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bronquiolitis 2011 caso clinico ABP pediatria

bronquiolitis 2011 caso clinico ABP pediatria

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Freddy Cabrera MD

POSGRADO PEDIATRIA

R2-PUCE

Definición
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de

etiología viral, con diferentes grados de severidad, caracterizada por inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales, de la vía aérea pequeña con aumento de la producción de moco y broncoespasmo.

Primer episodio bronco-obstructivo, en niños

menores de 2 años

Bronchiolitis: An Evidence-Based Approach to Management. Clinical Pediatric Emergency Medicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2010

EPIDEMIOLOGÍA
El 25% de niños durante el primer año de vida 2 al 5% de ingresos hospitalarios Más frecuente en Varones. 70 a 80% entre los 3 y 6 meses (común entre 2

meses y 2 años) Incidencia máxima en Invierno

Nelson; Tratado de Pediatría 18a Ed, Protocolos del Grupo de vías respiratorias. Bronquiolitis PGVR – 4 Octubre 2005 Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº 165, 1998 pg 175

ETIOLOGíA virus sincitial respiratorio (VSR) El

es el causante del 50 a 90% de los casos Otros por orden de importancia son: Metapneumovirus humano, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza,. El Mycoplasma en niños mayores y la Chlamydia pueden dar cuadros similares

American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of Bronchiolitis. Volume 118, Number 4, October 2006, pg 1776.

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
RNA, encapsulado Familia Paramixovirus, género neumovirus Dos cepas: A y B En membrana hay 3 proteínas: G: adhesión del virus a la membrana celular. F: penetración en la célula (fusión con la membrana celular) y formación de sincitios. SH
Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

Virus Sincitial Respiratorio
\

(VSR)

VSR.

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Fisiopatología
 Periodo de incubación: 2 – 8 días.  Transmisión:
 Directa: secreciones respiratorias.  Indirecta: fómites.

 Vía de inoculación: mucosa nasal y conjuntivas.  Secreciones permanecen infecciosas:
 Superficies o estetoscopios por 6 horas  Guantes quirúrgicos por 1,5 horas  Manos por 30 min
Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 56(1), 119133. Elsevier Inc.2008

Factores de riesgo para adquisición de VSR
 Cuidados en guarderias, o hermanos mayores en guarderias  Vivir en condiciones de hacinamiento  Bajo estatus socio económico  Fata de amamantamiento por seno materno  Embarazo multiple  Permaturez  Peso bajo al nacimiento  Cardiopatias congénitas  Enfermedades pulmonares cronicas (DBP)  Fibrosis quística  Inmunodeficiencias

RINORREA

FIEBRE

TOS

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 2004

IL-8

MIP

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 2004

FISIOPATOLOGÍ A
 Necrosis de células ciliadas, ↑

secreción mucosa, descamación, infiltrado inflamatorio peribronquial, edema submucoso y congestión vascular.  Resultado: obstrucción de vías aéreas pequeñas completa o parcial de distribución irregular.  ↓ Distensibilidad pulmonar
Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 56(1), 119133. Elsevier Inc.2008

Archive Diseases Child Ed Pract 89:79, 2004

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

Cuadro Clínico Rinorrea

Congestión nasal Tos leve  fiebre

3 0 5 dias Taquipnea Uso de musculatura accesoria Fase espiratoria prolongada Sibilancias Cianosis Hígado y bazo palpables

ESCALA DE WOOD-DOWNS

Laboratorio
Oximetría de Pulso Gasometria arterial (Wood downs > 4) Electrolitos séricos Identificación viral
 Inunfluorescencia  Inmuno ensayo  RT-PCR  Cultivo viral

> 85% sensivilidad y especificidad 90% sensivilidad y 95% de especificidad 100% sensivilidad y 100% de especificidad “gold standar”

Imagen
Atrapamiento aereo Diafragmas

aplanados Microatelectasias Infiltrado intersticial Neumotórax

Tratamiento en domicilio. Información padres
Score < 4 / no factores de riesgo •Mantener permeable la vía aérea

•Mediante lavados con suero fisiológico y aspiración

de las secreciones , antes de las tomas o a demanda •Posición +30º en decúbito supino •Alimentación en Tomas fraccionadas (poco y a menudo), desobstrucción previa de la nariz •Medidas ambientales •Evitar el humo del tabaco , temperatura 20º

Signos de alarma (acudir al médico)

•Episodio de apnea o cianosis •Aumento de la frecuencia respiratoria •Aumento del trabajo respiratorio •No come o vomita •Mal estado general, somnoliento o muy irritable

Criterios de Ingreso hospitalario
• Edad menor de 2 meses • Factores de riesgo: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, • Inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas • Problemas de alimentación. (Intolerancia Oral) • No respuesta óptima al tratamiento: • FR > 70 x’, necesidad de Oxigenoterapia • EpisodioAn Evidence-Based referidoManagement. Clinical Pediatric Emergency de apnea Approach to por los padres. Bronchiolitis:
Medicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2009

