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Evaluación y manejo del niño con Retraso Psicomotor

Evaluación y manejo del niño con Retraso Psicomotor

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Por: P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme de Mataró (Barcelona)

Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollo psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos ayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el manejo de estos niños y sus familias.
Por: P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme de Mataró (Barcelona)

Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollo psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos ayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el manejo de estos niños y sus familias.

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Evaluación y manejo del niño con retraso psicomotor

P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme de Mataró (Barcelona)

Resumen

Palabras clave

El desarrollo psicomotor forma parte de la actividad asistencial del pediatra de atención primaria. En los controles de salud, en que se efectúa un seguimiento del desarrollo, se pueden detectar anomalías o retraso en el mismo que conllevan muchos interrogantes y el planteamiento de su evaluación y manejo. La influencia que estos hallazgos puedan desencadenar en la familia no es ajena a las consideraciones del pediatra. Para orientarle en este campo, hemos elaborado este artículo, para profundizar en la evaluación y manejo del niño con retraso psicomotor y de su familia. Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollo psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos ayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el manejo de estos niños y sus familias. Desarrollo psicomotor; Retraso psicomotor; Retraso del desarrollo; Factores de riesgo; Signos de alerta; Atención precoz.

Abstract

Key words

EVALUATION AND MANAGEMENT OF THE CHILD WITH PSYCHOMOTOR DELAY Psychomotor development forms a part of the primary health care pediatric health care activity. In the health controls in which a follow-up is performed on its development, abnormalities or delay that mean many questions and the exposition of its evaluation and management can be detected. The influence that these findings may precipitate in the family is not foreign to the considerations of the pediatrician. To orient the pediatrician in this field, we have elaborated this article in order to go deeper into the evaluation and management of the child with psychomotor delay and of his/her family. After approaching conceptual aspects of normal psychomotor development, we will see its risk factors and alert signs that will help us in the evaluation of the delay. Finally, we propose some considerations on the management of these children and their families. Psychomotor development; Psychomotor delay; Development delay; Risk factors; Alert signs; Early intervention.

Pediatr Integral 2003;VII(8):557-566.

INTRODUCCIÓN Conocer el desarrollo psicomotor normal es fundamental para abordar la evaluación y manejo de su retraso que, dadas sus implicaciones, constituye un reto para el pediatra de atención primaria. Es condición indispensable conocer el desarrollo psicomotor normal del niño para abordar la evaluación y manejo de su retraso. Describir en detalle el desarrollo normal no es un objetivo de este artículo. El lector que lo crea necesario puede revisar las publicaciones referenciadas en la bibliografía u otras de que pueda disponer sobre este tema. No obstante, hemos incluido aquí un apartado

sobre el desarrollo normal, ya que nos parece fundamental profundizar en su concepción y características. El retraso del desarrollo psicomotor constituye un reto diagnóstico de primer orden para el pediatra de atención primaria. Los interrogantes son frecuentes en distintas etapas asistenciales. ¿Es un retraso o simplemente una inmadurez que evolucionará bien de manera espontánea?; ¿debo comunicar mi sospecha a la familia o esperar a la evolución?; el retraso es claro, ¿cómo actuar ahora?; ¿solicito la opinión del especialista o doy unos consejos a la familia y hago un seguimiento por mi parte?; ¿puedo favorecer el desarrollo de este niño con unas normas a la familia? Estos y otros interrogantes no tienen una

respuesta clara, depende casi siempre de las circunstancias individuales del niño y de su familia. En este artículo no podremos dar una solución concreta a los mismos, pero sí intentaremos orientar al pediatra en la evaluación y el manejo del retraso psicomotor. EL DESARROLLO PSICOMOTOR (DP) NORMAL El desarrollo psicomotor es un proceso dinámico y complejo en el que confluyen aspectos biológicos, psíquicos y sociales de manera interrelacionada. El pediatra debe abordar su conocimiento desde una comprensión abierta a los mismos.

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TABLA I. Algunos elementos necesarios para un DP normal

• • • • • • • •

Ausencia de patología neurológica que afecte al desarrollo Ausencia de patología sensorial que afecte al desarrollo Ausencia de patología somática crónica que afecte al desarrollo Entorno afectivo adecuado. Nutrición adecuada Oferta adecuada de estímulos Encuentro afectivo satisfactorio entre padres y niño Aspectos personales de los padres favorecedores del desarrollo: deseo de progreso del niño, respeto a sus características personales, capacidad de contención del niño, capacidad para escucharle, capacidad de reflexión y pensamiento sobre el niño y sus necesidades, ausencia de patología mental importante... • Aspectos constitucionales del niño favorecedores de su crecimiento: capacidad de autorregulación y adaptación al entorno, resiliencia o capacitad de resistencia a las situaciones difíciles...

