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Radiologia quirurgica de torax

Radiologia quirurgica de torax

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194

Para efectos de este texto se reconoce la atelectasia como un
síndrome radiológico primario producido por pérdida del aire de un
subsegmento, segmento, lóbulo o todo un pulmón, debido a
obstrucción del bronquio correspondiente, la llamada atelectasia por
reabsorción.

Otros tipos de atelectasias han sido descritas:

1. La atelectasia pasiva del parénquima debido a líquido o aire en
el espacio pleural.
2. Se denominarán atelectasias por compresión aquellas que
ocurren por presencia de bullas o masas que ejercen tal efecto
sobre el parénquima pulmonar sano.
3. Las atelectasias debidas a fibrosis del parénquima secundarias
a una enfermedad inflamatoria se denominan atelectasias por
cicatrización, en ellas no hay obstrucción bronquial, el grado
de pérdida de volumen es mucho mayor, hay cambios
bronquiectásicos en el lóbulo comprometido y no se puede
demostrar patología pleural o de la pared del tórax. El llamado
síndrome del lóbulo medio es un buen ejemplo de atelectasia
por cicatrización.
4. Por último, la atelectasia que ocurre debida a pérdida del
surfactante pulmonar como sucede en las neumonías se conoce
como atelectasia adhesiva.

En la atelectasia se pierde el aire del parénquima y no es
reemplazado por otra sustancia como sucede en la consolidación
parenquimatosa. De aquí, que el hallazgo fundamental de la
atelectasia es la pérdida del volumen. En general, las sombras de
las atelectasias se extienden desde la pared torácica hacia el hilio
pulmonar, pues los lóbulos dependen en su aireación y circulación

195

del hilio. Las cisuras rotan también con el eje centrado en el hilio
pulmonar.

Los principales hallazgos radiológicos son: aumento de la densidad
local (opacidad sin broncograma aéreo) y los marcadores de pérdida
de volumen: desplazamiento de las cisuras (único signo directo en las
lesiones lobares o segmentarias), elevación del hemidiafragma,
aproximación de las costillas, hiperinsuflación del pulmón residual
demostrada por disminución del flujo vascular pulmonar,
desplazamiento del mediastino hacia el lado colapsado y elevación o
descenso de los hilios. En las atelectasias superiores hay una mayor
desviación de la tráquea y en las atelectasias inferiores predomina la
desviación del corazón y la elevación del hemidiafragma.

La forma que adopta la cisura tiene interés en la diferenciación de las
opacidades pulmonares con patrón lobar o segmentario. Cuando la
cisura se encuentra abombada (concavidad mirada desde el área
afectada o convexidad vista desde el pulmón residual sano),
representa una lesión que aumenta el volumen del lóbulo o
segmento, neumonía por ejemplo. Pero si la cisura se encuentra
deprimida (convexidad mirada desde el área afectada o concavidad
vista desde el pulmón residual sano) se sospecha disminución de este
volumen, atelectasia por ejemplo. Una excepción a la forma de la
cisura en el diagnóstico de atelectasia por obstrucción bronquial, se
presenta en aquellos casos en que el lóbulo obstruido se llena
progresivamente de moco, mostrando signos de ganancia de
volumen. Este cuadro suele denominarse "lóbulo ahogado" y su
implicación clínica no es distinta a la de la atelectasia simple.

El signo de la silueta (Imagen 1) se define como la pérdida de un
contorno que es claramente visible en las placas normales y que
indica que el proceso patológico está en contacto físico con esa

196

estructura, interrumpiendo la nitidez de su perfil. De hecho las
estructuras torácicas más densas como los hemidiafragmas, la pared
torácica y el corazón y los grandes vasos pueden ser visualizados
porque el aire se comporta como un medio de contraste. Si este aire
desaparece, se pierde la nitidez del contorno por el demarcado. El
signo de la silueta ayuda a la localización radiológica de las lesiones
pulmonares. Aquellas que producen signo de silueta con la sombra
cardiaca suelen tener una localización anterior y las que no lo hacen
estarán situadas en la parte posterior.

Imagen 1. Signo de la silueta.

Cerca de la mitad superior del perfil derecho del mediastino (lo que
corresponde a la vena cava superior y al tronco braquiocefálico
venoso derecho) están contrastados por el lóbulo superior derecho,
la mitad inferior del perfil derecho del mediastino (o sea la parte que
conforma la aurícula derecha) se aprecia gracias al aire que contiene

197

el lóbulo medio. Todo el perfil izquierdo del mediastino está dibujado
por el lóbulo superior izquierdo. Su mitad superior (arteria subclavia
izquierda, arco aórtico y arteria pulmonar) por el lóbulo superior
propiamente dicho (segmentos I-II, III) y su mitad inferior, es decir,
lo que corresponde al ventrículo izquierdo, está contrastado por el
aire de la língula. El hemidiafragma derecho está contrastado en su
parte anterior por el lóbulo medio y en su parte posterior por el lóbulo
inferior derecho, este hemidiafragma se ve completo. El
hemidiafragma izquierdo se verá incompleto, pues su imagen se
pierde en su parte anterior, opacada por la sombra cardiaca. El
hemidiafragma izquierdo está dibujado en su totalidad por el lóbulo
inferior izquierdo.

El signo de la silueta (Imagen 2) enseña, entonces, que cuando se
pierde una parte del contorno cardíaco, está afectado el lóbulo o
segmento o pulmón que lo contrasta. Por ejemplo, si se pierde la
nitidez de la aurícula derecha se debe sospechar una lesión del lóbulo
medio, no necesariamente una atelectasia, pues toda lesión que haga
desaparecer el aire de un lóbulo o segmento dará pérdida del
contorno de la silueta cardiovascular o de los hemidiafragmas. Es
aventurado definir la localización de una lesión sólo por la pérdida del
contorno del hemidiafragma en una radiografía PA, dada la gran
variabilidad en el perfil de esta estructura. Los hallazgos radiológicos
de las atelectasias dependen de su magnitud y serán plenos en los
procesos bien establecidos e incipientes e incompletos en aquellos
que apenas se inician.

198

Imagen 2. Signo de la silueta. Pérdida del perfil de la aurícula derecha por
atelectasia del lóbulo medio.

