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PIE DIABETICO

Dr. Jesús J. Custodio López


Cirujano Cardiovascular
Hospital Nacional AAA
http://jjcustodio.wordpress.com
Importancia del problema
 Causa del 20 a 30% de internamientos en
diabéticos.
 De las complicaciones: 64% amputados.
 80% de amputaciones mayores:
diabéticos.
Importancia del Problema
 Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir
amputaciones.
 A los 5 años: 40% otra amputación.
 Infección pie diabético: 2 meses de
hospitalización.
 La gangrena es 53 veces (varones) y 71
veces (mujeres) más a menudo en
diabéticos que en no diabéticos.
Importancia del problema

En EEUU se gastan al año en el


cuidado del pie diabético:

1,000 millones de dólares


Caso I:
Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.
Antecedentes de claudicación intermitente de
1 año de evolución, intensidad progresiva.
4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho,
tratada con debridación y antibióticos.
Un mes después claudicación más intensa y
dolor en reposo.
Caso I:
Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti-
bióticos.
Una semana antes:pie frío,isquemia dorso.
Por empeoramiento:transferido a HNAAA.
Se encontró:paciente mal estado general,sép-
tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3
distal pierna.
Caso I:
Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:
¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA-
RIZACION DISTAL PERO POR INFEC-
CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO
EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL
SUPRACONDILEO.!!
Pie Diabético: dedos necróticos
CASO II
Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen
ta dolor en reposo de intesidad progresiva de
4
meses de evolución.Un mes antes de ingreso
dolor no la deja dormir,tiene que dormir sen-
tada al borde de la cama.Recibió tto con anal-
gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar-
tritis .
CASO II
Por presentar uña encarnada:extracción .
2 días después área necrótica en el dedo
fue aumentando.Por persistencia dolor y por
aumento del área necrótica es transferido a
centro especializado.Aquí se encontró I dedo
con gangrena seca y área isquémica que
comprometía 2 dedos más.
CASO II
Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.
Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali-
zar revascularización distal a arteria Pedia.
2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe +
Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y
Huesos metatarsianos).20 días después pacien
te sale de alta. Curaciones por PADOMI.
Pie Diabético
Pie Diabético
Pie con lesión o úlcera de etiología
neuropática inducida por la hiperglicemia
mantenida y desencadenada por un trauma
con o sin coexistencia de isquemia.
Insuficiencia arterial Periférica

Definición :
Disminución del flujo arterial a los
miembros inferiores por un proceso
obstructivo agudo (tromboembia) o
crónico (arterioesclerosis).
Pie Diabético
Los diabéticos tienen una frecuencia mayor
de presentar IAP, aparece a edad más
temprana, es más extensa y rápidamente
progresiva.
Pie Diabético

 Diabéticos:15 veces mayor de sufrir


amputaciones.
 70 - 85% amputaciones en > de 40 años.
Pie Diabético

Las úlceras del pie diabético son de origen


vascular sólo en un 15% de los casos.
Fisiopatología

 Neuropatía ↔ Infección ↔ Isquemia


 ↨
 Úlcera
 ↨
Reflejo Nociceptor
disminuido
 Hiperglicemia y Dislipidemia
Lesiones Pre ulcerosas
 Áreas con pérdida de sensibilidad.
 Deformidad del pie.
 Aumento de temperatura cutánea local en
áreas de roce o bordes del pie (callos).
 Ampollas.
 Hematomas.
 Uñas encarnadas.
Factores de riesgo
1. Tabaquismo
2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)
3. Dislipidemia
4. Hipertensión arterial
5. Sedentarismo
Síntomas
Pie Neuropático Pie Isquémico
2. Insensibilidad 2. Claudicación
3. Ausencia dolor 3. Dolor en reposo
4. Parestesias 4. Frialdad
Claudicación Intermitente

 Dolor de la pierna al caminar que cede con


el reposo.
 Molestias: Dolor, calambres y pesadez
Clasificación de la IAP
Clasificación de Fontaine:
Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas
Tipo II: Claudicación intermitente
II A: No invalidante. Camina 150 metros
II B: Invalidante
Tipo III: Dolor en reposo.
Tipo IV: Pie con gangrena
Clasificación Práctica:
 Claudicación a menos de 200 metros
 Dolor en reposo.
 Pie con úlceras.
Claudicación Intermitente
 Causas de claudicación:
 Patología Vascular: Arterial y Venoso.
 Patología Neurológica
 Patología ósea.
 Patología Articular
Examen Físico
Pie Neuropático Pie Isquémico
2. Piel caliente 2. Piel fría
3. Pulsos presentes 3. Pulsos ausentes
4. Reflejos ausentes 4. Reflejos normales
5. Ausencia dolor 5. Hiperestesia
6. Pie Charcot 6. Gangrena
Elementos para una buena
evaluación

 Boca
 Ojos + Doppler Arterial (20%)
 Dedos
Enfoque global
Entrevista y exploración física
Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y
Conocimiento básico del pie diabético

Diagnóstico

Tto.Médico(Preventivo)
Tto. Oportuno

Transf. Centro
Especializado
Pruebas Diagnósticas

1. Doppler Arterial
2. Eco doppler
3. Arteriografía
Pie diabético e Insuficiencia
Arterial Periférica

El Diagnóstico de la IAP es Clínico.


El Examen físico agrega certeza al diagnóstico

Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas


para con firmar Dx.
Pie diabético con isquemia
 Manejo claudicación invalidante con úlcera:

!TRANSFERIRLO A UN CENTRO
ESPECIALIZADO!

 Amenaza de pérdida de miembro inferior.


Pie Diabético e Isquemia
Amenaza de pérdida de miembro :
1.- Dolor en reposo crónico.
2.- Úlcera que no curan.
3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.
4.- Coloración azulada de los dedos del pie.
Tratamiento
Pie Diabético

Con pulso Sin pulso

Debridación Cirugía
Amputación menor Vascular
Tto Médico
Tratamiento úlcera
 Usar antibióticos de amplio espectro con
cobertura para anaerobios y pseudomona.
Puede ser único o en combinación.
 La debridación y el lavado mecánico con
solución salina 0.9% obtiene 70% de
curación en 2 semanas.
Tto Pie Diabético
 Manejo de Claudicación no incapacitante:
2. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina
3. Tto tópico de la úlcera.
4. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2
Km diarios o 1 hora diaria de caminatas.
5. Reevaluación cada 2 meses.
6. Control de factores de riesgo.
Tto Pie Diabético
 Manejo de la claudicación invalidante sin
úlcera :
 Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina.
 Programa caminatas intensivo.
 Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses:
transferirlo a centro especializado.
Tto Pie Diabético
Manejo de la claudicación invalidante
con úlcera :

¡Transferirlo a Centro especializado!


Control de Caminatas
 Caminar 2 Km diarios
Cirugía Vascular y el Pie
Diabético

Indicaciones de la cirugía de
revascularización

Amenaza de pérdida de miembro


Revascularización
Factor negativo más importante para la
obstrucción del injerto y el progreso de la
enfermedad

¡¡Habito de fumar!!
OBJETIVOS
1.- Disminuir el número de amputaciones .
2.- Impedir el desarrollo y progresión de la
enfermedad isquémica.
3.- Incrementar el número de pacientes
rehabilitados y con buen grado de
autonomía.
Mea culpa

¡Las amputaciones de los


miembros inferiores deben ser
consideradas como una falla en la
prevención y en la educación de
los pacientes!