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El conocimiento del DP normal es, por razones obvias, fundamental si queremos afrontar el tema de este artículo. La complejidad del proceso de desarrollo del niño explica que aún hoy existan diferentes teorías para explicarlo. En resumen, diremos que van del polo “biologista”, en que todo el proceso se atribuye a la maduración cerebral dirigida por los genes, al polo “cultural”, que se fundamenta en las experiencias del niño. La tendencia en el mundo médico es priorizar la influencia de lo biológico sin despreciar lo ambiental. El modelo teórico que sustenta este artículo es biopsicosocial. Significa que entendemos el desarrollo del niño como fruto de un proceso dinámico en el que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales que se interrelacionan de manera muy estrecha. Este hecho nos impide abordar el desarrollo del niño como un capítulo más de la Pediatría. Los criterios biológicos que generalmente aplicamos a la salud física nos quedan cortos si queremos profundizar en el proceso del DP, ya que también hay componentes psicológicos y sociales subyacentes. Según esta concepción, el pediatra tiene dos opciones: a) centrarse en el desarrollo como fenómeno observable sin entrar en los motivos que lo impulsan y b) incorporar a su bagaje profesional aquellos componentes psicológicos y sociales a través de una formación complementaria personal. La segunda opción permitirá una evaluación e intervención más ajustadas y posiblemente eficaces. El pediatra tendrá más elementos para poder responder a los interrogantes antes mencionados. En el libro Pediatría en Atención Primaria, el lector encontrará un capítulo del

mismo autor dedicado al desarrollo psicomotor normal desde la etapa de recién nacido hasta los 24 meses de edad. En él se describen las adquisiciones progresivas del niño en las diferentes áreas del desarrollo: motricidad general, manipulación, función visual, función auditiva, lenguaje y capacidades adaptativo-sociales. En la bibliografía, hay otras citas donde también se trata este tema. Es importante remarcar que el DP tiene muchas variaciones no patológicas. En la población hay un margen amplio de edad en que se logra una capacidad determinada. La marcha libre, por ejemplo, se puede adquirir entre los 9 meses o excepcionalmente antes y los 16 meses. Un mismo niño puede ser más precoz en unas adquisiciones determinadas y más tardío en otras. Y todo ello sin una patología subyacente. Debemos ser prudentes y no basarnos en una valoración única a no ser que el retraso sea muy importante. La evolución o progreso entre dos o más evaluaciones espaciadas será más significativo del potencial del niño y de su posible patología. El DP es importante porque es la base de las capacidades motrices, intelectuales y relacionales posteriores del niño. Se puede decir que el niño/a es el/la padre/madre del hombre/mujer. La importancia del DP también viene dada por la plasticidad neurológica del niño en sus primeros años. Las estructuras cerebrales están aún formándose y organizándose. Estamos en una etapa especialmente sensible a las entradas del mundo exterior y esto puede ayudarnos a compensar un déficit por lesión o deprivación. La plasticidad neurológica también comporta una

mayor vulnerabilidad del niño a las agresiones y a las condiciones adversas. Por otro lado, el niño necesita del entorno, especialmente de su familia, para vivir y desarrollarse. Como menciona J. Gassier en su libro: ”El DP del niño no está solamente ligado a la maduración cerebral; depende también de un régimen alimentario equilibrado, de buenas condiciones de vida, de vivienda, de higiene... y por encima de todo de un clima afectivo muy caluroso...”. “Para crecer un niño tiene necesidad de sentirse amado”. Muchos autores han estudiado la importancia del vínculo afectivo entre madre y niño en las primeras etapas para su desarrollo. Es fundamental que entendamos al niño como persona en crecimiento. A veces, concepciones excesivamente mecanicistas privan al niño de esta consideración y más bien lo ven como un objeto biológico que se puede organizar desde fuera. El niño nace con unas capacidades rudimentarias, pero suficientes para conseguir la atención y cuidados de su entorno. Él solo no puede satisfacer sus necesidades y tiene unos recursos (reflejos innatos, llanto, sonrisa, contacto visual, capacidad de relación, etc.) para conseguirlo. En el recién nacido, la interacción madre-niño es desencadenada cuatro veces por el niño y una por la madre. Si hay lesión neurológica o sensorial estos recursos pueden estar reducidos y afectarse el desarrollo. También, pueden deteriorarse si el ambiente no facilita los medios adecuados para su progresión. Puede tratarse tanto de elementos materiales, la alimentación por ejemplo, como de estímulos cognitivos o relación afectiva. Si hay separación temporal entre padres y niño, pueden aparecer dificultades y miedos maternos para entender al niño cuando se haga cargo de él. Cada recién nacido tiene unas características constitucionales propias que van a influir en su relación con el mundo. Si observamos una nursery comprobaremos diferencias en la conducta de los niños. A veces, estas características no son las esperadas por la familia y el proceso de adaptación entre padres y niño es más dificultoso. En la tabla I, referimos algunos aspectos necesarios para el desarrollo psicomotor normal del niño.

FACTORES DE RIESGO Y SIGNOS DE ALERTA EN EL DP Las factores de riesgo y los signos de alerta en el desarrollo, junto a las apreciaciones de los padres, son los puntales del pediatra para orientar el seguimiento del mismo y la detección de anomalías o retraso. El pediatra puede formar parte del entorno protector del desarrollo del niño. Por factor de riesgo en el desarrollo entendemos: la situación conocida que ha vivido o vive un niño que puede causar o condicionar un retraso en el mismo. No implica que exista o vaya a existir el retraso, pero sí aconseja efectuar un seguimiento más minucioso por parte del pediatra. Los factores de riesgo pueden ser a) biológicos y b) psicosociales o ambientales. En determinadas situaciones de riesgo psicosocial, puede plantearse una intervención o ayuda a pesar de que el DP del niño sea normal en aquel momento. En las tablas II y III, exponemos estos factores biológicos y psicosociales respectivamente. No son listados cerrados y pueden modificarse según condicionantes asistenciales o sociales. Lo primordial es el criterio y recursos del pediatra que conoce al niño y a su familia. Él decidirá la necesidad de un seguimiento más o menos intenso. Algunos niños con factores de riesgo hacen seguimientos del DP en los centros hospitalarios donde han estado ingresados en el período neonatal. Se han encontrado factores protectores del DP y se han propuesto tres categorías: a) características de la personalidad del niño, b) núcleo familiar de soporte estable y coherente y c) sistemas de apoyo externo que mejoren el afrontamiento de la realidad y proyecten valores positivos. El soporte del pediatra a la familia puede actuar como elemento protector de la tercera categoría. Para promover esta función, buscando un clima de confianza entre familia y pediatra es conveniente que sean atendidas habitualmente por el mismo profesional. Signo de alerta en el DP es la situación encontrada en un niño que hace prever pueda tener en aquel momento o en el futuro un retraso en su desarrollo. No implica necesariamente un retraso o anomalía del desarrollo, pero exige una valo-