La atelectasia del lóbulo superior derecho (Imágenes 3, 4, 5 y 6)
origina una sombra apical, radiopaca, sin broncograma aéreo, de
configuración triangular que ocupa todo el vértice pulmonar derecho.
El perfil inferior de esta opacidad es una línea cóncava, mirada desde
el pulmón residual sano y que representa la elevación de la cisura
menor. Cuando es antigua puede formar una lengüeta haciendo
cuerpo con el perfil derecho del mediastino, a veces tan sutil que es
difícil diferenciarla del perfil mediastínico normal. En la proyección
lateral mantiene su forma triangular con el vértice de la opacidad en
el hilio pulmonar y la base en la periferia (en el vértice del
hemitórax), proyectándose sobre la parte media del mediastino,
adoptando la forma de una V, la cual, como ya se entenderá,
tendrá formada su rama anterior por la cisura menor que se ha
elevado y la rama posterior por la parte posterior de la cisura mayor
que habrá ascendido, dada la pérdida de volumen del lóbulo
superior. En las atelectasias avanzadas no es posible la identificación
de esta sombra en la proyección lateral. La tráquea estará desviada
hacia la derecha, pero el desplazamiento del corazón y de otras
estructuras inferiores no será tan evidente. La arteria pulmonar
(interlobar) se encuentra elevada originando lo que suele

199

denominarse elevación del hilio pulmonar. Cuando la configuración
de la cisura sufre un levantamiento en su extremo hiliar, se conforma
el llamado signo de la S de Golden, lo que indica atelectasia del
lóbulo superior asociado a una masa del hilio que es la responsable
del aspecto inferior de esta S itálica.

Cuando la opacidad de un lóbulo no es completa, significa que
algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben
ventilación; este tipo de atelectasia se denomina segmentaria
(Imagen 7).

Imagen 3. Atelectasia del lóbulo superior derecho. La cisura menor se encuentra
elevada. Hay una línea menos nítida por debajo de la anterior que corresponde a la
parte alta de la cisura mayor. La cisura menor se ve mejor porque siendo anterior
está cerca de la placa, la cisura mayor se ve menos nítida porque siendo posterior
está alejada de la placa. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Carcinoma
broncogénico. No se descuide, insista en estudiar la placa completa. ¿ Cúal es el
hallazgo adicional ? Hay destrucción de costillas derechas que coinciden con la
opacidad (4°, 5° y 6° arcos costales posteriores).

200

Imagen 4. Opacidad sin broncograma aéreo que borra la parte alta de la silueta
cardiovascular derecha. La cisura menor se encuentra muy elevada y adoptando
una forma cóncava, dibujando el límite inferior de la opacidad.

Imágenes 5 y 6. Es evidente una lesión opaca que ocupa todo el vértice
pulmonar. La parte postero inferior de la opacidad es una línea nítida determinada
por la parte posterior de la cisura mayor, la parte antero inferior está dibujada por
la cisura menor. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

201

Imagen 7. La opacidad del lóbulo superior no es completa, lo que significa que
algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben ventilación.
Atelectasia segmentaria del lóbulo superior derecho.

Imagen 8. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Se presenta imagen cavitaria
que contiene en su interior una masa que corresponde a un aspergiloma.

202

Imagen 9. Atelectasia del lóbulo superior derecho en un niño

Imagen 10. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Nótese la presencia de un
tubo endotraqueal. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica, el flujo de
gas produce un fenómeno de aspiración (Venturi) del lóbulo superior derecho que
origina este tipo de atelectasia.

La atelectasia del lóbulo medio produce en la radiografía PA, por
signo de silueta, una pérdida de la parte inferior de la silueta cardiaca
derecha en su porción correspondiente a la aurícula derecha, que con
frecuencia es difícil de identificar y se puede dar por normal la
radiografía en esta proyección (Imagen 11).

203

Imagen 11. Atelectasia del lóbulo medio. En la proyección PA lo único notable - y
no es que lo sea tanto- es una pérdida de la nitidez del perfil de la aurícula
derecha, que como ya lo sabemos nos habla de patología del lóbulo medio -por el
signo de la silueta-.

Si nunca debe olvidarse la doble proyección (PA y lateral) en el
estudio radiológico del tórax, esto es especialmente cierto en el
diagnóstico de la atelectasia del lóbulo medio. En la proyección
lateral se observa una opacidad triangular anterior, que se proyecta
sobre la silueta cardiaca, de vértice hiliar y base periférica, anterior,
por detrás del esternón (Imagen 12). El perfil superior de esta
opacidad será producido por la cisura menor que por lo tanto está
situada en posición más baja. El perfil inferior estará conformado por
la parte anterior de la cisura mayor que se encontrará desplazada
hacia adelante y hacia arriba. En las atelectasias antiguas puede
producir únicamente una sombra lineal.

204

Imagen 12. En la proyección lateral es clara la presencia de una sombra
triangular con vértice en el hilio pulmonar y base anterior, donde la cisura menor
y la parte anterior de la cisura mayor presentan un aspecto plano o cóncavo
indicando pérdida de volumen. Los otros signos de pérdida de volumen faltan por
completo por ser el lóbulo medio muy pequeño. Atelectasia del lóbulo medio.

Ya sabemos que el apicograma (radiografía del tórax en posición
lordótica) puede ayudarnos en el diagnóstico de esta atelectasia,
demostrando una sombra triangular de base interna y vértice
externo. El lóbulo medio está compuesto por 2 segmentos: el
segmento IV (superior o externo) que está en contacto con la cisura
menor y que es quien realmente la dibuja y el segmento V (inferior o
interno) en contacto con el perfil derecho del corazón y que es el que
permite la visualización de la aurícula derecha. Se anota este
concepto porque pueden aparecer lesiones segmentarias. Debe
comprenderse ya, que la atelectasia del segmento IV originará
opacidad que se pone en contacto con la cisura menor pero no
produce signo de silueta. La atelectasia del segmento V originará
signo de la silueta pero la cisura menor se observará contrastada con
aire por sus dos lados como en las radiografías normales.

