Kolb, C. Laurence Noyes Psiquiatra Clnica Moderna Editorial Prensa Mdica Mexicana, Mxico, 1971 Captulo 7. p.

135-159 CAUSAS Y NATURALEZA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Tal vez no hay fase de la psiquiatra que haya originado tantas discusiones y disputas como la que se relaciona con las causas y naturaleza de los trastornos mentales. Por el nfasis que en la educacin mdica se da a la bioqumica, a la anatoma patolgica y a otras ciencias objetivas e impersonales, es muy natural que el mdico, al enfocar los trastornos de la personalidad, trate de emplazarlos en la misma categora de las enfermedades orgnicas y busque sus causas utilizando las mismas ciencias. Hay que darse cuenta, sin embargo, de que los pacientes pueden enfermar por trastornos en las relaciones humanas, igual que por causas metablicas, genticas, constitucionales o de otro tipo fsico. Hay que reconocer tambin que las alteraciones mentales no son tanto enfermedades como trastornos de las personas. Adems, cada da es mayor el nfasis que se da al hecho de que, aun cuando se sepa que existen trastornos anatmicos o fisiolgicos en las estructuras cerebrales stos no pueden explicar adecuadamente la conducta que los acompaa. En grados variables, esta conducta expresa y es matizada por los impulsos primitivos, las experiencias afectivas y otras necesidades y propsitos de la vida interior del paciente. No hay por qu considerar que las causas de estrs en las relaciones interpersonales y en el campo sociocultural son menores que las causas de estrs en la esfera biofsica. La conducta no puede describirse adecuadamente en trminos de una desorganizacin impersonal de la estructura celular o de los procesos fisiolgicos, ni tampoco parece haber un sntoma psiquitrico (excepto en algunos casos de sndromes toxico orgnicos) que pueda ser considerado en relacin directa con los cambios cerebrales fisiolgicos, bioqumicos o elctricos. Las teoras de la comunicacin proporcionan un esquema que nos permite considerar la relacin entre la organizacin estructural del hombre y su ambiente, y la influencia persistente de las fuerzas y experiencias sociales pasadas sobre el ser humano; dichas fuerzas y experiencias permiten al hombre reconocer, seleccionar y establecer un patrn de respuesta, y as determinar su conducta posterior. El cerebro entonces funciona como un sistema central que integra y comunica, al servicio del contacto que el hombre tiene con sus propios sistemas orgnicos internos, con sus experiencias pasadas y con el mundo exterior. En la actualidad, dicho contacto con el mundo exterior consiste principalmente en el contacto con otros hombres. Cualquier trastorno del cerebro o de otros tejidos corporales, que influya sobre la capacidad del hombre para recibir, percibir e integrar la informacin del ambiente con la informacin pasada, producir un funcionamiento psicosocial defectuoso y por lo tanto alterar el funcionamiento de la personalidad. Cualquier trastorno fsico que impida al hombre entender a otros y hacerse entender, tambin producir un proceso no efectivo de comunicacin, que a su vez har que el hombre no perciba con exactitud las respuestas de los dems. Este ltimo trastorno en la percepcin de los estmulos que el individuo recibe como respuesta de otros, provoca, a su vez, angustia, conflicto e inquietud en la personalidad.
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En consecuencia, se pueden reconocer como factores etiolgicos que interrumpen la actividad comunicativa entre los hombres: las consecuencias de los defectos constitucionales en el sistema receptor perceptual, como por ejemplo sordera o ceguera; las fallas en el desarrollo o los defectos adquiridos del sistema nervioso central, y el mal funcionamiento tardo del cerebro debido a agentes metablicos o txicos. Por otra parte, tambin pueden considerarse como factores que contribuyen al trastorno en la comunicacin o la enfermedad psicosocial: la incapacidad para aprender a hablar; la incapacidad para entender los cdigos sociales, y la incapacidad para hablar de manera efectiva. Estas tres fallas producen una interferencia en la habilidad posterior del individuo para reconocer e integrar las seales psicosociales, o bien hacen que la persona se separe de quienes mantienen su estabilidad o le proporcionan signos que le sirven de gua. Si la enfermedad psiquitrica se considera como un trastorno en la comunicacin interpersonal, los argumentos en favor de que su etiologa es primariamente psquica o psicolgica pierden su significado. El psiquiatra intenta comprender la totalidad del funcionamiento de la personalidad en una relacin comunicativa con otros; corregir o modificar los defectos que encuentra, para que la adaptacin social sea efectiva, o provocar el desarrollo de patrones de conducta sustitutivos si el defecto ya es permanente de manera obvia. Una vez que se est seguro de cul es la psicopatologa, hay que esforzarse por formular los factores etiolgicos probables que produjeron el cuadro sintomtico. Este captulo comentar los mltiples factores que, en el amplio campo que va desde la biogentica hasta los defectos en las experiencias, pueden trastornar el funcionamiento de la personalidad. CONSTITUCIN Desde el punto de vista de la psiquiatra, la constitucin puede considerarse como la porcin de la organizacin del individuo que se deriva del genotipo y de las influencias prenatales y de los primeros meses de la vida, sin tomar en cuenta el aprendizaje que se adquiere a travs de las experiencias interpersonales. Como representa las potencialidades reactivas del individuo, la constitucin es importante para determinar los tipos de conducta que se consideran bsicos en la personalidad. Sin embargo, debe considerarse que los factores constitucionales y las predisposiciones son en extremo complejos y an no se han comprendido del todo; desconocemos en qu grado las caractersticas se transmiten por los genes. HERENCIA Cada etapa del desarrollo est determinada por la interaccin de las fuerzas hereditarias y las ambientales. Como las primeras etapas modifican el carcter del desarrollo de las etapas posteriores, los factores hereditarios y ambientales se entremezclan ms conforme avanza el desarrollo, hasta que finalmente esta compenetracin se hace tan compleja y completa, que es imposible separar dichos factores. Tampoco existe todava conocimiento adecuado en lo que concierne a la relacin entre la herencia y los procesos psicofisiolgicos de desarrollo. Antes de atribuir un trastorno mental a la herencia, el psiquiatra debe recordar que los padres con frecuencia transmiten sus propias dificultades emocionales a la generacin que les sigue, no a travs de las clulas germinales, sino por influencia de su neurosis sobre el nio. En la mayora de los casos en que uno de los padres es un enfermo mental, podemos presuponer que un periodo prolongado de desadaptacin, con dificultades e incongruencias en las relaciones personales la existencia de una atmsfera hogarea que ayudar a un cocimiento emocional adecuado y condujera hacia la salud mental. Cuando una generacin no logra encontrar satisfaccin a sus necesidades psicolgicas, esto puede reflejarse en la conducta de
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la generacin que le sigue, dando como resultado que la dificultad para adaptarse y la mala conducta social se prolongan a travs de varias generaciones. El paciente ha sido condicionado por sus experiencias emocionales interpersonales con sus padres y hermanos; los padres del paciente, a su vez, han sido condicionados por sus experiencias con sus propios padres. Los modelos neurticos se comunican de una generacin a otra, no se heredan. Una relacin hostil y negativa hacia uno de los padres o hacia un hermano, puede trasladar y transferir sentimientos hostiles psicopatgenos hacia personas que representan tal papel. Por lo tanto, cualquiera que sea la contribucin de la herencia en relacin con la enfermedad mental, las influencias postnatales y las experiencias durante el crecimiento, son de gran importancia para modelar la estructura y el patrn de la personalidad. El conocimiento que se tiene hasta la fecha de la predisposicin constitucional o hereditaria a los trastornos mentales, es incompleto y las opiniones deben quedar sujetas a revisin. Debe decirse, sin embargo, que las investigaciones de Kallmann respecto a la frecuencia de la esquizofrenia y las psicosis manaco depresivas en una misma familia, son sugestivas. Este autor ha encontrado que la esquizofrenia aparece en familias en las que existe un caso conocido de esquizofrenia con mucha ms frecuencia que en la poblacin general; encontr que la probabilidad promedio de que se presente un caso de esquizofrenia en cualquier grupo de personas que no tienen parentesco, es de 0.85 por ciento, pero que el hijo de un esquizofrnico tiene 19 veces ms probabilidades que la poblacin general de desarrollar la enfermedad. Kallmann public que la morbilidad entre los hijos de dos padres esquizofrnicos es 80 veces la probabilidad promedio, y que entre los gemelos uniovulares, hijos de dos padres esquizofrnicos, el promedio de concordancia (o sea la aparicin o no-aparicin de la enfermedad en ambos gemelos) es de un 85.8 por ciento. Este autor no quiere decir que un individuo nace" manaco-depresivo o esquizofrnico, sino ms bien que hereda una capacidad especfica de reaccionar a las causas de estrs de la personalidad, ya sea con psicosis manaco depresiva, ya sea con psicosis esquizofrnica, mientras que otros individuos no reaccionan as. Opina que la salud y la adaptacin adecuadas son propiedades lgicas fundamentales cuyo comn denominador est constituido por la potencialidad hereditaria. Desde luego, la influencia de los factores hereditarios en la determinacin de la psicopatologa, se expresa directamente en los defectos congnitos del metabolismo, que producen defectos en el desarrollo cerebral y, en consecuencia, retraso mental. Aunque la oligofrenia fenilpirvica es un ejemplo clsico de este tipo de padecimientos, en aos recientes se ha identificado un nmero considerable de defectos en el metabolismo de los aminocidos, los lpidos y los glcidos. En la oligofrenia fenilpirvica, as como en otros errores congnitos del metabolismo, se puede evitar el defecto en el desarrollo cerebral si se modifica la dieta del lactante que comienza a crecer. Los defectos genticos no se determinan exclusivamente en funcin de la transmisin de genes dominantes o recesivos; hasta fechas recientes se ha demostrado que varias clases de retardo (de las cuales el sndrome de Down o mongolismo es la ms importante) son la consecuencia de una divisin inadecuada de los cromosomas durante la meiosis, lo cual aumenta su nmero habitual o distorsiona algunos cromosomas. Los trastornos que se han descrito en los dos prrafos precedentes, se comentarn en l capitulo 21. Si se estudia la diferente sensibilidad que en el sentido del gusto muestran distintos grupos humanos ante compuestos tan amargos como las tioureas, puede demostrar la compleja forma en la cual los genes pueden afectar un rasgo de la conducta. Los que reaccionan con gran sensibilidad a las sustancias amargas, objetan a una mayor variedad de alimentos; por lo tanto, su conducta al seleccionar y gozar de una amplia gama de preparaciones alimenticias, y su respuesta ante los distintos tipos de comida, difieren de las de los individuos menos sensibles. En la actualidad, se sabe que esta influencia gentica se ejerce sobre el sistema salival; no hay certeza de una influencia directa sobre el sistema nervioso central ni sobre el aparato perceptor.