• Peso al nacimiento inferior a 1.500 gramos o tiempo de gestación inferior a 34 semanas • Recién nacido de bajo peso para la edad de gestación • Historia de infección prenatal que pueda afectar al desarrollo y, en general, situaciones prenatales que puedan comprometerlo • Asfixia perinatal • Retraso de inicio o ausencia de respiración espontánea superior a 5 minutos • Ventilación mecánica superior a 24 horas • Convulsiones neonatales • Sepsis, meningitis o encefalitis postnatal • Evidencia clínica o por neuroimagen de patología del sistema nervioso central que pueda afectar el desarrollo • Hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusión • Trastornos genéticos, dismórficos o metabólicos que puedan afectar al desarrollo o una historia de estos trastornos en familiares de primer grado • Síndrome malformativo con compromiso visual o auditivo • Antecedentes familiares de hipoacusia • Situaciones que comporten una restricción en las experiencias normales del niño, como puede ser la inmovilidad mantenida por diversas causas • Aporte nutritivo insuficiente

TABLA II. Factores de riesgo de tipo biológico

• Familia en situación de pobreza • Progenitor adolescente (familia prematura) • Progenitor con trastorno mental o emocional importante incluyendo toxicomanía, enfermedad depresiva y ansiedad severa • Progenitor muy inseguro, sin ayudas familiares o del entorno social • Progenitor con retraso mental • Progenitor con deficiencia sensorial severa • Presencia de signos que hacen pensar en desinterés de madre o padre en los cuidados del niño (nutrición y/o higiene deficientes, falta de controles médicos, signos de maltrato físico, comentarios negativos repetidos sobre el niño, anomalías en la interacción afectiva entre progenitor y niño...) • Desacoplamiento entre el temperamento del niño y las expectativas del entorno hacia él • Familia con algún otro hijo institucionalizado • Progenitor con conductas antisociales • Familia sin soporte adecuado de la familia extensa o del entorno social (aislamiento familiar) • Familia numerosa y con problemas económicos importantes • Familia residente en una vivienda muy deficiente • Familia con historia de malos tratos a otros hijos • Situaciones que hayan comportado separaciones prolongadas o muy frecuentes entre niño y progenitores. Un ejemplo es el niño con múltiples cuidadores o, ya más extremo, el criado en una institución

TABLA III. Factores de riesgo de tipo psicosocial

ración más completa del mismo. Puede tratarse de una variante de la normalidad, de un signo transitorio o bien ser la expresión reactiva a un entorno inadecuado que se normalizará al efectuarse cambios ambientales. Así como los factores de riesgo eran aspectos de la historia del niño o de su entorno, los signos de alerta están en las características clínicas actuales del niño. Se pueden clasificar en: a) Signos de alerta aportados por la exploración neurológica clásica. Están relacionados en la tabla IV.

b) Signos de alerta en el plano conductual, relacional o emocional del niño. Están relacionados en la tabla V. c) Signos de alerta en el propio desarrollo psicomotor. Se acepta como signo de alerta cuando un niño no ha adquirido una capacidad psicomotora a una edad en que sí lo ha hecho un 95% de la población. En la tabla VI, exponemos las edades de distintos ítems psicomotores en que los tienen adquiridos un 95% de la población. Estos datos provienen del estudio Lle-

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TABLA IV. Signos de alerta aportados por la exploración neurológica clásica

• • • • • • • • •

Macro o microcefalia Anomalías posturales o patrones posturales propios de edades inferiores Movimientos anómalos, escasos, poco variados o mal coordinados Anomalías en los reflejos primarios Anomalías en los reflejos osteotendinosos Asimetrías persistentes (excepto en el primer trimestre) Trastornos del tono muscular Epilepsia Otra clínica sugestiva de lesión neurológica o sensorial

TABLA V. Signos de alerta en el plano conductual, relacional o emocional del niño

