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capitulo3. Lista de espera, brecha y su Abordaje

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Módulo 3

3 MÓDULO
Módulo

3
Lista de Espera, Brecha y su abordaje
Objetivo General
Estudiar los conceptos de lista de espera y el de brecha en la atención de salud en un marco conceptual que permita conocer y elaborar estrategias de solución.

Objetivos Específicos
1. Diferenciar los conceptos de lista de espera y brecha en la atención de salud. 2. Conocer los criterios de priorización de lista de espera y su abordaje. 3. Conocer las estrategias de gestión para el abordaje de la brecha de la atención en salud.

Contenidos
• Lista de espera: definición, criterios de priorización y aborgaje. • Brecha en la atención en salud: definición y estrategias para su gestión.

Módulo 3

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Módulo 3
1. Lista de espera 1.1. Definición 1.2. Consideraciones 1.3. Criterios de Priorización 1.3.1. ¿Por qué es necesario un sistema de priorización? 1.3.2. ¿Cuáles son los elementos claves a considerar en el desarrollo de criterios de priorización de demanda en lista de espera? 1.3.3. ¿Quién debe identificar los criterios relevantes de priorización y establecer su importancia? 1.3.4. ¿Qué se requiere para que funcionen los criterios de priorización de demanda? 1.4. Experiencia Internacional en el abordaje y priorización de la lista de espera 1.4.1. Abordaje de la lista de espera 1.4.2. Priorización de listas de espera 1.5. Criterios de priorización de la demanda en Chile 2. Brecha de atención 2.1. Estrategias de Gestión para Abordar la Brecha de Atención 2.2. Estructura y funcionamiento 2.3. Tareas permanentes del Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA) 2.4. Estrategias Nacionales de Gestión de la Oferta y Demanda de Atención 25 26 26 26 27 27 27 27 2.4.1. Gestión desde la Oferta a. Uso óptimo de la hora médica b. Aumentar la capacidad de oferta (recursos) c. Compra de Servicios 2.4.2. Gestión desde la Demanda a. Asignación de cupos de especialistas a Atención Primaria de Salud b. Selector de Demanda en Atención Primaria de Salud 23 9 9 11 20 23 23 23 7 7 6 4 4 5 5 5

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Referencia y Contrarreferencia

ÍNDICE Índice

Módulo 3
2.4.3. Gestión desde la Oferta y la Demanda a. Gestión por proceso clínico b. Depuración administrativa de las listas de espera c. Auditoria clínica d. Información a profesionales y ciudadanos Anexos Anexo Nº 1 Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano Anexo Nº 2 Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau 27 27 31 31 31 32 32 32 43 43

Módulo 3

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Módulo 3

Lista de Espera, Brecha y su abordaje
El desarrollo individualizado de cada establecimiento según su oferta ha sido el funcionamiento tradicional del sector, el cual genera interfaces no cubiertas que, finalmente, producen menos impacto en términos sanitarios y restan eficiencia al sistema. En este marco es que surge la necesidad de una aproximación desde la demanda epidemiológica, construyendo las redes de salud que la población a nuestro cargo necesita para resolver sus requerimientos en prestaciones de salud. Esta red se define como el “Conjunto de organizaciones vinculadas en el proceso salud–enfermedad que interactúan en el territorio de un servicio de salud”. Son organizaciones con diferentes capacidades resolutivas e interrelacionadas por una red de procesos, cuya combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura la provisión y continuidad de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en función de las necesidades de la población, tanto en la actividad clínica como administrativa.

A continuación, desarrollaremos dos conceptos centrales expuestos, como lo son la Lista de Espera y la Brecha de Atención.

1 Lista de espera
1.1 Definición
Para el Ministerio de Salud la definición de la Lista de Espera es:

La nómina de pacientes provenientes de los distintos niveles de atención de la red, que requieren prestaciones de salud prescritas por el médico u otro profesional competente. La permanencia en esta lista genera tiempos de espera. En tanto los pacientes permanezcan en estas nóminas constituyen la demanda insatisfecha3.

Desde la práctica, algunos autores españoles la definen como:

En consecuencia, el binomio demanda/oferta implica la gestión de procesos en los distintos servicios que conforman una organización sanitaria (Centro de Atención Primaria, CRS1, CDT2, Hospital, Clínica, Centro Médico, etc.) ya que éstos deben actuar determinando su demanda, su oferta de atención y estimando su brecha, así como realizar un registro de las personas (Lista de Espera) que permita conocer y priorizar la demanda para consulta de especialidades, procedimientos e intervenciones quirúrgicas.

“Aquella lista de enfermos a los que el médico ha indicado una intervención (sea un procedimiento diagnóstico, terapéutico o rehabilitador, pueda ser también una consulta al especialista realizada desde la atención primaria o la espera del paciente para acceder a la atención primaria) y que, por imperativos ajenos a la voluntad del enfermo, tienen que esperar para ser atendidos4“.

Una organización será tan eficiente como lo sean sus procesos.

De estas definiciones puede inferirse que las listas de espera pueden abarcar diferentes ámbitos de la asistencia sanitaria: listas de espera ambulatorias y hospitalarias; listas de espera para procedimientos terapéuticos, quirúrgicos u otros, diagnósticos y rehabilitadores. Entonces, un enfermo, desde que se inicia o se agrava un sufrimiento, puede tener que circular por diversas listas de espera hasta que finalmente recibe un procedimiento clínico que alivia o elimina sus problemas de salud.

(1) Centro de Referencia Secundario Referencia y Contrarreferencia (2) Centro de Diagnóstico Terapéutico (3) Ministerio de Salud. División de Gestión de la Red Asistencial. Departamento de estadística e información en salud. ORD. 16 AD/ N° 1966. 15.04.2003. (4) Informe técnico "Situación y abordaje de las listas de espera en Europa". Año 2000.

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Módulo 3
1.2. Consideraciones
Podemos decir que son problemas claves, más que la Lista de Espera propiamente tal: 1.- El tiempo de espera. Lógicamente, dentro de esta conceptualización, la definición de tiempo de espera que se considere determinará el tamaño de la lista. 2.- La composición de estas listas, es decir, quién espera y qué está esperando. Es bien conocido que las listas de espera no reflejan un retraso general de todos y cada uno de los pacientes (tratados), sino que afectan a pocas especialidades y, dentro de éstas, a algunas patologías/condiciones. priorización públicos y conocidos no sólo es una manera de mejorar la gestión, sino que introduce criterios de probidad y transparencia en la gestión administrativa5“. Entonces, porque los recursos son limitados, es necesario encontrar la mejor manera de establecer las prioridades, es decir, determinar objetivamente quién tiene la preferencia. En las listas de espera, el papel del gestor consiste en adoptar las medidas necesarias de organización y coordinación con los servicios asistenciales para conseguir la mínima demora posible y la priorización adecuada de los ingresos de los pacientes. En este último aspecto es necesario señalar que debe hacerse todo lo posible para que prevalezcan los criterios clínicos y las características socio-sanitarias por encima de cualquier otra consideración en el momento de decidir a quién atender.

1.3. Criterios de Priorización
1.3.1. ¿Por qué es necesario un sistema de priorización?
“Una de las consecuencias más importantes de la limitación de recursos es la necesidad de establecer prioridades. Cuando no es posible satisfacer al mismo tiempo las demandas de todas las personas, se hace necesario establecer unos criterios sobre quiénes tienen preferencia. Existen algunos servicios que la sociedad considera que no deben asignarse mediante reglas de mercado, bien por razones de eficiencia al tratarse de bienes públicos, bien por razones de justicia, para evitar que la prioridad de las demandas se vea influida por la renta de las personas.

Aun cuando las Listas de Espera pueden considerarse como un sistema que facilita la planificación en salud, una gestión inadecuada podría atentar contra la equidad. La equidad de acceso, por ejemplo, se vería vulnerada si se parte de la base de que cualquier paciente en espera necesita el acto asistencial y no puede acceder a él de manera inmediata, ya que todos tienen derecho a la atención, pero prima el criterio clínico de quién necesita con mayor urgencia la atención para acceder antes. “También estaría afectada si pacientes con la misma necesidad no pueden acceder al servicio asistencial en las mismas condiciones y con el mismo tiempo de espera. La equidad de utilización se vería perjudicada si los pacientes con condiciones clínicas y sociales más urgentes no reciben servicios antes que aquellos con condiciones menos urgentes6“. La experiencia nos muestra que el tema de las listas de espera no sólo se resuelve por la simple vía de aumentar los recursos o la oferta; también es necesario avanzar en la gestión de éstas, y uno de los métodos es a través de los criterios de priorización.

El principio de que la forma de repartir algunos recursos no debe estar relacionada con la renta se aplica de forma casi universal en el caso de los recursos sanitarios. Sin embargo, la aplicación de este principio, aunque puede producir una distribución de los recursos sanitarios más justa, genera también problemas y uno de ellos es la necesidad de alternativas sobre las que basar las decisiones de priorización, esto es, de asignación de recursos. Sin duda que establecer criterio de

(5) "Informe sobre los criterios para establecer prioridades al incluir pacientes en lista de espera de cirugía". Juan Alcalde Escribano, Módulo 3 Rafael Villeta Plaza, Pedro Ruiz López, Elías Rodríguez Cuéllar, José I. Landa García, Eduardo Jaurrieta Mas, y participantes en el proyecto (Anexo 2). Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. Año 2003. (6) Informe sobre los criterios para establecer prioridades al incluir pacientes en lista de espera de cirugía. Juan Alcalde Escribano, Rafael Villeta Plaza, Pedro Ruiz López, Elías Rodríguez Cuéllar, José I. Landa García, Eduardo Jaurrieta, y participantes en el proyecto (Anexo 2). Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. Año 2003.