El síndrome del lóbulo medio corresponde a una atelectasia del lóbulo
medio con bronquio permeable y la presencia de bronquiectasias de
las ramas bronquiales del lóbulo medio. En su fisiopatogenia se

205

implica la obstrucción del bronquio lobar medio por adenopatía, con
frecuencia de origen tuberculoso, que mantiene una prolongada
ausencia de ventilación del lóbulo con el desarrollo de daño bronquial
permanente. El síndrome del lóbulo medio se presenta en este lóbulo
y no en otros por diversas razones: 1. El drenaje linfático de la base
izquierda y de los lóbulos inferior y medio derecho tiene una gran
confluencia en el área del bronquio lobar medio. 2. El bronquio lobar
medio es el más largo y delgado de los bronquios lobares. 3. El
bronquio lobar medio es horizontal. 4. En presencia de cisura menor
y parte anterior de cisura mayor completas, el lóbulo medio no tiene
posibilidad de recibir aireación colateral de otros lóbulos. Si una
atelectasia del lóbulo medio no cumple las premisas de bronquio
lobar medio permeable y bronquiectasias no será un síndrome del
lóbulo medio sino una atelectasia del lóbulo medio que puede ser
debida a obstrucción por lesiones benignas o malignas.

Imágenes 13 y 14. Opacidad en relación con el lóbulo medio. Obsérvense las
cisuras abombadas, convexas, lo que señala ganancia de volumen. Neumonía del
lóbulo medio.

206

La atelectasia del lóbulo inferior derecho (Imagen 15) origina en la
proyección PA una opacidad mal definida de la base derecha que no
borra la silueta cardiaca derecha. La cisura menor que en general
mantiene una posición horizontal, se convierte en oblicua rotando
hacia la base, en sentido inverso a los punteros del reloj. En la
proyección lateral, al guardar una posición posterior origina una
opacidad que hace menos visible la parte inferior de la columna, es
decir, se pierde el signo de ganancia de nitidez de la columna, y por
signo de silueta borra la parte posterior del hemidiafragma derecho.
Aunque no es lo usual, puede manifestarse como opacidad triangular
que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha originando
el llamado signo de tienda de campaña (Imagen 16) que es la
manifestación más frecuente de la atelectasia del lóbulo inferior
izquierdo.

Imagen 15. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha,
de forma triangular -en tienda de campaña-. Se evidencian lesiones radiolúcidas
en su interior, lo que indica que no se trata de una atelectasia por absorción, sino
de una atelectasia asociada a bronquiectasias - atelectasia por cicatrización-.
Atelectasia del lóbulo inferior derecho.

207

Imagen 16. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo

Imagen 17. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha.
La opacidad es homogénea sin la presencia de lesiones radiolúcidas. El pulmón
derecho residual presenta disminución del flujo vascular pulmonar lo que indica
sobredistensión del parénquima pulmonar aireado. Hay obstrucción del bronquio
del lóbulo inferior. Atelectasia del lóbulo inferior derecho en un niño con un cuerpo
extraño en las vías aéreas de tipo metálico visible en la luz de la tráquea.

El bronquio fuente derecho da origen al bronquio lobar superior y,
después, se continúa en un bronquio común que termina en el
bronquio lobar medio y en el bronquio lobar inferior derecho, llamado
el bronquio intermediario. Una lesión de cualquier naturaleza que
obstruya el bronquio intermediario producirá atelectasia de los dos
lóbulos aireados por él. A esta atelectasia se le denomina atelectasia
bilobar.

208

Imágenes 18 y 19. En la proyección PA hay una opacidad sin broncograma aéreo
que ocupa la base del hemitórax derecho. La opacidad borra la silueta cardiaca
derecha y la sombra del hemidiafragma derecho. En la visión lateral falta el signo
de ganancia de nitidez de la columna, pues esta pierde nitidez de arriba a abajo. La
opacidad se extiende también hacia adelante. En general la imagen tiene el
aspecto de una carpa de circo, sin banderín. El perfil posterior está dibujado por la
cisura mayor y el perfil anterior por la cisura menor. Nótese que sólo es visible el
hemidiafragma izquierdo. El hemidiafragma derecho se encuentra “perdido”.
Atelectasia de los lóbulos medio e inferior. Atelectasia bilobar. Obstrucción del
bronquio intermediario por un carcinoma broncogénico.

La atelectasia del lóbulo superior izquierdo (Imagen 20) origina una
opacidad del vértice izquierdo que no suele ser completa por la
presencia en la parte posterior del segmento VI desplazado hacia
arriba y hacia adelante. Por signo de silueta borra la silueta cardiaca
izquierda.

Imagen 20. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo.

209

En la placa lateral (Imagen 21) se observará una cisura desplazada
hacia arriba y hacia adelante y una opacidad en forma de banda que
mantiene una posición retroesternal, lo cual origina una diferencia de
densidades entre el espacio precardíaco y el espacio retrocardiaco,
que en las radiografías normales son igualmente radiolúcidos. El
lóbulo superior izquierdo propiamente dicho (segmentos I-II y III)
origina una opacidad superior que borra la parte alta de la silueta
cardíaca y la atelectasia de los segmentos língulares (IV y V) origina
una opacidad de localización más inferior que borra la silueta cardíaca
izquierda en su porción inferior. La radiología en la placa lateral de
la atelectasia de la língula simula la atelectasia del lóbulo medio con
la diferencia que, aunque muestra un borde inferior nítido por la
presencia de la parte anterior de la cisura mayor, no presenta borde
superior nítido por la ausencia lógica de la cisura menor en el lado
izquierdo, que sí contrasta nítidamente el borde superior del lóbulo
medio.

Imagen 21. Se encuentra una opacidad retroesternal que está por delante de
una línea que se dirige de arriba hacia abajo y un poco de atrás hacia adelante. La
línea corresponde a la cisura mayor que está desplazada de su localización usual.
La opacidad corresponde al lóbulo atelectásico. Atelectasia del lóbulo superior
izquierdo. Carcinoma broncogénico. Recuerde: el desplazamiento de las cisuras es
el único marcador directo de pérdida de volumen.

