CASO CLNICO

FRENECTOMA LINGUAL: A PROPSITO DE UN CASO FRENECTOMY TONGUE: REPORT OF A CASE

Marta Ribelles Llop Mster de Odontopediatra Integral. Sandra Sez Martnez Profesora asociada del rea de Odontopediatra. Lus Jorge Bellet Dalmau Director del Mster de Odontopediatra Integral. .

En los casos de acortamiento extremo produce anquiloglosia, donde la porcin libre de la lengua pierde su movilidad. La movilidad lingual ms afectada por un frenillo insertado se dar en movimientos del tercio anterior de la lengua5. Esto, conlleva en los casos extremos, dificultades para la alimentacin del beb, pero en la mayora de los casos lo que les ocurre a nuestros pequeos pacientes es una dificultad en el lenguaje, con la imposibilidad de pronunciar determinados sonidos. Dicha anomala puede originar un rotacismo; es decir, la doble r , tpica de nuestro idioma ser muy difcil de pronunciar ; parcialmente tambin puede afectarse la pronunciacin del fonema l . Tambin produce una ausencia de proyeccin de la lengua fuera de la boca provocando un aspecto bfido de la lengua (Foto 1)6.
Foto 1. Aspecto bfido de la lengua.

Introduccin La lengua es un poderoso rgano muscular, con gran inervacin sensorial, sensitiva y motora que debe gozar de gran movilidad para poder realizar diversas funciones dentro de la cavidad oral, siendo un importante regulador del desarrollo del aparato masticatorio. La limitacin en la movilidad lingual con frecuencia se debe a la presencia de un frenillo lingual corto o engrosado1. El frenillo lingual, elemento patolgico frecuente, es una banda fibrosa que une la lengua con el suelo de la boca o con el proceso alveolar. Se inicia en la cara inferior de la lengua, en las proximidades de su extremo apical, recorre el tercio anterior de sta y se vuelve hacia delante, insertndose en la lnea media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula, entre los incisivos centrales. Es importante recordar que, adems de las estructuras musculares existentes en esta zona (msculos geniogloso y genihihoideo), el frenillo lingual se relaciona con el conducto de Wharton y su carncula de salida, y con el conducto de Rivini ( que drena saliva de la glndula sublingual y los vasos linguales)2,3,4. Dependiendo de los componentes predominantes del frenillo podemos distinguir: a) frenillo fibroso, compuesto de tejido conectivo y de mucosa; b) frenillo muscular, en el frenillo lingual encontramos los msculos geniogloso y genihioideo; c) frenillo mixto o fibromuscular.4

El frenillo lingual corto o hipertrfico es una anomala que se considera leve y de fcil resolucin, bien con un tratamiento conservador o mediante un tratamiento quirrgico. Si se descubre a tiempo y se interviene debidamente es posible evitar los trastornos fsicos y psicolgicos que produce a largo plazo. El diagnstico y el tratamiento son sencillos, poco costosos y apenas causan molestias al paciente.

Signos Clnicos

Foto 3. Lengua asociada con frenillo lingual corto.

Segn Pearrocha y cols, en circunstancias patolgicas de tamao o insercin, o de las dos, el frenillo puede ocasionar bsicamente tres problemas: anquiloglosia, diastema interincisivo y desajustes de los aparatos ortodncicos2,3,4. La anquiloglosia o lengua persa7 es la restriccin fsica del movimiento normal anterior de la lengua, como consecuencia de un frenillo lingual corto. Los movimientos de la lengua estn disminuidos, el paciente no puede tocar el paladar con ella, estando la boca abierta. En los intentos de movilizacin la lengua adquiere una forma helicoidal2,3,4. En esta alteracin el frenillo lingual se encuentra adherido muy hacia delante de la lengua, causando restriccin del movimiento de la misma El frenillo lingual, cuando es corto, altera la fisiologa mecnica de la lengua, pudiendo tambin traer consigo alteraciones anatmicas y funcionales en otras estructuras de la boca y aumentando la prevalencia de maloclusin dental (Fotos 2,3)8
Foto 2. Anquiloglosia lingual.

Indicaciones

Existe una gran controversia sobre las indicaciones quirrgicas del frenillo lingual, aunque la mayora de autores coinciden en que debe realizarse en los casos de restriccin de la movilidad lingual y alteraciones del habla. Por otro lado, si en la poca perinatal las dificultades de succin o deglucin derivadas de un frenillo lingual corto ocasionan dolor e irritacin del pezn materno, tambin estara indicada la frenectoma. Este tipo de dificultades representan el 10% de los casos9. As debemos tener en cuenta que la indicacin para realizar una frenectomia ha de basarse en criterios funcionales donde exista una limitacin de la movilidad del pice, observando una lengua bfida cuando se intenta la profusin lingual anterior y/o imposibilidad de contactar el pice lingual anterior con la zona retrodental superior constatndose un aumento de la plidez del frenillo10. Prez y Lpez, tras analizar mediante un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo el diagnstico y tratamiento de la anquiloglosia en nios de edades comprendidas entre los 5 y 11 aos, establecieron unas indicaciones para la