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Módulo 3
“Hay que mencionar que un sistema de priorización de personas enfermas no sólo tiene que verse como una respuesta a una situación de falta de recursos, sino también como un intento de mejorar la eficiencia del proceso asistencial, es decir, proporcionar la atención en primer lugar a aquellos pacientes que más lo necesiten y que más podrían beneficiarse de la intervención. En este sentido, los sistemas de priorización de pacientes en espera para un acto asistencial pueden contribuir a promover el principio de justicia social. Los sistemas de priorización utilizan criterios (características de los pacientes) y modifican el orden en que los pacientes que están en una lista de espera reciben los servicios7“. “Priorizar según algún criterio explícito distinto del tiempo de permanencia en lista permitiría no solamente evitar una carga innecesaria de sufrimiento a personas o colectivos y reducir la morbi-mortalidad asociada, sino además resolver de forma más eficiente el desbalance entre la oferta y la demanda haciendo transparente la gestión. Por otra parte, la incorporación de criterios sociales (vivir solo, tener personas a cargo, habitar en zonas apartadas y/o lejanas, etc.) modulan la priorización realizada en función de criterios clínicos8“. La gravedad de los pacientes en una lista de espera hace referencia al grado de sufrimiento del paciente (dolor, depresión, ansiedad…); al grado de limitación en sus actividades (por ejemplo, capacidad para trabajar…); al grado de evolución acelerada del daño provocado por la enfermedad actual o de una enfermedad coexistente o el riesgo de muerte. El beneficio esperado de una intervención hace referencia tanto a la magnitud del beneficio obtenido después de la intervención (prolongación de la vida o mejora en su calidad) como a la probabilidad de que obtenga tal beneficio, es decir, cuál es la probabilidad de que los resultados deseados excedan a los no deseados. La urgencia se refiere a la inmediatez necesaria de la actuación asistencial y está condicionada a la existencia de un tratamiento efectivo. La urgencia se correlaciona con la gravedad de la patología (si la condición clínica es muy severa y al mismo tiempo existe un tratamiento efectivo que hace reversible la patología, entonces severidad y urgencia se igualan), los beneficios esperados y la historia natural de la enfermedad (las patologías que progresen de manera más rápida requieren un tratamiento más inmediato). La urgencia se relaciona con la prioridad: cuanta más urgencia clínica tiene una persona, más prioritaria tendría que ser la atención. La prioridad es un concepto amplio que engloba no sólo factores clínicos, sino también factores sociales. Al respecto existen estudios que muestran cómo los médicos, ante casos clínicos considerados de una urgencia equivalente, priorizan de manera diferente a los pacientes para ser intervenidos, teniendo en cuenta factores que no son de tipo clínico. Considerando el principio de justicia social, la prioridad debería estar dada por aquellos que más lo necesitan, es decir, a aquellas personas que pueden obtener un efecto mayor en su bienestar. En este sentido, lo lógico es pensar que el sistema de priorización fundamentado en la necesidad del paciente tendrá que considerar

1.3.2. ¿Cuáles son los elementos claves a considerar en el desarrollo de criterios de priorización de demanda en lista de espera?
Ciertamente que la permanencia (antigüedad) en una lista de espera no puede ni debe ser el único criterio para priorizar: “no siempre el que lleva más tiempo esperando es el que más necesita ser intervenido antes. Llegados a este punto, hay que reflexionar sobre una serie de conceptos claves que condicionan el desarrollo de criterios para valorar la prioridad relativa de un paciente respecto a otro en una lista de espera: la gravedad, el beneficio esperado de la intervención, la urgencia y la prioridad 9“.

(6) Informe sobre los criterios para establecer prioridades al incluir pacientes en lista de espera de cirugía. Juan Alcalde Escribano, Rafael Villeta Plaza, Pedro Ruiz López, Elías Rodríguez Cuéllar, José I. Landa García, Eduardo Jaurrieta, y participantes en el proyecto (Anexo 2). Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. Año 2003. Referencia y Contrarreferencia (7) Op. Cit. (8) ¿Ha llegado la hora de la gestión de las listas de espera? E. Bernal. Fundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios. Julio, 2002. (9) Elaboración de un sistema de priorización de pacientes en Lista de Espera para cirugía de catarata y artroplastía de cadera y rodilla. Agencia de Evaluación de Tecnología y Recursos Médicos. Cataluña, España. Enero, 2003.

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Módulo 3
tanto criterios relacionados con la propia condición clínica, el beneficio esperado de la intervención, como otros criterios relacionados con condicionantes sociales que determinen su bienestar. Así, el sistema de priorización que se propone se orienta desde una perspectiva más amplia, incluyendo a diferentes sectores de la sociedad, además de a los propios profesionales en la definición y puntuación de los criterios.

1.3.3. ¿Quién debe identificar los criterios relevantes de priorización y establecer su importancia10?
Tradicionalmente han sido los profesionales de la clínica quienes han establecido, generalmente de manera implícita, el orden de prioridad de los pacientes utilizando tanto criterios clínicos como, a veces, criterios no clínicos, asumiendo que esta ordenación probablemente se corresponda con el grado de necesidad y preferencias de sus pacientes.

1.3.4. ¿Qué se requiere para que funcionen los criterios de priorización de demanda11?
La evidencia demuestra que, para que funcionen los criterios de priorización, es necesario que12: a) el sistema de priorización sea capaz de discriminar con un número de variables manejable; b) que los criterios de priorización estén elaborados por los clínicos que los van a utilizar, con participación de los ciudadanos involucrados; c) que los sistemas de información permitan una clasificación rápida de los pacientes; d) que sea posible reevaluar a los pacientes en lista de espera con la frecuencia requerida. “Priorizar de acuerdo con la necesidad (gravedad, urgencia, social) según el mejor pronóstico de resultados (costeefectividad). Para esta priorización son necesarias las opiniones –y el consenso– de los profesionales, pero también es precisa la opinión del paciente, así como la opinión social. Existen experiencias muy concretas en países como Canadá (en concreto en Ontario), Nueva Zelanda y Reino Unido (...) este proceso de gestión de listas de espera deberá ser transparente y suministrar periódicamente información tanto a los profesionales como a los pacientes usuarios de nuestros servicios sanitarios13“.

No obstante esta realidad, es necesario señalar que la participación de los usuarios es primordial, debido a que la experiencia en su patología condiciona sus percepciones y preferencias sobre el acto asistencial. De hecho, la literatura internacional en diversas áreas clínicas pone de manifiesto que los valores, percepciones y preferencias de los usuarios, para determinados resultados o procesos asistenciales, no siempre se corresponden con los manifestados por los profesionales de la clínica.

En un sistema sanitario financiado con fondos públicos se hace necesario contar con la perspectiva y valores de todos los agentes implicados a la hora de definir criterios de priorización. Ello pasa por considerar no sólo la opinión de los pacientes y los clínicos, sino también la opinión de otros ciudadanos, como son los familiares cercanos de las personas afectadas por la patología para las que se diseña el sistema de priorización.

(10) ¿Ha llegado la hora de la gestión de las listas de espera? E. Bernal. Fundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios. Julio, 2002. (11) Establecimiento de prioridades en la cirugía electiva. Pinto, J. L.; Rodríguez, E.; Castells, X.; Gracia, X.; Sánchez, F. L. Madrid de Sanidad y Consumo. 2000. (12 La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. J. Martí; Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d’Hebron. Barcelona. Junio, 2002. Módulo 3 (13) La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. J. Martí; Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d’Hebron. Barcelona. Junio, 2002.

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Módulo 3

Actividad
A partir de lo revisado hasta el momento, señale brevemente: 1) ¿Cuáles son los problemas con que se ha encontrado usted en la gestión de la lista de espera de su establecimiento? 2) ¿Qué criterios de priorización de la lista de espera son los más ampliamente utilizados? 3) ¿Quiénes determinan los criterios de priorización utilizados en la generación de la lista de espera?

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Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
1.4. Experiencia Internacional en el abordaje y priorización de la lista de espera
1.4.1. Abordaje de la lista de espera
Hay diferentes propuestas llevadas a cabo por los países europeos para el abordaje de las listas de espera, que se pueden agrupar en tres grandes tipos, según se aprecia en el cuadro siguiente:

CUADRO Nº 1

MECANISMOS PARA EL ABORDAJE DE LAS LISTAS DE ESPERA, EXPERIENCIA EUROPEA

• Aumentar la capacidad del sistema (oferta). • Subsidiar a los enfermos que van al sector privado. Propuestas para reducir el tamaño de la lista de espera. • Utilización de la atención sanitaria en otros países. • Reducción/moderación de la oferta. • Reducción/moderación de la demanda. • Modificación de barreras legislativas.

• Aumentar la capacidad resolutiva de la atención primaria y mejorar la coordinación entre los niveles de atención primaria y especializada. Propuestas para reducir los tiempos de espera. • Favorecer la cirugía ambulatoria o procedimientos alternativos. • Establecimiento de tiempos de garantía (tiempos máximos de espera). • Medidas de tipo organizativo encaminadas a mejorar la eficiencia.

• Crear o mejorar los sistemas de información sobre la lista de espera. • Análisis y publicación de los datos sobre la lista y tiempos de espera globales y por los diferentes proveedores. Propuestas para racionalizar las listas de espera. • Establecimiento de sistemas de priorización de la lista de espera. • Políticas específicas con relación al sistema de financiamiento de los proveedores. • Políticas integradoras a mediano y largo plazo. • Evaluación del impacto de las medidas.

Módulo 3

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Módulo 3
Suecia: En 1992 se establecen tiempos máximos de espera de tres meses, para determinados procedimientos, plazo garantizado por los servicios sanitarios en los casos urgentes. Los servicios explicitados fueron: cirugía cardiaca, sustitución de cadera y de rodilla, cirugía de cataratas, colecistectomía, herniorrafia, cirugía por prolapso de útero, tratamiento de incontinencia, tests de prótesis auditivas. Si la operación no se podía realizar en hospitales próximos en el transcurso de los tres meses, el sistema sanitario garantizaba que se llevaría a cabo en otro lugar del país. La mayoría de los pacientes prefirió esperar para ser tratado en el hospital cercano a su hogar. Dinamarca: Se hacen públicos los datos sobre listas de espera a partir de 1997 con relación a consultas externas y a partir de 1998 con relación al tratamiento hospitalario. En 1993 parte programa piloto para dos patologías seleccionadas definiendo tiempos de espera máximos de tres meses. Finlandia: En 1993, se aprueba el “Acta de derechos del paciente” que establece que el paciente tiene derecho a conocer la duración de las listas de espera y puede protestar y presentar una queja si no queda satisfecho. En 1996 se realizan pruebas experimentales para establecer tiempos máximos de atención de los pacientes, tres días para el nivel primario y entre 1 y 2 semanas para la consulta de especialista. Irlanda: En 1993 se establece la “Iniciativa Lista de Espera”, que funciona a partir de la financiación específica que se dedica para procedimientos electivos en los hospitales voluntarios y los health board participantes. Su objetivo es reducir el tiempo de espera para los procedimientos con ingreso hospitalario en los hospitales públicos a menos de 12 meses para los adultos y a menos de 6 meses para los niños en una serie de especialidades. Reino Unido: La “Carta del Paciente” estableció en abril de 1991 que ningún paciente debería esperar más de 18 meses para ser intervenido de catarata, de prótesis de cadera y de rodilla. En 1995 esta carta fue ampliada para cubrir todo tipo de admisiones hospitalarias al tiempo que se garantizó que 9 de cada 10 pacientes esperasen menos de 13 semanas para visitar al especialista cuando eran derivados por un médico de cabecera. Los sistemas que utilizan tiempos máximos de espera generan certidumbres en los usuarios, pero también generan problemas: por ejemplo, la pérdida de importancia del criterio de prioridad clínica. Nueva Zelanda: En 1992 se deciden por implantar un nuevo sistema para asignar prioridades entre las personas que padecen determinadas enfermedades o que solicitan determinados servicios médicos. Se decide no diferenciar entre qué servicios han de ser financiados por el Estado y qué otros no, sino que distinguir entre qué pacientes merecen ser tratados (por su grado de dolencia, por su necesidad o por el motivo oportuno) con cargo al erario público y qué pacientes deberán afrontar personalmente el coste de la utilización de los servicios médicos. Para definir qué personas pueden acceder a los servicios sanitarios públicos, se determina que son aquellos cuyo nivel de mejora (situación final-situación inicial) sea más notable. Esto se realiza a través de un sistema de puntuación (booking system) por paciente, que además define la prioridad con que será resuelto su caso en el sector público. Australia: En 1991 se pidió a los especialistas que categorizaran a los pacientes de acuerdo con criterios de urgencia específicos de la especialidad, para después vincular la financiación con la actividad mediante nuevos contratos con los hospitales públicos. Los pacientes fueron categorizados como urgentes, semiurgentes y no urgentes. Esto se complementó además con un cambio en el sistema de financiación, ligando el reembolso con la actividad; por ejemplo, los hospitales no podían reclamar ingresos por aquella actividad adicional si no habían tratado a todos los pacientes de la categoría urgente de su lista de espera. También se establecieron acuerdos para los pacientes en otras categorías menos urgentes, que deberían ser tratados antes de determinados períodos.