210

Imagen 22. Se presenta una opacidad mal definida del hemitórax izquierdo. La
opacidad borra por completo el perfil izquierdo de la silueta cardiovascular. Se
pueden ver parte del arco aórtico y la aorta descendente que están localizadas en
la parte posterior del tórax. La lesión origina signos de pérdida de volumen: signo
de columna desnuda, elevación del hemidiafragma izquierdo, estrechamiento de
los espacios intercostales ipsilaterales y desviación de la tráquea. Atelectasia del
lóbulo superior izquierdo. El aire visible en el vértice corresponde al segmento VI
del lóbulo inferior que llena el vértice dada la atelectasia del lóbulo superior.
Carcinoma broncogénico.

Imágenes 23 y 24. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. En este caso la
cisura mayor no aparece recta sino festoneada.

211

Imágenes 25 y 26. Atelectasia

Imagen 27. Atelectasia de los segmentos I-II, III, sin atelectasia lingular. Por
esta razón no es visible la parte alta de la silueta cardíaca izquierda pero es
claramente observable el perfil del ventrículo izquierdo. Atelectasia cicatricial.

La atelectasia de lóbulo inferior izquierdo (Imagen 28) se observa
como una opacidad de la base izquierda que se proyecta por detrás
de la silueta cardiaca, originando una línea como en "tienda de
campaña" y que, en la proyección lateral, borra la nitidez de la

212

columna en su parte inferior y borra el perfil posterior del
hemidiafragma izquierdo.

Imagen 28. Detrás del corazón aparece una opacidad triangular con el aspecto de
tienda de campaña. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Nótese que la arteria
pulmonar izquierda se encuentra descendida y en posición inferior a la arteria
pulmonar derecha, lo que siempre debe considerarse hallazgo anormal. Carcinoma
broncogénico.

La atelectasia completa de un pulmón (Imágenes 29 a 33) originará
hemitórax opaco del lado afectado con avanzados marcadores de
pérdida de volumen. A veces, es posible identificar la amputación
súbita de la columna de aire del bronquio comprometido si se observa
con cuidado cuando se proyecta sobre la sombra del mediastino.
Cuando se presenta opacidad completa de un hemitórax sin evidencia
ni de ganancia ni de pérdida de volumen habrá que tener como una
buena posibilidad la asociación de atelectasia pulmonar completa
acompañada de derrame pleural.

Hallazgo frecuente en las atelectasias es la presencia de líquido en la
cavidad pleural, debido probablemente a aumento de la negatividad
de la presión intrapleural o a una disminución del área de intercambio
líquido dada la disminución de la extensión de la superficie pleural
visceral.

213

La causa más frecuente de atelectasia es el carcinoma broncogénico.
Otras causas son los tumores benignos, los cuerpos extraños y los
tapones de moco. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica
presentan con frecuencia atelectasia del lóbulo superior derecho que
se origina en un efecto de succión que ejerce la columna de aire
impulsada por el ventilador al pasar por un orificio bronquial que
forma un ángulo recto con el bronquio fuente derecho.

Cuando se encuentran signos avanzados de pérdida de volumen de
un pulmón pero no hay radiopacidad absoluta sino que se encuentran
en su interior espacios aéreos, se tratará de bronquiectasias difusas
del pulmón, lo que con frecuencia se denomina fibrotórax y que suele
significar lesiones residuales de tuberculosis, pero que pueden ser
bronquiectasias que tengan cualquier otro origen.

Imagen 29. Opacidad completa del hemitórax derecho, sin broncograma aéreo,
con marcadores de pérdida de volumen: desviación de la tráquea, desplazamiento
del mediastino hacia la opacidad, estrechamiento de los espacios intercostales.
Atelectasia del pulmón derecho. La atelectasia está producida por obstrucción del
bronquio fuente derecho secundaria a un carcinoma broncogénico.

214

Imagen 30. Opacidad completa del hemitórax izquierdo, sin broncograma aéreo y
con marcadores de pérdida de volumen: desviación del mediastino,
estrechamiento de los espacios intercostales, elevación del hemidiafragma
izquierdo. Atelectasia del pulmón izquierdo. Carcinoma broncogénico.

Imagen 31. Opacidad del hemitórax izquierdo con la presencia de imágenes
aéreas en su interior. Hay marcadores avanzados de pérdida de volumen,
desplazamiento del mediastino, signo de columna desnuda, estrechamiento de los
espacios intercostales, notable desviación de la tráquea. Atelectasia del pulmón
izquierdo. La atelectasia es de tipo cicatricial, con presencia de bronquiectasias
que explican las imágenes aéreas. No hay obstrucción bronquial. Secuelas de
tuberculosis pulmonar

215

Imagen 32. Opacidad del hemitórax derecho con marcadores de pérdida de
volumen. Nótese la presencia de un tubo endotraqueal. Intubación monobronquial
que origina atelectasia.

Imagen 33. Opacidad del hemitórax derecho originada en una atelectasia
pulmonar producida por tapones de moco en un paciente sometido a ventilación
mecánica.

216

CAPÍTULO XV

Radiología del derrame
pleural

217

El espacio pleural es una cavidad virtual formada entre la pleura
visceral y la pleura parietal. Contiene una cantidad mínima de líquido
que tapiza, en una muy delgada capa, la totalidad de la superficie
para facilitar el desplazamiento del pulmón durante los movimientos
respiratorios, a la vez que por la tensión superficial generada,
mantiene en contacto el pulmón con la pared del tórax, lo cual facilita
la sincronía de los movimientos respiratorios. Sin embargo, a pesar
de su pequeño volumen, la producción de este líquido es abundante y
constante pero se logra un cantidad estable debido a mecanismos
que compensan la producción y la absorción.

La pleura parietal está sometida a la circulación sistémica (arterias
intercostales, arteria mamaria interna) mientras que la pleura visceral
está irrigada por el sistema de la arteria pulmonar de presión mucho
menor (aunque también recibe irrigación de las arterias bronquiales).
Las presiones oncóticas son similares y hay una presión a favor del
flujo de la pleura parietal a la visceral facilitada, además, por la
presión negativa intrapleural. La sumatoria de estas diferentes
presiones permite un transporte permanente de líquido de la pleura
parietal al espacio pleural y de allí a la pleura visceral, de donde será
transportado a través de los mecanismos de drenaje linfático del
pulmón.

