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ACTUALIZACIN

Sndrome diarreico en el adulto

A. Villanueva Rodrguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.

PUNTOS CLAVE Concepto. Se define la diarrea como un hbito defecatorio anormal consistente en la disminucin de la consistencia de las heces, que pueden llegar a alcanzar densidad lquida, que generalmente va acompaado de un aumento en el nmero de deposiciones (ms de 3 diarias) El lmite temporal para diferenciar una diarrea aguda de una crnica se establece en las cuatro semanas. Fisiopatologa. Existen cuatro mecanismos fisiopatolgicos bsicos para explicar la diarrea y que la clasifican en: secretora, osmtica, exudativa/inflamatoria y motora. Diagnstico. El planteamiento inicial del paciente con diarrea se sustenta en los datos aportados por la historia clnica que debe incluir: antecedentes familiares, personales y sociales, exposicin a frmacos y/o txicos, sintomatologa acompaante, caractersticas de la diarrea as como una exploracin fsica completa El estudio fecal en una muestra aislada tiene valor limitado (excepto el coprocultivo) siendo precisa la recogida sistemtica para la correcta valoracin de los diferentes parmetros precisos para filiar la etiologa de determinadas diarreas Dentro de las pruebas complementarias de utilidad en la diarrea crnica destacan la sigmoidoscopia/colonoscopia, el trnsito intestinal y las pruebas del aliento. Datos de alarma. En todo paciente con diarrea deben buscarse datos clnicos de alarma (ausencia de dolor abdominal, la evidencia de que el proceso no respeta el sueo, la prdida ponderal significativa y la presencia de sangre con las deposiciones).

Introduccin
Importancia del problema. Caractersticas epidemiolgicas
La diarrea es uno de los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en la poblacin general y es, con la sintomatologa dispptica, una de las causas ms frecuentes de consulta en Servicios de Aparato Digestivo. Hablar de cifras de incidencia es tremendamente difcil dado que gran parte de los episodios diarreicos son autolimitados y no son motivo de consulta por parte de los afectados. Otro factor aadido que limita la valoracin epidemiolgica de la diarrea es la gran discordancia existente con respecto a los criterios definitorios de la misma, como ser comentado ms adelante. Teniendo todo esto en cuenta, diversos trabajos estiman la prevalencia de diarrea crnica entre 3% y 20% en el caso de la poblacin peditrica a nivel mundial, y alcanza cifras de entre el 4% y el 18% en sociedades industrializadas1.

Conceptos y definiciones
Clsicamente la diarrea ha sido definida como un incremento en el peso de las heces diarias (por encima de un lmite normal situado en los 200 g diarios). Hoy en da esta definicin ha quedado obsoleta principalmente por dos motivos; por un lado es frecuente que pesos fecales diarios superiores al lmite establecido no se deban a patologa subyacente (generalmente si no se asocian a alteraciones en la consistencia o frecuencia deposicional), y por otro lado, la inmensa mayora de las personas consideran inherente a la percepcin subjetiva de diarrea la existencia de consistencia fecal reducida. Por todo ello definimos diarrea como aquel hbito defecatorio anormal consistente en la disminucin de la consistencia de las heces, que pueden llegar a alcanzar densidad lquida, que generalmente va acompaado de un aumento en el nmero de deposiciones (ms de 3 diarias). La consistencia fecal viene determinada por la presencia de slidos insolubles
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(por ejemplo, fibra), y en su capacidad para fijar agua libre, de forma que si los solutos presentes en las heces tienen poca capacidad de fijar el agua circundante, la consistencia de las deposiciones ser baja y viceversa2. Este concepto contradice la creencia tradicional de que la consistencia fecal se relaciona estrechamente con la cantidad total de agua presente en las heces (este hecho tambin ha contribuido a la supresin del peso fecal dentro de la definicin de diarrea). Otro punto de confusin ha surgido debido a determinadas situaciones clnicamente muy similares a la diarrea, pero fisiopatolgicamente radicalmente distantes. Un ejemplo lo constituye la incontinencia fecal, que consiste en una alteraMedicine 2004; 9(3): 185-192