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Módulo 3
1.4.2. Priorización de listas de espera14
A continuación presentamos una tabla que resume las principales iniciativas de priorización de las listas de espera en algunos países estudiados (Tabla Nº 1). En este cuadro es posible observar cómo algunos de éstos han establecido criterios generales de priorización. Pero otros, como es el caso de Nueva Zelanda y Canadá, han establecido un “sistema lineal de puntos”, según el cual se asignan puntos de acuerdo a criterios tanto clínicos como sociales. Así, por ejemplo, para las cataratas “suelen considerarse: la agudeza visual, los síntomas (como el deslumbramiento), la co-morbilidad ocular, factores sociales (como la actividad laboral, la independencia para las actividades de la vida diaria o estar a cargo de personas dependientes), la discapacidad visual medida en función de las actividades que requieren visión o la presencia de otra discapacidad importante. Estos criterios están midiendo o reflejando, por lo tanto, el beneficio esperado de la cirugía, y priorizan a aquellos pacientes con el beneficio probable o esperado más grande. Para cirugía de cadera y de rodilla, suele considerarse el dolor, la movilidad y deformidad, la capacidad funcional o afectación de la independencia del enfermo en las actividades de la vida diaria o en su ocupación, y otros factores sociales y personales. ¿Qué es el Sistema Lineal de Puntos para asignar recursos o priorizar? Entre los sistemas de priorización formales y explícitos de pacientes para recibir un acto asistencial más utilizados en los últimos años se encuentra el sistema lineal de puntos. Éste es un sistema de priorización mixto, en el sentido de que no utiliza un único criterio para priorizar a pacientes sino que tiene en cuenta la combinación de diferentes tipos de criterios que se han identificado y considerado importantes para tomar decisiones sobre prioridades. Cada uno de estos criterios se mide en una escala (generalmente de 0-100) y se les asigna una puntuación determinada. La suma de las puntuaciones de los criterios para cada paciente nos determinará su posición de prioridad relativa a la lista de espera. Este sistema es un método que asigna puntos a cada valor de cada variable, y la prioridad de un paciente se establece en función de la suma de los puntos recibidos en cada una de las variables relevantes. Al ser un sistema mixto que tiene en cuenta una serie de criterios, es un sistema de tipo compensatorio en el sentido de que una persona con pocos puntos en una variable puede compensar esta desventaja con más puntos en otra variable, hecho importante si consideramos que tiene que priorizarse al paciente teniendo en cuenta el conjunto de su situación clínica y social. Por lo tanto, este sistema de priorización surge con el fin de contrarrestar la gestión habitual de las listas de espera según orden de llegada. Además, en los sistemas de puntuación lineal el paciente sabe en qué nivel de prioridad está con relación a los otros pacientes en lista de espera. Entre las ventajas de este sistema se encuentra la de combinar diferentes características cuando no hay una que sea la más importante. Entre los inconvenientes está el tener que reducir estos criterios a un número que sea fácilmente manejable, con lo que se pierden otros criterios considerados también relevantes. Aunque la aplicación de los sistemas de puntos para gestionar las listas de espera en sanidad es todavía escasa, existen importantes experiencias internacionales, como el sistema UNOS (United Network for Organ Sharing) de EE.UU. y la experiencia neozelandesa. El sistema UNOS, inspirado en el sistema usado en Pittsburgh, se inició hace dos décadas en EE.UU. y tenía como objetivo establecer sistemas de puntos que sirvieran de guía en la asignación de órganos entre aquellos pacientes que se encontraban esperando un trasplante. Su desarrollo más notable ha tenido lugar en el ámbito de los trasplantes renales, aunque con posterioridad se ha extendido a otro tipo de trasplantes. A la hora de establecer la puntuación de cada paciente, el sistema UNOS tiene en cuenta tanto variables clínicas relacionadas con la urgencia médica como variables que proporcionan Módulo 3

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(14) Elaboración de un sistema de priorización de pacientes en Lista de Espera para cirugía de catarata y artroplastía de cadera y rodilla. Agencia de Evaluación de Tecnología y Recursos Médicos. Cataluña, España. Enero 2003.

Módulo 3
información sobre el éxito esperado de la intervención (grupo sanguíneo, calidad de emparejamiento de antígenos, etc.). Respecto a la experiencia neozelandesa, lo más novedoso es la utilización de los sistemas de puntos en la cirugía electiva en un amplio número de patologías. En ese país, el gobierno se enfrentó al problema de la escasez de recursos monetarios –a diferencia de Oregón, donde se excluyó algunos tratamientos del conjunto de servicios financiados públicamente, eligiendo dentro de cada patología aquellos pacientes con un nivel de necesidad mayor. Un grupo de expertos elaboró un sistema de puntos para medir la necesidad en sentido amplio. Así, el sistema resultante da prioridad a los pacientes en base a sus características clínicas y sociales. Por ejemplo, en el caso de las prótesis de cadera y rodilla, las características utilizadas para priorizar pacientes son: grado de dolor, capacidad para trabajar o cuidar a su familia, actividad funcional, etc. El Comité Asesor del Ministro de Sanidad ha manifestado explícitamente que los criterios de priorización deben considerar también variables sociales dado que una enfermedad, además de provocar mermas físicas en la salud de los pacientes, puede comportar males añadidos que no están relacionados directamente con la enfermedad. En España está en marcha un proyecto en el cual se pretende aplicar los sistemas de puntos para gestionar las listas de espera en cataratas y prótesis (de rodilla y cadera), el cual se ha empezado a ensayar en un hospital de Barcelona. Es importante precisar que los sistemas de puntos obtenidos, además de reflejar la necesidad de los pacientes en sentido amplio, pretenden aumentar la transparencia en los criterios de priorización y que además de incorporar características médicas, como la gravedad de la dolencia, el dolor y las limitaciones en las actividades de la vida diaria, se introducen características personales del paciente como la tenencia o no de personas a su cargo15.

12 Referencia y Contrarreferencia
(15) Eva Rodríguez. El establecimiento de prioridades en sanidad. Madrid. Junio, 2000.

Módulo 3
TABLA Nº 1

RESUMEN DE LOS SISTEMAS DE PRIORIZACIÓN DE LA LISTA DE ESPERA APLICADOS A DIVERSOS PAÍSES EUROPEOS
PAÍS ACCIONES REALIZADAS • Tiempo de garantía (acuerdo entre el gobierno y la Federación de Consejos de los Condados en 1992) de un máximo de tres meses para 12 procedimientos: cirugía cardiaca, artroplastía de cadera y rodilla, cirugía de cataratas, colecistectomía, herniorrafia, cirugía por hiperplasia benigna de próstata, cirugía para prolapso de útero, tratamiento de la incontinencia y tests de prótesis auditivas. • Tiempo de garantía de 3 meses para 2 patologías en 1993 (no se especifican). • Tiempo de garantía (1996) por: - Atención primaria (3 días). Finlandia - Atención especializada (1-2 semanas). - Ingreso hospitalario para tratamientos específicos. • Tiempo de garantía (Waiting List Initiative, Dept. de Sanidad, 1993) para un número específico de procedimientos electivos por ingreso hospitalario: - < 12 meses en adultos. - < 6 meses en niños. • Reducción del número de personas en lista de espera hasta 1996 (en parte gracias a un proceso de validación de la lista); pero hay un aumento entre 1997 y 1999. RESULTADOS/IMPACTO • La lista de espera y los tiempos de espera se reducen después de la introducción, pero los efectos son cortos: en diciembre de 1993 la lista y el tiempo de espera empiezan a aumentar y en diciembre de 1996 se llega a los mismos niveles del año 1992-93. • A finales de 1996 se abandona el tiempo de garantía en su forma original.

Suecia

Dinamarca

Irlanda

Módulo 3

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Módulo 3
• Los pacientes conocen el tiempo máximo de espera. • Preocupación de los médicos por la posible pérdida de importancia del criterio de prioridad clínica a la política basada en el número de pacientes y su tiempo de espera. • Posibles problemas legales en hospitales, los cuales pueden ser acusados de negligencia al priorizar a enfermos para cumplir el tiempo máximo de espera por delante de otros con mayor necesidad clínica Informe. Grupo de Expertos: • Se detectan variaciones considerables entre centros en el número de pacientes dentro de cada categoría de priorización. • Acuerdo amplio sobre la importancia de los factores clínicos para priorizar, pero hay variaciones entre médicos. • Influencia de las características sociodemográficas y del estilo de vida del paciente en la toma de decisión de los médicos de forma variable. • Necesidad de mayor transparencia y consenso para asegurar la aplicación del sistema de priorización.

