01.117 Pancreatitis Aguda

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ACTUALIZACIN
Pancreatitis aguda
F. Carballo lvareza, J. Mateos Hernndezb y A. M.a Garca Albertc
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Jos Mara Morales Meseguer. Murcia. b FEA del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. c FEA de Digestivo. Hospital General de Helln. Helln. Albacete.
a
PUNTOS CLAVE Concepto. La pancreatitis aguda (PA) se caracteriza por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticas. Un 20% de los casos son graves, al presentar complicaciones locales y/o sistmicas, incluyendo fallo multiorgnico. Etiologa. Los factores etiolgicos ms frecuentes son la colelitiasis y la ingesta de alcohol. Muchos de los casos de origen desconocido son biliares. Diagnstico. La prueba diagnstica de eleccin es la lipasemia, ms especfica que la amilasemia, aunque esta ltima tambin ofrece un buen rendimiento.
Concepto
Desde una perspectiva estrictamente clnica, la pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas que cursa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina, siendo estas dos condiciones la base de su diagnstico (tabla 1). Esta definicin fue establecida en una reunin de expertos celebrada en Marsella en 19841, y a pesar de su antigedad sigue siendo vlida. Los episodios de PA pueden ser nicos o recurrentes. En este ltimo caso la recidiva puede deberse tanto a la persistencia de la causa que motiv el primer brote, como a la existencia de pancreatitis crnica. Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena la enfermedad no est completamente dilucidado, s se conocen bien mltiples asociaciones etiolgicas, entre las que destacan la colelitiasis y la ingesta crnica y elevada de alcohol. Sea cual fuere el agente etiolgico desencadenante, el proceso, una vez iniciado, entra en la va comn de la respuesta inflamatoria, local y sistmica. La intensidad de esta
TABLA 1
Pronstico. La extensin de la necrosis, sobre todo infectada, correlaciona bien con la gravedad Los niveles de mediadores inflamatorios y reactantes de fase aguda como la IL-6, la elastasa-PMN, el pptido de activacin del tripsingeno y la protena C reactiva (PCR) son tiles en la prediccin de gravedad de la PA La tomografa computarizada (TC) con inyeccin de contraste distingue edema de necrosis, cuantificando su extensin. La clasificacin de Balthazar, basada en esta prueba, es til para la clasificacin de gravedad. Tratamiento. El objetivo del tratamiento de la PA es la estabilizacin del paciente, incluyendo ingreso en UCI en los casos graves, la prevencin de las complicaciones y la eliminacin, si es posible, del agente etiolgico para evitar recidivas Ningn tratamiento especfico farmacolgico ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad de la PA La profilaxis antibitica de los casos graves mejora su pronstico, pero puede seleccionar grmenes superresistentes La nutricin enteral y la decontaminacin intestinal, al disminuir la traslocacin bacteriana, pueden ser beneficiosas y reducir el ndice de complicaciones y sepsis.
Concepto de pancreatitis aguda

Perspectiva etiopatognica Va de respuesta inflamatoria comn que puede ser desencadenada por mltiples agentes etiolgicos, principalmente la colelitiasis y la ingesta de alcohol Perspectiva anatomopatolgica Inflamacin del pncreas que puede limitarse a la presencia de edema, o convertirse en necrosis, capaz de extenderse a los tejidos peripncreaticos Perspectiva clnica Proceso inflamatorio del pncreas que cursa con dolor abdominal y elevacin en sangre y orina de enzimas pancreticas Perspectiva pronstica Enfermedad generalmente leve pero que en aproximadamente un 20% de los casos puede ser grave, e incluso mortal, si est dominada por una extensa necrosis pancretica y se desencadena un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con fallo multiorgnico Perspectiva evolutiva Crisis aguda y aislada de inflamacin pancretica que tiende a la curacin con restitucin completa, pero que en ocasiones puede ser recidivante, bien por la persistencia de la causa etiolgica, bien por subyacer una pancreatitis crnica
respuesta determinar la gravedad del episodio. La mayor parte de los casos cursan sin complicaciones, la glndula slo presenta edema, y se produce una recuperacin completa con alivio sintomtico rpido. Sin embargo, alrededor de un 20% de los casos son graves y presentan complicaciones; estas pueden ser locales o sistmicas. La ms frecuente e importante es la necrosis pancretica, y se sabe desde hace tiempo que su extensin correlaciona bien con la mortalidad2. Otro simposio, ste celebrado en Atlanta en 1992, se ocup de la redefinicin de la PA de acuerdo con la existenMedicine 2004; 9(12): 697-712
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

TABLA 2
Propuestas de definicin del Simposio Internacional sobre Pancreatitis Aguda celebrado en Atlanta en 1992
Pancreatitis aguda Proceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacin de otros tejidos regionales o sistemas orgnicos remotos Pancreatitis aguda grave Pancreatitis aguda asociada a fallo multiorgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda con mnima disfuncin orgnica, en la que existe recuperacin completa y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave Colecciones lquidas agudas Aparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis, se localizan cerca del pncreas y siempre carecen de pared de granulacin o tejido fibroso Necrosis pancretica reas difusas o localizadas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociadas a necrosis grasa peripancretica Pseudoquiste agudo Coleccin de jugo pancretico encapsulada mediante una pared de tejido fibroso o de granulacin que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda, un traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica Absceso pancretico Coleccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmente prxima al pncreas, que contiene poco o nulo tejido necrtico, y que es consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico
cia o no de complicaciones3. Las complicaciones fueron descritas de forma concisa pero inequvoca, tal como puede consultarse en la tabla 2. Esta clasificacin sigue, en general, vigente y es utilizada para diferenciar los episodios en graves y leves, segn existan o no alguna de esas complicaciones. La mayor crtica actual para esta clasificacin es la inclusin del pseudoquiste como complicacin definitoria de gravedad en cualquier caso en que est presente. En los ltimos aos se han publicado nuevas aproximaciones de consenso a la PA, pero ms desde un punto de vista de las recomendaciones de manejo clnico, que respecto a la definicin o la clasificacin. Todas estas publicaciones son dignas de ser tenidas en cuenta, y en gran medida son recogidas en esta revisin4-8.
Epidemiologa
Entre el 0,15% y el 1,5% de los diagnsticos de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias de un hospital corresponden a PA. En Espaa, esta cifra se sita entre el 0,2% y el 0,6% y supone del 0,7% al 4% de los ingresos hospitalarios. Un clsico estudio multicntrico internacional realizado sobre la base de 6.000 episodios de dolor abdominal agudo, estableci que el 2,3% de los mismos se deben a enfermedad pancretica aguda9, aunque en nuestra experiencia local esta cifra es algo mayor, pues alcanza el 4,4%10. Es importante tener en cuenta que un cierto nmero de PA, estimado entre el 3,5% y el 19% segn series, cursan sin dolor, y sobre todo que entre el 13% y el 42% de los casos son diagnosticados slo en la necropsia, sin que se haya constatado previamente el diagnstico11. Aun en series prospectivas existen diferentes dificultades para calcular con precisin la
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incidencia de PA de forma adecuada, entre ellas el correcto diagnstico de la enfermedad, la inclusin de todos los episodios independientemente de su gravedad, la temporalidad o el mbito geogrfico de registro, la consideracin de slo primeros ataques, o todo tipo de episodios, y por supuesto la calidad de las fuentes de informacin. En general, puede decirse que la incidencia de PA ha sido infravalorada. No obstante, en las ltimas dcadas la tendencia es hacia el registro de un aumento de la incidencia. En nuestra experiencia, al menos en los ltimos 15 aos, la incidencia parece mantenerse estable, pero con cifras absolutas mucho ms altas de las previamente descritas en la literatura10. En la tabla 3 se ofrecen datos nacionales e internacionales obtenidos de la bibliografa que ilustran la frecuencia descrita para esta enfermedad. El impacto de la PA en Espaa puede establecerse en al menos unos 15.000 casos anuales, asumiendo una incidencia media algo superior a 350 casos al ao. El espectro de gravedad de la PA est polarizado segn el episodio sea leve o grave. Las formas leves presentan una clnica de escasa intensidad, que se resuelve favorablemente en una semana, sin apenas mortalidad, y cuyo sustrato anatomopatolgico es una pancreatitis edematosa. En cambio, las formas graves presentan complicaciones locales y sistmicas, precisan hospitalizacin superior a dos semanas, conllevan mortalidad importante, siendo an mayor para el primer episodio respecto a los sucesivos, e histolgicamente corresponde a pancreatitis con necrosis. Aproximadamente la mitad de las muertes que se producen en el curso de la PA ocurren en las dos primeras semanas y son debidas a fallo multiorgnico. Las restantes suceden ms tardamente a causa de complicaciones asociadas con pancreatitis necrotizante. La PA sigue siendo responsable en la actualidad, a pesar de las mejoras diagnsticas y teraputicas, del 1% de la mortalidad hospitalaria. En Espaa puede calcularse que anualmente mueren por PA ms de 750 personas, cifra nada despreciable para un proceso agudo. La tabla 4 ofrece resultados de la bibliografa sobre la mortalidad global de la PA en diferentes series nacionales e internacionales. De la consulta de estas tablas se deduce que esta mortalidad global se sita entre el 3% y el 19,8%. Esta amplia diferencia se explica segn sea la gravedad media de los episodios recogidos en cada serie. Respecto a la distribucin por sexos, la relacin entre varones y mujeres oscila entre 1:0,3 y 1:5,6 en funcin de las series estudiadas, segn predomine el alcoholismo o la litiasis biliar como la etiologa ms frecuente. En Espaa, esta relacin se sita globalmente al 50% para ambos sexos. En cuanto a la edad de presentacin, puede incidir en cualquier poca de la vida, oscilando normalmente entre los 30 y 70 aos, con una media de alrededor de los 55 aos. Antes de los 50 aos la incidencia es mayor en varones, en relacin con la etiologa alcohlica, mientras que a partir de dicha edad se presenta con mayor frecuencia en mujeres, sobre todo debido a litiasis biliar. La enfermedad es infrecuente en la infancia, y cuando aparece en los dos primeros aos de vida es habitualmente debida a anomalas congnitas del sistema biliopancretico, como pncreas divisum, o por traumatismos. En los nios mayores los factores etiolgicos habitualmente reconocidos son los traumatismos, la presencia de clculos, en su mayora secundarios a desrdenes hematolgicos, las
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PANCREATITIS AGUDA
TABLA 3
Incidencia de pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales

