Está en la página 1de 1

COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU CONSEJO NACIONAL FICHA DE COLEGIACIN

INSCRIPCIN N _________________ 1.2.Nombres Apellido paterno Apellido materno 3.Lugar y fecha de nacimiento Departamento Provincia 4.5.6.7.Estado Civil Nacionalidad R.U.C. N DNI y N Libreta Militar Carnet de Extranjera 8.9.10.Especialidad Fecha de Promocin Institucin que otorg el Ttulo Resolucin Rectoral 11.12.Fecha de Recepcin de su Ttulo Revalidacin: Institucin y fecha Resolucin A.N.R. 13.Direccin de su domicilio particular Distrito / Provincia 14.15.Nmero de su telfono Entidad y direccin de su oficina y/o Lugar donde presta servicios 16.17.18.19.Nmero de telfono (oficina) Nmero del Apartado Postal Captulo Direccin electrnica (e-mail) Direccin electrnica (Alternativo)
LIMA LUGAR
*La informacin consignada tiene carcter de Declaracin Jurada

OSCAR ALEJANDRO PINEDA LA SERNA 14 DE SEPTIEMBRE DE 1983 BELLAVISTA, CALLAO SOLTERO PERUANO

42010254

INGENIERIA INFORMATICA 2008 UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL N: 1021 Folio: Hoja:

2011

N:

Fecha:

MZ O9 LT 5 URB MARISCAL CACERES SAN JUAN DE LURIG. 392 4239 Celular: LIMA 986837376

CAL CAMINO REAL 1801 MZ A LT 1 POBLETE SURCO PASQUALE HERMANOS 247 9838

INGENIERIA INDUSTRIAL Y DE SISTEMAS opinedals@gmail.com

02 DE SETIEMBRE
DIA Y MES

de

2011
AO

________________________________ EL INSCRITO

También podría gustarte