• Tiempo de garantía: La Carta del Paciente (Patient’s Card, 1991) establece una espera de 18 meses para cirugía de cadera, rodilla y catarata; en 1995 ampliada para cubrir todo tipo de admisiones hospitalarias y garantizar que 9 de cada 10 pacientes esperen menos de 13 semanas para ser visitados por el especialista. • La BMA (British Medical Association) propone que la lista de espera para determinadas condiciones clínicas tendría que priorizarse según un sistema de puntuación de criterios clínicos y no basado en el tiempo de espera. • Sistema de priorización de pacientes para by-pass coronario y angiografía coronaria (informe del Grupo de Expertos sobre Estándares Clínicos): se analizan sistemas de priorización realizados y variaciones en la actividad entre y dentro de un cierto número de regiones sanitarias en Inglaterra y Escocia.

Reino Unido

• Sistema de priorización para 22 condiciones que generan lista de espera realizado por cirujanos del hospital Guy de Londres. • Sistema de priorización de pacientes de la lista de espera en Salisbury. • Sistema de priorización de pacientes para cirugía cardíaca en Birmingham. • Sistema de priorización de la lista de espera en el campo de las personas con problemas de lenguaje. • Sistema de priorización de pacientes para revascularización cardíaca según opinión de posibles candidatos (pacientes en lista de espera para angioplastía) y médicos.

• Salisbury: sistema útil para los compradores de servicios; también facilita a los financiadores poder juzgar quién tiene prioridad. • Consistencia en las opiniones y principios de los directores de los centros médicos, pero diferencias en la priorización real de personas con deficiencias del lenguaje entre centros.

Inglaterra

Irlanda del Norte

• Se identifican discrepancias entre pacientes y médicos: preferencias de los médicos centradas en una mayor base científica, mientras que los pacientes penalizan estilos de vida no saludables.

14 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
• Sistema de priorización de la lista de espera hospitalaria (siguiendo el sistema de Salisbury, Inglaterra) que tiene en cuenta un Cociente Inicial de Paciente (CIP) y un Cociente de Elegibilidad (CEP). • Sistema de priorización de pacientes para intervenciones cardíacas según opinión de los pacientes de más edad y enfermería (en un hospital de Padua). • Tiempos de garantía establecidos por los fondos de enfermedades (sickfunds) para conseguir más mercado después de que el Plan Simon (1990) establezca la libre competitividad entre los sickfunds y las entidades de seguro privado.

Gales

Italia

• La gente da mayor prioridad a pacientes más jóvenes sin basarse en criterios médicos, pero no en el caso del personal de enfermería.

Holanda

• Estabilización de las listas de espera, observándose una disminución moderada en el tiempo de espera.

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Módulo 3
Tabla Nº 2

Resumen de los sistemas de priorización de la lista de espera aplicados en otros países no europeos
PAÍS ACCIONES REALIZADAS • Creación del Comité Asesor del Ministro (Nacional Advisor y Comitte on Core Health and Disability Support Services, 1922) para aconsejar sobre medidas de resolución de las listas de espera y orientar sobre los tipos y prioridades de servicios sanitarios. • Sistema de priorización de la lista de espera (sistema lineal de puntos) que permite decidir qué personas pueden recibir atención y su prioridad de acceso a los procedimientos evaluados: cirugía de catarata, by-pass coronario, artroplastía de cadera y rodilla, colecistectomía, operaciones de tímpano y servicios de fertilización; los criterios (clínicos y sociales) se establecen por técnicas de consenso (Delphi) entre especialistas clínicos y cirujanos. • Implementación del booking system: los pacientes pueden saber en función de los puntos que tienen el plazo de tiempo en que serán atendidos. • Sistema de priorización de pacientes (Western Canada Waiting List Project, 1998) para 5 procedimientos (sistema lineal de puntos): cirugía de catarata, artroplastía de cadera y de rodilla, cirugía general, servicios de salud mental infantiles y resonancia magnética. • Sistema de priorización de pacientes para procedimientos de revascularización coronaria (según acuerdo entre proveedores y gobierno de Ontario, finales de los años 80): criterios (sólo clínicos) establecidos por técnicas de consenso por un grupo de trabajo de 16 cardiólogos y cirujanos cardíacos. RESULTADOS/IMPACTO

Nueva Zelanda

• El Comité decide priorizar a pacientes y no servicios sanitarios (restringiendo el acceso al uso de servicios sanitarios públicos a determinadas personas) con un criterio utilitarista. • Algunos hospitales adoptan el sistema de priorización por puntos desarrollado a nivel nacional mientras que otros lo han adaptado o han desarrollado el suyo propio (muchos hospitales han utilizados el sistema nacional para la cirugía de catarata).

Canadá

• Actualmente en marcha. • Fue extremadamente difícil llegar al consenso en la mayoría de casos hipotéticos individuales evaluados. • Reduciendo la escala (ranking) de priorización a 3 categorías se consiguió un mayor acuerdo.

16 Referencia y Contrarreferencia

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• Sistema de priorización de la lista de espera en la región de Victoria (Departamento de Sanidad, 1991): los especialistas clasifican a los pacientes en 3 categorías de acuerdo con criterios de urgencia específicos de la especialidad (urgentes, semiurgentes y no-urgentes). Esta iniciativa está relacionada con un cambio en la política de financiación de los proveedores en la región de Victoria (Departamento de Sanidad, 1991): los hospitales públicos cambian el sistema de financiación por presupuestos globales a uno basado en el case-mix, relacionando el reembolso con la actividad, especialmente con relación a la lista de espera.

Australia

• Se observan reducciones importantes en el número de pacientes clasificados como urgente con esperas superiores a los 30 días, y reducciones en el número de pacientes que tenían esperas inapropiadas de las otras dos categorías.

Los criterios de priorización propuestos por las diversas iniciativas mencionadas en el cuadro resumen difieren en el grado de concreción y, mientras algunos sólo han hecho recomendaciones genéricas, otros han elaborado criterios con asignación de puntos por cada nivel de aquello, con el cálculo posterior de una puntuación global para determinar la prioridad de cada paciente (el sistema lineal de puntos en el caso de Nueva Zelanda o Canadá). Por último, hay que resaltar que todos los sistemas de priorización identificados y revisados utilizan criterios establecidos mayoritariamente por los profesionales clínicos, aunque en el caso de Nueva Zelanda también se invitó a participar a la población general y a personas afectadas por las condiciones de interés, pero una vez que los criterios y el sistema de priorización ya se habían diseñado con los expertos. La Experiencia de Ontario16 Durante 1991, en un contexto de aumento progresivo de la demanda de cirugía coronaria en Canadá, y de presiones surgidas desde distintos ámbitos contra las listas de espera existentes, el sistema de salud de Ontario implementó una red provincial para facilitar el manejo de la referencia de pacientes candidatos a cirugía cardiaca. Desde ese momento, los nueve centros de cirugía cardiaca de la provincia realizan un

registro y seguimiento de todos los pacientes después de ser aceptados para cirugía. En 1996, la población de Ontario ascendía a 11,5 millones de habitantes. Previamente, a través de un panel de consenso de cirujanos y cardiólogos, Naylor et al. Desarrollaron un sistema para calificar la urgencia de la indicación quirúrgica de los pacientes (Urgency Rating Score, URS), y en función de éste se determinó los tiempos de espera máximos recomendados antes de la revascularización. Los resultados de este panel, que se tradujo en un modelo de calificación de 1 a 7, surgieron del análisis combinado de los factores clínicos que inciden en el riesgo de demorar la cirugía, conforme a la evidencia científica disponible a la fecha. De estos factores clínicos, los considerados más importantes fueron: • La severidad de los síntomas (con un 60% de incidencia sobre el score final). • La anatomía coronaria (25%). • Los resultados de los test no invasivos para determinar isquemia miocárdica (15%). • La función miocárdica (<10%). • La URS fue utilizada desde ese momento por los cardiólogos para evaluar la urgencia de la revascularización al derivar a sus pacientes.

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(16) Listas de espera para cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, revisión de la literatura. Ministerio de Salud, División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. Departamento Tecnologías, Normas y Regulación. Chile. Enero, 1999.

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TABLA Nº 3

ESCALA DE PUNTAJES DE URGENCIA
PUNTAJE 1 2 3 4 5 6 7 DESCRIPCIÓN Emergencia Extremadamente urgente Urgente Semi-urgente Corto plazo Diferido Manifiestamente diferido TIEMPO de ESPERA Ninguno < 24 hr 24 - 72 hr 72 hr - 14 días 6 semanas - 3 meses 6 semanas - 3 meses 3 - 6 meses

La operación del sistema de referencia varía entre un centro y otro, pero se sustenta básicamente en la designación en cada centro cardio-quirúrgico de una enfermera coordinadora con experiencia en pacientes coronarios, que es la responsable de la recolección de la información de los pacientes a derivar, cuyos datos son compilados y remitidos diariamente a una oficina central, y son validados periódicamente mediante auditoría de muestras aleatorias. En el caso de Toronto, el médico que deriva llama directamente a la enfermera coordinadora por vía telefónica, quien a su vez lo contacta con un cirujano o cardiólogo intervencionista del centro dentro de las próximas 24 hrs., o menos en los casos urgentes. El manejo posterior del paciente y los tiempos son discutidos luego entre el médico que deriva y el aceptante. Otro ejemplo de esta metodología es el utilizado por el Gobierno de Cataluña17, tal como se aprecia en tabla adjunta, en la que no sólo se incluyen criterio biomédicos.

TABLA Nº 4

ESCALA DE PUNTAJES DE URGENCIA
ARTOPLASTÍA de CADERA y RODILLA Criterios y niveles Gravedad de la enfermedad (exploración y pruebas complementarias) • Patología moderada • Patología muy avanzada 0 18 Puntuación CIRUGÍA de CATARATA Criterios y niveles Gravedad de la enfermedad (incapacidad visual) • Incapacidad visual leve • Incapacidad visual moderada • Incapacidad visual grave • Incapacidad visual muy grave Dolor • Leve • Moderado • Grave Probabilidad de recuperación • Moderada • Alta 0 4 0 17 33 Probabilidad de recuperación • Moderada • Alta • Muy Alta 0 6 7 0 20 35 45 Puntuación

18 Referencia y Contrarreferencia
(17) Agencia d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mediques. Cataluña. Noviembre, 2002.