Tratamiento Controversias
Broncodilatadores
 Beta2: inhalados,

nebulizados  Adrenalina

Corticoides Rivabirina Palivizumab Heliox

Tratamiento
Diminuir edema de mucosa -α adrenérgicos -corticoides

Reducir obstrucción bronquial -β adrenérgicos -Fluidificar secreciones

Palivizumab
Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado contra

la Proteína de Fusión del VSR Indicaciones: PROFILAXIS de Infec Resp Bajas Prematuros (<35ss), Cardiópatas, Broncópatas, Inmunodeprimidos 15 mg/Kg IM una vez al mes durante los meses de Mayo a Septiembre Recomendación Clase II, Grado de Evidencia B

Rivabirina
Análogo de la Guanosina e Inosina, Actúa

Inhibiendo la Síntesis de ADN Solución de 20 mg/ml de Ribavirina para Inhalación Dosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5 días

Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. The Journal of pediatrics, 151(3), 266-70, 270 2007

Resultados
• Solución Salina hipertónica al 3% NBZ con 4ml TID • Reducción de días de hospitalización • Reducción de costos • En USA se gastan anualmente unos $580 milllones • Los costos se reducen a 150 millones

Relación Nasofaringea Adulto vs Niño

GI Motility online (May 2009) | doi:10.1038/gimo7

Vía aérea pediátrica

Vía aérea más anterior que el adulto Menor diámetro de la Vía aérea → fácil bloqueo por secreciones Lengua grande y mandíbula pequeña → obstrucción de la Vía aérea Neonatos y lactantes son respiradores nasales
EMT Basic - Airway Management Module 2.1 http://www.ceu-emt.com/airway-ceu.php

Crup
El término Crup, describe las enfermedades

inflamatorias de agudas de la laringe.
Proviene de la palabra Anglo-Sajona kropan,

que significa “to cry aloud.”

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

Epidemiologí a
Representa el 15 % de las infecciones

respiratorias en la práctica pediátrica.

Crup viral presente en niños de 1-6 años, con

una media de 18 meses de edad.

USA el pico de casos esta ente 1-5/100 niños

durante el 2do año de vida.

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

Epidemiología
Es común entre otoño e invierno, sin embargo

puede presentarse durante todo el año.
Niños con afecciones de la Vía aérea superior

como los de Sd. de Down , tienen mayor riesgo de tener Crup Severo.
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

Etiología:
Virus Parainfluenza tipo 1, 2 y 3 representan el 65 – 75

% de las causas de crup

El Crup Bacteriano es causado por: Streptococcus pyogenes S. pneumoniae, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis.
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5.

Fisiopatología del Crup Viral:
Nasofaringe
Epitelio respiratorio laríngeo – traqueal – árbol respiratorio Edema de la submucosa subglótica traqueal ↓ movilidad de las cuerdas vocales Área subglótica es la parte más estrecha de la vía aéreo superior de un niño Cartílago firme Edema restringe la corriente de aire

Rinorrea Faringitis Fiebre de bajo grado 12-48 horas 3-7 días 7-14 días ± reversible Niño tóxico, fiebre alta, con S/ S de IRA e IRB – Distress

Estridencia inspiratorio audible Edema de las cuerdas vocales los bronquios y alvéolos Laringotraqueit is

Exudado fibrinoso pseudomembranas Infiltración de Histiocitos Linfocitos Células plasmáticas Intervención de agente bacteriano

Laringotraqueobronquionemumo nía
http://iv-stock.com/scripts/ivstock/pic.asp?id=103-223

Fisiopatología del Crup espasmódico:
Reacción alérgica a los Antígenos virales 3 meses-3
años

Tejido subglótico – mucosa con edema Inflamación difusa, eritema ↓ movilidad de las cuerdas vocales Área subglótica es la parte más estrecha de la vía aéreo superior de un niño Cartílago firme Hinchazón restringe la corriente de aire Estridencia inspiratorio audible Edema de las cuerdas vocales los bronquios y alveolos Laringotraqueit http://iv-stock.com/scripts/ivstock/pic.asp?id=103-223 is

Poca sintomatología Se despierta en la noche con disnea súbita tos perruna estridor inspiratorio fiebre

Agentes Etiológicos en el Síndrome de Crup, su rol y severidad

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5.

Manifestaciones Clínicas:

WILLIAM, W. y col. Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 18va edición, Editorial Mc Graw-Hill, 2008.

ESTRIDOR: FISIOPATOLOGÍA
Espiración Inspiración Espiración Inspiración

Efecto dinámico de la obstrucción de la VíA extratorácica Espiración forzada intratraqueal ˃ presión parietal ↓ obstrucción Inspiración forzada - presión intraqueal ↓ de la presión atmosférica → ↑ obstrucción.