• Dificultades para aceptar las maniobras de consuelo, como el niño que rechaza el contacto corporal o no se amolda al cuerpo de la madre • Pasividad excesiva o hiperquinesia • Conductas atípicas o repetitivas como estereotipias motoras o golpearse la cabeza • Trastornos de la atención hacia el entorno. Niño absorto en sí mismo, con la mirada perdida o con rechazo del contacto visual • Incapacidad para hacer un juego adecuado a su edad • Trastornos persistentes en el sueño (insomnio o dormilón en exceso, alteraciones del ritmo habitual de vigilia-sueño) • Problemas persistentes en la alimentación • Niño de “comer” y “dormir”, poco reclamador o expresivo • Niño excesivamente sociable • Trastornos del lenguaje: mutismo, expresiones inadecuadas al contexto, ecolalias... • Niño que enferma a menudo. Posible patología psicosomática • Niño con aspecto triste o con poca expresividad emocional • Niño excesivamente irritable • Niño con poca variabilidad de su comportamiento

vant elaborado en una muestra de 1.702 niños de Cataluña que dio origen a una tabla de desarrollo psicomotor editada por el “Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat”. La valoración de estos signos de alerta (ítems no adquiridos) dependerá de su número y de la importancia de los mismos, que viene referida en la tabla de desarrollo antes mencionada. El pediatra de atención primaria debe escuchar las informaciones de los padres sobre el desarrollo de su hijo, ya que, muchas veces son los primeros en detectar anomalías o retraso. También, dispone de su experiencia en la observación de niños normales como instrumento importante en la valoración de estos signos de alerta. EVALUACIÓN DEL RETRASO PSICOMOTOR El pediatra de atención primaria basa su valoración en su experiencia clínica y en los tests de cribaje. Correspon-

de al especialista en desarrollo el diagnóstico de retraso psicomotor después de la sospecha del pediatra en su seguimiento y valoración de los signos de alerta. El diagnóstico de retraso psicomotor debe hacerse en función de las capacidades cuantitativas y cualitativas del desarrollo del niño dentro del proceso seguido por la población general. En ocasiones, la edad de adquisición de una capacidad está dentro de los márgenes normales pero apreciamos dificultades en su calidad. Si esto persiste o afecta a diferentes áreas puede plantearse también la posibilidad de un trastorno en el desarrollo. Cuanto más se aleje un niño de la normalidad en sus adquisiciones, más posibilidades hay de que tenga un retraso psicomotor. Los métodos de evaluación utilizados por el pediatra de atención primaria son: • Referencias de los padres sobre el desarrollo del niño. Es una fuente importante de información que debemos tomar siempre en consideración.

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Cuestionarios de desarrollo contestados por los padres. Son poco utilizados en nuestro medio. • Observación del niño en los controles de salud periódicos. La experiencia en los controles de salud permite ir conociendo el desarrollo a las distintas edades y detectar dificultades en el mismo. • Tests de cribaje. Son tablas del desarrollo que especifican las edades en que porcentajes concretos de la población tienen adquirida una capacidad psicomotora determinada. Delante de un niño con signos de alerta en su desarrollo o retraso del mismo detectados con los métodos anteriores, debe hacerse una anamnesis detallada dirigida a valorar factores de riesgo que nos orienten sobre su etiología o refuercen nuestra impresión diagnóstica. También, debe hacerse una exploración más detallada tanto del desarrollo como neurológica y general. Delante de una hipótesis diagnóstica etiológica clara, podemos poner en marcha estudios específicos para confirmarla. Si el niño hace un seguimiento hospitalario de su desarrollo, podemos contactar con el profesional que lo realice para contrastar nuestra valoración. En ocasiones, tanto la anamnesis como la exploración no nos aportarán datos orientadores y únicamente será la anomalía en el desarrollo lo que encontremos. Existen tests de desarrollo (Bayley, Griffiths, Brunet-Lezine...) que permiten cuantificarlo, pero generalmente necesitan una especialización que escapa a las posibilidades del pediatra de atención primaria. Hemos de pensar, no obstante, que la cuantificación del desarrollo no es un dato cerrado y debemos entenderla como orientativa de la situación actual del niño. Es un error hacer una correspondencia entre el nivel de desarrollo de un niño y su futuro cociente intelectual. El desarrollo, como ya hemos ido mencionando, es un proceso muy variable y abierto a las experiencias del niño. Un lactante de 10 meses con retraso puede evolucionar de manera importante y ser un niño con desarrollo normal a los 3 años, por ejemplo. También, debemos considerar que el desarrollo expresa las capacidades del niño y a veces encontramos una inhibición y lo que observamos no se corresponde con sus

Área adaptativo-social • Sonrisa discriminativa a la madre: 3 meses • Reacciona a la voz: 3,1 meses • Se mira las manos: 4,5 meses • Persecución óptica hacia arriba: 4,5 meses • Reconoce el biberón: 4,8 meses • Persecución óptica horizontal de 180º: 5,5 meses • Busca un objeto caído: 7,8 meses • Come una galleta: 7,9 meses • Busca un objeto desaparecido: 10,5 meses • Juega al escondite: 12,2 meses • Imita gestos sencillos: 13 meses • Ayuda cuando lo visten: 16 meses • Lleva un vaso hasta su boca: 17,6 meses • Imita las labores domésticas: 18,5 meses • Come con cuchara: 21 meses • Cumple dos órdenes: 25 meses • Ayuda a recoger los juguetes: 26 meses • Da de comer a los muñecos: 30 meses • Se pone ropa: 38 meses • Controla esfínteres durante el día: 42 meses