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Limitación de las actividades cotidianas • Tiene algunos problemas para realizar sus actividades cotidianas • Tiene bastantes problemas… • Es incapaz de realizar la mayor parte… Limitación para trabajar • No trabaja o no está limitado • Está limitado para trabajar Tener alguna persona que lo cuide • Tiene alguna persona que lo cuide • No tiene ninguna persona que lo cuide Tener alguna persona a su cargo • No tiene personas a su cargo • Tiene personas a su cargo 0 6 0 4 0 10 0 10 20 Limitación de las actividades cotidianas • Tiene algunos problemas para realizar sus actividades cotidianas • Tiene bastantes problemas… • Es incapaz de realizar la mayor parte… Limitación para trabajar • No trabaja o no está limitado • Está limitado para trabajar Tener alguna persona que lo cuide • Tiene alguna persona que lo cuide • No tiene ninguna persona que lo cuide Tener alguna persona a su cargo • No tiene personas a su cargo • Tiene personas a su cargo 0 8 0 11 0 14 0 11 15

Los criterios seleccionados en la primera fase del estudio fueron: gravedad de la patología, probabilidad de recuperación, limitación en las actividades cotidianas, limitación para trabajar, tener alguna persona que lo cuide (al paciente) y tener alguna persona a su cargo (del paciente). También se seleccionó el dolor en el caso de la artroplastía, y se definieron entre 2 y 4 niveles o categorías dentro de cada uno de estos criterios. En la segunda fase del estudio se obtuvieron las puntuaciones para cada uno de los niveles de los criterios anteriores mediante un análisis de regresión multivariante (logit ordenat). Estas se normalizaron en una escala de 0 a 100 de forma que el paciente en peor situación (máxima prioridad) tuviera 100 puntos y aquel con menos prioridad tuviera 0 puntos. Se observa, como era de esperar, que a medida que aumenta el nivel del criterio (por ejemplo a mayor gravedad de la enfermedad), también aumenta el valor de la puntuación asociada. Este fenómeno también se da en los otros criterios de forma que cuanto peor sea el nivel del criterio que presente un determinado enfermo, más preferencia manifiesta la sociedad para que éste se opere antes que otro en mejor situación. Además, todas las puntuaciones (coeficientes) fueron estadísticamente significativas (p<0,001) en el modelo, hecho que refuerza la idoneidad de su inclusión en el sistema de priorización.

Para ambos procedimientos, los criterios que obtuvieron puntuaciones más elevadas fueron la gravedad de la enfermedad, el dolor (en el caso de la artroplastía) y la limitación en las actividades cotidianas (AC).

Así, en términos de importancia relativa, los criterios más relevantes han sido los clínicos (a excepción de la probabilidad de recuperación), seguidos de los funcionales (capacidad funcional) y finalmente aquellos de carácter social. La suma de los valores obtenidos para cada uno de los niveles de los criterios en función de la situación de cada enfermo permite obtener una puntuación global para cada paciente en lista de espera y, de esta forma, establecer el orden de prioridad o intervención.

También se ha evidenciado la existencia de diferencias en la estimación de las puntuaciones cuando se ha realizado un análisis separado para cada uno de los colectivos participantes (análisis de subgrupos). Estas podrían explicarse por el diferente conocimiento y vivencia de la enfermedad (sufrimiento del dolor y adaptación a las actividades cotidianas), y refuerzan el hecho innovador de este estudio, que es tener en cuenta la opinión de los diversos sectores Módulo 3

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sociales implicados en los procesos estudiados. Además, una mayor participación ciudadana en el establecimiento de prioridades explícitas y transparentes para pacientes en lista de espera puede suponer una mayor aceptabilidad y confianza en el proceso. Al igual que en otras experiencias previas, el tiempo de espera y la edad no se han considerado relevantes y han quedado excluidos del sistema de priorización. El criterio edad, sin embargo, se encuentra inherentemente incluido dentro de los criterios funcionales y sociales seleccionados. El tiempo de espera, en cambio, puede considerarse un criterio externo al individuo y no es una característica que indique la necesidad (urgencia o prioridad) con que se tiene que intervenir el paciente. No obstante, si a la igualdad de características (o criterios) clínicas y sociales se le añade el tiempo de espera, éste podría ayudar a determinar la rapidez en la necesidad de acceso a la intervención. Por otra parte, la similitud de criterios seleccionados y puntuaciones obtenidas en este estudio para ambos procedimientos sugiere su posible generalización y aplicación a sistemas de priorización para otros procedimientos de carácter electivo en Cataluña, especialmente en el caso de los criterios funcionales y sociales. meta estratégica para el sector, recogida como tal en los Compromisos de Gestión estableciendo, en una primera etapa, que el 100% de los establecimientos de la red asistencial contaran con criterios de priorización de demanda operativos para las especialidades definidas como trazadoras, es decir, que a lo menos se cuente para cada una de ellas con criterios de priorización de demanda funcionando en la red sobre la base de los siguientes elementos básicos: • Que fueran elaborados conjuntamente entre los profesionales de atención primaria y especializada. • Que se definieran para cada consulta de especialidades las patologías que se derivan y con qué prioridad se derivan. • Que se establecieran para cada consulta de especialidad los tiempos de resolución para las prioridades de derivación definidas. • Que se explicitaran los criterios de priorización de demanda a toda la red asistencial. Estos criterios deben ser de público conocimiento, siendo la socialización de éstos una tarea importante del Consejo Integrado de la Red Asistencial. La información en este caso tiene por objeto no sólo informar a los equipos de trabajo, sino que más importante aun es transparentar la información de listas de espera a la población usuaria. Sin duda que el hecho de disponer de un sistema de priorización, fruto de la participación de todas las partes implicadas, promoverá una priorización de los pacientes basada en la necesidad; puede mejorar la equidad de acceso territorial (el orden de priorización será el mismo en todo el territorio de la red), la equidad de utilización (los pacientes que más lo necesiten accederán en primer lugar); puede disminuir la ansiedad del paciente (éste conoce su posición en la lista de espera); y posiblemente contribuirá a aumentar la credibilidad del ciudadano en el sistema.

1.5. Criterios de priorización de la demanda en Chile
En Chile, comenzando con la separación de funciones que establece la Reforma de Salud, se presenta como una oportunidad única, para la gestión de la Red, en la que la gestión de listas de espera es un punto focal. Bajo este contexto, la gestión de las Listas de Espera es un elemento central en la gestión del Consejo Integrado de la Red Asistencial (CIRA), estableciendo como una de las tareas prioritarias para su consolidación el monitoreo y preocupación permanente de los Compromisos de Gestión vinculados al desarrollo o pensamiento en red. Es así que la estrategia de que los equipos gestionen su lista de espera a través de la explicitación y uso de criterios de priorización para la consulta de especialidades, ha sido una

20 Referencia y Contrarreferencia

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A continuación se detallan algunos ejemplos de priorización por consulta de especialidades incluido en la cartera de servicios de Hospital Exequiel González Cortés:

Servicio de Salud Metropolitano Sur Hospital Exequiel González Cortés (Hospital Pediátrico)
Para cumplir eficientemente y que las referencias sean oportunas y expeditas, cada diagnóstico debe llevar incorporado el concepto de priorización de acuerdo a:

• Urgencia: Debe ser enviado inmediatamente a la Unidad de Emergencia del hospital. • Prioridad 1 (P1): es aquella cuya demanda de atención será satisfecha en un plazo máximo de 72 horas hábiles. • Prioridad 2 (P2): es aquella cuya demanda de atención será mayor a ésta. Respecto a las normas que regulan el uso de la Interconsulta, es necesario reiterar los aspectos administrativos más importantes: • Antecedentes generales: identificación del paciente (RUN), del consultorio, número de ficha y previsión. • Principal sintomatología: descripción de los síntomas, duración y evolución de los mismos, exámenes practicados y tratamientos adecuados. • Especificación clara y categórica del objetivo que se persigue con la interconsulta. • Fecha, cargo, nombre legible y firma del médico solicitante. • La contrarreferencia a la atención primaria de salud será enviada vía estafeta desde el Centro de Responsabilidad Gestión de usuarios.

Cardiología (Nota: GES Cardiopatía Congénita operable, prioridad según garantía de oportunidad del Decreto)

Urgencia (Unidad de Emergencia, eventual hospitalización)

• Insuficiencia cardíaca descompensada • Taquicardia paroxística • Endocarditis infecciosa • Intoxicación digitálica • Crisis anoxémicas • Enfermedad de Kawasaki. • Observación Endocarditis infecciosa (EI) • Taquiarritmia • Bloqueo AV, bradicardia menor de 40 x minutos • Miocarditis, Pericarditis • Cardiopatía cianótica en el niño menor de 1 año, no conocida • Fiebre reumática, corea menor o de Sydenhan

P1 CAE

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• Prematuro con soplo y ECO previo • Comunicación interventricular en mayor de 3 meses, y sin I.C. con ECO previo. • Ductus sin Insuficiencia cardíaca • Comunicación interauricular • Estenosis pulmonar • Estenosis Aórtica asintomática • Miocardiopatía sin I.C.C o sin cardiomegalia • Coartación aórtica sin I.C.C • Cardiomegalia clínica, radiológica o electrocardiográfica (Rx de buena técnica, ECG informado por pediatra cardiólogo) • Hipertensión arterial de etiología no nefrológica con sospecha de Coartación aórtica (diferencia de pulsos por gradiente de PA en extremidades). • Lactante con malformaciones múltiples. • Soplo inocente funcional o Anorgánico no evaluado previamente • Hepatitis grave o insuficiencia hepática • Hemorragia digestiva severa • Prolapso rectal irreductible • Crisis celíaca • Constipación c/ fecaloma • Síndrome ictérico del primer trimestre Nota: En esta Unidad existe un Programa de Educación y seguimiento a niños celíacos • Úlcera gastroduodenal activa • Hemorragia digestiva alta • Hemorragia digestiva baja • Estenosis hipertrófica del píloro • Masa abdominal • Lactante vomitador menor de 3 meses • Reflujo gastroesofágico • Hernia hiatal • Hepatomegalia en estudio • Esplenomegalia de origen gastroenterológico • Hepatitis prolongada • Hipertensión portal • Ictericia en estudio niño menor • Diarrea prolongada, más de 10 días de evolución • Pólipo rectal • Colecistopatías • Síndrome mala absorción, diarrea crónica • Úlcera gastroduodenal • Parasitosis: Toxoplasmosis, Chagas, Fascioliasis, Isoosporosis, Triquinosis, Hidatidosis, Amebiasis o Giardiasis que no responden a los tratamientos habituales, Himenolepiasis – Tricocéfalos, etc. • Constipación - Megacolon • Encopresis • Prolapso rectal reductible • Dolor abdominal recurrente

P2 CAE

Urgencia (Unidad de emergencia) Gastroenterología

P1 CAE

P2 CAE

22 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
Finalmente, cabe señalar que de la capacidad de la Red Asistencial Pública local –tener una oferta que le permita resolver su Lista de Espera en los plazos definidos– dependerá que exista o no Brecha de Atención, tema que veremos a continuación. eficiente coordinación y desarrollo entre la Dirección del Servicio, los hospitales y los establecimientos de atención primaria, sean éstos propios del Servicio o establecimientos municipales de atención primaria de salud. Asimismo, le corresponderá analizar y proponer soluciones en las áreas en que se presenten dificultades en la debida integración de los referidos niveles de atención de los usuarios. El Consejo estará constituido por representantes de establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio”.

