infección Urinaria Alta extrahospitalaria, en hombres y mujeres no embarazadas Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas Ciprofloxacina, 250 a 500mg cada 12 horas Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/800mg cada 12 horas Cefadroxilo, 1gr. cada 12 horas Amoxicilina, 1 gr. cada 6 horas En todos los casos, la duración es de 10 días Infección Urinaria Alta intrahospitalaria con riesgo de sepsis Aminoglucósido + aminopenicilina Aminoglucósido + acilureidopenicilina

• Bibliografía Sobel J, Kaye D. Infecciones del tracto urinario. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. 4ªedición Schaeffer Anthony. Infecciones urinarias Campbell. Urología. 8ª Edición López H, Vidal G, García Rubio C. Infección urinaria. López H, Lasala M. Infectología. 1ª Edición. 1994 Corti M, Palmieri O. Infecciones Urinarias Enfermedades Infecciosas. McGraw-Hill Interamericana. 2001 Consenso Inter Sociedades para el manejo de la infección del tracto urinario – 2006 SADI – SAU – SAM – SADEBAC - SOGIBA

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->