Las lesiones que comprometen la pleura (empiema, derrame pleural
maligno, compromiso por enfermedades sistémicas) originarán
derrame pleural de tipo exudado. Las entidades que trastornan los
mecanismos de producción (aumento de la presión en el circuito
mayor, disminución de la presión oncótica, aumento de la
permeabilidad capilar) originarán derrames pleurales de tipo
transudado. Todos los derrames clasificados como exudados -con

218

excepción de los empiemas bacterianos - deberán someterse a
biopsia de la pleura.

La diferenciación entre exudados y trasudados se hace por el
laboratorio mediante la medición de proteínas, deshidrogenasa
láctica, colesterol y glucosa, o por la relación entre las
concentraciones pleurales y plasmáticas de estas mismas sustencias.

La pleura parietal se refleja en la cara inferior de la primera y
segunda costillas (que están orientadas en sentido horizontal), lo que
origina en las radiografías PA una línea que sigue el borde inferior de
estas costillas y es llamada la línea pleural satélite de la primera y
segunda costillas. No debe confundirse con engrosamiento de la
pleura. La pleura visceral se visualiza en las cisuras donde existe aire
de ambos lados. Las cisuras pueden ser incompletas y existir
comunicación pulmonar entre los lóbulos que las forman. Esto explica
la diseminación de algunas enfermedades que típicamente tienen
distribución segmentaria o lobar del área comprometida a otros
lóbulos y segmentos, a través de la cisura incompleta dificultando su
interpretación radiológica. Las cisuras no son rectas, sino que
describen ondas que hacen difícil su visualización completa en una
proyección única. La cisura oblicua o mayor, corta el pulmón desde
la tercera o cuarta vértebra dorsal y de atrás hacia adelante y de
arriba hacia abajo, hasta la unión condro costal de la sexta costilla
originando los lóbulos superior e inferior. Vista en posición lateral
tiene la forma de una hélice de avión. Al lado derecho la cisura
horizontal o menor corre desde la axila hasta el cuarto cartílago
costal originado el lóbulo medio. Existen algunas cisuras accesorias
una de las cuales es la cisura de la ácigos situada en el lóbulo
superior derecho describiendo una lágrima, es decir, una línea fina
que termina en una estructura redondeada. La línea de la lágrima
está formada por las hojas pleurales que arrastra la ácigos para

219

formar el lóbulo accesorio que son 2 hojas parietales y 2 hojas
viscerales, y la gota de la lágrima, como tal, es la sombra del cayado
de la ácigos mayor en su localización usual. Por la presencia de 4
hojas pleurales el lóbulo de la ácigos siempre aparece más opaco que
los demás lóbulos lo cual no implica, por fuerza, patología
parenquimatosa de esta porción del pulmón (Imagen 1).

Imagen 1. Imagen lineal en el vértice derecho que se dirige de arriba hacia abajo
y que termina en una "lágrima", en el sitio correspondiente al cayado de la ácigos
mayor. Lóbulo de la ácigos.

El estudio de la posición y de la forma de las cisuras es fundamental
en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares. Las cisuras
mayores por ser hojas extendidas de arriba hacia abajo y de atrás
hacia adelante, manteniendo una posición oblicua, no originan en la
proyección PA una densidad radiológica que las haga visibles, pero si
lo hacen en la proyección lateral. La cisura menor que es horizontal
puede ser observada, en un gran número de casos, tanto en la
proyección PA como en la proyección lateral. En la proyección PA es
visible en el 60% de las radiografías normales del tórax. Los
desplazamientos de las cisuras se encuentran en las atelectasias
lobares siguiendo al lóbulo atelectásico y es el único signo directo y

220

confiable de pérdida de volumen. La cisura suele describir una línea
convexa mirada desde la opacidad, si esta es originada por una
atelectasia, pero la describirá cóncava si hay aumento del volumen
del lóbulo como lo hacen las neumonías.

El derrame pleural es la colección de líquido, sangre, pus o linfa
entre la pleura parietal y la pleura visceral o entre las hojas de la
pleura visceral a nivel de las cisuras. Estos derrames pueden moverse
libremente (derrames libres) o estar fijos por adherencias de las
hojas pleurales (tabicados, encapsulados o enquistados).

El derrame pleural libre (típico) se caracteriza por opacidad, sin
broncograma aéreo, que dibuja en su parte superior una línea de
menisco (Imagen 2). Se necesitan hasta 250 mL para que el derrame
pleural produzca borramiento del ángulo costofrénico. Cuando su
volumen es suficiente, origina marcadores de aumento de volumen
del hemitórax comprometido. La proyección lateral es útil en la
confirmación de pequeños derrames, donde se evidencian hallazgos
similares, borrando el ángulo costofrénico posterior y en los derrames
mayores un menisco anterior y un menisco posterior dando una
opacidad en forma de “carpa de circo” que suele producir una
prolongación en forma de “cola de ratón” o de “bandera de carpa de
circo” al proyectarse el líquido pleural a través de la cisura mayor
(Imagen 3).

221

Imagen 2. Se observa opacidad sin broncograma aéreo, con “línea de menisco”,
borra el ángulo costo-frénico y en este caso, donde el derrame es voluminoso,
todo el perfíl del hemidiafragma derecho. Es frecuente el hallazgo de signos de
ganancia de volumen. Derrame pleural libre. Pleuresía serofibrinosa de origen
tuberculoso.

Imagen 3. Doble menisco anterior y posterior. Hay un derrame intercisural. La
opacidad en su conjunto tiene el aspecto de “carpa de circo”. Derrame pleural
libre.