Área manipulativa • Junta sus manos: 4 meses • Dirige la mano hacia el objeto: 5,8 meses • Se saca el pañuelo de la cara: 7,5 meses • Cambia los objetos de mano: 8 meses • Hace la pinza inferior: 10 meses • Hace la pinza superior: 13,5 meses • Señala con el índice: 16,1 meses • Pasa páginas de un libro: 21 meses • Hace una torre de dos cubos: 21 meses • Espontáneamente hace garabatos: 22 meses • Tapa un bolígrafo: 24 meses • Hace una torre de 4 cubos: 24 meses • Imita un trazo vertical: 38 meses • Copia un círculo: 38 meses • Hace encaje de pieza redonda, cuadrada y triangular: 42 meses • Hace un puente de tres cubos: 44 meses Área postural • Enderezamiento cefálico en prono: 3,5 meses • Mantenimiento cefálico alineado con el tronco en el paso a sentado: 4 meses • Apoyo de los antebrazos en prono: 4,8 meses • Flexión cefálica en el paso a sentado: 7,5 meses • Voltea de prono a supino: 8,8 meses • Reacciones de paracaidistas laterales: 9 meses • Mantiene una sedestación estable: 9,5 meses • Mantiene la bipedestación con apoyo: 11 meses • Pasa a sedestación sin ayuda: 13,1 meses • Da cinco pasos libremente: 15,5 meses • Marcha libre: 16 meses • Se pone de pie sin soporte: 16,3 meses • Carrera libre: 20 meses • Camina hacia atrás: 22 meses • Baja escaleras solo: 24 meses • Chuta un balón cuando se le pide: 26 meses • Salta con los dos pies juntos: 39 meses • Se mantiene sobre un solo pie: 42 meses • Puede transportar un vaso de agua sin verterla: 48 meses • Camina de talones: 48 meses

TABLA VI. Edades en que un 95% de la población tiene adquirida aquella capacidad psicomotora. A partir de esta edad, podemos considerar como signo de alerta si el niño no la ha adquirido

Área de lenguaje • Está atento a las conversaciones: 4,8 meses • Hace carcajadas: 5,5 meses • Hace balbuceo: 7,8 meses • Dice “mama” o “papa” no específico: 9,6 meses • Conoce su nombre: 12 meses • Conoce el significado de algunas palabras: 13,5 meses • Comprende una prohibición: 14,8 meses • Dice “mama” o “papa” específicos: 16 meses • Obedece una orden por gestos: 18,2 meses • Utiliza la palabra “no”: 24 meses • Se señala una parte de su cuerpo: 24 meses • Reconoce y nombra un objeto dibujado: 25 meses • Une dos palabras: 25 meses • Utiliza pronombres: 36 meses • Construye frases utilizando verbos: 48 meses • Dice su nombre y primer apellido: 48 meses

potencialidades reales. En ocasiones, los estudios complementarios en un niño con retraso nos permiten llegar a un diagnóstico etiológico que sí nos puede ayudar en su pronóstico. Aun así, debemos ser muy prudentes y pensar que dos niños con la misma patología pueden evolucionar de manera muy distinta según variables no ligadas a su enfermedad de base. El diagnóstico de retraso psicomotor, basado en una cuantificación por un test específico, debe efectuarlo habitualmente un especialista en desarrollo, después de la sospecha del pediatra delante de los signos de alerta antes mencionados.

Los servicios o unidades hospitalarios de neuropediatría son un recurso especializado donde puede efectuarse una valoración más detallada del desarrollo, así como las exploraciones complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico etiológico. En situaciones muy claras, cuando el retraso sea evidente, el propio pediatra puede efectuar este diagnóstico. Más adelante, abordaremos el manejo del mismo tanto en relación al niño como a su familia. Actualmente, existen profesionales de distintas disciplinas que se han especializado en el conocimiento del desarrollo

psicomotor en la primera infancia y en la atención de los niños con anomalías o retraso en el mismo. El término “atención precoz o temprana” tiende a generalizarse para definir esta actividad con independencia de la formación de base de cada profesional. El libro blanco de la Atención Temprana, editado por el Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía, define así la finalidad de la Atención temprana: “ofrecer a los niños con déficit o con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras que faciliten su maduración adecuada en todos los ám-

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bitos y que les permitan conseguir el máximo nivel de desarrollo personal y de integración social”. Los interesados en obtener más información sobre la atención temprana pueden consultar el libro antes mencionado. El pediatra de atención primaria desempeña una función preventiva importante en el campo del desarrollo y forma parte del concepto amplio de atención temprana. Su función no se limita únicamente a la detección precoz de dificultades y alcanza, con su actividad asistencial y de soporte familiar, al proceso asistencial mismo del niño con retraso o con signos de alerta. En muchas Comunidades Autónomas, existen centros dedicados a la atención de niños con dificultades en su desarrollo. En Cataluña se denominan Centros de Desarrollo Infantil y Atención Precoz (Cdiap). En otras comunidades, pueden denominarse Centros de Atención o Estimulación Precoz o Temprana. Estos servicios están formados por un equipo interdisciplinario, en el que podemos encontrar algunos de los profesionales siguientes: médico pediatra o neuropediatra, psicólogo, pedagogo, fisioterapeuta, asistente social, logopeda, terapeuta ocupacional, psicomotricista... El pediatra de atención primaria tiene la posibilidad de derivar al niño o contactar con estos centros para solicitar una valoración más completa del niño con signos de alerta e iniciar ayudas al desarrollo (atención temprana) si se estiman convenientes. La colaboración entre el pediatra de atención primaria y estos centros es importante, tanto en la fase diagnóstica como en el manejo del niño con retraso. Proponemos el algoritmo 1 de orientación en la actitud a seguir delante de un niño con signos de alerta en su desarrollo psicomotor. Pensamos, no obstante, que no deben ser criterios cerrados y debe valorarse cada situación individual y familiar. Delante de situaciones dudosas o cuando pensamos en factores ambientales como causa del retraso, es preferible dar un margen a la evolución del niño y hacer un seguimiento cercano antes de alarmar a la familia enviando el niño al hospital o al Cdiap. Sí es conveniente comentar a la familia la situación de alerta encontrada, ya que es posible que se pongan