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

cin ya sea orgnica o funcional de los mecanismos de continencia que conduce a la prdida de contenido fecal, de forma consciente o inconsciente sin que exista patologa intestinal subyacente. Por ello, dentro del proceso de anamnesis de los pacientes con diarrea, el interrogatorio dirigido a averiguar la existencia de datos orientativos de incontinencia fecal es obligado. El perfil temporal de la diarrea es una de las caractersticas ms importantes a la hora de intentar el planteamiento diagnstico-teraputico ms rentable. Este punto tampoco ha estado libre de discusin, ya que el establecimiento de un lmite para diferenciar diarrea aguda de crnica se ha basado gran parte de las veces en criterios arbitrarios (la definicin se ajustaba en funcin del empleo que se realizaba de la misma, y era distinto en estudios de investigacin con respecto al empleado en la rutina clnica). A pesar de que no existe un consenso definitivo, gran parte de los expertos exigen un mnimo de 4 semanas de duracin para considerar una diarrea como crnica, y mayoritariamente establecen el punto de corte en este momento. Tanto el impacto de la diarrea sobre la calidad de vida de los pacientes (fundamentalmente las formas crnicas) como la repercusin econmica (que incluye el subsidio por enfermedad, la prdida de productividad y los gastos sanitarios) tambin han sido estudiados en diferentes trabajos, gran parte de ellos desarrollados en EE.UU. y estn claramente establecidos.

profesional que se enfrente a un paciente con diarrea conozca cul de los distintos mecanismos fisiopatolgicos es el que est ms implicado en la diarrea que presenta, con vistas a un estudio etiolgico y ensayo teraputico ms satisfactorio.

Diarrea secretora
El mecanismo fisiopatolgico que conduce a la diarrea secretora consiste en un anormal transporte de iones a travs de los enterocitos, lo que se acompaa de un paso anormal de agua a la luz intestinal, bien sea por disminucin en la absorcin bien por incremento en la secrecin de iones y agua. Clnicamente se caracteriza por persistir a pesar del ayuno (aunque la ingesta puede incrementar su cuanta) y por un osmolgap menor de 50 mOsm/kg. El osmolgap (brecha osmtica) viene definido como el doble de la suma entre la concentracin de sodio y de potasio de las heces, es decir, 2 ([Na]+[K]), siendo el valor normal 290 mOsm/kg. La brecha osmtica del fluido fecal puede usarse para estimar la contribucin de los electrlitos con respecto a otras sustancias en la retencin de agua en la luz intestinal. La osmolaridad fecal no debe calcularse directamente sobre la muestra deposicional, ya que la osmolaridad empieza a aumentar inmediatamente tras la salida de las heces por el ano3. Este mecanismo es aplicable a la diarrea mediada por produccin excesiva de hormonas que modifican la secrecin gastrointestinal como es el caso de la diarrea que acompaa al sndrome de Zollinger-Ellison, relacionada con la sobreproduccin de gastrina. La secrecin de serotonina en los tumores carcinoides tambin es causa de diarrea secretora. Los tumores pancreticos neuroendocrinos funcionantes (principalmente el vipoma, el somatostatinoma y el ppoma) son causas excepcionales de diarrea secretora. El carcinoma medular de tiroides productor de calcitonina, cuando se asocia a diarrea, suele estar extendido ms all del tiroides y presenta mal pronstico. Existen determinados defectos congnitos en los procesos absortivos intestinales que pueden causar excreciones anormalmente elevadas de iones y solutos a la luz intestinal (por ejemplo, sndrome de cloridrorrea congnita con alcalosis).

Mecanismos fisiopatolgicos
Clsicamente el proceso diagnstico de la diarrea se iniciaba partiendo de una hiptesis fisiopatolgica que serva como gua para en un segundo tiempo realizar hiptesis etiolgicas. De esta manera, gran parte de las pruebas complementarias buscaban una determinada alteracin fisiopatolgica dentro de los cuatro mecanismos fundamentales que clasifican la diarrea en osmtica, secretora, motora e inflamatoria/exudativa (tabla 1). Esta divisin, que desde el punto de vista acadmico es adecuada, en la prctica clnica diaria tiene una aplicacin menor, ya que las diarreas que presentan un nico mecanismo fisiopatolgico son excepcionales. A pesar de esto es til conceptualmente que todo

Diarrea osmtica
TABLA 1

Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea

Base fisiopatolgica Diarrea secretora Transporte anormal de iones y lquidos a travs de los enterocitos Presencia de sustancia en luz intestinal osmticamente activa Lesin del epitelio y desestructuracin de la barrera intestinal Disminucin del tiempo de trnsito intestinal en relacin a hipercontractilidad Caracterstica clnica Persiste a pesar de ayuno Ejemplos Sndrome de Zollinger-Ellison, gastrinoma, carcinoide Malabsorcin de azcares, sobredosis de laxantes, solucin de limpieza colnica Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa. Sndrome de intestino irritable de predominio diarrea

