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Radiologia quirurgica de torax

Radiologia quirurgica de torax

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El neumotórax se produce cuando se acumula aire en el espacio
pleural. El aire puede provenir del exterior, del pulmón, de las vías
aéreas o del esófago. El neumotórax puede ser espontáneo, es decir,
que aparece sin que medie una causa externa, puede tener origen
traumático tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante o
puede ser iatrogénico como los que aparecen en el curso de
cateterismos de la vena subclavia, en biopsias transbronquiales o en
biopsias percutáneas o por barotrauma cuando se aplica presión
positiva en las vías aéreas.

El neumotórax espontáneo en general se divide en: 1. Neumotórax
espontáneo primario cuando no hay una enfermedad pulmonar
evidente y se atribuye a pequeñas bullas apicales con un parénquima
pulmonar por lo demás normal y, 2. Neumotórax espontáneo
secundario cuando existen enfermedades pulmonares asociadas tales
como enfisema bulloso, neumatocele por estafilococo, absceso
pulmonar o intersticiopatía, que originan el neumotórax.

Para hacer el diagnóstico radiológico del neumotórax es necesaria la
identificación de una línea que corresponda a la pleura visceral, en
presencia de aire en la cavidad pleural manifestada por ausencia de
flujo vascular pulmonar. El aumento de densidad del pulmón
parcialmente colapsado por el neumotórax es signo inconstante
debido a que la pérdida de la ventilación se asocia a una disminución
de la perfusión y a que el aire por delante y detrás del pulmón
contribuye a su radiolucidez. Sólo hay aumento de la radiopacidad en
los neumotórax avanzados.

Es posible mejorar la sensibilidad de las radiografías en el diagnóstico
de neumotórax tomando placas con espiración máxima o con una
radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal sobre el lado sano.
Es bueno recomendar que ante la sospecha de neumotórax se

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ordenen placas en inspiración y en espiración, pues en la radiografía
en espiración la cámara de neumotórax aumenta haciéndose más
fácil de visualizar, debido a que en el vértice las líneas de neumotórax
quedan oscurecidas por la confluencia de la clavícula y de la primera
costilla. Lo más usual es que la cámara de neumotórax se encuentre
en el vértice del hemitórax pues las radiografías se toman en la
posición erecta. No obstante pueden presentarse neumotórax
tabicados como sucede en los pacientes con adherencias pleurales,
lo cual es frecuente en el postoperatorio del tórax.

Imagen 1. Neumotórax derecho. El lóbulo superior colapsado presenta lesión
radiopaca con broncograma aéreo. Este hallazgo con frecuencia no significa nada
y no deben arriesgarse diagnósticos de lesiones parenquimatosas en los pulmones
colapsados por neumotórax, que con frecuencia se ven más opacos por la
confluencia del flujo vascular pulmonar, aunque otras veces la vasoconstricción
hipóxica hace desaparecer este hallazgo.

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Imagen 2. Imagen hiperlúcida, con ausencia completa de flujo vascular pulmonar
y línea pleural visceral claramente visible en el hemitórax izquierdo. Estos son los
hallazgos característicos de un neumotórax. Neumotórax espontáneo primario.

Imagen 3. Imagen hiperlúcida sin flujo vascular pulmonar con línea pleural
visceral visible en el vértice izquierdo. Neumotórax espontáneo primario.

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Imagen 4. Neumotórax izquierdo. Hay infiltrados alveolares en parches con
presencia de lesiones hiperlúcidas redondeadas en el pulmón derecho. Neumotórax
espontáneo secundario a neumonía por estafilococo.

Imagen 5. Infiltrado acinar difuso del pulmón derecho. Neumotórax izquierdo con
engrosamiento pleural.

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Imagen 6. Neumotórax bilateral. Neumonía por estafilococo.

En ocasiones es posible identificar las bullas apicales, si tienen algún
tamaño, causa común del neumotórax espontáneo en presencia de
colapso pulmonar por neumotórax. Si hay adherencias entre la
pleura parietal y la visceral en la región de las bullas, la posibilidad de
reexpansión por drenaje con sonda es más remota.

Imagen 7. Empiema
tuberculoso mixto izquierdo.
Nótese la presencia de una
adherencia pleural, que impidió
el colapso completo del
pulmón. El empiema
tuberculoso mixto implica que,
además de la infección por
bacilo tuberculoso, coexiste
una fístula broncopleural que
origina infección pleural por
múltiples gérmenes tanto
aerobios como anerobios.

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Se denomina hidroneumotórax (Imagen 8) al nivel líquido
intrapleural. El componente líquido puede estar constituido por
líquido pleural transudativo, pus, sangre o linfa y entonces, se
hablará de pioneumotórax o hemoneumotórax, de acuerdo con la
naturaleza del líquido.

Imagen 8. Neumotórax derecho. Presencia de un nivel hidroaéreo, lo que hace
que deba clasificarse como hidroneumotórax. Coexisten lesiones parenquimatosas
muy evidentes en el pulmón izquierdo. Neumotórax espontáneo secundario.
Empiema tuberculoso mixto

Se denomina neumotórax a tensión aquel que se acompaña de
severos marcadores de ganancia de volumen y que llega a
constituirse en urgencia pues perturba la función pulmonar y el
retorno venoso en forma grave. Es debido al ingreso de aire a la
cavidad pleural que se acompaña de un mecanismo valvular acoplado
con las fases de la respiración, lo cual permite un atrapamiento
progresivo de aire. Este diagnóstico debe ser más clínico que
radiológico y sus sospecha debe descartar el ordenar una radiografía
antes de proveer un drenaje a la cavidad pleural. Se denominará
neumotórax hipertensivo (Imagen 9) aquel que muestra signos de
ganancia de volumen, independientemente de si se acompaña o no
de repercusión clínica sobre la función cardiopulmonar.

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Imagen 9. Neumotórax derecho. El corazón está desplazado hacia la izquierda, el
hemidiafragma derecho se encuentra más bajo que el hemidiafragma izquierdo.
Neumotórax hipertensivo, lo que significa que el aire está ocupando un volumen
superior al del pulmón colapsado y, por tanto, está alterando la función del
pulmón contralateral y, además, perturbando el retorno venoso. La expresión
neumotórax a tensión suele significar un caso extremo que obliga a un drenaje
torácico muy urgente.

Establecer el porcentaje de pulmón colapsado para tener una idea
acerca de la necesidad de instalar un drenaje de la cavidad pleural,
no es un cálculo sencillo como parecería a primera vista. La cámara
de neumotórax no se relaciona linealmente con el porcentaje del
neumotórax y el encontrar una línea pleural visceral a unos pocos
centímetros de la reja costal no debe inducir a pensar que el
porcentaje de colapso es pequeño. Una buena forma de aproximarse
al porcentaje de colapso es dividir el campo pulmonar en 2 mitades,
superior e inferior. Deben tomarse 3 medidas (en centímetros): del
vértice pulmonar al vértice de la pared torácica (línea A), de la línea
pleural visceral a la pared del tórax en dos posiciones: la primera en
la parte media de la mitad superior (línea B) y la segunda en la parte
media de la mitad inferior del hemitórax (línea C). El promedio de
estas medidas, o sea, A + B + C dividido entre 3, dará un valor que
debe correlacionarse en un nomograma con el porcentaje de colapso
pulmonar pero que, para efectos prácticos, un poco lejos de la
exactitud, corresponde al porcentaje de colapso, especialmente para

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las cifras mayores a 3,5. Es decir si la cifra obtenida es 3,5, el
porcentaje de colapso será aproximadamente del 35%.

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CAPÍTULO
XII

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