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Los que son menos sensibles o insensibles al sabor amargo secretan saliva que rpidamente oxida las tioureas. El factor gentico que determina este rasgo, tambin afecta otras funciones glandulares. Los individuos con bocio nodular, los cretinos atiroideos y sus padres, y los padres de un grupo de nios con mongolismo, son insensibles al sabor amargo de las tioureas. FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES En diversas partes del mundo, se han hecho varias tentativas de evaluar el por ciento de individuos que han desarrollado una enfermedad mental que requiere tratamiento, que han recibido dicho tratamiento en el pasado, o que han sufrido dicha enfermedad sin recibir tratamiento. Las cifras de frecuencia varan mucho de un estudio a otro: y esta variabilidad sin duda depende: 1) del mtodo para recoger los datos; 2) del grado de sensibilidad que ante la aparicin de la enfermedad mental existe en el personal mdico y en el no mdico en diferentes estados y pases, y 3) de los criterios que se utilizan para establecer los diagnsticos. Cuando se examinan las cifras de prevalencia de las reacciones psicticas se encuentra un acuerdo mucho mayor entre los diferentes estudios. As, en una encuesta que se llev a cabo en Baltimore en 1936 la frecuencia de todas las psicosis en uno de los distritos fue de 6.7 por cada 1 000 personas, y de las psiconeurosis fue de 4.3 por cada 1,000 personas. Otra encuesta que se efectu ms tarde, en 1957, dio como cifra para las psicosis una frecuencia de 4.3, y para las psiconeurosis. De 5.26 por cada 1 000 personas. En Inglaterra, en una revisin de la clientela de mdicos generales, se encontr que el 4.8 por ciento de los pacientes busc ayuda para un padecimiento psiconeurtico, en un periodo de 12 meses, mientras que el 0.4 por ciento tambin fueron atendidos debido a una psicosis o a algn otro trastorno en la personalidad. En otro estudio, en un nuevo fraccionamiento de habitaciones, tambin en Inglaterra, se estim que el 22 por ciento de la poblacin vulnerable tena sntomas psiconeurticos, pero slo una porcin de ellos haba buscado ayuda mdica. Las cifras de frecuencia que se dan en el estudio de Midtown acerca de los trastornos psicolgicos, son mucho ms altas debido a que se incluyeron todas las personas que dijeron tener sntomas que los autores consideraron como ndices de enfermedad mental As, en este estudio, se juzg que el 81.5 ciento de los individuos que respondieron a un cuestionario se encontraban en un estado inferior al de salud mental, pero slo el 23.4 por ciento se clasificaron como el grupo invalidado por los sntomas mentales; esta ltima cifra corresponde bastante bien a la de otros estudios, en lo que se refiere a individuos que buscan ayuda o han recibido tratamiento para sus sntomas. Durante varias generaciones se ha especulado sobre si la enfermedad mental est aumentando en la poblacin general. La base principal de una respuesta afirmativa ha sido el aumento en el nmero de personas que, en los Estados Unidos de Amrica estn internadas con certificado en los hospitales mentales del estado. As en 1904 hubo 183.6 individuos de cada 100 000, internados en dichos hospitales, mientras que en 1950 este nmero haba aumentado a 381. No obstante, desde que se introdujeron los mtodos modernos de tratamiento, como los psicofrmacos, desde que se modificaron los estatutos relativos al internamiento certificado de los enfermos, y desde que se humanizaron los mtodos hospitalarios al adoptarse la poltica de puertas abiertas, ha habido una disminucin notable en la poblacin de estos hospitales. Por otra parte, las hospitalizaciones de corta duracin en los servicios psiquitricos de los hospitales generales a aumentado rpidamente, igual que el registro de pacientes psiquitricos en las consultas externas. El aumento en las cifras de hospitalizaciones no se puede aceptar como ndice de una tendencia hacia el aumento en la frecuencia de los trastornos mentales. Conforme se proporcionan establecimientos ms adecuados para atender y tratar a los enfermos mentales, y tambin conforme cambia la actitud del pblico en general en lo que refiere a revelar la existencia de las alteraciones emocionales, un nmero mayor de individuos ingresan o se
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registran como pacientes en los diversos establecimientos psiquitricos. La nica rea en la que parece haber un aumento importante de casos diagnosticados, es la de las admisiones de los ancianos en los hospitales. Sin embargo el mayor ingreso de personas que sufren de arteriosclerosis cerebral o de psicosis senil, en los hospitales mentales del estado, puede atribuirse al aumento en la longevidad y el resultante aumento en el nmero de personas de edad avanzada. Por lo tanto, el aumento de estos casos en los hospitales mentales del estado, que ha llegado a sextuplicarse en un periodo de 35 aos en el estado de Nueva York, no necesariamente demuestra que la enfermedad mental est aumentando en la poblacin general. La cifra representa ms bien un cambio en la distribucin etaria de la poblacin, que da lugar a una mayor frecuencia de padecimientos seniles y acenta la escasez de establecimientos donde se pueda atender a estos pacientes. En los estados donde se han establecido instituciones de tipo diverso para el cuidado de los ancianos, las cifras de hospitalizacin de estos pacientes en los hospitales mentales del estado han disminuido en grado importante. EDAD Las psicosis son raras hasta la adolescencia, en la cual su frecuencia se eleva notablemente y contina mostrando una tendencia ascendente definitiva conforme aumenta la edad. Esta tendencia a aumentar es particularmente notable en la edad avanzada. En la zona noreste de los Estados Unidos de Amrica ms del 30 por ciento de los pacientes de primer ingreso en los hospitales pblicos para enfermedades mentales, tienen 70 o ms aos de edad. En proporcin a la poblacin, en los hospitales para trastornos mentales entran cinco veces ms personas a la edad de 80 aos, que a la edad de 20. Como ya se indic, las psicosis son raras entre los nios. Las que aparecen a esa edad tienden a obedecer decididamente a la influencia de tensiones situacionales y psicolgicas. Los puntos crticos del desarrollo en la adolescencia, en la involucin y en la senectud, no slo acarrean cambios fsicos sino tambin nuevos problemas psicolgicos. El rpido aumento de las psicosis en la adolescencia se debe a muchas causas. Como se mencion en captulos previos, en esta poca hay una incongruencia entre las diversas fases del crecimiento de la personalidad; existe el nuevo problema de la integracin del sexo al modelo de la personalidad. Tambin hay problemas sociales y de trabajo, y el de la emancipacin de los padres. El periodo de involucin acarrea un aumento en los trastornos mentales debido, en parte, a la disminucin en la actividad de las glndulas endocrinas y de la reproduccin y a otros cambios involutivos y degenerativos, pero en una proporcin mayor debido a las frustraciones, a las amenazas y a otros problemas que el paciente encara en esa poca. Se ha sugerido que la edad a la que una persona desarrolla un trastorno mental es un ndice de su tolerancia a la frustracin o a los conflictos. Despus de los 70 aos hay un aumento franco de los trastornos emocionales; parece que la inseguridad es un factor contribuyente. El aumento en los trastornos mentales durante la senectud se debe principalmente a los procesos degenerativos que pueden ocurrir en las neuronas corticales de nivel ms alto; no obstante, en algunos casos, el trastorno se debe al hecho de que los cambios en las situaciones psicolgicos que surgen en esa poca, no se pueden encarar con xito. A veces, por ejemplo, el hecho de que un individuo tenga que ser mantenido por sus hijos, o por sus hijos polticos, o por otros, estimula sentimientos hostiles que producen sntomas neurticos o psicosomticos. Puesto que la mitad de la poblacin de los Estados Unidos de Amrica vive ms de 75 aos, la frecuencia de enfermedades mentales seniles y arteriosclerticas es alta. Omitiendo las enfermedades de la senectud, la frecuencia de los trastornos mentales alcanza su mximo alrededor de los 40 aos y luego disminuye sensiblemente.

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DISTRIBUCIN POR SEXOS En los hospitales para trastornos mentales ingresan ms hombres que mujeres; la proporcin entre los primeros ingresos es de seis hombres por cada cinco mujeres; sin embargo, debido a la mayor longevidad de stas, su nmero excede al de los hombres en los hospitales mentales pblicos. La parlisis general, las psicosis alcohlicas, las psicosis traumticas, las psicosis con epilepsia y las psicosis con arteriosclerosis cerebral son ms frecuentes en los hombres. La psicosis maniacodepresivas, la melancola involutiva, la paranoia, la esquizofrenia y la psicosis con enfermedades somticas, son ms frecuentes en las mujeres. AMBIENTE: FACTORES FAMILIARES, SOCIALES Y CULTURALES El ambiente en el que vive un individuo es mucho ms que un mundo fsico; incluye la estrecha interaccin personal dentro del grupo familiar, las presiones que sobre este grupo imponen la cultura ms amplia y sus particulares sistemas de valores, as como la influencia de las fuerzas socioeconmicas, que depende de la estructura de las clases de la sociedad en la que el individuo y su familia viven. En aos recientes la unidad familiar ha sido objeto de estudios especiales. Ackerman actualmente distingue ocho tipos diferentes de estructura familiar en la sociedad estadounidense. Queda por determinar si existe una relacin especfica entre el tipo de estructura familiar y las formas de la psicopatologa. Se afirma que cuando se intenta comprender el desarrollo de la personalidad exclusivamente en trminos de la interaccin del individuo con los aspectos pasados de sus progenitores o de otras personas, no se encuentra una estr7uctura que permita entender el desarrollo de las funciones sociales que cada persona desempea en la vida adulta del paciente. El yo social se expresa en las acciones de grupo, y a su vez el grupo modifica a su yo social; puede o no reforzar los objetivos y los valores que el individuo ha establecido para su yo personal. El incesto franco es un ejemplo de acting out que reduce tensiones en una familia que funciona mal y que, mientras mantiene la fachada de una estructura familiar, a menudo contribuye a la produccin de psicopatologa seria en el menor afectado. As, la relacin incestuosa entre un padre y su hija (que es el tipo de incesto ms frecuente), puede proseguir durante largos periodos sin que la madre relate el hecho. Dicha madre habitualmente ha sido una hija rechazada, que se cas con un hombre dbil e ineficaz, a quien ella desprecia y llega a rechazar. La hija, que es la vctima en la familia, se convierte en el sustituto de la madre, a quien ayuda en las labores domsticas, pero se somete al padre, viendo en l a un hombre rechazado por la madre. El padre, a su vez, insatisfecho en sus impulsos sexuales, e instado a veces por la esposa (a travs de comentarios seductores) a cometer incesto, se vuelve hacia la hija para as mantener la unidad familiar que para l es importante. Aunque dicha unidad familiar permanezca intacta durante un periodo considerable, y a menudo el acto incestuoso se mantenga oculto hasta que un extrao se percata de otro tipo de mal trato a los nios, las consecuencias emocionales para la hija afectada, segn han visto los psiquiatras, toman invariablemente la forma de una depresin culpable. Estas muchachas suelen tener dificultades de aprendizaje en la escuela; pueden volverse sexualmente promiscuas o desarrollar sntomas psicosomticos. En sus esfuerzos para escapar de sus sentimientos de culpa, niegan la relacin incestuosa, buscan castigo a travs de diversos impulsos coercitivos masoquistas, y tratan en una forma exagerada de aplacar a la madre, a quien inconscientemente odian. Cuando por algn motivo se restringen estas defensas psicolgicas, este tipo de hijas a menudo presenta regresin de la personalidad con comportamiento psictico.