Diarrea osmtica

Cede tras ayuno

Diarrea inflamatoria/ exudativa Diarrea motora

Productos patolgicos en las heces (sangre y pus) No relevante

Se produce cuando existe una sustancia osmticamente activa en el intestino (generalmente ingerida por el paciente) que condiciona paso de volumen, por fenmenos de diferencias de gradiente osmtico, a travs de las clulas del epitelio intestinal hasta la luz superando la capacidad de absorcin del intestino y disminuyendo consiguientemente la consistencia fecal. Desde el punto de vista clnico se caracte44

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SNDROME DIARREICO EN EL ADULTO

riza porque la diarrea cesa cuando el paciente est en ayunas y por una brecha osmtica mayor de 125 mOsm/kg. Son ejemplos tpicos de este mecanismo de desarrollo de diarrea la malabsorcin de diferentes principios activos. Destacan, la malabsorcin grasa (presente en situaciones de insuficiencia pancretica exocrina como es el caso de la pancreatitis crnica), la malabsorcin de azcares (bien sea por la existencia de un dficit congnito de alguna enzima como es el caso del dficit de disacaridasas, bien por una ingesta excesiva de azcares como ocurre en la sobredosis de determinados laxantes) y la malabsorcin asociada a distintas enteropatas. La mayora de las soluciones de limpieza colnica se basan en este mecanismo fisiopatolgico para inducir una diarrea de suficiente volumen como para eliminar las heces slidas del colon y permitir una adecuada valoracin endoscpica o radiolgica de la mucosa del mismo.

de intestino irritable de predominio diarrea, la diarrea del hipertiroidismo o la diarrea postvagotoma.

Pruebas complementarias en el estudio de la diarrea

Debido al gran nmero de etiologas potencialmente causantes de diarrea (tabla 2), es muy importante desde el punto de vista asistencial realizar un adecuado planteamiento diagnstico, ya que si el clnico se limita a solicitar pruebas complementarias sin un determinado algoritmo decisional, el resultado puede ser, por un lado, someter al paciente a pruebas innecesarias, que en algunos casos no estn exentas de riesgos, y, por otro, obtener un conjunto de informacin inconexa que dificulte un diagnstico etiolgico de certeza. El algoritmo debe partir de una informacin de acceso sencillo (como es la aportada por una anamnesis y exploracin fsica exhaustivas) que sirva como punto de partida para orientar el resto de exploraciones complementarias.

Diarrea inflamatoria o exudativa

La lesin del epitelio intestinal inducida por inflamacin parietal provoca, por un lado, una desestructuracin de la normal disposicin de los diferentes niveles de la barrera intestinal y, por otro, exudacin de sustancias como moco o sangre a la luz intestinal. En este tipo de diarrea existen tambin marcadas alteraciones en el transporte inico que colaboran en la disminucin de la consistencia fecal. Clnicamente se caracteriza por la presencia de productos patolgicos en las heces (sangre y/o pus) que se suele acompaar de un cuadro generalizado de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. El ejemplo ms tpico es la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o la diarrea que se produce en las enterocolitis producidas por grmenes enteroinvasivos (por ejemplo, Campylobacter).

Historia clnica
Dada la accesibilidad que existe para obtener toda la informacin que conforma la historia clnica del paciente y que es el primer paso que debe orientar las ulteriores exploraciones, es imperativo insistir en este punto, ya que en gran parte de los pacientes permite una orientacin preliminar precisa. Se deben tener en cuenta: antecedentes familiares, personales y sociales, exposicin a frmacos y/o txicos, sintomatologa acompaante, caractersticas de la diarrea y una exploracin fsica completa. En este momento del proceso diagnstico el clnico debe fijarse en todos aquellos datos que puedan orientar el proceso hacia patologa orgnica o funcional.