Autor Ciudad/Pas Estudios nacionales Gatell Grau Raga Grilo Carballo De las Heras Artaza Mnguez Barcelona Tortosa (Tarragona) Valencia Crdoba Guadalajara Cantabria Toledo Alicante 1975-1977 1977-1980 1977-1987 1983-1986 1989 1989 1991 1991 Estudios internacionales OSullivan Trapnell Graham Wilson Corfield Thomson Bourke Giggs Jaakkola Tran McMahon CPSG Worning Thomson Go Appelros Assmus John Toh Halvorsen Maes RochesterMinnesota(EE.UU.) Bristol (Reino Unido) West Lothian (Reino Unido) Escocia (Reino Unido) Bristol (Reino Unido) AberdeenN y NE Escocia(Reino Unido) Nottingham (Reino Unido) Nottingham (Reno Unido) Finlandia Holanda Leeds (Reino Unido) Copenhague (Dinamarca) Dinamarca N y E Escocia (Reino Unido) EE.UU. Suecia Lneburg (Alemania) Sudfrica Wessex (Reino Unido) Buskerud (Noruega) Nice (Francia) 1940-1969 1950-1969 1957-1977 1961-1985 1968-1979 1968-1980 1969-1974 1969-1983 1970-1989 1971-1990 1977 1978-1979 1981-1990 1983-1985 1987 1988-1997 1989-1994 1995 n.d. n.d. n.d. 30 20 21 25 12 13 15 15 20 20 1 2 10 3 1 10 6 1 1 1 1 3 4 11 3 1 1 1 1 50 115 163 457 Retrosp. Retrosp. Retrosp. Prosp. Ao N.o de aos Incidencia (ao/106) Tipo de estudio
localizacin geogrfica y la experiencia y nivel de especializacin de cada hospital (tabla 6).
Enfermedad biliar
Incluye aprimer diagnstico y bnuevos episodios.
enfermedades infecciosas, especialmente parotiditis, los trastornos metablicos, como una hiperlipidemia familiar, y los frmacos. Pero hoy en da tiende a reconocerse que la causa ms frecuente de PA recidivante en los nios es la pancreatitis hereditaria12.
Factores etiolgicos
La lista de factores etiolgicos de pancreatitis aguda es extensa, tal como se recoge en la tabla 5. Las dos causas ms frecuentes son las enfermedades de la va biliar y el alcoholismo, responsables de cerca de un tercio de casos cada una, con cifras que oscilan segn las series. Un 10% son debidas a causas raras, y en un porcentaje de los casos, que oscila entre un 10% a un 30%, no se llega a identificar la causa, al menos en la aproximacin inicial, por lo que estos casos tienden a ser etiquetados como PA idioptica. Los datos sobre porcentajes atribuibles a las diferentes etiologas pueden ser considerablemente diferentes segn sea la distribucin por sexo y edad de la poblacin de referencia, los hbitos dietticos, los cambios en la evolucin de los factores a lo largo del tiempo, la
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La enfermedad biliar en forma de barro biliar o colelitiasis, con paso de clculos a travs de la ampolla 465 Prosp. de Vater, es la primera causa de 440 Prosp. 331 Prosp. PA en Espaa. Aunque entre el 451 Prosp. 35% y el 50% de las PA tienen su etiologa en la litiasis biliar, slo el 3%-7% de los pacientes con 110 Retrosp. clculos biliares desarrollan pan53,8 Retrosp. creatitis13; no obstante, la rela238 Retrosp. cin causa-efecto queda claramen69-750 Retrosp. te apoyada por el hecho de que la 53,8-73 Retrosp. colecistectoma y la liberacin de 94 Retrosp. 48 Retrosp. los clculos del conducto biliar co117 Prosp. mn previenen la recurrencia de 466a-734b Retrosp. los episodios. El pico de incidencia 65-102 Retrosp. de edad para la pancreatitis biliar se 110 Retrosp. sita entre los 50 y los 60 aos, y 281 Prosp. respecto a la distribucin por sexo 268a-354b Retrosp. es ms frecuente en mujeres que en 242 Retrosp. varones. Aunque el riesgo de desa495a-798b Retrosp. rrollar PA en pacientes con litiasis 234 Retrosp. biliar es mayor en los varones, la 156 Retrosp. presentan, sin embargo, con mayor 227 Retrosp. frecuencia las mujeres, pues la pre152 Prosp. valencia de litiasis biliar en ellas 415 Prosp. es superior respecto a los varo121 Prosp. nes14. En el momento evolutivo en el que se acostumbra a realizar la exploracin ecogrfica, los pacientes con este tipo de pancreatitis suelen presentar los clculos en la vescula biliar, siendo mucho ms rara una localizacin persistente a nivel del conducto biliar comn. De hecho, la frecuencia de litiasis impactada en el conducto biliar comn distal, una vez ya diagnosticada la pancreatitis, es slo del 3%-5%. Los clculos de menor tamao, y la microlitiasis o barro biliar, son la causa ms comn de obstruccin inicial de la ampolla. El barro biliar o microlitiasis puede describirse como una suspensin viscosa en la bilis de la vescula biliar, que puede contener pequeos clculos menores de 5 mm de dimetro15. La microlitiasis cursa de forma asintomtica en la mayora de los pacientes. El anlisis microscpico de la bilis en los pacientes con barro biliar a menudo muestra cristales de colesterol monohidratado, grnulos de bilirrubinato clcico y otras sales de calcio, lo que permite el diagnstico de microlitiasis mediante sondaje duodenal, aun en los casos en que el diagnstico ecogrfico no sea claro16. Aunque la asociacin entre barro biliar y PA no est objetivamente demostrada de forma directa, los datos relativos a la disminucin de recidivas tras colecistectoma o despus del tratamiento con cidos biliares en pacientes con microlitiasis son altamente sugerentes de esta relacin15-18.
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TABLA 4
Mortalidad de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales

Estudios nacionales Comunidad y autor Andaluca Jaramillo Toril Grilo Martnez Martnez Docobo Castilla y Len Chimpn Castilla-La Mancha Martnez de Pancorbo Guadalajara Carballo Artaza Catalua Gatell Gatell Marruecos Oller Grau Comunidad Valenciana Raga Mnguez Comunidad de Madrid Ortiz Ruiz lvarez Blanco Navarra Borda Principado de Asturias Estrada Regin de Murcia Parrilla Murcia 1977-1984 692 3,9 Oviedo 1973-1983 404 14,3 Pamplona 1977 100 8 Madrid Madrid Madrid 1969 1972-1978 1982-1987 108 73 69 15,7 12,3 5,7 Valencia Alicante 1977-1987 1991 731 473 5,9 4,1 Pases nrdicos Edlund Madsen Svensson Jaakkola Svensson Worning Appelros Halvorsen Portugal Milheiro Sudfrica John Hong Kong Ong Fan
(contina)
Estudios internacionales N.o de aos Mortalidad Pas/Autor EE.UU. Ciudad Ao N.o de aos Mortalidad
Ciudad
Ao
Crdoba Mlaga Crdoba Granada Jan Sevilla
1977-1978 1977-1980 1983-1986 1982-1984 1978-1980 1969-1979
105 256 249 257 98 347
10,5 12,9 6 6,6 10 10,3
OSullivan Jacobs Satiani Olsen Ranson Lukash Alemania
Rochester (Minnesota) Boston Atlanta Oakland New York Bethesda
1940-1969 1963-1969 1966-1975 1969-1970 1971-1977 n.d. 519 389 100 450 100
13 12,9 6,7 6 7,1 5
Salamanca
1974-1981
100
10
Lankisch Reino Unido
Gttingen-Lneburg
1980-1994
602
6,1
1985-1986 1989 1991
123 70 116
5,3 5,6 5,1
Trapnell Imrie Wilson Corfield Thomson Bourke Imrie Thomson De Beaux Toh
Bristol Glasgow Escocia Bristol Aberdeen (N y NE Escocia) Nottingham Glasgow N y E Escocia Edimburgo (Escocia) Wessex
1950-1969 1960-1970 1961-1985 1968-1979 1968-1980 1969-1974 1973-1974 1983-1985 1989-1993 n.d.
590 140 650 632 202 191 378 279 186
9 21,4 17,8-5,6 19,8 9,5 17,8 11,5 7,8 6,1 9,1
Guadalajara Toledo
Barcelona Barcelona Barcelona Badalona (Barcelona) Tortosa (Tarragona)
1976 1975-1977 1983-1985 1984-1988 1977-1980
49 123 171 506 92
14 7,3 4,1 2,8 17,3
Gteborg (Suecia) Copenhague (Dinamarca) Gteborg (Suecia Finlandia Gteborg (Suecia) Dinamarca Suecia Buskerud (Noruega)
1956-1960 1960-1970 1968-1969 1970-1989 1974-1975 1981-1990 1988-1997 n.d.
454 122 105 204 547
8 8 12 5,9-2,6 3 3,2 5,5 6,5
Coimbra
1988-1991
91
11
Sudfrica
1995
136
8,1
Hong Kong Hong Kong Hong Kong
1967-1976 1983-1986 1988-1991
311 268 176
9,6 7,1 6
Fan
En cuanto a la cuantificacin de la fuerza de la asociacin entre colelitiasis y PA, nuestro grupo ha tenido ocasin de estimarla a partir de datos prospectivos locales de incidencia de pancreatitis y prevalencia de colelitiasis y dos diferentes estudios caso-control10. As, tomando como base una prevalencia de litiasis del 9,7% y una incidencia de pancreatitis aguda de 45 casos por 100.000 habitantes y ao, el riesgo relativo para PA en presencia de colelitiasis se sita en 11,3. En los estudios caso-control la estimacin de la asociacin fue muy consistente, ya que se obtuvo un OR de 6,4 (IC95%: 2,9 a 14,2) en el primer estudio, con controles ecogrficos, y de 6,7 (IC95%: 3,8 a 11,8) en el segundo, en el que los controles fueron dolores abdominales. Ms recientemente, nuestro grupo ha obtenido una nueva medida de esta asociacin,
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dentro de un estudio europeo multicntrico, cuyos resultados an no se han publicado. En este estudio la medida local fue de un OR de 4,58 (IC95%: 1,56 a 16,31), mientras que el OR conjunto para todos los centros fue de 10,66 (IC95%: 5,23 a 21,71). Como se ve, la asociacin de colelitiasis y pancreatitis aguda es consistente desde la perspectiva epidemiolgica, pero tambin es evidente que slo la simple presencia de clculos en la vescula no es capaz de desencadenar el episodio. La existencia demostrada de clculos biliares en las heces tras episodios de PA, que no aparecen despus de simples clicos biliares, apoya la conviccin de que para que se presente la pancreatitis es necesario el paso de clculos a travs de la papila duodenal. Tambin se sabe que hay una re20
PANCREATITIS AGUDA
TABLA 5
Principales factores etiolgicos implicados en la pancreatitis aguda