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En consecuencia, la manera en que las parejas se acoplan para formar la familia futura es importante para entender la etiologa de las alteraciones mentales. Parece que las mujeres y los hombres psiquitricamente enfermos se encuentran y se casan con mayor frecuencia de lo que ocurrira por casualidad. Estas parejas darn lugar a padecimientos mentales en los hijos, debido tal vez, a una mayor potencialidad para la predisposicin gentica, o (lo que es ms probable) porque se establece un ambiente de transacciones familiares que conduce hacia el desarrollo de aberraciones en la personalidad. Los que estudian familias afirman que ya no es posible tratar a los pacientes como individuos. No hay duda de que el tratamiento del individuo, sin tomar en cuenta la homeostasis familiar, a menudo produce su ruptura o la aparicin de trastornos psiquitricos francos en otros miembros de la familia; tambin es posible encontrar que la interferencia de los familiares hace fracasar el tratamiento del individuo. Por otra parte, muchos datos de la teraputica individual, que reconoce en su totalidad los lazos de dependencia entre los miembros de la familia, muestran que tales lazos patolgicos rara vez se rompen mientras el individuo trastornado permanece dentro del grupo familiar. Spiegel y Col, al estudiar la familia en relacin con la salud y la enfermedad mental, postulan que lo que sucede entre el individuo enfermo y su familia tiene lugar dentro de una serie de subsistemas que incluyen al individuo, la familia y la comunidad, con sus respectivos sistemas de valores. Dentro de este sistema de transacciones, interesan principalmente los procesos entre el individuo y su familia, que se consideran como patolgicos en la comunidad, ms que los conflictos ms circunscritos a las interacciones de los miembros de una familia con relacin de una patologa. Los que trabajan con el mtodo de las transacciones intentan definir las deformaciones como se encuentran en la cultura, en la familia y en el individuo, y tratan de relacionar cada uno de estos factores entre s. Se da gran nfasis a los sistemas de valores ya los conflictos que existen entre dichos sistemas dentro de las diversas unidades. Todava hay que probar si estos nuevos modelos de trabajo son vlidos como un medio de aportar algo de conocimiento efectivo que tiene valor en la prctica clnica. Los antroplogos y los psiquiatras que han trabajado con enfermos en diversos grupos culturales, han proporcionado conocimientos bsicos, gracias a los cuales, la generalidad de los autores est de acuerdo en que los factores culturales influyen en la etiologa y la psicopatologa de los trastornos mentales. En el lapso de una vida, la fenomenologa clnica de diversas reacciones psicticas ha cambiado. Como ejemplo, las ideas delirantes megalomaniacas de creerse Napolen que eran tan comunes en el siglo XIX, ya no se observan. En la actualidad, los enfermos que tiene necesidades semejantes creen ser un personaje de este siglo o desarrollan un complejo mesinico. En los Estados Unidos de Amrica las reacciones maniaco depresivas son hoy menos frecuentes que hace veinticinco aos, aunque su frecuencia todava es grande en los pases escandinavos. Se piensa que la histeria de conversin es menos comn en la cultura occidental, y las psicosis alcohlicas son frecuentes en los irlandeses y raras en los individuos de religin juda. Puesto que el hombre aprende de sus pautas de conducta dentro de una familia influida por los cdigos de una cultura ya constituida, no es sorprendente reconocer que esta fuente importante es un factor fluctuante que determina no solo las pautas de las enfermedades neurticas y psicticas, sino tambin sus sntomas cambiantes y su frecuencia a travs del tiempo. Las exigencias del ambiente social, con sus diversos grados de competencia, sus represiones sexuales y sus cdigos contradictorios, provocan conflictos discrepantes, frustraciones individuales y dilemas, son factores que dan forma a las capacidades adaptativas del individuo. Se sabe que en los hospitales pblicos urbanos ingresan ms pacientes por unidad de poblacin que en los hospitales rurales; esto se sabe en parte al hecho de que los ingresos
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inversamente a la lejana entre la comunidad y la institucin para enfermedades mentales. Las psicosis alcohlicas, la parlisis general, las psicosis debidas a drogas, las psicosis maniaco depresivas, la paranoia y las psiconeurosis son ms frecuentes en las reas urbanas. Las psicosis seniles, las psicosis con arteriosclerosis cerebral, la melancola involutiva y las psicosis con debilidad mental, aparecen con frecuencia relativamente mayor en las regiones rurales. La esquizofrenia aparece con frecuencia semejante en las regiones urbanas y en las de tipo rural. En los estudios de Hollingshead y Redlich sobre la influencia de la clase social en la aparicin de enfermedad mental de New Haven, se encontr que la esquizofrenia ocurre con ms frecuencia en familias de las clases socioeconmicas ms bajas; en este grupo tambin son ms frecuentes otros trastornos que indican defectos en el superego. (El 95 por ciento de las personas que estn en prisin provienen de estas clases sociales). Por otra parte, los trastornos obsesivo-compulsivos son ms frecuentes en los grupos socioeconmicos ms altos, los conflictos edipianos en el grupo intermedio. No obstante, otros estudios han sugerido que la clase social del paciente es tal vez la consecuencia de la enfermedad, y no demuestran que la clase tenga influencia sobre la forma de la enfermedad. Es muy posible que la angustia, la agresin franca y sin control (incluyendo la agresin sexual), la disminucin en el respeto de s mismo y las oportunidades limitadas para desarrollarse desde los puntos de vista emocional y cognitivo, sean ms a menudo de la manera de vivir en la pauta del desarrollo de la personalidad, en los individuos que crecen en los grupos socioeconmicos ms bajos. Por el contrario, en las clases sociales ms altas, las exigencias que empujan al individuo a aceptar ciertas normas, probablemente conducen hacia la expresin de pautas compulsivas en la vida. ESTADO CONYUGAL Las estadsticas muestran que los trastornos son ms comunes entre los solteros que entre los casados. Aunque esto puede deberse en parte a la vida ms estable y regular que llevan los casados, junto con la sensacin asociada de responsabilidad domstica, stas probablemente son slo razones menores de la mejor salud mental que se encuentra entre los casados. Debe recordarse que la asociacin matrimonial, es una de las ms importantes del ser humano. No slo proporciona satisfaccin de las necesidades sexuales apremiantes, sino tambin diversas seguridades importantes cuya ausencia o prdida son muy inquietantes para la personalidad. El sentimiento de que uno es deseado como cnyuge, de que uno es apreciado y es objeto de inters y afecto, contribuye mucho a dar sentimiento de seguridad. La seguridad de que no estar slo, la satisfaccin emocional de ser padre y, en las mujeres habitualmente, la sensacin agregada de seguridad econmica, aaden satisfacciones saludables. Con el matrimonio, el individuo puede verse obligado a adaptarse a un tipo de ambiente y a relaciones personales muy diferentes a lo que para l es habitual. El hecho de que una persona est casada y tenga xito en las responsabilidades del matrimonio, sugiere una gran capacidad de adaptarse a las relaciones interpersonales y una autoestimacin personal tambin grande. El desarrollo de un trastorno mental, antes del matrimonio, naturalmente disminuye en gran proporcin las posibilidades de casarse despus; muchos individuos cuyas limitaciones afectivas o de otro tipo en la personalidad son tan grandes que los predisponen a los trastornos mentales, nunca son escogidos como cnyuges. Las estadsticas muestran que hay una marcada preponderancia de los trastornos mentales por unidad de poblacin entre las personas divorciadas. Hay varias razones para explicar la mayor frecuencia de trastornos mentales en este grupo. En muchos casos, las desadaptaciones que representan las primeras etapas del trastorno mental conducen a desacuerdos en el hogar, y al divorcio, antes de que las alteraciones de la personalidad se desarrollen lo suficiente para que
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se les reconozca como parte de una enfermedad mental. En general, las personas divorciadas representan un grupo que sufre conflictos tan poco habituales, tanto en intensidad como en nmero, que no extraa la gran frecuencia de enfermedades mentales en l. Los mismos mecanismos profundamente asentados conducen hacia la desadaptacin matrimonial y hacia las psicosis o neurosis. Debe recordarse tambin que el matrimonio es una relacin que requiere el mayor grado de adaptacin sostenida. La persona soltera puede ser incapaz de alcanzar la madurez adulta necesaria para soportar el dar y recibir de la adaptacin al matrimonio y a la paternidad. Tal vez esta falta de preparacin para adaptarse al matrimonio obedece a que sus padres, antes que ella, no han sido modelos adecuados de identificacin ni como cnyuges ni como padres. Una enfermedad mental puede ser precipitada por factores que se relacionan con la funcin sexual, como por ejemplo angustia respecto a la maternidad, el embarazo o aborto. El hecho de convertirse en progenitor a menudo reaviva los conflictos de la dependencia o las competencias que el individuo tuvo con sus hermanos al principio de la niez, lo cual despierta sentimientos de angustia, rabia y agresin. Si la persona nunca alcanz un nivel maduro y heterosexual, sino que permaneci con un inters sexual inconsciente bsico en personas del mismo sexo, ser incapaz de establecer una camaradera armoniosa y perdurable con alguien del sexo opuesto. Habitualmente no habr interferencia fisiolgica en el ejercicio de las funciones sexuales naturales de su sexo (sea hombre o mujer), pero la tendencia emocional, la disposicin de la expresin sexual, se dirigirn hacia alguien del mismo sexo. Puede intentarse encarar este conflicto