Las colecciones líquidas intercisurales pueden localizarse en la cisura
menor, en la cisura mayor o en ambas. Cuando se localizan en la
cisura menor, producen en la proyección PA una opacidad
redondeada que se aproxima a la forma de un "platillo volador" o de

222

un "tabaco habano", pues se continúa hacia los lados con la cisura
misma, pero no llega a borrar la silueta cardiaca derecha (no hace
signo de la silueta). La proyección lateral confirma la localización de
la opacidad y con frecuencia demuestra que esta se continua
linealmente hacia atrás a lo largo de la mitad posterior de la cisura
mayor ("signo de cola de ratón") (Imagen 4). Este derrame se asocia
con frecuencia a insuficiencia cardiaca y a otros transudados y suele
desaparecer con el tratamiento médico, razón de llamarlo tumor
fantasma o tumor evanescente (Imágenes 5, 6 y 7). Pacientes con tal
cuadro son, con alguna frecuencia, remitidos con la posibilidad
diagnóstica de carcinoma broncogénico o tumor metastásico.

Imagen 4. Opacidad con signo de “cola de ratón” que representa un derrame
intercisural de la parte anteroinferior de la cisura mayor. También hay líquido en la
cisura menor.

223

Imagen 5. Se presenta una doble opacidad en el hemitórax derecho: una más
tenue con forma de riñón y de mayor tamaño, y una más densa con aspecto de
masa, más pequeña. La primera representa la visión PA de un derrame de cisura
mayor y la segunda la imagen de un derrame de cisura menor. Es evidente un
derrame pleural libre derecho, cardiomegalia y otros signos de hipertensión arterial
pulmonar venocapilar. La radiografía lateral confirma los hallazgos. Derrame
pleural asociado a insuficiencia cardiaca. Cuando sólo aparece el derrame de
cisura menor, se constituye en el llamado “tumor fantasma” o “tumor
evanescente” porque teniendo aspecto tumoral, desaparece al mejorar la falla
cardiaca.

Imágenes 6 y 7. Tumor fantasma o tumor evanescente. Derrame intercisural de
cisura menor. Insuficiencia renal crónica.

Las colecciones líquidas situadas en la cisura mayor demuestran en
la proyección PA una opacidad mal definida que adopta la forma de

224

un riñón (o de un fríjol) con la escotadura hacia la parte interna. En
la proyección lateral describe el llamado "signo del infinito", o sea, un
8 alargado en posición oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia
adelante.

Los derrames de cisura mayor y cisura menor pueden coexistir dando
una imagen combinada en ambas proyecciones. Vale decir una
opacidad en forma de riñón, más tenue, y en su parte media otra
opacidad, más densa, de aspecto tumoral.

El derrame pleural subpulmonar, es un derrame que aumenta de
volumen pero que mantiene su posición debajo del pulmón (de hecho
todos los derrames pleurales guardan inicialmente esa localización).
En la radiografía PA da la apariencia, a primera vista, de un
hemidiafragma elevado. Las claves diagnósticas diferenciales entre el
hemidiafragma elevado y el verdadero derrame subpulmonar serán:

1. La parte más alta del hemidiafragma elevado coincide con el
punto medio del hemidiafragma. En el derrame subpulmonar
este domo se encuentra lateralizado y describe en su conjunto
la imagen de un hombro (signo del hombro) (Imagen 8).

225

Imagen 8. Signos de derrame pleural libre izquierdo. En el hemitórax derecho el
“hemidiafragma” parece estar elevado pero si se mira en detalle tiene el “signo del
hombro”, es decir, el domo no se encuentra en la parte media sino en la parte
externa. El flujo vascular pulmonar no avanza más allá de la opacidad. Derrame
pleural subpulmonar.

2. En el hemidiafragma elevado es posible ver flujo vascular
pulmonar a través de la opacidad pues el pulmón yace por
delante y por detrás de él. El derrame subpulmonar desplaza el
pulmón en su totalidad y, es claro, que no se podrá ver flujo
vascular más allá de la opacidad.
3. Si el derrame subpulmonar es izquierdo la distancia entre la
línea que semeja el hemidiafragma y el fundus gástrico
estará aumentada.
4. La línea descrita en la proyección lateral es también útil. En
lugar de la curva de hemidiafragma se encuentra una línea
quebrada que seguida de atrás hacia adelante muestra un
primera ascenso lento, luego una meseta y por último una
caída rápida que coincide con su cruce con la cisura mayor, sitio
en el cual se puede evidenciar líquido que asciende por dicha
cisura. Esta morfología es conocida con el nombre de signo del
peñon de Gibraltar.
5. La verdadera elevación del hemidiafragma tiene como causas la
eventración y la parálisis diafragmática por lesión del nervio
frénico (Imagen 9).

226

Imagen 9. Parálisis diafragmática derecha en un recién nacido.

La radiografía del tórax en decúbito lateral con rayo horizontal es una
proyección útil en el diagnóstico de derrames pleurales pequeños y
en la diferenciación de engrosamientos y derrames pleurales. Los
derrames pleurales se desplazan en esta posición, mientras los
engrosamientos pleurales permanecen inmóviles. Permite visualizar
derrames de 25-50 mL. De esta manera se diagnostica, también, el
derrame subpulmonar. Para este propósito la radiografía se efectúa
acostando el paciente sobre el lado sospechoso del derrame sobre un
colchón de espuma para evitar el choque de los rayos X con el borde
de la mesa, levantando la pelvis con una almohada, centrando el rayo
en el hemitórax sospechoso y tomando la placa en espiración.
Aparecerá una línea radiopaca localizada entre la parte interna de la
reja costal y el parénquima pulmonar. La radiografía en decúbito
lateral con rayo horizontal pero con el paciente yaciente sobre el lado
sano, permite el desplazamiento del líquido hacia el receso pleural
mediastínico y, así, se podrá evaluar la calidad del parénquima
pulmonar subyacente, oscurecido por el líquido libre en la cavidad
pleural.

227

Las colecciones pleurales tabicadas, originadas en procesos
inflamatorios que producen adherencia pleural precoz, tienen
características radiológicas que difieren mucho del derrame pleural
libre. A veces, se presentan como opacidades que se localizan sobre
el perfil de la pared del tórax presentando un ángulo superior obtuso
y un ángulo inferior agudo dando el signo que se ha llamado de “la
gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana” (Imagen 10).

Imagen 10. Los derrames pleurales pueden tabicarse. En ocasiones presentan
esta morfología que recuerda las lesiones extrapleurales, pero uno de sus ángulos,
el superior, es obtuso y el otro, el inferior, es agudo. Este hallazgo se ha descrito
de manera romántica como: “la gota de lluvia que corre por el vidrio de la
ventana”. Empiema tabicado.