Diarrea motora
Un aumento en la motilidad intestinal reduce el tiempo de contacto del contenido intestinal con la mucosa y disminuye la capacidad de absorcin de agua, electrlitos y nutrientes. Este efecto motor sumado al incremento de la osmolaridad del contenido intestinal determina un aumento en el nmero de deposiciones y una disminucin en la consistencia de las mismas. Clnicamente es complejo demostrar hipercontractilidad, aunque el desarrollo de nuevos mtodos ms asequibles para valorar el tiempo de trnsito colnico e intestinal facilita el estudio de este mecanismo fisiopatolgico. El ejemplo paradigmtico de este mecanismo es el sndrome
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TABLA 2

Principales etiologas de la diarrea segn perfil temporal

Diarrea aguda Virus (Rotavirus, Norwalk, Adenovirus) Bacterias (E. coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, Shigella) Parsitos (Giardia, Entamoeba) Hongos (Candida, Criptosporidium, Isospora) Toxinas (Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, vibrio) Frmacos Enfermedad inflamatoria plvica Isquemia mesentrica Diarrea crnica Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciones crnicas en inmunodeprimidos Neoplasia de colon Sndromes de malabsorcin (enfermedad celaca) Frmacos Linfoma intestinal Enfermedad de Whipple Abetalipoproteinemia Hiper/hipotiroidismo Enfermedad de Addison Enteritis actnica Diverticulitis Tumores neuroendocrinos Colitis colgena Colitis microscpica Amiloidosis Sndrome de clera pancretico Alergia alimentaria

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Antecedentes familiares Se realizar un interrogatorio sobre familiares con enfermedad celaca, EII, defectos enzimticos congnitos, enfermedades pancreticas o enfermedades neoplsicas. En el caso de diarrea aguda es muy til la existencia de familiares convivientes tambin afectos para orientar hacia un origen txicoinfeccioso. Antecedentes personales Debe investigarse la existencia previa de enfermedades digestivas y extradigestivas causantes de diarrea como pueden ser el hipertiroidismo, vasculitis, enfermedades granulomatosas, EII, espondiloartropatas, linfomas, neoplasias intestinales, pancreatitis crnica, inmunodeficiencias, resecciones gastrointestinales... Antecedentes sociales Son de especial importancia las estancias en pases en situaciones endmicas para determinados grmenes causantes de diarrea (India, Asia Oriental, frica subsahariana...), hbitos dietticos y modificaciones recientes en los mismos, condiciones higinicas en el lugar de residencia (fuente de obtencin del agua de consumo, contacto con animales domsticos), actividades sexuales de riesgo. Exposicin a frmacos/txicos Son mltiples los frmacos que pueden causar diarrea (tabla 3), pero merecen mencin especial los antibiticos (aquellos ingeridos en las seis semanas previas al inicio del cuadro). Se estima que entre el 5% y el 20% de los pacientes que toman antibiticos presentan un cuadro diarreico. Los causantes con mayor frecuencia son la amoxicilina-clavulnico y la ampicilina4. Otro grupo de frmacos que estn adquiriendo importancia en este sentido por su elevado consumo son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que si bien su toxicidad gastroduodenal ha sido bien establecida, en los ltimos aos se han incrementado de forma importante los casos de enteropata y menos frecuente colopata. Sintomatologa acompaante Se deben buscar datos que orienten hacia patologa extradigestiva, que bien pudiera estar en relacin con la diarrea o con la etiologa de la misma. En este sentido la presencia de artritis puede orientar hacia una EII (fig. 1) o una enfermedad de Whipple, las lesiones cutneas tipo pioderma gangrenoso sugiere EII, o la hiperpigmentacin cutnea puede estar en TABLA 3 relacin con una enfermedad de Frmacos frecuentemente asociados a diarrea Addison, la presencia de fiebre asociada a la diarrea orienta hacia Antibiticos (amoxicilinaun cuadro inflamatorio infecclavulnico, ampicilina) cioso (gastroenteritis aguda, EII, Antiiflamatorios no esteroideos Colchicina colitis infecciosa...) (tabla 4).
Digoxina L-tiroxina Propranolol Laxantes Quinidina Antihipertensivos

Fig. 1. Colonoscopia de paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa). Se aprecian varias ulceraciones as como prdida del patrn vascular submucoso.

intensa. Ha que conocer el tiempo de evolucin, el nmero de deposiciones diarias, si desaparecen o no con el ayuno nocturno, la consistencia de las mismas, la existencia de productos patolgicos (definidos habitualmente por la presencia de pus o sangre con las deposiciones), el olor, el color y su capacidad para flotar. En funcin de las caractersticas de las deposiciones podemos realizar un primer diagnstico topogrfico, de forma que si predominan deposiciones voluminosas y muy lquidas, la patologa probablemente se localice en intestino delgado o en la porcin ms proximal del colon. Si por el contrario las deposiciones son reducidas en volumen pero elevadas en nmero, la lesin estar ms frecuentemente localizada en colon distal o recto (ms an si se acompaa de tenesmo, moco, pus o sangre). Exploracin fsica Debe ser completa y realizarse por aparatos y siempre incluir un tacto rectal. En la mayor parte de los casos los hallazgos no suelen ser concluyentes, pero en determinadas ocasiones ayuda a una orientacin etiolgica certera. Hallazgos como adenopatas, hiperpigmentacin cutnea, aftas orales, artritis, conjuntivitis, fenmeno de flushing... orientan patologas y reducen el espectro etiolgico de forma considerable. Otro punto importante dentro de la exploracin fsica es que permite realizar una valoracin de la repercusin que la diarrea tiene sobre el estado general del paciente,