entre impulsos determinados emocionalmente e impulsos determinados biolgicamente, por medio de proyeccin u otros mecanismos psicopatolgicos que dan como resultado un trastorno mental. EMBARAZO El trastorno mental puede asociarse al embarazo o al periodo post partum. Sin embargo, no existen padecimientos mentales especficos de estos periodos. Bajo el estrs de mantener la homeostasis fisiolgica y de la situacin tan importante desde el punto de vista emocional, el material psicolgico latente o reprimido puede resultar demasiado agobiante para los recursos del ego de la paciente, de lo cual resulta la aparicin de reacciones psicopatolgicas. Lo que para la madre significa, inconscientemente, su embarazo tiene tanta importancia como el nacimiento del nio. No hay duda de que se reavivan las viejas actitudes de la paciente hacia su propia madre, y pueden reaparecer viejos complejos de dao o lesin corporal. A veces la paciente expresa ideas delirantes que indican hostilidad hacia el esposo o hacia el hijo, lo cual refleja un conflicto acerca de la vida matrimonial o acerca de la maternidad. El rechazo hacia el hijo puede expresarse por medio de la idea delirante de que est muerto, por medio de un trato insultante hacia l, o con miedo de algo malo pueda llegarle a suceder. La psicosis asociada al embarazo es rara; la probabilidad es de 14 casos por cada 10 000 confinamientos. Cerca del 50 por ciento de las enfermedades mentales asociadas al embarazo o al periodo post partum son esquizofrenia, cerca del 25 por ciento son alteraciones maniacodepresivas y el 20 por ciento son reacciones psiconeurticas. La existencia de esta reaccin, no predispone a otra similar en un embarazo posterior. Casi la mitad de tales enfermedades ocurren con el nacimiento del segundo o posteriores nios, y las posibilidades de recuperacin son parecidas a las de una reaccin de tipo general. Estos trastornos ocurren con la misma frecuencia en el post partum que en otras circunstancias. OCUPACIN Y EXCESO DE TRABAJO

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Aparte de los sndromes cerebrales debidos a sustancias txicas a las cuales los individuos pueden estar expuestos o consecuencia de ocupacin (plomo en especial), el tipo de trabajo de la persona no determina ni precipita los trastornos de la personalidad. En un principio se adjudic al exceso de trabajo un lugar importante en la etiologa de los trastornos mentales. No obstante, actualmente se piensa en general que, cuando la dedicacin desmedida al trabajo constituye un esfuerzo agotante, es un sntoma y no una causa de trastorno mental. El neurtico compulsivo trabaja con intensidad excesiva porque su trabajo le sirve como medio para reducir la angustia y como apoyo emocional. El trabajo puede ser el nico escape para una persona que de otra manera sera creadora. En algunos casos tambin puede servir de escape neurtico a la agresin. Por medio del xito o el prestigio, el trabajo puede dar un slido sostn a un ego acosado por sentimientos de inferioridad. Para el individuo retrado, el trabajo puede ser el principal medio de contacto con los otros, de una manera que no lo amenaza. Finalmente, el trabajo satisfactorio es importante para la salud mental. Proporciona gratificaciones tan saludables como la expresin creadora, el compaerismo y el sentimiento de xito. El trastorno mental, segn la familia del paciente, quiz fue precedido de un esfuerzo poco habitual; si se dispone de un conocimiento completo de las fuerzas motivadoras, se descubrir que la asiduidad inslita representaba un intento de huir de los conflictos y de los problemas a los que el paciente no haba encontrado una solucin satisfactoria. Sin duda debe aceptarse el hecho de que la fatiga puede en ocasiones debilitar la fuerza del ego o sea su capacidad de control. Los factores en la vida moderna que producen trastornos nerviosos y mentales, probablemente radican no tanto en el exceso de trabajo, en la velocidad, en las causas de estrs del trabajo o en la distraccin por ruidos y en factores parecidos, sino ms bien en la insatisfaccin, en la inseguridad, en el trabajo desagradable y en la falta de incentivos. La incapacidad de aceptar la autoridad de superiores competentes, y de suprimir los anhelos y exigencias de dependencia, implica situaciones angustiantes que a menudo producen crisis mentales o fallas en el trabajo en grupos. La competencia por el avance moviliza la envidia, y una persona dependiente que ha ascendido a una posicin de responsabilidad teme la competencia; ambos factores precipitan a veces trastornos emocionales, como en el caso de un vicepresidente dependiente que ascendi a la presidencia y comenz a temer porque no saba como encarar la envidia y el rechazo de los que antes eran sus compaeros. Cuando alguien fracasa y no logra ser ascendido, tambin se movilizan miedos agresivos que pueden precipitar el trastorno. Hay datos que demuestran que el esfuerzo mental, en presencia de estrs y tensin emocional, puede producir reacciones neurticas o psicticas. No se justifica la frecuente sugestin pesimista acerca de que el ritmo de la vida moderna conduce hacia el colapso mental. Por otra parte, en la actualidad se sabe que la jubilacin del trabajo produce angustia en muchas personas. En tales casos, cuando se abandona la ocupacin, el estrs surge de la prdida de prestigio, de la desvaloracin ante los otros y del aislamiento que suele producirse respecto a los viejos compaeros. ALCOHOL El papel del alcohol en la produccin de enfermedades mentales contiene muchos elementos complejos, y, aunque en algunos aspectos del alcoholismo nuestras ideas son cada vez ms claras, persisten todava muchos factores desconocidos y variables. Como lo muestra la experiencia en los Estados Unidos de Amrica durante los ltimos treinta aos, es un hecho la relacin directa que hay entre la cantidad de alcohol ingerida en una comunidad y la frecuencia de las psicosis estadsticamente clasificadas en el grupo alcohlico. En 1920, inmediatamente despus de promulgarse la ley seca, el nmero de primeros ingresos por psicosis alcohlicas
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en los hospitales para enfermedades mentales del estado de Nueva York disminuy a 1.2 por cada 100 000 habitantes. Esta proporcin aument gradualmente hasta 7.1 en 1941, lleg a su punto ms bajo en 1945 y ha continuado elevndose nuevamente desde la Segunda Guerra Mundial. Durante tres aos (1919-1921) en que se observ ms o menos estrictamente la ley seca, hubo 720 primeros ingresos con psicosis alcohlica, en total de los hospitales para enfermedades mentales en el estado de Nueva York. La suma de dichos primeros ingresos aument de 2 013 entre 1929 y 1931, y alcanz 3 132 entre 1939 y 1941; desde esta fecha no ha habido un cambio apreciable por unidad de poblacin. Mientras ms cuidado se tiene al hacer la historia clnica de un paciente que sufre de alguna forma crnica de trastorno mental, ms frecuentemente se encontrar cierto grado de alcoholismo asociado, ya sea como sntoma de la psicosis, o bien como otro mtodo de encarar los mismos problemas de la personalidad que contribuyeron al trastorno mental, y no como la causa esencial de dicho trastorno. Debe tenerse en mente el papel de la avitaminosis en la produccin de una psicosis en el alcoholismo crnico. DEFECTOS FSICOS Las anomalas o trastornos fsicos que aunque no son provocados por disfuncin endocrina, en ocasiones originan resentimiento y otras reacciones psicolgicas indeseables, especialmente de tipo compensador, agresivo o de otro tipo defensivo, son las deformidades genitales, las deformaciones congnitas de los pies, la escoliosis, la cifosis y los defectos congnitos de la visin y de la audicin. Tambin el paladar hendido tiende a crear un sentimiento de incapacidad para encarar las situaciones sociales y conduce hacia sentimientos de inferioridad y de inseguridad, que tambin se expresan en actitudes derogatorias hacia el propio yo y el propio cuerpo. Los nios con defectos congnitos o adquiridos desarrollan sentimientos respecto a dichos defectos, en parte por la forma en que ven que otras personas reaccionan a su presencia. Si los que rodean al nio reaccionan con repugnancia o asco, o lo aborrecen, pronto l tambin tomar esa actitud respecto a su deformidad. La adolescencia es el periodo en que los defectos fsicos proceden con ms facilidad reacciones psicolgicas nocivas. Debe decirse, sin embargo, que la personalidad de los individuos que tienen defectos fsicos no siempre se afecta pro dichas desventajas.

ENFERMEDADES FISICAS
Las enfermedades fsicas agudas asociadas a un estado txico conducen frecuentemente hacia un sndrome cerebral agudo con un estado deliroide asociado, pero es raro que sean directamente responsables de las neurosis o de las llamadas psicosis funcionales. Las enfermedades crnicas, sin embargo, con sus desventajas y sus frustraciones, y con sus nocivos mtodos que utiliza el individuo para tratar de compensarlas, implican un estrs grave. El paciente con una enfermedad orgnica se enfrenta a dos tipos de problemas para cuya solucin tiene que echar mano de diversas defensas y mecanismos de adaptacin: a) problemas, en gran parte conscientes, relacionados con las realidades del dolor, de la incapacidad para ganarse la vida y de las desventajas que imponen a su familia o que su familia le impone y b) problemas que surgen de las necesidades emocionales y de la activacin de los conflictos inconscientes hasta entonces reprimidos. Dichos conflictos se comentarn en el captulo 27, en la seccin sobre Trastornos de la imagen corporal. Se notar sin embargo, que hay una relacin entre los sntomas psicolgicos liberados por el efecto debilitador del ego proveniente de la enfermedad, y la personalidad del paciente antes de la misma. La enfermedad fsica, por lo tanto, puede precipitar o agravar los rasgos neurticos o psicticos de la personalidad. En consecuencia, para prevenir y tratar los trastornos de la personalidad es

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muy importante reconocer y corregir los padecimientos o incapacidades previos a la enfermedad fsica.