2. Brecha de Atención
El balance oferta-demanda puede presentar brechas, entendiendo por éstas: la diferencia entre la oferta y la demanda de prestaciones finales e intermedias, a nivel de la red por nivel de atención18“; en otras palabras, se producen brechas en la atención de nuestros usuarios cuando nuestra oferta no es suficiente para satisfacer nuestra demanda dentro de los plazos establecidos para las GES y los Compromisos de Gestión.

2.2. Estructura y funcionamiento20
El Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA) deberá constituirse como un organismo oficial, con estructura y reglamento de funcionamiento básico, aprobado por resolución de la dirección del Servicio de Salud. Para su funcionamiento, deberán definirse sus integrantes permanentes y la calendarización de actividades anuales, sin perjuicio de las modificaciones que puedan ser introducidas durante el ejercicio del mismo.

2.1. Estrategias de Gestión para Abordar la Brecha de Atención
Desde el Ministerio de Salud se han desarrollado estrategias que buscan abordar esta brecha de atención en todas sus dimensiones. Es por esta razón que, entre otras estrategias, se crean los Consejos de Integración de la Red Asistencial, dado que el trabajo en Red implica un cambio cultural, que incorpora además adecuaciones a la estructura actual de los Servicios de Salud. La Ley de Autoridad Sanitaria establece la existencia de este Consejo Integrador de la Red Asistencial. En el artículo N° 21 A, menciona lo siguiente: “En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de Integración de la Red Asistencial, en adelante el Consejo de Integración, de carácter asesor y consultivo, presidido por el Director del Servicio de Salud, al que le corresponderá asesorar al Director y proponer todas las medidas que considere necesarias para optimizar la adecuada y

2.3. Tareas permanentes del Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA)
Para cumplir de manera efectiva sus funciones de asesoría y consultiva del Director del Servicio de Salud, a fin de optimizar la adecuada y eficiente coordinación y desarrollo de la red asistencial, el CIRA deberá: Desarrollar capacidades de producción, acopio y análisis de la información necesaria para la formulación de propuestas de solución. Será responsable de formular un plan de trabajo anual que deberá considerar, a

(18) Lineamientos Metodológicos para la realización de análisis funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento Módulo 3 OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998. (19) Ley Nº 19.937 Autoridad Sanitaria, publicada en el Diario Oficial 24 de febrero de 2004 (20) Orientaciones Técnicas para el Consejo de Integración de la Red Asistencial. Equipos de Monitoreo Integral (EMI) División de Gestión de la Red Asistencial. MINSAL. 2003.

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Módulo 3
lo menos, las siguientes tareas de carácter permanente: • Mantener un diagnóstico actualizado de la situación de la red asistencial, con identificación de los nudos críticos. • Planificar y programar las actividades de la red asistencial, identificando brechas y alternativas de solución. Especial énfasis deberá darse a la gestión de la referencia y contrarreferencia de los usuarios al interior de la red asistencial. • Formular y supervisar la ejecución de las acciones de mejora de la calidad de la atención, basados en los principios de la excelencia del trabajo en red. • Hacer seguimiento y monitoreo de las garantías AUGE al interior de la red. • Hacer seguimiento y monitoreo de los compromisos de gestión asumidos por la red asistencial. Esta estructura pretende responder a las características del trabajo en red, que son básicamente: equipos de trabajo horizontales, colaborativos, flexibles, abiertos a nuevos estilos de gestión. La esencia del trabajo en red es la decisión voluntaria de dos o más personas, instituciones o áreas institucionales, de desarrollar una tarea en común, en procura de objetivos compartidos explícitos, manteniendo la identidad de los participantes. “La RED se construye trabajando en red21“. inmensamente amplio y su centro es hacer que la red funcione, centrándose en el usuario. La Ley de Autoridad Sanitaria establece lo siguiente para el Gestor de Red:

“Artículo 18 bis.- Al director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud. Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del Nivel Primario de Atención. El director deberá, asimismo, velar por la referencia y contrarreferencia de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada red22“.

Si los efectos del incremento de recursos sobre las listas de espera son controvertidos, la evidencia sobre la necesidad de gestionar las listas de espera está fuera de duda. Esta gestión incluye estrategias para abordar las brechas existentes, desde la oferta y desde la demanda.

Un equipo, en el que participan todos los componentes que gestionan la red, debería ser capaz de resolver de manera más eficiente y eficaz el problema del desbalance entre la oferta y la demanda, interviniendo la gestión local, reorientando los flujos si es necesario, estableciendo protocolos, reformulando mecanismos ya conocidos de gestión de la demanda, adecuándolos a la realidad local, etc. El campo que se le abre al gestor de redes (director de Servicio de Salud) es

24 Referencia y Contrarreferencia
(21) Nestor Perone; Olga Nirenberg. Trabajo en red en el área de salud. (22) Ley Nº 19.937 Autoridad Sanitaria, publicada en el Diario Oficial 24 de febrero de 2004.

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En el siguiente cuadro podemos visualizar una síntesis de estrategias nacionales que son de utilidad al momento de gestionar la brecha de atención en los distintos niveles de atención:

2.4. Estrategias Nacionales de Gestión de la Oferta y Demanda de Atención
ESTRATEGIAS Uso óptimo de la hora médica. Aumentar la capacidad de oferta (recursos). Compra de Servicios. Asignación de cupos de especialista a la atención primaria. Selector de demanda en atención primaria. Gestión por proceso clínico. La depuración administrativa de las listas de espera. Auditoria clínica. Información a profesionales y ciudadanos. Mejorar la coordinación entre la atención primaria y especializada Reasignación de especialistas de acuerdo a realidad epidemiológica actual. Capacitación de los especialistas a médicos de atención primaria en especialidades de baja pertinencia en la derivación. X X X X X X GESTIÓN DESDE LA OFERTA X X X X X X X X X X GESTIÓN DESDE LA DEMANDA

X

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2.4.1. Gestión desde la Oferta
a. Uso óptimo de la hora médica : Se recomienda a los gestores, con información objetiva y confiable, negociar la oferta con la red; posteriormente con el Ministerio y FONASA, a objeto de que se reconozca esta mayor producción. Para estos efectos se requiere calcular el uso óptimo del recurso humano médico, considerando lo siguiente: • Horas contratadas al año por especialidad (según tabla anexo 1 sugerida). • Porcentaje de las horas disponibles destinadas exclusivamente a trabajo clínico por especialidad, es decir, proporción de las horas disponibles dedicadas a la atención directa del paciente, teniendo en cuenta que muchos horas se dedican a reuniones clínicas, trabajo administrativo en el caso de los jefes de servicio clínico, etc. Esta estimación debe ser global por especialidad, por ejemplo, medicina podría destinar un 85% de las horas disponibles a la atención directa del paciente. No considerar los cargos de urgencia sólo son referenciales al no tener una estructura programada lo que dificulta su optimización. • Porcentaje del trabajo clínico destinado a las siguientes actividades: visita de sala, consulta de especialidades en CAE u otro, realización de procedimientos y pabellón quirúrgico. Se debe llegar a un consenso en aquellas especialidades que estén dotadas por más de un profesional. • Número de actividades teóricas específicas. • Se recomienda a los subdirectores médicos de hospitales y CDT que comparten recursos humanos la planificación conjunta de las horas de trabajo clínico directo de los profesionales médicos. Con el objeto de determinar la oferta anual esperada, que sirve como insumo para estimar brecha y definir proyección de la lista de espera.
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En el Anexo Nº 1 se detalla metodología de cálculo de oferta de recurso humano, basada en la Guía Metodológica para estudios de preinversión hospitalaria, 2001. En el Anexo Nº 2, se detalla ejemplo de metodología de cálculo de oferta de recurso humano, del complejo asistencial Barros Luco Trudeau.

b. Aumentar la capacidad de oferta (recursos) Aunque son múltiples los factores que pueden intervenir en la generación y persistencia de las listas de espera, tradicionalmente se ha defendido que el factor principal es la falta de recursos, lo que comporta como consecuencia el desajuste entre la oferta (provisión de servicios) y la demanda (necesidad expresada). Este desajuste se resuelve mediante un criterio explícito que es el tiempo de espera. No obstante, si esto fuera así tendría que haber una relación inversa entre el tiempo de espera y el grado de medidas al alcance en cuanto a la provisión, recursos y variables socioeconómicas. Sin embargo, los estudios realizados en este sentido, en el ámbito de la traumatología y la cirugía ortopédica, ponen de manifiesto una falta de relación. Además cuando se han adoptado medidas de incremento de recursos (oferta, por ej., incrementando el número de intervenciones y el número de cirujanos), en los casos estudiados se ha observado un aumento en el tamaño de las listas de espera. Puede considerarse entonces que, en muchos casos, el volumen de pacientes en lista de espera puede corresponder a la punta del iceberg de las necesidades reales de la población; de forma que cuando aumentan los recursos, la consecuencia es un traslado de las necesidades no manifestadas a la demanda (necesidades expresadas). Por otro lado, también se ha descrito que un volumen de la lista de espera no sería real puesto que algunos pacientes ya se habrían operado (normalmente en otros centros), otros no querrían operarse y algunos hasta habrían muerto. Se releva, asimismo, que existen especialidades como urología, donde la lista de espera se

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(23) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. MINSAL. Diciembre, 2001.