Con mucha frecuencia los derrames pleurales tabicados se presentan
como opacidades que en la proyección PA son mal definidas pero que
permitiendo ver nítidamente el perfil cardiovascular se consideran
que están localizadas en la parte posterior. En la proyección lateral
están situados en la porción postero-inferior del tórax describiendo en
conjunto con la columna vertebral la forma de una D invertida (signo
de la D invertida) (Imágenes 11, 12 y 13). Estas colecciones
pleurales tabicadas suelen ser empiemas que, por originar una
reacción inflamatoria pleural intensa, producen adherencias pleurales
precoces y, por tanto, tabicamiento.

228

Imagen 11. Derrame tabicado posterior. Signo de la D invertida.

Imágenes 12 y 13. Opacidad de la base del hemitórax derecho, sin bordes
definidos, no presenta broncograma aéreo; los espacios intercostales que coinciden
con ella están ensanchados, no hay pérdida de la silueta cardiaca izquierda. Esta
imagen es muy difícil de definir. La situación se aclara en la radiografía en posición
lateral en la que se encuentra una opacidad posterior de bordes bien definidos,
recordando la figura de un D invertida. Derrame (empiema) tabicado posterior
asociado a neumonía. La gran mayoría de los derrames tabicados posteriores
corresponden a empiemas

En la radiografía en decúbito supino los hallazgos radiológicos del
derrame pleural libre serán opacidad difusa del hemitórax
comprometido, borramiento de la sombra del diafragma por "signo de
silueta", menisco en el ángulo costo frénico, opacidad apical y
acentuación de la cisura menor en los derrames derechos.

229

La coexistencia de derrame pleural y aire originará un nivel
hidroaéreo que se denominará genéricamente hidro-neumotórax.

Imagen 14. Neumotórax bilateral. Niveles hidroaéreos bilaterales. Presencia de
neumatoceles bilaterales. Pioneumotórax bilateral. Neumonía por estafilococo.

Considerando que el "hidro" puede ser pus, sangre, linfa o líquido
pleural transudativo, estos niveles hidro aéreos aparecen tanto en los
derrames pleurales libres o en los tabicados. En este último caso la
diferenciación entre un empiema tabicado con nivel hidroaéreo
intrapleural y un absceso pulmonar o cualquier otro nivel hidroaéreo
intraparenquimatoso, tiene la máxima importancia desde el punto de
vista terapéutico.

Para diferenciar nivel hidroaéreo intraparenquimatoso de nivel hidro
aéreo intrapleural, son útiles los siguientes tres datos:

1. La longitud del nivel hidroaéreo intraparenquimatoso no cambia
en las distintas proyecciones (PA, lateral u oblicua), mientras
que el aspecto es bastante distinto, de una proyección a otra,
en los niveles localizados en la pleura.
2. Los bordes de los niveles intraparenquimatosos, en especial el
de los abscesos, que son los niveles intrapulmonares más

230

frecuentes, son irregulares debido a que están constituidos por
parénquima pulmonar necrótico mientras que los bordes del
nivel pleural suelen ser delgados y nítidos, pues su límite es la
pleura.

3. El nivel hidroaéreo suele estar localizado en la parte media de
la opacidad si se trata de un nivel intraparenquimatoso y en la
parte alta de la opacidad si se trata de un nivel hidroaéreo
intrapleural.

Cuando un derrame pleural coexiste con una pleura engrosada de
aspecto nodular deben considerarse como posibilidades diagnósticas
el mesotelioma pleural o el derrame pleural asociado a metástasis a
la pleura, bien producidas por una lesión neoplásica pulmonar o por
metástasis originadas en otros órganos.

En la T.A.C. las cisuras aparecen como bandas avasculares o como
verdaderas sombras lineales y su identificación es importante para la
localización anatómica de las lesiones, en los diferentes lóbulos. Este
aspecto avascular se debe a que el flujo sanguíneo en la periferia de
los lóbulos es menor. La cisura menor se presenta como un área
avascular triangular u ovoide denominada la "ventana media
pulmonar derecha". Si la orientación de las cisuras con relación al
corte axial es más perpendicular podrán reconocerse como líneas
sólidas.

Para el diagnóstico de derrame pleural asociado a atelectasia puede
decirse que si se presentan signos de atelectasia pulmonar completa,
pero faltan los marcadores de pérdida de volumen, el diagnóstico
será atelectasia pulmonar acompañada de derrame pleural. En la
T.A.C. la diferenciación es sencilla pues se configuran sombras de
diferentes densidades y, en especial, después de la inyección de un
bolo de medio de contraste.

231

Imagen 15. T.A.C. del tórax. Empiema tabicado posterior.

232

CAPÍTULO
XVI

Nódulo pulmonar solitario

233

Se denomina nódulo pulmonar solitario (N.P.S.) a una lesión
pulmonar, radiopaca, con densidad de tejidos blandos, única (pero
que puede tener pequeñas lesiones nodulares satélites), con
cualquier tipo de contorno bien sea liso, festoneado o espiculado,
redonda u elíptica, rodeada de parénquima pulmonar sano, que tiene
un diámetro inferior a 3 centímetros, presenta bordes nítidos, no se
acompaña de neumonía o atelectasia, no tiene adenopatías satélites y
es claramente visible en 2 proyecciones radiológicas (PA y lateral, PA
y oblicua, oblicua y lateral). Puede estar calcificado o cavitado y
cuando está en contacto con la pleura deben ser evidentes por los
menos 2/3 de su contorno.

Es observado en el 1% ó el 2% de las radiografías del tórax.

El temor en el N.P.S. es su probabilidad de ser un carcinoma
broncogénico. La posibilidad de practicar una resección de la lesión
en estos estados precoces, mejora el pronóstico.

Si la lesión es mayor de 3 centímetros aumenta su probabilidad de
ser una lesión maligna y es prudente clasificarla como masa.

El tiempo de doblaje de las lesiones malignas varía entre 1 y 16
meses, mientras que tiempos de doblaje menores de 20 días o
mayores de 2 años son indicativos de benignidad.