Efecto dinámico de la obstrucción de la VíA intratorácica Espiración forzada intratraqueal intratorácica ˃ presión pleural, ↑ obstrucción por colapso parietal Inspiración forzada: Presión intraqueal ˃ Presión

Kryger M, Bode F, Antic R, et al Am J Med 1976 61-85) pleural

VALORACION CLINICA

Imagen:
La Rx no debería usarse

rutinariamente para Dg de Crup, solamente en casos inciertos

C

Rx de vía aérea superior Estenosis Subglótica – “signo de la

aguja” y col. RottaVOL 48Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE • MARCH Epiglotis normal 2007 NO 3

Tratamiento según gravedad
A A B

Adrenalina Racémica: 0.25 to 0.75 mL diluido en 2.5 mL de SS 0.9% en NBZ cada 20 min NBZ con SS0.9% (1:10000)
Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the management of croup. Australian family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265.

Alta segura después de 3-4 horas previo a NBZ con

Adrenalina en Emergencia, valorar: Ausencia de estridor en reposo Buena entrada de aire Sin cianosis Estado de conciencia normal Con una dosis de Dexametasona 0.6 mg/kg VO o IM Hidrocortisona 2,5-10 mg/kg/día Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the management of croup. Australian VO
family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265.

Colocación de TET
Hipoxia Distrés Respiratorio que incrementa gradualmente Taquicardia Cianosis Cambio del Estado Mental La intubación usualmente es necesaria por poco

tiempo hasta que el edema laríngeo se resuelva

Heliox:
Helio: gas inerte, no tóxico que tiene la

densidad baja y la viscosidad
 Sus propiedades le ayudan a moverse por

medio de la obstrucción de la vía aérea con facilidad:
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5. Rotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL 48 NO 3

:
1. Mejora el flujo laminar de O2 y mejora la oxigenación

de la sangre

1. ↓ trabajo mecánico de músculos respiratorios 1.Los pacientes que tienen el crup severo que han

respirado esta mezcla se sienten más cómodos y puede ser que no requieran intubación.

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5. Rotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL 48 NO 3

Antibióticos:
Laringotraqueobronquitis o

laringotraqueobronquineumonía con un componente bacteriano
Tratamiento empírico hasta obtener cultivo; para

S aureus, S pyogenes, S pneumoniae y H. influenzae.

Antibióticos:
Tratamiento inicial con:  Cefalosporina de 2da generación como

Cefuroxima
Combinación de Penicilina semi sintética

como Oxacilina o Nafcilina con una Cefalosporina de 3ra Generación
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5. Rotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL 48 NO 3

Pronóstico
La mayoría mejoran

a los pocos días
Si hay sibilancias se

puede relacionar con la hipereactividad de las vías respiratorias.

Cricotiroidoto mía
• Técnica rápida de realizar permite el suministro de oxígeno

durante 30 – 45 minutos acidosis.

• Hay una gran retención de  CO2 pudiendo provocar una

Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital General Gregorio Marañón. 2007
 

Técnicas y Procedimientos
Gasas estériles. •  Guantes, mascarilla y bata • • • • • •

estériles.  Esparadrapo.  Antiséptico local (povidona yodada)  Lidocaína  Catéter sobre aguja nº 14 - 16 – 18 (según el tamaño del niño)  Jeringa de 10 CC.  Suero fisiológico.

Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital General Gregorio Marañón. 2007

Técnica
La posición: con la cabeza neutra y  en una

posición de olfateo.  Si el niño se encuentra consciente procederemos a una infiltración anestésica de la zona.  Localizar manualmente la membrana cricotiroidea
Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital General Gregorio Marañón. 2007 Martinez Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatómico de técnicas invasivas en urgencias. EVES.

Técnica

Otra posibilidad:
Colocar en la cánula de plástico una jeringa

de 2 ml, sin el émbolo conectada a una conexión universal de un tubo endotraqueal del nº 8 .
Estas conexiones encajan perfectamente al

Ambú

Complicaciones
 estenosis

subglótica, paresia de cuerdas vocales hemorragias perforación esofágica creación de una falsa vía por discurrir

neumotórax neumomediastino

Fuentes Bibliográficas:
 Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

10.1542/pir.22-1-5.
 WILLIAM, W. y col. Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 18va edición, Editorial Mc Graw-Hill,

2008.
 Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the

management of croup. Australian family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265
 Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid:

Hospital General Gregorio Marañón. 2007
 Martinez Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatómico de técnicas

invasivas en urgencias. EVES. Consellería de Sanidad Valencia. 2007
 Manzano LJ. Cricotiroidotomía. En: Ruza F, et al, editores. Tratado de cuidados intensivos

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