Colelitiasis y otras obstrucciones del conducto pancretico y de la va biliar Colelitiasis (litiasis biliar) Obstruccin del conducto de Wirsung: ascariasis, cuerpo extrao, tumores pancreticos (adenocarcinoma ductal), TPMI* y periampulares, metstasis, pncreas divisum, clculos intraductales, cuerpos extraos, estenosis postraumticas Alteraciones duodenales y de la va biliar: divertculos y plipos intraduodenales (yuxtapapilares o periampulares), estenosis duodenal (por retraccin fibrosa de una lcera pptica), reaccin fibrosa del esfnter de Oddi, pncreas anular, "pinza" aortomesentrica, malrotacin intestinal, intususpeccin gstrica, tumores duodenales (carcinoma, adenomas vellosos, sarcomas), quistes del coldoco, enfermedad de Crohn con afectacin de ampolla de Vater, obstruccin del asa aferente despus de una gastrectoma Abuso de alcohol (ingestin aguda y crnica) Procedimientos mdicos Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Esfinterotoma endoscpica (EE) Manometra del esfnter de Oddi Biopsia pancretica Causas metablicas Hiperlipidemia Hipercalcemiahiperparatirodismo primario Embarazo Insuficiencia renal Porfiria aguda intermitente Sndrome de Reye Infecciones Virus: parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster, herpes simple Bacterias: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella Hongos: Aspergillus Parsitos: Toxoplasma, Criptosporidium, Ascaris Frmacos Antimicrobianos: metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, didanosina Diurticos: tiazidas, furosemida Inmunosupresores: azatioprina, L-asparaginasa Antiinflamatorios: sulindac, salicilatos, sulfasalazina, 5-ASA Otros: cido valproico, calcio, estrgenos, tamoxifn Txicos y drogas de abuso: metanol, organofosforados, estricnina, veneno de la picadura de escorpin, herona Enfermedad vascular Estados de isquemia-hipoperfusin Ateroembolia Vasculitis y otras enfermedades sistmicas Trombopenias y prpuras angiopticas Hemlisis aguda Hipotermia Traumatismos o heridas abdominales y quemaduras Postoperatoria (ciruga abdominal y no abdominal) Enfermedades hereditarias del pncreas exocrino asociadas con pancreatitis aguda Pancreatitis hereditaria Fibrosis qustica Deficiencia de 1-antitripsina Errores congnitos del metabolismo Pancreatitis aguda idioptica y otras circunstancias asociadas con pancreatitis aguda Pancreatitis aguda idioptica Composicin qumica del agua domstica
TPMI: tumor papilar mucinoso intraductal.
lacin inversamente proporcional entre el tamao de los clculos vesiculares y la frecuencia de pancreatitis, lo que aade la sospecha de que los clculos que pueden desencadenar el episodio son aquellos que por su tamao migran ms fcilmente desde la vescula. Estos clculos pueden atravesar la papila rpidamente o impactarse en ella transitoria o permanentemente, favoreciendo as el inicio de la PA. De hecho, ya a principios del siglo XX Opie describi la existencia de clculos intrapapilares en sujetos con pancreatitis aguda mortal. Esta descripcin ha servido de base para la denominada teora del canal comn, en la que la presencia de un clculo biliar impactado en la papila favorecera el reflujo bilio-pancretico, gracias a la existencia de una desembocadura comn del Virsung y del coldoco. El reflujo as ocasionado sera a su vez el desencadenante patognico de la pancreatitis. A pesar de su antigedad esta teora mantiene en cierta manera su vigencia, aunque de hecho nunca ha podido ser claramente demostrada. En su contra est que en condiciones fisiolgicas la presin intraductal pancretica es superior a la del coldoco, junto a que en absoluto es constatable que la PA slo aparezca cuando hay desembocadura comn del Virsung y del coldoco. Sin embargo, se encuentra a su favor que experimentalmente la presencia de bilis en el Virsung desencadena pancreatitis, y tambin que en condiciones experimentales la ligadura del coldoco produce igualmente PA. Adems, existe la experiencia de que en los casos de PA en los que se detecta un clculo enclavado en la papila, el remover ste se sigue de una ms eficaz recuperacin del episodio. Con mucha menor frecuencia cabe citar otras causas obstructivas de PA. La ascaridiasis, que es la helmintiasis ms ubicua aunque sea rara en los pases occidentales, puede dar lugar a PA; en otras ocasiones, la pancreatitis est causada por cuerpos extraos, como residuos vegetales. Los tumores pancreticos tipo adenocarcinoma ductal son tambin una causa reconocida de PA, especialmente segmentaria, siendo la forma de presentacin inicial de estos tumores hasta en un 3% de los casos. Tambin puede causar pancreatitis aguda el tumor papilar-mucinoso intraductal. Otra condicin que puede favorecer los episodios de dolor abdominal y pancreatitis es la obstruccin relativa del flujo pancretico a travs de un conducto accesorio de Santorini demasiado angosto en el contexto de un pncreas divisum. De hecho, en estos casos la intervencin sobre la papila menor mediante esfinterotoma, esfinteroplastia, colocacin de stent o inyeccin de toxina botulnica se acompaa de una clara disminucin de los episodios recurrentes de pancreatitis aguda19. Entre las alteraciones duodenales se ha hecho especial hincapi en una eventual relacin entre los divertculos periampulares y la pancreatitis aguda. Otras causas, raras, de PA obstructiva de causa duodenal son la existencia de plipos duodenales, la estenosis duodenal por retraccin fibrosa de una lcera pptica, la fibrosis del esfnter de Oddi, el pncreas anular y el sndrome de la arteria mesentrica superior, o pinza aorto-mesentrica. Los tumores duodenales como carcinomas, adenomas vellosos o sarcomas, los quistes coledocianos, la obstruccin de asa aferente despus de gastrectoma o la enfermedad de Crohn con afectacin duodenal,
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han sido tambin circunstancialmente descritos, entre otras raras asociaciones, como causa de PA.
Oddi y alterar la dinmica de los propios conductos pancreticos, de tal forma que favorece la dificultad al flujo desde los conductos pancreticos y el reflujo desde el duodeno y el conducto biliar.
Abuso de alcohol
El etanol es la causa de la PA en aproximadamente un tercio Procedimientos mdicos de los casos. Tradicionalmente se ha considerado que en los pacientes con alcoholismo que presentaban clnica de PA Durante la realizacin de la colangiopancreatografa retrsubyaca siempre una enfermedad crnica pancretica. Sin grada endoscpica (CPRE), especialmente si se practica embargo, en estudios de seguimiento de pacientes con clniesfinterotoma endoscpica, el pncreas se ve sometido a ca de PA inducida por alcohol se ha descrito que una minomltiples daos potenciales, de tipo mecnico, qumico, hira de los episodios no progresa a pancreatitis crnica, includrosttico, enzimtico, microbiolgico, alrgico e incluso so con abuso continuado del txico20. La frecuencia de trmico, susceptibles de provocar PA. El diagnstico de PA post-CPRE debera ser establecido slo en aquellos pacienpresentacin de la pancreatitis alcohlica vara segn reas geogrficas estudiadas (tabla 6), segn el sexo (ms frecuente en los TABLA 6 varones) y segn edad de los paDistribucin etiolgica de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales cientes, afectando a sujetos ms jvenes respecto de los que sufren Biliar Etlica Otras Idiop V M Autor Ciudad Ao Casos (%) (%) Misc (%) (%) (%) (%) ataques de origen biliar. El tiempo medio de consumo abusivo de alEstudios nacionales cohol antes del primer episodio no Mnguez Alicante 1991 473 52 20,2 2,9 24,7 52,45 47,55 suele ser inferior a 5 aos, y geneOller Badalona 1984-1988 506 53 26 4 17 ralmente la pancreatitis aparece Gatell Barcelona 1975-1977 123 25 48 4 23 despus de 10 a 20 aos de ingesta Gatell Barcelona 1976 49 20 53 5 22 63,5 36,5 continuada. El grado de consumo Marruecos Barcelona 1983-1985 171 51 36 13 de alcohol es siempre alto, y es exJaramillo Crdoba 1973 22 cepcional que la pancreatitis se d Jaramillo Crdoba 1977-1978 105 53 12 8 27 en bebedores ocasionales. Grillo Crdoba 1983-1986 249 65 12 6 17 43,3 56,7 En uno de los dos estudios conPelletan Gijn 1985 33 21 45 4 30 trol realizados en Guadalajara, y De la Revilla Granada 1969-1975 460 61 6 33 comentados en el apartado de la De la Revilla Granada 1973 90 Rodrguez Granada 1978 100 58 10 4 28 colelitiasis, pudo establecerse que Martnez Granada 1982-1984 257 59 11 3 27 si la ingesta de alcohol no supera Martnez Guadalajara 1985-1986 217 61 10 29 los 90 gramos por da, el riesgo liCarballo Guadalajara 1989 70 55 21 10 14 gado al consumo de alcohol est Carballo Guadalajara 1990 84/133 por debajo del derivado de presenMartnez Jan 1978-1980 98 66 10 24 tar colelitiasis10. Ms interesantes Prez Lugo 1976-1986 360 34 21 14 31 son los resultados del estudio mulOrtiz Madrid 1969 108 29 5 66 ticntrico europeo, que tambin Ruiz Madrid 1972-1978 73 43,8 34,2 4 17,8 43,8 56,2 se coment en ese apartado. Este De la Cruz Madrid 1979 85 estudio demuestra que en el conlvarez Madrid 1982-1987 69 49,3 30,4 4,3 15,9 52,6 47,4 junto de la muestra, el alcohol se Gmez Madrid 1985-1986 102 50 12 9 29 asocia significativamente con panGmez Madrid 1986 106 50 12,3 8 29,2 49 51 creatitis slo para ingestas superioAntela Madrid 1987 141 res a 150 gramos de alcohol por Toril Mlaga 1977-1980 256 51 22 27 da, con un OR de 4,65 (IC95%: 2,07 Parrilla Murcia 1977-1984 692 82 7 4 7 a 11,47). Estrada Oviedo 1973-1983 404 36 46 18 El alcohol influye sobre la seMoris Oviedo 1978 crecin pancretica porque favoreBorda Pamplona 1977 100 46 13 22 19 ce la aparicin de tapones proteicos Chimpn Salamanca 1974-1981 100 58 9 12 21 48 52 que desempean un importante lvarez Santiago 1972-1984 131 30 37 2 31 papel en la patognesis de la panDocobo Sevilla 1969-1979 347 53 10 37 creatitis crnica. Adems, es capaz Essardas Tenerife 1979-1981 74 40 44 16 de producir toxicidad directa sobre Artaza Toledo 1991 116 70,7 7,8 1,2 19,8 39,7 60,3 Grau Tortosa 1977-1980 92 50 15 7 28 54,3 45,7 la clula acinar pancretica, as como Raga Valencia 1977-1987 731 44 22 29 5 de inducir cambios en la motilidad (contina) en el duodeno, relajar el esfnter de
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PANCREATITIS AGUDA
TABLA 6
Distribucin etiolgica de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales (continuacin)