TRASTORNOS GENERALES EN LA FUNCIN DEL

CEREBRO

En un principio se crey que toda enfermedad mental se deba a un padecimiento cerebral y que no exista psicosis sin trastorno cerebral; tambin se pens que ciertas lesiones especficas del cerebro iban acompaadas de sntomas mentales especiales. Aunque en algunos casos de trastorno mental se sabe que existe una lesin asociada del cerebro, nuestra experiencia hasta la fecha indica que, en la mayora de los casos, no la hay. Aun cuando la lesin cerebral se acompae de sntomas mentales, stos no pueden ser explicados considerando exclusivamente la localizacin del trastorno patolgico del cerebro. Los sntomas mentales que se originan en una lesin cerebral dependen en gran parte de si es aguda o crnica, y en caso de ser crnica, de si el dao es difuso o circunscrito. El modelo de los sntomas resultantes tiende as a caer en uno de los tres tipos siguientes: a) un sndrome orgnico agudo b) un sndrome crnico debido a una lesin difusa, y c) un sndrome crnico debido a una lesin localizada. La lesin orgnica aguda es el resultado de un dao difuso, temporal y reversible de la funcin tisular cerebral, y se caracteriza por un trastorno de la conciencia, dificultad en la apercepcin, somnolencia, como y estados de delirio y confusin. El trastorno de los sentidos puede liberar alucinaciones e ideas delirantes transitorias y mal organizadas. Los sndromes orgnicos cerebrales crnicos son el resultado del dao difuso, ms o menos permanente, habitualmente irreversible, de la funcin tisular cerebral. El sndrome cerebral crnico puede progresar a diversos grados, pero habitualmente persiste, en forma permanente, cierto trastorno de la memoria, el juicio, la orientacin, la comprensin y el afecto. Con frecuencia el sndrome orgnico es matizado por la personalidad individual del paciente, con sus deseos, miedos e impulsos conscientes e inconscientes. Las causas de trastorno general en la funcin del cerebro son traumatismo, infeccin, estados txicos, trastornos metablicos y diversos estados carenciales. TRAUMATISMO Los traumatismos en la cabeza, con lesiones que van desde una separacin difusa y microscpica de la estructura neuronal por hemorragia y edema, hasta una destruccin de tejido cerebral con la formacin subsecuente de una cicatriz, puede provocar diversos defectos de la funcin mental. Al principio el cuadro clnico es habitualmente el de un sndrome orgnico agudo. Si persiste el dao de la funcin cerebral, el cuadro clnico se vuelve el de un sndrome orgnico cerebral crnico con alteracin permanente de la funcin mental. El individuo puede reaccionar a un traumatismo en cualquier parte del cuerpo, habitualmente despus de un periodo latente, con una neurosis traumtica. INFECCIONES De todas las infecciones, la sfilis todava tiene el papel ms activo como causa de enfermedades mentales. La psicosis ms frecuente que resulta de dicha infeccin es la que se
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asocia a la meningoencefalitis sifiltica (parlisis general) responsable actualmente del 2 % de todos los primeros ingresos en los hospitales mentales pblicos. Durante los ltimos veinticinco aos ha habido una constante disminucin de la prevalencia relativa de la sfilis, con una disminucin consecuente de la parlisis general. Por otra parte, el tratamiento para la parlisis general se inicia actualmente con mucha ms prontitud y eficacia. AGENTES TXICOS Algunas drogas y productos qumicos pueden originar sndromes cerebrales agudos, frecuentemente del tipo de delirio de corta duracin, aunque en ocasiones un estado deliroide de origen qumico puede prolongarse durante varias semanas. Los agentes que con ms frecuencia producen sntomas mentales son: los bromuros, los derivados del cido barbitrico, las sulfas, la morfina, la cocana, la marihuana, los tiocinatos y el plomo. En el ltimo decenio ha habido un aumento pronunciado en el nmero de pacientes que se tratan por trastornos de la personalidad debidos al uso de las anfetaminas y del agente alucingeno d-dietilamida del cido lisrgico-25. TRASTORNOS ENDOCRINOS. El funcionamiento anormal de las glndulas endocrinas repercute, sin duda, en el funcionamiento de la personalidad ya que altera las funciones corporales. Estos trastornos, por ejemplo, pueden conducir hacia cambios de la eficiencia general de las funciones corporales, con los sentimientos consecuentes de frustracin o de inseguridad. En ocasiones las distrofias neuroendocrinas producen defectos biolgicos que hacen que el individuo se distinga de los dems por su aspecto fsico y que se trastorne su concepto o imagen corporal. La discordancia entre el concepto corporal y el cambio fsico producido por el trastorno endocrino, contribuye a que el individuo centre sus preocupaciones en s mismo, lo cual favorece el desarrollo de mecanismos defensivos y compensadores que distorsionan la personalidad y hacen ms difcil la adaptacin. As, el cretinismo a menudo se asocia con retardo mental, y el hipotiroidismo en la mitad de la vida tambin conduce hacia un mal funcionamiento del individuo, con alteraciones concomitantes de la personalidad. CARENCIAS Y DEFICIENCIAS Cuando el cuerpo no recibe lo necesario y bsico (oxgeno, nutricin, lquidos, sueos y estimulacin perceptual), si la privacin es insuficientemente grande o prolongada, puede producir graves dficits constitucionales cuando ocurre durante el periodo del desarrollo corporal. En etapas posteriores de la vida, tales carencias actan como importantes factores etiolgicos que determinan diversos sndromes cerebrales y precipitan o complementan los trastornos psicgenos primarios. CARENCIA DE OXGENO. Ms que todos los otros rganos y tejidos corporales, el cerebro es susceptible a alteraciones funcionales y dao estructural como resultado de la falta de oxgeno. La hipoxia, cualquiera que sea su causa, regularmente se acompaa de defectos en el desarrollo y cambios posteriores en la conducta. La hipoxia cerebral en el periodo perinatal, que antes se infera a partir de la observacin clnica y ahora se establece con estudios experimentales, produce profundos defectos en el desarrollo, de los cuales resultan retardo mental, trastorno en la personalidad y defectos fsicos. En etapas posteriores de la vida, si la hipoxia transitoria o crnica es grave (a consecuencia de falta aguda de oxigeno en las grandes altitudes, asfixia, isquemia cerebral despus de un espasmo arteriolar, infartos, insuficiencia cardiovascular, enfermedad pulmonar crnica como el
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enfisema, anemia, o envenenamiento por monxido de carbono u otros venenos celulares), produce la sintomatologa de la insuficiencia cerebral generalizada (sndrome cerebral). Se ha demostrado que, en personas que hasta entonces eran sanas, una disminucin en la saturacin del oxgeno arterial al 85 por ciento, que persista durante un periodo de ms de 2 o 3 horas, produce hiperpnea, fatiga, cefalalgia y lasitud, seguidas de dificultad para concentrarse y alteraciones en el control emocional. Segn la personalidad del individuo, la privacin de oxgeno puede producirle un exceso de confianza en s mismo, jbilo y defectos en los juicios relacionados con sus contactos interpersonales, lo cual se expresa en irritabilidad gratuita y conducta agresiva hacia los dems. Otras personas muestran un embotamiento cada vez mayor y se deprimen. La falta de control emocional es uno de los ndices ms finos de anoxia cerebral; aparece mucho antes que las dificultades en ejecucin de las tareas rutinarias, o que las anormalidades en las pruebas psicolgicas o los cambios en el electroencefalograma. Bajo condiciones ordinarias de estrs, hombres sanos que se exponen a hipoxia a un nivel de 85 por ciento de saturacin en el oxgeno arterial, pierden el control emocional sin signos previos y responden con truculencia inesperada a los desafos verbales que se dirigen hacia sus valores del superego en las reas sexual o de la agresin. La anoxia por isquemia prolongada es tal vez el principal factor etiolgico en los sndromes cerebrales orgnicos asociados a la arteriosclerosis. No se sabe si la disminucin en la utilizacin de oxgeno que se encuentra en la psicosis senil representa un defecto anxico primario o es secundaria la prdida neuronal que se encuentra en este padecimiento. Cuando se aplica tratamiento convulsivo hay hipoxia cerebral. Se sabe que la estructura y quiz la funcin de las reas cerebrales de desarrollo ms reciente son las que ms alteran cuando falta oxgeno; por lo tanto, cuando se examinan tinciones celulares, la corteza del lbulo frontal a menudo muestra dao patolgico mientras que otras reas tienen aspecto sano. FALTA DE NUTRICIN. La carencia nutricional tiene profundos efectos sobre la personalidad en lo que respecta a los estados de los impulsos coercitivos, al estado de nimo y a la ejecucin. A veces el mdico nota las consecuencias de la carencia nutricional primaria, como en el caso de los individuos que sufren de inanicin durante las grandes guerras o en los que presentan sndromes cerebrales a consecuencia de carencia de vitaminas. Lo que con mayor frecuencia se encuentra son los estados secundarios de semiinanicin que ocurren en los deprimidos, en algunas esquizofrenias y en la anorexia nerviosa. Los estudios de la semiinanicin experimental han demostrado bien los cambios subjetivos que este estado produce y que pueden complicar la fenomenologa primaria de cualquier enfermedad. Adems de la prdida de peso, la fatiga aumenta de manera constante y progresiva. El individuo se preocupa cada vez ms por la comida, el cual incluye visiones y sueos simples y frecuentes que se relacionan con alimentos y sirven para satisfacer los deseos del sujeto. En forma gradual aparecen: apetito cada vez mayor, dolores musculares, irritabilidad, apata y sensibilidad a los ruidos, con una sensacin de prdida de la energa e incapacidad para controlarse a s mismo; la atencin y la habilidad de concentrase tambin disminuyen. El impulso coercitivo sexual se vuelve cada vez ms dbil con una eventual falta de inters en un compaero sexual atractivo; la masturbacin desaparece; los hombres tienen emisiones seminales con disminucin en la cuenta espermtica, y aparece amenorrea en las mujeres. Para que estas funciones se recuperen, en hombres que previamente eran sanos y que se sometieron a semiinanicin con una dieta de 1600 caloras durante 24 semanas, se han requerido 6 semanas completas de realimentacin. Como se ha observado en tiempo de guerra la inanicin produce cambios en la personalidad, se acenta la mezquinidad. El disimulo y la suspicacia, junto con el aislamiento social. Al principio del periodo de inanicin disminuyen en general las normas morales y se buscan otras