TABLA 4

Principales hallazgos fsicos que pueden orientar la etiologa de la diarrea

Hallazgo exploratorio Artritis Aftas orales Adenopatas Dermatitis herpetiforme Pioderma gangrenoso Hiperpigmentacin cutnea Neuropata Eritema nodoso Uvetis Enfermedad inflamatoria intestinal, Whipple, colagenosis Enfermedad de Crohn, Behet, celaca Linfoma, Whipple, infeccin por VIH Enfermedad celaca Enfermedad inflamatoria intestinal (preferentemente colitis ulcerosa) Enfermedad de Addison Amiloidosis Enfermedad inflamatoria intestinal, frmacos, infeccin por Yersinia Enfermedad inflamatoria intestinal

Caractersticas de la diarrea Dentro del interrogatorio del paciente, al ser la diarrea el sntoma princeps, es el punto en el cual el clnico debe insistir de forma ms

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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SNDROME DIARREICO EN EL ADULTO

sobre todo en trminos de prdida hidroelectroltica (signo del pliegue cutneo, sequedad de mucosas, taquicardia, hipotensin y oliguria son signos de prdida volumtrica importante).

Pruebas complementarias
El conjunto de pruebas diagnsticas que se pueden aplicar a un paciente con diarrea (principalmente con diarrea crnica ya que la diarrea aguda requiere una aproximacin menos intensa en trminos de diagnstico etiolgico) persiguen, por un lado, la filiacin etiolgica del proceso y, por otro, la valoracin de la repercusin sistmica de la diarrea. Agrupamos las pruebas complementarias en cinco bloques: el anlisis de sangre y orina, el estudio de las heces (tanto de una muestra como de la recogida sistemtica), las pruebas endoscpicas (que incluyen sigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia digestiva alta, enteroscopia y cpsula endoscpica), las pruebas radiolgicas (enema opaco, trnsito intestinal y enteroclisis) y las pruebas funcionales. El algoritmo para la aplicacin de cada una de las pruebas se comenta en el protocolo correspondiente de esta misma Unidad Temtica. Anlisis de sangre y orina El hemograma, la protena C reactiva y la velocidad de sedimentacin globular pueden sugerir origen inflamatorio o incluso infeccioso. Un porcentaje elevado de eosinfilos en la frmula orienta hacia infeccin parasitaria. La determinacin de la urea y creatinina, as como los iones informan sobre la repercusin de la prdida volumtrica y la toma subrepticia de laxantes. La valoracin del estado nutricional se sustenta, adems de por datos antropomtricos, en la determinacin de la prealbmina y de la RBP (retinol binding protein). En casos seleccionados puede realizarse determinacin plasmtica de algunas hormonas como es el caso de la calcitonina, la gastrina o el glucagn si existen sospechas razonadas de que la diarrea del paciente sea debida a un carcinoma medular de tiroides, un sndrome de Zollinger-Ellison o un glucagonoma respectivamente. La determinacin del pptido intestinal vasoactivo (VIP) deber realizarse si la sospecha de clera pancretico es alta (diarrea de al menos un mes de evolucin, de caractersticas secretoras, con un volumen deposicional diario superior a un litro y que se asocie a hipopotasemia y deplecin significativa de volumen, una vez excluidas de forma razonable otras patologas gastrointestinales potencialmente causantes del cuadro). El estudio inmunolgico aportado por una muestra sangunea rutinaria tambin tiene capacidad para orientar etiolgicamente el proceso, prueba de ello son los anticuerpos antinucleares (por ejemplo, vasculitis, esclerodermia, enteropata autoinmune...), los anticuerpos antigliadina y antiendomisio (de relevancia en el diagnstico de la enfermedad celaca), los ANCA de patrn perinuclear (asociados con frecuencia a la colitis ulcerosa), la determinacin cuantitativa de inmunoglobulinas (la deficiencia de IgA, que es la ms frecuente de las deficiencias de inmunoglobulinas, se acompaa de infestaciones parasitarias intestinales; la inmunodeficien47