Autor Ciudad Ao Casos Biliar (%) Etlica (%) Otras Misc (%) Idiop (%) V (%) M (%)
Estudios internacionales Lankisch Zastrow Strohmeyer Drr Goebell Paul Parodi Ong Fan Fan Madsen Edlund Svensson Svensson Arnesjo Lindahl Ranson Cogbill Gliedman Jordan Howes Kelly Maes Edelman Rettori Halvorsen Milheiro Toh Trapnell Giggs Thomson Corfield Imrie Read Bourke De Beaux Thomson Imrie Gilliespie MCR Trial Imrie John Alemania Alemania Alemania Alemania Alemania Alemania Argentina China (Hong Kong) China (Hong Kong) China (Hong Kong) Dinamarca Dinamarca Dinamarca Dinamarca Dinamarca Dinamarca EE.UU. EE.UU. EE.UU. EE.UU. EE.UU. EE.UU. Francia Francia Francia Noruega Portugal Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Reino Unido Sudfrica 1980-1994 1972 1974 1978 1979 1979 1984-1994 1967-1976 1983-1986 1988-1991 1960-1970 1956-1960 1968-1969 1974-1975 1976 1976 1971-1977 1970 1970 1972 1975 1976 n.d. 1974 1974 n.d. 1988-1991 n.d. 1950-1969 1969-1983 1968-1980 1968-1979 1960-1970 1968-1974 1969-1974 1989-1993 1983-1985 1973-1974 1973 1977 1978 1995 91 186 590 493 632 650 140 47 202 279 378 191 93 257 161 136 44 50 50 57 49 42 41 51 34 55 52 7 19 8 12 17 6 35 15 26 23 9 31 83 3 10 38 32 30 37 42 38 26 15 24 44 13 5 4 17 6,6 61,6 51,85 38,4 48,15 47,8 48,7 47,8 52,2 51,3 52,2 178 121 602 108 112 59 94 103 190 311 268 176 122 454 105 204 91 163 450 147 2.066 51 95 125 38 63 51 34 48 29 68 52 50 57 14 68 20 26 54 33 16 10 15 16 5 45 43 35 32 51 49 33 54 29 14 15 51 17 28 14 15 12 13 40 14 68 66 15 42 70 53 75 44 91 32 31 47 11 15 20 20 4 22 10 12 2 16 10 32 24 18 15 34 28 2 7 15,7 18 25 10 12,8 32 8 38,3 61,7 45,5 54,5 18 12 8 12 21 19 4 14 15 78 22 22 34 9 35 43 5 13 32 38 30 46 34 39,5 42,9 39,2 68,8 52,2 83 77 66 60,5 57,1 60,8 31,2 47,8 17 23 6 33 1 55,6 44,4
creatitis, se sita en torno al 0,2%. Los factores de riesgo para el desarrollo de una pancreatitis tras CPRE o esfinterotoma estn relacionados tanto con la experiencia del endoscopista como con factores dependientes del paciente. La manometra del esfnter de Oddi es un procedimiento ligado a un riesgo de pancreatitis aguda incluso superior al de la CPRE, situado entre el 6% y el 17%. La incidencia de pancreatitis es ms alta cuando la manometra se completa con la realizacin de CPRE, llegando en alguna serie hasta un riesgo combinado del 26%. Tambin se puede producir PA grave, e incluso fatal, al realizar biopsias del pncreas con agua fina, aunque la proporcin de episodios no parece superar el 3% dentro de las 24-48 horas tras la biopsia, independientemente de si el pncreas estaba normal o enfermo antes de la toma. La PA puede ocurrir despus de una amplia variedad de procedimientos quirrgicos como ciruga del tracto biliar, resecciones gstricas, colectomas, esplenectomas, reparacin de hernias de la lnea media, ciruga de la obesidad o ciruga vascular abdominal. La frecuencia de este tipo de pancreatitis es escasa. La clnica es difcil de reconocer y frecuentemente no se detecta, cursando con una morbimortalidad ms alta que en PA de otras etiologas. Tras el trasplante heptico o renal, la pancreatitis puede aparecer tanto en relacin con el procedimiento quirrgico como con la terapia inmunosupresora, las infecciones oportunistas o la aparicin de vasculitis. La ciruga cardaca, incluyendo trasplante cardaco, tambin es un procedimiento de riesgo para la aparicin de PA.
tes que tras la realizacin de la prueba presenten en las 24 horas siguientes, hiperamilasemia y dolor intenso y persistente en piso abdominal superior, que requiera la administracin de analgsicos potentes. La frecuencia de PA tras CPRE diagnstica es baja, no supera el 3% de las exploraciones, aun considerando series prospectivas, aunque puede llegar al 5% tras CPRE teraputica. La mortalidad global atribuible a estos procedimientos, en relacin con la pan23
Trastornos metablicos
La hipertrigliceridemia, siempre que se tengan en cuenta cifras lo suficientemente relevantes desde la perspectiva causal, aparece entre el 1,3% y el 3,8% de los pacientes dados de alta con diagnstico de pancreatitis aguda, mientras que en la poblacin general menos de 1 por cada 5.000 individuos presentan concentraciones sricas de triglicridos superiores
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a 1.000 mg/dl, cantidad a partir de la que se considera que puede aparecer un ataque de pancreatitis aguda. El alcohol, adems de ser una causa bien conocida de lesin pancretica por s mismo, incrementa las concentraciones de triglicridos de una forma dosis-dependiente, y adems en los pacientes con abuso de alcohol e hiperlipidemia intensa a menudo coexisten trastornos genticos primarios del metabolismo de las lipoprotenas. Por esto una hipertrigliceridemia slo moderada, asociada a pancreatitis en alcohlicos, debe ser puesta en duda como autntico agente causal y ser considerada ms bien como un epifenmeno transitorio. Aunque se trata de una complicacin poco frecuente, la hipercalcemia, independientemente de su etiologa, tambin puede ser causa de PA. Existen numerosos artculos que asocian hiperparatirodismo y pancreatitis. Sin embargo, la proporcin de pacientes con PA en varias series de pacientes con hiperparatiroidismo se situ tan slo entre el 1,5% y el 3,2%, y en estos casos los sntomas de pancreatitis no mejoraron tras el tratamiento de la hipercalcemia, aunque s despus del tratamiento quirrgico del hiperparatiroidismo, que fue independiente de la evolucin aguda o crnica de la pancreatitis. Adems del hiperparatiroidismo, se han descrito como causas de hipercalcemia, con pancreatitis aguda secundaria, los procesos hematolgicos, los tumores slidos, con o sin metstasis seas, las intervenciones cardiopulmonares y la intoxicacin con vitamina D. En cuanto a la obesidad, aunque su prevalencia en los pacientes con pancreatitis aguda puede alcanzar el 57%, hasta el presente no se ha establecido claramente que el sobrepeso sea un factor etiolgico en el desarrollo de un episodio agudo, aunque los datos del mencionado estudio multicntrico europeo an no publicado, apuntan en este sentido. En cambio, s se ha implicado de forma repetida la obesidad como factor pronstico de gravedad de pancreatitis ya establecida, siendo la obesidad troncular la variante clnica relacionada con peor pronstico.
pergillus y probables Candida albicans y el Criptococcus. Finalmente, Toxoplasma, Criptosporidium y Ascaris son los parsitos seguros, siendo probables Fasciola y Schistosoma mansoni. En los ltimos aos se ha dedicado especial atencin al aumento de la incidencia de PA en pacientes con infeccin por VIH, con una frecuencia descrita entre pacientes VIH positivos hospitalizados que oscila entre el 4,6% y el 14%. En estos casos la etiologa de la pancreatitis podra ser debida a la infeccin por el propio VIH, como admiten Parenti y sus colaboradores en el nivel de probabilidad21, pero tambin a complicacin de la terapia antirretrovrica. En otros casos se puede atribuir la pancreatitis al tratamiento de infecciones oportunistas, o considerar el episodio consecuencia directa de la diseminacin de citomegalovirus, criptocococo, micobacterias, criptosporidios, o Pneumocystis carinii. Tambin es posible la afectacin en el contexto de neoplasias asociadas tipo linfoma no hodgkiniano, linfoma de Burkitt o sarcoma de Kaposi, incluyendo el efecto de los tratamientos oncolgicos consiguientes.
Frmacos
La PA producida por frmacos es poco frecuente, en torno a un 1,5% del total de episodios de pancreatitis y sobre un 0,3% del total de reacciones adversas a frmacos. Son ms de 100 los frmacos que se han descrito como implicados en la aparicin de un episodio de PA, pero siguiendo criterios causales estrictos, de forma similar a lo comentado para las infecciones, puede reducirse sensiblemente esta lista. As, entre los antimicrobianos cabra sealar metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, estibogluconato, didanosina; entre los diurticos, las tiazidas y la furosemida; entre los inmunosupresores, la azatioprina y L-asparvaginasa; en el campo de los antiinflamatorios, sulindac, salicilatos, sulfasalazina y 5-ASA; y en el grupo miscelneo, cido valproico, calcio, estrgenos y tamoxifn. La relacin sera slo probable para cido etacrnico, glucocorticoides, fenformina, procainamida, metildopa, zalcitabina, 6-mercaptopurina, arabinsido-C, octetrido, y tan slo posible para colestiramina, ciproheptadina, propoxifeno, opiceos, anfetaminas, diazxido, histamina, indometacina, salicilatos, isoniazida, rifampicina y cimetidina
Infecciones
Es difcil interpretar los numerosos artculos sobre PA infecciosa causada por una amplia variedad de microorganismos, bien porque los criterios diagnsticos para pancreatitis, o los aplicados para identificar el microorganismo agresor, no se ajustaron a los estndares actualmente aceptados, bien porque otras causas conocidas de pancreatitis no fueron adecuadamente excluidas. Aplicando criterios objetivos, Parenti y sus colaboradores han realizado una excelente revisin bibliogrfica de casos previamente descritos21. Los virus que en esta revisin cumplen criterios definitivos para que en algn caso se acepte la relacin con la pancreatitis son el virus de la parotiditis, del que se acumula como es lgico la mxima evidencia, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster y herpes simple. Adems, los autores consideran probable la relacin con el virus ECHO, hepatitis A, rubola y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre las bacterias encuentran una asociacin definitiva con Mycoplasma, Legionella, Leptospira y Salmonella, y slo probable con Campylobacter y Micobacterias. Entre los hongos cumple criterios definitivos As704
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Enfermedades vasculares
La isquemia pancretica es poco comn como causa nica inicial de episodios de pancreatitis clnicamente relevantes, debido a la eficiente circulacin sangunea colateral del pncreas, aunque desempea un importante papel en el posterior desarrollo patognico de la lesin y la respuesta inflamatoria. Para que la isquemia contribuya al inicio de la pancreatitis se acepta que tiene que acontecer en el contexto de situaciones de mala perfusin sistmica y no slo local, como pueda ser en estado de shock, afectacin cardaca, o isquemia ms extensa del territorio celaco o mesentrico. Respecto de las vasculitis y otras enfermedades sistmicas, se ha descrito pancreatitis en casos de lupus eritematoso sist24
PANCREATITIS AGUDA
mico, panarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki , sarcoidosis, prpura trombtica trombocitopnica, la enfermedad de Schnlein-Henoch, hemlisis aguda masiva de diversa etiologa e hipotermia aguda.
ciente con un primer episodio de aparente pancreatitis idioptica, para excluir otras causas. Pero, dado que la mayora de los pacientes no llegan a presentar posteriores episodios agudos, se recomienda en general iniciar los estudios invasivos y la investigacin de causas infrecuentes slo a partir de la primera recidiva.
Procesos traumticos
Cabe esperar que los traumatismos contusos o penetrantes puedan daar el pncreas, aunque esas lesiones son poco frecuentes debido a la localizacin retroperitoneal de la glndula. Adems de las lesiones penetrantes y anteriores, los traumatismos no penetrantes de la pared posterior del abdomen pueden afectar la porcin transversa del duodeno y la porcin superior de la aorta abdominal, as como el pncreas, generalmente por flexin forzada de estas tres estructuras sobre la columna vertebral. Esta lesin puede conllevar ruptura del conducto pancretico y ascitis. La regeneracin de las lesiones del conducto pancretico pueden originar cicatrizacin y estenosis del conducto de Virsung, con el resultado de una pancreatitis obstructiva. El diagnstico de pancreatitis de origen traumtico es difcil y requiere un alto grado de sospecha clnica. Se detectan niveles elevados de amilasa y lipasa de forma persistente en un 17%, y clnica de pancreatitis aguda hasta en un 5% de los traumatismos abdominales. En cuanto a las quemaduras, cerca del 40% de los pacientes que sufren lesiones extensas desarrollan hiperamilasemia e hiperlipasemia, presentando la mayora de ellos sntomas de pancreatitis aguda.
Patogenia
El fenmeno fisiopatolgico inicial determinante de la PA es la activacin intrapancretica de enzimas proteolticas con autodigestin enzimtica. Las razones por las que se pone en marcha el proceso de activacin enzimtica intrapancretica de forma inadecuadamente precoz no estn totalmente aclaradas, aunque la presencia de contenido biliar y duodenal en los ductos pancreticos siempre se ha considerado como el desencadenante inicial ms probable. Por otra parte, tanto la bilis como el alcohol son capaces de inhibir la exocitosis de la clula acinar, con la consiguiente acumulacin intracitoplasmtica de grnulos zimgenos. Al fusionarse los grnulos con lisosomas ricos en hidrolasas se produce la activacin de los profermentos, inicindose as un fenmeno en cascada y un crculo vicioso de lesin-activacin. Al igual que en condiciones fisiolgicas intraduodenales, la tripsina acta como catalizador en el paso de quimotripsingeno a quimotripsina, procarboxipeptidasa a carboxipeptida, proelastasa a elastasa, profosfolipasa a lipasa y calicreingeno a calicrena. La elastasa produce lesin vascular, favoreciendo la hemorragia, la calicrena produce dolor y aumenta la permeabilidad vascular participando activamente en la generacin de shock. La fosfolipasa activada favorece el paso de lecitina a lisolecitina, que a su vez es capaz de escindir los fosfolpidos generando necrosis por coagulacin. En la PA grave existe adems disbalance proteasas-antiproteasas del que se sigue activacin del sistema del complemento, aumentndose la reaccin inflamatoria intraperitoneal y activndose a nivel srico el sistema de las cininas. Por otra parte, la lesin pancretica inicial libera radicales libres oxigenados, que atraen poderosamente por quimiotaxis a macrfagos y leucocitos polimorfonucleares (PMN). Estos elementos, cuando ven desbordada su capacidad fagoctica, comienzan a verter en el medio proteasas activas y ms metabolitos oxigenados, cerrndose un nuevo e importante crculo vicioso. El metabolito oxigenado ms potente liberado por los leucocitos es el ClOH, mientras que la elastasa leucocitaria, o elastasa de los polimorfonucleares (elastasa PMN), es la enzima ms destructiva liberada. La activacin de los granulocitos y los macrfagos conlleva la liberacin de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), o las interleucinas 1, 6 y 8, as como metabolitos del cido araquidnico como prostaglandinas, factor activador de las plaquetas y leucotrienos, que se suman a los mecanismos inflamatorios ya descritos incrementando la permeabilidad vascular y favoreciendo la trombosis y la hemorragia. En los casos ms graves esta cascada inflamatoria se amplifica hasta provocar un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), en paralelo a lo que acontece en la sepsis, que puede dar lugar a fallo multiorgnico y muerte.
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Pancreatitis hereditarias
La pancreatitis hereditaria se define como un tipo de pancreatitis recurrente que se presenta con predisposicin familiar, cuya frecuencia se sita entre el 0,6% y el 1,5%. El origen de la mayora de las pancreatitis hereditarias son las mutaciones del gen catinico del tripsingeno conocidas como R117 y N211. La fibrosis qustica es la enfermedad hereditaria ms frecuente que afecta al pncreas exocrino. La pancreatitis aguda aparece en el 0,5% de los pacientes con fibrosis qustica.
Pancreatitis idioptica
A pesar de los numerosos factores etiolgicos reconocidos y potenciales que han sido identificados, la causa de la pancreatitis aguda es an oscura en un nmero importante de casos. Con relacin a la frecuencia, la etiologa idioptica es la tercera forma ms sealada en las series, llegando al 30%, despus de la colelitiasis y el alcohol. Los estudios indican que la mayora de los casos de pancreatitis etiquetada como idioptica fueron causados en realidad por barro biliar o microlitiasis. Adems, se ha visto que los pacientes con PA idioptica sometidos a una esfinterotoma endoscpica, colecistectoma o tratamiento con acidos biliares, no presentan nueva recurrencia de PA16,17,22. Es un hecho debatido la eleccin del momento para investigar exhaustivamente a un pa25
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Anatoma patolgica
En la pancreatitis aguda intersticial el pncreas se encuentra edematoso y agrandado; no hay necrosis parenquimatosa pancretica, aunque ocasionalmente s pueden existir algunas reas de necrosis grasa peripancretica. Hay infiltracin leucocitaria, siendo la inflamacin interlobular ms importante que la intralobular y acinar. En la pancreatitis necrtica la glndula tambin est aumentada de tamao, pero en este caso es ya evidente la presencia de necrosis del propio tejido pancretico. La necrosis grasa se hace tambin muy evidente, afectando incluso a extensas reas extrapancreticas. La hemorragia puede sumarse al cuadro, y secundariamente la necrosis tambin puede infectarse, lo que constituye una situacin de especial agravamiento pues favorece notablemente la posible aparicin de un fallo multiorgnico. Junto a ello, en los casos graves con necrosis son frecuentes extensas colecciones peripancreticas. En la evolucin de la necrosis y las colecciones pueden aparecer pseudoquistes, que son cavidades rellenas de un lquido claro rico en enzimas limitadas por tejido fibroso reactivo. Los abscesos pancreticos y peripancreticos aparecen en caso de infeccin localizada en la evolucin de la necrosis, las colecciones y los pseudoquistes.