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satisfacciones. Algunos individuos desean que alguien se ocupe de ellos como si fueran nios; emocionalmente se vuelven lbiles e impulsivos; desarrollan enuresis e inters en las heces y las funciones anales. Si la carencia de alimento contina los impulsos agresivos, las actividades consistentes en succionar o mamar algo y el inters oral son reemplazados subsecuentemente por apata y finalmente por los sntomas de la insuficiencia cerebral generalizada. FALTA DE VITAMINAS. Se sabe que ciertas deficiencias vitamnicas producen encefalopatas que provienen de trastornos metablicos u orgnicos en el cerebro. La pelagra y el sndrome de Wernicke se cuentan entre las reacciones carenciales mejor conocidas, en los trastornos de la personalidad asociados a estas deficiencias, el primer plano est ocupado por sndromes cerebrales, y no por trastornos de origen psicgeno, aunque pueden revelarse rasgos que se han desarrollado para manejar las situaciones angustiantes. CARENCIA DE SUEO. La falta continua de sueo, como se ha demostrado en numerosos estudios en personas jvenes normales, produce deterioro en el funcionamiento de la personalidad, que se expresa tanto en forma de experiencias subjetivas desagradables como en cambio en la apariencia el habla, el estado de nimo, la percepcin, y el pensamiento. No se sabe si estos cambios se deben exclusivamente al no dormir o tambin a la fatiga muscular asociada o incluso a la falta de sueos que va implcita. Cuando se impide el dormir de una persona, poco a poco disminuye la capacidad de atender en forma prolongada a cualquier tarea, y aparecen inquietud, apata, incapacidad para concentrase cada vez mayores. Ocurren periodos de conducta casi automtica o lapsos de somnolencia extrema o sueo, que retardan o de hecho suspenden la ejecucin de las tareas, aun cuando se trate de una situacin que, ante los ojos de otras personas, requiere accin y una respuesta. El individuo que no ha dormido puede perder el contacto con la situacin inmediata y confundir los eventos internos y los externos. As, un sueo o un pensamiento intruso se liga a la situacin externa y distorsiona la percepcin del sujeto que no ha dormido lo suficiente. Durante un cierto periodo, el no dormir produce percepciones errneas que van desde cambios en la forma, el tamao, el movimiento, la textura o el color de los objetos, hasta errores en la credulidad o en el significado que se da a tales objetos. Tales percepciones errneas a veces parecen ser alucinaciones. En forma gradual aparece desorientacin respecto al tiempo. Al comienzo el tiempo parece pasar lentamente, pero en etapas posteriores, el sujeto que no duerme comete errores al designar el tiempo, primero ocasionales y despus frecuentes, hasta el grado de sufrir ideas delirantes respecto al tiempo, de las cuales no se les puede sacar. Sus procesos cognitivos tambin se afectan, lo cual se manifiesta en lapsos del pensamiento y del habla, que primero son raros y despus se extienden en duracin, hasta convertirse en una prdida del fluir del pensamiento, que se manifiesta por oraciones que el individuo no completa, olvidos y finalmente verbalizaciones vagas e incoherentes, con incapacidad para reconocer los errores o corregirlos. El no dormir produce a menudo una sensacin semejante a una banda en torno a la cabeza la ilusin del sombrero, y otras experiencias subjetivas que reflejan sentimientos de cambio en el propio yo o en el propio cuerpo: sensacin de no ser uno mismo, o de que todo es extrao, lo cual puede clasificarse como despersonalizacin. Cuando el sujeto no duerme aparece depresin fisiolgica del tono muscular, de la temperatura corporal, de la transpiracin, de la capacidad de responder a los estmulos nocivos. La ventilacin pulmonar aumenta como un medio para extraer el exceso de dixido de carbono y lactatos sanguneos. Algunos estudios han demostrado un aumento en la excrecin de 17hidroxicorticosteroides, lo cual indica que existe hiperactividad de las suprarrenales debido al estrs de no dormir.
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Conforme se prolonga cada vez ms la privacin de dormir, el electroencefalograma muestra una disminucin progresiva en el ritmo alfa y aparee una actividad en la que domina las ondas lentas. El hecho de abrir y cerrar los ojos deja de producir aumento en las ondas alfa. A juzgar por las respuestas de los rganos controlados por el sistema nervioso autnomo, la privacin del dormir se asocia a una disminucin progresiva en la capacidad de responder a los estmulos externos, pero al mismo tiempo aparece una tendencia persistente hacia una mayor actividad fisiolgica del sistema nervioso autnomo. Puede interpretarse, entonces, que la vigilia prolongada conduce hacia una menor capacidad de iniciar cualquier respuesta (arousal) y hacia la aparicin de diversos tipos de conducta psicopatolgica. Es evidente que hay que preservar el ciclo del dormir para mantener la conducta normal, o para evitar las complicaciones secundarias que ocurren cuando hay privacin de oxgeno e insomnio en los casos de enfermedad pulmonar. Durante el periodo de recuperacin, despus de una privacin prolongada del dormir, hay un aumento inicial tanto en el dormir asociado a ondas electroencefalogrficas lentas (no asociado a sueos) como en el dormir REM (asociado a sueos), en la primera noche. Durante varias de las noches siguientes puede notarse un aumento relativo en el dormir REM. FALTA DE SUEOS. En fecha reciente tambin se ha examinado cuales son los resultados cuando se impide que el individuo suee. Aunque hoy todava no es posible separar las consecuencias de la vigilia prolongada de las consecuencias del no soar, los efectos de este ltimo tiene gran importancia psicolgica. Durante el dormir tpico de una noche, ocurren cuatro o cinco periodos en que el individuo suea, y constituyen el 20 por ciento del tiempo total durante el cual la persona duerme. Se descubri que cuando el individuo suea ocurren movimientos oculares, y en el electroencefalograma aparecen al mismo tiempo ondas de bajo voltaje que no forman husos. Dement llev a cabo experimentos en los cuales despert brevemente a ls sujetos durante cuatro a siete noches consecutivas, cada vez que observaban los signos mencionados; este autor observ primero que la cantidad de periodos de soar aument durante las noches que siguieron a la privacin del soar mismo. Los sujetos experimentales sanos empezaron a mostrar angustia e irritabilidad, as como dificultad para concentrase en ejecucin de las tareas diurnas durante el periodo en que cada noche se les impidi soar. Tambin se not que algunos desarrollaron un aumento en el apetito y aumentaron de peso en este periodo. Por lo tanto, parece que el hecho de soar representa un importante estado de impulsos coercitivos, fisiolgicos que es significativo para mantener la homeostasis psicolgica del organismo. Se ha sugerido que los llamados efectos txicos de drogas como las anfetaminas, que especficamente suprimen el dormir REM, son causados por la supresin misma que ejercen en dicha posicin del ciclo del dormir. CARENCIA DE ESTIMULOS SENSORIALES. Una serie de investigaciones clnicas que se han efectuado durante aos recientes, apoya fuertemente la hiptesis de que las funciones habituales del ego necesitan como base una estimulacin o aporte (input) sensorial estable y continuo. Ya en 1819 Dupuytren describi reacciones de delirio, con trastornos alucinatorios y emocionales, que ocurran durante el periodo en que al paciente se le cubran los ojos, despus de una extraccin de cataratas. Desde que se publicaron los estudios experimentales de Cameron, se ha sabido que uno de los factores que causan delirio nocturno senil es la prdida de la visin que la oscuridad implica.

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Se piensa que la inmovilizacin solitaria es el factor responsable de los estados de angustia, los trastornos en la percepcin del tiempo, las experiencias alucinatorias y las ideas delirantes que aparecen en algunos pacientes inmovilizados en respiradores. Se ha sugerido que los sntomas similares que se asocian al alcoholismo, de hecho resultan del aislamiento y la reduccin en el aporte sensorial. Actualmente se piensa que el aislamiento social contribuye a los programas de lavado de cerebro o reforma del pensamiento que los chinos han usado con los prisioneros de guerra, y que tambin es un factor en la psicosis de los prisioneros, en los estados alucinatorios de los nufragos y las personas perdidas, y tal vez tambin en las elaboraciones de los enfermos hospitalizados en forma crnica y de los psicticos aislados. Las personas sanas, sin experiencia experimental previa, cuando se les asla y se les disminuye la visin y la audicin por medio de parches en los ojos y tapones en las orejas y se les limita la movilidad, al cabo de varias horas experimentan angustia, deseo de estmulos externos y de actividad motora, dificultad para concentrarse, disminucin en la motivacin y dificultad progresiva para dirigir su pensamiento. Al cabo de setenta y dos horas, en algunas situaciones experimentales, los sujetos desarrollan alucinaciones visuales e ideas delirantes. Al terminar el experimento, las alucinaciones visuales continan durante cierto tiempo. El sujeto relata que los objetos y las superficies en su campo visual fluctan, flotan a la deriva y giran en remolino, y que siente dificultad para fijar los objetos en el espacio cuando mueve los ojos o la cabeza, con distorsiones de los mrgenes y exageraciones en los contrastes y los colores. Durante el estado de privacin, el electroencefalograma muestra ritmos ms lentos y ondas de actividad lenta. Durante la carencia de estmulos, el ritmo alfa del electroencefalograma aparece cada vez menos y da lugar a la aparicin cada vez mayor de actividad de ondas lentas, paralela a la alteracin progresiva de las funciones del ego. Segn algunos estudios, parece que el grado de cambio electroencefalogrfico es mayor cuando se priva al sujeto de la percepcin de estmulos visuales y auditivos que siguen un patrn definido, y menos cuando se priva al sujeto exclusivamente de la percepcin de la luz y el sonido. Parece que los fenmenos perceptuales y las otras desintegraciones del ego ocurren menos cuando existen algunos estmulos significativos y cuando se permite que el sujeto aislado experimente estimulacin cinestsica y tctil a travs del movimiento. La personalidad es uno de los factores que determinan las caractersticas de la respuesta, ya que se exageran las defensas y los mtodos habituales de adaptacin. Parece que las privaciones sensoriales durante los primeros meses de la vida imponen defectos en el desarrollo, que ms tarde alteran la capacidad de aprender. En el hombre, la proposicin parece bien establecida en lo que respecta al aprendizaje perceptual y cinestsico; la observacin clnica de los nios que no logran desarrollar una buena percepcin visual despus de que les corrigen defectos congnitos de la crnea por medio de transplantes corneales tardos, concuerdan en todo con los estudios de la ceguera artificial en chimpancs que se estn desarrollando. AISLAMIENTO SOCIAL. Es posible que la falta de contactos o experiencias sociales durante los primeros meses de la vida tambin tengan un papel importante en muchos de los trastornos de la personalidad en el adulto. Mltiples observaciones que los psiquiatras peditricos y los especialistas en psicologa animal han publicado, muestran que las capacidades para tener una conducta exploradora, controlar el miedo y la angustia, percibir el dolor, reconocer las amenazas, tener una respuesta somtica al estrs, adoptar una conducta sexual efectiva, educar y ayudar a los hijos a desarrollarse, y tener relaciones afectivas, se alteran cuando el animal o el nio se asla de los otros. En lo que representa al nio que est creciendo y a los ejemplares jvenes de otras especies, todava no se determina cual es el periodo crtico de maduracin durante el cual deben ocurrir las experiencias apropiadas de la estructura y sus funciones adyacentes.