El borde nítido es compatible con lesiones benignas, mientras que el
borde espiculado ("corona radiata", "corona maligna") se presenta,
con mayor frecuencia, en las lesiones malignas, hasta en el 94% de
los casos. La lobulación también puede indicar neoplasia pero es
mucho menos específica.

234

El tipo de calcificación orienta sobre la posible causa del nódulo. La
calcificación en nido central, llamado en "ojo de buey", “en diana“ o
“en sombrero mejicano“ y aquellas en moteado difuso inducen a
pensar en lesiones granulomatosas, en especial en lesiones de origen
tuberculoso. La calcificación en "bulbo de cebolla" se presenta en el
histoplasmoma. Cuando la calcificación adquiere la forma de
“palomita de maíz” ("crispeta", “pop corn"), la lesión corresponde a
un hamartoma pulmonar. La calcificación excéntrica puede ser una
muestra de malignidad, pues lesiones cicatrizadas y calcificadas
podrían dar orígen a un adenocarcinoma broncogénico ("scar cancer"
o cáncer en cicatriz). Las lesiones con índices de atenuación mayores
de 200 unidades Hounsfield en la T.A.C. del tórax se consideran
calcificadas y benignas pero debe tenerse siempre en mente que los
índices de atenuación prestan un dudoso papel en la decisión del
carácter de benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares.
Aquellos nódulos que incrementan en 15 unidades Hounsfield o más
su atenuación con la inyección del medio de contraste son
sospechosas de malignidad. De todas maneras, aunque la radiología
es invaluable en la detección del nódulo, su papel en la decisión de la
benignidad o malignidad es muy limitado.

235

Imagen 1. Tipos de calcificación en los nódulos pulmonares.

Imagen 2. Se encuentra una lesión redonda con densidad de tejidos blandos que
se proyecta por debajo de la clavícula izquierda. Su centro es más radio-opaco
demostrando la presencia de calcificaciones. La lesión es única y está rodeada de
parénquima pulmonar normal. Nódulo pulmonar solitario calcificado.

236

Imagen 3. Es evidente una lesión de densidad de tejidos blandos, redondeada, sin
calcificaciones, localizada en el vértice derecho. Un poco a su izquierda hay una
segunda lesión, pequeña. La presencia de esta segunda lesión “satélite” no
descarta el diagnóstico de nódulo pulmonar solitario. En el apex pulmonar derecho
se encuentran múltiples calcificaciones que tampoco permiten clasificar la lesión
como nódulos pulmonares múltiples porque son calcificaciones y no lesiones con la
densidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la presencia de una imagen
mediastinal -paratraqueal derecha- sospechosa de adenopatías hiliares hace
necesario descartar la imagen como de nódulo pulmonar solitario. Carcinoma
broncogénico de células pequeñas con presencia de adenopatías mediastínicas.

Imagen 4. Nódulo pulmonar solitario indeterminado en la base derecha.

237

Imagen 5. Algunas veces, los nódulos pulmonares solitarios son difíciles de ver.
¡Trate de encontrar un NPS en esta radiografía!. No se declare vencido muy rápido.
Hay un N.P.S. que se proyecta sobre el extremo interno de la clavícula izquierda.

Imagen 6. La radiografía tomada al paciente anterior con los brazos levantados
hace el nódulo más fácilmente visible.

Los nódulos en personas menores de 35 años son casi siempre
benignos pero en mayores de 50 años la mitad de los nódulos podrían
ser un carcinoma broncogénico.

La cavitación no ayuda en el diagnóstico diferencial entre benignos y
malignos. Las lesiones cavitadas son con frecuencia benignas, pero
algunos carcinomas broncogénicos, en particular el carcinoma
escamo celular periférico, suele cavitarse. Las lesiones satélites son
muy frecuentes en los granulomas pero pueden presentarse en el 1%
de los carcinomas.

238

Lesiones que pueden manifestarse como N.P.S. son el carcinoma
broncogénico, lesiones tuberculosas o por hongos. Menos frecuentes
serían: carcinoma metastásico, neumonía organizada (neumonía
redonda), hematoma, quiste broncogénico, adenoma bronquial,
malformación arteriovenosa, secuestro pulmonar, nódulo necrobiótico
secundario a artritis reumatoidea o a granulomatosis de Wegener,
linfoma y pseudotumor inflamatorio.

Los nódulos pulmonares múltiples son casi siempre metastásicos. Se
hacen más sopechosos si son bilaterales y predominan en las bases
pulmonares, donde es mayor la perfusión. Algunas excepciones a
esta aseveración serían los nódulos reumatoides, la granulomatosis
de Wegener y algunas enfermedades por hongos como la
histoplasmosis. Cuando las lesiones nodulares se originan en
metástasis hematógenas suelen ser de diferente tamaño, tienen
predilección por las bases pulmonares y pocas veces se asocian a
adenopatías hiliares o mediastínicas. Las lesiones de las bases suelen
ser de mayor tamaño y se van haciendo más pequeñas a medida que
se asciende en los campos pulmonares (imagen en “soltada de
globos”). Cuando se calcifican son hallazgo conclusivo de metástasis
de sarcoma osteogénico.

Imagen 7. Nódulos pulmonares múltiples.

239

Si un N.P.S. no ha duplicado su tamaño en 16 meses, la posibilidad
de un carcinoma broncogénico es mínima. Las lesiones con tiempo
de doblaje inferior a un mes son usualmente inflamatorias.

Evalúe otras radiografías con nódulos pulmonares solitarios en
diferentes proyecciones. (Imágenes 8 a 14).

Imagen 8.

Imagen 9.

240

Imagen 10.

Imagen 11.

241

Imagen 12.

Imagen 13.

Imagen 14.

242

Imagen 15. "Nódulos pulmonares". Existe un "nódulo" en cada campo pulmonar.
Son simétricos y corresponden a los pezones. Esta posibilidad siempre debe ser
tenida en cuenta en lesiones bilaterales con cierta simetría. Si persisten dudas
deben practicarse radiografías con señales radiopacas sobre los pezones que
demostrarán la perfecta concordancia de las sombras.

243

CAPÍTULO
XVII

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