cia variable comn, que cursa con niveles bajos de todas las inmunoglobulinas, se asocia a diarrea y puede verse en edad adulta) y las pruebas serolgicas para la deteccin de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por Entamoeba hystolitica5,6. El anlisis de orina permite la determinacin del cido 5hidroxiindolactico, producto derivado del metabolismo del 5-hidroxitriptfano que es producido por los tumores carcinoides y que parece estar en relacin directa con la diarrea del sndrome carcinoide. Tambin se pueden determinar el cido vanilmandlico o las metanefrinas como soporte para el diagnstico del feocromocitoma. Si la concentracin urinaria de sodio o potasio es marcadamente elevada debe sospecharse la toma subrrepticia de diurticos, que en un porcentaje importante de casos se acompaa de toma de laxantes (fundamentalmente en enfermos con anorexia nerviosa)7. Estudios fecales Estudios realizados sobre una muestra aleatoria. El estudio de sangre oculta en heces realizado mediante la prueba del guayaco para orientar la causa de la diarrea no est exento de determinadas crticas metodolgicas. Tradicionalmente el empleo de esta prueba persegua la deteccin de diarreas de origen inflamatorio o neoplsico, pero hasta un 50% de los celacos tienen prueba positiva8. Adems puede ser positivo en pacientes sin patologa intestinal e incluso sin diarrea. Las nuevas tcnicas de determinacin de sangre oculta mediante anticuerpos monoclonales han mejorado la sensibilidad y especificidad de esta prueba pero su autntico papel en la valoracin del paciente con diarrea crnica est an por determinar. La tincin de Sudn permite valorar de forma cualitativa la grasa fecal pero su aplicacin en la prctica clnica es muy limitada, ya que la cantidad de grasa fecal depende de la grasa ingerida; de hecho no existe relacin entre el nmero y tamao de las gotas de grasa teidas con el Sudn y la presencia de esteatorrea9. La tincin de Wright permite la deteccin de leucocitos en las heces, lo cual apoya la etiologa inflamatoria de la diarrea. Tiene el inconveniente de que es muy dependiente del observador10. En la ltima dcada se han desarrollado nuevas pruebas fecales para la valoracin de actividad inflamatoria; una de ellas es la aglutinacin en ltex para cuantificacin de lactoferrina, que posee gran sensibilidad y especificidad para detectar neutrfilos en las heces en diarrea aguda infecciosa y en la colitis pseudomembranosa11. Los estudios microbiolgicos realizados sobre una muestra fecal deben incluir un examen en fresco y un coprocultivo (adems de la determinacin de toxina de Clostridium difficile si existe sospecha de colitis pseudomembranosa). El examen en fresco permite la visualizacin directa y el diagnstico de infecciones parasitarias como es el caso de la giardia, los enterobios o los oxiuros (fig. 2)12. El coprocultivo tiene especial valor en pacientes con diarrea aguda, ya que la mayor parte de ellas presentan etiologa infecciosa. Dado que las gastroenteritis son principalmente de origen txico (frecuentemente toxinas del Staphylococcus aureus), el coprocultivo es frecuentemente negativo, pero la sensibilidad y especificidad de esta prueba se incrementa significativamente
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Fig. 2. Visualizacin directa durante una colonoscopia de un oxiuro.