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Existe en la actualidad un vaco cientfico respecto a cuestiones como la cantidad de experiencias que se requieren para que las funciones se desarrollen por completo, o para que el organismo adulto sea completamente capaz de reparar las deficiencias en dichas funciones, o las desarrolle por medio de un aprendizaje posterior. Se ha sugerido que el autismo en los nios es la consecuencia de que no recibieron suficientes estmulos tctiles y cinestsicos, debido a cuidados maternos inadecuados, habiendo nacido con una menor capacidad para responder a los estmulos debido a alguna alteracin en el funcionamiento del sistema reticular activador. Se supone que en familias donde los progenitores acarician poco y dan poca estimulacin corporal a los lactantes de este tipo, stos podran desarrollarse con dficits permanentes en sus capacidades perceptuales. Tambin se ha formulado la hiptesis de que, en los esquizofrnicos, el dficit primario es una falta de contactos sociales apropiados durante las primeras etapas de la vida, lo cual provoca una incapacidad permanente para desarrollar patrones maduros en las relaciones interpersonales. CAUSAS PSICGENAS El trastorno mental no es un desorden en la funcin de un solo rgano (el cerebro), sino el funcionamiento psicobiolgico mal adaptado y desordenado de un organismo social. Los trastornos impersonales de un tejido no pueden por si solos explicar los trastornos en las creencias, el estado de nimo y la conducta. En la mayora de las formas de trastorno mental no se ha encontrado ninguna imperfeccin aparente en la funcin del tejido del cerebro; el trastorno mental ms bien representa la reaccin de una personalidad individual a la especial situacin de su vida, incluyendo sus experiencias interpersonales y emocionales. Muchos trastornos mentales y diversas desadaptaciones slo pueden comprenderse en trminos de una interaccin que dura toda la vida, entre el individuo y todas las fuerzas internas y externas, que han influido en l. Dichos trastornos se describen como psicgenos, es decir, son mentales o se originan en la experiencia vital. Habitualmente se asocian a necesidades emocionales insatisfechas, a situaciones que producen sentimientos de culpa, a conflictos y relaciones interpersonales inquietantes, as como a otras determinantes psicolgicas antecedentes. Son numerosos los factores mentales y emocionales y las situaciones llenas de significado. En los trastornos mentales psicgenos manejamos conceptos de gentica y de dinmica. La gentica se refiere a las fuentes productoras de angustia, y a las determinantes que predisponen al tipo de reaccin, o a la expresin de los sntomas. La dinmica se refiere a ls fuerzas psicolgicas que provocan defensas patgenas contra la angustia. Aunque los factores genticos tienden a representar ciertos temas generales, son nicos e individuales en cada caso. Hablando en general, los aspectos emocionales e inconscientes de la personalidad, con sus motivaciones no reconocidas, son las que importan en los trastornos mentales y en otras alteraciones de la personalidad. Ninguna enfermedad mental, psiconeurtica, psictica o psicosomtica, puede entenderse sin tomar en cuenta los mecanismos dinmicos inconscientes que se elaboran para manejar la angustia, el duelo y la desesperacin. RELACIONES INTERPERSONALES De las primeras relaciones interpersonales repetitivas y de la tensin que causan dentro de la familia, surgen algunos de los ms precoces y dinmicos mecanismos de estrs, los cuales, posteriormente, slo podran manejarse mediante tcnicas psicopatolgicas, tan inquietantes para la felicidad y la eficiencia del individuo, o tan destructoras para su adaptacin social, que se considerarn como trastornos mentales. Esto no sorprende, ya que las relaciones humanas
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son la fuente de afectos tan poderosos como dolor, placer, amor, odio, soledad, tristeza, culpa, celos, envidia, seguridad y felicidad. El despertar de algunos de estos afectos es tan incontrolable, que el individuo no puede reprimirlos ni aceptarlos sin angustia o trastorno emocional. De todas las relaciones interpersonales, con frecuencia la ms determinante para la salud mental futura del individuo es la que se establece con la madre. Si ella ejerce una sobreproteccin asfixiante, condicionada tal vez por sentimientos de culpa, puede impedir que el nio desarrolle una personalidad madura e independiente. Por el contrario, la relacin maternal puede no dar el apoyo necesario para el crecimiento emocional y social de la personalidad. Por ejemplo, en vez de proporcionar un clima emocional saludable de cario, aceptacin y aprobacin, la madre puede rechazar o sobreproteger al nio en grados variables, con las consecuentes deformaciones en el desarrollo de su personalidad. Estas actitudes existen particularmente entre madres con un dao emocional debido a sus propias experiencias vitales, y habitualmente son inconscientes. Otras actitudes a menudo encubiertas o ambivalentes, que tambin pueden manifestarse en personas psicolgicamente importantes son: hostilidad, agresin, dominio, sadismo y dependencia. A partir de estas relaciones se establecen pautas de la personalidad que culturalmente son tan inaceptables que se reprimen y originan conflicto y angustia. Una actitud ambivalente por ejemplo la confusin entre impulsos hostiles y afectuosos, que tienen su origen en cierta relacin intrafamiliar de la niez, a menudo contina influyendo en el modelo de la personalidad a travs de la vida adulta y constituye, inconscientemente, un problema lleno de conflictos que slo se puede resolver con mtodos psicopatolgicos. Una gran parte del comportamiento adulto est determinado, en un grado considerable, por hechos que tuvieron lugar en la etapa preverbal, o por situaciones no resueltas en los aos posteriores de la niez. El anclaje de muchas neurosis de la personalidad, se encuentra en las experiencias prolongadas de los primeros aos de la niez. Cuando las primeras relaciones con los padres estn cargadas de tensin, parecen tener una tendencia especial a volverse un factor patgeno. Las situaciones interpersonales en la vida adulta despiertan sentimientos previos y dificultades no resueltas, y hacen que el individuo reaviva problemas que se generaron en relaciones anteriores. Las dificultades en estas relaciones son, segn lo anterior, tanto expresiones como fuente se trastornos de la personalidad. De las relaciones familiares surgen no slo la agresin y hostilidad, sino tambin muchas otras reacciones emocionales fijas, como sentimientos de inseguridad, rechazo, culpa, dependencia, sobreproteccin y celos, que se adquieren en respuesta a la repeticin de experiencias interpersonales tempranas. PRDIDA DE UN SER QUERIDO A travs del contacto estrecho e ntimo que el lactante y el pequeo tienen con la madre, se establece el sentido bsico de seguridad y confianza gracias al cual el nio puede hacer frente a la separacin, la soledad consecuente, y buscar una identidad autnoma. El hecho de satisfacer primeras necesidades de dependencia del nio, establece la estructura bsica de una personalidad sana. REACCION DE DUELO. La prdida de un ser querido debido a la separacin o la muerte, va seguida de una serie de eventos que se conocen bien. Al principio el nio protesta con llanto, con algn otro tipo de conducta agresiva, y al cabo de unas horas pasa por una fase de desesperanza y aislamiento e inactividad. Ms tarde, estas caractersticas van seguidas de conducta que se caracteriza por desinters o desapego, con falta de deseos de anular la relacin si la persona perdida reaparece. Aunque el desinters o desapego pueden desaparecer con el tiempo, las separaciones repetidas hacen que el nio se esfuerce por
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aislarse de los dems, motivado, quiz, por un deseo de protegerse contra la angustia recurrente. En los nios de mayor edad es claro que la primera fase de protesta angustiada se acompae de rabia. Los nios que durante los primeros aos de su vida se ven privados de los cuidados maternos sufren de manera excesiva cuando se separan de personas importantes para ellos, debido a nostalgias paralizantes, o bien ms tarde se vuelven personas vidas de relaciones dependientes. A veces se desarrollan una defensa de aislamiento que los protege como una forma de pseudoindependencia para evitar que se repita una vez ms la desesperacin y la desesperanza. El progenitor del mismo sexo que el nio, ofrece a ste el modelo para identificarse y establecer el control de sus impulsos a travs de la formacin del superego; tambin le ofrece los ideales a los que aspirar cuando crezca y el papel sexual. En consecuencia, no sorprende que los estudios estadsticos demuestren que, en adultos, la frecuencia de la conducta psictica, neurtica y psicoptica es mayor cuando se trata de individuos que, durante su niez, crecieron en hogares rotos por la muerte, el divorcio, la separacin o abandono. Se ha encontrado que la muerte de la madre antes que el nio llegue a los diez aos de edad, es ms frecuente de lo que se esperara entre esquizofrnicos, maniaco depresivos y neurticos. Por otra parte, la separacin de los padres es ms frecuente en el pasado de los pacientes psiconeurticos, sociopatas y alcohlicos. Cuando se ha estudiado la frecuencia de la conducta delincuente en la adolescencia se han encontrado ndices de impedimento en un desarrollo sano de la personalidad, debido a la carencia de uno de los padres o de ambos. As vemos que los muchachos y muchachas pierden a uno de sus progenitores cuando stos se separan o se divorcian, participan en actos delictivos con mucha frecuencia. Los muchachos que han perdido a su padre por que este ha muerto, y las muchachas que han perdido a su madre tambin por defuncin, tambin aparecen en las delegaciones de polica, detenidos por actos delictivos, con mayor frecuencia que los muchachos y muchachas de su misma edad, que provienen de familias intactas. En las familias rotas debido a separacin, cuando el nio pierde a su progenitor del mismo sexo, se ve privado de la oportunidad de identificarse de manera sana y de su potencial para internalizar el control de los impulsos. En los adultos, la reaccin de duelo puede retardarse horas o incluso varias semanas, despus de la muerte o separacin de la persona importante. Durante este periodo, el que sufre se comporta como de costumbre, pero a veces dice sentirse insensibilizado. Poco despus, el hombre o la mujer con una reaccin de duelo, empieza a sufrir periodos en que extraa intensamente a la persona perdida y siente dolor cada vez que algo le recuerda al que ha muerto o se ha ido; estos periodos se acompaan de sntomas psicofisiolgicos, frecuentemente de tipo gastrointestinal. Entre uno y otro ataques de sufrimiento, la persona que ha perdido a un ser que ama se muestra aptica, todo le parece ftil y a veces se siente deprimida. A veces insomnio, anorexia, inquietud y explosiones de irritabilidad o incluso ira contra otros o contra s mismo. De manera constante reaparecen pensamientos en exceso idealizados acerca de la persona perdida, junto con ideas de que l o ella todava estn presentes. Esta reaccin es comn a todos los que pierden un ser querido; se observa con intensidad variable durante unas seis semanas segn la cercana que existi en la relacin, y en los individuos sanos, va disminuyendo hasta que al cabo de seis meses alcanza su intensidad mnima. Posteriormente, durante varios aos pueden surgir de improviso breves periodos ocasionales de sufrimiento, a menudo precipitados por eventos o cosas que traen el recuerdo de la relacin perdida. El psiquiatra debe conocer los rasgos de la reaccin de duelo en el individuo sano, para poder diferenciarlos de las variantes distorsionadas, exageradas y patolgicas, que hacen que la persona con una prdida afectiva acuda a l.