En la exploracin fsica el abdomen es tpicamente doloroso a la palpacin, incluso a la exploracin superficial. Aunque generalmente est defendido, no suele presentar rigidez. Es relativamente frecuente encontrar distensin abdominal, e incluso ocasionalmente disminucin franca de los ruidos intestinales. La aparicin de coloraciones azuladas alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner) indica pancreatitis grave, siendo estas coloraciones secundarias a la infiltracin hemorrgica del epipln menor, del ligamento redondo y del retroperitoneo. En el trax pueden observarse datos de derrame, con matidez en la percusin y abolicin de ruidos respiratorios, estertores basales de despegamiento alveolar por hipoventilacin o disminucin del murmullo vesicular por atelectasias.
Pruebas complementarias
Datos analticos
La PA, sospechada por el cuadro clnico, suele diagnosticarse en el laboratorio, basndose en la constatacin de cifras anormalmente altas de enzimas pancreticas en sangre o en orina. La determinacin de amilasemia ha sido tradicionalmente la prueba ms empleada, aunque actualmente se disponga de otras determinaciones biolgicas alternativas. Adems de la amilasa son aplicables al diagnstico urgente la cuantificacin en suero de lipasa y la de isoamilasa pancretica (isoamilasa P). Utilizando estas dos ltimas determinaciones se obvian problemas derivados de la relativa falta de especificidad de la amilasa. Teniendo en cuenta el conjunto de la literatura, la sensibilidad de la amilasa se situara en el 83%, la de la isoamilasa P en el 94% y la de la lipasa en el 92%23. En la actualidad, la recomendacin ms extendida es la de usar la lipasemia para el diagnstico biolgico de la PA7. En cuanto a la cuantificacin de tripsina en suero, que s es una prueba altamente sensible y especfica, no es de aplicacin rutinaria por su mayor precio, complejidad y tiempo necesario para su realizacin. La tripsina, al igual que la presencia de la fraccin P3 en la electroforesis de amilasa, suelen reservarse para casos dudosos en una segunda determinacin no urgente. Algunas otras determinaciones del laboratorio son importantes a la hora de valorar cada episodio y establecer el pronstico. Es frecuente la leucocitosis con aparicin de formas jvenes, an en ausencia de infeccin. En los casos graves el hematocrito puede inicialmente estar elevado por hemoconcentracin, para descender despus de forma importante como seal de mal pronstico. La calcemia tambin disminuye en los casos necrticos. Es frecuente, sobre todo en las formas biliares, que se altere el perfil bioqumico heptico, con elevaciones generalmente discretas de parmetros de colestasis, bilirrubina y transaminasas. La creatinina, la urea o el nitrgeno ureico pueden tambin elevarse si aparece insuficiencia renal. La LDH aumenta significativamente en los casos con necrosis extensa, siendo otros de los parmetros que mejor marcan la mala evolucin.
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Manifestaciones clnicas
El sntoma ms constante de la PA es el dolor abdominal. El dolor es en parte consecuencia de la dilatacin de la cpsula pancretica por el edema, pero tambin aparece por la liberacin masiva de cininas; es agudo y rpidamente progresivo, intenso y localizado en el piso abdominal superior. Generalmente situado en la profundidad del epigastrio puede irradiarse hacia el hipocondrio izquierdo o hacia el derecho, aunque la irradiacin ms tpica es hacia ambos hipocondrios simultneamente y de ah hacia la espalda, a modo de cinturn lgico. Aproximadamente el 80% de los pacientes con pancreatitis refieren vmitos, que pueden ser de contenido alimentario, bilioso o gastromucosos. Los vmitos hemticos pueden infrecuentemente aparecer en PA complicadas con hemorragia de la glndula, pero tambin por lesiones agudas de la mucosa gstrica o sndrome de Mallory-Weiss. En la pancreatitis es muy frecuente la existencia de hipomotilidad intestinal, que en ocasiones llega a manifestarse como autntico leo generalizado con distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales; ms frecuentemente el leo es slo regional. Eventualmente el sujeto con PA puede referir disnea o presentar taquipnea en la exploracin, muchas veces por la ansiedad, el dolor y la inmovilizacin diafragmtica, pero hay que tener en cuenta que en otras ocasiones esta sintomatologa refleja derrame pleural o incluso sndrome de distrs respiratorio. En el enfermo grave o complicado puede aparecer adems cianosis o signos de deshidratacin y shock. Tambin puede existir subictericia conjuntival, o incluso ictericia franca. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con PA presentan fiebre, que en las etapas iniciales de la enfermedad puede ser simplemente fruto de la reabsorcin tisular sin que indique necesariamente infeccin.
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PANCREATITIS AGUDA
Un aspecto interesante de las pruebas de laboratorio es su posible contribucin al diagnstico etiolgico. La elevacin de ALT es sugestiva de pancreatitis biliar, con alta sensibilidad para cifras superiores a 150 UI/l, pero baja especificidad24. Por otra parte, se ha descrito que un cociente lipasa/amilasa mayor de 2 es muy sugerente de pancreatitis alcohlica25. En este mismo cometido, la transferrina deficiente en carbohidratos es probablemente mejor que este cociente, con especificidad y sensibilidad superiores al 80%26.
Mtodos de imagen
Entre los mtodos de imagen la radiografa de trax puede revelar derrame, atelectasias laminares basales o ms raramente cambios alveolo-intersticiales si existe sndrome de distrs respiratorio del adulto. En la radiografa simple de abdomen pueden observarse calcificaciones si coexiste pancreatitis crnica, signos de leo generalizado, o local (asa centinela), y tambin ocasionalmente el denominado signo del colon cortado, que se caracteriza por la amputacin del luminograma colnico transverso a nivel del ngulo esplnico por afectacin de la serosa del colon. La ecografa abdominal y la tomografa computarizada (TC) son tcnicas tiles en el diagnstico etiolgico y en el de las complicaciones. La ecografa abdominal permite la valoracin simultnea de la va biliar, mientras que la TC sirve sobre todo para valorar correctamente la existencia de necrosis y colecciones, como se ver a continuacin. La CPRE no tiene valor diagnstico, aunque si teraputico, como se discutir en el apartado correspondiente. La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CP-RM) ofrece una fiabilidad diagnstica en PA, en cuanto a las alteraciones de la va biliar y pancretica, similar a la de la CPRE27. A la hora de indicar una u otra, deben distinguirse dos situaciones claramente diferentes. Ante una sospecha de ocupacin litisica de la va biliar en el contexto de una PA grave, la tcnica de eleccin es la CPRE, sin previa CP-RM, ya que el abordaje endoscpico permite la realizacin directa de una esfinterotoma teraputica con extraccin de los clculos y la consiguiente liberacin de la va biliar. Pero cuando de lo que se trata es de investigar lesiones subyacentes en un caso de pancreatitis idioptica, la tcnica de eleccin, por su menor invasividad e ndice de complicaciones es la CP-RM.
nales propias como obstruccin o hemorragia. En cuanto a las complicaciones sistmicas, la disfuncin cardiovascular se presenta como shock, taquicardia superior a 130 lpm, arritmias o alteraciones en el electrocardiograma (ECG). Las alteraciones pulmonares se manifiestan con disnea, estertores, hipoxemia inferior a 60 mmHg y en los casos ms graves como sndrome de distrs respiratorio del adulto, que es consecuencia de la alteracin del surfactante pulmonar. Las complicaciones renales cursan como insuficiencia renal con disminucin del volumen urinario por debajo de 50 ml/h y aumento de los niveles de urea, nitrgeno ureico y creatinina. Las complicaciones metablicas se presentan en el contexto de cifras bajas de calcio, pH o albmina. Las neurolgicas incluyen irritabilidad, confusin, o incluso signos de lesin focal.
Pronstico
En 1974 Ranson describi un primer sistema de clasificacin pronstica de gravedad basado en una puntuacin de gravedad obtenida mediante la valoracin de 11 parmetros clnicos y analticos objetivos, disponibles en las primeras 48 horas de evolucin. Este sistema, al igual que sus modificaciones posteriores descritas tanto por el propio Ranson como por el grupo de trabajo de Imrie en Glasgow (tabla 7), presenta en el diagnstico de gravedad una aceptable sensibilidad y especificidad (70%-85%), pero en ninguna de sus versiones su valor predictivo positivo pasa del 60%. Una segunda posibilidad para el pronstico es el estudio macro y microscpico, bioqumico y microbiolgico del lquido procedente de paracentesis abdominal o lavado peritoneal, pero esta tcnica, aun siendo sencilla, ha encontrado reticencias en su aplicacin por ser invasiva y presentar potenciales complicaciones. Los sistemas de cuantificacin del grado de gravedad general de las enfermedades agudas, cuyo representante ms conocido es el sistema APACHE (acute physiology and chronic health evaluation), se aplican tambin en la evaluacin pronstica de la PA. Aunque el APACHE tiene la ventaja de poder ser aplicado desde el mismo momento del ingreso hospitalario, as como la de su casi universal aplicacin en los ambientes de cuidados intensivos, su eficacia en el diagnstico de gravedad de la PA no supera la de sistemas clsicos como el de Ranson28. Entre los parmetros biolgicos viene ya utilizndose desde hace cierto tiempo con fines pronsticos la determinacin de protena C reactiva (PCR), que en niveles superiores a 120 mg/l correlaciona bien con la existencia de necrosis. En nuestra experiencia es ms eficaz la cuantificacin plasmtica de elastasa PMN . Con valores de corte entre 250 y 300 g/l el valor predictivo positivo de esta prueba para marcar pancreatitis mortal o complicada es el 80% en el ingreso y se acerca al 100% a las 24 y 48 horas de evolucin29. Otras alternativas son las determinaciones de pptido activador del tripsingeno30 e interleucina 631. La visualizacin de la glndula pancretica mediante mtodos de imagen es una alternativa objetiva para la deteccin de complicaciones locales de la pancreatitis aguda, siendo a este respecto la TC el mtodo ms preciso. El anlisis dinMedicine 2004; 9(12): 697-712
Evolucin y complicaciones
En la tabla 2 se han definido las principales complicaciones locales de la PA siguiendo la clasificacin de Atlanta3. Ya se ha comentado que la infeccin de la necrosis, parenquimatosa o peripancretica, suma componentes para el desarrollo de nuevas complicaciones locales, tales como abscesos, pero tambin para las sistmicas, favoreciendo el fallo multiorgnico. Adems de stas, a nivel abdominal puede existir leo prolongado o fallo en las funciones intestinales de absorcin, as como manifestaciones de complicaciones locales intesti29
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TABLA 7
Sistemas de clasificacin pronstica de Ranson y Glasgow. En todos ellos se considera grave todo episodio que presente tres o ms criterios.
Momento Ranson original 1974 Adecuado en etiologa alcohlica Durante las primeras 48 horas Al ingreso Edad Recuento leucocitario Glucemia LDH AST Descenso de hematocrito Calcemia Dficit de base Aumento de urea srica Secuestro lquido PO2 arterial Ranson modificado 1979 Adaptado a etiologa biliar Al ingreso Edad Recuento leucocitario Glucemia LDH AST Durante las primeras 48 horas Descenso de hematocrito Calcemia Deficit de base Aumento de urea srica Secuestro lquido Imrie 1978 Glasgow original* *En 1984 Blamey sugiere eliminar AST Durante las primeras 48 horas Al ingreso Edad Recuento leucocitario Glucemia LDH AST Edad PO2 arterial Albmina srica Calcemia Recuento leucocitario AST LDH Glucemia Urea plasmtica Osborne 1981 Glasglow modificado Aplicable a las 6 horas? PO2 arterial Albmina srica Calcemia Recuento leucocitario AST LDH Glucemia Urea plasmtica Parmetros Descripcin > 55 aos > 16 109/l > 10 mmol/l > 150 U USA > 250 U S-F % > 10 % < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 5 mg/dl >6l < 60 mmHg > 70 aos > 18 109/l > 220 mg/dl > 400 UI/l > 240 U S-F % > 10 % < 8 mg/dl > 5 mEq/l > 2 mg/dl >6l > 70 aos > 18 109/l > 12 mmol/l > 400 UI/l > 240 U S-F % > 55 aos > 8 kPa < 32 g/l < 2 mmol/l > 15 109/l > 100 U/l > 600 UI/l > 10 mmol/l > 16 mmol/l > 8 kPa < 32 g/l < 2 mmol/l > 15 109/l > 200 U/l > 600 UI/l > 10 mmol/l > 16 mmol/l < 8 mg/dl < 60 mmHg > 220 mg/dl < 2 mmol/l > 5 mmol/l > 0,5 mmol/l > 250 UI/L > 12 mmol/l < 8 kPa < 8 mg/dl > 4 mEq/l > 1 mmol/l > 180 mg/dl > 350 UI/l > 120 UI/l Equivalencia
de burbujas de gas y calcificaciones, mientras que la RM lo es en el diagnstico de litiasis biliar y la caracterizacin de las colecciones pancreticas.
Tratamiento
El tratamiento de la PA persigue los objetivos de mejora del confort del paciente, curacin completa del episodio, prevencin y tratamiento de las complicaciones, y resolucin del agente etiolgico. Para ello se apoya en una cuidadosa evaluacin del paciente, en la instauracin de medidas generales que intentan mejorar los sntomas y establecer el reposo pancretico, en el inicio precoz de soporte nutricional de los casos graves, la prevencin y tratamiento intensivo del fracaso multiorgnico, el control y resolucin de las complicaciones locales, y, finalmente, en la adopcin de medidas que eviten nuevos episodios.
Reposo pancretico
AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato dehidrogenasa; BUN: nitrgeno ureico en sangre.
mico de la imagen bajo inyeccin intravenosa de medios de contraste (angio-TC o TC dinmica) suministra una valiosa informacin adicional al permitir claramente la distincin entre reas de edema y necrosis. A efectos pronsticos, la clasificacin ms extendida basada en la TC es la de Balthazar32 (tabla 8). Siguiendo esta clasificacin los niveles D y E correlacionan con alta morbimortalidad. Para algunos autores, la CP-RM es una tcnica tan buena como la TC en el diagnstico de necrosis pancretica y por tanto en la evaluacin de gravedad de la pancreatitis aguda33. Para estos autores la TC es superior slo en la deteccin
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El ayuno es una medida aceptada y aplicada de forma sistemtica en la > 1,67 kat/l PA. En concepto busca el simple > 10 kat/l reposo funcional del pncreas. > 180 mg/dl Pero adems, el cese de la alimen> 45 mg/dl BUN tacin oral es una medida obligada < 60 mmHg para el control sintomtico de un paciente que tiene dolor abdomi< 8 mg/dl nal, frecuente interrupcin motora del trnsito y una afectacin infla> 3,33 kat/l matoria, ms o menos grave, del > 10 kat/l tramo digestivo superior. Si el epi> 180 mg/dl > 45 mg/dl BUN sodio es leve no hay razn para prolongar el ayuno mucho ms de 5 das, plazo habitual en el que estos pacientes normalizan las cifras de enzimas pancreticas en suero, se encuentran aliviados de sus sntomas y han reiniciado trnsito intestinal. Si el episodio es grave, los criterios para reinstaurar la alimentacin oral, contando con que el paciente estar desde el inicio de su episodio con soporte nutricional parenteral o enteral, pasan por la confirmacin de los siguientes puntos: desaparicin del dolor abdominal espontneo y a la palpacin, niveles de amilasa normales, o cercanos a la normalidad, y resolucin clnica de las complicaciones mayores. Los lquidos de reintroduccin de la alimentacin oral deben ser acalricos al principio, administrados a ritmo, por ejemplo, de
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PANCREATITIS AGUDA
TABLA 8
Clasificacin de gravedad de la pancreatitis aguda de Balthazar, basada en los hallazgos de la tomografa computarizada
Grado A B C D E Normal Aumento de la glndula, colecciones intrapancreticas de pequeo tamao Alguno de los hallazgos del grado B, ms inflamacin peripancretica, con extensin de la necrosis pancretica inferior al 30% Alguno de los hallazgos del grado C, ms una nica coleccin extrapancretica, con extensin de la necrosis pancretica entre 30% y 50% Alguno de los hallazgos del grado D, ms extensas colecciones extrapancreticas, o absceso pancretico, con extensin de la necrosis superior al 50%. Hallazgos en la tomografa computarizada
analgesia a demanda es errnea. La pauta debe ser establecida buscando el control continuo del dolor. En Espaa est muy extendido el uso del metamizol magnsico que puede ser usado en el dolor leve o moderado a dosis de 2 g en venoclisis lenta cada 6 horas. Si no se controla el dolor con esta pirazolona, puede sustituirse, o alternarse, con la administracin de ketorolaco, a dosis de 30 mg por va intravenosa tambin cada 6 horas. En los dolores ms intensos debe emplearse analgesia de perfil opioide: una alternativa en este sentido puede ser tramadol ClH, 100 mg por va intravenosa cada 6 horas, o meperidina, 50 mg por va subcutnea o intravenosa, asimismo cada 6 horas.
100 a 300 ml cada 4 horas, las primeras 24 horas. Si la tolerancia es buena se puede mantener el segundo da los mismos volmenes ya con nutrientes, para pasar en los siguientes 4 das progresivamente a los alimentos slidos. El contenido calrico inicial no debera sobrepasar las 150 kcal por toma, hasta llegar a cifras entre 500 y 700 kcal por comida, al final de la reintroduccin. La contribucin calrica de los hidratos de carbono debera ser siempre superior al 50% del aporte total.
Monitorizacin de funciones vitales