La anquiloglosia provoca una serie de alteraciones2,3,4,9: problemas ortodncicos, alteraciones en la deglucin y diastema interincisal inferior.

prctica de la frenectomia lingual, cuando las siguientes condiciones locales lo justifican11: Interferencia en la funcionalidad de la lengua, dificultando su movimiento. Fonacin deficiente. Diastema entre los incisivos centrales inferiores. Irritacin del frenillo lingual y ulceracin. Alteraciones periodontales. Alteraciones autoclsis y del desarrollo evolutivo normal de la mandbula. Hbitos orales anmalos.

Foto 5. Aspecto sano del frenillo lingual.

Diagnstico Clnicamente, debemos observar las caractersticas propias del frenillo sano: insercin, grosor, extensin y longitud (Fotos 4,5). La restriccin en el movimiento normal de la lengua causada por un frenillo lingual hipertrfico se diagnostica cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puede protuirse ms de 1-2 mm por fuera de los incisivos inferiores2,3,4. Otro posible mtodo o tcnica para establecer si un frenillo lingual es corto se establece tras realizar la siguiente maniobra. Se coloca un espejo intraoral entre las caras oclusales de molares superiores e inferiores y hacemos que el nio intente estirar la lengua hacia la punta de la nariz. Dependiendo del alcance de la punta de la misma establecemos la necesidad o no de practicar el tratamiento bien conservador o quirrgico. La hipertrofia del frenillo lingual puede manifestarse con una intensidad variable y no siempre provoca problemas funcionales. Si el frenillo altera la locucin o la alimentacin de un nio, el logopeda y el odontopediatra deben colaborar estrechamente para determinar si requiere tratamiento quirrgico7,12.

El odontopediatra puede ser el primer profesional al que consulten los padres de nios con problemas del habla y articulacin del lenguaje. Por lo tanto, es aconsejable que conozca la secuencia normal del desarrollo del habla y del lenguaje en la infancia, los principales trastornos asociados, as como los servicios profesionales para el diagnstico y tratamiento de los problemas de comunicacin11. Es importante previamente al exmen clnico, elaborar una histora clnica completa con una anamnesis bien detallada, enfocada para que el nio pronuncie ciertas palabras y letras.
Foto 4. Aspecto sano del frenillo lingual.

Tratamiento

El tratamiento del frenillo lingual hipertrfico o corto, puede ser conservador o quirrgico. Mediante el tratamiento conservador se ensean una serie de ejercicios apropiados que permiten obtener el elongamiento del frenillo lingual. El tratamiento quirrgico es la frenectomia lingual y para realizarla se debe identificar el problema y establecer una correcta indicacin de la ciruga2,3,4. Pronstico

En el anlisis de la historia odontolgica destacaramos la higiene oral regular, combinada con un consumo de azcar excesivo. No se aprecian presencia de hbitos ni maloclusiones, con los planos sagital, vertical y horizontal correctos, aunque en la exploracin clnica diagnosticamos anquiloglosia del frenillo lingual inferior que precisaba tratamiento quirrgico. Tras la programacin de la ciruga, se emple la tcnica quirrgica de recesin simple. La escisin simple mediante un corte transversal con una tijera suele conducir a la recidiva, por lo que se hace necesario hacer una escisin de todo el frenillo. Tras la anestesia en la punta de la lengua, pasamos un punto de sutura de seda del 0 en la punta lingual, para de esta forma poder traccionar la lengua y a la vez inmovilizarla, evitando as movimientos involuntarios del paciente. Otra manera para obtener la inmovilizacin de la lengua durante la ciruga es mediante la utilizacin de un instrumento llamado dentacnula. Ese instrumento adems de ayudar en la inmovilizacin, permite una buena visualizacin del frenillo, orientando al operador sobre el lugar correcto donde deber ser realizada la incisin. Tras pasar la seda por la lengua, utilizamos una anestesia troncular lingual bilateral. A continuacin, se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa 1 cm por arriba de las carnculas de salida de los conductos de drenaje de las glndulas submaxilares, apoyando la hoja del bistur del n 15 sobre el frenillo, a la vez que traccionamos de la lengua, logrando de esta forma la reseccin completa del frenillo. Una vez pasada la mucosa, la diseccin se limita a la lnea media. Despus de realizada la incisin del frenillo, puede ser necesaria la ejecucin de un debridado para dar una

El pronstico tras la ciruga presenta un porcentaje elevado de xito, siempre y cuando el paciente realice una serie de ejercicios que se le explica para que realice en casa inmediatamente tras la ciruga. Generalmente las complicaciones tras la ciruga son raras, aunque se puede presentar11: lengua anudada, inflamacin lingual, sangrado, infeccin y dao de las glndulas submandibulares.