en marcha cambios beneficiosos en la atención del niño. A veces, se insiste demasiado en la necesidad de la precocidad en el inicio de la atención. En nuestra experiencia, si no hay preocupación por parte de la familia la ayuda externa es poco útil. En ocasiones, las familias necesitan un tiempo, deben seguir un proceso, para asumir que su hijo tiene dificultades en su desarrollo. Si hay datos para pensar en un problema orgánico (signos de alerta neurológicos clásicos o retraso marcado) no debemos demorar un estudio más profundo y derivar el niño al neuropediatra u otro especialista (oftalmólogo, ORL...) si pensamos en patología específica. En este caso, deberemos procurar dar una información lo más tranquilizadora posible sin negar la necesidad de la consulta. Plantearlo como consulta al especialista puede ser de ayuda para desdramatizar la situación. La actitud de escucha del pediatra ayudará en todo este proceso, principalmente si había un clima de confianza previo entre familia y pediatra. Hemos de pensar que todas las cuestiones relativas al desarrollo del niño pueden poner en marcha sentimientos paternos (culpa, ansiedad, depresión...), que serán muy distintos según su personalidad y vivencias, y podrán ayudar o entorpecer el mismo proceso de desarrollo del niño. La colaboración entre pediatra de atención primaria y Cdiap puede ayudar en la comprensión de estos aspectos vivenciales paternos. Hay situaciones de retraso por deprivación o maltrato activo o por omisión en que tampoco debemos demorar la intervención. En estos casos, podemos contactar con los Servicios sociales de base o equipos específicos. Suelen ser casos de intervención difícil, que exigen mucho esfuerzo a los profesionales que atienden al niño y con resultados muchas veces pobres. No obstante, podemos encontrar familias con pocos recursos pero receptivas a las ayudas, lo que permite una evolución significativa al niño. En estos casos, es muy importante el trabajo de coordinación entre los profesionales que intervienen (pediatra, servicios sociales, guardería, Cdiap, servicios hospitalarios...). Creemos que la atención a estos niños constituye uno de los retos asistenciales

fundamentales del pediatra y de la sociedad en general. Dejados a su evolución espontánea, el retraso se va instaurando y aparecen dificultades de personalidad y adaptación social que desembocan en un fracaso escolar, desadaptación social o en una pobreza cognitiva o de recursos personales. MANEJO DEL NIÑO CON RETRASO PSICOMOTOR Y DE SU FAMILIA El manejo del niño con retraso psicomotor por el pediatra pasa también por la atención a su familia, que continuará siendo un elemento fundamental en su desarrollo. El pediatra podrá acompañar a los padres en el proceso de aceptación de las dificultades de su hijo. Nos centraremos en el manejo del niño con retraso y de su familia, dejando, por entender que escapa a las posibilidades de este artículo, todo lo que es el manejo de la patología de base causante del retraso (enfermedades genéticas, malformativas, deprivaciones ambientales, etc.), que debe ser consultado en los trabajos específicos de estos trastornos o conocido a través de los especialistas que intervengan. Delante de un niño con retraso psicomotor claro que no había estado previamente diagnosticado, el pediatra de atención primaria debe efectuar una anamnesis y exploración lo más completa posible para intentar completar su diagnóstico. Posteriormente, deberá informar a la familia de sus hallazgos, dejando un espacio para que los padres puedan expresarse sobre los mismos y preguntar lo que deseen. Las respuestas no podrán ser siempre precisas y habrá interrogantes que quedarán abiertos. Debe ofrecerse la posibilidad de continuar la consulta en otro momento, proponiéndoles que acudan los dos padres; ya que, hay cuestiones que necesitan un tiempo de reflexión y no saldrán en una primera entrevista. Se aconseja informar a los padres con el niño presente y en sus brazos si es posible. Es aconsejable plantear más la situación de riesgo en el desarrollo con capacidades de evolución lenta o inmadurez que no hablar de un retraso psicomotor que puede entenderse como permanente. Una vez se realicen estudios más especiali-