La PA grave requiere, adems de las medidas generales, estabilizacin hemodinmica, vigilancia estrecha de las funciones renal, respiratoria y hepatobiliar, prevencin de la extensin e infeccin de la necrosis, soporte nutricional y el tratamiento de las complicaciones, as como el de algunas situaciones especiales como es la presencia de clculos en la va biliar principal.
Rehidratacin
En la pancreatitis leve, la hidratacin intravenosa del paciente es una medida de soporte elemental, necesaria en tanto el paciente mantiene el ayuno y se recupera del episodio. En los casos graves la estabilizacin hemodinmica, incluyendo especialmente la estrategia de fluidoterapia intravenosa, es parte esencial de la necesaria aproximacin intensiva. La necesidad de hidratacin es independiente de la etiologa y de la gravedad inicial del episodio. Hay que tener en cuenta que en la PA puede estar secuestrado hasta un tercio del volumen plasmtico. La reposicin de lquidos necesaria puede llevar a tener que administrar volmenes de hasta 300-500 ml/h, con la subsiguiente necesidad de monitorizar los eventuales desequilibrios hidroelectrolticos secundarios, as como la necesidad de una estrecha vigilancia de una eventual descompensacin cardiocirculatoria34.
Tratamiento farmacolgico
Un primer intento de control teraputico es mejorar el disbalance entre proteasas y antiproteasas propio de la PA. Los ensayos realizados con frmacos con capacidad antiprotesica, como la aprotinina y el gabexato-mesilato, han tenido, en general, resultados negativos, aunque en este ltimo caso un metaanlisis muestra evidencia parcial de beneficio si se considera slo el grupo de pacientes tratados muy precozmente37. Un segundo planteamiento para el tratamiento mdico ha sido la administracin de frmacos inhibidores de la secrecin pancretica, en la confianza de que este freno funcional favorecera la interrupcin del proceso lesional mediado por las enzimas pancreticas. En este sentido, la accin indirecta de la aspiracin nasogstrica continua, o la administracin de antisecretores de la produccin cida del estmago no han demostrado beneficio alguno. Con la pirenzepina, un frmaco con efectos tanto en el nivel de la secrecin cida como en el de la regulacin del esfnter de Oddi, se consiguieron en un principio resultados prometedores que posteriormente no se han consolidado38. La somatostatina, y con posterioridad su anlogo el octretido, han sido, y probablemente siguen siendo en algunos ambientes, frmacos muy empleados en el tratamiento de la PA. Su mecanismo de accin es complejo, yendo ms all de la simple inhibicin de la secrecin pancretica. Ninguno de los estudios individuales han conseguido demostrar reduccin de mortalidad. Sin embargo, los metaanlisis realizados s que sugieren este efecto para la somatostatina37. De forma ms reciente se viene investigando en frmacos capaces de antagonizar la intensa respuesta inflamatoria sistmica que domina la pancreatitis grave y su complicacin multiorgnica. Los resultados ms alentadores se han conseMedicine 2004; 9(12): 697-712
Sonda nasogstrica
Diversos estudios han demostrado que la aspiracin continua del contenido gstrico a travs de sonda nasogstrica carece de valor teraputico en ausencia de leo35,36. No existe por tanto indicacin de sondaje nasogstrico en los episodios leves. En los graves esta medida est directamente ligada a la necesidad de descompresin del tramo digestivo alto, frecuente en este tipo de enfermos.
Analgesia
El dolor de la PA es muy intenso y su alivio debe ser un objetivo teraputico de primer orden. La estrategia de pautar
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guido con lexipafant, un frmaco antagonista del pptido activador plaquetario, aunque sin que se hayan llegado a publicar resultados con diferencias significativas en mortalidad en los ensayos con mayor nmero de casos39.
Monitorizacin intensiva
La monitorizacin intensiva es la frmula teraputica ms eficaz ante una PA grave, sobre todo en lo que se refiere a evitar la mortalidad precoz ligada a fallo multiorgnico temprano. En la pancreatitis necrtica pueden acumularse grandes cantidades de lquido en el lecho pancretico, por lo que el mantenimiento adecuado del flujo renal y de las presiones de llenado cardaco es muy importante en este contexto. Las situaciones de hipotensin y rehidratacin incorrecta pueden dar lugar a necrosis tubular renal e insuficiencia renal de ominoso pronstico. El control de la reposicin debe ser muy ajustado, pues una rehidratacin muy agresiva, no bien monitorizada, puede dar lugar a edema pulmonar sin que se consiga el objetivo perseguido de una mejor perfusin. El ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos es prcticamente obligado en estas situaciones. A las ms sencillas medidas de sonda urinaria y vigilancia estricta de la diuresis, se suma la implantacin de va central, con control de presiones, llegando si es preciso a la ubicacin de un catter de SwanGanz, si el control hemodinmico no se consigue de forma menos invasiva. Dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos deben plantearse todas las medidas necesarias para la prevencin y control del fallo multiorgnico, incluyendo la administracin de frmacos vasoactivos, la ventilacin mecnica y la dilisis.
Tratamiento antibitico
La probabilidad de muerte est directamente relacionada con la extensin de la necrosis y su infeccin. Con necrosis de ms del 50% la mortalidad se aproxima tambin al 50%. Si la necrosis se infecta, la consecuente sepsis potencia crticamente el fallo multiorgnico de origen inflamatorio. El objetivo de la profilaxis antibitica de la PA necrtica es evitar la infeccin de la necrosis. Por ello debe dirigirse de forma estricta a este fin. Slo as es posible razonar si el potencial beneficio compensa el riesgo de utilizar en el ambiente de intensivos, en profilaxis, determinados perfiles antibiticos que suelen habitualmente emplearse slo en el escaln del tratamiento. Los antibiticos a emplear en este tipo de profilaxis deben reunir un doble criterio: perfil de sensibilidad bacteriana acorde con los agentes que habitualmente infectan la necrosis y capacidad de penetracin en tejido pancretico. Los resultados obtenidos en diferentes estudios permiten concluir que los antibiticos con mayor cobertura y concentracin son ciprofloxacino, ofloxacino e imipenem; trabajos posteriores sugieren tambin buenas capacidades inhibitorias para ceftazidima y pefloxacino. En el momento actual es juicioso afirmar que una adecuada profilaxis antibitica es beneficiosa para los pacientes con PA grave. Una revisin de conjunto realizada por Powell, publicada en Bri710
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tish Journal of Surgery en 1998, llega a esta misma conclusin40. Este mismo autor, en 1999, ha comunicado el resultado de una encuesta entre los cirujanos del Reino Unido e Irlanda, demostrando que el uso de profilaxis en la PA grave es ya prctica habitual entre estos profesionales41. Por el momento, el antibitico de primera eleccin para la profilaxis de la PA es imipenem a dosis de 500 mg va intravenosa cada 8 horas durante dos semanas, prolongando el tratamiento en caso de persistir la indicacin. Una alternativa es el uso de una quinolona ms metronidazol. Un tema paralelo al de la profilaxis sistmica de la pancreatitis grave, tambin de gran inters, es el uso de antibiticos por va oral. El fundamento de esta estrategia es el ms que probable papel central que el intestino, a travs de la traslocacin bacteriana, tiene en la patognesis de las complicaciones spticas de la PA. Se ha publicado un estudio que demuestra claro beneficio en seres humanos con la decontaminacin intestinal42. Una razn asociada para seguir trabajando en la evitacin de la traslocacin bacteriana son los buenos resultados que se estn obteniendo con el uso de la nutricin enteral en la PA grave. La nutricin enteral es capaz de disminuir, frente a la parenteral, la intensidad de la respuesta inflamatoria, habindose publicado un ensayo en el que se demuestra autntica reduccin de complicaciones y sepsis43. Es importante la distincin entre paciente infectado y necrosis infectada. El enfermo con pancreatitis grave puede infectarse a partir de catteres endovenosos o urinarios, o desarrollar infecciones focales o sistmicas no ubicadas, u originadas, en la necrosis. En estos casos, la prevencin, cuidados, diagnstico y tratamiento no difieren de los que se realizaran en cualquier otro paciente. La sospecha de infeccin intraabdominal puede sentarse a partir de criterios de la TC, tal como aparicin de gas extraintestinal, o por criterios clnicos. La sospecha debe confirmarse mediante puncin aspiracin con aguja fina, guiada por TC o ecografa. Una prueba rpida de Gram puede dar el diagnstico genrico, para afinar posteriormente su perfil con el correspondiente cultivo. Si el paciente infectado est recibiendo profilaxis debera considerarse, al confirmar la infeccin de la necrosis, la asociacin de un antifngico como fluconazol, amn de replantear la antibioterapia en su conjunto segn cultivo y antibiograma. No obstante, esta decisin se va a tomar generalmente asociada a la de la indicacin quirrgica para necrosectoma.
Soporte nutricional
Cualquier enfermo con un proceso tan grave como una PA complicada requiere soporte nutricional. En la pancreatitis, por la necesidad de ayuno desde el principio y el intenso catabolismo, la instauracin de este soporte debe ser lo ms precoz posible, idealmente en las primeras 24 horas. Aunque la tendencia habitual ha sido el uso de la nutricin parenteral, con criterios generales en cuanto a su perfil, ya se ha comentado que la va enteral tiene la ventaja de la prevencin de la traslocacin bacteriana, al mantener activa la funcin
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PANCREATITIS AGUDA
de absorcin intestinal. El empleo de la nutricin enteral tiene la ventaja aadida de que elimina las complicaciones asociadas al catter central de nutricin parenteral. Las dietas enterales recomendadas son las de alto contenido proteico con bajo contenido en grasas.
Esfinterotoma mediante CPRE