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incrementa porque la oferta histórica no se relaciona con el tipo de demanda generada por el envejecimiento. c. Compra de Servicios Esta es una alternativa válida a usar una vez que hemos usado todas las demás estrategias y aún nos encontremos con una brecha. Esta compra de servicios puede ser a profesionales del mismo establecimiento fuera de su horario funcionario o bien a otros establecimientos públicos o privados en convenio. Cabe señalar que para que este mecanismo pueda ser utilizado han de trasparentarse claramente los esfuerzos realizados para disminuir la brecha con los demás ajustes estudiados en este curso y otros que pudieran existir, así como para el caso que se haga convenio con los profesionales del mismo establecimiento, se les dé la posibilidad de comprar estas listas de espera a aquellos que bien cumplen sus labores en los horarios contratados, cautelando así los intereses institucionales y de los pacientes. En cuanto a las responsabilidades clínicoadministrativas y los montos a cancelar por estos servicios han de quedar establecidos detalladamente en los convenios que se firmen. • Por volumen de pacientes en espera para cada especialidad, vale decir, ajustando dichos cupos a la demanda por comunas o por consultorios. Esta estrategia implica una constante coordinación entre niveles, así como mecanismos eficientes en la Atención Primaria para gestionar la demanda a través de esta modalidad, que permitan asignar adecuadamente los cupos, no perder cupos, reasignarlos en caso necesario, etc. En el sector se ha implementado a través de los Compromisos de Gestión, con resultados disímiles. b. Selector de Demanda en Atención Primaria de Salud Aun cuando ésta no es estrictamente una estrategia para reducir la brecha a partir de listas de espera para especialidades, procedimientos o intervenciones quirúrgicas, parece importante mencionarla ya que lo es para priorizar la demanda de atención de morbilidad, que para el caso de no contar con horas suficientes de atención el día que se presentan los pacientes, lo cual producirá rechazo de atención, permite diferir su atención o derivarlo usando criterios adecuados. En este caso el rechazo es una brecha para la atención de morbilidad del día.

2.4.2. Gestión desde la Demanda
a. Asignación de cupos de especialistas a Atención Primaria de Salud Esta estrategia pretende priorizar, en la gestión del Nivel Secundario, la demanda surgida en la Atención Primaria de Salud, y que la entrada de pacientes nuevos a especialidades sea con criterios de priorización clínico-sanitarios definidos en dicho nivel, con la colaboración de los especialistas y no solamente basados en la antigüedad de la espera. Entre los criterios utilizados para la asignación de cupos está: • El demográfico, es decir, otorgamiento de mayor número de cupos por especialidad a aquellos consultorios de comunas más densamente pobladas.

2.4.3. Gestión desde la Oferta y la Demanda
a. Gestión por proceso clínico; tradicionalmente, las organizaciones se han estructurado sobre la base de departamentos, servicios o unidades organizacionales que dificultan la orientación hacia el usuario/cliente.

La Gestión de Procesos percibe la organización como un sistema interrelacionado de procesos que contribuyen conjuntamente a incrementar la satisfacción del usuario/cliente.

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Módulo 3
Supone una visión alternativa a la tradicional caracterizada por estructuras organizativas de corte jerárquico-funcional, que pervive desde mitad del siglo XIX, y que en buena medida dificulta la orientación de las organizaciones hacia el usuario/cliente toda vez que el proceso completo de atención es atomizado por el paso del paciente por distintos departamentos, servicios o unidades del establecimiento sin que ninguno de ellos dé respuesta integral a su necesidad, lo que se ve agravado si hablamos de la necesidad de brindar una “Atención en Red”. La Gestión de Procesos coexiste con la administración jerárquico-funcional, asignando “propietarios” a los procesos claves, haciendo posible una gestión Inter-funcional generadora de valor para el cliente y que, por tanto, procura su satisfacción. Determina qué procesos necesitan ser mejorados o rediseñados, establece prioridades y provee de un contexto para iniciar y mantener planes de mejora que permitan alcanzar objetivos establecidos. Hace posible la comprensión del modo en que están configurados los procesos, sus fortalezas y debilidades. La gestión de procesos permite: • Evaluar el cómo realizamos las actividades. Esto permite descartar actos supernumerarios que no agregan valor al producto u objetivo. • Identificar nudos u oportunidades de mejora. • Separar los componentes o actividades y analizarlos en detalle para entenderlos y modificar lo que deseamos modificar. Ejemplo: para desocupar camas temprano para dar flujo a la hospitalización de urgencias, defino mi proceso: Gestión de las altas del servicio de medicina interna. En ese proceso intervienen los siguientes actos: • Alta médica. Entrega de indicaciones médicas y de enfermería. • Alta administrativa en SOME, SAP o su equivalente. • Transporte del paciente a su casa. - Postrado: en ambulancia. - Autovalente: por sus medios. • Familia que lo reciba preparada y alineada con este objetivo. Al analizar estos actos o pasos, el paciente que se traslada por sus medios no tiene incentivos al abandono temprano; entonces, la familia considera que es mejor ir a buscar al enfermo después de almuerzo para “traerlo comido” o después del trabajo... La acción correctiva que surge es preparar a la familia previamente y avisar oral y por escrito que el día del alta el paciente debe irse antes de las 12 AM24. • Informar al consultorio de origen de dicha alta e indicaciones que lleva el paciente (Alta Médica). • Establecer las formas correctas o ideales de desarrollar cada tarea. • Comparar las acciones y el resultado después de implementar mejoras. En síntesis la gestión por proceso, nos invita a olvidar el paradigma tradicional de pensar cómo hacer mejor las cosas y reemplazarlo por reflexionar acerca de para quién lo hacemos y cómo debemos hacerlo con el fin de aumentar el grado de satisfacción tanto de las personas que consultan como de las que trabajan en los establecimientos de salud. Pero, ¿qué es un proceso?25 “Un proceso es un conjunto de recursos y actividades que interrelacionados transforman elementos de entrada en elementos de salida. Los recursos pueden incluir personal, finanzas, instalaciones, equipos, técnicas y métodos”. Las características de los elementos de salida constituyen el objetivo del proceso.

28 Referencia y Contrarreferencia
(24) Experiencia Complejo Asistencial Barros Luco, año 2003. (25) Silvestre Martín Ayuso y Antoni Mallol Martínez. Departamento de Informática. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2002.

Módulo 3
Diagrama Nº 1

¿Qué es un proceso?

Proceso es un conjunto de actividades lógicamente interrelacionadas para lograr un objetivo

Actividad 2

Actividad 4

Salida Producto Servicio Objetivo

Actividad 1

Actividad 3

Actividad 5

HACIA LA GESTIÓN DE EXCELENCIA EN REDES DE SALUD

Módulo 3

29

Módulo 3
Podemos hablar de proceso si se cumplen las siguientes características o condiciones: • Es posible describir las ENTRADAS y SALIDAS. • Se requiere hablar de metas y fines. Un proceso tiene que tener claramente identificado el PRODUCTO. • El proceso tiene que ser fácilmente comprendido por cualquier persona de la organización. • El nombre asignado a cada proceso debe ser sugerente de los conceptos y actividades incluidos en el mismo. Desde este punto de vista, una organización cualquiera puede ser considerada como un sistema de procesos, más o menos relacionados entre sí. Esta situación hará que el ámbito y alcance de los procesos no sea homogéneo, debiendo ser definido en cada caso cuando se aborda desde una de las distintas estrategias propias de la gestión de procesos. Quiere esto decir que, a veces, no es tan evidente dónde se inicia y dónde finaliza un proceso, siendo necesario establecer una delimitación para efectos operativos, de dirección y control del proceso. Las actividades que conforman un proceso y los subproductos intermedios son susceptibles de ser medidos, lo que da origen a INDICADORES DE PROCESO. E l d e s a r r o l l o i n d iv i d u a l i z a d o d e c a d a establecimiento según su oferta, que como se ha señalado ha sido el funcionamiento tradicional del sector, no logra resolver adecuadamente las interfaces existentes entre los distintos establecimientos y profesionales que desarrollan los procesos clínicos de atención. Además, produce un menor impacto en términos sanitarios y le resta eficiencia al sistema. La combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura la provisión y continuidad de un conjunto de acciones prioritarias de salud, en función de las necesidades de los habitantes de una población tanto en la actividad clínica como administrativa. La red opera así bajo un esquema organizativo planificado de prestaciones y procedimientos por procesos clínicos, que garantizan la continuidad de atención del usuario dentro de un ámbito geográfico determinado. Todos los cuales integran –como lógica de trabajo– la acción coordinada y colaborativa, donde en conjunto se definen roles y responsabilidades. En la red cada uno de los establecimientos tendrá limitación en su capacidad resolutiva de los procesos clínicos, pero la red será más que la sumatoria de las capacidades resolutivas de cada una de las entidades prestadoras que la integran. En este marco surge la necesidad de una aproximación desde la perspectiva de la epidemiología clínica, para identificar los principales problemas; repensando las redes de atención que la población a cargo necesita para resolver sus requerimientos de salud. Esta nueva mirada requiere de: • Analizar las necesidades epidemiológicas de la población a cargo. • Construir cartera de servicio de cada establecimiento y su oferta instalada. • Determinar los procesos clínicos más relevantes o priorizados. • Analizar el proceso clínico desde su entrada y salida del sistema con sus debilidades y fortalezas determinando sus nudos e interfases. • Consensuar con los diferentes actores del procesos el “qué, cuándo, dónde y quién es responsable de dicho proceso”. • Determinar la responsabilidad de cada establecimiento en estos procesos clínicos. • Determinar un plan que construya el nivel de resolutividad de cada establecimiento para cumplir su responsabilidad en la red. • Construir una capacitación de directivos para la gestión por red de los procesos clínicos. • Cada uno de estos procesos, idealmente, acompañado por sus respectivos protocolos de referencia-contrarreferencia.

30 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
La gestión de procesos puede utilizarse como herramienta para observar, evaluar y cambiar áreas de la actividad de un establecimiento o de la red asistencial en su conjunto. Un equipo directivo puede definir en qué áreas está más débil, o dónde necesita instalar nuevas actividades, y allí desarrollar gestión de procesos. Ejemplos de gestión de procesos: • Patologías AUGE: enfrentar, por ejemplo, el flujograma de actividades que sigue una paciente de sospecha de cáncer cérvico-uterino desde que se tomó su PAP en un consultorio. - Derivación de la muestra al laboratorio. - Informe del patólogo. - Envío del informe al centro de salud. - Revisión y llamado a la mujer para informarla. - Derivación a patología cervical al nivel secundario. - Atención por el especialista, etc. En cada acción surgen indicadores y acciones posibles de emprender para mejorar. • Gestión de pabellones. Ejemplos de procesos: El flujo del paciente. La organización cruzada de la oferta –cantidad y tipo de pabellones equipados más recurso limitante, en la actualidad el anestesista– con la demanda –listas de espera, prioridades sanitarias. b. Depuración administrativa de las listas de espera, por ejemplo de pacientes ya intervenidos, fallecidos, que no desean operarse, que abandonaron el área de influencia del Servicio de Salud, etc., que varios trabajos cifran en torno a un tercio del total de la lista. Esto amerita una estrategia de la red con el intersector ya que, por ejemplo, podemos solicitar información al Registro Civil, a las Juntas de Vecino, trabajar con el voluntariado, entre otras medidas. c. Auditoría clínica para reevaluar la indicación y la situación clínica del paciente. Aquí nos podemos encontrar, por ejemplo, con pacientes que si bien requieren de una intervención quirúrgica, ésta no se le puede realizar hasta que cumpla con requisitos de estabilización de patologías concomitantes o baje de peso, lo cual hace que en ese momento no cumpla con los requisitos de inclusión en la lista de espera respectiva. Igual pasa frente a intervenciones para las que se requieren insumos que no están considerados en la codificación del FONASA y, por tanto, deben ser conseguidos a través de Servicio Social ante otras entidades públicas o privadas. Lo anterior no significa no brindar la atención al paciente sino sólo que en ese momento no debiera estar incluido en la LE, ya que si el Hospital contara con pabellón quirúrgico para el día siguiente y citara a dicho paciente, al no cumplir con los requisitos no sería intervenido, perdiéndose una hora de pabellón. d. Información a profesionales y ciudadanos del tamaño y tipo de esperas, acompañada de capacidad real de elección, al menos por los médicos generales.