zados y tengamos un diagnóstico etiológico o bien datos proporcionados por la evolución del niño, puede actualizarse la información inicial pero dando siempre posibilidades a la evolución y progreso. En función de la situación del niño, de la preocupación familiar y de la sospecha etiológica, el pediatra decidirá si solicita pruebas complementarias o deriva el niño a servicios especializados (hospital, Cdiap, servicios sociales...). Es conveniente explicar y plantear detalladamente la derivación a la familia e interesarnos por conocer su opinión. Si vemos resistencias, y según lo comentado en el apartado anterior, podemos dar un margen a la evolución del niño y hacer un seguimiento cercano (Algoritmo 1). Una vez efectuado un diagnóstico de retraso psicomotor, no debemos pensar que la evolución del niño está decidida o determinada por la causa del mismo. Incluso cuando exista una base biológica clara, como puede ser el síndrome de Down o una parálisis cerebral, es importante cuidar la crianza y desarrollo del niño para optimizarlo al máximo. El pediatra de atención primaria, conociendo las peculiaridades físicas y psíquicas del niño, cuidándose de su salud y dando soporte a la familia, estará incidiendo en su crianza y haciendo prevención primaria o secundaria de enfermedades físicas o psíquicas que puedan interferir en su progreso. Es importante que el pediatra conozca lo mejor posible la enfermedad o síndrome de base del niño si es conocido y su patología asociada más frecuente. Si existe tratamiento farmacológico, debe conocerlo en profundidad. Si el niño acude a un Cdiap donde se realicen ayudas a su desarrollo, también debe estar informado del mismo. El niño con retraso psicomotor está en situación de riesgo especial para su evolución relacional y emocional. La presencia de patología psicosomática, de trastornos de la conducta o de signos de aislamiento (ecolalias, estereotipias...) deben hacernos pensar en dificultades en dicha evolución. Comentar a la familia esta posibilidad puede abrir espacios de reflexión, promover cambios en la crianza y ser el origen de una mejoría. La coordinación con los profesionales especialistas será más necesaria en estas situaciones.

La familia, como hemos ido viendo, es un elemento fundamental en el desarrollo del niño. Los padres tiene una vivencia profunda de la relación entre su quehacer en la crianza y el desarrollo. Cuando algo no va bien y más si es el desarrollo de su hijo, pueden aflorar preocupaciones y sentimientos (shock, negación, tristeza, rabia) que interfieran la relación con el niño y de manera indirecta afecten a su progresión. Por este motivo, la atención pediátrica no puede olvidar, y en los problemas del desarrollo menos, el papel de la familia y su profunda influencia en el niño. El niño con retraso psicomotor también necesita unos padres que ejerzan una función parental adecuada que sea fuente de progreso y maduración. Aunque el niño siga unos controles de su patología de base o atención temprana por especialistas (hospital, Cdiap...), es conveniente que el pediatra de atención primaria mantenga su asistencia al niño. Se trata de un niño y el pediatra debe seguirlo como a cualquier otro. Si la familia se siente acogida en sus preocupaciones de salud, podrá cuidarse mejor del niño como persona en desarrollo. Cuando un niño tiene dificultades en su desarrollo, existe el riesgo de que la familia, en un proceso de duelo por la pérdida del niño sano que deseaban, evolucione hacia una relación parcializada con su hijo. Esto significa que en la mente de los padres su condición de sujeto con sentimientos y deseos quede confusa y pase a ser algo defectuoso que debemos “arreglar” desde fuera. A veces, se desencadena un peregrinaje profesional para encontrar la solución mágica que les devuelva la normalidad anterior. Estas son cuestiones de manejo difícil para el pediatra ya que su formación a menudo es insuficiente en este campo. No obstante, muchas de las consultas que hará la familia tendrán su raíz en estos sentimientos paternos. Si queremos atender de una manera integral al niño es conveniente tener presente estas cuestiones y solicitar ayuda si lo vemos necesario. Muchas veces, con una actitud acogedora, de escucha, de interés por el niño como persona y con la asistencia a sus dificultades de salud, será suficiente. En otras, será además necesario que el pediatra solicite, si es posible, el asesoramiento del psicólogo, que a veces sin

necesidad de intervenir directamente en el niño o su familia, le pueda orientar en su trabajo asistencial. Si existe algún psicólogo o psiquiatra atendiendo al niño y/o familia, su coordinación con el pediatra será útil para ambos y les ayudará en la comprensión de lo que suceda a distintos niveles al niño y a su familia. En ocasiones, la situación de intenso sufrimiento familiar puede aconsejar que el pediatra plantee a la familia la conveniencia de comentar su situación al médico de familia. Si el niño y/o familia siguen una atención especializada, es conveniente que el pediatra de atención primaria se coordine regularmente y en lo posible con los profesionales que la desarrollan. Si la familia siente que existe una coherencia entre los distintos profesionales, se sentirá mejor atendida y menos confusa. Esto redundará en beneficio del niño. CONCLUSIONES • El desarrollo psicomotor y su retraso, por su profunda relación con aspectos psíquicos y sociales, tienen unas características específicas que los diferencian de otras cuestiones de salud que aborda el pediatra de atención primaria. Esto condiciona su evaluación y manejo. • Disponemos del conocimiento de unos factores de riesgo y de signos de alerta para evaluar el desarrollo y su retraso. El diagnóstico de retraso psicomotor debe hacerlo generalmente un especialista en desarrollo sobre la base de tests específicos. • El pediatra de atención primaria puede desempeñar una función protectora del desarrollo del niño, cuidándose de su salud y dando soporte a los padres. • Hay profesionales de distintas disciplinas especializados en el desarrollo infantil que se agrupan bajo el término de atención precoz o temprana. Existen centros especializados en desarrollo, de atención temprana, donde los niños con retraso pueden recibir ayudas al mismo. • La familia constituye un elemento fundamental en el desarrollo de todos los niños. El pediatra de atención primaria debe cuidar su relación con la misma y tener en cuenta que si hay un hi-

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jo con retraso habrá un proceso de adaptación o duelo por parte de los padres. La coordinación entre el pediatra y los especialistas que atiendan al niño es importante en el manejo del retraso psicomotor para buscar una coherencia en el proceso asistencial. El pediatra de atención primaria puede necesitar formación complementaria, principalmente de tipo psicológico, si quiere abordar el manejo del niño con retraso de una manera integral.