Ante una sospecha de pancreatitis biliar con va biliar principal ocupada, basada en la coexistencia de elevacin de aminotransferasas y parmetros de colestasis, junto con ecografa, TC o RM compatible, debe realizarse de forma urgente esfinterotoma endoscpica mediante CPRE, con liberacin de la va biliar. Los estudios realizados en este sentido no han sido todos concluyentes con respecto a si esta indicacin de CPRE debera extenderse al conjunto de las pancreatitis, pero no hay duda del beneficio de este proceder en los casos de ocupacin biliar.
por completo. Deben agotarse primero las medidas de tratamiento intensivo mdico. Dado que la infeccin de la necrosis suele presentarse evolutivamente no antes de la segunda semana, tampoco suele ser necesaria la ciruga precoz como indicacin de necrosis infectada, que s es una indicacin aceptada de tratamiento quirrgico, salvo ante una excepcionalmente buena respuesta al tratamiento antibitico, en ausencia de fallo multiorgnico.
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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Pseudoquistes y abscesos pancreticos

Los pseudoquistes y abscesos entran ya en el campo tradicional del tratamiento quirrgico de la PA. No obstante, en el caso del pseudoquiste es necesario ser conservador al indicar ciruga en aquellas situaciones de lesin de pequeo y mediano tamao, no infectada y asintomtica. En cualquier caso, en ausencia de infeccin secundaria, el pseudoquiste slo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecuadamente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanas desde el inicio del cuadro. Si se toma la decisin de drenar un pseudoquiste, las alternativas endoscpicas habituales, en caso de accesibilidad, son la va transgstrica y la transpapilar. Los resultados parecen mejores con la va transgstrica, que debe incluir una cuidadosa valoracin del tejido inflamatorio perigstrico mediante ecoendoscopia, antes de realizar la puncin de la cavidad qustica. Los pseudoquistes, e incluso los abscesos, pueden ser drenados por va percutnea. La recomendacin de realizar este abordaje no puede generalizarse, pues depende de la disponibilidad local y el perfil individual del paciente.
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Indicaciones quirrgicas
La ciruga est indicada en la eliminacin de la causa biliar de la PA, en el tratamiento de alguna de sus complicaciones como pseudoquistes y abscesos, as como en el de la necrosis infectada. La colecistectoma, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente recomendada. El momento ideal para realizar la intervencin es inmediatamente despus de la recuperacin del episodio. Abscesos y pseudoquistes pueden habitualmente ser tratados, desde el punto de vista quirrgico, con razonable seguridad y eficacia. El tratamiento de la necrosis es una opcin nunca deseada, aunque a veces imprescindible. La decisin de tratamiento quirrgico por necrosis no infectada no debe plantearse nunca precozmente, salvo que la situacin sea desesperada
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15. 16. 17. 18. 19.
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42. 43.
712
Medicine 2004; 9(12): 697-712
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01.117 Pancreatitis Aguda