Módulo 3

31

Módulo 3

Anexos
Anexo Nº 1
Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano26
La metodología considera utilizar secuencialmente los siguientes formatos:

1. Cálculo de horas totales por especialidad
ESPECIALIDAD Anatomía Patológica Anestesiología Broncopulmonar Cardiología Endocrinología Gastroenterología Hematología Medicina Interna Medicina Física Nefrología Oncología Pediatría Reumatología Cirugía General Cirugía Infantil Laboratorista Clínico Neurocirugía Dermatología Ginecología Neurología Obstetricia Oftalmología Otorrinolaringología Patología Mamaria Proctología Psiquiatría 11 CARGOS ELECTIVOS 22 33 44 Horas/ año CARGOS DE URGENCIA 28 Otros

32 Referencia y Contrarreferencia
(26) Ministerio de Salud. Guía metodológica para estudios de preinversión hospitalaria. 2001

Módulo 3
Radiólogo Salud Pública Traumatología Urología Dentista Beca Dentista Tratante Odontología Químico Farmacéutico Bioquímicos Becas Médico General Otros; especificar

Módulo 3

33

Módulo 3
El tiempo destinado a la atención del paciente equivaldría a la proporción de las horas disponibles sobre las horas contratadas y que ya se ha obtenido por especialidad.

2. Tiempo destinado a la atención de pacientes
ESPECIALIDAD Anatomía Patológica Anestesiología Broncopulmonar Cardiología Endocrinología Gastroenterología Hematología Medicina Interna Medicina Física Nefrología Oncología Pediatría Reumatología Cirugía General Cirugía Infantil Laboratorista Clínico Neurocirugía Dermatología Ginecología Neurología Obstetricia Oftalmología Otorrinolaringología Patología Mamaria Proctología Psiquiatría TIEMPO DESTINADO a la ATENCIÓN del PACIENTE (%) OTRAS ACTIVIDADES (%)

34 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
Radiólogo Salud Pública Traumatología Urología Dentista Beca Dentista Tratante Odontología Químico Farmacéutico Bioquímicos Becas Médico General Otros; especificar

Módulo 3

35

Módulo 3
3. Distribución de tiempo destinado a la atención del paciente (expresado en %)
ESPECIALIDAD CONSULTA POLICLÍNICO % VISITA de SALA % PABELLÓN QUIRÚRGICO % PROCEDIMIENTOS % EXÁMENES de LABORATORIO %

Anatomía Patológica Anestesiología Broncopulmonar Cardiología Endocrinología Gastroenterología Hematología Medicina Interna Medicina Física Nefrología Oncología Pediatría Reumatología Cirugía General Cirugía Infantil Laboratorista Clínico Neurocirugía Dermatología Ginecología Neurología Obstetricia Oftalmología Otorrinolaringología Patología Mamaria Proctología Psiquiatría Radiólogo Salud Pública Traumatología

36 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
Urología Dentista Beca Dentista Tratante Odontología Químico Farmacéutico Bioquímicos Becas Médico General Otros; especificar A partir de esto último es posible obtener una estimación promedio a grandes rasgos de las actividades del recurso médico, insumo que es relevante en la optimización de recursos. Esto consiste en determinar la oferta potencial por actividades específicas de cada especialidad, es decir, sala, consultas, exámenes, procedimientos y cirugías. Lo obtenido debe cruzarse con el rendimiento de los pabellones, box de consulta y procedimientos (entre otros). El resultado de este cruce debe aplicarse sobre los coeficientes o rendimientos para cada actividad específica de la siguiente manera.

Horas disponibles para la atención = horas contratadas disponibles * % atención de paciente * % destinado a actividad específica

Módulo 3

37

Módulo 3
4. Horas disponibles para la atención del paciente
ESPECIALIDAD CONSULTA POLICLÍNICO HORAS VISITA de SALA HORAS PABELLÓN QUIRÚRGICO HORAS PROCEDIMIENTOS HORAS EXÁMENES de LABORATORIO HORAS

Anatomía Patológica Anestesiología Broncopulmonar Cardiología Endocrinología Gastroenterología Hematología Medicina Interna Medicina Física Nefrología Oncología Pediatría Reumatología Cirugía General Cirugía Infantil Laboratorista Clínico Neurocirugía Dermatología Ginecología Neurología Obstetricia Oftalmología Otorrinolaringología Patología Mamaria Proctología Psiquiatría Radiólogo Salud Pública Traumatología

38 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
Urología Dentista Beca Dentista Tratante Odontología Químico Farmacéutico Bioquímicos Becas Médico General Otros; especificar

5. Rendimiento
Los rendimientos a utilizar para cada actividad específica dependen de cada realidad local. En el cuadro se hace referencia a lo señalado en la Guía para estudios de preinversión hospitalaria 2001. Actividad específica Consulta especialidad Cirugía mayor en Hospital de Alta Complejidad Cirugía mayor en Hospital de Mediana Complejidad Vistas sala Estándar Consultas por hora Cirugías por hora Rendimiento 4 consultas (1) 0,28 IQ por hora cirujano y 0,84 por hora anestesista 0,41 IQ por hora cirujano y 1, 19 por hora anestesista HAC min./paciente HMC min./paciente HBC min./paciente Recursos utilizados Especialista médico 1,8 cirujanos y 0,62 anestesista. 1,6 cirujanos y 0,5 anestesista Médico

Cirugías por hora

Visitas hora paciente

Psiquiatría, neurología y neurocirugía: 2 consultas por hora. HAC: Hospital de Alta Complejidad. HMC: Hospital de Mediana Complejidad. HBC: Hospital de Baja Complejidad. En cuanto a exámenes y procedimientos se recomienda utilizar los rendimientos observados por hora en el establecimiento.

Módulo 3

39

Módulo 3
6. Coeficiente de producción por actividad
ESPECIALIDAD Nº Consultas especialidad por hora Nº Visitas de sala por hora Nº Cirugías mayores por hora Nº Procedimientos por horas Nº Exámenes por hora

Anatomía Patológica Anestesiología Broncopulmonar Cardiología Endocrinología Gastroenterología Hematología Medicina Interna Medicina Física Nefrología Oncología Pediatría Reumatología Cirugía General Cirugía Infantil Laboratorista Clínico Neurocirugía Dermatología Ginecología Neurología Obstetricia Oftalmología Otorrinolaringología Patología Mamaria Proctología Psiquiatría Radiólogo Salud Pública Traumatología

40 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 3
Urología Dentista Beca Dentista Tratante Odontología Químico Farmacéutico Bioquímicos Becas Médico General Otros; especificar

Módulo 3

41

Módulo 3
7. Finalmente, deben obtenerse las actividades por especialidad en base a la fórmula
Número prestaciones teóricas = horas disponibles para la producción * rendimiento

ESPECIALIDAD

Nº Consultas especialidad por hora

Nº Visitas de sala por hora

Nº Cirugías mayores por hora

Nº Procedimientos por horas

Nº Exámenes por hora

Cirugía Infantil Laboratorista Clínico Neurocirugía Dermatología Ginecología Neurología Obstetricia Oftalmología Otorrinolaringología Patología Mamaria Proctología Psiquiatría Radiólogo Salud Pública Traumatología Urología Dentista Beca Dentista Tratante Odontología Químico Farmacéutico Bioquímicos Becas Médico General Otros; especificar Este dato se debe cruzar con lo observado, es decir, con lo que realmente sucedió en términos de rendimiento y/o atención de pacientes, en el período en estudio.

42 Referencia y Contrarreferencia

Anexo Nº 2

Módulo 3

Metodología de Cálculo de Oferta de Recurso Humano Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau

1. Programación Actividades Médicas Año 2002: Servicio Neurocirugía

Nombre Médico Visita Sala Interconsulta Consulta 0,5 4,5 3 10 10 8 5 0 6 6,5 1 8 51,5 11 7 79,5 70,5 7 2 3 28,5 10 3 23,5 8 2 14 5 1 7 5 2 10 3 14 2 6 3 5 0,5 0 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 23 5 1 2 2 2 2 23 5 1 2 3 12 1,5 2 Procedimiento Administrativas Docencia 1

Total Hrs. Contratadas

Cargo o Condición

Tiempo expresado en horas semanales Capacitación Total Hrs. Programadas 20 10 21 22 33 22 33 11 22 44 22 22 282

1

22 - 28

2

11

3

22

4

22

5

33

6

22 - 28

7

33

8

11

9

22 - 28

10

22 - 22

11

22

12

22

Total Servicio

286

Módulo 3

43

2. Programación Actividades Médicas Año 2002: Servicio Urología
Tiempo expresado en horas semanales Visita Sala Interconsulta 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 3 1,5 1,5 16,5 68 59 23 6 6 2 2 25,5 0 0 6 6 2 2 12 9 3 2 6 6 3 2 6 6 1 2 6 6 3 2 6 6 1 2 6 6 3 2 6 6 3 2 8 2 2 7,5 Pabellón Consulta Procedimiento Administrativas Docencia Capacitación 12 3,5 3,5 5,5 3,5 5,5 3,5 8 3,5 3,5 52 Total Hrs. Programadas 33 22 22 22 22 22 22 37 21 21 244

Módulo 3

Nombre Médico

Total Hrs.

Cargo o Condición

1

33

2

22

44 Referencia y Contrarreferencia

3

22

4

22

5

22

6

22

7

22

8

2*22

9

22

10

22

Total Servicio

253

Módulo 3

Módulo 3

45

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