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Parker ha sugerido que se dividan las reacciones de duelo en: especficas (de las cuales se puede identificar la tpica, la crnica, la inhibida y la retardada); no especficas, y mixtas. Entre las reacciones de duelo Parker incluye las respuestas ante una prdida afectiva que pueden ser precipitadas por otros incidentes que implican estrs. Desde el punto de vista de los sntomas, en este grupo se encuentran las respuestas psicosomticas, neurticas, depresivas y manacas, as como los episodios de intoxicacin alcohlica. En la reaccin de duelo, la persona que perdi a un ser querido sufre una prolongacin anormal de los sntomas; a menudo aparecen tambin ideas de culpa y de autoacusacin, que a veces se expresan como muestras de identificacin parcial o en forma de conducta agresiva. Se ha observado que existen individuos que parecen inhibir ciertas manifestaciones de duelo, y en su lugar presentan otros rasgos. Los muy jvenes y los muy viejos son los que con mayor frecuencia inhiben su sensibilidad al duelo. Finalmente, existen las personas que parecen reprimir la reaccin de duelo durante semanas, meses o aos; no obstante, los signos de que dicha reaccin existi aparecen en forma de actitudes de identificacin o en conducta similar a la del duelo crnico. REACCION DE ANIVERSARIO. Las crisis de angustia o de sus expresiones sintomticas defensivas, que ocurren regularmente en fechas especficas, a menudo representan un re-vivir simblico de la perdida importante de un ser querido, que ocurri durante los primeros aos. Estas reacciones a veces son el primer sntoma de la aparicin de una psicosis, en la cual se observa que el cataclismo emocional coincide con el hecho de que un hijo del paciente cumple la edad que el paciente mismo tena cuando perdi a uno de los padres. Una vez ms, ocasionalmente se observan ataques recurrentes de angustia que coinciden con la fecha en que muri uno de los progenitores. La angustia y la afliccin abrumadoras parecen precipitar la desintegracin del ego, que a su vez hace aparecer defensas patolgicas, neurticas o psicticas, como un esfuerzo para reconstituirse. AGRESIN En los ltimos aos se ha subrayado que la agresin es un factor que participa en la produccin psicgena de los trastornos de la personalidad. La agresin puede definirse como una actitud que afirma al ego, se dirige hacia un objetivo e implica un ataque, y un intento hostil y destructivo, ligado a un afecto de rabia. Sin duda el aprendizaje del control de la agresin es una de las principales funciones socializadoras de las familias. En las reacciones interpersonales del ncleo familiar es frecuente que se despierte y se aplaque la agresin. TEORIAS DE LA AGRESION. Hay dos teoras contradictorias. Una se deriva en gran parte de las ltimas publicaciones de Freud, y sostiene que la agresin es un impulso coercitivo instintivo y primario (para ser exactos, una manifestacin componente de lo que Freud llam instinto de muerte). Segn este punto de vista cada individuo requiere que este impulso destructivo se satisfaga en cierto grado; si esto no se logra de una manera, se cumple alguna otra. La segunda teora puede denominarse reactiva, en contraste con la hiptesis del instinto de muerte, que es ms especulativa. Segn la teora reactiva, la conducta agresiva es provocada por la emocin que surge de experiencias que frustran y obstaculizan a la persona. Si la habitual manera de actuar de un individuo lo conduce con frecuencia hacia satisfacciones, se generar poco impulso de agredir, pero si surgen obstculos en los senderos habituales hacia los objetivos establecidos, habr un fuerte impulso correspondiente hacia una conducta agresiva cada vez ms abrumadora. La secuencia es, entonces, frustracin-ira-agresin, siendo esta ltima un intento de eliminar la fuente de frustracin y as dejar libre el sendero hacia el objetivo deseado. En consecuencia, la formacin de la personalidad agresiva con frecuencia se
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establece porque las fuerzas frustrantes se aplican en la familia en forma demasiado temprana, spera o intensa y como resultado se desarrolla una actitud agresiva y hostil inconsciente. Dichos impulsos hostiles inconscientes estimulan la aparicin de angustia, la cual origina sentimientos neurticos de culpa, depresin, hostilidad desplazada y otras expresiones clnicas psicopatolgicas. La situacin, psicolgicamente, se complica ms por el hecho de que el nio depende precisamente de las personas (los padres) que son los principales agentes frustrantes. CONFLICTO MENTAL Uno de los factores psicgenos ms importantes en la produccin de trastornos mentales es el problema de reconciliar los deseos discordantes y las necesidades psicolgicas conflictivas, y manejar las tendencias incompatibles a reaccionar de una cierta manera. Los conflictos pueden ser de muchas clases, pero con frecuencia tienden a establecerse entre los impulsos coercitivos corporales y los valores culturales. Las necesidades fisiolgicas apremiantes pueden sobrepasar la capacidad del ego para manejarlas todas a la vez. Los conflictos de un nivel profundo pueden hacerse aparentes en forma de sntomas por completo alejados del problema. Por ejemplo, una renuencia a aceptar un sentimiento de hostilidad hacia uno de los padres, puede hacer que el paciente enfoque su atencin en una manifestacin local, como por ejemplo dificultad al deglutir. A veces una experiencia, que aparentemente no tiene importancia, libera una reaccin en cadena de conflictos emocionales ms profundos dentro del individuo, y los conflictos se extienden de una situacin a otra. Una situacin especfica, para el individuo, puede estar tan excesivamente cargada de contenido simblico, que puede desencadenar una enorme explosin psictica. La unificacin de la personalidad se altera porque esta se halla aprisionada en una maraa de actitudes. A menos que los impulsos opuestos se combinen, el individuo es constantemente movido por impulsos coercitivos contradictorios y, desconcertado por las tensiones de sus dilemas emocionales. Como se enfrenta a problemas excesivamente cargados de emocin, es incapaz de alcanzar una armona eficaz en su personalidad y no puede aplicar la razn, el sentido de la realidad y el sentido comn para resolver esos problemas, ya que los conflictos ms importantes tiene lugar en niveles que la percepcin consciente no alcanza. Si se enfrenta a un conflicto, y debido al hecho de que la represin de los deseos y las tendencias instintivas prohibidas est en peligro de ceder, la personalidad tiende a desarrollar angustia. En las fuentes de esta angustia, ya sea evidente o escondida, se encuentran muchas de las causas de trastorno mental. Los recursos de la personalidad, creados como defensas contra la angustia, constituyen los sntomas de las neurosis, de muchas de las psicosis e incluso forman parte de los rasgos de la personalidad, especialmente de los que se conocen como formaciones reactivas. Las formas de manejar la angustia son diversas y van desde las que tienen un valor social hasta las que desorganizan la personalidad.

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REFERENCIAS Ackerman, N. W: The psychodynamicas of family life. Nueva York, Basic Books, Inc.., 1958. Barach, A. L.: Physiologic therapy in respiratory diseases. 2 ed,. Filadelfia, J.B. Lippincott & Co., 1948. Bleuler, M.: Endokrinologische psyquiatrie. Stuttgart, George Thieme, 1954 Bowlby, J.: Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanal, Stud. Child 15: 9-52, 1960. Dsaffrentation experimentale et clinique. Symposium, Bel Air II, Ginebra. De Ajuriaguerra, J. (Ed.), George & Cie, S.A. Ginebra, 1964. Dohrenwend, B.P., y Dohrenwend, B.S.: The problem of validity in fiel studies of psychological disorder. Int. J. Psychiat. 1: 585-610, 1965. Foundeur, M.c., y col.: postapartum mental illness. A.M.A. Arch. Neurol. & Psychiat. 77: 503512, 1957. Gregory, I.: Anterospective data gfollowing chilhood loss of parente. Arch. Gen. Psychiat. 13:99109, 1965. Hirsch, J.: Behavior genetics and individuality understood. Science. 142: 1436-1442, 1963. Johnson, L.C.: Slye, E.S., y Dement, W.: electroenphalographic and anatomic activity during and after prolonged sleep privation. Psychosom. Med. 27: 415-423, 1965. Lewis, A.: Demographic aspects of mental disorder. Proc. Royal Soc. (Biol.). 159: 202-220, 1963. Martin, M.E.: Puerperal mental illness, Brit. Med. J. 2: 773-777, 1958. Nielsen, J.M.: Mental disorder in married couples. Brit. J. Psychiat. 110: 683-697, 1964. Zubek, J.P.: Electroencephalographic changes during and after 14 days of perceptual deprivation. Science. 139: 490-492, 1963.

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