cuando existe sospecha clnica de infeccin por un germen enteroinvasivo (fiebre, sangre o pus en las heces). Tambin es aconsejable la realizacin de un coprocultivo en pacientes con diarrea crnica, aunque la rentabilidad en estos casos, salvo en pacientes inmunocomprometidos, es limitada. Estudios realizados sobre recogida fecal sistemtica. Se basa en la recogida ambulatoria y anlisis de todas las deposiciones realizadas en un periodo de 48-72 horas. Desde al menos dos das antes y durante la recoleccin de las heces el paciente debe ingerir una dieta con un contenido entre 80 y 100 g de grasa (esto es especialmente molesto en enfermos con insuficiencia pancretica exocrina, ya que esta dieta incrementa la esteatorrea). Durante la recoleccin, es til que el paciente anote la actividad intestinal as como la ingesta de slidos y lquidos. Deben suprimirse los frmacos no esenciales durante este perodo y sobre todo aquellos que puedan interferir con las mediciones (por ejemplo opiceos, contrastes baritados). El estudio completo incluye peso, osmolaridad, concentraciones de electrolitos, pH, sangre oculta, grasa total y cribado de laxantes. La medicin de la grasa fecal tras recogida sistemtica de heces sigue siendo hoy en da el patrn oro para el diagnstico de esteatorrea, ya que valores superiores a 7 g/da (el equivalente al 9% de la grasa ingerida) definen esta situacin. El anlisis de las heces recogidas se inicia con la valoracin de consistencia y volumen. El peso fecal diario proporciona informacin sobre la repercusin sistmica de la diarrea y orienta etiologas posibles. Un peso fecal superior a 500 g diarios excluye casi con toda probabilidad un sndrome de intestino irritable como causante de la diarrea y pesos fecales inferiores a 1.000 g diarios hacen muy improbable el diagnstico de clera pancretico. Si la prdida fecal diaria supera los 2.000 g sera conveniente valorar la necesidad de reposicin hidroelectroltica por va intravenosa. En aquellos pacientes que refieren presentar frecuentes deposiciones pero con peso diario fecal bajo se debe sospechar incontinencia como causa del cuadro. La medicin de la osmolaridad fecal no ha de emplearse para la determinacin de la brecha osmtica (ya comentado previamente) de forma sistemtica, pero su valor puede aportar informacin en algunos pacientes, ya que si es inferior a 290 mOsm/kg indica contaminacin de las heces con orina o informa sobre la existencia de una fstula gastroclica. Por el
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contrario, osmolaridades superiores a 290 mOsm/kg son muy habituales sin que tengan repercusin patolgica (el metabolismo de azcares por medio de las bacterias presentes en las deposiciones durante el almacenamiento de las mismas pueden elevar la osmolaridad fecal a rangos superiores a 600 mOsm/kg). El pH fecal tiene utilidad principalmente cuando tiene valores cidos, ya que sugiere malabsorcin de azcares como causa de la diarrea; valores de pH superiores a 5,6 van en contra de malabsorcin de carbohidratos13. La medicin del aclaramiento fecal de alfa-1-antitripsina se emplea para el diagnstico de enteropata pierde protenas. Se trata de un fenmeno secundario, por lo que ante la sospecha de este proceso (es clave la existencia de hipoalbuminemia en ausencia de sndrome nefrtico o insuficiencia hepatocelular) es imperativo buscar la patologa primaria causante del cuadro (por ejemplo, linfoma intestinal). Pruebas endoscpicas Endoscopia digestiva alta, enteroscopia y cpsula endoscpica. El papel de la endoscopia digestiva alta convencional en el estudio de la diarrea se restringe prcticamente a la toma de biopsias en duodeno, siendo especialmente importante en patologas como la enfermedad celaca, linfoma (fig. 3), enteritis eosinoflica, amiloidosis y abetalipoproteinemia. Los gastroscopios convencionales permiten alcanzar la segunda o tercera porcin duodenal. En determinadas patologas que afectan al intestino delgado, en las que interesa conseguir muestras de porciones ms distales, se puede emplear un colonoscopio peditrico, que permite alcanzar las primeras asas yeyunales. Esto ha motivado que haya cado en desuso la clsica biopsia ciega mediante cpsula (tcnica de Crosby), que requera control radioscpico y que actualmente se restringe a aquellos pacientes en los que el estudio de la arquitectura parietal intestinal prime en la valoracin histolgica14. La enteroscopia alcanza yeyuno pero por norma general no aporta ms beneficio diagnstico que los mtodos anteriormente mencionados. El papel de la cpsula endoscpica en la valoracin de la diarrea es an limitado, bsicamente por su incapacidad de obtener muestra histolgica. Sigmoidoscopia y colonoscopia. La indicaciones cardinales del estudio endoscpico del colon son la sospecha de esta localizacin como primaria en la causa de la diarrea (presencia de leucocitos en heces, rectorragias, tenesmo) o la sospecha de neoplasia colnica. La decisin de realizar una sig-