TCNICA QUIRRGICA DE RESECCIN SIMPLE: CASO CLNICO Paciente de 6 aos y 5 meses que acude al mster de odontopediatra, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya, con caries en varios dientes temporales que precisan tratamiento conservador. Como antecedentes psicolgicos y emocionales sealamos que el paciente es colaborador y responde favorablemente a las tcnicas de manejo de conducta sencillas. Al valorar los antecedentes personales y mdicos, no presenta ningn tipo de alteracin que influya en el tratamiento.

mayor amplitud a la herida quirrgica, con el objetivo de obtener posteriormente una unin casi linear de los bordes. El msculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras, hasta que se obtenga el grado de movilidad lingual deseado. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fcilmente en este caso con sutura, aunque tambin podra haberse utilizado una tcnica de electrocoagulacin. Con esta tcnica evitamos daar, aunque debemos ser muy cuidadosos con los conductos de Wharton. Al realizar la sutura podemos dejar, en este caso, un cierre suelto, sobre todo en el suelo de la boca, que puede realizarlo por segunda intencin, permitiendo as una mejor movilidad lingual.
Foto 6-15. Frenillo corto e hipertrfico. Anestesia en punta de lengua. Pasamos punto de sutura. Anestesia sublingual. Corte transversal. Desbridamientos. Retirada de fibras. Comprobacin funcional. Sutura.

Foto 8. Punto de sutura.

Foto 9. Anestesia sublingual.

Foto 10. Corte tranversal.

Foto 7. Anestesia en punta de lengua.

Foto 11. Desbridamiento I.

Foto 14. Eliminacin de fibras.

Foto 12. Desbridamiento II.

Foto 15. Comprobacin funcional.

Foto 13. Eliminacin de fibras.

Foto 16. Desbridamiento II.

Despus de realizada la sutura se le pide al paciente para que coloque la lengua hacia fuera y hacia arriba con el objetivo de evaluar y observar si existe la necesidad de orientarlo a realizar ejercicios linguales o inclusive de encaminarlo a una interconsulta con el logopeda. El postoperatorio usualmente presenta algn tipo de incomodidad al paciente, debido al dolor provocado durante los movimientos linguales. La seccin del frenillo resuelve la dificultad anatmica, pero la correcta utilizacin de la lengua requiere una rehabilitacin funcional post-operatoria. Deben emplearse un programa de ejercicios tan pronto como sea posible y debern realizarse como mnimo durante dos meses. Si la ciruga se indic para corregir un problema de lenguaje, sera absurdo operar al paciente sin tener al alcance o haber previsto el tratamiento por el logopeda. Se promovern tras la ciruga una serie de ejercicios para promover hbitos orales correctos de respiracin nasal, sellado de labios que estimulan la posicin normal de la lengua y el tono de la misma, promoviendo un desarrollo armnico del macizo facial, establecindose un circuito interrelacionado entre estructura-funcin. Referencias Bibliogrficas

5. Ruiz P. Los Hbitos. En: El Paciente de Ortodoncia. Barcelona: Club de Autores, 2004; cap 6: 217-240. 6. Boj JR y cols. Procedimientos asociados a ciruga oral en el paciente infantil y adolescentes. En: Odontopediatra. Barcelona: Masson SA, 2004; cap 29: 33342. 7. Guedes-Pinto AC. Ciruga en Odontopediatra. En: Rehabilitacin Bucal en Odontopediatra. Atencin Integral. Caracas, Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica CA 2003, cap 12, p 201-227 8. Abu Alhaija ES. Prevalence of maloclussion in 13-15 year-old North Jordanian school children. Community Dental Health 2005; 22(4): 266-71. 9. Ruffoli R y cols. Ankyloglossia: a morphofunctional investigation in children. Oral Diseases 2005; 11: 170. 10. Snchez-Ruiz I y cols. Seccin del frenillo sublingual Son las indicaciones correctas ? Ciruga Peditrica 1999; 12: 161-4. 11. Prez N, Lpez M. Anquiloglosia en nios de 5 a 11 aos de edad. Diagnstico y tratamiento. Revista Cubana Estomatolgica 2002; 39(3). 12. Marchesan IQ. Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal. International Journal Orofacial Myology 2005; 31: 39-48.

1. Martnez- Gonzlez JM y cols. Frenillos Bucales. Nuevo Enfoque Teraputico. Revista Europea de OdontoEstomatolgica 1993; 6(5): 377- 82. 2. Pearrocha M. Frenillos bucales. En: Ciruga Bucal. Valencia: Promolibro, 2000 cap 16 p 309-330. 3. Pearrocha MA y cols. Frenillos bucales. Tratamiento quirrgico y consideraciones ortodncicas. Archivos de Odontoestomatologa. 2003; 19 (1): 23- 32. 4. Dauder An MD y cols. Ciruga de los Frenillos Bucales. Oris 1995; 2: 27-35.

Agradecimientos a: Rev CEFAC, So Paulo, v.9, n.2, 213-20, abr-jun, 2007