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Concepto de pancreatitis aguda

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Incidencia de pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales

localizacin geogrfica y la experiencia y nivel de especializacin de cada hospital (tabla 6).

Incluye aprimer diagnstico y bnuevos episodios.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Mortalidad de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales

Crdoba Mlaga Crdoba Granada Jan Sevilla

1977-1978 1977-1980 1983-1986 1982-1984 1978-1980 1969-1979

105 256 249 257 98 347

10,5 12,9 6 6,6 10 10,3

OSullivan Jacobs Satiani Olsen Ranson Lukash Alemania

Rochester (Minnesota) Boston Atlanta Oakland New York Bethesda

13 12,9 6,7 6 7,1 5

Lankisch Reino Unido

1985-1986 1989 1991

5,3 5,6 5,1

590 140 650 632 202 191 378 279 186

9 21,4 17,8-5,6 19,8 9,5 17,8 11,5 7,8 6,1 9,1

Barcelona Barcelona Barcelona Badalona (Barcelona) Tortosa (Tarragona)

1976 1975-1977 1983-1985 1984-1988 1977-1980

49 123 171 506 92

14 7,3 4,1 2,8 17,3

1956-1960 1960-1970 1968-1969 1970-1989 1974-1975 1981-1990 1988-1997 n.d.

454 122 105 204 547

8 8 12 5,9-2,6 3 3,2 5,5 6,5

Hong Kong Hong Kong Hong Kong

1967-1976 1983-1986 1988-1991

311 268 176

Principales factores etiolgicos implicados en la pancreatitis aguda

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Distribucin etiolgica de la pancreatitis aguda en diferentes estudios nacionales e internacionales (continuacin)

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Monitorizacin de funciones vitales

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Esfinterotoma mediante CPRE

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Pseudoquistes y abscesos pancreticos

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

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Medicine 2004; 9(12): 697-712

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