Fig. 3. Endoscopia digestiva alta donde existe marcado patrn mucoso nodular en tercera porcin duodenal. El estudio histolgico demostr que se trataba de un linfoma de clulas B de alto grado.
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SNDROME DIARREICO EN EL ADULTO

moidoscopia o una colonoscopia completa ante una diarrea crnica est sometida a debate, ya que si bien la colonoscopia nos asegura una visualizacin completa del intestino grueso e incluso de las porciones ms distales del leon, es una prueba ms laboriosa y peor tolerada. Por otra parte, no existen estudios prospectivos de coste-beneficio que comparen ambas pruebas en este contexto. Es aconsejable la toma seriada de biopsias de colon y recto ante una diarrea crnica a pesar de que no se aprecien lesiones macroscpicas durante la realizacin de la misma porque determinadas patologas pueden no tener representacin endoscpica (por ejemplo, amiloidosis, colitis microscpica, granulomatosis intestinales...). Pruebas radiolgicas Enema opaco, trnsito intestinal y enteroclisis. La utilidad del enema opaco en el estudio de la diarrea es superponible a la de la colonoscopia pero con dos salvedades: no permite la toma de biopsias y la valoracin de la mucosa es ms completa con las tcnicas endoscpicas. Tanto el trnsito intestinal como la enteroclisis (la diferencia es que en esta ltima el contraste se administra a travs de una sonda directamente en el intestino y permite insuflar aire, con lo que la visualizacin de la mucosa es ms precisa) permiten estudiar el intestino delgado. Generalmente el empleo de estas tcnicas no suele ser de primera eleccin ante un paciente con diarrea crnica, pero proporcionan informacin sobre la anatoma y la existencia de determinados sndromes radiolgicos de gran valor en el enfoque diagnstico del paciente. Tomografa axial computarizada abdominal y arteriografa. Ambas pruebas tienen un valor muy limitado en el estudio de la diarrea y sus indicaciones se restringen a sospecha de isquemia intestinal, pancreatitis crnica o cncer de pncreas. Pruebas funcionales La prueba de la D-xilosa se introdujo a mediados del siglo pasado como forma de diferenciar cuadros derivados de malabsorcin de aquellos secundarios a maldigestin de manera que una prueba patolgica sugera malabsorcin intestinal y por tanto indicaba la realizacin de toma histolgica del intestino delgado (serva por tanto como prueba de cribaje para la indicacin de biopsia por cpsula de Crosby). Hoy en da, dado que el acceso a material histolgico del intestino delgado se ha hecho ms sencillo, la aplicacin prctica de la prueba de la D-xilosa ha disminuido, aunque sigue siendo til. Las pruebas para determinar malabsorcin de sales biliares empleando tanto sales radiomarcadas como tras cuantificacin en heces son de aplicacin limitada en la prctica clnica y por ello en la mayor parte de los casos el diagnstico de esta causa de diarrea se realiza mediante ensayo teraputico con colestiramina. Por ltimo, existe una batera de pruebas de aliento aplicables al estudio de la diarrea que permiten, entre otras cosas, diagnosticar el dficit de lactasa (prueba de H2-lactosa), el sobrecrecimiento bacteriano (prueba de 13C-xilosa H2-glucosa) o la maldigestin grasa (prueba de 13C-triglicridos).
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Fig. 4. Imagen colonoscpica. Lesin mamelonada, ulcerada y friable a nivel de ciego que histolgicamente se corresponde a un adenocarcinoma.

Proceso diagnstico del adulto con diarrea

El estudio debe iniciarse con una adecuada historia clnica del paciente incidiendo en los puntos que se han comentado anteriormente, siendo preciso destacar el perfil evolutivo y las caractersticas de las deposiciones, as como la sintomatologa acompaante. El manejo se bifurca claramente si se trata de una diarrea aguda (que es comentada en otro captulo) o de una diarrea crnica. Ante todo paciente con una diarrea objetivable que dura ms de 4 semanas es preciso buscar determinados signos de alarma que sugieran que el proceso derive de patologa orgnica en contraposicin al cuadro funcional del sndrome de intestino irritable de predominio diarrea. El hecho de un comienzo reciente en la diarrea (es decir, que el paciente no refiera episodios similares al actual en otros momentos de su vida), la ausencia de dolor abdominal o que ste no se modifique con las deposiciones, la existencia de diarrea que no respeta el sueo, la prdida ponderal significativa, la presencia de sangre con las deposiciones o la existencia de datos analticos de repercusin sistmica (anemia, insuficiencia renal, hipoproteinemia...) son todos datos que van en contra de un sndrome de intestino irritable y que obligan a realizar ms estudios que la mayor parte de las veces incluye una prueba de valoracin colnica para descartar un cncer de colon (fig. 4). Los subsiguientes estudios dependern de la orientacin diagnstica que maneje el clnico, pero en gran parte de los casos pasar por una recogida sistemtica de las heces para estudiar osmolaridad y grasa fecal15.

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