tico para conocer el desarrollo de distintas adquisiciones y los signos de alerta. Se usa en distintas comunidades autónomas. 2.** Fejerman N, Fernández-Álvarez E. Neurología pediátrica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A.; 1997. Es un manual de neuropediatría que incluye varios apartados sobre el desarrollo normal y patológico. Es un buen texto de consulta y para introducirse en el conocimiento de patologías neurológicas concretas. 3.** Gassier J. Manual del desarrollo psicomotor del niño. Barcelona: Masson S.A.; 1990. Da una visión amplia y integral del desarrollo infantil. No va dirigido a pediatras pero su lectura es amena y útil en una comprensión global del desarrollo. 4.* Grupo de Atención Temprana. Libro blanco de la atención temprana. Madrid: Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía (doc. nº 55/2000). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2000. Es de interés para conocer la situación actual y planteamientos futuros de la atención precoz

en España. Define conceptos en el campo del desarrollo y de la atención temprana. 5** Illingworth RS. El desarrollo infantil en sus primeras etapas. Barcelona: Editorial Médica y Técnica S.A.; 1983. A pesar de sus años, contiene elementos que aún siguen siendo válidos en este campo. Es una buena introducción para conocer el desarrollo. 6.** Pérez-Olarte P. El desarrollo psicomotor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal RM, editores. Pediatría en Atención Primaria. Barcelona: Springler-Verlag Ibérica; 1997. p. 79-86. Es un capítulo de un libro dirigido a pediatras de atención primaria y que pensando en su trabajo asistencial da una visión resumida y global del desarrollo psicomotor. 7.** Pérez-Olarte P. Factores de riesgo y signos de alerta en el desarrollo psicomotor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal RM, editores. Pediatría en Atención Primaria. Barcelona: Springler-Verlag Ibérica; 1997. p. 87-90. Es un capítulo de un libro dirigido a pediatras de atención primaria que de manera sintética aborda unos elementos prácticos que pueden ser de ayuda al pediatra.

BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.*** Comité de redacción. Taula de desenvolupament psicomotor. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social; 1988. Es un test de cribaje confeccionado en población española (estudio Llevant). Muy prác-

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Caso clínico
La madre de Óscar, de 2 años y 10 meses de edad, consulta, sin preocupación aparente, a su pediatra de atención primaria por consejo de la escuela, ya que lo ven inmaduro en el lenguaje expresivo. Oscar no ha empezado a decir frases y su vocabulario es de unas 20 palabras. En la anamnesis, destaca que fue un niño de bajo peso (2.270 gramos a las 38 semanas de gestación) y que por dificultades de succión precisó alimentación por sonda nasogástrica los primeros días. Esto mejoró en poco tiempo y fue dado de alta a los 16 días de vida con un peso de 2.520 gramos. En la epicrisis del ingreso neonatal, consta normalidad

al alta, salvo discreta hipotonía global. Posteriormente, la curva pondoestatural había sido normal. La familia había acudido irregularmente a los controles de salud y era generalmente la abuela quien lo acompañaba. Su desarrollo fue lento, manteniéndose una hipotonía global, con reflejos osteotendinosos algo débiles y la impresión de fuerza normal. La edad de adquisición de capacidades psicomotoras de distintas áreas había sido normal o poco después del límite poblacional del 95%. A los 19 meses de edad, se propuso a la familia hacer un estudio del desarrollo en un servicio hospitalario, pero ésta no aceptó ya que lo veían bien. En la valoración del desarrollo a los 2 años y 10 meses, destacaba que aún no era capaz de bajar escaleras solo. Su ma-

nipulación de los objetos era algo torpe y aún no podía hacer una torre de cuatro cubos. Podía señalarse partes de su cuerpo, pero aún no usaba la palabra “no”. A nivel de la conducta adaptativosocial, era capaz de atender y pedir gestualmente, pero aún no había iniciado un juego simbólico. Le costaba cumplir dos órdenes seguidas. En la exploración física, encontramos una facies peculiar aplanada, con ojos almendrados y manos y pies pequeños, junto a la hipotonía con hiporreflexia. Sobre la base de esta información puede establecerse una evaluación del desarrollo y plantearse la información a la familia y la propuesta para hacer un diagnóstico etiológico y de ayuda al desarrollo.

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ALGORITMO 1: ACTITUD ACONSEJADA DELANTE DE UN NIÑO CON SIGNOS DE ALERTA EN SU DESARROLLO PSICOMOTOR. POSIBLE RETRASO

ACTITUD ACONSEJADA DELANTE DE UN NIÑO CON SIGNOS DE ALERTA EN SU DESARROLLO PSICOMOTOR. POSIBLE RETRASO

Niño con signos de alerta en el desarrollo psicomotor sin datos que apoyen lesión orgánica o maltrato

Niño con signos de alerta en el desarrollo psicomotor con sospecha de lesión orgánica o maltrato

Comentar los hallazgos a la familia y solicitar su opinión

Informar a la familia y solicitar su opinión

No preocupación familiar

Hay preocupación familiar

Valoración detenida con o por el especialista en desarrollo o coordinación con Servicios Sociales (sospecha de maltrato)

No retraso ni patología claros

Retraso o patología probables

Seguimiento

Estudio funcional y etiológico

Normalización

Retraso o patología

Ayudas al desarrollo (atención temprana)

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